Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Комплексная оценка эффективности применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных красным плоским лишаем

005015373

Шахнович Анна Александровна

Комплексная оценка эффективности применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных красным плоским лишаем

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 20-2

Москва-2012

005015373

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением физиотерапии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, Сергей Борисович Першин

профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов, г. Москва Защита диссертации состоится «<у~<К?012 г.

на заседании диссертационного совета Д208.115.01 при ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу ул. Короленко, д. 3,стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан ц//' .-¿42012г.

/ /

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

Альбина Гургеновна Пашинян

Лариса Сергеевна Круглова

Владимир Анатольевич Волнухин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Красный плоский лишай (КПЛ) относится к полиэтиологическим, хроническим, воспалительным заболеваниям кожи, при котором в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки и ногти (A.A. Кубанова, 2009; Ю.С.Бутов, 2010; Prévost NM, 2009; Young Sik Kim, 2009). Ha сегодняшний день заболеваемость красным плоским лишаем в структуре дерматозов составляет до 2,5% (A.A. Кубанова, 2005; А.Г. Пашинян, 2011; Carvalho СН, 2011).

Несмотря на достаточно большое количество исследований, этиология и патогенез КПЛ остаются до конца не ясными. При этом ведущая роль иммунопатологических реакций по механизму гиперчувствительности замедленного типа в развитии дерматоза признается всеми исследователями (О.Ю. Олисова, 2011; Cafaro А, 2010; Kassem R, 2011). Известно, что при красном плоском лишае активированные Т-лимфоциты привлекаются в дермо-эпидермальное соединение, индуцируют апоптоз базальных кератиноцитов и продукцию таких цитокинов как IFN-y, TNF-a, NF-kB, IFN-a, IL-6, IL-8 (Suzuki M, 2009; Usatine RP, 2011). Существует мнение, что при КПЛ эпителиальные клетки могут быть активированы химическими или микробными агентами через То11-подобных рецепторов (TLR). Стимуляция эпителиальных TLR патогенными или эндогенными лигандами вызывает продукцию хемокинов, повышает выработку молекул межклеточной адгезии ICAM-1 и способствует миграции лимфоцитов в очаг с последующей продукцией цитокинов (Yamamoto Т, 2000; Dutz JP, 2009). При этом известно, что провоспалительные цитокины (IL1, TNF-a, IFN-y) способствуют экспрессии TLR, а противовоспалительные цитокины (IL-4, IL-13) ее снижают (Suzuki M, 2003; Mueller T. 2006).

По данным ряда авторов (Петрова Л.В., 2005; Manolsche L., 2008; Lehman Julia S. 2009) патологический процесс при красном плоском лишае

сопровождается нарушением микроциркуляции, в большей степени за счет локального увеличения ангиогенеза в очагах КПЛ, но неизвестно является ли это увеличение причиной или следствием патологического процесса в коже. Актуальным является дальнейшее исследование механизмов этого заболевания и, на их основе, разработка и совершенствование методик терапии красного плоского лишая, в том числе и применение физиотерапевтических методов.

Патогенетическая направленность различных видов фототерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к хроническим дерматозам (В.А. Волнухин, 2008, В.В. Владимиров, 2010; Кгайпапп I, 2011). В полной мере это относится и к лечению больных красным плоским лишаем (О.Ю. Олисова, 2011; СаГаго А, 2010; Казэет Я, 2011). Имеющиеся единичные данные об эффективности применения ультрафиолетовой терапии в комплексном лечении больных красным плоским лишаем предопределяют проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Дать научное обоснование целесообразности сочетанного применения узкополосной средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой (320-400 нм) терапии у пациентов с красным плоским лишаем.

Задачи исследования:

1. Оценить терапевтическую эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии (311 нм / 320-400 нм) и узкополосной средневолновой фототерапии (311 нм) у больных красным плоским лишаем с учетом клинической картины и качества жизни.

2. Изучить динамику концентрации гистамина и серотонина в сыворотке крови больных красным плоским лишаем при применении сочетанной ультрафиолетовой терапии и средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм.

3. Исследовать влияние сочетанной ультрафиолетовой терапии на изменения содержания нейтрофильных дефенсинов (НОТ-1,2,3) в сыворотке крови больных красным плоским лишаем, динамику экспрессии генов То11-подобных рецепторов (ТЬЯ2) и р-дефенсинов (НВЭ-2) в очагах поражения.

