Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:"Сущностное научное наполнение санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем"

Кузнецова Таисия Георгиевна

На/правах рукописи -

Сущностное научное наполнение санаторного этана реабилитации больных красным плоским лишаем.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[1 1 АВГ 2011

Сочи-2011

4852028

Работа выполнена в рамках НИР на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

(г.Краснодар).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Тлиш Марина Моссовна -

заведующая кафедрой дерматовенерологией ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (г.Краснодар)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Курта ев Онисе Шалвович -

старший научный сотрудник клинического отдела изучения влияния природных и преформированных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) федерального медико-биологического Агентства;

кандидат медицинский наук Сулейкин Григорий Артемович -

заместитель заведующего лабораторией восстановительной медицины Научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (г.Сочи).

Ведущая организация:

Медицинский институт ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Защита состоится «У »^

^7^2011 г. в/«? часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом автореферата на caraewww.niz-kir.com. Автореферат разослан ¿¿-<-¿-/>-72011 г.

Ученый секретарь Утехина диссертационного совета С_^ Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность представленной научной работы диктуется официальными статистическими данными Минздравсоцразвития РФ и публикациями в течение последних пяти-восьми лет ведущих дерматологов России (Ю.К.Скрипкин, 2002; В.А.Самсонов, 2004; А.В.Самцов, В.В.Барбинов, 2006; О.В.Терлецкий, 2007; Л.И.Тихонова, 2009; A.A. Кубанова, 2010), указывающих на то, что в указанный период увеличилась первичная обращаемость в профильные муниципальные учреждения здравоохранения больных красным плоским лишаем и рецидивирование обострений этого заболевания. По данным одного из ведущих исследователей ММА им. И.М.Сеченова профессора K.M. Ломоносова (2011), за последние пять лет вышеуказанное хроническое воспалительное заболевание кожи занимает до 2,4% в общей структуре заболеваний кожи и от 7 до 10 % заболеваний слизистой оболочки полости рта. По сведениям экспертов ВОЗ (G.W. Orecchia, M.C.Belvetere, MJ.Martinetti et al., 2009; A.M.Peluso, C.B.Misciali, C.G. Vin-cenzi, 2010), с начала текущего века отмечается рост числа больных, страдающих ат-рофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая, а в трудах G.P.Lutz и R.W.Bauer (2009) описано злокачественное перерождение красного плоского лишая, что (по мнению названных исследователей) послужило поводом для причисления данного клинического случая к преканкрозным заболеваниям с частотой малигнизации подобных случаев 10-12%. Вместе с тем, по сообщению О.П. Иванова и А.Н. Львова (2010) наиболее распространенной формой среди больных, поступающих (в латентной стадии течения) на санаторную реабилитацию, является лишай красный плоский (синоним: лишай Вильсона), представляющий собой зудящий дерматоз с плоскими красными полигональными папулами с гладкой, блестящей поверхностью и легким западением в центре папулы. Последнее нередко сопровождается поражением слизистых оболочек, ногтей, а на месте папул в 55-60% случаев возникает реинволюцион-ная пигментация. Другой распространенной формой (до 15% больных) среди поступающих в российские дерматологические санатории являются пациенты с атрофиче-ским красным плоским лишаем, представляющим собой вторичный дерматоз, характеризующийся папулезными высыпаниями, на месте которых возникает (в 100% случаев) локализованная кожная атрофия. В этой связи возрастает необходимость изыскания новых схем немедикаментозной терапии названой патологии кожи, поскольку по свидетельству К.Н. Суворовой (2009) поливариантные схемы фармакотерапии дают стойкий положительный эффект (без рецидивов) лишь в 45-48% случаев. При этом актуальность немедикаментозных схем санаторной реабилитации больных красным плоским лишаем (L 43 по МКБ-Х) определяется не только упорным течением названной патологии дермы, но и тем фактом, что современная фармакотерапия не является высокоэффективной вследствие быстрого привыкания больного к современным терапевтическим мероприятиям (Л.И. Тихонова, 2009). В итоге возникает объективная терапевтическая необходимость научного изыскания новых методов лечения данного заболевания, что требует, по свидетельству А.А.Кубановой (2010), «обеспечивать поиск рациональной немедикаментозной (в т.ч. санаторной) терапии, используя для этого природные физические факторы курортов России». Одновременно актуализация соб-

ственного научного моделирования особо эффективных схем аэро-, гелиотерапии и морских процедур объяснялась тем, что видные сочинские исследователи (H.A. Гавриков, Н.Е.Романов, JI.A. Ульянова, В.П.Утехина, К.В.Гордон, Г.Д.Ибадова, Г.В. Кабак, A.B. Криничанский, В.Д. Остапишин, В.В.Барташевич, Б.Л.Винокуров и др.) считают, что проблема реабилитации в здравницах больных с хроническими заболеваниями кожи требует более глубокого научного анализа и внедрения в алгоритм деятельности здравниц на курортах российского Причерноморья. Последнее составляет побудительные мотивы проведения дополнительных собственных научных исследований.

Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что приоритет российских исследований выработки врачебной тактики лечения больных красным плоским лишаем подтверждается следующим: первое сообщение о красном плоском лишае в отечественной литературе сделали В.М. Бехтерев и А.Г. Поло-тсбнов в 1881 г. Несмотря на то, что история изучения этого заболевания насчитывает более 100 лет, единой, нашедшей всеобщее признание гипотезы этиологии и патогенеза красного плоского лишая пока не существует. В настоящее время красный плоский лишай принято рассматривать (Б.А.Беренбейн и соавт., 2000) как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с генетическими дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса. По мнению В.П.Адаскевич, О.Д.Мяденец, И.В. Тихоновской (2008) в развитии названного дерматоза ведущая роль может отводиться инфекционным факторам (вирусам), неврогенным нарушениям, токсико-аллергическим воздействиям (в том числе, лекарственным), а также иммунным нарушениям. По свидетельству D.L.Atherton (2007) и M.ICSpraker (2009) при красном плоском лишае чаще страдает кожа, хотя в 3-26,5% случаев встречается изолированное поражение слизистых оболочек полости рта. В 1-13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок. Однако, K.D.Kaufman (2008) считает, что наиболее характерными признаками поражения кожи при красном плоском лишае являются неравномерный гранулез и полосо-видная лимфоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы. Бесспорным остается тот факт, что (R.J. O'Konnor, F.B.Sarbaugh, 2008) «типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных папул, не склонных к периферическому росту. Элементы имеют красновато-розовую окраску с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, отмечается небольшое пупко-образное вдавление. Высыпания могут группироваться с образованием небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется «толчкообразным» характером появления высыпаний при данном дерматозе». Научный приоритет использования талассо-процедур при названной патологии кожи принадлежит известному сочинскому дерма-токурортологу В.И.Артемьеву (1983), однако, до настоящего периода утвержденных на федеральном уровне методических рекомендаций по проблеме лечения в здравницах больных красным плоским лишаем официально не существует.

Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем

немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талас-сопроцедур и сероводородных минеральных природных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функ-циональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами красного плоского лишая (Ь 43 по МКБ-Х) после реабилитации этих пациентов в здравницах российского Причерноморья.

Предмет исследования: совокупные воззрения отечественных и зарубежных научных школ на проблему восстановительного медикаментозного и немедикаментозного лечения (в т. ч. санаторно-курортного) больных красным плоским лишаем.

Объект исследования: реабилитационная деятельность санаториев сочинской рекреационной зоны для установления научно обоснованной состоятельности авторской технологии взаимосочетания бальнеоклиматопроцедур и программ магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) физиотерапии при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая (Ь 43 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: представленное нами сущностное научное наполнение санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем может быть использовано как перспективный методологический инструментарий, если будут учтены наши методы предупреждения медицинских рисков при лечении в здравницах больных красным плоским лишаем, а именно: 1) авторское научное обоснование [а^еИтракгики талассолечения больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации; 2) научные принципы формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнито-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- представить собственный критический анализ существующих системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климатофакторов при реабилитации больных различными нозологическими формами красного плоского лишая, проведя надлежащий обзор российских и иностранных профильных литературных источников;

- сформировать авторскую терапевтическую транскрипцию понятия «реабилитационный декувер» в качестве научного критерия, объективизирующего разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (Ь43 по МКБ-Х) после предложенного курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функцио-нальных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы - базы исследования на черноморском побережье Кубани;

- дать научное обоснование 1агцеИтрактики талассолечения больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации;

- выделить существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных другими авторами по проблеме использования природных минеральных вод в (т.ч. Мацестинского месторождения) при этом же заболевании кожи;

- провести моделирование научных принципов формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнитно-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая на российском Причерноморье;

- объективизировать системную динамику содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья Краснодарского края);

- констатировать лечебно-профилактическую эффективность модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем и научно доказать позитивизацию качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации сущностного научного наполнения санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине - Е.Ф. Левицкого, В.М. Боголюбова, М.М. Шихова, С.Н.Мамишева, В.И.Артемьева и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2010 годы):

1. Впервые представлена авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» в качестве научного критерия, объективизирующего разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (Ь43 по МКБ-Х) после предложенного курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функ-циональных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы - базы исследования в рекреационных зонах Краснодарского края.

2. Впервые разработано целостное научное обоснование специализированной 1а^е1>практики талассолечения (т.е. целенаправленного дерматологического использования воздушных и солнечных ванн, а также морских процедур) для больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации.

3. Впервые проведено собственное моделирование научных принципов формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магни-то-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая.

Существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных в публикациях других авторов по проблеме использования природных минеральных вод при этом заболевании кожи, заключается в том, что в отличие от сходных по тема-

тике работ в рамках данного исследования коррекция деформированных функциональных показателей у больных красным плоским лишаем наступала при использовании не обычной минеральной воды малой минерализации, хлоридной натриевой слабо щелочной, сульфидной средней концентрации (скважины №1-РЭ Средняя Мацеста), а мацестинской скважины №2Т-2000, где в составе гидросульфидно-серо-водородной воды высокой минерализации имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2ВОЗ 168,9 мг/дм3). Это и обеспечило после лечения более выраженный позитив биохимических и иммунных характеристик.

