Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Качество жизни и клинико-психологические особенности пациентов с различными вариантами течения воспалительных заболеваний кишечника

На правах рукописи

БОДРЯГИНА ЕВГЕНИЯ СЕРГЕЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

Казань-2014

005547555

Работа выполнена на кафедре госпитальной тератгаи с курсом эндокринологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный доктор медицинских наук, доцент

руководитель: АбдулганиеваДиана Ильдаровна

Научный доктор медицинских наук, профессор

консультант: Яхин Каусар Катшович

Официальные Тарасова Лариса Владимировна

оппоненты: доктор медицинских'наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Чувашский

государственный университет имени И.Н. Ульянова", заведующая кафедрой факультетской терапии. Халиф Игорь Львович

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр колопроктологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Защита состоится 11 июня 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012 г.Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г.Казань, ул. Муштари, 11) и на сайте http://kgma.info.

Автореферат разослан «¿?.7?>>. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Аутоиммунные заболевания, к которым относятся воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Распространенность ВЗК -язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) - непрерывно возрастает, в среднем ежегодно выявляют от 4 до 15 новых случаев ВЗК (Воробьев Г.И. и др., 2008; Ивашкин В.Т. и др., 2008; Белоусова Е.А. и др., 2009). Эти заболевания имеют прогрессирующее рецидивирующее течение, частые длительные обострения, множество системных проявлений и осложнений, у 15-25% пациентов происходит присоединение инвалидности в первые пять лет болезни (Халиф И.Л. и др., 2004; Ткач С.М., 2008; Великолуг К.А. и др., 2011).

Особенности клинических проявлений ВЗК значительно ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов, а также приводят к изменениям в психоэмоциональной сфере, что в свою очередь не может не влиять на клиническое течение ВЗК (Голышева C.B. и др., 2008; Ghosh S. et al., 2007). КЖ пациентов с ВЗК, наличие у них тревоги и депрессии, а также формирование невротических расстройств зависят от многих факторов: клинических особенностей заболевания (Lix L. et al., 2008; Haapamaki J. et al., 2010; Van der Have M. et al., 2014); социальных и демографических характеристик пациентов (Oliveira S. et al., 2007; Vidal A. et al., 2008); от преморбидных характеристик и индивидуально-типологических особенностей больных (Sirois F., 2009; Sajadinejad M.S. et al., 2012).

Клинические проявления ВЗК меняются с течением времени, в процессе привыкания к своему состоянию качество жизни пациентов может улучшаться (Paterson G. et al., 2008), однако выраженность тревоги и депрессии, невротические расстройства зависят больше от длительности заболевания (Graff L. et al., 2009; Feagins L. et al., 2009; Rawsthome P. et al., 2012), a также от социальных параметров (Ghosh S., 2007; Moradkhani A. et al., 2013). В некоторых случаях отмечается предрасположенность к невротическим расстройствам до начала развития заболевания (Pescatori M., 2006; Lerebours Е. et al., 2007).

В состоянии ремиссии ВЗК у части пациентов возникают симптомы, характерные для синдрома раздраженного кишечника (СРК) - так называемый СРК-подобный синдром (Travis S. et al., 2009). Наличие CPK-подобного синдрома может влиять в том числе и на качество жизни и психоэмоциональное благополучие пациентов с ВЗК (Белоус С.С. и др., 2013; Keohane J. et al., 2010).

В литературе, посвященной изучению качества жизни пациентов с ВЗК, затрагиваются отдельные аспекты (клинические, социо-демографические и

эмоционально-психологические особенности) этой проблемы. В проведенных исследованиях, посвященных комплексной оценке влияния клинических, социо-демографических параметров на качество жизни и психический статус больных ВЗК, а также их сравнительной оценке у пациентов с ЯК и БК полученные данные носят довольно противоречивый характер.

Все вышеперечисленное делает актуальным углубленное исследование связи клинических параметров ВЗК, социальных и психологических особенностей пациентов для оценки их влияния на качество жизни пациентов с ВЗК.

Цель исследования

Провести комплексную оценку влияния клинических и социо-демографических характеристик пациентов язвенным колитом и болезнью Крона на качество жизни и их психический статус.

Задачи исследования

1. Оценить качество жизни, клинико-психологические и социо-демографические особенности пациентов язвенным колитом.

2. Оценить клинические, социо-демографические параметры, качество жизни и психоэмоциональный фон пациентов болезнью Крона.

3. Провести сравнительный анализ клинико-психологических характеристик пациентов язвенным колитом и болезнью Крона.

4. Исследовать в сравнительном аспекте качество жизни и психическое состояние пациентов воспалительными заболеваниями кишечника в стадии ремиссии и пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

5. Изучить необходимость влияния на клинико-психологические особенности и качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника путем проведения дополнительной социальной, информационной и психологической поддержки.

Научная новизна

Впервые в рамках комплексного подхода оценено влияние клинических параметров ЯК и БК, социо-демографических характеристик пациентов на различные составляющие КЖ и их психоэмоциональное состояние.

Впервые при сравнительном анализе были выявлены разнонаправленные изменения КЖ и психического статуса пациентов с ВЗК (по опросникам SF-36, IBDQ, HAD) в зависимости от нозологии - больные с ЯК имели преимущественное снижение показателей физического здоровья, пациенты с БК имели нарушения психоэмоциональной составляющей.

Впервые было продемонстрировано, что при БК наблюдаются более выраженные изменения в психоэмоциональной сфере - снижение

эмоциональной составляющей по IBDQ, психического здоровья по SF-36, выраженность тревоги, депрессии и пограничных психических расстройств по HAD и клиническому опроснику Яхина-Менделевича, - что зависело как от клинических характеристик, течения заболевания, стадии болезни, так и от социально-демографических параметров.