4. Выявить особенности влияния сочетанной ультрафиолетовой терапии (311 нм /320-400 нм) и средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм на состояние микроциркуляторного русла в очагах красного плоского лишая методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Научная новизна исследования

В работе впервые научно обоснована целесообразность сочетанного применения средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм и длинноволновой фототерапии с длинной волны в диапазоне 320-400 нм у больных с различными клиническими формами красного плоского лишая. Показано положительное влияние сочетанного физиотерапевтического метода на клиническое течение заболевания и качество жизни пациентов.

Установлено, что высокий терапевтический эффект (92,9%) разработанного метода сопровождается нормализацией содержания

дефенсинов НИР-1-3 в сыворотке крови больных красным плоским лишаем, а так же положительной динамикой экспрессии генов То11-подобных ТЬЯ2 и р-дефенсинов - НЕШ-2 в очагах патологического кожного процесса.

Разработанный метод обладает более выраженным противозудным эффектом по сравнению с узкополосной средневолновой фототерапией, что подтверждается снижением индексов зуда и нормализацией содержания серотонина и гистамина в сыворотке крови пациентов с красным плоским лишаем.

Результатами проведенного исследования показано, что комплексное лечение пациентов с красным плоским лишаем с применением средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм и длинноволновой фототерапии с длинной волны в диапазоне 320-400 нм способствует коррекции нарушений микроциркуляции в очагах красного плоского лишая по данным лазерной допплеровской флоуметрии.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние сочетанного метода на динамику Дерматологического Индекса Качества Жизни больных красным плоским лишаем (ДИКЖ).

Практическая значимость и внедрение

Для практического здравоохранения разработан новый высокоэффективный метод лечения больных различными клиническими формами красного плоского лишая, основанный на сочетанном применении средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм и длинноволновой - с длинной волны в диапазоне 320-400 нм.

Разработанный метод хорошо переносится больными и позволяет сократить сроки и снизить затраты на лечение в целом.

Новый метод предусматривает использование сертифицированной аппаратуры, в связи с чем может быть рекомендован для широкого применения при данной патологии в различных лечебно-

профилактических учреждениях, в том числе в специализированных кожно-венерологических клиниках.

Разработанные технологии внедрены в практику работы физиотерапевтического отделения ФГБУ «поликлиника №5» УДПРФ и физиотерапевтического отделения МНПЦ ДК Департамента здравоохранения города Москвы.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, учебно-методического центра при ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России, кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанное применение средневолновой (311 нм) и длинноволновой (320-400 нм) фототерапии у больных с красным плоским лишаем обладает высоким терапевтический эффектом, что проявляется улучшением индекса дерматологического статуса и повышением качества жизни пациентов.

2. Сочетанная фототерапия у больных с различными клиническими формами красного плоского лишая устраняет дисбаланс факторов врожденного иммунитета.

3. Сочетанная ультрафиолетовая фототерапия обладает выраженным противозудным эффектом, что подтверждается нормализацией содержания серотонина и гистамина в сыворотке крови и снижением высоковалидных индексов зуда.

4. Метод сочетанной ультрафиолетовой фототерапии вызывает коррекцию микроциркуляции в виде усиления капиллярного кровотока, уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла и увеличения тканевой перфузии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- Международном конгрессе «Daily Beauty» (г. Москва, 2009);

- Организационно-методическом совещании руководителей санаторно-курортных организаций «Актуальные проблемы оптимизации технологий восстановительного лечения, реабилитации, профилактики социально значимых заболеваний. Вопросы организации долечивания после стационаров (г.Москва, 2010);

- VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (г. Москва, 2010);

- IV Российской научно-практической конференции «Дерматологические чтения» (г. Санкт-Петербург, 2010);

XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» (г. Сочи, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, разработан дизайн исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных красным плоским лишаем различной тяжести, включая изучение анамнеза, оценку тяжести и распространенности кожного процесса, продолжительность заболевания, провоцирующие (триггерные) факторы, сопутствующие заболевания, качества жизни пациентов, анализ предшествовавшей терапии. Разработаны клинические критерии для оценки степени тяжести кожного процесса у больных красным плоским лишаем. Автором поведен статистический анализ полученных результатов. Интерпретированы данные лабораторных исследований, включающие клинические, биохимические и иммунологические методы до и после окончания курса терапии. Разработаны схемы назначения сочетанной ультрафиолетовой терапии при красном плоском лишае.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 170 источников, из них 62 отечественных и 108 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследований

Под нашим наблюдением находилось 78 больных красным плоским лишаем. Среди них 15 мужчин (19,2%) и 63 женщины (80,8%) в возрасте от 18 до 56 лет, средний возраст составил 42,4±3,6 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 1,8±0,6 года. У больных, включенных в исследование, в 70,5% случаев была диагностирована типичная форма красного плоского лишая, в 15,4% -гипертрофическая форма, в 14,1% - были диагностированы другие формы заболевания. Среди факторов, провоцирующих обострение красного плоского лишая, наиболее часто (у 71,8% больных) встречались стрессы и нервное перенапряжение, обострение сопутствующей патологии отмечалось в 10,3%, перенесенные инфекционные заболевания - 7,7%, в остальных случаях (10,2%) начало заболевания больные ни с чем не связывали.

Все находившиеся под наблюдением пациенты были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы:

1 группа (основная) - 28 больных получали комплексное лечение, включающее сочетанную ультрафиолетовую терапию (УФБ (311 нм) / УФА (320 - 400 нм) и фармакотерапию.

2 группа (сравнения) - 25 больных получали комплексное лечение, включающее УФБ облучение узкого спектра с длинной волны 311нм и фармакотерапию.

3 группа (контроля) - 25 пациентов, которым проводилась фармакотерапия.

Фармакотерапия включала: инъекции глюконата кальция 10% 10.0 внутривенно 1 раз в сутки №10, инъекции натрия тиосульфата 30% 10.0 внутривенно 1 раз в сутки №10, антиоксидант витрум Е 400 ME 1раз в сутки 1 месяц, увлажняющие средства ухода за кожей, содержащие 1-2% мочевины.

Процедуры УФО в 1 и 2 группе проводились с помощью аппарата Waldman UV-7001 К («Waldman», Германия). Начальную дозу облучения назначали с учетом типа кожи пациента, с последующим увеличением дозы на 0,05-0,1 Дж/см2 для средневолнового спектра и на 0,5-1,0 Дж/см2 для длинноволнового спектра. Процедуры проводили 3 раза в неделю.

Всем больным проводили клинические методы обследования: изучение анамнеза, осмотр с оценкой дерматологического статуса ILP (Index liehen Planus), определение индексов зуда - Пруриндекса и BRS (Behavioral rating scores), определение индекса качества жизни ДИКЖ (Дерматологический Индекс Качества Жизни).

Лабораторные методы исследования включали:

-Определение уровня экспрессии генов HBD-2 и TLR2 в пробах из патологического очага КПЛ определяли с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (использовали реагенты из «Набора для проведения ПЦР-РВ в присутствии интеркалирующего красителя SYBR Green I» (Синтол, Россия)). Олигонуклеотидные праймеры и зонды подбирали с помощью компьютерной программы VectorNTI 8.0. Результаты представляли в виде десятичного логарифма количества копий исследуемых генов относительно десятичного логарифма 1 млн. копий гена ß-актина (использовали «Набор реактивов для обнаружения и определения ДНК ß-актина человека» (Синтол, Россия)).

- Содержание нейтрофильных дефенсинов (Human Neutrophil Peptides, HNP-1-3) в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-системы фирмы НВТ (Нидерланды);

- Биохимические исследования включали изучение концентрации в сыворотке крови гистамина и серотонина, которые определяли с помощью тест системы на аппарате «Мультискан».

Исследование микроциркуляции проводилось с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) с изучением показателей пассивных и активных механизмов кровотока.

Весь полученный цифровой материал подвергался статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ используемых при обработке биологических и медицинских данных ЭТАТСЯАР и ВМОР, с применением критериев параметрической (коэффициент Стьюдента) и непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни и коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объективным показателем течения процесса и эффективности проводимого лечения у больных красным плоским лишаем, является индекс дерматологического статуса, который рассчитывается с учетом характера элементов, распространенности процесса и наличия поражения ногтевых пластин и слизистых. До лечения у большинства обследованных пациентов (58,9%) определялась средняя степень тяжести заболевания 1ЬР 14,5±2,4 баллов, у 41,1% была констатирована тяжелая степень тяжести - 22,6±1,8 баллов.