Теоретически значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается в том, что предложенные авторские технологии позволили не только конкретизировать лечебно-профилактическую эффективность модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем, но и научно доказать позитивизацию качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2006 по 2010 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамике содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья). Эти вышеприведенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2010 годов: в ОАО «Санаторий «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Калинина, дом 1; акт внедрения № 20 от 27.04.2011); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Просвещения, дом 139; акт внедрения № 14 от 28.04.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, дом 53; акт внедрения №24 от 26.04.2011). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов и обучения студентов на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (350012, Россия, г. Краснодар, ул. Красная, д.4; акт внедрения № 51 от 25.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев Черномор-

ского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена динамика совершенствования системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климатофакторов при реабилитации больных различными нозологическими формами красного плоского лишая. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных'и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное моделирование условий реабилитационного декувера как методологического инструментария предупреждения медицинских рисков при лечении в здравницах больных красным плоским лишаем» подробно представлены: а) авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» в качестве научного критерия, объективизирующего разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (Ь43 по МКБ-Х) после предложенного курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функциональных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы - базы исследования; б) научное обоснование 1а^е1-практики талассолечения больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации; в) существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных другими авторами по проблеме использования природных минеральных вод при этом заболевании кожи; г) научные принципы формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнито-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится системная динамика содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья). В пятой главе подробно описывается лечебно-профилактическая эффективность модернизированных автором схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем и позитивизация качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации. В заключении представлены основные идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности санаториев черноморского побережья.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка участвовала в процессе целевого отбора на восстановительное лечение в здравницы сочинской рекреационной зоны больных красным плоским лишаем, а также лично проводила научное обоснование 1аг§е1-практики талассолечения больных красным плоским лишаем в

для больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации, что позволяло оптимизировать в здравницах - базах исследования показатели системы антиоксидантной защиты при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневно-го периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2. Это составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут.

4. Предлагаемые инновации сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем имеют существенные отличия от традиционных схем, описанных другими авторами, что обеспечивает более интенсивную коррекцию изначально деформированных функциональных показателей у названного контингента больных при использовании не обычной минеральной воды малой минерализации, хлоридной натриевой слабо щелочной, сульфидной средней концентрации (скважины №1-РЭ Средняя Мацеста), а мацестинской скважины №2Т-2000, где в составе гидросульфидно-сероводородной воды высокой минерализации имеется специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2ВОЗ 168,9 мг/дм3).

5. Собственное моделирование научных принципов формирования отличий редуцированной санаторной диетотерапии (не более 1800 ккал/сут) в сочетании с авторскими программами магнито-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур было особо эффективно при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая, если используется (по нашей методике) дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, при котором терминал лазера располагается на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта, а в зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляет от 5 до 30 мин по нарастающей при максимальной площади, обрабатываемой во время 1 сеанса, - 40 см2.

6. Авторские технологии санаторной реабилитации позволяют объективизировать позитивную динамику основных клинико-функциональных показателей (до и после восстановительного курортного лечения), когда у больных красным плоским лишаем на фоне нормализации количественного соотношения Т-супрессорных и Т-хелперных клеток, а также числа натуральных киллеров (СО 16), уровень содержания молочной кислоты в крови снизился до нормальных значений у 82,4% наблюдаемых пациентов, а уровень ТБК-активных продуктов в эпидермисе (исходно сниженный в 4 раза при поступлении в здравницы) нормализовался (112,5 усл.ед.) у 78,6% наблюдаемых пациентов.

7. Лечебно-профилактическая эффективность модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем выступает как научное доказательство позитивизации качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации, когда ролевое эмоциональное функционирование и показатели физического здоровья (ЯЕ и РСЭ по шкале опросника вР 36) восстановились у 83,6% пациентов (р<0,05).

современных программах их санаторной реабилитации. Для этой цели диссертантка осуществляла авторскую дифференциацию существенности отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных другими авторами по проблеме использования природных минеральных вод при этом же заболевании кожи. Кроме этого, автор лично проводила научное обоснование принципов формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнитно-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая, что легло в основу объективизации авторских научных подходов к оптимизации в здравницах российского Причерноморья ведущих показателей качества жизни пациентов с названной патологией кожи.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,7 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на XI ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (г. Сочи, 2008) по тематике «Актуальные вопросы дерматокурортологии»; на IV научной конференции «Немедикаментозная реабилитация больных с зудящими дерматозами» (Туапсе, 2009); на II научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» (Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании кафедры дерматовенерологии государственного образовательного учреждения ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (Краснодар, 2011). Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Представленный нами надлежащий обзор российских и иностранных профильных литературных источников явился методологической основой для собственного критического анализа существующих системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климатофакторов при реабилитации больных различными нозологическими формами красного плоского лишая. Это позволило констатировать то факт, что до настоящего периода утвержденных на федеральном уровне методических рекомендаций по проблеме лечения в здравницах больных красным плоским лишаем официально не существует. Последнее составило основной побудительный мотив для проведения дополнительных собственных научных разработок по обозначенной проблеме.

2. Сформированный в рамках исследования инновационный термин «реабилитационный декувер» позволяет не только раскрыть наиболее полную терапевтическую транскрипцию этого понятия, но и в качестве научного критерия объективизировать разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (L43 по МКБ-Х) после предложенного курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функциональных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы - базы исследования на черноморском побережье Кубани.

3. Впервые разработанное нами целостное научное обоснование специализированной target-практики талассолечения (т.е. целенаправленного дерматологического использования воздушных и солнечных ванн, а также морских процедур) выражалось

Материалы и методы исследования.

Наблюдение пациентов с изучаемой патологией кожи планово осуществлялось на базах исследования, куда входили следующие сочинские здравницы: санаторий «Южное взморье», санаторно-курортный комплекс «Знание», санаторий «Морская звезда». Клинической базой исследования являлась кафедра дерматовенерологии ГОУ ВПО «Кубанский Государственный медицинский университет». В первую, т.е. в основную группу наблюдения, включались (методом непреднамеренного отбора) больные красным плоским лишаем (п=279, р<0,05), проходившие в период 2006-2010 годов санаторное лечение в вышеуказанных здравницах Кубани, где им проводились по авторским методикам медицинские мероприятия по восстановлению и сохранению здоровья. Контрольную группу (п=279, р<0,05), идентичную основной по рандомизированным признакам (возраст до 30 лет, одинаковые социальные группы населения по уровню образования и имущественному цензу, который можно отнести к российскому «среднему классу»), составили больные красным плоским лишаем (L 43.0 по МКБ-Х), проходившие восстановительное лечение на поликлиническом этапе в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Краснодара в аналогичный временной период, но по тривиальным (стандартным) технологиям, которые включали ординарные медикаментозные схемы лечения названной патологии кожи. Результаты лечения объективизировались визуальной динамикой клинико-физиологических проявлений типичной формы красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских, блестящих при боковом освещении, полигональных папул, не склонных к периферическому росту; глубокое пупкообразное вдавление в центре папул; группы небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых имеются множественные, изолированно расположенные, мелкие папулы). В липидном экстракте эпидермиса с помощью отечественного спектрофлюориметра «ОСН-400» регистрировали вещества, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, т.е. ТБК-активные продукты. Все параметры выражали в соответствующих единицах из расчета на 1 мг общих липидов, содержание которых определяли, используя стандартные наборы фирмы «ERIHSMANN» (Германия). Показатели ПОЛ эпидермиса у больных красным плоским лишаем исследовали до и после восстановительного лечения следующим образом: после экстракции липидов хлоро-форм-метанольной смесью в пробах определяли показатели диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ). Для констатации динамики показателей иммунного статуса у наблюдаемых пациентов, страдающих изучаемыми нозологическим формами красного плоского лишая, выделяли стандартными методами (В.В. Меньшиков, 1998) из гепаринизированной крови лейковзвесь, мононуклеарные клетки, плазму. Методом непрямой иммунофлюоресценции определяли содержание в этой крови основных субпопуляций лимфоцитов, используя следующую панель моно-клональних антител: CD71, CD25, CD38, CD3, CD8, CD4, CD16, CD22, CD95, HLA-DR. Среди маркеров клеточной дифференцировки, характеризующих степень участия лимфоцитарных субпопуляций в иммунном ответе, использовались: CD3 - маркёр зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующий на клетках других видов CD8 - маркёр активации супрессорно-цитотоксических

Т-лимфоцитов; CD4 - маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток; CD 16 - маркер NK-лимфоцитов; CD22 - маркер зрелых В-лимфоцитов. Полученные значения иммунодиагностики соотносили с состоянием кислороднезависимой биоцидности нейтрофиль-ных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Ябло-кова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтро-фильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тет-разолия (НСТ-тест) по Park. Для определения стойких нарушений микроциркуляции в клетках кожи, в том числе для определения степени нарушения гидратации эпидермиса использовался метод определения молочной кислоты (по И.С. Балаховскому и Ю.В. Наточину) в крови изучаемых больных. Оценку адаптационного статуса больных красным плоским лишаем проводили с помощью методик М. П. Захарченко и соавт. (1997), в т.ч. по контролю за магистральными звеньями антиоксидантной системы, например, содержанием общих тиолов (SH) и дисульфидов (SS) в слюне пациентов. Определение динамики показателей психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Изучение динамики показателей адекватного уровня ответных психоэмоциональных реакций у наблюдаемых пациентов при межличностном общении анализировали по методу определения типологии преморбидной личности (О. А. Голдобина и др., 2003). Для оценки качества жизни у больных красным плоским лишаем применяли российскую версию - опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 при t > 2. Обьем выборки наблюдений был репрезентативным (р=0,95 до р=0,97).

Методы лечения.

Представленная нами система научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных красным плоским лишаем базировалась на том, что для больных основной группы наблюдения использовалась природная минеральная вода относительно новой скважины №2Т-2000 Мацеста, тогда как ранее на курорте Сочи подобным больным назначались процедуры сероводородной бальнеотерапии с использованием природного источника - скважины №1-РЭ Средняя Мацеста, эксплуатирующейся с начала 30-х годов прошлого века. Терапевтические преимущества минеральной воды, изливающейся из скважины №2Т-2000, объясняются не только её высокой минерализацией, но и содержанием (в отличие от воды скв. №1-РЭ) таких дополнительных лечебных компонентов, как бор, йод, бром. При этом, больным основной группы наблюдения сероводородная бальнеотерапия проводилась по методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода

Таблица 1. Авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» как разница остаточных признаков красного плоского лишая после санаторных инноваций и их же интенсивности до лечения в здравницах Краснодарского края.

Нозологическая форма Кригериальность выписки со зоачительиым улучшением объективного состояния здоровья Критериальность выписки с улучшением объективного состояния здоровья

Ь43 по МКБ-Х Лишай красный плоский М3.0 ао МКБ-Х Лишай гипертрофический красный плоский М3.1 по МКБ-Х Лишай красный плоский буллезный Ь 43.2 по МКБ-Х Лишаевидная реакция на лекарственные средства Нормализация в липидном экстракте эпидермиса (при спектрофлюоримет-рии) ТБК-активных продуктов. Существенная коррекция показателей ПОЛ в экстракте эпидермисе больных, включая нормализацию диеновых конъюгатов (ДК), кетотриенов (КТ) и сопряженных триенов (СТ). Определение нормальных значений иммунного статуса наблюдаемых пациентов, т.е. лимфоцитарных субпопуляций (CD71, CD25, CD38, CD3, CD8, CD4, CD16, CD22, CD95, HLA-DR). Нормализация внутриклеточного содержания катионных белков при расчете среднего цитохимического коэффициента (СЦК) вкупе с контролем за магистральными звеньями антиок-сидангной системы, т.е. за содержанием общих тиолов (SH) и дисульфидов (SS) в слюне пациентов. Регенерация показателей качества жизни по версии опросника MOS-SF-36 (RUS). Стойкая тенденция в позитивной визуальной динамике клинико-фи-зиологических проявлений красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских, блестящих при боковом освещении, полигональных папул, не склонных к периферическому росту; глубокое пупко-образное вдавление в центре папул). Оптимизация маркеров активного иммуноответа в гепаринизиро-ванной лейковзвеси, включая СОЗ-маркёра зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующего на клетках других видов С08-марк£ра активации супрессорно-цитотокси-ческих Т-лимфоцитов.Соотношение этой иммунодиагностики с позитивным состоянием кислороднеза-висимой биоцидности нейтрофиль-ных гранулоцитов (по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко и др.)