Впервые было показано, что пациенты в ремиссии ВЗК гетерогенны по КЖ и психологическим особенностям — наиболее выраженное снижение КЖ, наличие тревоги и депрессии отмечалось у пациентов, имеющих сопутствующий СРК-подобный синдром, тогда как больные без СРК-подобного синдрома имели минимальные изменения в КЖ и психоэмоциональной сфере.

Практическая ценность

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ЯК и БК наблюдается разнонаправленность изменений качества жизни и аффективных расстройств. Это позволило определить подгруппы пациентов - больные БК, больные в ремиссии ВЗК с наличием СРК-подобного синдрома, пациентки женского пола - нуждающиеся не только в тщательном клиническом наблюдении, но и в социальной и психологической поддержке и, при необходимости, оказании специализированной психотерапевтической помощи.

Выявлены изменения качества жизни и психические особенности у пациентов в ремиссии ВЗК, что делает необходимым дифференцированный подход к их терапии для предупреждения развития рецидива болезни, поскольку у части больных в состоянии ремиссии наблюдается сопутствующий СРК-подобный синдром с максимальным снижением физического и психического здоровья.

Личное участие

Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практически рекомендаций, положений, выносимых на защиту принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс терапевтического отделения консультативной поликлиники ГАУЗ «Республиканская клиническая

больница» (РКБ) МЗ РТ, гастроэнтерологического отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казань. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012) - доклад по материалам диссертации был удостоен диплома II степени, симпозиуме "Проявления синдрома раздраженного кишечника при воспалительных заболеваниях кишечника (Левитановские чтения)" (Москва, 2012), 5-м (Прага, 2010), 6-м (Дублин, 2011) Конгрессах Европейской организации по изучению язвенного колита и болезни Крона (ЕССО), 11-м (Валенсия, 2011) Европейском Конгрессе остеопороза и остеоартрита (ЕССЕО), заседании научной предметной комиссии "Внутренние болезни" ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 4 работы в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК РФ, 7 - в иностранной печати, 1 учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 234 источника (106 отечественных, 128 иностранных), иллюстрирована 20 таблицами, 35 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ЯК и БК имеют разнонаправленное снижение физической и психической составляющих качества жизни, связанное как с клинико-психологическими особенностями ЯК и БК, так и с социально-демографическими характеристиками пациентов.

2. Пациенты в ремиссии ВЗК имеют снижение качества жизни и изменения в психоэмоциональной сфере в виде тревожных и депрессивных расстройств, при этом наиболее выраженные изменения выявлены в подгруппе пациентов с наличием СРК-подобного синдрома.

3. Выделены подгруппы пациентов с ВЗК, нуждающихся в дополнительной социальной и психологической поддержке, а также оказании специализированной помощи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 502 пациента ВЗК - 278 больных ЯК и 224 БК, оценивались клинические параметры и социо-демографические характеристики пациентов с использованием опросника Российской группы по изучению ВЗК. Для выполнения поставленных задач нами методом сплошной выборки было обследовано 180 человек с воспалительными заболеваниями кишечника: 107 - с диагнозом ЯК и 73 с диагнозом БК в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с ЯК и БК (Ивашкин В.Т. и др., 2008). В качестве группы сравнения были обследованы 38 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, выставленным в соответствии с Римскими критериями III 2006 года.

Обследование проходило в условиях гастроэнтерологического отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, терапевтического отделения консультативной поликлиники ГАУЗ РКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического отделения и поликлиники ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани.

Критерии включения: достоверный диагноз ЯК, БК или СРК, возраст старше 18 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения считали возраст пациентов до 18 лет; неопределенный диагноз воспалительного заболевания кишечника; неопределенный диагноз синдрома раздраженного кишечника, а также наличие других тяжелых соматических заболеваний.

В качестве группы контроля были обследованы 59 практически здоровых добровольцев, не имеющих каких-либо соматических жалоб, с неотягощенным анамнезом хронических заболеваний.

Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО Казанского ГМУ МЗ РФ. Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании.

Программа исследования включала: сбор анамнеза жизни (социально-демографические характеристики пациентов), анамнеза болезни, физикальное обследование больных; лабораторные методы диагностики — общий и биохимический анализы крови, протеинограмма, иммунограмма, микробиологическое исследование кала; инструментальные методы диагностики - проведение фиброколоноскопии, фиброэзофагогастродуодено-скопии, рентгенологического, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, денситометрии костей предплечья; цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника.

С целью оценки качества жизни пациентов применялись опросники:

1. Специфический опросник по определению КЖ пациентов ВЗК IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) - состоит из 4 разделов, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений, сумма баллов которых колеблется от 32 до 224, диапазон при ответе на один вопрос - от 1 до 7. Наивысший результат определяет лучшие показатели КЖ. Максимальное значение для кишечных симптомов составляет 70 баллов, для системных и социальных проявлений - 35, для эмоционального статуса - 84 балла (Guyatt G. et al., 1989);

2. Неспецифический опросник по определению КЖ SF-36 (Shot Form-36) -состоит из 36 пунктов, ответы на которые распределяются в следующие 8 шкал: физическое, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Диапазон баллов в каждой шкале — от 0 до 100. Шкалы опросника объединены в два суммарных измерения - физический компонент здоровья (РН) и психический компонент здоровья (МН) (Ware J.E. et al., 1992).

Для выявления возможных психоэмоциональных нарушений использовались опросники:

1. Шкала тревоги и депрессии HAD (Hospital anxiety and depression scale) -предназначена для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением имеющегося соматического неблагополучия. Содержит две шкалы (соответственно выявляющие невротические тревогу и депрессию) и включает в себя 14 вопросов — по 7 на каждую из шкал. Суммарный показатель по указанным шкалам для случаев с отсутствием патологии составляет 7 баллов и менее, для пограничных состояний - 8-10 баллов, для достоверного диагноза тревоги и депрессии 11 баллов и более (Zigmond A.S. etal., 1983);

2. Клинический опросник Яхина-Менделевича (Яхин К.К. и др., 1978) — позволяет определить степень невротизации пациентов по шести шкалам, соответствующим основным синдромам непсихотического уровня реагирования: тревога, депрессия, астения, конверсионные расстройства, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения. Итоговым результатом обследования по каждой шкале является сумма величин диагностического коэффициента (ДК) всех симптомов, входящих в эту шкалу. Пороговая величина этой суммы равна (+1,28) для класса здоровых и (-1,28) для класса больных. В соответствии с этим для каждой шкалы сумма ДК выше (+1,28) указывает на отсутствие невротических расстройств, от (-1,28) до (+1,28) -

досиндромальные расстройства, ниже (-1,28) - наличие синдромально выраженных расстройств невротического уровня.

В группе здоровых добровольцев проводился сбор анамнеза жизни, оценка социо-демографических характеристик и физикальное обследование. Также они заполняли все перечисленные выше стандартизированные опросники.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.1. Данные приведены в виде средних арифметических значений с учетом стандартной ошибки среднего (М±ш). Для сравнения долей использовался критерий Фишера, у?. Для парного сравнения использовали независимый t-критерий, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена, для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован коэффициент корреляции Пирсона. Для изучения структуры пограничных психических расстройств был применен факторный анализ по основной психопатологической симптоматике с использованием ортогонального вращения (варимакс) с выделением четырех факторов. В структуру фактора включались симптомы с факторной нагрузкой не менее 0,4. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 180 пациентов с ВЗК диагноз ЯК был у 107 (59,4%) человек, БК - у 73 (40,6%) человек. По полу пациенты распределились следующим образом: в случае ЯК мужчины составили 53 (49,5%), женщины - 54 (50,5%), в случае БК мужчины - 32 (43,8%), женщины - 41 (56,2%) человек. В зависимости от места жительства среди больных ЯК городских было 82 (76,6%), сельских -25 (23,4%); с БК городских пациентов было 54 (74,0%), сельских - 19 (26,0%). Средний возраст начала заболевания у больных ЯК составил 39,2±1,3 лет, БК - 35,1±1,5 лет. Среднее время продолжительности ЯК до постановки диагноза составило 1,6±0,3 года, БК - 2,1±0,6 лет. Оценка локализации воспалительного процесса ЯК показала, что у 51,0% пациентов имеется левостороннее поражение толстого кишечника, у 23,0% -дистальное, у 26,0% - тотальное поражение. При БК наиболее распространенными являлись терминальный илеит (35,6%), толстокишечное (30,1%) и тонкокишечное (19,2%) поражение. Активность ЯК оценивалась по классификации Mayo: пациенты в ремиссии составили 15 (14,0%) человек, легкое течение - 16 (14,9%), средней тяжести - 54 (50,5%), тяжелое течение -22 (20,6%). Активность БК определялась с помощью индекса клинической

активности по Best: ремиссия - 21 (28,8%), легкое течение - 19 (26,0%), средней тяжести - 21 (28,8%), тяжелое течение - 12 (16,4%) пациентов. Основные симптомы, беспокоящие пациентов в обострении ЯК, включали диарею (84,0%), ректальное кровотечение (58,8%), боли в животе (54,2%). Среди симптомов, беспокоящих пациентов с БК, на первый план выходил абдоминальный болевой синдром (77,8%), также встречались диарея (54,8%), лихорадка (40,2%) и ректальное кровотечение (27,3%). Внекишечные проявления ВЗК (артропатии, остеопороз/остеопения, анкилозирующий спондилит, поражения печени) наблюдались в 48 (44,9%) случаев ЯК и 35 (47,9%) БК. Осложнения встречались у 28 (26,2%) пациентов ЯК и 16 (21,9%) БК. Инвалидность имели 20 (18,7%) больных ЯК и 16 (21,9%) пациентов БК.

В группу сравнения вошли 38 пациентов с СРК. СРК с диареей наблюдался у 21 (55,3%) пациентов, СРК с запорами - у 15 (39,5%), СРК смешанной формы - у 2 (5,2%) пациентов. Женщин среди пациентов с СРК было 26 (68,4%), мужчин - 12 (31,6%) человек. Средний возраст пациентов составил 33,4±2,3 лет. В среднем симптомы СРК беспокоили пациентов 9,7±3,0 лет.

Разнообразные клинические проявления ВЗК оказывали значимое влияние на КЖ пациентов, формирование у них тревожных, депрессивных и невротических расстройств разной степени выраженности.

У пациентов с ЯК среднее значение КЖ по опроснику IBDQ составило 122,5±3,9 баллов, снижение общего уровня КЖ происходило в основном за счет кишечной (32,3±2,1) и системной (23,1±1,8) составляющих, при этом уровень эмоционального здоровья пациентов был довольно высоким (56,8±3,6; р<0,001). Физический компонент здоровья по SF-36 в среднем составил 41,0±1,1 балл, психический компонент составил 47,3±1,2 баллов, при этом было выявлено снижение КЖ в основном на счет физического домена, тогда как психическое здоровье больных оказалось значимо лучше (41,0 vs 47,3; р<0,05). Часть полученных нами данных близка к результатам ранее проведенных исследований — наблюдалось снижение кишечной составляющей IBDQ у пациентов ЯК (Голышева C.B. и др., 2006).