После комплексного лечения в 1 группе индекс 11Л> при средне-тяжелой степени тяжести кожного процесса снизился на 84,8%, при тяжелом течении -на 76,6%. После применения узкополосной средневолновой фототерапии 1ЬР снизился на 54,6% при средней степени тяжести и на 54,5% при тяжелой степени тяжести. В группе контроля индекс снизился на 36,1% при легкой степени тяжести и на 29,7% при средне-тяжелом течении кожного процесса. В среднем в первой группе снижение индекса 1ЬР составило 81%, во второй группе -54,5%, в третьей группе - 32,9% (рис.1).

20

15

10

IILP до

ILP после лечения

lrp. 1 rp. 2 rp. 2 rp. 3 rp. 3 rp. Средне Тяжелая Средняя Тяжелая Легкая Средняя тяжелая ст. тяж. ст. тяж. ст. тяж. ст. тяж. ст. тяж. ст. тяж.

Рис. 1. Динамика индекса ILP у больных красным плоским лишаем под влиянием различных методов лечения.

Основной жалобой у обследованных больных был зуд с различной интенсивностью, так в 1 группе индекс зуда - Пруриндекс- составил 6,3±0,2 балла, во 2 группе - 6,2±0,4 балла, в 3 группе - 6,0±0,2 балла. К концу лечения индекс зуда составил: в 1 группе - 0 баллов, во 2 группе - 0,8±0,1 балла, в 3 группе - 3,8±0,4 балла (р<0,01).

При анализе выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время с использованием опросника Behavioral rating scores (BRS) было выявлено отрицательное влияние зуда на повседневную деятельность пациентов. До лечения в 1 группе значение BRS составило 7,1 ±0,4 баллов, во 2 группе 7,0±0,4 баллов (р<0,01), в 3 группе -6,8±0,5 баллов (р<0,01). Через 1 неделю от начала лечения в 1 группе отмечался более выраженный регресс субъективной симптоматики: снижение BRS на 35%, во 2 группе - на 16%, в 3 группе BRS достоверно значимо не изменился. К концу лечения в 1 группе значение BRS составило 0,4±0,1 балла, во 2 группе 1,1 ±0,2 балла, в 3 группе 4,2±0,3 балла (р<0,01).

После лечения с улучшением клинической картины заболевания улучшались и показатели качества жизни наблюдаемых больных. В результате анализа полученных данных наиболее выраженная положительная динамика в виде снижения ДИКЖ наблюдалась после применения сочетанной ультрафиолетовой фототерапии на 92%, в то время как во 2 и 3 группах он снизился на 71% и 53% соответственно (рис. 2).

20

15

10

■ 1 группа

■ 2 группа

■ 3 группа

5

0

до 2 недели 4 недели 6 недель лечения

Рис. 2. Динамика снижения ДИКЖ под влиянием различных методов лечения у больных красным плоским лишаем.

При изучении влияния сочетанной ультрафиолетовой терапии на изученные нами показатели врожденного иммунитета до лечения были выявлены достоверно значимые различия по сравнению с группой здоровых (п=20) у 15 пациентов (группа А), у которых средняя продолжительность заболевания составила 32±2,6 дня (р<0,05). У остальных 13 пациентов (группа Б) средняя продолжительность заболевания составила 93±5,7 дней (р<0,05).

Как свидетельствуют полученные данные в группе А концентрация Н№1-3 была увеличена в 4,3 раза, что составило 2086,85 пг/мл ( критерий Манна-Уитни р<0,05), при 480,16 пг/мл в группе здоровых доноров. После комплексного лечения отмечалось снижение сывороточной концентрации Ь^Р1-3 в 2,1 раза 990,07 пг/мл ( критерий Манна-Уитни р<0,05).

При исследовании сыворотки крови больных группы Б до лечения наблюдалась обратная картина, что может быть связано с истощением адаптивных возможностей иммунитета за счет длительно протекающего дерматоза. До лечения содержание НЫР1-3 было снижено в 1,8 раз 261,64 пг/мл ( критерий Манна-Уитни р<0,05). После комплексного лечения отмечалось увеличение уровня в 1,7 раз, который составил 462,12 пг/мл (критерий Манна-Уитни р<0,05).

При изучении уровня экспрессии гена (З-дефенсина НЕЮ-2 к коже в очагах красного плоского лишая у пациентов группы А отмечалось достоверно

значимое снижение до 2,091 (критерий Манна-Уитни р<0,05) (единицы измерений при определении уровней экспрессии гена выражены в логарифме отношения числа копий к I млн. копий гена актина) при 3,146 в группе здоровых доноров. У пациентов группы Б уровень экспрессии гена Н1Ю-2 в коже составил 3,192 и достоверно не отличался от значений полученных в группе здоровых доноров. После комплексного лечения, включающего сочетанную ультрафиолетовую фототерапию у пациентов группы А происходило достоверно значимое увеличение экспрессии НВО-2 гена - 3,163 (критерий Манна-Уитни р<0,05). У больных группы Б после лечения увеличение уровня экспрессии р-дефенсинов в коже было недостоверным и составило 3,37 (рис.4).