от 50 до 150 мг/'л, температурой воды 36°С, продолжительностью от 8 до 15 минут, по два дня подряд с однодневными перерывами, на курс 10 ванн. Назначение талассопро-цедур проводилось при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2. Это составляло в итоге (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут. При этом отрабатывалось целостное научное обоснование специализированной target-практики (от лат. Target = мишень) талассолечения, т.е. целенаправленного дерматологического использования воздушных и солнечных ванн, а также морских процедур, что выражалось для больных красным плоским лишаем особой методикой морских купаний, которые в прохладное время года при t° воды не менее 18° С, начинались с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем формировались как процедуры дозированного плавания (не более 20 гребков в мин.) при t° морской воды 20-22 0 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия. В последующие дни морские купания (при их хорошей переносимости больными с красным плоским лишаем) назначались по режиму умеренно-

интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при 1° 24° и выше) до 15-20 мин., или рекомендовались как умеренно-тёплые (т.е. при С0 21-23 °) - до 10-12 мин. ежедневно. Указанная методика талассопроцедур сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, при котором терминал лазера располагался на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта. В зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляла от 5 до 30 мин. Максимальная площадь, обрабатываемая во время 1 сеанса, - 40 см2. Первые 5 сеансов проводили с частотой импульсов 1 кГц, последующие 1-5 кГц, остальные 5 или 10-5 кГц. Курс этой терапии по методу Ф.Я. Хайрул-лина и соавт. (2003) состоял из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При наличии отклонений в иммунном статусе больного с учетом результатов иммунологических исследований проводили облучение области тимуса в течение 2 мин. частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения светодиодов 80 мВт. Коррекция показателей адекватного уровня ответных психоэмоциональных реакций у наблюдаемого контингента пациентов проводилась по индивидуальным методикам психотерапии (Б.Д.Карвасарский, 2003). Лечение дополнялось назначением редуцированного пищевого рациона, но без чрезмерного ограничения калорийности, т.е. до 1800 ккал/сут. (по В.А.Оленевой), что потенцировало эффект ангиоксидангной защиты, полученный от названных схем климатобальнеотерапии.

Обсуждение основных результатов исследования.

Разработанное нами сущностное научное наполнение санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем базировалось на том, передовые западные дерматологические школы еще с середины прошлого столетия разработали перспективные приемы планирования врачебной тактики лечения на курортах Европы, США и Азии больных, страдающих красным плоским лишаем (таблица 2). Авторство концепции (по данным нашего анализа профильных литературных источников) принадлежит Я. Ме1гаск, МескпБку, Е. Рапсопез1,15ре^е[. При этом, прогносг-терапевтическая Концепция создавалась названными исследователями с учетом наличия богатых природных лечебных физических факторов бальнеогрязевых курортов Польши, Румынии, Израиля, Швеции и др. Концептуально научно-прикладные механизмы реабилитации больных красным плоским лишаем на этих зарубежных курортах включают в себя разработанный еще в 60-е годы прошлого столетия способ активизации системы антиок-сидантной защиты больных красным плоским лишаем в комбинации с медикаментозными технологиями, т.е. назначением повышенных доз иммунотропных препаратов (способных стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов) на фоне грязевых аппликаций и группового лечения в габаритных бассейнах, заполненных природной водой местных сероводородных источников. Последнее (более, чем в 50% случаев наблюдения) обеспечивает стойкую коррекцию иммунопоказателей и характеристик психоэмоционального статуса названного контингента пациентов на фоне одновременного эффекта дезинтоксикации эндопродуктов клинического течения красного плоского лишая. Особо следует выделить тот факт, что недостатком данной концепции, на наш взгляд, является отсутствие преемственности между госпитальным и санаторным этапом реабилитации названного контингента пациентов. Более продуктивной

Таблица 2. Собственный анализ существующих системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климшпофакторов при реабилитации больных красным плоским лишаем.

Концептуальные воззрения научных школ Научно-прикладные механизмы моделирования и реализации методологического инструментария

1. Прогност-терапевтический метод планирования врачебной тактики лечения на зарубежных курортах больных красным плоским лишаем (ведущие курорты: Хорынец -бальнеогрязевой курорт, Польша; Тикергел - бальнеогрязевой курорт, Румыния; Тиверия - бальнеотермальный сульфидный курорт, Израиль; Стрём-стад - бальнеогрязевой курорт, Швеция). Авторство концеп-цнн: R.Melzack, 1965; R.S Medansky, 1981; Е. Panconesi, 1996; J.Spergel, 2003; и et al. 1.1. Концептуальная сущность: способ активизации системы антиоксидантной защиты больных красным плоским лишаем с помощью медикаментозных технологий, т.е. назначения повышенных доз иммунотропных препаратов (способных стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов) на фоне грязевых аппликаций и группового лечения в габаритных бассейнах, заполненных природной водой местных сероводородных источников. Преимущество концепция: возможность объективной оценки основных показателей здоровья больных с названной патологией кожи (до и после лечения по предложенным технологиям). Стойкая коррекция иммунопоказате-лей, психоэмоционального статуса на фоне одновременного эффекта дезинтоксикации эндопродукгов клинического течения красного плоского лишая. Недостатки концепции: отсутствие преемственности между госпитальным и санаторным этапом реабилитации названного контингента больных.

2. Отечественная практика моделирования научных приемов реабилитации больных красным плоским лишаем на этапе их санаторно-курортного лечения. Основные авторы концепция: Ю.К. Скрипкин, 1989;А.Б.Смулевич, 1995; О.Л. Иванов, А.Н. Львов,2002; A.A. Кубанова, 2004; и др. 2.1. Концептуальные положения: немедикаментозные технологии реабилитации на отечественных сероводородных бальне-окуроргах - Сергиевские Воды, Белокуриха, Сочи с одновременным использованием ПУВА-тералии, МИЛ-тералии на фоне сульфидной пелоидотерапии. Недостатки концепция: утрачен аспект плановости при направлении больных в профильные санатории. Преимущества концепции: высокая степень (немедикаментозной) преемственности между поликлиническим (иглорефлексотерапия, психотерапия) и санаторно-курортным этапами реабилитации больных красным плоским лишаем.

представляется отечественная практика моделирования научных приемов реабилитации больных красным плоским лишаем на этапе их санаторно-курортного лечения, где основными авторами концепции выступают (в период 1989-2004 годов поступательно) Ю.К. Скрипкин, А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, А.Н.Львов, А.А.Кубанова и др. Принципиальным положением выдвинутой концепции является вошедшая в действующий Стандарт Минздравсоцразвития РФ немедикаментозная технология санаторно-курортной реабилитации больных красным плоским лишаем. К преимуществам этой Концепции следует отнести высокую степень преемственности врачебной немедикаментозной тактики в рамках поликлинического (включая иглорефлексотерапию, психотерапию) и санаторно-курортного этапов реабилитации больных красным плоским лишаем. В качестве недостатков отечественной Концепции следует назвать ранее существовавший, но утраченный с середины 90-х годов XX века аспект плановости при направлении больных красным плоским лишаем в профильные санатории (в рамках диспансеризации). Сущностное отличие сформированного научного обоснования таргет-практики талассолечения больных красным плоским лишаем представлено в таблице 3. Комментируя данные этой таблицы, надлежит указать, что конкордантность (т.е. взаимосогласованный терапевтический эффект) различных видов аэропроцедур обеспечивалась

Таблица 3. Научное обоснование ии%а-практики талассолечения (т.е. целенаправленного дерматологического использования воздушных, солнечных ванн и морских процедур) для бальных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации.

ЬКонкордавтвость (взаимосогласованный терапевтнческвй эффект) различны* видов аэропроцедур. Рекомендуемые для больных красным плоским лишаем виды аэротерапия: а) пребывание на свежем воздухе (в одежде) в покое; б) прием воздушных ванн на пляже санатория при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%); в) сочетание указанной аэротерапевтической процедуры с врачебными психотерапевтическими манипуляциями (сон на воздухе пляжной территории санатория или в климатопалате под влиянием гипносуггесгии как формы коллективной или индивидуальной психотерапии).Сущвостное отличяе авторских инноваций от тривиальных методик аэротерапии: стандартные (разработанные в 60-х годах прошлого столетия) приемы назначения воздушных ванн больным красным плоским лишаем, предусматривали лишь теплые сухие (при относительной влажности менее 55%) аэростатические или слабодинамичные воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше). Авторская модификация аэротехнологий для названного контингента пациентов предусматривала расширение границ врачебной тактики, так как дозволяла использование в условиях субтропических российских курортов (на примере Сочи) влажных теплых среднединамичных (при скорости ветра 1-4 м/сек) воздушных ванн, по режиму: в 1-й день после адаптации - 15 мин., прибавлять ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения полутора часов на 1 сеанс.

2.Таргет-мстодвка безэрнтемных солнечных ванн Гелиопроцедуры по собственной безэрвтемвой методике: ежедневное (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенное наращивание кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калории на см . При завершении курса санаторной реабилитации гелиопроцедуры назначаются по режиму умеренно интенсивного воздействия, т.е. 20 минут на лечебном пляже, а по режиму интенсивного воздействия процедура может продлеваться до 40 минут на 1 сеанс.

З.Отлвчне от действующего Стандарта назначения морских процедур После обтираний и обливаний пораженных участков кожи морской водой рекомендуется не сразу переходить к морским купаниям (как это предписывается действующим Стандартом санаторно-курортного лечения больных красным плоским лишаем), а в целях предупреждения спастических явлений в сосудистом русле кожных покровов ввести новый (промежуточный) этап талассолечевня в виде влажных укутываний махровыми простынями, пропаренными морской водой (1° = 42-45°С) с продолжительностью сеанса 60 мин. и сменой горячих простыней через 15 мин. в течение 10 дней. При последних 5 сеансах влажные укутывания дополняются другим видом морских процедур в виде сеанса дозированного плавания (не более 22 гребков в мин.) при 1° морской воды 20-21 0 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при 10 24° и выше) до 15-20 мин., или как умеренно-тёплые (т.е. при 22-23 °) - до 10-12 мин. ежедневно.

