Совершенствование методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника

Коновалова, Наталия Олеговна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника

ДИССЕРТАЦИЯ

Совершенствование методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Совершенствование методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника - тема автореферата по медицине

Коновалова, Наталия Олеговна Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника

005019308

КОНОВАЛОВА НАТАЛИЯ ОЛЕГОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссерт ации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б ДПР 20¡2

Санкт-Петербург 2012

005019308

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Орешко Людмила Саварбековна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Баллюзек Марина Феликсовна заместитель главного врача по медицинской части учреждения Российской академии наук «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН»

доктор медицинских наук Шевяков Михаил Александрович

профессор кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «Уі^» 2012 г. в ^ часов на

заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт - Петербург, 21-я линия, д. Ха, медицинский факультет, актовый зал. -С

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «^Т^» ____2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Напалков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьисследовання

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются социально значимой проблемой современной медицины. Это обусловлено ростом данной патологии, трудностью диагностики, лечения, профилактики, а также снижением трудоспособности в молодом и зрелом возрасте, ранней ин-валидизацией больных ВЗК.

линованы работы, посвященные этой проблеме, однако они немногочисленны, и некоторые аспекты требуют дальнейших исследований (Ерошки-наТ.Д., Мусин И.И., Киркин Б.В. и др., 1995; Земцовский Э.В., Беляева ЕЛ., 2008; Keohane J. et al., 2010).

Остается нерешенной проблема прогнозирования течения воспалительного процесса на фоне дисплазии соединительной ткани, влияющей на основные звенья физиологических и патологических процессов, в связи с чем сформулированы цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования

Разработать методические подходы к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, и принципы реабилитации больных. Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру фенотипических признаков дисплазий соединительной ткани у больных с разными формами воспалительных заболеваний кишечника.

2. Установить особенности клинического течения воспалительных заболеваний кишечника, сопряженных с дисплазией соединительной ткани, и оценить патогенетическую взаимосвязь с сочетанной патологией других органов пищеварения.

3. С использованием регрессионного анализа разработать модели для прогнозирования сроков наступления и продолжительности ремиссии воспалительных заболеваний кишечника, включающие клинические, эндоскопические и лабораторные критерии, и определить их прогностическую значимость.

4. Усовершенствовать и оценить эффективность дифференцированной терапии больных воспалительными заболеваниями кишечника, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани, направленной на эрадикацию Helicobacter pylori, и влияние на прогноз течения заболевания. Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие признаков соединительнотканной дисплазии является фактором риска формирования воспалительных заболеваний кишечника.

2. Течение воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, у пациентов имеет клинико-анамнестические особенности: более ранний дебют заболевания, высокую встречаемость сочетанной патологии органов пищеварения и клинико-эндоскопические изменения, характеризующиеся поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Дисплазия соединительной ткани выступает в роли эндогенного фактора риска поражения других органов пищеварения у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

4. Включение эрадикации Helicobacter pylori в стандартную терапию больных воспалительными заболеваниями кишечника способствует регрессу симптомов желудочной и кишечной диспепсии, уменьшению выраженности воспалительного процесса гастродуоденальной зоны и раннему наступлению ремиссии основного заболевания.

Научная новизна

Впервые установлена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона). Впервые определены особенности клинического течения, комплексно характеризующие па-томорфоз гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, хронического гастродуо-денита, функциональной диспепсии на фоне дисплазии соединительной ткани. Выявлена меньшая степень эффективности стандартных схем лечения воспалительных заболеваний кишечника у больных с дисплазией соединительной ткани. Обнаружена склонность к формированию хеликобактерного гастрита у больных воспалительными заболеваниями кишечника на фоне соединительнотканной дисплазии. Практическая значимость работы

Показана целесообразность обследования пациентов на наличие стигм соединительнотканной дисплазии в повседневной клинической практике не только с целью прогноза развития заболевания и его неблагоприятных вариантов течения, но и с целью выбора оптимальной терапевтической стратегии. Проведенные исследования позволили установить значимость влияния дисплазии соединительной ткани на течение воспалительных заболеваний кишечника, разработать рекомендации по комплексной диагностике, диспансерному наблюдению и лечению больных ВЗК на фоне дисплазии соединительной ткани. Показана необходимость скрининга хронических гастродуо-денальных заболеваний при наличии внешних проявлений соединительнотканной дисплазии. На основе комплексной оценки эндоскопического, биохимического и гистологического исследований выделены прогностические критерии клинико-патоморфологических вариантов и коморбидного течения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет идентифицировать группы больных с разным прогнозом на основе феноти-пической выраженности соединительнотканной дисплазии.

Апробация результатов работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: - 5-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003»; Санкт-Петербургской медицинской ассамблее «Врач - провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2003, 2004 гг.); научной конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.); научной конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 7-м, 8-м, 9-м и 10-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2005», «Санкт-Петербург- Гастро-2006», «Санкт-Петербург - Гастро-2007», «Санкт-Петербург - Гастро-2008»; 12-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Фармакотерапия - 2008»; 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (Санкт-Петербург, 2007 г.); научной конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 г.). Внедрение

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику ГБУЗ JIO «Центр профпатологии», ЛПУ СПб ГУЗ Городской поликлиники № 44, СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический (медико-генетический) центр». Изданы методические рекомендации «Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения» (утв. 22.11.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга), «Прогнозирование течения воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани» (утв. 22.06.2011 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга). Вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало отбор пациентов, их клиническое обследование, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ результатов. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Биб-

лиографический список содержит 229 источников, из них 104 отечественных и 125 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 15 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика исследуемых групп и методы исследования

В исследование были включены пациенты с ретроспективным и проспективным наблюдением от 1 года до б лет. Под нашим наблюдением было 107 больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в возрасте от 20 до 79 лет, которые находились на стационарном лечении и амбулаторном обследовании в клинике пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в период с 2003 по 2009 год. Средний возраст общей группы пациентов с ВЗК составил 45,5 года. Использованы лабораторные, инструментальные методы, методы морфологического исследования. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (ш) для признаков, имеющих нормальное распределение, а также распределение частот для качественных признаков. Для оценки межгрупповых различий показателей, имеющих нормальное распределение, применяли однофакторный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента I, а при сравнении частотных величин - критерий Пирсона х2 и точный метод Фишера. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей на фоне проводимой терапии применялись парные тесты (Стьюдента и Вилкоксона). Для установления связей между показателями проводился корреляционный анализ. С целью прогнозирования результатов лечения методом многомерного пошагового регрессионного анализа выделены факторы, оказывающие значимое влияние на время наступления 1-й ремиссии и на продолжительность ремиссии, а также построены модели этих двух параметров.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические проявления и сочетанная патология органов пищеварения у больных воспалительными заболеваниями кишечника, ассоциированными с дис-плазией соединительной ткани (ДСТ)

На этапе клинико-анамнестического обследования для скрининг-диагностики ДСТ применялись критерии Т. Милковска-Димитровой и

А. Каркашева (1985) с целью выявления известных фенотипических признаков, характерных для недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани, влияющих на функциональное состояние и течение воспалительного процесса органов пищеварения у больных ВЗК. В исследование были включены 107 пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, из них 86 - с язвенным колитом (ЯК) и 21 - с болезнью Крона (БК). К фототипическим проявлениям недифференцированной дисплазии соединительной ткани относили астеническое телосложение, нарушение осанки, деформации грудной клетки, гипермобильность суставов, грыжи, повышенную растяжимость кожи, аномалии зубного ряда, миопию и др. (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2002; Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007). Внешние фенотипические признаки выявляли при традиционном физикальном обследовании пациентов, специальном осмотре отдельных частей тела и антропометрических измерениях, внутренние

- на основании данных эндоскопических методов исследования, функциональной и лабораторной диагностики, а также заключений специалистов смежных специальностей. У обследуемых с ВЗК были отмечены отдельные внешние фенотипические признаки или их сочетание: патология позвоночника (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз) - 35,5%, варикозное расширение вен нижних конечностей - 21,5%, астенический тип телосложения- 24,3%, плоскостопие -16,8%, миопия - 16,8%, являющиеся маркерами недостаточности соединительной ткани, что согласуется с данными литературы (Кадурина Т.И., 2000; Нечаева Г.И., 2006; Трисветова Е.Л., 2007).

Клиническое течение у пациентов с ЯК оценивалось по индексу клинической активности по D. Rachmilewitz (1989), у пациентов с БК - по индексу Беста (Best W.R., Becktel J.M., Singleton J.F., 1976). У обследованных с ВЗК средние значения индекса клинической активности соответствовали показателям активного течения заболевания. Показатели клинической активности воспалительного процесса были достоверно выше (р< 0,05) у пациентов с ВЗК, ассоциированными с признаками ДСТ, по сравнению с показателями у пациентов с ВЗК без них. Так, у больных БК с признаками ДСТ индекс Беста составил 311,3±20,5, у пациента без признаков соединительнотканной дисплазии

— 250,0. Индекс клинической активности по D. Rachmilewitz составил у больных ЯК с признаками дисплазии соединительной ткани 9,9±0,2, у пациентов без признаков ДСТ - 6,8±0,4 (р < 0,001).

На основании анализа возрастной структуры установлено, что среди обследованных с ВЗК, ассоциированными ДСТ, имеет место ранний дебют

манифестации заболевания в возрасте 30,2 ± 1,6 года, в то время у пациентов без ДСТ начало манифестации составляет 37,8 ± 2,2 года (р< 0,01).