При определении уровня экспрессии гена То11-2 рецепторов в коже в очагах высыпаний при КПЛ достоверно значимые различия были отмечены у пациентов группы А - уровень экспрессии соответствовал 4,123 (критерий Манна-Уитни р<0,05) при 3,352 в группе здоровых доноров (единицы измерений при определении уровней экспрессии гена выражены в логарифме отношения числа копий к 1 млн. копий гена актина). У пациентов группы Б уровень экспрессии практически не отличался от нормальных значений и составил 3,665.

После комплексного лечения, включавшего сочетанную фототерапию у пациентов группы А происходило достоверное снижение экспрессии То11-подобных рецепторов (ТЬЯ-2) в патологических очагах кожи и их значение соответствовало значениям в группе здоровых доноров: 3,386 (критерий Манна-Уитни р<0,05). У пациентов группы Б также отмечалось достоверное снижение уровня экспрессии ТЫ12 рецепторов -3,391( критерий Манна-Уитни р<0,05).

В работе было изучено содержание гистамина и серотонина в сыворотке крови у пациентов красным плоским лишаем. До лечения у обследованных больных содержание серотонина у пациентов в группе получавших сочетанную фототерапию было повышено в 3,8 раз - 235±0,24 мкмоль/л (р0,001), а гистамина в 2,6 раз - 2,14 ±0,62 мкмоль/л(р<0,001), по сравнению с нормой.

Таблица 1.

Динамика показателей гиетамина и серотонина в сыворотке крови у больных красным плоским лишаем под влиянием различных методов лечения.

Группы Серотонин (мкмоль/л) М±ш Гистамин (мкмоль/л) М±ш

Здоровые (п=20) (ЦМДЗ Р** од^дер**

До лечения 1 группа(п=28) 235±Д24 Р1*** 2,1-Ы)/>2 Р1***

2 группа (п=25) 238*0,34 Р1** 226±0,61 Р1**

3 группа (п=25) 237±0,26 Р1* 2Д4кО,57 Р1*

После лечения 1 группа (п=28) Р2*** ОД7Ш.13 Р2***

2 группа (п=25) 1,46Щ22 Р1***Д>3* 1Д5МД5 Р1***Р2**

3 группа (п=25) 2,1(Ж1ДЗ Р1***,РЗ* 1,43±0,12 Р1***РЗ*

Примечание: Р1 - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения, РЗ -сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Была выявлена прямая тесная корреляционная связь между индексами зуда и концентрацией биохимических маркеров зуда. Пруриндекс и содержание серотонина - г=0,76 (р<0,01), Пруриндекс и гистамин - г=0,68 (р<0,01). ВЯБ и содержание серотонина- г=0,81 (р<0,001), ВЯБ и гиетамина - г=0,77 (р<0,001).

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, после применения сочетанной УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм фототерапии отмечено восстановление повышенных в исходном состоянии показателей серотонина и гиетамина до нормальных значений - 0,81±0,32 и 0,87±0,13 (р<0,001) соответственно. Во 2 группе также наблюдалась достоверно значимая динамика показателей гиетамина и серотонина (снижение в 1,6 раз). В контрольной группе достоверно значимой динамики в отношении этих показателей отмечено не было.

По современным представлениям, одним из факторов, поддерживающих воспалительный процесс в коже при красном плоском лишае, является нарушение микроциркуляции. Для КПЛ характерно развитие вазодилатации за счет высвобождения медиаторов воспаления, в дальнейшем в очагах поражения преобладают явления вазоконстрикции с нарушением проницаемости стенок сосудов, это, в свою очередь, усугубляет микроциркуляторные расстройства и способствует прогрессированию процесса.