целостным комплексом применения различных видов инновационной аэротерапии, что в качестве авторской модификации аэротехнологий для названного контингента пациентов предусматривала расширение границ врачебной тактики, так как дозволяла использование в условиях субтропических российских курортов (на примере Сочи) влажных теплых среднединамичных (при скорости ветра 1-4 м/сек) воздушных ванн, по режиму: в 1-й день после адаптации - 15 мин., прибавлять ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения полутора часов на 1 сеанс. Кроме этого, инновацией следует признать введенный нами новый (промежуточный) этап талассолечения в виде влаж-

ных укутываний махровыми простынями, пропаренными морской водой (1° = 42-45°С) с продолжительностью сеанса 60 мин. и сменой горячих простыней через 15 мин. в течение 10 дней. При последних 5 сеансах влажные укутывания дополняются другим видом морских процедур в виде сеанса дозированного плавания (не более 22 гребков в мин.) при 10 морской воды 20-21° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при 1° 24° и выше) до 15-20 мин., или как умеренно-тёплые (т.е. при ^ 22-23 °) - до 10-12 мин. ежедневно.

Таблица 4. Существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии, диетического питания в сочетании с авторскими программами магшипно-инфра-красно-лазерных физиопроцедур при латентной стадии лечения красного плоского лишая.

Характеристики адаптационного статуса* больных красным плоским лишаем Основная группа (п=279, р<0,05) Контрольная группа (п=279, р<0,05)

до лечения после до лечения после

Контроль звеньев автиокендантной системы по уровню в слюне: -общих тиолов (-5Н) (№=4,3±0,1 мкмоль/мл); -днеульфндных групп (БЭ) (Ы=1,75±0,02 мкмоль/мл) 2,9Г±0,24 2,29±0,05 4,21 ±0,15 1,77±0,02 2,93±0,11 2,30±0,09 3,62±0,08 1,95±0,04

*Примечание ЛИ: динамика позитивных характеристик системы антиоксидантной защиты достигалась у пациентов основной группы за счет терапевтических преимуществ природной сероводородной минеральной воды скв.№ 2Т-2000 вследствие ее более высокой минерализации (по сравнению с традиционно используемой водой скв.Яя 1-РЭ месторождения «Средняя Мацеста»), а также повышенной концентрации дополнительных лечебных компонентов в виде таких свободных радикалов одновалентных галогенов, как бор, йод, бром.

Контроль иммунологического статуса больных красным плоски сочетавного исиолыования авторских схем МИЛ-терапвв и bbbobi в веде редуцированной (иммуиосгабилизирующей) сапато м лишаем в рамках щвй лечебного питания рпой диеты**.

CD3+, % (N=72,9) 67,24±0,12 72,89±0,03 67,21±0,08 69,82±0,09

CD4+, % (N=45,5) 41,14±0,13 45,46±0,03 41,17±0,06 42,64±0,01

CD8\ % (N=22,9) 19,33±0,02 22,85±0,03 19,16±0,04 20,06±0,01

CD16+,% (N=11,1) 20,84±0,13 11,3±0,01 20,12±0,1 16,98±0,02

CD25+,% (N=6,18) 4,24±0,06 6,17±0,03 4,27±0,08 5,65±0,04

HLA-DR+,% (N=12,5) 8,27±0,05 12,44±0,04 8,87±0,05 10,67±0,08

CD95+, % (N=24,1) 18,92±0,18 24,01±0,02 18,98±0,04 21,08±0,02

*'Примечание №2: редуцированная, т.е. упрощающая характер питания да 1800 ккал/сут. санаторная диета, назначалась с учетом ограничения жиров животного происхождения на фоне сбалансированного введения (50% от общего количества) растительных жиров, учитывая свойство последних активизировать процессы иммуностабшизации в крови основных субпопуляций Т-лимфоцитов и зрелых (медуллярных) тимоцитов при нормализации зрелых В-лимфоцитов.

Обсуждая данные таблицы 4, необходимо подчеркнуть, что предложенная авторская схема магнитно-инфракрасно-лазерных процедур вкупе с вышеописанными сероводородной бальнеотерапии и обновленными (научно обоснованными) приемами диетического питания позволило при латентной стадии лечения как типичных, так и атипичных нозологических форм красного плоского лишая обеспечить позитивизацию характеристик адаптационного статуса пациентов основной группы наблюдения, когда содержание в гепаринизированной крови основных субпопуляций лимфоцитов практически пришло в норму у 82,4% наблюдаемых пациентов, включая тот факт, что СЭЗ

(маркёр зрелых Т-клеток), изначально сниженный до 67,24±0,12% после лечения достиг 72,89±0,03% (при N=72,9%). Одновременно, этот же маркёр иммунологического статуса в контрольной группе наблюдения (принимавшей на поликлиническом этапе стандартную медикаментозную терапию) остался на уровне 69,82±0,09% при выписке. К тому же, CD8 (маркёр активации супрессорноцитотоксических Т-лимфоцитов) и CD4, т.е. маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток, восстановили свои нормальные параметры у больных из основной группы наблюдения, тогда как у пациентов из контрольной группы эти же маркёры (будучи изначально сниженными, также как и у больных основной группы наблюдения) иммунологического статуса даже не при близились к нижнему порогу нормы по завершению полного курса амбулаторного фарма-колечения. Следует подчеркнуть, что предложенная нами редуцированная санаторная диета (упрощающая характер питания до 1800 ккал/сут.) потенцировала процессы им-муностабилизации в крови основных субпопуляций лимфоцитов и зрелых (медуллярных) тимоцитов при нормализации зрелых В-лимфоцитов. Последнее находилось в прямой корреляционной зависимости с позитивизацией характеристик адаптационного статуса наблюдаемых пациентов, поскольку наш мониторинг состояния магистральных звеньев антиоксидантной системы больных красным плоским лишаем констатировал в санаторной группе наблюдения нормализацию в слюне общих теолов (-SH) с 2,91±0,24 до 4,21±0,15 ммоль/мл (при N=4,3±0,l ммоль/мл. В контрольной группе наблюдения аналогичная лабораторная характеристика (также, как уровень дисульфид-ных групп в слюне) оставалась в 1,9 раза хуже, чем в основной группе наблюдения.

Таблица 5. Системная динамика содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья России).

Показатели биохимического и иммунного статуса больных красным плоским лишаем Основная группа (п=279, р<0,05) Контрольная группа (п=279, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1. Процент больных с повышенным уровнем молочной кислоты в крови (N<1 ммоль/л) 81,36% (п=227) 10,39 % (п=39) 80,64% (п=225) 24,01% (п=67)

2. Динамика параметров ПОЛ в липидном экстракте эпидермиса (в отн.ед. зкстинкции): - диеновые конъюгаты (N=544-549) - кетодиены и сопряж. триены (N=0,275-0,279) 0,811 ±0,025 0,415±0,014 0,546±0,007 0,277±0,002 0,809±0,028 0,416±0,021 0,626±0,012 0,358±0,013

3. ТБК-активные продукты в эпидермисе (N=111,5-112,8 усл.ед.) 27,87±0,02 112,5±0,04 27,92±0,11 107,6±0,015

4. Лизосомально-катионный тест: - кислородзависимая биоцидность нейтро-фильных гранулоцитов (НСТ-тест, %)* 8,2±0,01 29,3±0,08 9,9±0,02 54,6±0,02 8.4±0,01 29,6±0,03 8,8±0,01 31,5±0,04

*Примечание: в числителе - базальная активность, а в знаменателе - стимулированная активность нейтрофильных гранулоцитов (N соответственно =10 % и 40-60 %).

Комментируя данные таблицы 5, необходимо подчеркнуть, что на фоне сравнительных характеристик иммунного статуса больных красным плоским лишаем (т.е. сведений, представленных ранее в таблице 4) нами констатировалась позитивная динамика содержания молочной кислоты в крови вышеуказанных пациентов, когда про-

цент больных (прибывших в здравницы) с повышенным уровнем данного биохимического показателя достигал изначально 81,36% от общего числа наблюдения. При выписке из санаториев число больных, у которых уровень молочной кислоты в крови оставался выше нормы, снизилось до 9 человек, т.е. в основной группе наблюдения составило 10,39%. Аналогичный показатель в контрольной группе был (по завершению поликлинического этапа реабилитации) в 2,3 раза хуже. Подобная динамика отмечалась при исследовании липидного экстракта эпидермиса на предмет идентификации уровня диеновых конъюгатов (изначально 0,811±0,025 отн.ед. экстинкции), а также ке-тодиенов и сопряженных триенов (изначально 0,415±0,014 отн.ед. экстинкции), что среди больных основной группы наблюдения при выписке из санаториев - баз исследования составило соответственно 0,546±0,007 и 0,277±0,002 отн.ед. экстинкции. В контрольной группе наблюдения данные показатели оказались хуже в 1,2 раза. Последнее находилось в прямой корреляционной связи с показателями качества жизни у больных красным плоским лишаем, а также с визуальной динамикой клинико-физиологических проявлений названного заболевания, что подробно отражено в таблице 6.

Таблица 6. Лечебно-профилактическая эффективность модернизированных нами схем санаторного лечения болшых красным плоским лишаем и позитивизация качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации.

Показатели качества жизни больных краевым плоским лишаем: шкалы опросника 8Г-3<

Группы пациентов 1.43 по МКБ-Х Психологическое здоровье (в числителе - основная группа; в знаменателе - контрольная) Суммарные измерения

Жизнеспособность (УТ) Социальное функционирование рк) Ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) Психологическое самочувствие (МН) Психологическое здоровье (МС5) средний по группе

До лечения 34,06±0,28 34,09±0,23 35.16±0.38 35,18±0,33 29.36±0.45 29,52±0,39 32,12±0.72 32,13±0,68 32.79±0,04 32,80±0,06

После лечения 59.79±!,03 37,02±0,04 53Л5±0.83 38,61±0,82 59.24±0,07 30,66±1,01 53,59±0.77 34,25±0,64 54.12±0.18 35,16±0,05

Группы пациентов Ь 43 по МКБ-Х Физическое здоровье (в числителе - основная группа; в знаменателе - контрольная)

Физическое функционирование (РР) Ролевое физическое функционирование (ЯР) Боль (ВР) Общее здоровье (ОН) Физическое здоровье (РСБ) (средний)

До лечения 41,81±0.21 41,83±1,04 31.65±0.36 31,86±0,17 23.34±1.06 23,29±1,11 22.24±1.19 22,36±1,14 37.61il.22 37,56±1,13

После лечения 83.51±2.06 49,36±1,81 89.85±1.54 49,06±1,75 2.28±0.01 17,64±1,05 89.76±0.03 49,63±0,04 83.64±0,04 49,89±0,09

Визуальная динамика клинико-физиологических проявлений красного плоского лишая (р<0,05) основная группа (п=279) контрольная группа (п=279)

до лечения после до лечения после

1. Мономорфная сыпь в виде мелких плоских полигональных папул п=279 или 100% п=12 или 4,31% п=279 или 100% п=75 или 26,88%

2. Глубокое пупкообразное вдавление в центре папул п=279 или 100% п=9 или 3,22% п=279 или 100% п=68 ш 24,37%

3. Группы бляшек, покрытых чешуйками с периферийными мелкими папулами п=279 или 100% п=10 или 3,58% п=279 или 100% п=71 или 25,44%

Комментируя данные таблицы 6, надлежит указать, что основным результирующим содержанием модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем являлось то, что при выписке из здравниц такие показатели психологического здоровья, как жизнеспособность, социальное функционирование, ролевые эмоции и др. оптимизировались почти у 60% основной группы наблюдения, тогда, как в контрольной группе аналогичный показатель ие превышал 38,6%. Кроме этого, практически вдвое увеличилось число больных, которые после завершения санаторного этапа реабилитации чувствовали себя в рамках нормального физического функционирования. Объективным подтверждением этого служат результаты визуального наблюдения, когда среди больных основной группы характерные клинические проявления красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских полигональных папул; глубокое пупкообразное вдавление в центре папул; группы небольших бляшек, покрытых чешуйками с периферийными мелкими папулами) остались лишь в 3-4% случаев, а в контрольной группе продолжали доминировать у 24-26% больных.