Среди клинических параметров ЯК, наиболее снижающих КЖ пациентов, выделялась длительность анамнеза - пациенты, имеющие стаж заболевания от года до пяти лет, показали более существенное снижение КЖ по сравнению с группой пациентов в дебюте болезни (117,1 vs 141,8; р<0,001), а также большую выраженность тревоги и депрессии (8,3 vs 4,3, р<0,001; 6,8 vs 4,0, р<0,05 соответственно), однако при продолжительности болезни свыше пяти лет пациенты вновь показали повышение показателей КЖ и стабилизацию нарушений настроения (р=0,5, р=0,7), что может быть связано с привыканием пациентов к своему заболеванию (Антонычев С.Ю. и др.,

2003). Тяжесть процесса (97,0 vs 141,9, р<0,001; 35,9 vs 52,7, р<0,01), наличие внекишечных проявлений (106,8 vs 136,3, р<0,001; 35,4 vs 45,9, р<0,001), тотальное поражение кишечника (115,3 vs 127,6; р<0,05) значительно ухудшали КЖ больных, особенно физической составляющей, что объясняется, скорее всего, наибольшей выраженностью кишечных и внекишечных симптомов при тяжелом течении процесса (Бойко Т.Н., 2010; Binder V., 2008). Диарея была основным симптомом, наиболее влияющим на КЖ пациентов (110,8 vs 141,9; р<0,05). Инвалидность также являлась важным фактором, значимо ухудшавшим КЖ и психоэмоциональное благополучие пациентов ЯК (115,4 vs 124,4; р<0,05), что связано в первую очередь с тяжелым течением заболевания в этой группе больных (Nedelciuc О. et al., 2012).

Среди социальных параметров самым показательным являлся женский пол больных ЯК - пациентки показали существенное снижение КЖ по обоим опросникам (105,2 vs 139,5; р<0,00001; 37,8 vs 44,2; р<0,01; 40,0 vs 47,3; р<0,01), а также большую выраженность тревожных (9,7 vs 7,0; р<0,01), депрессивных (8,3 vs 4,9; р<0,001) и невротических расстройств по сравнению с мужчинами. Другими факторами, взаимосвязанными с выраженностью невротических расстройств, являлись проживание в сельской местности, развод или вдовство пациентов, наличие у них конфликтных взаимоотношений с супругами и/или детьми, отсутствие поддержки в семье (Р<0,05).

Таким образом, анализ клинико-психологического портрета пациентов Ж позволил выявить, что клинические проявления болезни оказывали влияние в основном на физический компонент КЖ больных, их кишечную и системную составляющие. С формированием у этих пациентов тревоги, депрессии, а также различных невротических расстройств были связаны как клинические, так и социальные параметры.

Пациенты с БК также имели выраженное снижение КЖ по опроснику IBDQ - 138,9±4,2 баллов, однако происходило это в основном за счет эмоциональной составляющей (р<0,001). По SF-36 также было выявлено более существенное ухудшение психического здоровья по сравнению с физическим (40,7±1,3 баллов vs 44,7±1,2 баллов, р<0,05).

Клинические параметры, в частности, длительность анамнеза болезни, значимо ухудшали КЖ по опроснику IBDQ, причем с возрастанием продолжительности заболевания уровень КЖ снижался (121,1 vs 143,0; р<0,05); выраженность тревоги (12,2 vs 7,5; р<0,001) и депрессии (9,5 vs 7,0" р<0,05) также наблюдалась в группе пациентов с длительностью болезни более пяти лет. Также на снижение КЖ влияло наличие у пациентов

осложнений, толстокишечная локализация поражения (по сравнению с тонкокишечной - 129,5 vs 156,5; р<0,05), присутствие болей в животе (137,1 vs 145,6; р<0,05) и присоединение инвалидности, что в свою очередь как раз характеризует особенности продолжительного течения БК (Бойко Т.И., 2010; Binder V., 2008).

Пациентки БК женского пола имели наибольшую выраженность психоэмоциональных нарушений (10,5 vs 7,0; р<0,001; 8,8 vs 6,8; р<0,01) и снижение КЖ (129,1 vs 151,1; р<0,0001; 42,9 vs 45,8; р<0,05; 40,0 vs 45,4; р<0,01). Также основную массу больных БК, имеющих различные невротические расстройства, составили пациенты неработающие, не состоявшие в браке, имевшие конфликтные отношения с близкими и психотравмирующие обстоятельства в детстве.

Таким образом, превалирование психических расстройств над снижением физической составляющей КЖ пациентов БК позволило предположить, что на формирование биопсихосоциального портрета больных влияют не только клинические характеристики, которые обуславливают в основном физическое здоровье больных, ни и их социальные параметры, а также возможный изначальный психоэмоциональный фон, способствовавший развитию БК (Pescatori М., 2006).

При проведении сравнительного анализа двух нозологии было выявлено более выраженное снижение КЖ у пациентов с ЯК по сравнению с БК (122,5 vs 138,9, ОШ 2,8; р<0,01) по опроснику IBDQ (рис. 1).

51,1 *5|'-8

|ЭД.4 «

,;!> 4° S2.S

23%'

25,1

19,5

^ о? /у ^

i Язвенный колит Болезнь Крона

Рис. 1. Составляющие КЖ пациентов с ЯК и БК по опроснику IBDQ.

*р<0,05.

В проанализированной литературе мы встретили противоречивые данные, в части которых показано одинаковое снижение КЖ у больных ЯК и БК (ВегпЫеу Т. е1 а1., 2002; Б^егптап Н. е1 а1„ 2008); в то же время другие

исследователи показывают более выраженное снижение КЖ у пациентов с ЯК (Голышева C.B. и др., 2007), а часть исследований обнаруживает ухудшение КЖ у больных БК по сравнению с ЯК (Farmer R.G., 1994; Nordin К. et al., 2002).

160 ...............-

138,9 *

PHSF-36 MH SF-36 IBDQ

Рис. 2. Сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. *р<0,05

Различия в уровнях составляющих КЖ по IBDQ были обусловлены тем, что у пациентов с ЯК страдает в первую очередь физический компонент здоровья (кишечный фактор), тогда как КЖ пациентов с БК снижено в первую очередь за счет эмоционального страдания (рис. 2).

Анализ опросника SF-36 также показал, что у пациентов ЯК преобладало снижение физического домена КЖ (41,0 vs 44,7; р<0,05), а у пациентов с БК страдало в первую очередь эмоциональное здоровье (40,7 vs 47,3; р<0,05).

Особенности клинических параметров и социо-демографических характеристик пациентов ВЗК возможно и объясняют подобное разнонаправленное снижение составляющих КЖ. ЯК в большинстве случаев имеет большую выраженность симптомов - частоту диареи, крови в стуле (Dassopoulos Т. et al., 2003; Satsangi J., 2006), что может существенно влиять на физическое здоровье пациентов и их КЖ - в частности, кишечную составляющую. БК обладает схожими симптомами, однако в ряде случаев клиника этого заболевания может быть не столь выражена (Ивашкин В.Т. и др., 2008; D'Aleo С.М. et al., 2009). Возможно, пациенты с БК имеют определенную предрасположенность к психоэмоциональной неустойчивости до начала развития заболевания, как отмечено некоторыми авторами (Kurina L.M. et al., 2001; Fuller-Thomson E. et al., 2006; Lerebours E. et al., 2007).

Стадия заболевания не оказывала значимого влияния на КЖ пациентов с ВЗК, что в литературе объясняется наличием факторов, определяющих

снижение КЖ как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания 1£Ш(3 (1лх Ь.М. й а1., 2008). Однако динамическое наблюдение за одной и той же группой пациентов, заполнявших опросники как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания, показало улучшение их КЖ в период ремиссии (таб. 1).

Таблица 1

Составляющие КЖ пациентов с ЯК в период обострения и ремиссии по

опроснику 1ВОР

Показатели КЖ ЯК (п=12) БК (п=16)

Обостре ние Ремис сия Р Обостре ние Ремис сия Р

Общий показатель 143,5 162,8 <0,0001 147,8 168,6 <0,0001

Кишечная 27,1 48,2 <0,0001 46,5 58,3 <0,0001

Системная 18,5 27,8 <0,001 18,2 24,8 <0,001

Эмоциональная 50,1 57,9 <0,01 36,0 46,6 <0,001

Социальная 17,0 29,3 <0,001 23,1 32,3 <0,001

Полученные нами данные подтверждали результаты проведенных ранее исследований — было отмечено улучшение КЖ у пациентов в ремиссии ВЗК (Н1ауа1у Т. е1 а1., 2006; №(1е1сшс О. е1 а1., 2012). Опросник 1ВО<3 может быть использован в качестве инструмента динамического наблюдения за пациентами на разных стадиях болезни для оценки эффективности проводимых мероприятий.

Различия в уровне КЖ между нозологиями наблюдались при тяжелом течении заболевания — наблюдалось более выраженное снижение КЖ у пациентов ЯК (97,0 уб 136,0; р<0,05). Влияние внекишечных проявлений ВЗК на КЖ пациентов с ЯК и БК проиллюстрировано на примере анализа минеральной плотности костной ткани (МПК) как наиболее распространенного системного проявления. Снижение МПК наблюдалось у подавляющего числа (79%) пациентов с ВЗК. Наличие остеопороза/остеопении значимо влияло на уровень КЖ пациентов, и с прогрессированием деминерализации костной ткани КЖ ухудшалось при обеих нозологиях (р<0,001, р<0,0001). Наличие осложнений также значимо ухудшало КЖ пациентов как с ЯК, так и с БК (р<0,05). Инвалидность наблюдалась у 20% пациентов ВЗК, при этом пациенты ЯК на инвалидности имели более выраженное снижение КЖ по сравнению с БК (р<0,05), а больные БК, в свою очередь, имели большую выраженность тревоги (р<0,01) и депрессии (р<0,05).

Пациенты БК имели более высокие уровни тревоги (9,2±1,3) и депрессии (7,8±2,1) по сравнению с ЯК (7,3±],6, 6,5±1,8 соответственно; р<0,05) при оценке психоэмоциональной составляющей по опроснику HAD (рис. 3).

депрессия

тревога

р 7,8

9,2

Болезнь Крона ! Язвенный колит

О i 4 6 8 Ю

количество баллов

Рис. 3. Сравнительный анализ психоэмоциональной составляющей пациентов с ЯК и БК по опроснику HAD.

Полученные данные по опроснику HAD в совокупности со снижением психической компоненты здоровья больных БК по SF-36 и эмоциональной составляющей по IBDQ позволяют предположить более выраженную эмоционально-личностную нестабильность этой группы пациентов. Такая зависимость психологического портрета от нозологии встречалась в работе М. Pescatori, который предположил наличие тревоги и депрессии у пациентов с БК еще до начала развития болезни. Следовательно, можно рассматривать больных БК как предполагаемых лиц, у которых с большей вероятностью развиваются различные нарушения настроения, что дает основания для более тщательного наблюдения за этой когортой пациентов. При этом, несмотря на большую выраженность клинических проявлений и тяжести ЯК, психические нарушения у этой группы больных оказались менее тяжелыми и более однородными (рис. 4).

Степень невротизации пациентов с ВЗК была более выраженной, чем среди здоровых добровольцев. Наличие пограничных психических расстройств (IИ IP) определялось в основном социальными параметрами пациентов. К примеру, важным фактором, влияющим на ППР пациентов с ВЗК, оказались взаимоотношения их с родными (р<0,05). Конфликтные отношения с супругом и/или детьми увеличивали вероятность невротизации пациентов.