Анализ субъективных данных показал, что больные язвенным колитом и болезнью Крона предъявляли разнообразные жалобы. У больных ВЗК с признаками ДСТ и без них отмечено различие частоты жалоб, обусловленных желудочной диспепсией. Боль в эпигастральной области была у 55 (75,3%) больных с ДСТ и 25 (73,5%) больных без признаков ДСТ, изжога у 51 (69,9%) с признаками ДСТ и 19 (55,9%) - без них. Отрыжку, тяжесть в правом подреберье и ощущение горечи во рту чаще отмечали пациенты с признаками ДСТ (р< 0,05). Выявленные расстройства, обусловленные желудочной диспепсией, указывали на патологический процесс в верхних отделах органов пищеварения у больных ВЗК. Нарушение моторики, рефлюксы и дисфункцию сфинктеров пищевода, желудка и билиарного тракта чаще наблюдали у больных ВЗК с признаками ДСТ, что обусловлено тесной патогенетической взаимосвязью между соединительнотканной дисплазией и частотой диспепсических явлений (Лебеденко Т.Н., 1999; Клеменов A.B., 2003; Коржов И.С., 2007; Клеменов A.B., Мартынов В. Л., 2010). При анализе полученных данных среди обследованных с ВЗК и признаками ДСТ или без них выявлено различие частоты жалоб, обусловленных кишечной диспепсией. Жалобы на абдоминальную боль чаще предъявляли пациенты с ДСТ, чем без признаков ДСТ (соответственно 86,3% и 79,4%, р<0,05). Симптомы вздутия и урчания в животе также преобладали у больных с признаками ДСТ (р< 0,05). Субъективные расстройства, характеризующие течение основного заболевания, наблюдали в обеих группах с одинаковой частотой.

При оценке клинических и инструментальных исследований у всех больных ВЗК, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани, выявлена соче-танная патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а у пациентов, не имеющих этих признаков, лишь - у 35,3 %. Так, установлена высокозначимая сопряженность (р< 0,0001) между частотой признаков дисплазии и соче-танной гастроэнтерологической патологией, что позволяет считать их патогно-моничными критериями течения и прогноза ВЗК. При изучении взаимосвязи соединительнотканной дисплазии и патологии пищеварительного тракта оказалось, характерным является то, что из 107 обследованных с ВЗК у 85 выявлена сочетанная патология желудочно-кишечного тракта, из них 73 пациента имели признаки ДСТ, и лишь у 12 больных признаков ДСТ выявлено не было. Установлена сопряженность между наличием соединительнотканной дисплазии и количеством сочетанной гастроэнтерологической патологии. Таким образом,

ДСТ повышает вероятность системного поражения органов пищеварения, а накопление фенотипических признаков способствует развитию патологического процесса в диспластикозависимых органах пищеварительного тракта, формируя сочетание и комбинации гастроэнтерологической патологии у больных ВЗК (Насонова В.А., 1979; Шиляев Р. Р., 2003). Изучение взаимосвязи фенотипических признаков ДСТ и сочетанной патологии у больных ВЗК выявило негативное влияние диспластических изменений на патологический процесс, что объясняет высокую частоту сочетанных заболеваний органов пищеварения у пациентов с ВЗК на фоне соединительнотканной дисплазии.

Эндоскопические и морфологические нарушения, выявленные у больных воспалительными заболеваниями кишечника, сопряженными с дисплазией соединительной ткани

По результатам эндоскопического исследования у больных ВЗК, имеющих внешние признаки ДСТ, достоверно чаще были диагностированы как морфологические, так и функциональные нарушения верхних отделов органов пищеварения. Так, рефлюкс-эзофагит (соответственно 28,8% и 20,6%), гастрит (100% и 58,8%), дуоденит (98,6% и 41,2%) диагностированы достоверно чаще у больных с признаками ДСТ (р< 0,05). Частота рубцовой деформации у пациентов с ДСТ отличалась от таковой у пациентов без соединительнотканной дисплазии (соответственно 13,7% и 5,9%, р< 0,05). Эрозивный бульбит у больных с ДСТ наблюдался достоверно чаще, чем у больных без ДСТ (соответственно 21,9% и 5,9%, р< 0,05). Недостаточность кардии соответственно (53,4% и 41,2%, р<0,05), функциональное расстройство желудка (15,1% и 2,9%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (16,4% и 5,9%), дуоденогастральный рефлюкс (23,3% и 5,9%) также наблюдали чаще у больных, имеющих признаки ДСТ (р< 0,05).

Таким образом, у больных ВЗК с внешними признаками ДСТ выявлены изменения в верхних отделах органов пищеварения, такие, как недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс, что следует рассматривать как висцеральные признаки структурной дезинтеграции соединительной ткани, приводящие к морфофункциональным нарушениям (Шиляев P.P., 2003; Минеев В.Н., 2011).

По данным эндоскопии толстой кишки у всех больных ВЗК с признаками ДСТ и без них морфологические изменения воспалительного характера в виде гиперемии (соответственно 97,3% и 97,1%), отёка (89,0% и 88,2%) и стертости сосудистого рисунка (83,6% и 79,4%) наблюдались с одинаковой

частотой; признаки дефекта слизистой оболочки толстой кишки в виде контактной ранимости слизистой оболочки (76,7% и 70,6%), язвенно-эрозивных повреждений и афт (87,7% и 82,3%) выявлялись чаще у больных с признаками ДСТ, но не имели достоверных различий. У пациентов с БК с признаками ДСТ достоверно чаще наблюдали сегментарное сужение просвета кишки. Псевдополипы диагностировали чаще у больных ВЗК с признаками ДСТ, образование которых свидетельствует о повышенной регенерации слизистой оболочки кишечника и отражает тяжесть предшествующего обострения воспалительного заболевания (Адлер Г., 2001; Schneider R. et al., 1973). Дивертикулы, которые, согласно данным литературы, относятся к диспластикоза-висимым изменениям органов пищеварения, чаще встречались у больных ВЗК с ДСТ (Минеев В.Н., 2011).

Гистоморфологическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта

При изучении морфологических изменений в биоптатах у больных ВЗК на фоне ДСТ и без ДСТ выявлено, что признаки, характеризующие состояние слизистой оболочки толстой кишки, имели различия. Так, признаки трансму-рального воспаления, лимфоцитарной и гранулоцитарной инфильтрации стромы достоверно не различались у больных с ДСТ и без ДСТ. Эпителиоид-ные гранулёмы, содержащие клетки Пирогова - Лангханса, являющиеся отличительной чертой БК, обнаруживали чаще у пациентов с болезнью Крона на фоне ДСТ. Крипт-абсцессы в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки развивались достоверно чаще у пациентов с ДСТ, что свидетельствовало о дегенеративных изменениях слизистой оболочки и прогрес-сировании заболевания. Фистулярные образования чаще выявлялись у пациентов с ВЗК и ДСТ. Дисрегенеративные изменения характеризовались очаговым фиброзом и очаговой атрофией желёз и отмечались достоверно чаще у пациентов с ДСТ.

Функциональные особенности органов тш/еварения на фоне дисплазии соединительной ткани

С целью изучения функциональной активности гастродуоденальной зоны были проанализированы результаты хромогастроскопии у 73 пациентов с ВЗК и ДСТ, и у 34 пациентов, не имеющих признаков ДСТ. Результаты имели значимые различия (р<0,001) в указанных группах. Среди обследованных с ВЗК пониженная секреторная функция преобладала в группе с признаками ДСТ (соответственно 23,3% и 8,8%), что обусловлено ощелачиванием антрального отдела

желудка при дуоденогастральном рефлюксе. Нормальную секреторную функцию имели 16,4% больных с признаками ДСТ и 29,4% больных без них; количество пациентов с повышенной секреторной функцией было одинаковым в указанных группах (соответственно 60,3% и 61,8%). Из полученных данных следует, что у больных ВЗК преобладает кислотный профиль желудочной секреции, что требует применения антисекреторной терапии.

Оценка слизистой оболочки желудка в зависимости от инвазии

Helicobacter pylori

При сравнительном анализе результатов исследования установлено, что у всех больных ВЗК была выявлена инфицированность Helicobacter pylori (Н.р.). Выраженная степень инфицирования (+++) наблюдалась в 4,5 раза чаще (р<0,01) среди больных с ДСТ по сравнению с больными без ДСТ. Отрицательный хеликобактерный статус выявлялся в 10 раз чаще у пациентов без ДСТ, чем у больных с ДСТ (р<0,01).

Таким образом, полученные данные о высокой инфицированности больных ВЗК свидетельствуют о целесообразности проведения дополнительно эрадикации Helicobacter pylori больным ВЗК на фоне базисной терапии с целью достижения ранней и длительной ремиссии.

Оценка показателей лабораторных исследований

При исследовании крови больных воспалительными заболеваниями кишечника выявлены признаки активности воспалительного процесса: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, тромбоцитоз и возрастание СОЭ. У пациентов с ВЗК и признаками ДСТ эти показатели крови имели более выраженные достоверные отклонения от показателей крови больных без признаков соединительнотканной дисплазии (р<0,05). Так, абсолютное содержание лейкоцитов составило соответственно 13,8±0,4х109/л и 10,7±0,5х107л; тромбоцитов -374,2±7,4хЮ9/л и 343,6±10,0><109/л; относительное процентное содержание лимфоцитов - 26,4±0,9% и 32,1±1,3%; СОЭ - 22,4±1,1 мм/ч и 18,5±1,9 мм/ч; концентрация гемоглобина - 107,6±1,5 г/л и 117,3±1,9 г/л. Аналогичные изменения гематологических показателей отмечены у больных ВЗК с сочетанной патологией органов пищеварения и без патологии: абсолютное содержание лейкоцитов соответственно - 11,7±0,4х109/л и 7,4±0,4хЮ9/л, (р<0,001); тромбоцитов - 373,9±7,0х109/л и 327,9+8,6x10%, (р<0,01); относительное процентное содержание лимфоцитов - 26,3+0,8% и 35,8+1,2%, р<0,001; концентрация гемоглобина - 108,9±1,4 г/л и 117,6±2,3 г/л, (р<0,01); СОЭ - 22,2±1,0 мм/ч и 16,9±2,6 мм/ч, (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о выраженности воспалительного процесса, отягощенного сочетанной патологией, у больных ВЗК, ассоциированными с ДСТ.

Как показано на рисунке, имеется корреляционная связь между показателями крови и кратностью обострений заболевания, а именно у больных ВЗК с увеличением кратности обострений отмечается повышение абсолютного содержания тромбоцитов, СОЭ и снижение процентного содержания лимфоцитов, что является значимыми критериями для оценки течения ВЗК.