Выводы.

1. Собственный критический анализ концептуальных воззрений западных и российских научных школ на системность реабилитационного процесса больных красным плоским лишаем выявляет не только их общую концептуальную сущность в способах немедикаментозной активации механизмов антиоксидантной защиты этих пациентов с помощью тех или иных технологий климатобальнеотерапии, но и оттеняет терапевтические преимущества отечественной практики санаторно-курортного лечения подобных больных, поскольку именно на российских курортах продолжает существовать преемственность между поликлиническим (иглорефлексотерапия, психотерапия) и санаторно-курортным этапами реабилитации больных с названной патологией кожи.

2. Авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» позволяет сформировать научные принципы критериалыгости объективного состояния здоровья больных красным плоским лишаем при их выписке (со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения), объясняя этот термин как разницу (фр. découvert) между остаточными признаками красного плоского лишая после санаторных инноваций и их же интенсивностью до лечения в здравницах. При этом, основными критериями служат: а) нормализация в липидном экстракте эпидермиса (при спек-трофлюориметрии) ТБК-активных продуктов; б) существенная коррекция показателей ПОЛ в экстракте эпидермисе больных, включая нормализацию диеновых конъюгатов (ДК), кетотриенов (КТ) и сопряженных триенов (СТ); в) стойкая тенденция в позитивной визуальной динамике клинико-физиологических проявлений красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских, блестящих при боковом освещении, полигональных папул, не склонных к периферическому росту; глубокое пупкообразное вдавление в центре папул); г) оптимизация маркеров активного иммуноответа в гепа-ринизированной лейковзвеси, включая СОЗ-маркёра зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующего на клетках других видов С08-маркёра активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов.

3. Представленное нами научное обоснование таргет-практики талассолечения

больных красным плоским лишаем позволило целенаправленно (Ча^е1-мишеш.) использовать авторские схемы назначения воздушных, солнечных ванн и морских процедур для нормализации базальной и стимулированной активности нейтрофильных гра-нулоцитов в рамках восстановления их кислородзависимой и кислороднезависимой биоцидности при выписке больных с названной патологией кожи из здравниц.

4. Существенность отличий предлагаемых авторских схем сероводородной бальнеотерапии объяснялась применением не традиционно используемой природной минеральной воды скважины №1-РЭ на Средней Мацесте, а гидросульфидно-сероводородной воды высокой минерализации (мацестинской скважины №2Т-2000), где имеется специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2ВОЗ 168,9 мг/дм3). Это инициировало нормализацию у 87,4% (п^244, р<0,05) изначально деформированных звеньев антиоксидантной системы больных красным плоским лишаем, что идентифицировалось по уровню в слюне: а) общих тиолов (К=4,3±0,1 мкмоль/мл); б) дисульфидных групп (Ы=1,75±0,02 мкмоль/мл) после завершения санаторного этапа реабилитации.

5. Наша собственная модель обновленных научных принципов врачебной тактики сочетанного назначения редуцированной (иммуностабилизирующей) диетотерапии, магнито-инфракрасно-лазерных процедур и вышеописанных бальнеоклиматических инноваций позволила у 82,4% (п=230, р<0,05) активизировать процессы иммуностаби-лизации в крови основных субпопуляций Т-лимфоцитов и зрелых (медуллярных) ти-моцитов при нормализации зрелых В-лимфоцитов.

6. На фоне указанных сравнительных характеристик оптимизации иммунного статуса больных красным плоским лишаем (до и после реабилитации по авторским методикам в здравницах черноморского побережья Краснодарского края) удалось объективизировать у 89,6% (п=250, р<0,05) наблюдаемых больных основной группы наблюдения нормальный уровень содержания молочной кислоты в крови (N<1 ммоль/л), тогда как этот же показатель у больных контрольной группы был в 2,3 раза хуже.

7. Лечебно-профилактическая эффективность наших технологий подтверждается тем фактом, что основные визуальные клинико-физиологические проявления красного плоского лишая отмечались при выписке из здравниц-баз исследования лишь у 4% пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (при использовании стандартных форм медикаментозной терапии в поликлинических условиях) количество подобных пациентов превышало четверть всей численности этой группы.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения заинтересованных специалистов Федерального медико-биологического Агентства и Минздравсоцразвития РФ, что представленный комплекс задействования восстановительных процедур, включая физические (природные и преформированные) лечебные факторы черноморских курортов Кубани, высокоэффективен при лечении больных различными нозологическими формами красного плоского лишая (Ь 43.0; Ь 43.1; I- 43.2 по МКБ-Х). Предложенные схемы восстановительной терапии достаточно быстро восстанавливают показатели качества жизни (включая психологическое и физическое здоровье) больных красным плоским лишаем, просты

для освоения медицинским персоналом как профильных муниципальных учреждений

здравоохранения, так и здравниц любых лечебных местностей Российской Федерации,

располагающих сходными (с курортом Сочи) природными санационными ресурсами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецова Т.Г. Существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных другими авторами по проблеме использования природных минеральных вод при этом заболевании кожи. [Текст]/ Т.Г. Кузнецова// Актуальные вопросы дерматокурортологии: Материалы XI ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «Закрытое акционерное общество «Курсы».- Сочи, 2008.- С.67-68 (0,1 п.л.)

2. Кузнецова Т.Г. Авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» в качестве научного критерия, объективизирующего разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (Ь43 по МКБ-Х) после авторского курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функциональных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы - базы исследования. [Текст]/ Т.Г. Кузнецова// Немедикаментозная реабилитация больных с зудящими дерматозами: Материалы V научн.мед.конф,- Туапсе, 2009,- С. 55-56(0,1 п.л.).

3. Кузнецова Т.Г. Системная динамика содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья). [Текст]/ Т.Г. Кузнецова// Талассолечение: Материалы И научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Ву-лан».- Архипо-Осиповка, 2009.- С.35-36 (0,1 п.л.).

4. Кузнецова Т.Г. Сущностное наполнение обучающих технологий на этапе санаторной реабилитации больных с красным плоским лишаем./ Т.Г.Кузнецова// Гуманизация образования.-рецензир.научн.-пракг.журн., утв. в Перечне ВАК.-2011.-№1.-С.123-128 (0,3 п.л.).

5. Кузнецова Т.Г. Научное обоснование врачебной таргет-практики талассолече-ния больных красным плоским лишаем в программах профессиональной переподготовки дерматологов./ Т.Г. Кузнецова II Гуманизация образования.-рецензир.научн.-практ.журн.,утв. в Перечне ВАК-2011.-№2.-С. 41-45 (0,3 пл.).

6. Кузнецова Т.Г. Авторские схемы назначения аэротерапии, гелиопроцедур, терренкуров и дозированных морских купаний больным красным плоским лишаем./ Т.Г.Кузнецова // Вестник новых медицинских технологий.-рецензир. на-учн.-практ.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2011.-№3.-С.82-85 (0,2 пл.).

7. Кузнецова Т.Г. Научное моделирование условий реабилитационного декувера как методологического инструментария предупреждения медицинских рисков при лечении в здравницах больных красным плоским лишаем. Монография.- Сочи: НИЦ курортол. и реабилитации, 2011.-100с. (5,7 п.л.).

Кузнецова Таисия Георгиевна

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Жов.

Подписано в печать^У * с^С/. 2011г. Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм» (заказ № 605-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность представленной научной работы диктуется официальными статистическими данными Минздравсоцразвития РФ и публикациями в течение последних пяти-восьми лет ведущих дерматологов России (Ю.К.Скрипкин, 2002; В.А.Самсонов, 2004; А.В.Самцов, В.В.Барбинов, 2006; О.В.Терлецкий, 2007; Л.И.Тихонова, 2009; A.A. Кубанова, 2010), указывающих на то, что в указанный период увеличилась первичная обращаемость в профильные муниципальные учреждения здравоохранения больных красным плоским лишаем и рецидивиро-вание обострений этого заболевания. По данным одного из ведущих исследователей ММА им. И.М.Сеченова профессора K.M. Ломоносова (2011), за последние пять лет вышеуказанное хроническое воспалительное заболевание кожи занимает до 2,4% в общей структуре заболеваний кожи и от 7 до 10 % заболеваний слизистой оболочки полости рта. По сведениям экспертов ВОЗ (G.W. Orecchia, M.C.Belvetere, M.J.Martinetti et al., 2009; A.M.Peluso, C.B.Misciali, C.G. Vincenzi, 2010), с начала текущего века отмечается рост числа больных, страдающих атрофиче-ской, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая, а в трудах G.P.Lutz и R.W.Bauer (2009) описано злокачественное перерождение красного плоского лишая, что (по мнению названных исследователей) послужило поводом для причисления данного клинического случая к преканкрозным заболеваниям с частотой малигнизации подобных случаев 10-12%. Вместе с тем, по сообщению О.П. Иванова и А.Н. Львова (2010) наиболее распространенной формой среди больных, поступающих (в латентной стадии течения) на санаторную реабилитацию, является лишай красный плоский (синоним: лишай Вильсона), представляющий собой зудящий дерматоз с плоскими красными полигональными папулами с гладкой, блестящей поверхностью и легким за-падением в центре папулы. Последнее нередко сопровождается поражением слизистых оболочек, ногтей, а на месте папул в 55-60% случаев возникает реинволюционная пигментация. Другой распространенной формой (до 15% больных) среди поступающих в российские дерматологические санатории являются пациенты с атрофическим красным плоским лишаем, представляющим собой вторичный дерматоз, характеризующийся папулезными высыпаниями, на месте которых возникает (в 100% случаев) локализованная кожная атрофия. В этой связи возрастает необходимость изыскания новых схем немедикаментозной терапии названой патологии кожи, поскольку по свидетельству К.Н. Суворовой

2009) поливариантные схемы фармакотерапии дают стойкий положительный эффект (без рецидивов) лишь в 45-48% случаев. При этом актуальность немедикаментозных схем санаторной реабилитации больных красным плоским лишаем (L 43 по МКБ-Х) определяется не только упорным течением назван-ной патологии дермы, но и тем фактом, что современная фармакотерапия не является высокоэффективной вследствие быстрого привыкания больного к современным терапевтическим мероприятиям (Л.И. Тихонова, 2009). В итоге возникает объективная терапевтическая необходимость научного изыскания новых методов лечения данного заболевания, что требует, по свидетельству А.А.Кубановой

2010), «обеспечивать поиск рациональной немедикаментозной (в т.ч. санаторной) терапии, используя для этого природные физические факторы курортов России». Одновременно актуализация собственного научного моделирования особо эффективных схем аэро-, гелиотерапии и морских процедур объяснялась тем, что видные сочинские исследователи (H.A.Гавриков, Н.Е.Романов, Л.А.Ульянова, В.П.Утехина, К.В.Гордон, Г.Д.Ибадова, Г.В. Кабак, A.B. Криничанский, В.Д. Оста-пишин, В.В.Барташевич, Б.Л.Винокуров и др.) считают, что проблема реабилитации в здравницах больных с хроническими заболеваниями кожи требует более глубокого научного анализа и внедрения в алгоритм деятельности здравниц на курортах российского Причерноморья. Последнее составляет побудительные мотивы проведения дополнительных собственных научных исследований.

Степень разработанности проблемы может быть охарактеризована тем фактом, что приоритет российских исследований выработки врачебной тактики лечения больных красным плоским лишаем подтверждается следующим: первое сообщение о красном плоском лишае в отечественной литературе сделали В.М. Бехтерев и А.Г. Полотебнов в 1881 г. Несмотря на то, что история изучения этого заболевания насчитывает более 100 лет, единой, нашедшей всеобщее признание гипотезы этиологии и патогенеза красного плоского лишая пока не существует. В настоящее время красный плоский лишай принято рассматривать (Б.А.Беренбейн и соавт., 2000) как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с генетическими: дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса. По мнению В.П.Адаскевич, О.Д.Мяденец, И.В. Тихоновской (2008) в развитии названного дерматоза ведущая роль может отводиться инфекционным факторам (вирусам), неврогенным нарушениям, токсико-аллергическим воздействиям (в том числе, лекарственным), а также иммунным нарушениям. По свидетельству D.L.Atherton (2007) и M.K.Spraker (2009) при красном плоском лишае чаще страдает кожа, хотя в 3-26,5% случаев встречается изолированное поражение слизистых оболочек полости рта. В 1-13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок. Однако, K.D.Kaufrnan (2008) считает, что наиболее характерными признаками поражения кожи при красном плоском лишае являются неравномерный гранулез и поЛ°" совидная лимфоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы. Бесспорным остается тот факт, что (R.J. O'Konnor, F.B.Sarbaugh, 2008) «типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорф^1ои сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных папул, не склонных к периферическому росту. Элементы имеют красновато-розовую окраску с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, отмечается небольшое пупкообразное вдавление. Высыпания могут группироваться с образованием небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется «толчкообразным» характером появления высыпаний при данном дерматозе». Научный приоритет использования талассопроцедур при названной патологии кожи принадлежит известному сочинскому дерматокурортологу В.И.Артемьеву (1983), однако, до настоящего периода утвержденных на федеральном уровне методических рекомендаций по проблеме лечения в здравницах больных красным плоским лишаем официально не существует.

Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талассопроцедур и сероводородных минеральных природных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами красного плоского лишая (L 43 по МКБ-Х) после реабилитации этих пациентов в здравницах российского Причерноморья.

Гипотеза исследования: представленное нами сущностное научное наполнение санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем может быть использовано как перспективный методологический инструментарий, если будут учтены наши методы предупреждения медицинских рисков при лечении в здравницах больных красным плоским лишаем, а именно: 1) авторское научное обоснование targetпрактики талассолечения больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации; 2) научные принципы формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнито-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- представить собственный критический анализ существующих системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климатофак-торов при реабилитации больных различными нозологическими формами красного плоского лишая, проведя надлежащий обзор российских и иностранных профильных литературных источников;

- сформировать авторскую терапевтическую транскрипцию понятия «реабилитационный декувер» в качестве научного критерия, объективизирующего разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (Ь43 по МКБ-Х) после предложенного курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функциональных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы — базы исследования на черноморском побережье Кубани;

- дать научное обоснование 1а^е1:-практики талассолечения больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации;

- выделить существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных другими авторами по проблеме использования природных минеральных вод в (т.ч. Мацестинского месторождения) при этом же заболевании кожи;

- провести моделирование научных принципов формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнитно-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая на российском Причерноморье;

- объективизировать системную динамику содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья Краснодарского края);

- констатировать лечебно-профилактическую эффективность модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем и научно доказать позитивизацию качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации.

Теоретической и методологической основой исследования выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации сущностного научного наполнения санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине — Е.Ф. Левицкого, В.М. Боголюбова, М.М. Шихова, С.Н.Мамишева, В.И.Артемьева и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2010 годы):

1. Впервые представлена авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» в качестве научного критерия, объективизирующего разницу между степенью остаточных проявлений красного плоского лишая (Ь43 по МКБ-Х) после предложенного курса курортных процедур и интенсивностью клинико-функциональных признаков названной патологии кожи у этих же пациентов при поступлении в здравницы — базы исследования в рекреационных зонах Краснодарского края.

2. Впервые разработано целостное научное обоснование специализированной 1а^е1-практики талассолечения (т.е. целенаправленного дерматологического использования воздушных и солнечных ванн, а также морских процедур) для больных красным плоским лишаем в современных программах их санаторной реабилитации.

3. Впервые проведено собственное моделирование научных принципов формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнито-инфракрасно—лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая.

Существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных в публикациях других авторов по проблеме использования природных минеральных вод при этом заболевании кожи, заключается в том, что в отличие от сходных по тематике работ в рамках данного исследования коррекция деформированных функциональных показателей у больных красным плоским лишаем наступала при использовании не обычной минеральной воды малой минерализации, хлоридной натриевой слабо щелочной, сульфидной средней концентрации (скважины №1-РЭ Средняя Мацеста), а мацестинской скважины №2Т-2000, где в составе гидросульфидно-сероводородной воды высокой минерализации имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дмЗ), йода (I 8,5 мг/дмЗ) и бора (Н2ВОЗ 168,9 мг/дмЗ )-Это и обеспечило после лечения более выраженный позитив биохимических и иммунных характеристик.

Теоретически значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается в том, что предложенные авторские технологии позволили не только конкретизировать лечебно-профилактическую эффективность модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем, но и научно доказать позитивизацию качества их жизни по завершению этапа курортной реабилитации.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования длл специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2006 по 2010 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамике содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья). Эти вышеприведенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2010 годов: в ОАО «Санаторий «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Калинина, дом 1; акт внедрения № 20 от 27.04.2011); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Просвещения, дом 139; акт внедрения № 14 от 28.04.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, дом 53; акт внедрения №24 от 26.04.2011). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов и обучения студентов на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (350012, Россия, г. Краснодар, ул. Красная, д.4; акт внедрения № 51 от 25.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена динамика совершенствования системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климато-факторов при реабилитации больных различными нозологическими формами красного плоского лишая. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В

Выводы.

1. Собственный критический анализ концептуальных воззрений западных и российских научных школ на системность реабилитационного процесса больных красным плоским лишаем выявляет не только их общую концептуальную сущность в способах немедикаментозной активации механизмов антиоксидантной защиты этих пациентов с помощью тех или иных технологий климатобальнеотерапии, но и оттеняет терапевтические преимущества отечественной практики санаторно-курортного лечения подобных больных, поскольку именно на российских курортах продолжает существовать преемственность между поликлиническим (иглорефлексотерапия, психотерапия) и санаторно-курортным этапами реабилитации больных с названной патологией кожи.

2. Авторская терапевтическая транскрипция понятия «реабилитационный декувер» позволяет сформировать научные принципы крите-риальности объективного состояния здоровья больных красным плоским лишаем при их выписке (со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения), объясняя этот термин как разницу (фр. découvert) между остаточными признаками красного плоского лишая после санаторных инноваций и их же интенсивностью до лечения в здравницах. При этом, основными критериями служат: а) нормализация в липидном экстракте эпидермиса (при спектрофлюориметрии) ТБК-активных продуктов; б) существенная коррекция показателей ПОЛ в экстракте эпидермисе больных, включая нормализацию диеновых конъюгатов (ДК), кетотриенов (КТ) и сопряженных триенов (СТ); в) стойкая тенденция в позитивной визуальной динамике клинико-физиологических проявлений красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских, блестящих при боковом освещении, полигональных папул, не склонных к периферическому росту; глубокое пупкообразное вдавление в центре папул); г) оптимизация маркеров активного иммуноответа в гепаринизированной лейковзвеси, включая СОЗ-маркёра зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующего на клетках других видов СБ8-маркёра активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов.

3. Представленное нами научное обоснование таргет-практики талассолечения больных красным плоским лишаем позволило целенаправленно (1а1^е1=мишень) использовать авторские схемы назначения воздушных, солнечных ванн и морских процедур для нормализации ба-зальной и стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов в рамках восстановления их кислородзависимой и кислороднезависимой биоцидности при выписке больных с названной патологией кожи из здравниц.

4. Существенность отличий предлагаемых авторских схем сероводородной бальнеотерапии объяснялась применением не традиционно используемой природной минеральной воды скважины №1-РЭ на Средней Мацесте, а гидросульфидно-сероводородной воды высокой минерализации (мацестинской скважины №2Т-2000), где имеется специфика

3 3 ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм ), йода (I 8,5 мг/дм ) и бора (Н2ВОЗ 168,9 мг/дм3). Это инициировало нормализацию у 87,4% (п=244, р<0,05) изначально деформированных звеньев антиоксидантной системы больных красным плоским лишаем, что идентифицировалось по уровню в слюне: а) общих тиолов (Ы=4,3±0,1 мкмоль/мл); б) дисуль-фидных групп (К=1,75±0,02 мкмоль/мл) после завершения санаторного этапа реабилитации.

5. Наша собственная модель обновленных научных принципов врачебной тактики сочетанного назначения редуцированной (иммуно-стабилизирующей) диетотерапии, магнито-инфракрасно-лазерных процедур и вышеописанных бальнеоклиматических инноваций позволила у 82,4% (п=230, р<0,05) активизировать процессы иммуностабилизации в крови основных субпопуляций Т-лимфоцитов и зрелых (медуллярных) тимоцитов при нормализации зрелых В-лимфоцитов.

6. На фоне указанных сравнительных характеристик оптимизации иммунного статуса больных красным плоским лишаем (до и после реабилитации по авторским методикам в здравницах черноморского побережья Краснодарского края) удалось объективизировать у 89,6% (п=250, р<0,05) наблюдаемых больных основной группы наблюдения нормальный уровень содержания молочной кислоты в крови (N<1 ммоль/л), тогда как этот же показатель у больных контрольной группы был в 2,3 раза хуже.