До лечения у больных КПП были выявлены микроциркуляторные нарушения спастического типа: показатель амплитуды ALF волн / СКО * 100% составил в 1 группе (получавшей сочетанную фототерапию) 171,32±3,16% (р < 0,001), во 2 группе (получавшей узкополосную средневолновую фототерапию) - 169,36±7,26% (р < 0,01), в группе здоровых добровольцев - 139,28±3,68% (р < 0,001), что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды AHF волн / СКО * 100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями составил: в 1 группе 102,15±3,5% (р<0,001), во 2 группе 103,13±9,2%(р<0,001), в группе здоровых 61,4±3,2% (р<0,001), что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды ACF волн / СКО * 100% составил: в 1 группе - 51,14±4,16% (р<0,001), во 2 группе -51,14±5,21 %(р<0,001) при показателе в группе здоровых 28,85±1,9% (р<0,01), что указывает на явления застойного характера на уровне капилляров (табл.2).

Таблица 2.

Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с КПЛ до и после

сочетанной ультрафиолетовой фототерапии по данным ЛДФ.

Параметры ЛДФ ALF/CKO 100% М±т ALF/M 100% M±m AHF/CKO 100% Mim AHF/M 100% Mim ACF/CKO 100% M±m ACF/M 100% M±m

Здоровые (п=15) 139,28 ±3,68% 53,2 ±2,77% 61,4 ±3,2% 31,4 ±0,7% 28,85 ±1,9% 14,4 ±1,5%

До лечения (п= 20) 171,32 ±3,16% PI** 21,62 ±2,11% p]** 102,15 ±3,5% pj*** 13,90 ±2,74% pj*** 51,14 ±4,16% 5,87 ±0,62% pj***

После лечения (п= 20) 135,23 ±3,08% PI*, Р2** 49,21 ±5,16% P2** 67,80 ±4,63% P2** 29,34 ±4,15% P1\P2** 31,08 ±4,42% P2* 10,74 ±1,42% PI*, P2**

Примечание: PI - сравнение с нормой, Р2 -сравнение с показателями до лечения;

*- р<0,05; ** - р<0,01; ***-р<0,001.

В 1 группе отмечалось улучшение показателей, отражающих базальный кровоток, так ALF/M х 100% увеличился в 2,3 раза и составил 49,21±5,16 (р<0,01) по сравнению с результатами до лечения 21,62±2,11 (р<0,01), AHF/M х 100% увеличился в 2,1 раза и составил 29,34±4,15 (р<0,01) от показателя до

лечения 13,90±2,74 (р<0,001), ACF/M х 100% увеличился в 2,1 раза -10,74±1,42 при р<0,01 по сравнению с показателями до лечения.

Также после применения сочетанной ультрафиолетовой терапии отмечалось достоверное улучшение всех показателей, отражающих пассивные и активные механизмы кровотока в области патологических высыпаний. Так, основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKO снизился на 21% и составил -135,23 ±3,08% (р<0,01). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток, AHF/CKO снизился на 34,3% и составил - 67,8±4,63% (р<0,01). Отношение ACF/CKO, отражающее состояние микроциркуляторного русла на уровне капилляров, снизилось на 39% и составило - 31,08±4,42% (р<0,05).

После применения УФБ терапии 311 нм наблюдалось достоверно значимое, но менее выраженное, как при применении сочетанной фототерапии, улучшение основных показателей ЛДФ. Так, во второй группе отмечалось улучшение показателей, отражающих базальный кровоток: ALF/M х 100% увеличился в 1,7 раза и составил 36,44±4,88 (р<0,01) по сравнению с показателем до лечения 21,45±3,22 (р<0,01), AHF/M х 100% увеличился в 1,7 раза и составил 21,43±2,86 (р<0,01) по сравнению с показателем до лечения 12,39±1,54 (р<0,001), ACF/M х 100% увеличился в 2,0 раза - 10,21±0,56 при р<0,01 по сравнению с показателями до лечения. Основной показатель, отражающий артериолярный кровоток ALF/CKO был снижен, но после лечения он еще достоверно отличался от нормальных значений и составил -158,18 ±5,43% (р<0,01). Показатель AHF/CKO снизился на 25,2% составил -77,42±6,72% (р<0,01). Основной показатель капиллярного кровотока -отношение ACF/CKO улучшился на 23,5% и составил - 39,64±4,14% (р<0,01).

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования позволила установить более высокую эффективность разработанного сочетанного метода, которая выражалась в том, что клиническое выздоровление констатировано у 57% больных, значительное улучшение - у 25%, улучшение - у 11%, незначительное улучшение - у 7%. Терапевтический эффект отмечался у 93% больных.