1 2 3 и более

Количество обострений в год

□ лейкоциты (х10Л9/л) □ лимфоциты (%) в СОЭ (мм/ч) 0 тромбоциты (х10*9/л)

Рис. Показатели крови у больных воспалительными заболеваниями кишечника с сочетанной патологией

Проведен сравнительный анализ показателей клинической активности у пациентов с разной частотой обострений. Так, у больных с частотой обострений три и более в год показатель индекса Беста составил 329,3+21,4 балла; (CAI) D. Rachmilewitz - 9,8+0,5 балла; у пациентов с двумя обострениями в год индекс Беста составил 301,4+23,6 балла; (CAI) D. Rachmilewitz - 8,7+0,3 балла; при одном обострении в год индекс Беста составил 235,0+25,0 балла; (CAI) D. Rachmilewitz - 8,9+0,4 балла. Таким образом, с увеличением частоты обострений у больных ВЗК показатели клинической активности достоверно выше по сравнению с таковыми у больных ВЗК с кратностью обострений менее трех в год.

Структурные нарушения соединительной ткани отражают общую направленность патологических процессов во всех органах и системах, и, согласно литературным данным и полученным результатам, можно предполагать, что при прочих равных условиях пациенты с ДСТ имеют больше предпосылок к формированию патологии гастродуоденальной зоны, что делает необходимым проведение дополнительной терапии на фоне стандартного лечения больных ВЗК.

Оптимизаг/ия лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника на фоне дисплазии соединительной ткани

Развитие хронической гастроэнтерологической патологии существенно влияет на функционирование систем, обеспечивающих пищеварение и мотор-но-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у больных ВЗК. В этой связи нам представляется оправданным включение в комплексную терапию ВЗК, кроме стандартных базисных препаратов, имеющих симптоматическое и патогенетическое значение - антисекреторных препаратов, прокинети-ков, спазмолитических и антибактериальных средств.

Для изучения эффективности комплексной терапии, направленной на устранение симптомов желудочной диспепсии, было проведено отдельное исследование. С целью оценки эффективности фармакотерапии ВЗК все пациенты были рандомизированы на три группы. Пациенты с ВЗК, имеющие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, сопряженными с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта, вошли в основную группу (30 пациентов - ЯК, 10 пациентов - БК). В дополнение к стандартной терапии (5-АСК - месалазин 3-4 г/сут + кортикостероид - преднизолон 3060 мг/сут + синбиотик - бактистатин 4 капс/сут) они получали эрадикацион-ную терапию Н.р. (ингибитор протонной помпы - омепразол 40 мг/сут + препарат висмута - де-нол 480 мг/сут + антибактериальный препарат - амок-сициллин 2000 мг/сут, 10 дней) в течение 21 дня. Группу сравнения 1 составили 45 пациентов с ВЗК, имеющих фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, сопряженными с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта (35 пациентов - ЯК, 10 пациентов - БК), которые получали только стандартную терапию (5-АСК - месалазин 3-4 г/сут + кортикостероид- преднизолон 30-60 мг/сут + синбиотик - бактистатин 4 капс/сут). В группу сравнения 2 были включены пациенты с ВЗК, не имеющие фенотипи-ческих признаков дисплазии соединительной ткани и сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (21 пациент - ЯК, 1 пациент — БК), им назначена только стандартная терапия (5-АСК - месалазин 3^1 г/сут + кортикостероид - преднизолон 30-60 мг/сут + синбиотик - бактистатин 4 капс/сут).

У всех больных сравниваемых групп наблюдался достоверный регресс основных клинических проявлений на фоне проведения как базисной, так и комплексной терапии. Так, после проведения эрадикационной терапии Н.р. у пациентов с ВЗК, частота проявлений желудочной диспепсии в основной группе была ниже по сравнению с пациентами в группах сравнения 1 и 2 (р < 0,05). Положительную динамику в регрессе симптомов, обусловленных

дискинезией желчевыводящих путей, отмечали у больных, получавших комплексную терапию (р < 0,05). Динамика проявлений кишечной диспепсии у больных в сравниваемых группах также имела различия в зависимости от характера лечения, что выражалось в уменьшении симптомов кишечной диспепсии на фоне проводимой терапии.

На фоне как базисной, так и с применением эрадикации Н.р. отмечено существенное снижение частоты основных клинических симптомов заболевания. Частота болевого синдрома и желудочной диспепсии у пациентов основной группы, получавших дополнительную терапию, была достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения 1. Из вышеизложенного следует, что применение симптоматической и патогенетической терапии на фоне базисного лечения способствует устранению клинической симптоматики желудочной и кишечной диспепсии и дискинетических нарушений у больных ВЗК.

С целью оценки влияния условий пищеварения в верхних отделах на функционирование нижних отделов органов пищеварения проведено детальное изучение состава кишечного содержимого. У обследованных с ВЗК всех групп были обнаружены лейкоциты, эритроциты и слизь без значительных пищевых остатков в копрограмме, что свидетельствует о воспалительном процессе в нижних отделах толстой кишки и умеренном дистально-колитическом синдроме. На фоне проводимой терапии у всех обследованных с ВЗК отмечалась положительная динамика. Так, признаки дистально-колитического синдрома у больных с сочетанной патологией органов пищеварения, получавших эрадикационную терапию Н.р. (основная группа), встречались достоверно реже по сравнению с таковыми у больных с сочетанной патологией, не получавших дополнительную терапию. У всех больных на фоне базисной и дополнительно проводимой терапии, улучшающей пищеварение в верхних отделах, признаки бродильной диспепсии к окончанию курса лечения не наблюдались. Наряду с дистально-колитическим синдромом у пациентов с ВЗК в копрограмме диагностированы признаки пилородуоденального и илеоцекального синдромов недостаточности пищеварения. Комплексный подход к лечению, направленный не только на устранение воспалительного процесса слизистой оболочки толстой кишки, но и слизистой оболочки желудка, снижение ее секреторной активности, у больных ВЗК имел достоверные преимущества в купировании копрологических синдромов (р < 0,05). Нормализация протеолити-ческой активности и первичного переваривания пищи в верхних отделах органов пищеварения, а также улучшение моторики желудочно-кишечного тракта

(Алексеев-Беркман И.А., 1954; Покровский В.И., 1999) способствовали формированию ранней ремиссии основного заболевания.

Динамику активности воспалительных заболеваний кишечника с учетом терапии у наблюдавшихся пациентов оценивали по изменению индексов клинической и эндоскопической активности по О. НасИтПеш^г при язвенном колите и по изменению индекса Беста при болезни Крона (см. таблицу). Оценку активности проводили до начала терапии и через 4 недели после начала лечения. Из таблицы следует, что у больных всех групп после лечения отмечено достоверное снижение активности воспалительного процесса. Причем у пациентов основной группы индекс клинической активности не различался с таковым у пациентов группы сравнения 2 и был достоверно ниже по сравнению с этим показателем у пациентов группы сравнения 1.

Таблица

Показатели индексов клинической активности у больных воспалительными

заболеваниями кишечника на фоне терапии

Показатель Группа

Основная Сравнения 1 Сравнения 2

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Индекс Беста, баллы 296,6+29,4 (п= 10) 94,3+9,7 * (ср.1) (п = Ю) 326,0+12,9 (п= 10) 124,4±7,3 *(о.) (П= Ю) 250,0 (п=1) 110,0 (п=1)

Индекс Рахмилевича (СА1), баллы 9,7+0,3 * (ср. 2) (п = 30) 2,3+0,2 * (ср.1) (п = 30) 9,8+0,3 * (ср. 2) (п = 35) 3,5±0,3 * (о., ср. 2) (п = 35) 6,8+0,2 * (о., ср. 1) (п = 21) 2,0+0,2 * (ср. 1) (п = 21)

* Различия с соответствующими данными до лечения значимы при р< 0,001; в скобках указаны группы, при сравнении с которыми различия соответствующих показателей значимы (р < 0,05).

У больных ВЗК с сочетанной патологией органов пищеварения показатели клинической активности были достоверно выше. Так, значение индекса Беста было достоверно выше как до лечения, так и после по сравнению с таковыми у больных, имеющих только одну патологию. Аналогичная тенденция, наблюдалась у пациентов с ЯК и сочетанной патологией.

Прогнозирование течения и частоты обострений воспалительных заболеваний кишечника

Проведен анализ сроков наступления и длительности ремиссии у пациентов с ВЗК в зависимости от наличия у них ДСТ, сочетанной патологии, и проведенной терапии, включающей стандартную базисную терапию и препараты фармакологических групп, имеющих симптоматическое и патогенети-

ческое значение — антисекреторные препараты, прокинетики, спазмолитические средства, антибактериальные препараты.

В группе пациентов с ВЗК, получавших дополнительную терапию (основная группа), период до наступления первой ремиссии составил 18±0,3 дня; в группе сравнения 1 - 34±0,6 дня; в группе сравнения 2- 18±0,5 дня. В основной группе и у пациентов, не имеющих дисплазии соединительной ткани и сочетанной патологии (группа сравнения 2), период до наступления первой ремиссии достоверно меньше (р < 0,001) по сравнению с таковым у пациентов, относящихся к группе сравнения 1. И наоборот, продолжительность ремиссии у пациентов основной группы (45+0,4 нед) и группы сравнения 2 (46±0,6 нед) была больше (р <0,001), чем в группе сравнения 1 (30+0,8 нед). Таким образом, наличие соединительнотканной дисплазии, как фактора риска формирования хронических гастродуоденальных заболеваний, служит предиктором неблагоприятного течения воспалительного заболевания кишечника, оказывая влияние на продолжительность и время наступления ремиссии заболевания.

С целью прогнозирования результатов лечения больных язвенным колитом и болезнью Крона методом многомерного пошагового регрессионного анализа выделены факторы, оказывающие значимое влияние на время наступления 1-й ремиссии и на продолжительность ремиссии, а также построены модели этих двух параметров в зависимости от выделенных факторов. Исходными данными для анализа послужили результаты клинико-диагностических обследований 107 пациентов, которые были распределены в группы клинического риска с учетом применения дополнительной терапии. Как показали результаты регрессионного анализа, наибольшее влияние на время наступления 1-й ремиссии для больных язвенным колитом имеют лечение (28,8%), наличие дисплазии соединительной ткани (19,6%) и количество сочетанных заболеваний органов пищеварения (19,2%). Наибольшее влияние на длительность ремиссии для больных язвенным колитом имеют лечение (16,6%), количество сочетанных заболеваний (12,4%) и инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. На время наступления 1-й ремиссии при болезни Крона оказывают характер проведенной терапии (19,4%), содержание альбуминов в сыворотке крови (16,8%), инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (16,5%), наличие анальных трещин, абсцессов и свищей (14,0%). Первые три ранговых места по степени влияния на продолжительность ремиссии отводятся следующим признакам: характеру проведенной терапии (14,1%), наличию лихорадки (9,6%), уровню СОЭ (9,0%).