Была определена большая распространенность невротической депрессии у пациентов с БК (р<0,05), а у пациентов с ЯК чаще встречался истерический тип реагирования (конверсионные расстройства).

И вегетативные нарушения

ЕЛ обсессивно-фобические нарушения

Ш конверсиооные расстройства

а невротическая депрессия

I тревога

ЯК

БК

здоровые

Рис. 4. Распространенность ППР у пациентов с ВЗК и здоровых лиц.

С целью анализа структуры психических расстройств среди пациентов с ЯК и БК нами проведен факторный анализ основных психопатологических синдромов у изучаемого контингента лиц. В структуру фактора включались те симптомы, где факторный вес оказался равен или больше 0,4.

Результаты свидетельствуют о том, что психические расстройства при ЯК ограничиваются неспецифическим астеническим синдромом в рамках соматогенной астении с гиперестезией (повышенная чувствительность к внешним раздражителям, эмоциональная неустойчивость, слезливость) и тревожно-фобическим синдромом как нозогенной реакцией на заболевание, опасением за здоровье и будущее, обусловленное болезнью. В том время как при БК психические расстройства представлены более глубоким регистром, а именно наличием депрессивных расстройств в форме тревожной депрессии и адинамической (астенической) депрессии, неспецифическими астеническими расстройствами в форме астенического синдрома и эмоциональной неустойчивости.

Факторный анализ подтверждает не только более высокую частоту депрессивных и тревожных расстройств при БК, но и показывает более сложную структуру этих психических расстройств. Наблюдалась взаимосвязь между степенью выраженности ППР и уровнем КЖ пациентов ЯК и БК -больные с выраженными расстройствами невротического уровня имели сниженное КЖ по ПШ(3 (р<0,05) и большую выраженность тревоги и депрессии (р<0,05) по сравнению с группой с отсутствием невротических расстройств.

При изучении пациентов в ремиссии ВЗК была выявлена клиническая гетерогенность таких пациентов - у 31% больных имелся «перекрест» с СРК.

СРК-подобный синдром в группе больных с ремиссией ВЗК был описан сравнительно недавно (Travis S. et al., 2009; Keohane J. et al., 2010; Naliboff B.D. et al., 2012).

Пациенты в ремиссии ВЗК имели сниженное КЖ - 145,4 балла по IBDQ, 42,9 и 48,9 баллов по показателям физического и психического здоровья SF-36, при этом именно в подгруппе больных с СРК-подобным синдромом наблюдались максимальные изменения в КЖ и психическом благополучии пациентов в ремиссии ВЗК. Несколько более благоприятная картина была выявлена среди пациентов с СРК, а больные в ремиссии ВЗК без СРК-подобного синдрома приближались по своим показателям к контрольной группе (таб. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей КЖ пациентов в ремиссии ВЗК и

больных СРК

Группы пациентов/показатели IBDQ SF-36

РН МН

1-я группа - ВЗК без сопутствующего СРК (п=25) 168,3±7,5 53,8±3,0 53,6±3,2

2-я группа - ВЗК с СРК-подобным синдромом (п=11) 119,2±6,3 Pl-2<0,01 38,1±3,1 pi.2<0,0001 р2-з<0,001 35,2±2,6 Pi-2<0,0001 Р2-з=0,4

3-я группа-СРК (п=38) - 49,2±2,7 Pi-3<0,001 32,6±4,1 р,_з<0,0001

4-я группа — контроль (п=59) - 55,2±4Д Ры=0,71 56,4±4,8 Pl-4=0,63

Примечание: р|_2 - различия между первой и второй группами, р]-3 - между первой и третьей группами, р2_з — между второй и третьей группами, рм -между первой и четвертой группами.

Сравнительный анализ КЖ и психологического портрета пациентов в ремиссии ВЗК с пациентами СРК и со здоровыми добровольцами выявил, что у больных ВЗК имеется снижение как физического, так и психического компонентов здоровья (р<0,001), значимые отличия в психоэмоциональном фоне - 67% пациентов с ВЗК имели тревогу (р<0,005) и депрессию (р<0,001) разной степени выраженности, а также в этой группе имелись наиболее выраженные ППР (рис. 5).

здоровые

-»-СРК

—•- Ремиссия ВЗК с СРК-подобным синдромом

Рис. 5. Сравнительный анализ типов невротизации пациентов с СРК-подобным синдромом, СРК и здоровых добровольцев.

Полученные нами данные позволили определить подгруппу пациентов, нуждающихся в дополнительной социальной, психологической и информационной поддержке, что было осуществлено нами в рамках исследования при помощи проведения обучающих семинаров (школ) для пациентов с ВЗК. Перед проведением первой школы пациенты заполнили опросник [ВГ)0, средний уровень КЖ больных составил 147,4±9,3 баллов. После третьей школы уровень КЖ этой же группы пациентов составил 161,9±8,2 баллов (р<0,05), при этом кишечная и системная составляющие изменились незначительно (31,6 Ув 34,9, р=0,8; 23,3 Ув 21,8, р=0,7 соответственно); а значительное повышение уровня КЖ произошло за счет эмоционального (43,8 ув 54,6; р<0,001) и социального (21,1 ув 30,6; р<0,01) показателей. Положительное влияние социальной поддержки на КЖ и эмоциональную составляющую пациентов с ЯК и БК отмечено в работах зарубежных исследователей (Охе1шагк Ь. е1 а1., 2007; ОНуека Б. е1 а1., 2007; ЕуеЛвг В.Б. й а!., 2012).

Таким образом, у пациентов ВЗК было обнаружено значимое снижение КЖ и различные нарушения настроения, зависящие как от клинических, так и от социо-демографических характеристик, при этом клинические параметры оказывали влияние в основном на физическую составляющую КЖ пациентов, тогда как психоэмоциональное состояние больных определяли в том числе и социальные факторы. Нами были выявлены различия в составляющих КЖ между ЯК и БК — превалирование снижения физического здоровья у пациентов ЯК, а психических нарушений - у БК. Была обнаружена гетерогенность изменений КЖ и психического статуса больных в ремиссии ВЗК, выявлены наибольшее снижение КЖ и выраженность психических нарушений пациентов с имеющимся СРК-подобным синдромом

как по сравнению с ремиссией ВЗК без "перекреста", так и в сравнении с СРК. Были определены параметры пациентов, имеющих максимальное снижение КЖ и выраженность аффективных расстройств (больные БК, больные в ремиссии ВЗК с наличием СРК-подобного синдрома, пациенты с неблагополучным социальным статусом, женский пол) и нуждающихся в дополнительной социальной и психологической поддержке.

Выводы

1. Основными клиническими факторами, влияющими на КЖ и психологические особенности пациентов ЯК, являются длительность заболевания (р<0,001 по IBDQ; р<0,001; р<0,05 по HAD), протяженность процесса - тотальное поражение толстого кишечника по сравнению с дистальной локализацией ЯК (115,3 vs 127,6; р<0,05), тяжелое течение процесса (97,0 vs 141,9; р<0,001), внекишечные проявления (р<0,001; р<0,05), наличие диарейного синдрома (110,8 vs 141,9; р<0,05), инвалидность (115,4 vs 124,4; р<0,05; 8,5 vs 6,2; р<0,05 депрессия по HAD); социальные характеристики - женский пол (р<0,00001), низкий социальный статус, конфликтные отношения в семье (р<0,05).

2. На качество жизни, уровень тревоги, депрессии и психическое здоровье пациентов БК, оказывали влияние длительность заболевания (р<0,05 по IBDQ; р<0,001; р<0,05 по HAD), толстокишечная локализация (по сравнению с тонкокишечным БК - р<0,05), наличие болей в животе (137,1 vs 145,6; р<0,05; 10,3 vs 7,4; р<0,05; 9,1 vs 6,7; р<0,05), осложнения (133,4 vs 157,3; р<0,05), инвалидность (р<0,05), социальные характеристики -женский пол (129,1 vs 151,1; р<0,0001; 10,5 vs 7,0; р<0,001; 8,8 vs 6,8; р<0,01), проживание в сельской местности, конфликтные отношения в семье (р<0,05).

3. У пациентов с ЯК и БК имеется разнонаправленное снижение КЖ: у больных ЯК страдает в первую очередь физическое здоровье - кишечная составляющая по IBDQ (32,3 vs 51,1; р<0,001) и физический домен по SF-36 (41,0 vs 44,7; р<0,05), тогда как пациенты БК показывают преобладающее эмоциональное страдание по IBDQ (39,4 vs 56,8; р<0,05) и снижение психического здоровья по SF-36 (40,7 vs 47,3; р<0,05).

4. У пациентов с ВЗК в стадии ремиссии КЖ снижено, максимальные изменения выявлены среди больных с наличием СРК-подобного синдрома (30,6%); пациенты этой подгруппы имеют более выраженное снижение КЖ (119,2 vs 168,3; р<0,01) как по сравнению с пациентами без СРК-подобного синдрома, так и в сравнении с больными СРК (38,1 vs 49,2; р<0,001).

5. Выделена подгруппа пациентов ВЗК, которая в результате проведения обучающих семинаров показала улучшение социальной (21,1 vs 30,6; р<0,01) и эмоциональной (43,8 vs 54,6; р<0,001) составляющих КЖ в рамках дополнительной социальной, информационной и психологической поддержки.

Практические рекомендации

1. Пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона рекомендованы анализ качества их жизни, выявление возможной тревоги, депрессии, индивидуальный скрининг психического здоровья с целью оценки влияния течения заболевания, эффективности проводимой терапии, а также выявления категории лиц, нуждающихся в консультативной и, в случае необходимости, специализированной психотерапевтической помощи.

2. Пациенты с болезнью Крона нуждаются в более тщательном клиническом наблюдении и периодической оценке уровня качества жизни и психоэмоционального состояния, поскольку у больных с болезнью Крона выявлено более выраженное снижение качества жизни и эмоциональная лабильность, которые в меньшей степени зависят от активности болезни и могут являться исходными изменениями.

3. Проведение обучающих семинаров имеет положительное влияние на социальную и эмоциональную компоненты качества жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника, что требует внедрения таких мероприятий, в особенности для пациентов, имеющих снижение качества жизни и нарушения настроения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абдулганиева Д.И. Региональные особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника / Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова, Е.С. Бодрягина, JI.C. Фатхеева, Т.А. Хафизова // Практическая медицина. - 2010. - №3 (42). - С.69-72.

2. Абдулганиева Д.И. Хронические воспалительные заболевания кишечника. Учебно-методическое пособие. Inflammatory bowel disease. Manual / Д.И. Абдулганиева, Е.С. Бодрягина. - Казань: КГМУ, 2010. - 99 с.

3. Бодрягина Е.С. Качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - 2010. - №5. - С.49.

4. Бодрягина Е.С. Минеральная плотность костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в республике Татарстан / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. - С.209.

5. Бодрягина Е.С. Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Сборник материалов Пятого Национального конгресса терапевтов. - 2010. — С.34.

6. Бодрягина Е.С. Анемия, качество жизни и нарушения настроения у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева // Сборник материалов Шестого Национального конгресса терапевтов. — Москва, 2011. — С.25.

7. Бодрягина Е.С. Воспалительные заболевания кишечника - зависимость психоэмоциональных нарушений от стадии болезни / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, A.B. Ибрагимова, А.Х. Одинцова // Материалы 13-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2011». - 2011. - № 2-3. - С.М9.

8. Бодрягина Е.С. Изменения психоэмоциональной составляюшей при длительном течении воспалительных заболеваний кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России - «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения». - 2011. - С. 122.

9. Бодрягина Е.С. Качество жизни и нарушения настроения пациентов с язвенным колитом / Е.С. Бодрягина // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С.96-97.

10. Бодрягина Е.С. Сравнение эмоционально-психического здоровья пациентов с синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника в стадии ремиссии / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова, Д.Г. Исхакова // Материалы IV-ro Санкт-Петербургского Международного научно-медицинского фестиваля "Врач-Провизор-Пациент". - Санкт-Петербург, 2011. -№1. - М2.

11. Бодрягина Е.С. Стероидофобия у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, И.Г. Салихов, К.К. Яхин, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2011. - №5. - С.47.

12. Бодрягина Е.С. Влияние биологической терапии на различные компоненты здоровья пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова, Н.А. Черемина // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2012. - С.41.

13. Бодрягина Е.С. Влияние терапии на качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2012. - №5. - С.51.

14. Бодрягина Е.С. Качество жизни и личностные особенности пациентов при обострении язвенного колита по сравнению с болезнью Крона / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Вестник РГМУ, специальный выпуск. - Москва, 2012. -№1. - С.102.

15. Бодрягина Е.С. Клиническое значение снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов, А.Х. Одинцова // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64), Т.2. — С.19-21.

16. Бодрягина Е.С. Составляющие качества жизни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника на разных стадиях болезни / Е.С. Бодрягина // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2012. - С. 18.

17. Бодрягина Е.С. Сравнение составляющих качества жизни пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева // Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2012», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2012. -№2-3. - С.М11.

18. Абдулганиева Д.И. Поражение суставов при воспалительных заболеваниях кишечника / Д.И. Абдулганиева, Е.С. Бодрягина, З.Ф. Галяутдинова, А.Х. Одинцова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели). - 2013. -№ 5. - С.36.

19. Бодрягина Е.С. Значение синдрома раздраженной кишки в ремиссии воспалительных заболеваний кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2013. — №3. — С.33-37.

20. Бодрягина Е.С. Как различные терапевтические режимы влияют на качество жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием "Гастроэнтерология Санкт-Петербурга". - 2013. - №1. — С.МЗ.

21. Бодрягина Е.С. Клинико-эпидемиологические показатели воспалительных заболеваний кишечника по Республике Татарстан / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Лечащий врач. — 2013. - №7. - С.21-26.

22. Бодрягина Е.С. Ремиссия воспалительных заболеваний кишечника: как влияет перекрест с синдромом раздраженного кишечника на качество жизни / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова // Материалы XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием "Гастроэнтерология Санкт-Петербурга". - 2013. - №1. - С.МЗ-4.

23. Бодрягина Е.С. Сравнительный анализ качества жизни и психологических особенностей пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона / Е.С. Бодрягина, Д.И. Абдулганиева, К.К. Яхин, А.Х. Одинцова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. - №10. - С.13-19.

24. Abdulganieva D. Bone mineral density assessment in patients with inflammatory bowel diseases / D. Abdulganieva, A.Odintsova, E. Bodryagina // Journal of Crohn's and Colitis. - 2010. - Vol. 4. - P.S79, P№162.

25. Abdulganieva D. Patients with Inflammatory Bowel Diseases - Changes of Bone Mineral Density / D. Abdulganieva, A.Odintsova, E. Bodryagina, L. Myasoutova // Osteoporos Int. - 2011. - №22, Suppl.l. - P.S168, P№199.

26. Bodryagina E. Quality of life and psychological distress in patients with inflammatory bowel disease in remission compared to irritable bowel syndrome / E. Bodryagina, D. Abdulganieva, I. Salikhov, A. Odintsova, D. Iskhakova // Abstracts of XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. - Baku, 2011. - P.206-207.

27. Bodryagina E. Quality of life, anxiety and depression in patients with inflammatory bowel diseases depend of extraintestinal manifestations / E. Bodryagina, D. Abdulganieva, A.Odintsova // Journal of Crohn's and Colitis. -2011. - Vol.5. - P.S77, P.№156.

28. Bodryagina E. How bone mineral density reduction affect the quality of life of patients with inflammatory bowel disease / E. Bodryagina, D. Abdulganieva, A. Odintsova // Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. - Baku, 2013. -P.250-251.

29. Bodryagina Е. How social-demographic factors impact on the quality of life of patients with inflammatory bowel disease / E. Bodryagina, D. Abdulganieva, A. Odintsova // 12th European Congress of Internal Medicine (EFIM). - 2013. -Vol.24, Suppl.l. -P.e88, ID 718.

30. Bodryagina E. Quality of life in remission of inflammatory bowel disease: overlap with irritable bowel syndrome / E. Bodryagina, D. Abdulganieva, A. Odintsova // Journal of Crohn's and Colitis. - 2013. - Vol.7/Sl. - P.S73, P.№161.

Список сокращений

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ДК — диагностический коэффициент

КЖ - качество жизни

МПК - минеральная плотность кости

ППР - пограничные психические расстройства

СРК - синдром раздраженного кишечника

ЯК - язвенный колит

IBDQ - inflammatory bowel disease questionnaire SF-36 - shot form-36

Подписано в печать 03.04.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. 1 Тираж 100 экз. Заказ 7/4.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3.