После применения узкополосной УФБ терапии 311 нм у 44% больных удалось достигнуть клинического выздоровления, у 24% ошечалось значительное улучшение, у 8% - улучшение, у 16% - незначительное улучшение. В 8% случаев наблюдалось ухудшение состояния. Терапевтический эффект наблюдался у

76% больных.

У 14,3% пациентов получавших сочетанную узкополосную средневолновую и широкополосную динноволновую фототерапию, и у 12% пациентов, получавших узкополосную средневолновую фототерапию, наблюдались ранние побочные реакции в виде эритемы и сухости кожи. Данные появления носили временный характер, не требовали отмены лечения, и разрешались при снижении дозы облучения и применения увлажняющих средств 3-4 раза в день.

Среди больных, получавших традиционное медикаментозное лечение, клиническое выздоровление достигнуто у 4% больных, значительное улучшение наблюдалось у 32%, улучшение - у 12%, а незначительное улучшение - у 24% больных. В 28% случаев наблюдалось ухудшение. Терапевтический эффект в данной группе констатирован у 48%.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и патогенетической направленности разработанного метода сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных красным плоским лишаем, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение с применением сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии является высокоэффективным методом лечения больных красным плоским лишаем (терапевтический эффект наблюдался у 93% пациентов), по сравнению с узкополосной (311нм) фототерапией (76%) и значительно улучшает качество жизни больных, что подтверждается динамикой дерматологического индекса качества жизни.

2. Сочетанная ультрафиолетовая терапия (311 нм/320-400 нм) и узкополосная средневолновая фототерапия (ЗПнм) способствуют снижению концентрации серотонина и гистамина в сыворотке крови больных до нормальных значений (р<0,001).

3. Положительная динамика клинических проявлений в результате применения сочетанной ультрафиолетовой фототерапии у больных красным

плоским лишаем сопровождается нормализацией уровня экспрессии гена ß-дефенсина (HBD-2) и толл-подобных рецепторов второго типа (TLR2) в очагах пораженной кожи (р<0,01) и содержания нейтрофильных дефенсинов (HNP1-3) в сыворотке крови (р<0,01).

4. Применение сочетанной ультрафиолетовой фототерапии вызывает коррекцию микроциркуляторных нарушений в очагах красного плоского лишая: достоверно снижает показатель гипертонуса артериолярных сосудов на 21%, уменьшает застой в венулярном отделе на 34% и усиливает капиллярный кровоток на 39%. Динамика показателей при узкополосной средневолновой фототерапии составляет: 7,1%, 25,2% и 23,5% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой фототерапии целесообразно назначать больным с красным плоским лишаем независимо от тяжести течения заболевания, клинической стадии и формы заболевания.

2. Реализация метода может осуществляться с помощью аппаратов, оснащенных люминесцентными лампами: генерирующих излучение в диапазонах 31 Ihm и 320-400нм. Процедуры назначаются 3 раза в неделю. Начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляет 0,05 Дж/см2, при II - 0,1 Дж/см2, при III типе кожи - 0,2 Дж/см2, при IV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. Начальная доза широкополосного длинноволнового излучения: I тип кожи - 0,5 Дж/см2, II - 1,0 Дж/см2, III, IV и V тип кожи - 2,0 Дж/см2. Наращивание УФБ спектра излучения проводится на 0,05 Дж/см2 при I типе кожи и на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Наращивание УФА спектра излучения проводится на 0,5-1,0 Дж/см2. На курс 10-15 облучений.

3. Для профилактики ранних негативных последствий УФ-облучения, кожи во время проведения фототерапии рекомендуется использовать антиоксиданты и увлажняющие средства.

4. Противопоказаниями для сочетанного применения средневолновой и длинноволновой фототерапии являются: общие противопоказания для

фототерапии (острые лихорадочные состояния, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, доброкачественные и злокачественные новообразования, беременность, активный туберкулез), применение фотосенсибилизирующих средств, а также наличие у больных заболеваний, при которых ультрафиолетовое излучение может оказывать нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма, синдром Кокейна), детский возраст до 14 лет, клаустрофобия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шахиович A.A. Физиотерапия в комплексном лечении хронических дерматозов./А.А. Шахнович, Г.О. Абрамян, М.Г. Навасардян//Материалы IV научно-практической конференции Санкт-Петербургские дерматологические чтения. Санкт-Петербург 2010.- С.163-164.