Таким образом, можно заключить, что выявленные признаки ДСТ у обследованных больных ВЗК оказывают неблагоприятное воздействие на течение воспалительного заболевания кишечника и создают предпосылки для формирования патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, приближая сроки манифестации и влияя на тяжесть основного заболевания. Дополнительное применение препаратов, направленных на снижение секреторной функции желудка и эрадикацию Н.р. в комплексной терапии ВЗК, оказалось весьма эффективным для более быстрого и качественного купирования клинических проявлений заболевания, регрессии симптомов желудочной и кишечной диспепсии, уменьшения выраженности нарушений полостного пищеварения, что способствует более благоприятному прогнозу течения ВЗК.

ВЫВОДЫ

1. Наличие соединительнотканной дисплазии служит предиктором формирования неблагоприятного течения воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с патологией органов пищеварения и преобладанием желудочной и кишечной диспепсии.

2. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника на фоне дисплазии соединительной ткани имеется ряд клинико-анамнестических особенностей: более ранний дебют заболевания (30,2 ± 1,6 года и 37,8 ± 2,2 года, р< 0,01), более высокая частота сочетанной патологии (р < 0,0001).

3. Наличие внешних фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии обусловливает клинико-эндоскопические особенности, характеризующие как неблагоприятное течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а именно увеличение частоты гастрита (100%), дуоденита (98,6%), недостаточности кардии (53,4%), рефлюкс-эзофагита (28,8%), дуо-деногастрального рефлюкса (23,3%), эрозивного бульбита (21,9%), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (16,4%).

4. Выявленные диспластические фенотипы выступают в роли эндогенного фактора риска сочетанного поражения других органов пищеварения у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

год. Прогностическими критериями развития неблагоприятных вариантов течения воспалительных заболеваний кишечника являются: наличие диспла-зии соединительной ткани, ассоциированной с сочетанной патологией пищеварительного тракта, повышенная СОЭ и тромбоцитоз.

6. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и дис-плазией соединительной ткани реабилитационные мероприятия должны включать кроме базисной противовоспалительной терапии эрадикацию Helicobacter pylori и симптоматическую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, имеющие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, нуждаются в проведении ультразвукового исследования для исключения патологии органов брюшной полости.

2. Учитывая полиорганный характер патологии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани, необходимо диспансерное наблюдение с участием специалистов (кардиолога, невролога, гастроэнтеролога, хирурга, медицинского генетика, JIOP-врача и др.) с целью ранней диагностики и лечения сопутствующей патологии.

3. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника на фоне дисплазии соединительной ткани целесообразным является проведение противовоспалительной базисной терапии с эрадикацией Helicobacter pylori.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коновалова Н.О. Воспалительные заболевания кишечника и сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: ретроспективное исследование / Н.О. Коновалова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. -№ 1-2 : материалы IX Международного Славяно-Балтийского научного форума «СПб - Гастро-2007». - М. 56.

2. Коновалова Н.О. Сочетанная патология желудочно-кишечного тракта у больных язвенным колитом / Н.О. Коновалова // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. -2007.-№ 6.-С. 123-126.

3. Коновалова Н.О. Особенности комбинированной терапии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) / Н.О. Коновалова, С.И. Ситкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3: материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «СПб - Гастро-2008». - М. 52.

4. Коновалова Н.О. Влияние сочетанной патологии органов пищеварения на активность воспалительного процесса у пациентов с язвенным колитом / Н.О. Коновалова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. -№ 4 : материалы 7-й Научной сессии института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. - М. 16.

5. Коновалова Н.О. Комбинированная терапия месалазином и выбор лечебного подхода при воспалительных заболеваниях кишечника / С.И. Ситкин, Т.Н. Жигалова, Е.И. Ткаченко, Н.О. Коновалова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2010. - № 5. -С. 44-50.

6. Коновалова Н.О. Возможности повышения эффективности терапии при язвенном колите / С. Ситкин, Т. Жигалова, Н. Коновалова, Е. Ткаченко // Врач. - 2011. - №10. - С. 42-46.

7. Коновалова Н.О. Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения: методические рекомендации, утв. 22.11.2010 / J1.C. Орешко, О.И. Иванова, H.A. Прокофьева, Н.О. Коновалова, Ю.А. Лимарева, М.С. Балагаева. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010.-16 с.

8. Коновалова Н.О. Оценка качества жизни у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Н.О. Коновалова // Материалы XI съезда научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения». -М., 2011.-С. 218.

9. Коновалова Н.О. Прогнозирование течения воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани: методические рекомендации, утв. 22.06.2011 / Л.С. Орешко, Н.О. Коновалова, Е.А. Соловьева. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2011. - 17 с.

10. Коновалова Н.О. Особенности клинико-эндоскопических проявлений язвенного колита, ассоциированного с синдромом дисплазии соединительной ткани / Н.О. Коновалова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 1.- С. 334-335.

11. Коновалова Н.О. Особенности клинического течения ВЗК у больных с дисплазией соединительной ткани / Л.С. Орешко, С.И. Ситкин, Н.О. Коновалова // Профилактическая и клиническая медицина.-2011.-№3 (40).-С. 154-159.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 11.04.2012 г. Заказ № 1900 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Коновалова, Наталия Олеговна :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА (обзор литературы).

1.1. Общие сведения о воспалительных заболеваниях кишечника.

1.1.1. Патогенез язвенного колита.

1.1.2. Патогенез болезни Крона.

1.2. Патоморфология воспалительных заболеваний кишечника.

1.3. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника.

1.4. Общие представления об этиологии, распространенности и патогенезе синдрома соединительнотканной дисплазии.

1.5. Основные клинико-морфологические признаки дисплазии соединительной ткани.

1.6. Патофизиология и функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе при соединительнотканной дисплазии.

1.7. Основные принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника.

1.8. Прогностические критерии течения воспалительных заболеваний кишечника.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Критерии включения и исключения из исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Общее клиническое обследование.

2.3.2. Лабораторные методы.

2.3.3. Эндоскопическое обследование.

2.3.4. Ультрасонографическое исследование.

2.3.5. Методы морфологического исследования.

2.3.6. Диагностика внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

2.3.7. Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА.

3.1. Общая характеристика больных с язвенным колитом и болезнью Крона.

3.2. Анализ субъективных расстройств больных воспалительными заболеваниями кишечника.

3.3. Анализ сочетанной патологии органов пищеварения у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

3.4. Анализ инструментальных и лабораторных исследований, больных воспалительными заболеваниями кишечника.

3.5. Функциональные особенности органов пищеварения на фоне дисплазии соединительной ткани.

3.6. Оценка слизистой оболочки желудка в зависимости от инвазии Helicobacter pylori.

3.7. Лабораторные исследования у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и дисплазией соединительной ткани.

3.8. Лабораторные исследования у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и сочетанной патологией органов пищеварения.

Глава 4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА.

4.1. Сравнительная оценка субъективных расстройств при воспалительных заболеваниях кишечника с использованием комплексной фармакотерапии.

4.2. Оценка копрологических показателей у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

4.3. Оценка активности воспалительного процесса у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

4.4. Анализ показателей качества жизни у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

4.5. Прогнозирование течения и частоты обострения воспалительных заболеваний кишечника.

4.5.1. Применение регрессионного анализ для прогноза течения воспалительного процесса.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Коновалова, Наталия Олеговна, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы рассматривается преобладающая роль наследственной предрасположенности в развитии ВЗК при нарушении регуляции иммунного ответа и/или воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды (Ну§о11 ег а1., 2001; С^ига У. а1., 2001). Изучение особенностей клинического течения, лабораторно-инструментальных данных, а также наличия фенотипических признаков у больных ВЗК имеет большое значение для решения вопросов прогноза заболевания. Это позволит предвидеть характер течения, осуществить профилактику возможных осложнений, а также прогнозировать риск развития заболевания. Комплексное изучение клинико-генетических особенностей различных вариантов ВЗК способствует пониманию патогенеза данной патологии кишечника, оптимизации лечения и профилактики болезни. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в вопросах этиологии и патогенеза ВЗК, малоизученными остаются особенности течения заболевания на фоне дисплазии соединительной ткани. Феноменология данной группы заболеваний значительно расширилась, выходя за рамки собственно заболеваний кишечника, нередко приобретая характер сочетанной патологии (Федоров А.В., СтупинВ.А., ГрошевН.Н. и др., 1992; Пима-нов С.И., 2000; Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2003; Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007), в том числе с наследственными нарушениями соединительной ткани. Так, высокая степень коллагенизации, врожденные формообразующие аномалии органов пищеварения предопределяют вовлечение их в диспласти-козависимый процесс с формированием структурных и функциональных нарушений пищеварительного тракта (Беляева E.JL, 2003; Кадурина Т.И., 2003). Дисплазия соединительной ткани представляет собой генетически обусловленный проградиентный процесс, который служит основой для формирования разнообразных клинико-функциональных нарушений (Земцовский Э.В., 2007). Вместе с тем врожденные метаболические особенности и изменения структурно-функциональных компонентов соединительной ткани, нарушение ее ремодуляции, дисфункция фибробластов могут предрасполагать к формированию дефектов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (Рабинович П.Д., 1987; Иванов И.А., 1999; Осадчук М.А., Исламова Е.А., Липатова Т.Е. и др., 2003; Потапова В.Б., Гудкова Р.Б., Соколова Т.Н., 2004). Дополнительные трудности для разработки комплексной терапии ВЗК создают функциональные нарушения и состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной ткани свидетельствуют о системности поражения (Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов A.B. и др., 2004; Клеменов A.B., 2003). Большинство исследований направлено на изучение особенностей течения ВЗК, в то же время недостаточно изучены особенности течения заболевания на фоне дисплазии соединительной ткани. В последнее время опубликованы работы, посвященные этой проблеме, однако они немногочисленны и некоторые аспекты требуют дальнейших исследований (Ерошкина Т.Д., Мусин И.И., Киркин Б.В. и др., 1995; Земцовский Э.В., Беляева Е.Л., 2008; Keohane J. etal., 2010).