7. Лечебно-профилактическая эффективность наших технологий подтверждается тем фактом, что основные визуальные клинико-физиологические проявления красного плоского лишая отмечались при выписке из здравниц-баз исследования лишь у 4% пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (при использовании стандартных форм медикаментозной терапии в поликлинических условиях) количество подобных пациентов превышало четверть всей численности этой группы.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения заинтересованных специалистов Федерального медико-биологического Агентства и Минздравсоц-развития РФ, что представленный комплекс задействования восстановительных процедур, включая физические (природные и преформирован-ные) лечебные факторы черноморских курортов Кубани, высокоэффективен при лечении больных различными нозологическими формами красного плоского лишая (Ь 43.0; Ь 43.1; Ь 43.2 по МКБ-Х). Предложенные схемы восстановительной терапии достаточно быстро восстанавливают показатели качества жизни (включая психологическое и фиI зическое здоровье) больных красным плоским лишаем, просты для освоения медицинским персоналом как профильных муниципальных учреждений здравоохранения, так и здравниц любых лечебных местностей Российской Федерации, располагающих сходными (с курортом Сочи) природными санационными ресурсами.

Заключение.

Актуальность представленной научной работы диктуется официальными статистическими данными Минздравсоцразвития РФ и публикациями в течение последних пяти-восьми лет ведущих дерматологов России (Ю.К.Скрипкин, 2002; В.А.Самсонов, 2004; А.В.Самцов, В.В.Барбинов, 2006; О.В.Терлецкий, 2007; Л.И.Тихонова, 2009; A.A. Ку-банова, 2010), указывающих на то, что в указанный период увеличилась первичная обращаемость в профильные муниципальные учреждения здравоохранения больных красным плоским лишаем и рецидивирование обострений этого заболевания. По данным одного из ведущих исследователей ММА им. И.М.Сеченова профессора K.M. Ломоносова (2011), за последние пять лет вышеуказанное хроническое воспалительное заболевание кожи занимает до 2,4% в общей структуре заболеваний кожи и от 7 до 10 % заболеваний слизистой оболочки полости рта. По сведениям экспертов ВОЗ (G.W. Orecchia, M.C.Belvetere, M.J.Martinetti et al., 2009; A.M.Peluso, C.B.Misciali, C.G. Vincenzi, 2010), с начала текущего века отмечается рост числа больных, страдающих атрофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая, а в трудах G.P.Lutz и R.W.Bauer (2009) описано злокачественное перерождение красного плоского лишая, что (по мнению названных исследователей) послужило поводом для причисления данного клинического случая к преканкрозным заболеваниям с частотой малигнизации подобных случаев 10-12%. Вместе с тем, по сообщению О.П. Иванова и А.Н. Львова (2010) наиболее распространенной формой среди больных, поступающих (в латентной стадии течения) на санаторную реабилитацию, является лишай красный плоский (синоним: лишай Вильсона), представляющий собой зудящий дерматоз с плоскими красными полигональными папулами с гладкой, блестящей поверхностью и легким западением в центре папулы. Последнее нередко сопровождается поражением слизистых оболочек, ногтей, а на месте папул в 55-60% случаев возникает реинволюционная пигментация. Другой распространенной формой (до 15% больных) среди поступающих в российские дерматологические санатории являются пациенты с атрофическим красным плоским лишаем, представляющим собой вторичный дерматоз, характеризующийся папулезными высыпаниями, на месте которых возникает (в 100% случаев) локализованная кожная атрофия. В этой связи возрастает необходимость изыскания новых схем немедикаментозной терапии названой патологии кожи, поскольку по свидетельству К.Н. Суворовой (2009) поливариантные схемы фармакотерапии дают стойкий положительный эффект (без рецидивов) лишь в 4548% случаев. При этом актуальность немедикаментозных схем санаторной реабилитации больных красным плоским лишаем (L 43 по МКБ-Х) определяется не только упорным течением названной патологии дермы, но и тем фактом, что современная фармакотерапия не является высокоэффективной вследствие быстрого привыкания больного к современным терапевтическим мероприятиям (Л.И. Тихонова, 2009). В итоге возникает объективная терапевтическая необходимость научного изыскания новых методов лечения данного заболевания, что требует, по свидетельству А.А.Кубановой (2010), «обеспечивать поиск рациональной немедикаментозной (в т.ч. санаторной) терапии, используя для этого природные физические факторы курортов России». Одновременно актуализация собственного научного моделирования особо эффективных схем аэро-, гелиотерапии и морских процедур объяснялась тем, что видные сочинские исследователи (H.A. Гавриков, Н.Е.Романов, Л.А. Ульянова, В.П.Утехина, К.В.Гордон, Г.Д.Ибадова, Г.В. Кабак, A.B. Криничанский, В.Д. Остапи-шин, В.В.Барташевич, Б.Л.Винокуров и др.) считают, что проблема реабилитации в здравницах больных с хроническими заболеваниями кожи требует более глубокого научного анализа и внедрения в алгоритм деятельности здравниц на курортах российского Причерноморья. Последнее составляет побудительные мотивы проведения дополнительных собственных научных исследований.

Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талассопроцедур и сероводородных минеральных природных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами красного плоского лишая (Ь 43 по МКБ-Х) после реабилитации этих пациентов в здравницах российского Причерноморья.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- представить собственный критический анализ существующих системных подходов к использованию лечебных бальнео- и климатофак-торов при реабилитации больных различными нозологическими формами красного плоского лишая, проведя надлежащий обзор российских и иностранных профильных литературных источников;

- выделить существенность отличий предлагаемых инноваций сероводородной бальнеотерапии для больных красным плоским лишаем от традиционных схем, представленных другими авторами по проблеме использования природных минеральных вод в (т.ч. Мацестинского месторождения) при этом же заболевании кожи;

- провести моделирование научных принципов формирования отличий санаторной диетотерапии в сочетании с авторскими программами магнитно-инфракрасно-лазерных (МИЛ) физиопроцедур при латентной стадии лечения типичных и атипичных нозологических форм красного плоского лишая на российском Причерноморье;

- объективизировать системную динамику содержания молочной кислоты в крови, параметров ПОЛ, уровня ТБК-активных продуктов в эпидермисе больных красным плоским лишаем на фоне сравнительных характеристик их иммунного статуса (до и после реабилитации в здравницах черноморского побережья Краснодарского края).

Наблюдение пациентов с изучаемой патологией кожи планово осуществлялось на базах исследования, куда входили следующие сочинские здравницы: санаторий «Южное взморье», санаторно-курортный комплекс «Знание», санаторий «Морская звезда». Клинической базой исследования являлась кафедра дерматовенерологии ГОУ ВПО «Кубанский Государственный медицинский университет». В первую, т.е. в основную группу наблюдения, включались (методом непреднамеренного отбора) больные красным плоским лишаем (п=279, р<0,05), проходившие в период 2006-2010 годов санаторное лечение в вышеуказанных здравницах Кубани, где им проводились по авторским методикам медицинские мероприятия по восстановлению и сохранению здоровья. Контрольную группу (п=279, р<0,05), идентичную основной по рандомизированным признакам (возраст до 30 лет, одинаковые социальные группы населения по уровню образования и имущественному цензу, который можно отнести к российскому «среднему классу»), составили больные красным плоским лишаем (Ь 43.0 по МКБ-Х), проходившие восстановительное лечение на поликлиническом этапе в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Краснодара в аналогичный временной период, но по тривиальным (стандартным) технологиям, которые включали ординарные медикаментозные схемы лечения названной патологии кожи. Результаты лечения объективизировались визуальной динамикой клинико-физиологических проявлений типичной формы красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских, блестящих при боковом освещении, полигональных папул, не склонных к периферическому росту; глубокое пупкообразное вдавление в центре папул; группы небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых имеются множественные, изолированно расположенные, мелкие папулы). В липидном экстракте эпидермиса с помощью отечественного спектрофлюориметра «ОСН-400» регистрировали вещества, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, т.е. ТБК-активные продукты. Все параметры выражали в соответствующих единицах из расчета на 1 мг общих липидов, содержание которых определяли, используя стандартные наборы фирмы «ER1HS-MANN» (Германия). Показатели ПОЛ эпидермиса у больных красным плоским лишаем исследовали до и после восстановительного лечения следующим образом: после экстракции липидов хлороформ-метанольной смесью в пробах определяли показатели диеновых конъюгатов (ДК), ке-тодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ). Для констатации динамики показателей иммунного статуса у наблюдаемых пациентов, страдающих изучаемыми нозологическим формами красного плоского лишая, выделяли стандартными методами (В.В. Меньшиков, 1998) из гепаринизиро-ванной крови лейковзвесь, мононуклеарные клетки, плазму. Методом непрямой иммунофлюоресценции определяли содержание в этой крови основных субпопуляций лимфоцитов, используя следующую панель моно-клональных антител: CD71, CD25, CD38, CD3, CD8, CD4, CD16, CD22, CD95, HLA-DR. Среди маркеров клеточной дифференцировки, характеризующих степень участия лимфоци гарных субпопуляций в иммунном ответе, использовались: CD3 — маркёр зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующий на клетках других видов CD8 - маркёр активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов; CD4 - маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток; CD 16 -маркер NK-лимфоцитов; CD22 - маркер зрелых В-лимфоцитов. Полученные значения иммунодиагностики соотносили с состоянием кислородне-зависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова,

А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание кати-онных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзави-симую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. Для определения стойких нарушений микроциркуляции в клетках кожи, в том числе для определения степени нарушения гидратации эпидермиса использовался метод определения молочной кислоты (по И.С. Балаховско-му и Ю.В. Наточину) в крови изучаемых больных. Оценку адаптационного статуса больных красным плоским лишаем проводили с помощью методик М. П. Захарченко и соавт. (1997), в т.ч. по контролю за магистральными звеньями антиоксидантной системы, например, содержанием общих тиолов (SH) и дисульфидов (SS) в слюне пациентов. Определение динамики показателей психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Изучение динамики показателей адекватного уровня ответных психоэмоциональных реакций у наблюдаемых пациентов при межличностном общении анализировали по методу определения типологии преморбидной личности (О. А. Голдобина и др., 2003). Для оценки качества жизни у больных красным плоским лишаем применяли российскую версию - опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 при t > 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным (р=0,95 до р=0,97).

Представленная нами система научно-прикладной состоятельности природных физических лечебных факторов курорта Сочи в реабилитации больных красным плоским лишаем базировалась на том, что для больных основной группы наблюдения использовалась природная минеральная вода относительно новой скважины №2Т-2000 Мацеста, тогда как ранее на курорте Сочи подобным больным назначались процедуры сероводородной бальнеотерапии с использованием природного источника - скважины №1-РЭ Средняя Мацеста, эксплуатирующейся с начала 30-х годов прошлого века. Терапевтические преимущества минеральной воды, изливающейся из скважины №2Т-2000, объясняются не только её высокой минерализацией, но и содержанием (в отличие от воды скв. №1-РЭ) таких дополнительных лечебных компонентов, как бор, йод, бром. При этом, больным основной группы наблюдения сероводородная бальнеотерапия проводилась по методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода от 50 до 150 мг/л, температурой воды 36°С, продолжительностью от 8 до 15 минут, по два дня подряд с однодневными перерывами, на курс 10 ванн. Назначение талассопроцедур проводилось при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением , солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см". Это составляло в итоге (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут. При этом отрабатывалось целостное научное обоснование специализированной target-практики (от лат. Target = мишень) талассолечения, т.е. целенаправленного дерматологического использования воздушных и солнечных ванн, а также морских процедур, что выражалось для больных красным плоским лишаем особой методикой морских купаний, которые в прохладное время года при Г воды не менее 18° С, начинались с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем формировались как процедуры дозированного плавания (не более 20 гребков в мин.) при ? морской воды 20-22 0 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия. В последующие дни морские купания (при их хорошей переносимости больными с красным плоским лишаем) назначались по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при 1:° 24° и выше) до 15-20 мин., или рекомендовались как умеренно-тёплые (т.е. при 1:° 21-23 °) — до 10-12 мин. ежедневно. Указанная методика талассопроцедур сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, при котором терминал лазера располагался на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта. В зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляла от 5 до 30 мин. Максимальная площадь, обрабатываемая во время 1 сеанса, - 40 см". Первые 5 сеансов проводили с частотой импульсов 1 кГц, последующие 1-5 кГц, остальные 5 или 10-5 кГц. Курс этой терапии по методу Ф.Я. Хайруллина и соавт. (2003) состоял из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При наличии отклонений в иммунном статусе больного с учетом результатов иммунологических исследований проводили облучение области тимуса в течение 2 мин. частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения свето-диодов 80 мВт. Коррекция показателей адекватного уровня ответных психоэмоциональных реакций у наблюдаемого контингента пациентов проводилась по индивидуальным методикам психотерапии (Б.Д. Карва-сарский, 2003). Лечение дополнялось назначением редуцированного пищевого рациона, но без чрезмерного ограничения калорийности, т.е. до

1800 ккал/сут. (по В.А.Оленевой), что потенцировало эффект антиокси-дантной защиты, полученный от названных схем климатобальнеотера-пии.

Разработанное нами сущностное научное наполнение санаторного этапа реабилитации больных красным плоским лишаем базировалось на том, передовые западные дерматологические школы еще с середины прошлого столетия разработали перспективные приемы планирования врачебной тактики лечения-на курортах Европы, США и Азии больных, страдающих красным плоским лишаем (таблица 9). Авторство концепции (по данным нашего анализа профильных литературных источников) принадлежит R. Melzack, R.S. Medansky, Е. Panconesi, J.Spergel. При этом, прогност-терапевтическая Концепция создавалась названными исследователями с учетом наличия богатых природных лечебных физических факторов бальнеогрязевых курортов Польши, Румынии, Израиля, Швеции и др. Концептуально научно-прикладные механизмы реабилитации больных красным плоским лишаем на этих зарубежных курортах включают в себя разработанный еще в 60-е годы прошлого столетия способ активизации системы антиоксидантной защиты больных красным плоским лишаем в комбинации с медикаментозными технологиями, т.е. назначением повышенных доз иммунотропных препаратов (способных стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов) на фоне грязевых аппликаций и группового лечения в габаритных бассейнах, заполненных природной водой местных сероводородных источников. Последнее (более, чем в 50% случаев наблюдения) обеспечивает стойкую коррекцию иммунопоказателей и характеристик психоэмоционального статуса названного контингента пациентов на фоне одновременного эффекта дезинтоксикации эндопродуктов клинического течения красного плоского лишая. Особо следует выделить гот факт, что недостатком данной концепции, на наш взгляд, является отсутствие преемственности между госпитальным и санаторным этапом реабилитации названного контингента пациентов. Более продуктивной представляется отечественная практика моделирования научных приемов реабилитации больных красным плоским лишаем на этапе их санаторно-курортного лечения, где основными авторами концепции выступают (в период 1989-2004 годов поступательно) Ю.К. Скрипкин, А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, А.Н.Львов, А.А.Кубанова и др. Принципиальным положением выдвинутой концепции является вошедшая в действующий Стандарт Минздравсоцразвития РФ немедикаментозная технология санаторно-курортной реабилитации больных красным плоским лишаем. К преимуществам этой Концепции следует отнести высокую степень преемственности врачебной немедикаментозной тактики в рамках поликлинического (включая иглорефлексо-терапию, психотерапию) и санаторно-курортного этапов реабилитации больных красным плоским лишаем. В качестве недостатков отечественной Концепции следует назвать ранее существовавший, но утраченный с середины 90-х годов XX века аспект плановости при направлении больных красным плоским лишаем в профильные санатории (в рамках диспансеризации). Сущностное отличие сформированного научного обоснования таргет-практики талассолечения больных красным плоским лишаем представлено в таблице 15. Комментируя данные этой таблицы, надлежит указать, что конкордантность (т.е. взаимосогласованный терапевтический эффект) различных видов аэропроцедур обеспечивалась целостным комплексом применения различных видов инновационной аэротерапии, что в качестве авторской модификации аэротехнологий для названного контингента пациентов предусматривала расширение границ врачебной тактики, так как дозволяла использование в условиях субтропических российских курортов (на примере Сочи) влажных теплых сред-нединамичных (при скорости ветра 1-4 м/сек) воздушных ванн, по режиму: в 1-й день после адаптации — 15 мин., прибавлять ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения полутора часов на 1 сеанс. Кроме этого, инновацией следует признать введенный нами новый (промежуточный) этап талассолечения в виде влажных укутываний махровыми простынями, пропаренными морской водой (t° = 42-45°С) с продолжительностью сеанса 60 мин. и сменой горячих простыней через 15 мин. в течение 10 дней. При последних 5 сеансах влажные укутывания дополняются другим видом морских процедур в виде сеанса дозированного плавания (не более 22 гребков в мин.) при t° морской воды 20-21° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., или как умеренно-тёплые (т.е. при t° 22-23 °) - до 10-12 мин. ежедневно.

Обсуждая данные таблицы 18, необходимо подчеркнуть, что предложенная авторская схема магнитно-и нфракрасно-лазерных процедур вкупе с вышеописанными сероводородной бальнеотерапии'и обновленными (научно обоснованными) приемами диетического питания позволило при латентной стадии лечения как типичных, так и атипичных нозологических форм красного плоского лишая обеспечить позитивизацию характеристик адаптационного статуса пациентов основной группы наблюдения, когда содержание в гепаринизированной крови основных субпопуляций лимфоцитов практически пришло в норму у 82,4% наблюдаемых пациентов, включая тот факт, что CD3 (маркёр зрелых Т-клеток), изначально сниженный до 67,24±0,12% после лечения достиг 72,89±0,03% (при N=72,9%). Одновременно, этот же маркёр иммунологического статуса в контрольной группе наблюдения (принимавшей на поликлиническом этапе стандартную медикаментозную терапию) остался на уровне 69,82±0,09% при выписке. К тому же, CD8 (маркёр активации супрессорноцитотоксических Т-лимфоцитов) и CD4, т.е. маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток, восстановили свои нормальные параметры у больных из основной группы наблюдения, тогда как у пациентов из контрольной группы эти же маркёры (будучи изначально сниженными, также как и у больных основной группы наблюдения) иммунологического статуса даже не при близились к нижнему порогу нормы по завершению полного курса амбулаторного фармаколечения. Следует подчеркнуть, что предложенная нами редуцированная санаторная диета (упрощающая характер питания до 1800 ккал/сут.) потенцировала процессы иммуностабилизации в крови основных субпопуляций лимфоцитов и зрелых (медуллярных) тимоцитов при нормализации зрелых В-лимфоцитов. Последнее находилось в прямой корреляционной зависимости с позитивизацией характеристик адаптационного статуса наблюдаемых пациентов, поскольку наш мониторинг состояния магистральных звеньев антиоксидантной системы больных красным плоским лишаем констатировал в санаторной группе наблюдения нормализацию в слюне общих теолов (-SH) с 2,91 ±0,24 до 4,21 ±0,15 ммоль/мл (при N=4,3±0,l ммоль/мл. В контрольной группе наблюдения аналогичная лабораторная характеристика (также, как уровень дисульфидных групп в слюне) оставалась в 1,9 раза хуже, чем в основной группе наблюдения.

Комментируя данные таблицы 19, необходимо подчеркнуть, что на фоне сравнительных характеристик иммунного статуса больных красным плоским лишаем (т.е. сведений, представленных ранее в таблице 18) нами констатировалась позитивная динамика содержания молочной кислоты в крови вышеуказанных пациентов, когда процент больных (прибывших в здравницы) с повышенным уровнем данного биохимического показателя достигал изначально 81,36% от общего числа наблюдения. При выписке из санаториев число больных, у которых уровень молочной кислоты в крови оставался выше нормы, снизилось до 9 человек, т.е. в основной группе наблюдения^ составило 10,39%. Аналогичный показатель в контрольной группе был (по завершению поликлинического этапа реабилитации) в 2,3 раза хуже. Подобная динамика отмечалась при исследовании липидного экстракта эпидермиса на предмет идентификации уровня диеновых конъюгатов (изначально 0,811 ¿0,025 отн.ед. экстинкции), а также кетодиенов и сопряженных триенов (изначально 0,415±0,014 отн.ед. экстинкции), что среди больных основной группы наблюдения при выписке из санаториев - баз исследования составило соответственно 0,546±0,007 и 0,277±0,002 отн.ед. экстинкции. В контрольной группе наблюдения данные показатели оказались хуже в 1,2 раза. Последнее находилось в прямой корреляционной связи с показателями качества жизни у больных красным плоским лишаем, а также с визуальной динамикой клинико-физиологических проявлений названного заболевания, что подробно отражено в таблице 20.

Комментируя данные таблицы 20, надлежит указать, что основным результирующим содержанием модернизированных нами схем санаторного лечения больных красным плоским лишаем являлось то, что при выписке из здравниц такие показатели психологического здоровья, как жизнеспособность, социальное функционирование, ролевые эмоции и др. оптимизировались почти у 60% основной группы наблюдения, тогда, как в контрольной группе аналогичный показатель не превышал 38,6%. Кроме этого, практически вдвое увеличилось число больных, которые после завершения санаторного этапа реабилитации чувствовали себя в рамках нормального физического функционирования. Объективным подтверждением этого служат результаты визуального наблюдения, когда среди больных основной группы характерные клинические проявления красного плоского лишая (мономорфная сыпь в виде мелких плоских полигональных папул; глубокое пупкообразное вдавление в центре папул; группы небольших бляшек, покрытых чешуйками с периферийными мелкими папулами) остались лишь в 3-4% случаев, а в контрольной группе продолжали доминировать у 24-26% больных.