2. Эктова Т.В. Светолечение хронических дерматозов./Т.В. Эктова, Г.О. Абрамян, A.A. Шахнович и др. //Материалы IV научно-практической конференции Санкт-Петербургские дерматологические чтения. Санкт-Петербург 2010,- С.166.

3. Круглова Л.С. Современные фармако-физиотерапевтические методы в комплексном лечении дерматозов./Л.С. Круглова, A.C. Дворников, A.A. Шахнович//Материалы IV научно-практической конференции Санкт-Петербургские Дерматологические чтения. Санкт-петербург 2010.-С.88-89.

4. Круглова Л.С. Современные методики ультрафиолетового облучения в комплексном лечении больных красным плоским лишаем./Л.С. Круглова, A.A. Шахнович//Материалы VII международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». 2010.-С.58.

5. Навасардян М.Г. Фототерапия в комплексном восстановительном лечении веррукозной формы красного плоского лишая. /М.Г. Навасардян, Л.С. Круглова, A.A. Шахнович//Материалы VII международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». 2010.-С.63.

6. Dvornikov A. Investigation of gene expression in HBD-2 and TLR2 in the skin of patients with lichen planus cranes./A. Dvornikov, L. Kruglova, A. Shachnovich//XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Istanbul, Turkey - 2011 ;1276.

7. Пашинян А.Г. Сочетанная фототерапия в комплексном лечении больных красным плоским лишаем./А.Г. Пашинян, A.A. Шахнович, JI.C. Круглова и др. //Материалы XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург 2010.-С.61.

8. Круглова JI.C. Фотофорез лонгидазы в комплексном восстановительном лечении веррукозной формы красного плоского лишая./JI.C. Круглова, A.A. Шахнович, М.Г. Навасардян и др.//Материалы XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург 2010-С.55.

9. Круглова Л.С. Современные методы фототерапии в комплексном лечении хронических дерматозов./Л.С. Круглова, В.И. Финешина, A.A. Шахнович//Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». Москва 2010.-С.464.

Ю.Круглова Л.С. Современные методы фототерапии в комплексном лечении хронических дерматозов./Л.С. Круглова, Н.В. Анофриева, A.A. Шахнович//Материалы XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». Сочи. 2010.-С.157.

11. Шахнович A.A. Современные методы физиотерапии хронических дерматозов./А.А. Шахнович, М.Г. Навасардян, Т.А. Гайдина//Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. 2010.-№5.-С. 5052.

12.Пашинян А.Г. Современные средства ухода за чувствительной кожей. / А.Г. Пашинян, Д.Г. Джаваева, A.A. Шахнович и др.//Вестник дерматологии и венерологии. 2011. -№3 - С. 13 8-140.

13.Шахнович A.A. Влияние сочетанной фототерапии на уровень дефенсинов в сыворотке крови больных красным плоским лишаем./А.А. Шахнович, О.В. Шептий, А.Ю. Ляшенко//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011.-№3-С. 32-33.

М.Шахнович A.A. Изменение экспрессии гена HBD-2 и TLR2 в коже больных красным плоским лишаем под влиянием ультрафиолетовой фототерапии./А. А. Шахнович, JI.C. Круглова//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2011 .-№3- С.34-36.

15.Ганковская JI.B. Факторы врожденного иммунитета в патогенезе красного плоского лишая. /Л.В. Ганковская, A.A. Шахнович, O.A. Ганковская/ЛВестник Российского Государственного Медицинского Университета. 2011. - №6. - С. 17-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

КПЛ - красный плоский лишай

ДЦФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ПЦР рв - полимеразная цепная реакция в реальном времени

СКО - среднеквадратическое отклонение

УФА - длинноволновое ультрафиолетовое излучение (спектр А)

УФБ - средневолновое ультрафиолетовое излучение (спектр Б)

УФО - ультрафиолетовое облучение

BRS - behavioral rating scores

HNP - нейтрофильные полипептиды

HBD - человеческие (J дефенсины

HLA - лавный комплекс гистосовместимости человека

ICAM - молекулы межклеточной адгезии

IFN - интерфероны

IL - интерлейкины

ILP - index lichen planus

TLR - То11-подобные рецепторы

TNF - фактор некроза опухоли

Заказ №3005 Подписано в печать 10.02.2012 Тираж 100 экз. Уел. п.л. 1,5 РА « Аванта», тел.: +7 (495) 940-70-17; +7 (495) 648-44-98; +7 (495) 545-18-96 www.n¡cepr¡nt.ш;_e-ma¡l.■2202758@mail.ru