До настоящего времени нет сведений о частоте распространенности признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов с ВЗК, принципы терапии таких пациентов во многом спорны и неоднозначны. Изучение особенностей клинического течения ВЗК, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани у пациентов, позволит определить новые перспективы диагностики, лечения и реабилитации пациентов, прогностические критерии дальнейшего течения заболевания. Остается нерешенной проблема прогнозирования течения воспалительного процесса на фоне дисплазии соединительной ткани, влияющей на основные звенья физиологических и патологических процессов, в связи, с чем сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, и принципов реабилитации больных. Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

• Выявить наличие фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у больных с разными формами воспалительных заболеваний кишечника и изучить их частоту и структуру;

• Установить особенности клинического течения воспалительных заболеваний кишечника, сопряженных с дисплазией соединительной ткани, и оценить патогенетическую взаимосвязь с сочетанной патологией других органов пищеварения;

• С использованием регрессионного анализа разработать модели для прогнозирования сроков наступления и продолжительности ремиссии воспалительных заболеваний кишечника, включающие клинические, эндоскопические и лабораторные критерии, и определить их прогностическую значимость;

• Усовершенствовать и оценить эффективность дифференцированной терапии, направленной на эрадикацию Helicobacter pylori, у больных воспалительными заболеваниями кишечника, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани, и влияние на прогноз течения заболевания.

Научная новизна

Впервые установлена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона). Впервые определены особенности клинического течения, комплексно характеризующие патоморфоз верхних отделов органов пищеварения. Выявлена эффективность дифференцированной терапии у больных воспалительными заболеваниями кишечника с признаками дисплазии соединительной ткани. Обнаружена склонность к формированию хеликобактерного гастрита у больных воспалительными заболеваниями кишечника на фоне соединительнотканной дисплазии.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность обследования пациентов на наличие стигм соединительнотканной дисплазии в повседневной клинической практике не только с целью прогноза развития заболевания и его неблагоприятных вариантов течения, но и для выбора оптимальной терапевтической стратегии. Проведенные исследования позволили установить значимость влияния дисплазии соединительной ткани на течение воспалительных заболеваний кишечника, разработать рекомендации по комплексной диагностике, диспансерному наблюдению и лечению больных ВЗК на фоне дисплазии соединительной ткани. Показана необходимость скрининга хронических гастродуо-денальных заболеваний при наличии внешних проявлений соединительнотканной дисплазии. На основе комплексной оценки данных эндоскопического, биохимического и гистологического исследований выделены прогностические критерии клинико-патоморфологических вариантов и коморбидного течения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет идентифицировать группы больных с разным прогнозом на основе фенотипической выраженности соединительнотканной дисплазии.

Личный вклад автора

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Наличие признаков соединительнотканной дисплазии является фактором риска формирования воспалительных заболеваний кишечника;

• Течение воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, у пациентов имеет клинико-анамнестические особенности: более ранний дебют заболевания, высокую встречаемость сочетанной патологии органов пищеварения и клинико-эндоскопические изменения, характеризующиеся поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

• Дисплазия соединительной ткани выступает в роли эндогенного фактора риска поражения других органов пищеварения у больных воспалительными заболеваниями кишечника;

• Включение эрадикации Helicobacter pylori в стандартную терапию больных воспалительными заболеваниями кишечника способствует регрессу симптомов желудочной и кишечной диспепсии, уменьшению выраженности воспалительного процесса гастродуоденальной зоны и раннему наступлению ремиссии основного заболевания.

Апробация результатов работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 5-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003»;

- Санкт-Петербургской медицинской ассамблее «Врач- провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2003, 2004 г.);

- научной конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.);

- научной конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

- 7-м, 8-м, 9-м и 10-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2005», «Санкт-Петербург- Гастро-2006», «Санкт-Петербург - Гастро-2007», «Санкт-Петербург - Гастро-2008»;

- 12-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Фармакотерапия - 2008»;

- 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (Санкт-Петербург, 2007 г.);

- научной конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 г.).

Внедрение

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику ГБУЗ ЛО «Центр профпатологии», ЛПУ СПб ГУЗ Городской поликлиники № 44, СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический (медико-генетический) центр». Изданы методические рекомендации «Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения» (утв. 22.11.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга), «Прогнозирование течения воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани» (утв. 22.06.2011 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методических подходов к оценке прогноза течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника"

ВЫВОДЫ

3. Наличие внешних фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии обусловливает клинико-эндоскопические особенности, характеризующие как неблагоприятное течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а именно: увеличение частоты гастрита (100%), дуоденита (98,6%), недостаточности кардии (53,4%), рефлюкс-эзофагита (28,8%), дуоденогастрального рефлюкса (23,3%), эрозивного бульбита (21,9%), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (16,4%).

5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на время наступления ремиссии и продолжительность ее у больных язвенным колитом, явились комплексное лечение, количество сочетанной патологии, коррелирующей с наличием дисплазии соединительной ткани. У пациентов с" болезнью Крона значимыми факторами, влияющими на время наступления ремиссии и ее продолжительность, были комплексное лечение и количество обострений в год. Прогностическими критериями развития неблагоприятных вариантов течения воспалительных заболеваний кишечника являются: наличие дисплазии соединительной ткани, ассоциированной с сочетанной патологией пищеварительного тракта, повышенная СОЭ и тромбоцитоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Коновалова, Наталия Олеговна

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / пер. с нем.: А. Шептулин. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 500 с.

2. Актуальные вопросы учения о язвенной болезни: сборник научных трудов / Саратовский медицинский институт; ред. П.Д. Рабинович. Саратов: СГМИ, 1986. - 144 с.

3. Алексеев-Беркман И.А. Клиническая копрология. Л.: Медгиз, 1954.-312 с.

4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада X, 1998. - 496 с.

5. Бадалян Л.О., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни у детей. М.: Медицина, 1971. - 366 с.

6. Белоусова Е.А. Терапия воспалительных заболеваний кишечника: настоящее и будущее // Врач. 2002. - № 2. - С. 36-39.

7. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2002. - 128 с.

8. Беляева Е.Л. Алгоритм диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии сердца и ассоциированная с ним патология эзофагодуоде-нальной зоны: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 19 с.

9. Беляева Е.Л., Земцовский Э.В. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. - № 1. - С. 28.

10. Болотова О. В. Исследование особенностей структуры познавательных способностей у школьников с разными темпами психического развития: дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2001. - 270 с.

11. Вальцова Е.Д. Особенности течения патологии органов пищеварения у больных с синдромом пролапса митрального клапана: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 24 с.

12. Выявление сердечно-сосудистой патологии у подростков и студентов при массовых профосмотрах / Л.Т. Антонова, Л.М. Тихомирова, Л.П. Прилепко и др. //Советское здравоохранение. 1989. - № 5 - С. 29-32.

13. Геллер Л.И., Пашко М.М., Обухова Г.Г. Экзокринные и эндокринные панкреатические нарушения при хроническом панкреатите // Сов. медицина. 1989. - № 8. - С. 47.

14. Гофман О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1987. 17 с.

15. Григорьева Г.А. Современное состояние проблемы неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Врач. 1999. - № 3. - С. 7-10.

16. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007.-184 с.

17. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, феноти-пические признаки, ассоциации с другими заболеваниями / Г.И. Нечаева и др. // Врач. 2006. - № 1. - С. 19-23.

18. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни / A.B. Федоров, В.А. Ступин, H.H. Грошев и др. // Хирургия. 1992. - № 9-10. -С. 81-87.

19. Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. - № 5. - С. 37-42.

20. Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И. Системные проявления болезней органов пищеварения. Саранск, 2003. - С. 19-53.

21. Захарян A.JL, Захарян Е.А. Тяжесть варикозной болезни вен нижних конечностей при различных степенях дисплазии соединительной ткани // Клиническая хирургия 2005. - № 8. - С. 42-44.

22. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. СПб.: Ольга, 2007. - 80 с.

23. Иванов И.А. Изменение состояния соединительной ткани слизистой оболочки желудка при хронических гастродуоденитах, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (клинико-биохимическое исследование): отчет по НИР. СПб., 1999. - 24 с.

24. Иванов Н.Р., Рабинович П.Д., Лившиц В.Б. Эпидимиология яз-вен-ной болезни // Сов. медицина. 1987. - № 4. - С. 75-81.

25. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: Медпресс - 2001. -С. 6-32.

26. Изменения верхних отделов желудовно-кишечного тракта у больных воспалительными заболеваниями кишечника / H.A. Морозова, Е.А. Белоусова, В.А. Исаков и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. 2000. - Приложение № 5. - С. 56.

27. Инзель Т.Н., Гаглоева Л.М., Ковальский C.B. Диагностическое значение специфических генотипических маркеров аномалий развития почек, ассоциированных с синдромом дисплазии соединительной ткани // Урология.-2000.-№ 3.-С. 8-9.

28. Кадурина Т.И. Дисплазии соединительной ткани у детей (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2003.24 с.

29. Кадурина Т.И. Принципы клинической диагностики наследственных коллагенопатий: учебное пособие для врачей-слушателей. СПб.: СПбМАПО, 1999.-24 с.

30. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Современные представления о дисплазии соединительной ткани // Казанский медицинский журнал. -2007. Т. 88, № 5 (прил.). - С. 2-5.

31. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб.: Невский диалект, 2000. -271 с.

32. Клеменов A.B. Внекардиальные проявления недиференцирован-ной дисплазии соединительной ткани // Клиническая медицина. М., 2003Т. 81, № Ю. -С. 4-7.

33. Клеменов A.B., Мартынов В.Л. К вопросу о происхождении недостаточности баугиниевой заслонки // Медицинский альманах. 2010. — № 1.-С. 171-172.

34. Клеменов A.B., Мартынов В.Л., Торгушина И.С. Недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Терапевтический архив. 2003. -Т. 75, № 4. - С. 44^16.

35. Климов П.К. Роль нейропептидов в регулировании функции пищеварительной системы // Клин, медицина. М., 1987. - № 8. - С. 3-12.

36. Клинико-иммунологический анализ клинических вариантов дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, A.B. Глотов, Г.И. Нечаева и др. // Терапевтический архив. 1994. - № 5. - С. 9-13.

37. Клинико-морфологические особенности патологии эзофагогаст-родуоденальной зоны при воспалительных заболеваниях кишечника / И.В. Маев, М.Г. Гаджиева, А.Д. Джаргиев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - № 1. - С. 98-99.

38. Клинико-прогностическое значение уровня короткоцепочных жирных кислот в фекалиях больных язвенным колитом / Т.Д. Ерошкина, И.И. Мусин, Б.В. Киркин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 1995. - №4- С. 52.

39. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: в 2 т. / под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987. - Т. I. - 328 с.

40. Коржов И. С. Особенности заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук. Тюмень, 2007. - 23 с.

41. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей: метод, пособие. М., 2006. - 48 с.

42. Коротко Г.Ф. Павловская концепция пищеварительного конвейера // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб., 2004. - № 1. - С. 32-37.

43. Краткая медицинская энциклопедия: В 2 т. / Под ред. акад. РАМН В.И. Покровского. М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 1999. -Т. 1: А - Механотерапия. - С. 357-358.

44. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в западной Сибири. Новосибирск, 2000. - 165 с.

45. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития. М.: Медицина, 1983. -С. 208.

46. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хели-кобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1999. - 23 с.

47. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. М.: Медицина, 1980. - 280 с.

48. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / пер. с нем.: А. Шептулин. М.: Анахарсис, 2005. - 176 с.

49. Лисиченко О.В. Синдром Марфана. Новосибирск: Наука, 1986. - 164 с.

50. Логинов A.C., Парфенов А.И. Системные проявления болезней кишечника // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - № 4. -С. 21-22.

51. Лоранская И.Д. Неспецифические колиты и синдром раздраженного кишечника: патогенетические механизмы воспаления, диагностика и прогноз: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Рос. мед. акад. последипломного образования. М., 2001. - 36 с.

52. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапана // Клин, медицина. 2000. - № 1. - С. 22-26.

53. Масевич Ц.Г., Ситкин С.И. Современная фармакотерапия хронических воспалительных заболеваний кишечника // Aqua Vitae. 2001. — № 1.-С. 37-41.

54. Микрофлора толстого кишечника у пациентов с дисплазией соединительной ткани / О.В. Бухарин, O.E. Чепальченко, A.B. Валышев и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии — 2003. — № 3. — С. 62-66.

55. Минеев В.Н. Синдром соединительнотканной дисплазии новый взгляд на старые болезни // Новые Санкт- Петербургские врачебные ведомости.-2011.-№ 1.-С. 19-36.

56. Нарушение ритма и проводимости у больных аномально расположенными хордами левого желудочка и пролапсом митрального клапана / P.M. Северененко, О.В. Павличенко, В.А. Невзорова и др. // J. Pacific medical. 2005. - № 1 - P. 43-45.

57. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / С.И. Козлова, Н.С. Демикова, E.JI. Семёнова и др. М.: Практика, 1996.-416 с.

58. Насонова В.А. Органы пищеварения и системные заболевания соединительной ткани // Клиническая медицина. 1979. - № 10. - С. 5-10.

59. Неймарк А.И., Сибуль И.Э., Таранина Т.С. Морфологические изменения и нарушения гемостаза как проявление мезенхимальной дисплазии у больных нефроптозом // Урология и нефрология 1998. - №1. - С. 29-31.

60. Неспецифический язвенный колит у детей: Пособие для врачей / Алиева Э.И., В.А. Филин, И.Л. Халиф и др. М., 2003. - 26 с.

61. Нечаева Г.И., Вершинина М.В. Ранняя диагностика обструктив-ного синдрома у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2003. - №2. - С. 44-46.

62. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения больного. Омск: Изд-во «Типография БЛАНКОМ», 2007. - 188 с.

63. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Калинина И.Ю. Диагностика дисплазии соединительной ткани у лиц среднего и пожилого возраста в практике семейного врача // Российский семейный врач. 2004. - Т. 8, № 2. - С. 47-54.

64. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320 с.

65. Орлова Л.А. Течение язвенной болезни у лиц молодого возраста в зависимости от психофизических характеристик конституции: автореф. дис. . канд. мед. наук / Сиб. гос. мед. ун-т. Томск, 2001. - 17 с.

66. Осадчук М.А., Исламова Е.А., Липатова Т.Е. Метаболизм соединительной ткани в патогенезе неспецифического язвенного колита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2003.

67. Т. XIII, № 5. Приложение №21: Материалы 9-й Рос. гастроэнтерол. недели.- С. 63.

68. Осипенко М.Ф., Фролова Н.Н. Синдром дисплазии соединительной ткани и синдром раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - № 1. - С. 54-60.

69. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис, 2005.-272 с.

70. Парфенов А.И.Морфологические изменения слизистых оболочек желудка и толстой кишки при хроническом гастрите: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1968. - 17 с.

71. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Воспалительный и иммунный ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2000. - № 11. - С. 9-13.

72. Патология внутренних органов у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани / П.С. Филипенко, Е.М. Драпеза, И.Н. Долгова и др. // Современные наукоемкие технологии. 2004. - № 5. -С. 16-18.

73. Пильх А. Д. Состояние сердца и органов брюшной полости у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-эхографические исследования): дис. канд. мед. наук. М., 1989. - 24 с.

74. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь: Руководство для врачей. М.: Медкнига, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 378 с.

75. Потапова В.Б., Гудкова Р.Б., Соколова Г.Н. Особенности соединительной ткани слизистой оболочки желудка при длительно не рубцующейся язве // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. -№ 1.-С. 24.

76. Потапова М.В., Лифшиц В.Б., Никитина В.Е. Эндоскопические и гистохимические аспекты инфекции Helicobacter Pylori // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004. - № 2-3. - С. 117.

77. Разнообразие клинических симптомов дисплазии соединительной ткани / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков, А.В. Родионов и др. // Терапевтический архив. 2004. - Т. 76, №11. -С. 77-80.

78. Русаков А.В. Патологическая анатомия болезней костной системы. М.: Медгиз, 1959. - 536 с.

79. Рысс Е.С. Современные представления о хроническом гастрите (определение, механизмы развития, классификация, клиническая картина) // Терапевтический архив. 1999. - № 2. - С. 7-13.

80. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. СПб.: Ренкор, 1998.-336 с.

81. Саркисов Д.С. Некоторые теоретические и практические аспекты взаимоотношения структуры и функции // Клиническая медицина. 1974. -№7.-С. 3-11.

82. Семячкина А.Н. Клинический полиморфизм наследственных болезней соединительной ткани у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1995.-36 с.

83. Серов В.В., Шехтер А.В. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981.-312 с.

84. Солодухин К.А., Свистов А.С., Филиппов А.Е. Особенности течения ишемической болезни сердца на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Военно-медицинский журнал. -2007.-№ 1-С. 34-37.

85. Старостин Б.Д. Современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии // Русский медицинский журнал. 2000. - №3.-С. 4.

86. Трисветова Е. JI. Клинические проявления при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Здравоохранение: научно-практический ежемесячный журнал. 2007. - № 4. - С. 46-49.

87. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984.-С.383.

88. Фролькис A.B. Функциональные взаимосвязи кишечника и желудка. Л.: Медицина, 1964. - 208 с.

89. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. - 224 с.

90. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), диагностика и лечение. М.: Миклош, 2004. - 88 с.

91. Частота геликобактериоза у больных воспалительными заболеваниями кишечника / H.A. Морозова, Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Приложение №5.-С. 107.

92. Чемоданов В.В., Трутнева Л.А. Особенности гастродуоденаль-ных заболеваний у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Педиатрия. 2010. - № 2. - С. 12-17.

93. Шабалов Н. П., Эрман Л. В. Терминология. Статистические показатели / под ред. В.А. Таболина, Н. П. Шабалова // Справочник неонатоло-га. Л.: Медицина, 1984. - С. 4-14.

94. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Клиническая медицина 1995. - Т. 73, № 6. - С. 11-14.

95. Шестакова М.Д., Кадурина Т.И., Эрман Л.В. Наследственная дисплазия соединительной ткани (MASS-синдром) у ребенка // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - № 5. - С. 45-^6.

96. Шиляев P.P., Шальнова С.Н. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых // Вопросы современной педиатрии. 2003. - № 5. - С. 61-67.

97. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клиническая фармакология и терапия 1998. - № 1. - С. 17-20.

98. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной ткани. Классификационная концепция // Дисплазия соединительной ткани: материалы симпозиума. — Омск: Изд-во ОГМА, 2002. С. 3-10.

99. A pilot study of treatment of active ulcerative colitis with natalizu-mab, a humanized monoclonal antibody to a4 integrin / F.H. Gordon, V.I. Hamilton, S. Donoghue et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16. -P. 699-705.

100. A pilot study on the use of the humanized anti-interleukin-2 receptor antibody daclizumab in active ulcerative colitis / G.A. Assche Van, I. Dalle, M. Noman et al. // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98. - P. 369-376.

101. A reproducible grading scale for histological assessment of inflammation in ulcerative colitis / K. Geboes, R. Riddell, A. Ost et al. // Gut. 2000. -Vol. 47. - P. 404-409.

102. Andus Т., Gross V., Caesar I. Replacement of conventional glucocorticoids by oral pH-modified release budesonide in active and inactive Crohn's disease. Results of an open, prospective, multicenter trial // Dig. Dis. Sci. 2003. -Vol. 48.-P. 373-378.

103. Angulo P., Lindor K. Primary sclerosing cholangitis // Kirsner's inflammatory bowel diseases / eds. R.B. Sartor, W.J. Sandborn. Edinburgh: Saunders, 2004. - P. 647-657.

104. Appendicectomy, childhood hygiene, Helicobacter pylori status, and risk of inflammatory bowel disease: a case control study / A.E.Duggan, I. Usmani, K.R. Neal et al. // Gut. 1998. - Vol. 43. - P. 494-498.

105. Arend W.P. Interleukin 1 receptor antagonist. A new member of the 1 interleukin family // The Journal of clinical investigation. 1991. - Vol. 88, № 5. -P. 1445-1451.

106. Arthropathy, ankylosing spondylitis, and clubbing of the fingers in ulcerative colitis / K.N. Jalan, R.J. Prescott, R.J.Walker et al. // Gut. 1970.-Vol. 11.-P. 748-754.

107. Bean R. The treatment of chronic ulcerative colitis with 6-mercaptopurine // Med. J. Austral. 1962. - № 2. - P. 592-593.

108. Belousova E.A. Epidemiology of IBD in Russia. Inflammatory Bowel Disease, diagnostic and therapeutic strategies // Proceeding of the Falk Symposium 154 held in Moscow, Russia, June 9-10, 2006. - 2006. - P. 106.

109. Beluzzi A., Boschi S., Brignola C. Polyunsaturated fatty acids and inflammatory bowel disease // Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol. 71 (Suppl. S). -S. 339S-342S.

110. Brynskov J., Binder U. Arthritis and the gut // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 11. - P. 997-999.

111. Cann R.P. Gall bladder and biliary tree // Diagnostic Medical Sonography. V. 3: Abdomen / ed. by Kawatura D. M. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1992.-P. 151-198.

112. Castell D.O. Overview of the clinical spectrum of gastroesophageal reflux disease // Practical Gastroenterology. 1999. Vol. 23, № 10. - P. 42-62.

113. Changes in clinical characteristics, course, and prognosis of inflammatory bowel disease during the last 5 decades: a population-based study from Copenhagen, Denmark / T. Jess, L.Riis, I. Vind et al. / Inflamm Bowel Dis. -2007.-Vol. 13.-P. 481-489.

114. Chistodoulou D.K., Katsanos K.N., Kitsanov M. Frequency of extraintestinal manifestation in patients with inflammatory bowel diseases in North-west Greece and review of literature // Dig. Liver Dis. 2002. - Vol. 11. - P. 781-786.

115. Cho J.H., Fu Y., Kirschner B.S., Hanauer S.B. Confirmation of a susceptibility locus for Crohn's disease on chromosome 16 // Inflammatory Bowel Disease. 1997. - Vol. 3. - P. 186-190.

116. Chronic ulcerative colitis: Incidence and prevelance in a community / C.M. Stonnington, S.F. Phillips, L.J. Melton et al. // Gut. 1987. - Vol. 28. -P. 402-409.

117. Clinical extraintestinal manifestations of ulcerative colitis / B. Radovanovic-Dinic, A. Nagorni, V. Katie et al. // Medicine and Biology. -2003. Vol. 10, № 3. - P. 139-144.

118. Clinical, biological and histologic parameters as predictors of relapse in ulcerative colitis / A. Bitton, M.A. Peppercorn, D.A. Antonioli et al. // Gastroenterology. 2001. - Vol. 120. - P. 13-20.

119. Colombel J., Rutgeerts P., Malchow H. Interleukin 10 (Tenovil) in the prevention of postoperative recurrence of Crohn's disease // Gut. 2001.-Vol. 49. - P. 42-46.

120. Cook S., Sellin J. Review article: short chain fatty acids in health and disease / // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. - Vol. 12 (6). - P. 499-507.

121. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years / E. Langholz, P. Munkholm, M. Davidsen et al. // Gastroenterology. -1994.-Vol. 107.-P. 3-11.

122. De Dombal F.T., Burton I.C., Goligher J.C. Cohn's disease and pregnancy // Br. Med. 1993. - Vol. 3. - P. 55-57.

123. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study / W.R. Best, J.M. Becktel, J.W. Singleton et al. // Gastroenterology. 1976. - Vol. 70, № 3. - P. 439^144.

124. Dew M., Hughes P., Harries A. Maintenance of remission in ulcerative colitis with oral preparation of 5-ASA // Br. Med. J. 1982. - Vol. 285. -P. 1012.

125. Dieckgraefe B.K., Korzenic J.R. Treatment of active Crohn's disease with recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 1478-1480.

126. Donaldson R.M. Crohn's disease // Gastrointestinal disease / ed. E.F. Sleisenger. Philadelphia, 1983. - P. 75-77.

127. Duerr R.H. Genetics of inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel Dis. 1996. - Vol. 2, № 1. - P. 48-60.

128. Dvorak A.M., Diskerson G.R. Crohn's disease: electron microscopic studies // Pathol. Ann. 1979. - Vol. 14. - P. 259-306.

129. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of ulcerative colitis / S.C. Lindgren, L.M. Flood, A.F. Kilander et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 10. - P. 831-835.

130. Ecbom A. The epidemiologic aspects of inflammatory bowel disease. In Innovative concepts in inflammatory bowel disease // Congress shot report Falk Symposium. №105. Rostock, Germany, 1998. - P. 8-9.

131. Edwards F.C., Truelove S.C. The Course and prognosis of Ulcerative Colitis: I. Short-Term Prognosis; II. Long-Term Prognosis // Gut. 1963.-Vol. 4.-P. 299-315.

132. Effect of oral tacrolimus (FK506) Aliment.Pharmacol. Ther.16 on steroid-refractory moderate/severe ulcerative colitis / C. Hogenauer, H.H. Wenzl, T.A. Hinterleitner et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 18. - P. 415-423.

133. Epidemiology of Crohn's disease and ulcerative colitis in the central Canadian province: a population-based study / C.N. Bernstein, J.F. Blanchard, P. Rawsthorne et al. // Am. J. Epidemiol. 1999. - Vol. 149, № 10. - P. 916-924.

134. Extracolonic diagnosis in ulcerative colitis: An epidemilogical study / U. Monsen, J. Sorstad, G. Hellers et al. // Am. J. Gastroenterol. 1990.-Vol. 85.-P. 711-716.

135. Fat-wrapping in Crohn's disease: pathological basis and relevance to surgical practice / A.L. Sheehan, B.F. Warren, M.W.L. Gear et al. // Br. J. Surg. -1992. Vol. 79. - P. 955-959.

136. Feagan B.G. Infliximab in the treatment of Crohn's disease // Scand. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14. - Suppl. C. - 6B.

137. Fellerman K., Ludwig D., Stahl M., David-Walek T. et all. Steroid unresponsive acute attacks of inflammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus (FK506) // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93. -P. 1860-1866.

138. Fellows I.W., Freeman J.G., Holmes G.K. Crohn's disease in the city of Derby 1951-85 // Gut. 1990. - Vol. 31. - 1262-1265.

139. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis // Gastroenterology. 1998. - Vol. 115. - P. 182-205.

140. Gasche C., Goel A., Boland C.R. 5-aminosalicylic acid (5-ASA) but not acetylsalicylic acid (Aspirin) reduces the spontaneous mutation rate al a (CA)13 microsatellite (MS) // Gastroenterology. 2001. - Vol. 120. - A651.

141. Gendler S.J., Spicer A.P. Epithelial mucin genes // Annu Rev. Physiol. 1995. - Vol. 57. - P. 607-634.

142. Genetics of inflammatory bowel disease / J. Satsangi, M. Parkes, D.P. Jewell et al. // Clinical Science. 1998. - Vol. 94. - P. 473-478.

143. Genetics vs environment in Inflammatory bowel disease: concordance rates in 130 twin pairs / N.P. Thompson, R. Driscoll, R.E. Pounder et al. // Ge-stroenterology. 1995. - Vol. 108. - A 928.

144. Ghosh S., Goldin E., Gordon F.H. Natalisumab for active Crohn's disease // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. - P. 24-32.

145. Grant A.J., Lalor P.F., Salmi M. Homing of mucosal lymphocytes to the liver in the pathogenesis of hepatic complications of inflammatory bowel disease // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 150-157.

146. Greenstein A.J., Janowitz H.D., Sachar D.B. The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a stady of 700 patients. Medicine (Baltimore). 1976. - Vol. 55, № 5. - P. 401-412.

147. Hanauer S., Schwartz J., Robinson M. Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis: results of controlled trial // Am. J. Gastroenterol. -1993.-Vol. 88.-P. 1188-1197.

148. Hanauer S.B. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis and therapeutic opportunities // Inflam. Bowel. Dis. 2006. - Vol. 12. - P. 3-9.

149. Hollander D. The intestinal permeability barrier. A hypothesis as to its regulation and involvement in Cronh' s disease // Scand. J. Gastroenterol. -1992. Vol. 27. - P. 721-726.

150. Hunter J.O. Nutritional factors in inflammatory bowel disease // Eur. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 10 (3). - P. 235-237.

151. Incidence of ulcerative colitis and indeterminate colitis in four counties of southeastern Norway, 1990-1993 / B. Mourn, M.H.Vatn, A. Ekbom et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31. - P. 362-366.

152. Increased intestinal permeability in patients with Crohn's disease and their relatives / D. Hollander, C.M. Vadheim, E. Brettholz et al. // Ann. Intern. Med. 1986. - Vol. 105. - P. 883-885.

153. Intestinal permeability in patients with Cronh's disease and ulcerative colitis and their first degree relatives / P. Munkholm, E. Langholz, D. Hollander et al. // Gut. 1994. - Vol. 35, № 1. - P. 68-72.

154. Irritable Bowel Syndrome -Type Symptoms in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Real Association or Reflection of Occult Inflammation? / J. Keohane et al. // Am. J. Gastroenterology. 2010. - Vol. 105. - P. 17891794.

155. Irvine E.J., Zhou Q., Thompson A.K. The short inflammatory bowel disease questionnaire: A quality of life instrument for community physicians managing inflammatory bowel disease // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91.-P. 1571-1578.

156. Is intestinal permeability really increased in patients with inflammatory bowel disease? / B.J. Geerling, M.A. Nieuwenhoven, R.W. Stockbrugger et al. // United European Gastroenterological Weekly 5-th. 1996. - P. 1433.

157. Issenman R.M., Jenkins R.T., Radoja C. Intestinal permeability compared in pediatric and adult patients with inflammatory bowel disease // Clin. Invest. Med. 1993. - Vol. 16. - P. 187-196.

158. Ito H., Takazoe M., Fukuda Y.A pilot randomized trial of a human an-ti-interleukin-6 monoclonal antibody in active Crohn's disease // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126. - P. 989-996.

159. Katznelson L., Fairfield W.P., Zeizafoun N. Effects of growth hormone secretion on body composition in patients with Crohn's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88. - P. 5468-5472.

160. Kay R.A. The potential role of superantigens in inflammatory bowel disease // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 100. - P. 4-6.

161. Kirsner J.B. «nonspecific» inflammatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn's disease) aftar 100 years what next? // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - Vol. 31.-P. 651-658.

162. Kyle J. Crohn's disease in the northeastern and in northern Isles of Scotland: an epidemiological review // Gastroenterology. 1992. - Vol. 103. — P. 392-399.

163. Langholz E., Munkholm P., Nielsen O.H. Incedence and prevalence of ulcerative colitis in Copenhagen County from 1962 to 1987 // Scand. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 26.-P. 1247-1256.

164. Lochs H. Disturbed intestinal permeability as a pathogenetic factor for inflammatory bowel disease? // Falk Symp. 1997. - № 98. - P. 65.

165. Loftus E., Sandborn W. Drug therapy for inflammatory bowel disease // Contemp. Intern. Med. 1995. - Vol. 7. - P. 21-34.

166. Loftus E.V., Sandborn W.J., Lindor K.D. Interactions between chronic liver disease and inflammatory bowel disease // Inflam. Bowel Dis. 1997. -Vol. 3.-P. 288-302.

167. Long-term Prognosis of Ulcerative Colitis / J. McK. Watts, F.T. de Dombal, G. Watkinson et al. // Brit. med. 1966. - Vol. 7, №1. - P. 1447-1453.

168. MacDonald T.T. The role of activated T lymphocytes in gastrointestinal disease // Clin. Exp. Allergy. 1990. - Vol. 20. - P. 247-252.

169. Mannon P., Fuss I., Strober W. Anti-interleukin-12 treats active Crohn's disease // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126 (A) - P. 22-23.

170. McEver R.P. Adhesive interactions of leukocytes, platelets, and the vessel wall during hemostasis and inflammation // Thromb Haemost. 2001. -Vol. 86.-P. 746-756.

171. Mendelof A.J. The epidemiology of Crohnic inflammatory bowel disease // Inflammatory bowel disease / ed. by G. Jarnerot. 1992. - P. 15-34.

172. Miner P., Wedel M., Bane B. An enema formulation of alicaforsen, an antisense inhibitor of intercellular adhesion molecule-1, in the treatment of chronic, unremitting pouchitis // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 19. - P. 281286.

173. Nodular duodenitis involving CD8+ cell infiltration in patients with ulcerative colitis / J. Honma, H. Mitomi, K. Murakami et al. // J. Hepatogastroente-rology.-2001.-Vol. 48, №42.-P. 1604-1610.

174. Noncardiac chest pain in adolescents and children with mitral valve prolapse / P.K. Woolf, M.H. Gewitz, S. Befezin et al. // J. Adolesc. Health. -1991.-Vol. 12, №3.-P. 247-250.

175. Oca de J., Vilar L., Castellote J. Immunomodulation with tacrolimus (FK506): Result of a prospective, open-label, non-controlled trial in patients with inflammatory bowel disease // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2003. - Vol. 95. - P. 465470.

176. Opekun A.R., Sutton F.M., Graham D.Y. Lack of doseresponse with Pancrease MT for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency in adults // Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. - Vol. 11, № 5. - P. 981-986.

177. Oral mesalamine (Asacol) for mildly to moderately active ulcerative colitis. A multicenter study / C. Shinsky, D. Cort, F. Shanahan et al. // Ann. Intern. Med.-1991.-Vol. 115.-P. 350-355.

178. Orchard T.R., Chua C.N., Ahmed T. Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease: clinical features and the role of HLA genes // Gastroenterol. 2002. - Vol. 12. - P. 714-718.

179. Orchard T.R., Jewell D.A. Extraintestinal manifestations: skin, joints and mucocutaneous manifestations // Kirsner's inflammatory bowel diseases / eds. R. Sartor, W.J. Sandborn. Edinburgh: Saunders, 2004. - P. 658-672.

180. Orchard T.R., Thiyagaraja S., Welsh K.I. Clinical phenotype is related to HLA genotype in the peripheral arthropathies of inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 2000. - Vol. 118. - P. 274-278.

181. Orchard T.R., Wordsworth B.P., Jewell D.P. Peripheral arthropathies in IBD: their articular distribution and natural history // Gut. 1998. - Vol. 42. -P. 387-391.

182. Plevy S., Salzberg B., van Assche G. A humanized anti-CD3 monoclonal antibody, visilisumab, for treatment of severe steroid-refractory ulcerative colitis: Results of a phase I study // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126. - A75.

183. Predicting outcome in severe ulcerative colitis / S.P. Travis, J.M. Farrant, C. Ricketts et al. // Gut. 1996. - Vol. 38. - P. 905-910.

184. Pre-ilness dietary factors in inflammatory bowel disease / S. Reif, I. Klein, F. Lubin et al. // Gut. 1997. - Vol. 40. - P. 754-760.

185. Prevention of symptomatic recurrences of esophageal candidiasis in AIDS patient after the first episode: a prospective open study / Parente F. et al. // Am. J. Gastroenterology. 1994. - Vol. 89, № 3. - P. 416-420.

186. Rachmilewitz D. Coated mesalaine (5-aminosalicyclic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomized trial // Br. Med. J. 1989. - Vol. 298. - P. 82-86.

187. Raj V., Lichtenstein D.R. Hepatobiliary manifestation of inflammatory bowel diseases // Gastroenterology Clin. North Am. 1999. - Vol. 28. - P. 491.

188. Respiratory burst of intestinal macrophages in inflammatory bowel disease is mainly caused by CD14+L1+ monocyte derived cells / J. Rugtveit, G. Haraldsen, A.K. Hagasen et al. // Gut. -1995. Vol. 37, № 3. - P. 367-373.

189. Rutgeerts P., Reinish W., Colombel J.F. Preliminary results of a phase I/II study of Huzaf, an anti-IFN-gamma monoclonal antibody, in patients with moderate to severe active Crohn's disease // Gastroenterology. 2002.-Vol. 122.-A61.

190. Rutgeerts P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel diseases // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 17, Suppl. - S. 177.

191. Sands B.E., Winston B.D., Salzberg B. Randomized, controlled trial of recombinant human interleukin-11 in patients with active Crohn's disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16. - P. 39SM06.

192. Sartor R.B. Enteric microflora in IBD: pathogens or commensals? // Inflamm. Bowel. Dis. 1997. - Vol. 3. - P. 230-235.

193. Sartor R.B. Pathogenesis and immune mechanisms of chronic inflammatory bowel diseases // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92. -Suppl. 12. - S5 - SI 1.

194. Sinclair T.S., Brunt P.W., Mowat N.A. Nonspecific proctocolitis in northeastern Scotland: a community study // Gastroenterology. 1983. - Vol. 85, № l.-P. 1-11.

195. Sinha A., Nightingale J., West K.P. Epidermal growth factor enemas with oral mesalamine for mild-to moderate left-sided ulcerative colitis or proctitis // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349. - P. 350-357.

196. Slonim A.E., Bulone L., Damore M.B. A preliminary study of growth hormone therapy for Crohn's disease // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. -P. 1633-1637.

197. Small-area variations and sociodemographic correlates for the incidence of Crohn's disease and ulcerative colitis / J.F. Blanchard, C.N. Bernstein, A. Wajda et al. // Am. J. Epidemiol. 2001. - Vol. 154. - P. 328-335.

198. Spears P.F., Koch K.L. Esophageal disorders in patient with chest pain and mitral valve prolapse // Amer. J. Gastroent. 1986. - Vol. 81, № 10. -P. 951-954.

199. Stagg A.J., Hart A.L., Knight S.C. The dendritic cell: its role in intestinal inflammation and relationship with gut bacteria // Gut. 2003. - Vol. 52. -P. 1522-1529.

200. Studies on peripheral blood lymphocytes in Crohn's Dis-ease.Circulating activated T cells / F. Pallone, S. Montano, S. Fais et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - Vol. 18. - P. 1003-1008.

201. Svartz N. Salazyopyrin: A new sulfanilamide preparation // Acta Med. Scand. 1942. - Vol. 110. - P. 557-590.

202. The epidemiology of inflammatory bowel disease: a large population-based study in Sweden / A. Ecbom, C. Helmick, M. Zack et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol. 100.-P. 350-358.

203. The incidence of Crohn's disease in Cardiff over the last 75 years: an update for 1996-2005 / S. Gunesh, G.A. Thomas, G.T. Williams et al. // Aliment Pharmacol. Ther. 2008. - Vol. 27. - P. 211-219.

204. The prevalence of abnormal esophageal test results in patients with cardiovascular disease and unexplained chest pain / E.G. Hewson, C.B. Dalton, B.T. Haclcshaw et.al. // Arch. Intern. Med. 1990. - Vol. 150 - № 5. - P. 65-969.

205. Thompson D.E. The role of mycobacteria in Crohn's disease // J. Med. Microbiol. 1994. - Vol. 41. - P. 74-94

206. Thompson N.P., Montgomery S.M., Pounder R.E. Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease? // Lancet. 1995. - Vol. 345. -P. 1071-1074.

207. Tremaine W., Sandborne W. Practice guidelines for inflammatory bowel disease: an instrument for assessment // Mayo Clin. Proct. 1999. -Vol. 74.-P. 495-701.

208. Tromm A., May D., Aimer E. Cutaneous manifestation in inflammatory bowel diseases // Gastroenterology. 2001. - Vol. 39. - P. 137-144.

209. Truelove S., Witts L. Cortisone in ulcerative colitis // Br. Med. J.-1955. Vol. 2. - P. 1041-1048.

210. Ulcerative colitis in remission: is it possible to predict the risk of relapse? / S. Leo, G. Leandro, G. Di Matteo et al. // Digestion. 1989. - Vol. 44. -P. 217-221.

211. Ulcerative duodenitis accompanying ulcerative colitis / S. Terashima, Y. Hoshino, N. Kanzaki et al. // J.Clin. Gastroenterology. 2001. - Vol.32, №2.-P. 172-175.

212. Upper gastrointestinal mocosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study / J.M. Tobin, B. Sinha, P. Ramani et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. - Vol. 32. - P. 443-448.

213. Vasoactive intestinal polypeptide modulates the in vitro immunoglobulin A production by intestinal lamina propria lymphocytes / M. Boirivant, S. Fais, B. Annibale et al. // Gastroenterology. 1994. - Vol. 106.- P. 576582.

214. Why do patients with ulcerative colitis relapse? / S.A. Riley, V. Mani, M.J. Goodman et al. // Gut. 1990. - Vol. 31, № 2. - P. 179-183.

Оглавление диссертации Коновалова, Наталия Олеговна :: 2012 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Стоматология", Коновалова, Наталия Олеговна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Коновалова, Наталия Олеговна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций