Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Заболевания толстой кишки: клинико-инструментальные, морфологические и иммуноморфологические критерии возникновения и прогнозирования течения

На правах рукописи

ОСАДЧУК Алексей Михайлович

ЗАБОЛЕВАЙИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛБНЫЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Самарском военно-медицинском институте

Научный консультант: действительный член РАМН

доктор медицинских наук профессор В.Т. Ивашкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Калинин Андрей Викторович доктор медицинских наук профессор Козлова Ирина Вадимовна доктор медицинских наук профессор Бакумов Павел Анатольевич

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «24» ноября 2005 года на заседании диссертационного совета Д 208,008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Бабаева А.Р.

2-Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное«, работы

Воспалительные и функциональные заболевания кишечника по распространенности, непрерывно рецидивирующему течению, нередко неудовлетворительным результатам лечения, снижению и потере трудоспособности являются важной социально-медицинской проблемой современного общества.

Актуальность изучения этиопатогенетических и клинических аспектов неспецифического язвенного колита (НЯК) определяется не только тенденцией к росту заболеваемости с развитием тяжелых, нередко фатальных, осложнений, но и дефицитом знаний основных механизмов развития и прогрессирования данного патологического процесса и, в связи с этим, недостаточной эффективностью имеющихся методов лечения [Адлер Г., 2001; РаетеН ЯЛ. е1 а!., 2002].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одно из самых распростражн-ных заболеваний внутренних органов [Белоусова Е.А, 2001; ТаИеу N.1, 2002]. Данной патологией страдает более 20% населения земного шара и не менее 40% больных, обратившихся за помощью к гастроэнтерологу. СРК может встречаться в любом возрасте, но основной контингент больных представлен в возрасте до 40 лет [Нип^п А.Р. а1., 2005]. Вместе с тем, диагностика СРК является одной го дорогостоящих, так как требует исключения других болезней кишечника и, следовательно, применения практически всех лабораторно-инструментальных методов, используемых в гастроэнтерологии [Парфенов А.И. и соавт., 2002]. Лечение таких больных должно быть комплексным, длительным, с привлечением врачей-психотерапевтов и невропатологов [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; НегеМеШ КВ., 2005].

Высокая частота обострений, недостаточная эффективность терапии, обилие внекишечных синдромов заболевания приводят к длительной нетрудоспособности, а в 10% случаев - инвалидизации больных [Ивашкин В Т. и соавт., 2001]. В настоящее время поставлено под сомнение, что СРК является только функциональным заболеванием. Большинство исследователей считает, что существует строгая взаимосвязь между структурой и функцией органа. Поэтому при нарушении последней неминуемо страдает и морфологическая структура [Вегйк Р. & а1., 2005]. Выделяют два варианта СРК - гипер - и пшосекре-торную форму [Шархун О.О., 2000]. При первом варианте выражены увеличение числа бокаловидных клеток, продукция альциановой слизи, интенсивная миграция лейкоцитов. Напротив, при гипосекреторном варианте констатируются уменьшение количества кишечных крипт и их укорочение, которые связаны с нарушением клеточного гомеостаза колоноцитов.

Доказано [Костенко МБ., 2000], что при клинически выраженном СРК, в отличие от здоровых лиц, значительно чаще возникают нарушения эубиоза, местного и системного иммунитета, что может приводить к незначительным воспалительным изменениям слизистор р1^лрчки толстой кишки (СОТК).

библиотека >

¿"та;?-

И В. Маев (2000) и F. Г р^-^с (2001) такие считают, что при СРК возможно появление воспалительных изменений ГОТК, обусловленных дисбиозом или другими патогенными факторами.

И.В. Козлова (2000) констатировала у больных с СРК увеличение общего количества энтерохромаффинных (ЕС-клеток) и серотонинпродушгрующих клеток (HQ-клеток). Ею же доказано увеличение числа бокаловидных клеток у 25% больных СРК Важную роль нарушению функции APUD-сисгемы в патогенезе СРК подчеркивают и другие исследователи, полагающие, что при СРК страдают практически все составляющие нейрогуморальной регуляции организма [Houghton L.A. et al., 2003; Kükens T.O.C, et al., 2004; Dunlop S.P. et al, 2005; Santos J. et al., 2005].

Компоненты APUD-системы оказывают влияние на иммунологическую реактивность организма [Dunlop S Р. et al., 2003]. В частности, серотонин подавляет иммунные реакции и в этой связи может способствовать иммуно-депрессии при СРК Значительные изменения общего и местного иммунитета при этом синдроме приводят к развитию дисбиоза кишечника и персистенции воспалительных явлений [Madden J. A., Hunter J.O., 2002].

Нередко при СРК, особенно v людей старше 40 лет, можно обнаружить, наряду с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наличие атрофии и явления диерегенерации, являющиеся фоном для развития более серьезной органической патологии [Костенко М.Б., 2000; Шархун О.О., 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003]. Их возникновение связывается с нарушением процессов клеточного обновления. Механизм возникновения этих нарушений при СРК не изучен. Не изучена свяа» изменений APUD-системы толстой кишки при функциональных заболеваниях кишечника с возникновением нарушений клеточного гомеостаза колонощтгов. Считается, что нарушение клеточного гомеосгаза лежит в основе большинства известных соматических заболеваний.

В настоящее время особое значение в регуляции процессов клеточного обновления првдакгг циклииам (циклину Di, пролиферирующему клеточному ядерному антигену - PCNA, Ki-67) и апоптозу [Pickett С.А. et al., 2005; Yang F.G. et al., 2005]. Циклины симулируют клеточную пролиферацию, а посредством апопгоза уд аляются клетки с поврежденным геномом. Нарушение экспрессии циклинов и/или механизма апоптоза приводит к развитию серьезных заболеваний органической природы. Детальное изучение механизмов нарушения клеточного обновления при СРК и их взаимосвязи с морфо-функциональной патологией APUD-сисгемы расширит понимание патогенеза данного страдания, позволит прогнозировать течение СРК, наметить пути оптимальной патогенетической терапии.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое заболевание, характерной чертой которого является диффузный воспалительный процесс, локализующийся поверхностно в пределах СОТК [Адлер Г., 2001]. В патогенезе НЯК и СРК есть и общие механизмы, касающиеся функционирования диффуз-

ной эндокринной системы (ДЭС). Так. при обоих заболеваниях, происходит значительное изменение количественного и качественного состава компонентов APUD-системы. Данные по характерологическим особенностям AFUD-систсмы толстой кишки при НЯК носят противоречивый характер. Большинство авторов считает, что при этом заболевании отмечается увеличение общего числа и усиление активности апудоцитов, в том числе серотонин-, мелатонин -и субстанцию Р - продуцирующих клеток [Козлова И.В. и соавт., 2000; Осад-чук М.А. и соавт,, 2003]. В то же время S.V. Kostiukovich (2004) полагает, что так бывает только на инициальной стадии развития воспалительного процесса, а в последующем наступает сокращение числа апудоцитов и уменьшение их активности, что подчеркивает необходимость дальнейшего исследования роли APUD-системы в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

Считается, что нарушение процессов клеточного обновления эпигелиоцигов СОТК играет важную роль в формировании всех органических страданий, включая и НЯК, Тяжесть его течения, преимущественное поражение лиц молодого возраста, наличие опасных для жизни осложнений, устойчивая тенденция к росту заболеваемости обусловливают особую актуальность данной проблемы.

В последние два десятилетия разработаны вопросы диагностики и тактики ведения больных с ВЗК. Несмотря на значительное количество работ, касающихся этиологии и патогенеза НЯК, причины этого заболевания остаются неизвестными. Поэтому многие механизмы развития патологического процесса до настоящего времени носят, в основном, гипотетический или декларативный характер, что не позволяет приблизиться к решению главной проблемы - этио-тропной терапии НЯК. Не до конца изучены вопросы прогрессирования патологического процесса в толстой кишке. Многие аспекты патогенетической и симптоматической терапии данного страдания нуждаются в регламентации

Требуют детализации вопросы, касающиеся участия ДЭС и клеточного обновления эпигелиоцигов СОТК в возникновении и течении воспалительных заболеваний кишечника. Решение данной проблемы тем более важно, что с незавершенным агоптозом связаны основные процессы канцерогенеза Изучение циклин-зависимых протеиназ и пролиферирующего клеточного ядерного антигена (PCNA) при ВЗК может явиться основой для выявления ранних прогностических признаков канцерогенеза. Изучение взаимоотношений факторов пролиферации и апоттгоза, их взаимосвязи со структурными изменениями ДЭС даст возможность детализировать ведущие звенья патогенеза и патоморфологии ВЗК

i

Цель работы

Повышение качества диагностики и прогнозирования возникновения и течения различных типов синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита на основе комплексного изучения патогенетической роли диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпигелиоци-тов слизистой оболочки толстой кишки.

Задачи исследования

1 Изучить структурно-функциональную организацию диффузной эндокринной системы сигмовидной кишки при различных типах синдфома раздраженного кишечника и неспецифическом язвенном колите.

2 Оценить состояние клеточного обновления эпителиоцитов сигмовидной кишки и механизмы его нарушения при различных типах синдрома раздраженного кишечника и неспецифическом язвенном колите.

3. Выявить взаимосвязь между клшгако-эндоскопическими показателями, морфологическими индикаторами, наличием диебиотических нарушений, процессами клеточного обновления и состоянием АРЦО-системы при различных степенях тяжести неспецифического язвенного колита.

4 Разработать математическую модель диагностики и прогнозирования течения различных типов синдрома раздраженного кишечника на основе выявленных закономерностей перестройки структурно-функциональной организации диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки сигмовидной кишки.

5. Разработать математическую модель возникновения обострения и прогнозирования течения неспецифического язвенного колита на основе клинико-эндоскопических, микробиологических, лабораторных данных и выявленных закономерностей перестройки структурно-функциональной организации диффузной эндокринной системы и клеточного гомеостаза колоноцитов сигмовидной кишки при разных степенях тяжести заболевания.

Научная новизна

На основе комплексного изучения роли диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления впервые выделены два типа течения СРК - без структурных (первый тип) и со структурными (второй тип) изменениями СОТК. Впервые с целью прогнозирования течения СРК и различных степеней тяжести НЯК проведено исследование патогенетической роли апоптоза, пролиферирующего клеточного ядерного антигена, циклина Э].

Впервые в гастроэнтерологии сопоставлены клинико-эндоскопические и микробиологические проявления НЯК с показателями диффузной нейроэндокринной системы и клеточным гомеостазом колоноцитов.

В ходе проведенного исследования доказано, что состояние функциональной морфологии клеток АРШ-системы тесно связано с процессами клеточного обновления, лежащими в основе формирования органической патологии толстой кишки. Показано, что увеличение концентрации и функциональной активности клеток, продуцирующих серотонин и мелатонин, при СРК 2-го типа и НЯК связано со снижением пролиферативных показателей (пролиферирующего клеточного ядерного антигена и циклина О,), что инициирует усиление апоптоза колоноцитов. В патогенезе эрозивно-язвенных дефектов при неспецифическом язвенном колите участвуют процессы и апоптоза, и некроза

Последний следует рассматривать в коктгкс-.г избыточного воздействия ряда факторов, вызывающих апоптоз.

Показатели клеточного обновления эпигелиогапад кишечника и АРШ-системы коррелируют с тяжестью течения НЯК Установлено, что в фазе кли-нико-эндоскопической ремиссия СРК второго типа и НЯК структурная организация АРШ-системы остается в значительной мере нарушенной, апоптоз ко-лоноциггов - существенно увеличенным, а показатели клеточной пролиферации (пролиферирующий клеточный ядерный антиген и цииклин ОО - сниженными. Это поддерживает нарушение клеточного гомеостаза, сомнение и прогресси-рование морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые являются фоном для рецидива заболевания или развития неоштаий.

Продемонстрирована связь биоценоза толстой кишки с основными показателями АРШ-системы и клеточного обновления колоноцитов.

Практическая значимость

Установленные закономерности морфо-функциональных изменений диффузной нейроэадокринной системы н клеточного гомеостаза позволили выявить прогностические критерии течения неспецифического язвенного колита.

Полученные в ходе проведенного диссертационного исследования результаты изучения структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки, АРШ-системы и показателей клеточного гомеостаза при различных типах синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита могут стать основой для разработки и внедрения новых патогенетических методов их лечения и способов профилактики.

Результаты исследования структурных особенностей АРШ-системы и процессов клеточного обновления при синдроме раздраженного кишечника позволили сформулировать диагностические критерии для дифференциации двух типов течения заболевания.

Данные проведенного исследования имеют важное значение в плата улучшения системы динамического диспансерного наблюдения за больными с синдромом раздраженного кишечника и неспецифическим язвенным колитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Закономерности изменений функциональной морфологии диффузной эндокринной системы и клеточного гомеостаза при синдроме раздраженного кишечника позволяют выделить два типа заболевания, являющиеся, по-существу, стадиями одного патологического процесса.

2. Обострение неспецифического язвенного колита сопровождается изменениями функциональной морфологии диффузной эндокринной системы, тесно связанными с нарушениями процессов клеточного обновления и биоценоза толстой кишки, что обусловливает возникновение различных степеней тяжести неспецифического язвенного колита.

3 В фазе ремиссии неспецифического язвенного колита и синдрома раздраженного кишечника 2-го типа индексы апоптоза и маркеров пролиферации (пролиферирующего клеточного ядерного антигена и циклина О^ существенно отклоняются от аналогичных показателей здоровых лиц и больных с синдромом раздраженного кишечника 1-го типа, что поддерживает нарушение клеточного гомеостаза, сохранение и прогрессирование морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, являющихся фоном для рецидива заболевания и развития неошдаий.

4. Математическая модель прогнозирования возникновения и течения двух типов синдрома раздраженного кишечника и различных степеней тяжести неспецифического язвенного колита, основанная на использовании регрессионного анализа с определением 11 признаков (содержание гемоглобина в крови, общее количество алудоцигов, ЕС-клеток (энтерохромаффинных), ЕС]-клеток (серото-нинпродуцирующих). 01-клеток (ВИП-продуцирукяцих), тучных клеток, индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена Орска), циклина Е)] (1стсь-пО, апоптоза (1дпт), степень выраженности диареи, содержание эритроцитов в кале), коэффициентов регрессии (К) и поправочного коэффициента (РК) для каждого из них, позволяет достичь цели более чем в 95% случаев

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования опубликованы в методических рекомендациях «Тактика ведения больных с неспецифическим язвенным колитом», рекомендованных к печати МЗ РФ, объемом 29с. (соавт. Осадчук М.А., Исламова Е.А., Чиж А.Г. Саратов, 2004), учебном пособии «Язвенный колит: классификация, клиника, дифференциальная диагностика» объемом 46с. (Осадчук М.А., Исламова Е.А., Чиж АГ. Саратов, 2004).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник Самарского военно-медицинского института, клиник Саратовского государственного медицинского университета, медико-санитарной части №5 г. Самары. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии усовершенствования врачей, военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института, кафедре пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. По результатам диссертационного исследования сделаны четыре рационализаторских предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 7, 8, 9, 10, И Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2001. 2002, 2003, 2004, 2005), на гастроэнтерологической научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2002), на XI, ХП Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2004, 2005), научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МО РФ (Москва, 2003), на Пленуме правления научного общества гастроэнтерологов России (Новосибирск,2004), 36 Всемирном конгрессе военных врачей (Санкт-Петербург, 2005), на У съезде

научного общества гастроэнтерологов Россия (Москва, 2005), на 36,37, 38-ой итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2003, 2004,2005).

Всего по теме диссертации опубликовано 35 работ, в том числе, 3 монографии, 6 статей, методические рекомендации и учебное пособие, утвержденные МЗРФ.

Структура работы и объем работы

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2-х глав обзора литературы и 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками. В библиографическом указателе 571 источник, из них 85 - отечественных и 486 - иностранных авторов,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Набор клинического материала проводился на базе клиник Самарского военно-медицинского института, 5-й МСЧ завода «Металлург» г. Самары и гастроэнтерологического отделения МСЧ СААЗ г. Саратова.

Всего обследованы 272 пациента: 120 больных с НЯК, 128 человек с СРК 24 практически здоровых (группа сравнения). Все больные с НЯК были разделены на 3 группы по 40 человек в каждой в зависимости от тяжести течения заболевания. В основу разделения больных на группы по степеням тяжести НЯК легла классификация Truelove и Witts (1955), уточненная Г. Адлером (2001). Верификация СРК базировалась на Римских критериях П (1999). Больные с СРК были разделены на две труппы - с СРК 1-го типа без атрофических изменений СОТК, с СРК 2-го типа с наличием атрофии СОТК (по 64 человека в каждой).

Больные и здоровые обследовались по единой программе, включающей клинико-эндоскопические, морфологические, иммуногистохимичсские, электронно-микроскопические, микробиологические и лабораторные исследования. Пациенты с НЯК и СРК были обследованы в динамике - в фазе обострения и ремиссии заболевания.

Подборка обследованных больных и группы сравнения была осуществлена на основе репрезентативности выборки. Среди обследованных было 179 мужчин (65,8%), 93 женщины (34,2%). Из больных с СРК преобладали мужчины -86 человек (67,2%). Возраст пациенте» с СРК колебался от 17 до 64 лет. Средний возраст обследованных с СРК - 38,05±1Д8 лет. Средняя длительность заболевания составила 7,06±0,37 лет, с разбросом от 1 года до 25 лег. При этом у больных с 1-м типом СРК она была достоверно меньше (5,85±0,41 лет), чем при 2-м типе заболевания (8,27iö,61 лет). Среди пациентов с СРК 1-го типа преобладали лица до 40 лет - 45 человек (70,3%). Возраст от 40 лет и старше

доминировал среди больных с СРК 2-го типа - 47 человек (73,4%). Среди пациентов с НЯК также доминировали мужчины - 72 человека (60%), женщин- 48 человек (40%). Средний возраст составил 38,99±1,28 лет, с колебаниями от 17 до 74 лет. При этом пациенты с легким течением НЯК были несколько старше (42,35±2,32 года), а с тяжелым течением - моложе (36,8±1,98 лет), больных со среднетяжелым течением (37,83±2,29 лет) заболевания.

Диагноз НЯК был поставлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных и подтвержден морфологически. При постановке диагноза мы пользовались ставшими классическими клинико-эндоскопическими и морфологическими критериями [Адлер Г., 2001]. Продолжительность заболевания в наших наблюдениях колебалась от одного месяца до 27 лет, а в среднем составляла 6,03±0,4 лет.

Колоноскопическое исследование проводили с помощью колоноскопа «01ушрш-СР-40Ь> и набора инструментария к нем}'. Всем пациентам с НЯК проводилось колоноскопическое исследование толстой кишки в динамике заболевания. При легком и среднетяжелом течении НЯК в момент обострения выполнялась колоноскопия. При тяжелом течении заболевания с высоким риском развития осложнений предпочтение отдавалось сигмоскопии. В дальнейшем эндоскопическое исследование проводилось через месяц и 2 месяца от начала обострения. При анализе результатов эндоскопических исследований мы придерживались классификации по степени активности воспалительных изменений при НЯК, предложенной М.Ж. Юхвидовой, М.Х Левитаном и дополненной Ю.В. Балтайтисом и соавторами (1985). Степень активности воспалительного процесса в СОТК, как правило, совпадала с тяжестью клинического течения заболевания. У пациентов с СРК в динамике заболевания проводилась сигмоскопия (при обострении заболевания и спустя месяц - в периоде ремиссии).

У всех обследованных была взята биопсия слизистой оболочки средней трети сигмовидного отдела толстой кишки. Общее гистоморфологическое исследование биоптатов и иммуногистохимическое исследование алудоцитов толстой кишки и колоноцитов проводилось на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН под руководством д.м.н. профессора ИМ, Кветного.

Для светооптического исследования образцы слизистой оболочки сигмовидной кишки 24 часа фиксировались в 10% растворе забуференного нейтрального формалина с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Гистологические срезы (5-7мкм) после депарафинизации окрашивали описанными ниже методами.

Гематоксилином-эозином срезы окрашивались по общепринятой методике для обзорного гистологического изучения. Для выявления апоптозных ядер исследуемый материал импрегнировали по Мозеру (1995). Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (Талт) по формуле (1апт (%) =

N (число апопгозных ядер, окрашенных по методу Mo3epa)/N (общге число ядер) х 100. С целью верифвдэшет проляферядтсяцрго клеточного ядерного антигена {proliferating cell nuclear antigen - PCNA1 использовали моноклинальные антитела (клон PC 10, Sigma, St. Louis, USA, титр 1:1000). Дефиниция цик-лива Di достигалась с помощью моноклональных антител (Novocastra, UK, титр 1:500).

Дещрафинированные срезы инкубировались в течение ночи в фосфатио-солевом буфере (ФСБ, рН 7,2) при 40°С. После промывки в ФСБ проводили блокаду эндогенной пероксидазы в 0,3% растворе перекиси водорода в течение 30 мин, после чего опять промывали срезы в ФСБ 15 мин. Срезы покрывали одним из вышеуказанных первичных антител и инкубировали в течение 1 часа при температуре 37°С. После последующего промывании в ФСБ в течение 15 мин срезы покрывали вторыми антителами, конъюгированными с пероксида-зой (Dako, Glostmp, Demnaik, титр 1:250) и также инкубировали в течение 1 часа при 37°С. После промывания в ФСБ проявляли пероксидазу в течение 10 мин 3,3-диаминобензвдином (Sigma, St. Louis, USA). Ядра клеток, давшие положительную иммувогистохимическую реакцию (содержащие искомый маркер), окрашивались в коричневый цвет.

Пролиферативную активность клеток определяли по пролиферативным показателям (индекс пролиферирующего клеточного вдерного антигена - Ipcna, индекс циклина Di - Icykl-Di) по формуле:

Ipcna (или cycl-di соответственно) (%) = N (количество ядер иммунопози-тивных к PCNA или циклину Dj) / N (общее количество ядер) х 100, где N- количество ядер на 1 мм2 площади среза. Подсчет индексов проводили в 10 полях 'фения по трем срезам исследуемого биоптата. Тестовая площадь для определения индексов включала не менее 2000 клеточных ядер.

Аргеиггаффинный метод Массона использовали для верификации энгеро-хромаффинных клеток. Для этого депарафинированные срезы выдерживались в темноте в течение 24 часов в герметически закрытой посуде, в растворе Фонтана. Раствор готовили следующим образом: к 20 мл 10% раствора нитрата серебра по каплям добавляли 28% раствор аммиака до тех пор, пока не исчезал первоначально образовавшийся осадок, после чего вновь добавляли 10% раствор нитрата серебра до появления неисчезающей мути; далее разбавляли би-дистиллированной водой до образования 5% рабочего раствора. После инкубации в растворе Фонтана препараты промывались дистиллированной водой и в течение 3-5 минут обрабатывались 5% раствором серноватистокислого натрия. В результате серотонинсодержащие клетки и нервные волокна окрашивались в темно-коричневый цвет на общем желтом фоне препарата.

Для выявления тучных клеток после гидролиза соляной кислотой применяли окраску толуидиновым синим (реакция «сбытой» метахромазин). На депа-рафинированных срезах осуществляли гидролиз в 0,2N соляной кислоте в течение 12 часов, после чего промывали в 4-х сменах дистиллированной воды

Затем срезы окрашивали в течение 2-3 мин 0,05% раствором толуидинового синего в 0.02М фосфатном буфере (pH 5,5). Тучные клетки давали положительную реакцию скрытой метахромазии, окрашиваясь в различные оттенки темно-фиолетового цвета.

Иммуногистохимический метод использовали для верификации определенных типов эндокринных клеток - апудоцитов. В качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к хромогранину A (Dako,l:50), серотонииу (Dianova, 1:100), мелатонину (СЮ Res.Inc., 1:200), ВИП (Dako, 1:100).

Депарафинированные срезы инкубировались в течение ночи в фосфатно-солевом буфере (ФСБ, pH 7,2) при 4°С. После промывки в ФСБ проводили блокаду эндогенной пероксидазы в 0,3% растворе перекиси водорода в течение 30 минут, затем вновь промывали срезы в ФСБ 15 минут. Срезы покрывали одним из первичных антител и инкубировали в течение часа при температуре 37°С. После промывания в ФСБ пероксидазу проявляли в течение 10 минут диаминбензидияом (Sigma). Клетки, давшие положительную иммуноцитохи-мическую реакцию (содержащие искомый гормон), окрашивались в коричневый цвет.

Для подсчета плотности ядер колоноцитов пользовались методикой Г.Г. Автандилова (1990): готовили однослойные срезы и проводили морфомет-рию клеточных ядер на 100 мкм базальной мембраны. Срезы окрашивали гематоксилином. Подсчет числа ядер проводили под увеличением *800. Использовали окуляр микрометр. Затем высчитывался коэффициент плотности распределения ядер колоноцитов (К), представляющий собой отношение числа ядер в измененной СОТК (N0 к числу адер в нормальной слизистой (N) на единицу площади базальной мембраны. Нормальная плотность высчитывалась путем подсчета средней плотности распределения ядер колоноцитов в 10 полях зрения у лиц группы сравнения.

Электронно-микроскопическое исследование проводили на материале, фиксированном в 2,5% глутаральдегиде, с последующей дофиксацией 4% осмием. Материал заливали в смесь эпонов. Срезы (25-300 А), полученные на ультратоме LKB-7A (LKB, Malmo, Sweden), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, после чего изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100S (Tokyo, Japan).

Морфометрический анализ осуществлялся с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений IMSTAR (Imstar SA Paris, France). Морфологическое изображение, поступающее через оптическую систему- микроскопа Jenamed-2 (Zeiss, Jena Germany) при увеличении 320 (объектив 40, окуляр 10, фильтр 0,8), регистрировались черно-белой видеокамерой (Canon, Tokyo, Japan, разрешение 740x573 pci), вмонтированной в тубус микроскопа, и передавалось через отдельный монитор в компьютер Pentium-90 (Texas Instruments, Dallas, USA). Количество клеток автоматически подсчиты-валось в 5 полях зрения.

Бактериологическая оценка микробиоценоза толстой кишки основывалась на исследовании микрофлоры кала с выделением степеней дисбактериоза [Митрохик С.Д и соавт.,1997; Бондаренко В.М, и ссавт.,1998]

Кал собирали в стерильные пробирки и доставляли в лабораторию не позднее 2 часов после забора пробы. Для культивирования микробов использовали различные среды. Среды Эндо, Плоскирева, Левина, селенитовый бульон, среды с углеводами ("пестрый ряд") применяли для выделения бактерий семейства Enterobacteriacae, в том числе протея, синегнойной палочки; среды Блаурока, кровяной агар, модифицированную среду Пономаревой - для идентификации анаэробных аспорогенных грам-отрицательных и грам-положительных бактерий (бифидобакгерий); томатную среду и среду АЦА (ацетатный агар) - для выделения лактобакгерий; среду с азидом натрия - для диагностики энтерококков; среду Чистовича (желгочно-со левой агар) - для верификации патогенных стафилококков; среду Вильсоиа-Блера - для выделения клостридий; среду Сабурова - для выделения дрожжеподобных грибов; спиртово-кровяной агар - для диагностики гемолитических форм энтеробакге-рий [Красноголовец В.Н., 1989; Митрохин С.Д и соавт., 1997].

В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника, утвержденные МЗ РФ (1991). При этом учитывалось, что кишечная микрофлора - лабильная система, подверженная колебаниям в определенных, достаточно широких, пределах. Изменения показателей нормальной флоры кала во многом обусловлены характером питания, состоянием нервной системы, временем года, колебаниями атмосферного давления [Красноголовец В.Н.,1989; Бондаренко В.М.,1998]. В связи с этим заключение о наличии той или иной степени дисбактериоза делали на основании повторных исследований, проведенных с интервалом 2-S дней.

Идентификацию антигенов цитомегаловируса (ЦМВ) проводили в лаборатории клинической микробиологии клиники и кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского медицинского университета.

Мазки-отпечатки биотитов СОТК, взятых из сигмовидной кишки, фиксировали в % % этаноле. В идентификации антигенов вируса ЦМВ применен метод непрямой иммунофлуоресценции в реакции с моноклональными антителами тест-системы «Цигомегафлюоскрин» производства «Ниармедик дтд, Москва» и тест системы «Dako» no стандартной методике [Hinnant K.L. et al., 1986]. При люминесцентной микроскопии антиген ЦМВ выявлялся в виде изумрудно-зеленого свечения ядер инфицированных клеток.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ "MEDSTAT" на персональном компьютере IBM "Pentium" - 4.

Создание математической модели базировалось на использовании регрессионного анализа. При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между

различными группами использовали t - критерий Сгьюдента, точность построения моделей проверялась по критерию Фишера. Между параметрами оценивались корреляционные связи.

С целью поиска закономерностей динамики изучаемых показателей нами был проведен регрессионный анализ полученных данных. Линейный регрессионный анализ проводился для 11 групп обследуемых: I- контрольная группа практически здоровых; II группа - пациенты с CFK 1-го типа в стадии ремиссии; Ш группа - больные СРК 1-го типа в стадии обострения; IV группа -больные с СРК 2-го типа в стадии ремиссии; V группа - больные легким течением НЯК в стадии ремиссии; VI группа - больные с СРК 2-го типа в стадии обострения, VII группа - НЯК средней степени тяжести в стадии ремиссии, vm группа - НЯК тяжелого течения в стадии ремиссии, IX группа - НЯК легкого течения в стадии обострения, X группа - НЯК средней тяжести в стадии обострения, Х1-НЯК тяжелого течения в стадии обострения. Математическая модель была составлена для определения наиболее значимых показателей на основании клинических, лабораторных и иммуногистохимических параметров, то есть всех показателей от X] доХю7.

В дальнейшем была определена целевая функция Y по 11 наиболее значимым факторам (выраженность диареи, наличие эритроцитов в кале, степень анемии, общее количество апудоциггов, количество ЕС-клеток, ECi-клеток (се-ротонинпродуцирующих), тучных клеток, D]-клеток (ВИП-продуцирующих),

ipcna. icycl-db 1дпт-

Обработка полученных данных производилась в программе Excel Microsoft Offis операционной системы Windows ХР.

В работе учитывались коэффициенты регрессии диагностической модели и значимости факторов по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что в 70,3% наблюдений СРК 1-го типа формировался в молодом возрасте (15-39 лет). Морфологические изменения при этом заболевании в подавляющем большинстве случаев {извивались у больных старше 40 лет (в 73,4% случаев).

Клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделигелыюй, половой, эндокринной систем, проведенное у больных обоими типами СРК, каких-либо признаков органической патологии не выявило.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что для всех пациентов с СРК характерно, наряду с клиникой кишечной дисфункции, наличие и внеки-шечных симптомов, проявляющихся рядом нервно-психических и соматических расстройств. Из кишечных проявлений СРК ведущими жалобами были абдоминальная боль и нарушения стула.

У части пациентов с СРК в копрограмме выявлялись патологические изменения - стезторея. крсзторея, амилореч, что объяснялось недостаточной пе-ревариваемоетью пищи вследствие ее ускоренного пассажа по кишечнику. У 51,6% больных с СРК обнаруживалась слизь, а в раде случаев (5,5%) выявлялось повышенное содержание лейкоцитов, что свидетельствовало о наличии незначительного воспалительного процесса в толстой кишке.

Из вяекишечной симптоматики в наших наблюдениях доминирующими являлись изменения нервно-психической сферы - снижение настроения, панические атаки, нарушение сна, тревожность. Среди соматоформных расстройств превалировали общая слабость, снижение потенции, дисменорея, дизурические расстройства, мигрень, функциональная диспепсия, потливость, парестезии, дыхательный дискомфорт, крупный тремор конечностей. У 30,5% больных наблюдалась нестабильность массы тела, что было связано с изменением аппетита. Характерно, что у 32% близких родственников обследованных больных также констатировались признаки СРК, что указывало на наследственную предрасположенность в развитии заболевания.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что симптоматика разных типов СРК была схожей.

Анализ клинических данных в периоде ремиссии СРК позволяет сделать заключение о возможности ликвидации болевого синдрома. Вместе с тем, нормализовать стул удалось только у 51,6% больных. Наиболее часто остаточным синдромом являлся псевдозапор (25% случаев).

Почти у половины пациентов в фазе ремиссии СРК определялись также изменения в нервно-психическом статусе, хотя они были менее выражены, чем в периоде обострения заболевания. Наиболее часто регистрировались понижение настроения и бессонница.

Из соматогенных проявлений СРК преимущественно определялись общая слабость, крупный тремор конечностей, парестезии, мигрень, дыхательный дискомфорт. Степень их выраженности была несколько меньшей по сравнению с периодам обострения заболевания.

Таким образом, по нашим данным частота внекишечных проявлений СРК в стадии ремиссии уменьшается вдвое по сравнению с периодом обострения; параллельно с исчезновением кишечных проявлений СРК снижается частота и выраженность его внекишечных проявлений.

У обследованных нами больных с СРК диебиотические нарушения встречались значительно чаще, чем у практически здоровых. При этом более глубокий дисбиоз определялся у лиц со 2-м типом заболевания.

Значительно более частое развитие кишечного дисбиоза у больных с СРК доказывает наличие серьезных нарушений местного иммунитета, особенно у лиц со 2-м типом заболевания. В большинстве случаев диебиотические нарушения были стойкими и сохранялись в периоде ремиссии.

Типичным для больных СРК было снижение количества бифидобактерий,

лакгобакгерий, увеличение содержания условно-патогенной микрофлоры. При повторном исследовании кала надисбактериоз в период ремиссии эта тенденция сохранялась.

Всем больным СРК была проведена сигмоскопия. При этом у 10,9% больных с 1-м типом СРК в стадии обострения определялись легкая гиперемия и отечность слизистой прямой кишки, а морфологическая структура слизистой оболочки сигмовидной кишки была такой же, как у практически здоровых лиц. У 42,2% больных со 2-м типом СРК констатировались гиперемия и отек слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

У пациентов со 2-м типом СРК колоноциты имели форму от высокопризматических до уплощенных, границы межау клетками не выражены, а ядра их гиперхромны и пикнотичны. В биоптатах обнаруживались фиброзные изменения, снижение числа желез на единицу поверхности СОТК, отек и инфильтра-тивные изменения низкой или умеренной степени плотности. В инфильтратах обнаруживались мононуклеарные клетки

В периоде ремиссии ни у одного больного с СРК видимых при эндоскопическом исследовании патологических изменений СОТК не обнаруживалось. Атрофия слизистой при 2-м типе СРК в стадии ремиссии заболевания выявлялась с такой же частотой, как и в периоде обострения. У всех больных со 2-м типом СРК в периоде ремиссии при исследовании биоптатов слизистой оболочки сигмовидной кишки определялись признаки хронического воспаления с низкой степенью активности.

При детальном исследовании различных групп апудоцитов и тучных клеток нами установлено, что у больных с СРК 1-го типа достоверно чаше увеличивалось общее количество энтерохромаффинных клеток и ECi-клеток, продуцирующих серотонин. Наряду с этим, констатировалось достоверное (Р<0,05) снижение числа Di-клеток, секретирующих ВИП (табл. 1).

У пациентов с СРК 2-го типа, наряду с возрастанием общего числа апудоцитов, энтерохромаффинных клеток и ECi-клеток (серотонинпродуцирую-щих), определялось значимое увеличение количества и функциональной активности ЕСг-клеток, секретирующих мелатонин, значительное снижение числа и функциональной активности ВИП-продуцирующих и тучных клеток. Напротив, у больных с СРК 1-го типа общее количество апудоцитов не отличалось от нормальных значений.

При проведении морфометрического исследования эндокринных и тучных клеток в фазе ремиссии установлено, что при СРК 1-го типа о&цее количество энтерохромаффинных клеток и апудоцитов, продуцирующих серотонин, сохранялось на одном уровне с аналогичными показателями в периоде обострения заболевания. У больных с СРК 2-го типа в периоде ремиссии общее количество апудоцитов, энтерохромаффинных клеток, ЕС-клеток, секретирующих серотонин и мелатонин, несколько снижалось, хотя и значительно превосходило нормальный уровень, а количество ВИП-продуцирующих и тучных клеток

оставалось сниженным.

Таблица 1

Эндокринные и тучные клетки сигмовидной кишки при различных типах СРК в периодах обострения и ремиссии заболевания

Показатель ДЭС Количество клеток на 1 мм2 слизистой оболочки толстой кишки (Mim)

Группа сравнения (п=24) СРК 1 типа (rv=64) СРК 2 типа (п=64) СРК (»=128) общее число обследованных

Общая популяция апудоцитов (хромогранин) 14,9±0,42 15.17±0.52 15,36±0,48 23.07±0.84**# 16Д6±0,40** 19.30±0.80* 16,26±0,44**

Популяция энтерохромаффинных клеток (ЕС) 2,83±0,30 8.94±0.24* 9,2±0,20 9.52±0.22*** 7,28±0,20** 9.23±0.18 8,24*0,22

ЕС]-клетки (серотонин) 2,93±0,24 5,59*0.18* 5,92±0,24 8.13±0.28*«» 7,ЗОЮ,24 6.86±0.28* 6,61±0,20*#

ЕСг-клепси (мелатонин) 3,56*0,26 3.58±0.22 3,53±0,22 13.21±0.92*** 9,85±0,58** 8.40±0.98# 7,28i0,70**

Б,-клетки (ВИП) 5,69±0,26 4,13±0,32* 4,24±0,26 1.95±0.18**» 2,38±1,92 3.04±0.22 3,31±1,08

Тучные клетки 7,3±0,28 7.09±0.20 7,25±0,34 4.27Ю.84*** 5,07±0,26*# 5.84±0.28* 6,16±0,30

Примечание: в виде дроби представлены показатели, исследованные в динамике: в числителе - в периоде обострения, в знаменателе - во время ремиссии; * - (Р<0,05) -различия с показателем в группе сравнения, **- (Р<0,05) - с показателем в периоде обострения, *** - (Р<0,05) - различия между показателями при различных типах СРК

При электронной микроскопии энтерохромаффинных клеток у больных с СРК отмечались гиперплазия клеточных включений, увеличение в них чщга секреторных гранул в иммуногистохимической реакции с антителами к серо-тонину.

Электронно-микроскопическое исследование показало, что в различных апудоцигах СОТК у больных с СРК 2-го типа имеется неодинаковое число секреторных гранул и других цитоплазматических органелл, что отражает разные стадии функциональной деятельности этих клеток - от депонирования до активной секреции. В отдельных клетках отмечается увеличение профилей цистерн шероховатого и гладкого эндоплазматического ретикулума и признаки активации пластинчатого комплекса.

Проведенные исследования позволили выявил» достоверные различия показателей апоптоза, индексов пролиферативной аКТИВНОСТИ (IpcNAs ICYCL-Dl) и функциональной морфологии апудоцигов в изученных группах больных. Так, у пациентов, страдающих 1-м талом CFK, 1ащ эпителиопитов был достоверно ниже (2,4610,22%), а показатели пролиферативной активности - выше (Ipcna-57,1612,14%, Icycl-di - 35,47±1,74%) в сравнении с аналогичными значениями у больных со 2-м типом СРК. Гдпт эпителиопитов СОТК у больных со 2-м типом СРК составил 3,5±0,16%, Ipcna - 49,6611,24%, Icycl-di - 22,45±1,5%. У пациентов с 1-м типом СРК отмечено достоверное повышение Iaht (Р<0,05) и снижение Ipcna (Р<0,05) по сравнению с группой практически здоровых. Однако Icycl-di У больных этой группы был выше, чем в группе контроля (35,47±1,74% и 28,81±0,64% соответственно), что, скорее всего, объясняется включением компенсаторных процессов клеточного гомеостаза в СОТК При этом 1апт, Icycl-di, Ipcna в стадии ремиссии заболевания не имели достоверных отличий от аналогичных показателей в периоде обострения (табл. 2).

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что типы СРК могут быть разграничены по показателям ДЭС и клеточной пролиферации эпителиоцитов толстой кишки.

Таблица2

Показатели пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов СОТК у здоровых и больных при различных типах СРК в стадию обострения и периоде ремиссии заболевания, % (М±т)

Показатель клеточного обновления Группа сравнения (практически здоровые) (п=24) СРК1 типа (ц=64) СРК 2 типа (п=64) СРК (п=128)

ipcna 63,73±1,06 57.1612.14* 57,13±1,38 49.66±1.24** 49,7711,08 53.4111.4* 53,3011,1

icycl-di 28,81±0,64 35.4711.74* 35,93±1,56 22.45±1.5*# 23,2911,58 28.9611.62* 29,6111,58

1апт 1,8710,16 2.46Ю.22 2,32Ю,18 3.5Ю.16** 3,4110,14 2.9810.16* 2,8710,14

Примечание' в виде дроби представлены показатели, исследованные в динамике: в числителе - в периоде обострения, в знаменателе - во время ремиссии; * - (Р<0,05) -различия с показателем в группе сравнения, *» - (Р<0,05) - различия между показателями при различных типах СРК.

Собственные данные свидетельствуют о том, что интенсивность и экстенсивность клинических симптомов у пациентов с НЯК жестко коррелировали со степенью тяжести воспалительного процесса в толстой кишке.

Жалобы на боли в животе предъявляли 95% пациентов. Выраженность болевого синдрома во многом зависела от степени тяжести клинического течения НЯК В подавляющем большинстве случаев боли локализовались по ходу толстой кишки, значительно реже - в параумбиликальной области. Как правило, они носили схваткообразный, реже - постоянный характер.

При объективном исследовании практически у всех пациентов отмечалась болезненность по ходу толстой кишки.

У всех пациентов имели место нарушения стула. Для адекватной оценки клинической активности НЯК частота стула была распределена в соответствии с индексом клинической активности, предложенным Rachmilewitz (1989).

При анализе тяжести течения НЯК мы придерживались классификации Tmelove, Witts (1955), дополненной Rachmilewitz (1989) и г. Адлером (2001). В зависимости от выраженности клинических симптомов обострения выделяли три клинических формы заболевания - легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Для легкой формы типичными были схваткообразные боли в животе, запоры либо учащение стула до 18-35 раз в неделю, примесь слизи и крови в кале. Температура тела была нормальной, а в ряде случаев (17,5%) - субфебрильной; общее состояние больных нарушалось только в 22,5% случаев. Такие внеки-шечные проявления заболевания, как ломкость ногтей, выпадение волос, похудание, артриты, поражение печени, холециститы, желчнокаменная болезнь, изменение нервно-психического статуса обнаруживались редко. У всех больных с легкой формой заболевания через месяц от начала обострения констатировалось наступление клинико-эндоскопической ремиссии.

Среднегяжелая форма НЯК характеризовалась учащением стула до 35-60 раз в неделю, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, примесями крови и слизи в кале, похуданием с потерей массы тела на 10% и более с частым присоединением таких внекишечяых проявлений, как выпадение волос, ломкость ногтей, артриты, узловатая эритема, поражение печени, холецистит, желчнокаменная болезнь, нарушение нервно-психического статуса.

При тяжелой форме заболевания на фоне выраженного политического синдрома (учащение стула более 60 раз в недешо со значительной примесью слизи и крови) констатировались различные внекишечные проявления заболевания (узловатая эритема, полиартрит, увеит, стеатогепатит, склерозирующий холан-гит). В анамнезе у 30% пациентов с тяжелой формой НЯК регистрировались осложнения в виде кишечных кровотечений У всех пациентов со среднетяже-лым и тяжелым течениями заболевания через 2 месяца от начала обострения констатировалось наступление ремиссии.

Все больные с НЯК были обследованы в динамике - как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии. Следует отметить, что в периоде ремиссии, у части из них, несмотря на существенное улучшение общего состояния, течение заболевания не было асимлтомным. Так, жалобы на боли в животе предъявляли 23 (19,2%) пациента. Полная нормализация стула наступила у 59,1% обследован-

ных. У части пациентов определялись патологические примеси в кале в виде амшюреи, креатореи, стеатореи, слизи. Общее состояние оставалось нарушенным у каждого третьего пациента. В фазе ремиссии заболевания симптомы внекишечных проявлений уменьшаются (артриты) или остаются без изменений (желчнокаменная болезнь, стеатогепатиг, склерозирующий холангит).

Причины сохранения резидуальной симптоматики яри НЯК до конца не изучены. Нам представляется, что они могут бьггь следствием стойких регуля-торных и структурно-функциональных нарушений, не купирующихся современными медикаментозными препаратами. Возможно также возникновение генетически обусловленной рефрактерности больных НЯК к проводимой терапии, описанной рядом исследователей [Адлер Г., Штарлннгер М., 2001].

При исследовании кала на дисбактериоз в периоде обострения НЯК, изменения биоценоза толстой кишки выявлены у всех пациентов. При этом степень выраженности дисбактериоза коррелировала со степенью тяжести воспалительного процесса в кишечнике.

В периоде ремиссии выраженность эубиотических расстройств уменьшалась, однако полной нормализации эубиоза не происходило, что подчеркивает наличие нарушений местного иммунитета при этом заболевании. Степень дис-биотических изменений в периоде ремиссии во многом зависела от тяжести воспалительного процесса в периоде обострения.

Результаты количественного анализа микрофлоры, проведенного в периоде разгара заболевания, свидетельствовали о существенном снижении содержания бифидобактерий и лактобактерий, появлении лактозонегативных и гемолизи-рующих штаммов кишечной палочки и энтерококка. Отмечено увеличение содержания синегнойной палочки, грибов рода Candida, наличие пролиферации кокковой флоры, протея и другой условно-патогенной микрофлоры

В периоде клинической ремиссии НЯК в кале отметалось снижение содержания бифадобакгерий. Чаще, чем в контрольной группе, выявлялись лактозо-негативные пггаммы кишечной палочки, сохранялось уменьшенное количество лактобактерий; содержание протея, грибов рода Candida и другой условно-патогенной микрофлоры было повышенным. Нам представляется важным высказать предположение, что эти изменения могли быть обусловлены проводимой гормональной терапией, ухудшающей состояние общего и местного иммунитета.

При количественном изучении состава кишечной микрофлоры нами было отмечено, что по мере утяжеления воспалительного процесса в толстой кишке прогрессировало снижение содержания бифидо - и лактобактерий. В то же время имело место увеличение числа неполноценных в ферментативном плане кишечных палочек и гемолизирующей микрофлоры. При более тяжелом течении НЯК происходило более активная пролиферация кокковой микрофлоры, кандид, синегнойной палочки, однако достоверных различий между группами с разной выраженностью патологического процесса не получено.

Вирусологическое исследование выявило наличие маркеров цитомегало-вируса (ЦМВ) в кале у 43,3% больных. Характерно, что частота его верификации нарастала по мере утяжеления НЯК. С наступлением ремиссии значительные резндуальные нарушения микрофлоры обнаруживались преимущественно при тяжелом течении НЯК, а в остальных случаях были незначительными.

Сопоставление количественных нарушений микрофлоры у больных с СРК 2-го типа и НЯК не выявило существенных различий. В периоде ремиссии наблюдалась тенденция к нормализации нарушенного состояния микрофлоры. Интересным представляется факт более частого, чем при СРК 2-го типа, обнаружения маркеров ЦМВ у больных НЯК. Такую же закономерность отмечают и другие авторы [Козлова ИВ. и соавт., 2000]. Высказывается мнение, что его персистенция в СОПГК может поддерживать и усугублять морфологические изменения у больных НЯК. Реактивация вируса может быть связана с относительным или абсолютным иммунодефицитом [Осадчук М А. и соавт., 2001; Осадчук А.М. и соавт., 2003]. В связи с этим можно высказать предположение о возможности использования данных теста в определении степени иммунодефицита толстой кишки. Такое же соотношение сохранялось и в периоде ремиссии указанных заболеваний, превышая соответствующий показатель в группе практически здоровых лиц. Значительные изменения иммунитета при НЯК, коррелирующие с развитием выраженного дисбиоза и сенсибилизацией макроорганизма к кишечной микрофлоре, отмечали и другие исследователи [Сима-ненков В .И. и соавт., 2003; Fume Е. et al., 2004].

Таким образом, обострение НЯК характеризуется глубокими нарушениями микробно-вирусного биоценоза, которые при стихании симптоматики несколько уменьшаются, но не исчезают полностью.

При колоноскопии у больных с НЯК деструктивно-воспалительные изменения СОТК чаще всего обнаруживались в нисходящей, сигмовидной и прямой кишке. Следует подчеркнуть, что объем поражения толстой кишки жестко коррелировал с тяжестью клинической симптоматики НЯК

Типичным признаком НЯК была контактная кровоточивость, а у больных с тяжелым течением и максимальной активностью воспалительного процесса кровоточивость была спонтанной. Наличие эрозий и/или язв отмечалось у всех больных. При этом количество эрозивно-язвенных дефектов и протяженность поражения слизистой коррелировали со степенью воспалительного процесса. Нередко у больных с данной патологией выявлялись псевдополипы, которые диагностировались у 100% пациентов с тяжелой формой заболевания и у 20% -со среднетяжелым течением.

В фазе ремиссии у части больных (37,5%) сохранялась незначительная гиперемия слизистой оболочки с характерной размытостью сосудистого рисунка. У некоторых больных отмечались участки атрофии СОТК. что подтверждалось данными морфологического исследования биоптатов слизистой.

Морфологически НЯК характеризовался геморрагически-гнойным воспа-

лительным процессом. При минимальной активности патологического процесса в толстой кишке отмечалось утолщение слизистой оболочки с многочисленными геморрагиями, эрозиями, мелкими изъязвлениями.

При выраженной активности процесса наблюдалась гипоплазия слизистой оболочки вплоть до ее полной аплазии; часто встречались язвы, размеры и глубина которых зависели от распространенности некробиотических изменений. Участки регенерации сочетались с участками фиброза, являющимися одной из форм атрофии, деформирующей структуру стенки кишки. При этом отмечалось развитие грубоволокнистой соединительной ткани и образование грануляций в дне язв. Границы менаду эпителиоцигами не всегда четко конгурирова-лись. Крипты были расширены, извиты, часто выявлялись крипт-абсцессы, замещающие собой отдельные крипты. Их количество соответствовало активности воспалительного процесса. Наличие крипт-абсцессов сопровождалось отеком собственного слоя слизистой оболочки, обильной лимфоцитарной, макрофагальной и плазмощггарной инфильтрацией. При активном воспалительном процессе в воспалительном инфильтрате, наряд}' с моноядерными, часто определялись и полиморфновдерные лейкоциты

При электронной микроскопии обнаруживалась гиперплазия бокаловидных клеток с пшерсекрецией слизи, выражавшаяся в увеличении количества вакуолей в их цитоплазме.

Одним из наиболее постоянных морфологических признаков НЯК являлось наличие в бшпсийном материале клеток Панета, что служило маркером метаплазии эпителия, поскольку эти клетки в норме локализуются только в тонкой кишке, а в сигмовидной не встречаются [Аруин Л.И., 1998].

Наряду с усилением эрозивно-язвенного процесса, обусловленного некротическими изменениями в СОТК, по мере прогрессировав™ воспаления происходило компенсаторное увеличение частоты митозов эпителиоцитов кишечных крипт. Известно, что активация процессов компенсации является общебиологической реакцией на повреждение. В связи с этим, наблюдается закономерность - чем больше повреждение, тем интенсивнее протекают процессы регенерации. При этом частота и тяжесть диспластических изменений также нарастают.

Непрерывно рецидивирующее течение НЯК с тяжелейшими структурными изменениями СОТК свидетельствовало о своеобразном течении этого заболевания с участием иммунных механизмов. Характерные черты эпителия кишечника, проявляющиеся в норме полноценной регенерацией, при НЯК утрачивали свои свойства. Даже в периоде ремиссии в СОТК сохранялись признаки воспалительной инфильтрации, которым, как правило, сопутствовали явления атрофии.

Исследование биоптатов СОТК в периоде клинико-эндоскопической ремиссии НЯК свидетельствовало о достоверном уменьшении степени дистрофии, отека эпителия, исчезновении утолщений мышечного слоя, являющегося морфо-

логическим выражением язвенно-деструктивных изменений, нивелировании крипт-абсцессов, снижении плотности инфильтратявных изменений, уменьшении проявлений метаплазии эпителия. Явления мононуклеарной инфильтрации и атрофии эпителия слизистой оболочки сигмовидной кишки в фазе ремиссии заболевания регистрировались так же часто, как и при обострении

В целом, для фазы ремиссии НЯК было характерно нарушение репаративных процессов. По-видимому, не утратила своего значения гипотеза И В. Давыдовского (1956), который рассматривал морфологические проявления НЯК как результат патологической регенерации. Тем не менее, частота диспластических изменений эпителия СОТК в стадии ремиссии НЯК несколько снижалась.

Анализ данных морфометрического анализа свидетельствовал о том, что общее количество эндокринных клеток в период обострения НЯК возрастало, существенно отличаясь от показателей контрольной группы практически здоровых лиц (14,9±0,42 мм2) и больных с СРК 1-го типа (15,17±0,52 мм2). Значительно меньшая, но тоже достоверная, разниц а выявлена между содержанием общего количества апудоцигов в различные фазы НЯК и их количеством в соответствующие периоды течения СРК 2-го типа. При исследовании общей популяции энтерохромаффинных клеток (ЕС-клеток) с окраской по Массону установлено, что их содержание при обострении НЯК было значительно выше, чем у здоровых лиц группы сравнения, но достоверно не отличалось от показателей при СРК 1-го - и СРК 2-го типов (табл. 3).

Количество EQ- и ЕСг-клеток, продуцирующих серотонин и мелагонин, у больных НЯК, как и при СРК 2-го типа, было повышено. Количество Dr клеток, секретирующих ВИД было снижено по сравнению с контролем и достоверно не отличалось от показателей при СРК 2-го типа При электронно-микроскопическом исследовании все типы эндокринных клеток характеризовались различной степенью насыщения цитоплазмы секреторными гранулами.

Количество тучных клеток в слизистой оболочке сигмовидной кишки достоверно снижалось по сравнению с нормой, но не отличалось от их содержания при обострении СРК 2-го типа. При электронно-микроскопическом исследовании цитоплазмы мастоцитов в них отмечались дегранулнция включений, а также изменение формы и деструкция электронно-плотной сердцевины секреторных гранул. Указанные морфологические изменения свидетельствовали о функциональном истощении популяции тучных клеток. Аналогичные результаты при НЯК отмечали и другие исследователи [Козлова И.В., 2000; Осадчук М.А. и со-авт., 2001]. Функциональная недостаточность тучных клеток, по-видимому, лежит в основе определенных структурных нарушений со стороны соединительной ткани собственного слоя СОТК, а также кдинико-морфологических проявлений, обусловленных нарушением аккумуляции и экскреции гепарина и гистамина [Абдуллаев Н.Х исоавт., 1995].

Таблица 3

Эндокринные и тучные клетки слизистой оболочки снгмоввдной кишки при иесиецифическом язвенном колите в периоде обострения и в стадии ремиссии

Группы обследованных Количество клеток (М +т)в 1 мм' слизистой оболочки

Общая популяция апудоцитов Энтерохромаф-финпые клетки (ЕС-клетки) ЕС |-клетки ЕС2-клетки -клетки Тучные клетки

Здоровые (п=24) 14,940,42 2,8310,30 2,9310,24 3,56+0 Д6 5,6910,26 7,ЗЮД8

СРК 1 тала (п=64) 15.17Ю.52 15,3610,48 8.94Ю.24» 9,210,20 5.59Ю.18* 5,92Ю,24 3,5310,22 4.13Ю.32* 4Д4ЮД6 7,09*0,20 7,2510,34

СРК 2 типа (п=64) 23.07Ю.84*** 16,16Ю,40** 9.52Ю.22*** 7Д8ЮД0»* 7,ЗОЮ,24** 13ДК?.??*** 9,8510,58** 1.9510.18*** 2,3811,92 4.27+0.84*** 5,0710,26**

НЯК легкого течения (п=40) 24.55Ю.61**** 17,8810,37** 9.32Ю.23 6,1010,18** 8.421025 6,3310,19** 14.43Ю.42 ю,4110,21** 1.94Ю.11 3,2610,14** 4.23Ю.11 6,2810,21**

НЯКсредае- тяжеиого течения (п=40) 24.31±0.63 17,6510,34** 9,3610:25 6,7810,17** 8.53Ю.25 6,38Ю,19** 10.96Ю.54***** 8,1110,33** 1,97*0,12 2,47Ю,18** 3.85Ю.14***** 5.70Ю.22**

НЯК тяжелого течшия(п=40) 25.99Ю.66****** 18,2610,32** 8.28Ю.32 ****** 6,43ЮД8** 9.02+0.28 6,5910,25** 8.04Ю.29****** 5,5310,19** 1.76Ю.11 2,7210,14** 3.79Ю.15 5,48±0Д2**

НЖ (общее количество обследованных) (п=120) 24.9510.48**** 17,9310,35** 8.99Ю.16**** 6,4410,13** 8.66Ю.12**** 6,4310,22** 11.14Ю.49**** 8,0110,45** 1.89Ю.09 2,8210,12** 3.96Ю.16 5,82Ю,12**

Примечание: В числителе указаны показатели в периоде обострения заболевания, в знаменателе - в периоде ремиссии

*(Р<0,05)-разпичие со здоровыми, **(Р<0,()5)- с соответствующим показателем в период обострения, *** (Р<0,05>- с соответствующим показателем при СРК 1 тала, **** (Р<0,05)- с соответствующим показателем при СРК 2 типа, ***** (Р<0,05) - с соответствующим показателем при легком течении НЯК, ****** (Р<0,05) - с соответствующими показателями при среднетяжедом печении НЯК

Сравнительный анализ показателей всей популяции апудоцитов, энгеро-хромаффинных и тучных клеток, исследованных в период обострения НЯК и при 2-м типе СРК, свидетельствовал о существенном повышении содержания обшей популяции эндокринных клеток при обострении НЯК, о гиперплазии ЕС-клеток, продуцирующих мелатонии и серотонин. об уменьшении количества клеток, секретируюших ВИЛ, и о снижении общего числа мастоцигов. В то же время общее количество энгерохромаффинных клеток и их функциональная морфолошя при СРК и при НЯК в фазе обострения существенно не различались.

Обращало на себя внимание, что при легком течении НЯК количество апу-доцитов, продуцирующих мелатонии, было максимальным, а при тяжелом течении - снижалось до минимума. При исследовании указанных показателей в стадию ремиссий наблюдалась тенденция к нормализации компонентов АРШ-системы и тучных клеток Тем не менее, при этом они оставались измененными. Так, общее количество энгерохромаффинных клеток в периоде ремиссии НЯК оставалось повышенным. Существенно превышало норму и содержание серотонин- и мелатонинпродуцирующих апудоцитов. Морфометрические показатели клеток, продуцирующих ВИП, и тучных клеток, были ниже, чем у здоровых и больных с СРК 1-го типа.

При сравнении результатов, полученных в периоде ремиссии НЯК с соответствующими показателями в периоде ремиссии СРК 2-го типа отметено, что, несмотря на сходные тенденции в динамике показателей АРШ-системы, специфичным для ремиссии НЯК являлось боже низкое, чем при СРК 2-го типа, содержание серотонин - и мелатонинпродуцирующих клеток и более высокое -тучных.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что в норме колоноциты проявляют высокий потенциал пролиферативной активности (1р. сма= 63,73±1,06%). 1рсяа при НЯК значительно снижался до 37,7040,82% при легких формах и до 19,9710,67% - при тяжелых формах заболевания, что в несколько раз ниже нормальных показателей. Достоверное снижение 1рскд при легком течении НЯК по сравнению с СРК 1-го и СРК 2-го типов свидетельствует о его важном значении в патогенезе НЯК Нам представляется значимым, что исследование данного показателя в трудных диагностических случаях, которые могут возникать при легком течении НЯК может оказаться решающим в постановке диагноза Достоверное уменьшение 1рша по мере прогрессироваяия воспалительного процесса доказывает, что его величина является важным критерием в установлении степени тяжести и в прогнозировании течения НЯК

Параллельно с 1ротА изменялся уровень Гстеиш- 1сусь-б1 в норме равен 28,8110,64%. При НЖ отмечалось прогрессирующее снижение содержания 1сусыэ1 (табл 4).

Известно, что циклин О] обеспечивает переход клетки из фазы в Э-фазу. Синтетическая фаза (Б) отражает способность клетки к пролиферации. Значительное снижение Тсуолл свидетельствует об истощении способности колоно-

цитов к пролиферации у лип с более тяжелыми проявлениями НЯК. Это находит подтверждение в результатах исследования процессов аполтоза при данной патологии.

Таблица4

Показатели клеточного обновления колонсцитов при различных степенях тяжести неспецифического язвенного колита и синдроме раздраженного кишечника в периодах обострения и ремиссии заболевания

Группы обследованных 1РСНА(%) 1сусь-1л(%) 1АПТ(%)

Группа сравнения (п=24) 63,7311,06 28,81Ю,64 1,8710,16

Больные с СРК 1 типа (п=64) 57.1612.14* 57,1311,38 35.4711.74* 35,9311,56 2.46Ю.22 2,3210,18

Больные с СРК 2 типа (п=64) 49.6611.24*** 49,7711,08 22.4511.5*** 23,2911,58 3.50Ю.16*** 3,4110,14

Больные с легким течением НЯК (п=40) 37.70Ю.82**** 38,2110,81 18.74Ю.75**** 18,18Ю,51 3,50^6,17 3,44Ю,16

Больные со сред-нетяжелым течением НЯК (11=40) 2811.3***** 39,410,54** 15.87Ю.75***** 18,0710,75** 5.52Ю.20***** 4,0210,24**

Больные с тяжелым течением НЯК (п=40) 19.97Ю.67****** 37,1510,33** 15.44Ю.51 17,4210,29** 6.57Ю.18****** 4,5110,19**

НЯК общее количество обследованных (п= 120) 28.611.6**** 37,11Ю,84** 16.9910.45**** 17,7910,20** 5.2Ю.25**** 4,1010,16**

Примечание: В числителе указаны показатели в периоде обострения заболевания, в знаменатели в периоде ремиссии. *(Р<0,05)-рвзшчие со здоровыми, **(Р<0,05)- с соответствующим показателем в период обострения, *** (Р<0,05> с соответствующим показателем при СРК 1-го типа, **** (Р<0,05)- с соответствующим показателем при СРК 2-ш тала, ***** (Р<0,05) - с соответствующим показателем при легком течении НЯК, ****** (Р<0,05) - с соответствующим показателем при среднетяжелом течении НЯК

Так, у пациентов контрольной группы был низок и составил 1,8710,16%. У больных СРК 1-го типа он достоверно увеличивался (2,4610,22%, Р<0,05). При СРК 2-го типа отмечалось значительное повышение 1дпт до 3,50^,16%, а при НЯК, в зависимости от степени тяжести, 1апт изменялся от 3,50±0,17% до 6,57Ю,18%. Необходимо отметить, что достоверной разницы между 1дпт у бальных с легким течением НЯК и СРК 2-го типа не отмечалось, что говорит об относительной компенсации процессов клеточного

26

обновления при легком течении НЯК. Резкое повышение 1дпт при среднетя-желом и тяжелом течении НЯК на фоне относительного снижения пролифера-тивного потенциала колоноцитов способствует развитию эрозивно-язвенного процесса в СОТК.

С целью поиска оптимальных путей диагностики и прогнозирования характера течения заболевания нами разработана математическая модель на основе регрессионного анализа, представленного в виде поправочных коэффициентов, что позволило выделить ведущие факторы, способствующие возникновению и определяющие характер течения НЯК и СРК. Так, для НЯК прогноз возникновения заболевания или его рецидива основывается на подсчете числа эндокринных клеток СОТК, клеток иммунопозитивных к РСЫА, циклину Б] и ядер колоноцитов, находящихся в состоянии апоптоза, выраженных через индекс апоптоза (1апт), специфических клинико-лабораторных параметров. Ниже приводится формула математической модели:

РСХе,15,22,99,100,101,103,104,105,1 ОбЛОТ^^ХК] Хб+К2Х] 5+К3Х22+К4Х99+К5Х1 00+КбХ) вд +

К7Х1оз+К8Х1о4+К9Х1о5+К1оХ10^К1,Х107)+-РК

В данном уравнении X - количествен»» выражение признака при различных нозологических формах и стадиях процесса, а К - коэффициент регрессии, указывающий на весовую долю признака в возникновении и обострении заболевания.

Коэффициенты регрессии (К) и расшифровка значений X: степень выраженности диареи (Хв; К1=2,54), ЕЙ. (наличие эритроцитов в кале) (Х15; Кг=1,17), НЬ (концентрация гемоглобина) (Х22; К3=2,98), общее количество апудоцитов (Х®; К4=0,56), количество ЕС-клеток на 1мм2 СОТК (Хюо; К5=0,4), количество ЕС]-клеток на 1мм2 СОТК (серотонинпродуцирующих) (ХюГ, 10=1,34), количество тучных клеток на 1мм^ СОТК (Х103; Кт=-1,66), количество О!-клеток (ВИП-продуцирующих) на 1мм2 СОТК (Х104; 10=4,9), 1рсна (Х105; К^-0,22), 1сусыл (Хюб", Кю--0,27), 1апТ (ХМ?; Кц=1,93).

Трактовка значений прогностического показателя ¥ приведена в таблице 5.

В данном математическом уравнении использован поправочный коэффициент (РК=4,27).

Таким образом, в полученной математической модели значение Р находилось в интервале от 0 до 10 в зависимости от нозологической формы болезни, периода ее течения и степени тяжести. Корреляция прогностического показателя И с исходными диагнозами составляет 0,954.

Созданная математическая модель дает реальную возможность точного прогноза возникновения и диагностики различных типов СРК и степеней тяжести НЯК. Однако она не позволяет провести дифференциальный диагноз между различными периодами течения СРК 1-го типа, между СРК 2-го типа в стадии ремиссии и легким течением НЯК в периоде ремиссии, между тяжелым течением НЯК в стадии ремиссии и легким течением НЯК в периоде обострения заболевания. В этих случаях необходимо детальное изучение клинической

картины заболевания, данных объективного исследования, эндоскопии и общей морфологш. Важным представляется использование отдельного для каждой нозологической формы расчета индексов, характертуюпшх клеточное обновление (1,\хп, Грста» ^схсь-т) и показателей АРЦО-системы.

Таблица 5

Трактовка значений Р при заболеваниях толстой кишки

№ группы Нозологическая форма М±ш Р Примечание

1 Норма 0,2710,14 - -

2 СРК 1 типа(р) 1,0310,32 Р,<0,05 Различие между 1-й и 2-й группами

3 СРК 1 типа (о) 0,9610,33 Р2>0,05 Различие между 2-й и 3-й группами

4 СРК 2 типа (р) 3,52±0,26 Р3<0,05 Различие между 3-й и 4-й группами

5 НЯК лепсого течения (р) 3,5 1Ю, 28 Р4>0,05 Различие между 4-й и 5-й группами

6 СРК 2 типа (о) 4,64±0,24 Р5<0,05 Различие между 5-й и 6-й группами

7 НЯК средней тяжести (р) 4,02±0,3 Рб>0,05 Различие между 6-й и 7-й группами

8 НЯК тяжелого течения (р) 5,03 ±0,31 Р7<0,05 Различие между 7-й и 8-Й группами

9 НЯК легкого течения (о) 5,76±0,26 Р8>0,05 Различие между 8-й и 9-й группами

10 НЯК средней тяжести (о) 7,4±0,36 Р9<0,05 Различие между 9-й и 10-й группами

11 НЯК тяжелого течения (о) 9,4510,25 Рю<0,05 Различие между 10-й и 11-й группами

Примечание: знаком о помечено состояние обострения заболевания, знаком р - ремиссия

Интегрально оценивая результаты психологических, биохимических, микробиологических, эндоскопических, морфологических, иммуногистохимиче-ских исследований при НЯК и основываясь на результатах математического прогнозирования его обострения и ремиссии, схему возникновения и рециди-вирования заболевания можно представить следующим образом. Под влиянием различных факторов, к которым могут быть причислены не идентифицированные до настоящего времени инфекционные, химические агенты (в том числе некоторые медикаменты), эмоциональные стрессы, у лиц с нарушенной

психологической защитой на фоне генетически детерминированных особенностей иммунного ответа возникает срыв адаптации. На фоне нарушений нервной и гормональной регуляции возникает дисбаланс в ДЭС, проявляющийся гиперплазией общей популяции апудоцитов, гиперплазией популяции энтерохромаффинных клеток, апудоцитов, продуцирующих серотонин и мела-тонин, на фоне гипоплазии клеток, секретирующих ВИЛ, и мастоцитов.

Дисбаланс местных факторов регуляции приводит к нарушениям процессов клеточного обновления эпигелиоцигов СОТК. Можно предположить, что значимое увеличение числа факторов, иницюфующих апоптоз и угнетающих процесс полноценной регенерации клеток толстой кишки, приводит к некротическим изменениям слизистой оболочки, снижению ее противомикробной резистентности и. как следствие, развитию дисбиоза. Микробные и вирусные антигены могут вызывать дополнительную сенсибилизацию и усугублять иммунную недостаточность, а вирусно-микробно-грибковый дисбиоз потенцирует развитие деструктивного поражения слизистой оболочки.

В клинике и эксперименте продемонстрированы выраженные протективные эффекты мелатонина [Комаров Ф.И. и соавт.,2000; Padillo F.J. et aL, 2004]. В нашем исследовании выявлена гиперплазия эндокринных клеток в СОТК при НЯК. Это дает основание предположить, что гиперпродукция мелатонина при язвенном колите носит компенсаторный характер, чем, в частности, можно объяснить относительно низкий процент перфораций кишки при данном заболевании, активацию пролиферативной активности эпигелиоцигов СОТК. При тяжелом течении НЯК отмечается относительное снижение числа мелатонин-продуцирующих клеток, что сопровождается развитием ряда серьезных осложнений со стороны кишечника (перфорация, кровотечение, токсическая ди-латация), щюисходит значительный сдвиг клеточного гомеостаза в сторону усиления процессов апоптоза. Данный факт свидетельствует о срыве компенсаторных процессов регуляции местного гомеостаза.

Установлено, что мелатоиия оказывает прямое регулирующее действие на перистальтику кишечника, гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта [Райхлин Н.Т. и соавт., 2001]. Аналогичное действие он оказывает на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, изменяя их проницаемость В связи с этим можно предположить участие мелатонина в формировании диарейного синдрома и кровоточивости слизистой кишечника при НЯК

Обнаруженные в ходе исследования изменения количества, функциональной активности апудоцитов и тучных клеток сигмовидной кишки у больных с НЯК во многом позволяют объяснить типичные для этой патологии клинические проявления с позиции биологических эффектов биогенных аминов и пептидных гормонов. Так. с повышением продукции серотонина в клетках слизистой оболочки могут бьггь связаны болевой синдром, нарушение перистальтики кишки, тенезмы, воспалительный процесс в СОТК с развитием эрозивно-язве иного поражения.

Поступление серотонина в кровь происходит из всех его клеточных депо, но, как принято считать, основное его количество - кишечного происхождения. Серотонин способен действовать непосредственно на гладкие мышцы сосудов и опосредованно - через ЦНС. Серотонин вызывает повышение проницаемости стенок конечных сосудов, увеличивает внутриклеточное накопление цАМФ и обеспечивает повышение транспорта макромолекул [Dacher J.B., 2005].

Серотонин тормозит моторику пищевода, желуд ка и толстой кишки, в то же время стимулирует моторную активность двенадцатиперстной и тонкой кишки [Taniyama К. et al., 2000]. В настоящее время считается установленным, что серотонин является регулятором процессов клеточного обновления и усиливает пролиферативную активность клеток желудочно-кишечного тракта [Daszuta А., 2000; Marzioni М. et al., 2005]. Высказывается мнение, что серотонин может принимать участие в ингибиции апоптоза, индуцированного ишемией или свободными радикалами через 5-НТ1А рецепторы [Banasr М. et al., 2004; Rosen-brock Н. et al, 2005].

С фугой стороны, серотонин стимулирует выработку кининов, способствуя, тем самым, повышению сосудистой проницаемости, вазодилятации, снижению артериального давления, сокращению гладкой мускулатуры, болевому эффекту и развитию воспаления [Riering К. et al., 2004; Jones С.К. et al., 2005].

Таким образом, серотонин является одним из важнейших медиаторов воспаления. Биологической закономерностью при воспалительном процессе является нарастание как пролиферативной активности клеток, так и их апоптоза. Воспалительный процесс создает предпосылки для нарушения клеточного обновления [Qkamoto К. et al., 2005]. При преобладании апоптоза над пролиферацией возникает атрофия, доминирование пролиферации над апотозом создает условия для образования опухолей [Bradley D.T. et al., 2005; Hsu Y.L. et al., 2005]. При активной пролиферации увеличивается число неполноценных клеток, поэтому нарастание их апоптоза при воспалении носит защитный характер [Sipos F. et al., 2005]. Снижение уровня PCNA и циклина Di при воспалении в СОТК выступает предиктором неполноценной регенерации клеток

Функциональное истощение тучных клеток при различных степенях тяжести течения НЯК может был. объяснено значительным выбросом гистамина, который в норме синтезируется мастоцитами и является медиатором хронического воспаления. Гистамин поступает в кровь и ткани при дегрануляции масгоцитов и играет важную роль в развитии воспалительного процесса в кишечнике. Наряду с гистамином, тучные клетки синтезируют и другие биологически активные вещества с провоспалительным эффектом [El-Nour Н et al., 2005].

Обнаружение апудощгтов в СОТК приобретает особое диагностическое значение в тех случаях, когда другие методы исследования (клинические, эндоскопические, морфологические) не позволяют верифицировать различные по тяжести проявления язвенного колита.

Таким образом, при НЯК существенно нарушается функционирование ДЭС

!

толстой кишки. Отмечаются повышение функциональной активности и увеличение общей популяции эндокринных клеток, ЕС-, ЕС1- и ЕСг-клеток, продуцирующих мелатонин и серотонин, и активная детрануляция тучных и Е>,-клеток

Изменения показателей функциональной морфологии эндокринных и тучных клеток сигмовидной кишки связано с клиническими проявлениями болезни, морфологическими признаками активности патологического процесса и нарушениями клеточного гомеостаза в толстой кишке, что позволяет предположить существенное значение нарушений местной эндокринной регуляции в развитии воспалительных заболевший кишечника.

ВЫВОДЫ

1. Синдром раздраженного кишечника является стадийным заболеванием с высокой частотой внекишечных проявлений (68,8-100%). На начальном этапе его развития происходит увеличение количества ЕС]-клеток и некоторое снижение Б]-клеток, сопровождающееся возрастанием количества апоптозных ядер колоноцигов и компенсаторным увеличением количества клеток, имму-нопозигивных к циклину Оь отражающее степень активности пролифератив-ных процессов.

2. У пациентов более старшего возраста (старше 40 лет) при длительном течении синдрома раздраженного кишечника отмечается увеличение численности всей популяции апудоцитов, возрастание общего количества и функциональной активности ЕС-клеток, ЕС]-клеток и ЕСг-клеток, на фоне выраженного снижения содержания и функциональной активности Бг и тучных клеток. Столь выраженные изменения диффузной нейроэвдокринной системы у больных с синдромом раздраженного кишечника приводит к значительному нарушению процессов клеточного гомеостаза колоноцигов, отражающемуся в резком снижении показателей пролиферативной активности (Гк^а и 1стсыл) и нарастании процессов апоптоза. Выявленные изменения клеточного гомеостаза патогенетически связаны с возникновением атрофии слизистой оболочки толстой кишки и дисбиозом кишечника.

3. Нарушения процессов клеточного обновления сохраняются и в периоде ремиссии синдрома раздраженного кишечника. При этом 1апт, 1сусыэь 1га«. в фазе ремиссии заболевания достоверно не отличаются от аналогичных показателей в фазе обострения. Диспропорция между процессами пролиферации и апоптоза в сторону доминирования последнего сочетается со срывом регуляции процессов клеточного обновления и, как следствие этого, возникновением и прогрессированием структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки.

4. Снижение пролиферативиых показателей (РСЫА и циклина О0 при неспецифическом язвенном колите инициирует усиление апоптоза колоноцигов вследствие их неполноценной регенерации.

5. В патогенезе зрозивно-язвенных дефектов при неспецифическом ю-ьенкем колите участвуют процессы как апоптоза, так и некроза. Последний является следствием избыточного воздействия факторов, вызывающих апоп-тоз.

6. Тяжесть течения неспецифического язвенного колита коррелирует с объемом поражения, общим числом апудоцитов, числом нейроэцдокринных клеток, секретщ>ующих серотонин, БИП (г=0 7), величиной ^скА (г=0,9>, 1сусыл (1=0,7) и 1апт (1=0,8).

7. Тяжелое течение неспецифического язвенного колита характеризуется относительным уменьшением числа мелатонинпродуцирующих клеток и низкими значениями 1рсмА и 1сусю1 в слизистой оболочке толстой кишки на фоне неконтролируемого апоптоза, что свидетельствует об истощении основных процессов компенсации и может быть использовано в прогнозировании исходов заболевания.

8. Частота внекишечиых проявлений неспецифического язвенного колита увеличивается по мере утяжеления течения заболевания. Из внекишечиых проявлений язвенного колита наиболее часто встречаются артриты (17,5-32,5%), стеатогепатиг (12,5-42,5%), склерозирукзщий холангит (7,5-22,5%), желчнокаменная болезнь (7,5-25%). В фазе ремиссии заболевания симптомы внекишечиых проявлений уменьшаются (артриты) или остаются без изменений (желчнокаменная болезнь, сгеатогеиатит, склерозирующий холангит).

9. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии неспецифического язвенного колита индексы апоптоза и маркеров пролиферации (РСКА и циклина О;) существенно отклоняются от аналогичных показателей здоровых и больных с синдромом раздраженного кишечника 1-го типа, что поддерживает нарушение клеточного гомеостаза, сохранение и прогрессирование морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые являются фоном для рецидива заболевания и развития неоплазий.

10. Использование регрессионного анализа, основанного на определении 11-ти признаков (концентрации гемоглобина, общего количества апудоцитов, ЕС-клеток, ЕСр, Ьг, тучных клеток, индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена, циклина О! и апоптоза, степени выраженности диареи, наличие эртроцитов в кале) и поправочных коэффициентов для каждого из них дает возможность в абсолютном большинстве случаев прогнозировать возникновение различных типов синдрома раздраженного кишечника и тяжесть течения неспецифического язвенного колита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики и прогнозирования возникновения различных типов синдрома раздраженного кишечника в клинической практике целесообразно использовать количественные характеристики основных компонентов АРШ-сисгемы сигмовидной кишки (апудоцитов, продуцирующих мелатонин, серо-тонин и ВИП), тучных клеток и показателей клеточного обновления: (индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена, циклина и апопгоза).

2. Для оценки тяжести течения и прогноза иеспецифического язвенного колита необходимо учитывать количество и функциональную активность ЕО>-клеток, продуцирующих мелатонин, содержание колоноцнгов, адра которых иммунопозитивны к пролиферирующему клеточному ядерному антигену и величину индекса апопгоза. При этом значение индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена менее 25% и индекса апопгоза более 6% свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Повышение индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена до 37% свидетельствует о наступлении ремиссии заболевания. А его значение 40% и менее является принципиально важным для постановки диагноза неспецифического язвенного колита.

3. Резидуальная клиническая симптоматика при синдроме раздраженного кишечника 2-го типа и неспецифическом язвенном колите определяется количественной характеристикой и функциональной активностью эндокринных клеток, секретирующих мелатонин, серотонин, ВИП, и тучных клеток Указанные изменения АР1Ю-системы обусловливают извращение клеточного гомео-стаза колоноцнгов - относительное снижение пролиферативного потенциала и усиление апопгоза. При этом происходит увеличение числа неполноценных в генетическом плане клеток. Все это требует постоянной терапии обоих заболеваний, изменения образа жизни пациентов и выделения групп больных с повышенным риском развития неоплазий.

4. Применение в практическом здравоохранении математической модели, разработанной на основе регрессионного анализа, по 11-ти признакам (содержание гемоглобина в крови, общее количество апудоцитов, ЕС-клеток (эн-терохромаффинных), ЕС)-клеток (серотонинпродуцирующих), Б)-клеток (ВИП-продуцирующих), тучных клеток, индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена, циклина Оь и апопгоза, степень выраженности диареи, содержание эритроцитов в кале), коэффициентам регрессии (К) и поправочного коэффициента (РК) в большинстве случаев дает возможность провести диагностику, прогнозирование возникновения и течения синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита.

5. Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в учебном процессе при преподавании врачам различных специальностей (гастроэнтерологам, терапевтам, морфологам и.т.д.) по недостаточно изученным аспектам патогенеза, ранней диагностики и прогнозирования течения различных типов синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита. _

национальная I библиотека i I

«» т шшг '

«————. ¡.а

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркеры пролиферативной активности и апохггоз зпктелиоцитов сигмовидной кишки при различных типах колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрсктолопш (Приложение № 15, материалы седьмой Российской гастроэнтерологической недели). - 2001 - Ks5, T.XI. - С. 57.

2. Особенности колоректальной патологии при хроническом вялотекущем простатите (соавт.: Осадчук М.А, Гасанова ТА) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 2. - С. 68-72.

3. Дисбакгериоз в практике клинициста //МА Осадчук, А.Г. Чиж, Т.И, Желнова, AM Осадчук. - Саратов, 2002. - 308с.

4. Различные типы синдрома раздраженного кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические и иммуногистахимические сопоставлении // Проблемы колопроктологии. -Москва, МНПИ. -Выпуск 18. - 2002. - С. 542- 549.

5. Процессы алолгоза и пролиферации при патологии желудочно-кишечного тракта и печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 6. - С 38-43. (соавт.: В.Т. Ивашкин, T.JL Лапина, О.Ю. Бондаренко, А.О. Буеверов, Е А Коган, O.A. Склянская, Е.Ю. Москалева, Е.В. Дмитриева, С.Е. Северин, ИМ Квегаой).

6. Клеточное обновление эпителиоцитов кишечника в патогенезе неспецифического язвенного колита (соавт.: МА. Осадчук) // Гастробюллетень -Санкт-Петербург, 2002 - № 2-3. - С 94.

7. Влияние эндокринных клеток, секретирующих мелатонин и серотонин, на пролиферативную активность эпителиоцитов толстой кишки при синдроме раздраженной кишки (соавт.: В.Т. Ивашкин) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 17, материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели) - 2002. - № 5. Т.ХП — С. 55.

8. Юшнико-эндоскопические и иммуноморфологичеосие особенности различных типов синдрома раздраженного кщречника // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2003. - С. 231-233.

9. Неспецифический язвенный колит: диагностические и прогностические критерии (соавт: В.Т. Ивашкин) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии (Приложение № 21, материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели). - 2003. - № 5. Т. ХШ - С.60.

10. Эффективность препарата гепабене в терапии больных с дисфункцией желчного пузыря (В.И. Адайкин, Т.К. Осадчук) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 21, материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели). -2003. -№ 5. Т. ХШ-С.101.

11. Оптимизация терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (соавт: В.И. Адайкин, Т.К.Осадчук) //Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 35-леппо ГИУВ МО РФ. - Москва - 2003. - С.63.

12. Неспецифический язвениый колит: актуальные вопросы диагностики и прогноза //Сборник материалов научно-практической конференция, посвященной 35-летию ГНУВ МО РФ. - Москва. - 2003. - С. 122.

И. Клеточное обновление эпителиоцитов и диффузная эндокринная система кишечника при синдроме раздраженного кишечника: клинико-эндоскопическое и иммуноморфологическое исследование //А.М. Осадчук, М.А. Осадчук, И.М. Кветной, В.Т, Ивашкин. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - № 6. - С. 44-50.

14. Клинические и функционально-морфологические особенности толстой кишки при рагтичных вариантах течения хронического простатита /АМ Осадчук, Т. АГасанова - Вестник дерматологии и венерологии 2003. - №1 - С. 45-48.

15. Тактика ведения больных с неспецифическим язвенным колитом //АМОсадчук, М. А Осадчук, Е. А. Исламова, А.Г. Чиж. - Методические рекомендации МЗ РФ. - Саратов. - 2004. - 29с.

16. Язвенный колит: классификация, клиника, дифференциальная диагностика //А.М. Осадчук, МА. Осадчук, Е.А. Исламова, А.Г. Чиж. - Учебно-методическое пособие МЗ РФ. - Саратов. - 2004. - 46с.

17. Неспецифический язвенный колит: особенности функциональной морфологии апудоцитов и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки //Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2004. - С.231-232.

18. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки коло-ректальной области при синдроме раздраженного кишечника // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2004. - С.232-233.

19. Новый метод лечения неспецифического язвенного колита артрофооном // соавт. Т.К Осадчук Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2004. - С.233-234.

20. Клинико-лабораторные и морфологические особенности течения хронического вирусного гепатита у лиц молодого возраста //соавт. М.А. Осадчук и С.Ф. Усик - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 22. - Материалы 9 Российской конференции «Гепато-логия сегодня», 22 - 24 марта 2004г., Москва. - Т.XIV - № 1. - С. 20.

21. Очерки клинической биохимии: Монография /под ред В.И. Рубина, М.А. Осадчука, А.Ю. Кулиджанова. - Самара. - 2004. - 256с. (Глава 14. -Апопгоз в норме и патологии - С. 137-151).

22. Оценка терапевтической эффективности артрофоона в лечении язвенного колита //соавт. М.А. Осадчук. - XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Тезисы докладов. - 19-23 апреля 2004 года.- Москва-С.282-283.

23. Современные аспекты терапии неспецифического язвенного колита /соавт, МА. Осадчук. - Гастроэнтерология. - Журнал для практикующих врачей (Ремедиум Поволжье. Специальный выпуск). -2004 - С.27-29.

24. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста /Под ред. Осадчука М.А, Усика С.Ф., Чижа А.Г., Липатовой Т.Е. (Глава 4. -Клеточное обновление в слизистой оболочке пищевода в норме и при патологии органов желудочно-кишечного тракта - С. 24-47. - (в соавторстве с Осад-чуком М.А и Булкиной Н.В.). - Изд-во Саратовского государственного медицинского университета. - 2004. - 196с.

25. Синдром раздраженного кишечника с минимальными изменениями как клиническая проблема //Осадчук А.М, Ивашкин В.Т. - // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолоши (Приложение № 23, материалы десятой Российской гастроэнтерологической недели). - 2004. - № 5. Т. XIV-C.61.

26. Показатели клеточного обновления колоноцигов у больных с синдромом раздраженного кишечника //Материалы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии», Новосибирск, 23-24 ноября 2004 г. - М: «Ана-харсис», 2004. - 348с. - С. -143-144. -1000 эю. - ISBN 5-90135247-5.

27. Показатели клеточного обновления колоноцигов в различные периоды течения неспецифического язвенного колита // Материалы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии», Новосибирск, 23-24 ноября 2004 г.- М.: «Анахарсис», 2004. - 348с. - С. 144 - 145. - 1000 экз.-ISBN 5-90135247-5,

28. Морфологические особенности слизистой оболочки колоректальной области при синдроме раздраженной кишки // Актуальные вопросы современной медицины Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2005. - С.255-256.

29. Роль мелатонина в возникновении и прогрессировании гастроэзофаге-адьной рефлюксной болезни //Актуальные вопросы современной медицины Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (в соавторстве с М.А. Осадчуком). - Самара. - 2005. - С. 256-257.

30. Синдром раздраженного кишечника: перспективные аспекты диагностики и прогнозирования течения //Материалы Всероссийской и Всеармейской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения», Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2005 года. - С. 141-142.

31. Анализ терапевтической эффективности артрофоона при лечении нетяжелых форм неспецифического язвенного колита //соавт. М.А, Осадчук. -XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Тезисы докладов. - 18-22 апреля 2005 года. - Москва. - С.498.

32. Анатиз результатов лечения больных с нетяжелыми формами неспецифического язвенного колита новым гомеопатическим препаратом артрофооном //соавт. Осадчук М.А Кулиджанов А.Ю., Лосев В.М. Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов под ред. Академика РАМН, проф. Г.И. Воробьева и проф. ИЛ Халифа, посвященные 40-летию ПЩ колопроктологии. -Москва. - 2005. - С.350-351

33. Показатели клеточного гомеостаза колоноцитов у больных с различными типами синдрома раздраженного кишечника //Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов под ред. Академика РАМН, проф. Г.И. Воробьева и проф. ИЛ. Халифа., посвященные 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва. - 2005. - С.376-377.

34 Actual questions of diagnostics and prognosis of various types of an irritable bowel syndrome of military age patients. XXXVI World Congress on Military Med-cine. International Cooperation in the Field of Military Medicine: PRESENT AND FUTURE. Scientific abstracts 5-11 June 2005 St. Peüburg, Russia.

35. The role of melatonin in origin and progressing of gastroesophageal reflux disease at patients of military age XXXVI Woiid Congress on Military Medcine. International Cooperation in the Field of Military Medicine: PRESENT AND FUTURE. Scientific abstracts. 5-11 June 2005 St. Petrburg, Russia.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ВИП - вазоингестинальный пептид ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт НЯК - неспецифический язвенный колит СОТК - слизистая оболочка толстой кишки CFK - синдром раздраженного кишечника

AFUD (АПУД) - система - (ДЭС) - диффузная нейроэццокринная система

Di - клетки, продуцирующие вазоингестинальный пептид

EQ - клетки, продуцирующие серотонин

ЕСг - клетки, продуцирующие мелатонин

Icycl-di - индекс циклина Di

Ipcna - индекс пролиферирующего клеточного ядерного антигена Iaht - индекс апоптоза

PCNA - пролиферирующий клеточный ядерный антиген

Подписано в печать 7.10.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офисная. Объем 2,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 31. Отпечатано с готового оригинал-макета Самарский военно-медицинский институт 443099, Самара, ул. Пионерская, 22 Лицензия ИД 05568 от 09.08.2001 г.

Ш17713

РНБ Русский фонд

2006-4 18386

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Воспалительные и функциональные заболевания кишечника по распространенности, непрерывно рецидивирующему течению, нередко неудовлетворительным результатам лечения, снижению и потере трудоспособности относятся к важной социально-медицинской проблеме современного общества.

Актуальность изучения этиопатогенетических и клинических аспектов неспецифического язвенного колита (НЯК) определяется не только тенденцией к росту заболеваемости с развитием тяжелых, нередко фатальных, осложнений, но и дефицитом знаний основных механизмов развития и прогрессирования данного патологического процесса и, в связи с этим, недостаточной эффективностью имеющихся методов лечения [Адлер Г., 2001; Farrell R.J., Peppercorn М.А., 2002].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одно из самых распространенных заболеваний внутренних органов [Белоусова Е.А., 2001; Talley N.J., Spiller R., 2002]. Данной патологией страдает более 20% населения земного шара и не менее 40% больных, обратившихся за помощью к гастроэнтерологу. СРК может встречаться в любом возрасте, но основной контингент больных представлен в возрасте до 40 лет [Маев И.В. и соавт., 2000; Klinger J., 2001; Camilleri М., 2001; Saito Y.A. et al., 2002; Hungin A.P. et al., 2005]. Вместе с тем, диагноз СРК является одним из дорогостоящих в гастроэнтерологии, так как требует исключения других болезней кишечника и, следовательно, применения практически всех лабораторно-инструментальных методов, используемых в гастроэнтерологии [Парфенов А.И., Ткаченко Е.И., 2002; Morgan Т., Robson К.М., 2002]. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в терапии пациентов с СРК, эта проблема продолжает оставаться в центре внимания многих исследователей. Лечение таких больных должно быть комплексным, длительным и нередко требует участия других специалистов - психотерапевта, невропатолога [Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., 2001; Михайлова Т.Л. и соавт., 2002; Hershfield N.B., 2005].

Высокая частота обострений, недостаточная эффективность проводимой терапии, обилие внекишечных синдромов заболевания, а главное, наличие аномалии психической деятельности, приводит к возникновению длительных периодов нетрудоспособности и даже инвалидизации больных (в 10% случаев) [Ивашкин В.Т. с соавт., 2001]. В настоящее время поставлено под сомнение, что СРК является только функциональным заболеванием. Большинство современных исследователей считает, что существует строгая взаимосвязь между структурой и функцией органа. Поэтому при нарушении последней неминуемо страдает и морфологическая структура [Bercik P. et al., 2005]. О.О. Шархун (2000) выделяет два варианта СРК - гипер - и гипосекреторную форму. При первом варианте выражены увеличение числа бокаловидных клеток, продукция аль-циановой слизи, интенсивная миграция лейкоцитов, в то время как, при гипосекреторном варианте констатируется уменьшение количества кишечных крипт и их укорочение. Автор считает, что второй вариант течения заболевания связан с возникновением нарушения клеточного гомео-стаза эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК).

М.Б. Костенко (2000), Ю.П. Шумков (2004) доказали, что при клинически выраженном СРК, в отличие от здоровых, значительно чаще возникают нарушения эубиоза, местного и системного иммунитета, что может приводить к незначительным воспалительным изменениям СОТК и нарушению процессов клеточного обновления колоноцитов. И.В. Маев (2000) и Е.С. Рысс (2001) также считают, что при СРК возможно появление воспалительных изменений СОТК, обусловленных дисбиозом или другими патогенными факторами.

И.В. Козлова (2000) у больных с СРК констатировала увеличение общего количества энтерохромаффинных (ЕС-клеток) и серотонинпро-дуцирующих клеток (ЕСi-клеток). Ею же доказано увеличение числа бокаловидных клеток у 25% больных СРК. Важную роль нарушению функции APUD-системы в патогенезе СРК подчеркивают и другие исследователи, полагающие, что при СРК страдают практически все составляющие нейрогуморальной регуляции организма [Esel Е. et al., 2001; Tache Y. et al., 2001; Houghton L.A. et al., 2003; Singh R.K., Pandey H.P., 2003; Kil-lcens T.O.C. et al., 2004; Kilkens T.O.C, Honig A., Van Nieuwenhoven M.A. et al., 2004; Danial E. Baker., 2005]. Возможность изменения функции гипоталамуса с нарушением выделения кортикотропин-рилизинг фактора при СРК отметили Greenwood-van Meerveld В. et al. (2005). В настоящее время при СРК доказанным фактом является изменение содержания мас-тоцитов, мелатонин - и серотонинсодержащих клеток, а также вариабельность активности выделяемых ими биологически активных веществ и их рецепторов. При этом количественный и качественный состав апу-доцитов при различных проявлениях СРК может варьировать [Dunlop S.P. et al., 2005; Santos J. et al., 2005; Chey W.D., 2005; Cevik H. et al., 2005].

Необходимо отметить, что в возникновении симптомов кишечной дисфункции при СРК могут иметь значение и другие биологически активные вещества, продуцируемые ЕС-клетками (субстанция Р, мотилин, нейротензин), относящиеся к группе нейротрансмиттеров [Райхлин Н.Т. и соавт.,1993; Козлова И.В. с соавт., 2003; Brun P. et al., 2005]. Важное значение в патогенезе болевого синдрома при СРК отводится снижению синтеза в центральной нервной системе (ЦНС) или чувствительности рецепторов к серотонину и опиоидным гормонам, которые относятся к группе нейротрансмиттеров [Smith N.L., 2004; Vase L., 2005].

Компоненты APUD-системы оказывают влияние на иммунологическую реактивность организма [Calvo J.R.,1995; Dunlop S.P. et al., 2003]. В частности, серотонин подавляет иммунные реакции и может в этой связи способствовать иммунодепрессии при СРК. Значительные изменения общего и местного иммунитета при СРК приводят к развитию дисбиоза кишечника и персистенции воспалительных явлений [Madden J.A., Hunter J.О., 2002]. Некоторые исследователи считают, что воспалительный процесс в СОТК при СРК с преимущественным диарейным синдромом играет настолько важное значение в клинике заболевания, что его вполне оправдано лечить малыми дозами глюкокортикоидов или препаратами 5-АСК [Grenstil V., 2005].

Нередко при СРК, особенно у людей старше 40 лет, можно обнаружить, наряду с воспалительными изменениями слизистой оболочки, ат-рофический, метапластический или диспластический процессы, служащие фоном для развития более серьезной органической патологии [Кос-тенко М.Б., 2000, 2004; Шархун О.О., 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Шумков Ю.П., 2004]. Считается, что указанные выше дисрегенераторные изменения связаны с нарушением процессов клеточного обновления. Механизм возникновения данных нарушений при СРК не изучен. Не известна связь структурных изменений APUD-системы толстой кишки при функциональных заболеваниях кишечника с возникновением изменений в клеточном гомеостазе колоноцитов. Считается, что нарушение процессов клеточного гомеостаза лежит в основе большинства известных соматических болезней.

В настоящее время особое значение в регуляции процессов клеточного обновления придают циклинам (циклину D[, пролиферирующему клеточному ядерному антигену - PCNA, Ki-67) и апоптозу [Pickett С.А. et al., 2005; Bartusel T. et al., 2005; Yang F.G. et al., 2005]. Циклины стимулируют клеточную пролиферацию, а посредством апоптоза удаляются клетки с поврежденным геномом. Нарушение экспрессии циклинов и/или механизма апоптоза приводит к развитию серьезных заболеваний органической природы. Детальное исследование механизмов нарушения клеточного обновления при СРК, их взаимосвязи с морфо-функциональной патологией APUD-системы, расширит понимание патогенеза данного страдания, позволит прогнозировать течение СРК, наметить пути оптимальной патогенетической терапии заболевания.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое заболевание, характерной чертой которого является диффузный воспалительный процесс, локализующийся поверхностно в пределах СОТК [Адлер Г., 2001]. В патогенезе НЯК и СРК есть и общие механизмы, касающиеся функционирования диффузной эндокринной системы (ДЭС). Так, при НЯК как и при СРК происходит значительное изменение количественного и качественного состава компонентов APUD-системы. Данные по характерологическим особенностям APUD-системы толстой кишки при НЯК носят противоречивый характер. Большинство авторов считает, что при этом заболевании отмечается увеличение общего числа и усиление активности апудоцитов, в том числе, серотонин-, мелатонин - и субстанцию Р продуцирующих клеток [El-Salhy М. et al., 1997; Козлова И.В. и соавт., 2000; Осадчук М.А. с соавт., 2003; Collins S.M., 2001]. Некоторые исследователи полагают, что так бывает только на инициальной фазе воспалительного процесса, а затем происходит сокращение числа апудоцитов и уменьшение их активности, что еще раз подчеркивает необходимость дальнейшего исследования роли APUD-системы в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [Kostiukovich S.V. et al., 2004].

Считается, что нарушение процессов клеточного обновления эпи-телиоцитов СОТК играет важную роль в формировании всех органических страданий, включая и НЯК. Тяжесть его течения, преимущественное поражение лиц молодого возраста, наличие осложнений, опасных для жизни, устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости обусловливают особую актуальность данной проблемы.

В последние два десятилетия разработаны вопросы диагностики и тактики ведения больных с ВЗК. Несмотря на значительное количество работ посвященных этиологии и патогенезу НЯК, причины заболевания остаются неизвестными, поэтому многие механизмы развития патологического процесса до настоящего времени носят в основном гипотетический или декларативный характер, что не позволяет вплотную приблизиться к решению основной проблемы - этиологической терапии НЯК. Остаются не до конца изученными вопросы прогрессирования патологического процесса в толстой кишке. Многие аспекты патогенетической и симптоматической терапии данного страдания нуждаются в регламентации.

Требуют детализации вопросы участия ДЭС и клеточного обновления эпителиоцитов СОТК в возникновении и течении ВЗК. Решение данной проблемы тем более важно, что основные процессы канцерогенеза связаны с незавершенным апоптозом. Изучение циклин-зависимых про-теиназ и клеточного ядерного антигена при ВЗК может явиться основой для выявления ранних прогностических признаков канцерогенеза. Изучение взаимоотношений факторов пролиферации и апоптоза, их взаимосвязи со структурными изменениями ДЭС даст возможность детализировать ведущие звенья патогенеза и патоморфологии ВЗК.

Цель работы - повышение качества диагностики и прогнозирования возникновения и течения различных типов синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита на основе комплексного изучения патогенетической роли диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить структурно-функциональную организацию диффузной эндокринной системы сигмовидной кишки при различных типах синдрома раздраженного кишечника и неспецифическом язвенном колите;

2. Оценить состояние клеточного обновления эпителиоцитов сигмовидной кишки и механизмы его нарушения при различных типах синдрома раздраженного кишечника и неспецифическом язвенном колите;

3. Выявить взаимосвязь между клинико-эндоскопическими показателями, морфологическими индикаторами, кишечным дисбиозом, процессами клеточного обновления и состоянием APUD-системы при различных степенях тяжести неспецифического язвенного колита;

4. Разработать математическую модель диагностики и прогнозирования течения различных типов синдрома раздраженного кишечника на основе выявленных закономерностей перестройки структурно-функциональной организации диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки сигмовидной кишки;

5. Разработать математическую модель возникновения обострения и прогнозирования течения неспецифического язвенного колита на основе клинико-эндоскопических, микробиологических, лабораторных данных и выявленных закономерностей перестройки структурно-функциональной организации диффузной эндокринной системы и клеточного гомеостаза колоноцитов сигмовидной кишки при разных степенях тяжести заболевания.

Научная новизна

На основе комплексного изучения роли диффузной нейроэн-докринной системы и процессов клеточного обновления впервые выделены два типа течения СРК: без структурных (первый тип) и со структурными (второй тип) изменениями слизистой толстой кишки. Впервые с целью прогнозирования течения СРК и различных степеней тяжести НЯК проведено исследование патогенетической роли апоптоза, проли-ферирующего клеточного ядерного антигена, циклина Dj.

Впервые в гастроэнтерологии сопоставлены клинико-эндоскопические и микробиологические проявления НЯК с показателями диффузной нейроэндокринной системы и клеточным гомеостазом коло-ноцитов.

В ходе проведенного исследования доказано, что состояние функциональной морфологии клеток APUD-системы тесно связано с процессами клеточного обновления, лежащими в основе формирования органической патологии толстой кишки. Показано, что увеличение концентрации и функциональной активности клеток, продуцирующих серотонин и мелатонин, при СРК 2-го типа и НЯК, связано со снижением пролифера-тивных показателей (пролиферирующего клеточного ядерного антигена и циклина D]), что инициирует усиление апоптоза колоноцитов. В патогенезе эрозивно-язвенных дефектов при неспецифическом язвенном колите участвуют как процесс апоптоза, так и — некроза. Последний следует рассматривать в контексте избыточного воздействия ряда факторов, вызывающих апоптоз.

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов кишечника и APUD-системы коррелируют с тяжестью течения НЯК. Установлено, что в фазе клинико-эндоскопической ремиссии СРК 2-го типа и НЯК структурная организация APUD-системы остается в значительной мере нарушенной, апоптоз колоноцитов существенно увеличенным, а показатели клеточной пролиферации - пролиферирующий клеточный ядерный антиген и цинклин Di - сниженными, что поддерживает нарушение клеточного гомеостаза, сохранение и прогрессирование морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые являются фоном для рецидива заболевания или развития неоплазий.

Продемонстрирована связь биоценоза толстой кишки с основными показателями APUD-системы и клеточного обновления колоноцитов.

Практическая значимость

Выявленные закономерности морфо-функциональных изменений диффузной нейроэндокринной системы и клеточного гомеостаза сделали возможным определить прогностические критерии течения неспецифического язвенного колита.

Полученные в ходе проведенного диссертационного исследования результаты изучения структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки, APUD-системы и показателей клеточного гомеостаза при различных типах синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита могут стать основой для разработки и внедрения новых патогенетических методов их лечения и способов профилактики.

Результаты исследования структурных особенностей APUD-системы и процессов клеточного обновления при синдроме раздраженного кишечника позволили сформулировать диагностические критерии для дифференциации двух типов течения заболевания.

Данные проведенного исследования имеют важное значение в плане улучшения системы диспансерного наблюдения за больными с синдромом раздраженного кишечника и неспецифическим язвенным колитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Закономерности изменений функциональной морфологии диффузной эндокринной системы и клеточного гомеостаза при синдроме раздраженного кишечника позволяет выделить два типа заболевания, по-существу, являющимися стадиями одного патологического процесса.

2. Обострение неспецифического язвенного колита сопровождается изменениями функциональной морфологии диффузной эндокринной системы, тесно связанными с нарушениями процессов клеточного обновления и биоценоза толстой кишки, что обуславливает возникновение различных степеней тяжести неспецифического язвенного колита.

3. В фазе ремиссии неспецифического язвенного колита и синдрома раздраженного кишечника 2-го типа индексы апоптоза и маркеров пролиферации (пролиферирующего клеточного ядерного антигена и циклина Dj) существенно отклоняются от аналогичных показателей здоровых и больных с синдромом раздраженного кишечника 1-го типа, что поддерживает нарушение клеточного гомеостаза, сохранение и прогрессирова-ние морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые являются фоном для рецидива заболевания и развития неопла-зий.

4. Математическая модель прогнозирования возникновения и течения двух типов синдрома раздраженного кишечника и различных степеней тяжести неспецифического язвенного колита, основанная на использовании регрессионного анализа, с определением следующих 11-ти признаков (содержание гемоглобина в крови, общее количество апудоцитов, ЕС-клеток (энтерохромаффинных), ECi-клеток (серотонинпродуцирую-щих), Di-клеток (ВИП-продуцирующих), тучных клеток, индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена (Ipcna), циклина Di (Icycl-D1), апоптоза (1лпт), степень выраженности диареи, содержание эритроцитов в кале), коэффициентов регрессии (К) и поправочного коэффициента (РК) для каждого из них, позволяет достичь цели более чем в 95% случаев.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования опубликованы в методических рекомендациях «Тактика ведения больных с неспецифическим язвенным колитом», рекомендованных к печати МЗ РФ, объемом 29с. (соавт. М.А. Осадчук, Е.А. Исла-мова, А.Г. Чиж. Саратов, 2004), учебном пособие «Язвенный колит: классификация, клиника, дифференциальная диагностика» объемом 46с. (М.А. Осадчук, Е.А. Исламова, А.Г. Чиж. Саратов, 2004).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник Самарского военно-медицинского института, клиник Саратовского государственного медицинского университета, медико-санитарной части №5 г. Самары, Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии усовершенствования врачей, военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института, кафедре пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. По результатам докторского диссертационного исследования принято четыре рационализаторских предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 7, 8, 9, 10, 11 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), на Гастроэнтерологической научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2002), на XI, XII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2004, 2005), научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МО РФ (Москва, 2003), на Пленуме правления научного общества гастроэнтерологов России (Новосибирск,2004), 36 Всемирном конгрессе военных врачей (Санкт-Петербург, 2005), на Y съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), на 36, 37, 38-ой итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2003, 2004, 2005).

Всего по теме диссертации опубликовано 35 печатных работы, в том числе, 3 монографии, 6 статей, методические рекомендации и учебное пособие, утвержденные МЗ РФ.

По теме диссертационного исследования Самарским военно-медицинским институтом принято 4 рационализаторских предложения.

Структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками. В библиографическом указателе 571- источник, из них 85 -отечественных и 486 - иностранных авторов.

211 ВЫВОДЫ

1. Синдром раздраженного кишечника является стадийным заболеванием с высокой частотой внекишечных проявлений (68,8-100%). На начальном этапе развития синдрома раздраженного кишечника происходит увеличения количества ECi-клеток и некоторое снижение Dj-клеток, сопровождающееся возрастанием количества апоптозных ядер колоноцитов и компенсаторным увеличением численности клеток иммунопозитивных к цик-лину Di, отражающее степень активности пролиферативных процессов.

2. У пациентов более старшего (старше 40 лет) возраста при длительном течении синдрома раздраженного кишечника отмечается увеличение численности всей популяции апудоцитов, возрастание общего количества и функциональной активности ЕС-клеток, ЕС]-клеток, и ЕСг-клеток, на фоне выраженного снижения содержания и функциональной активности Dr и тучных клеток. Столь выраженные изменения диффузной нейроэндок-ринной системы у больных с синдромом раздраженного кишечника приводит к значительному нарушению процессов клеточного гомеостаза колоноцитов, находящим отражение в резком снижении показателей пролиферативной активности (Ipcna и Icycl-di) и нарастанием процессов апоптоза. Установленные изменения клеточного гомеостаза патогенетически связаны с возникновением атрофии слизистой оболочки толстой кишки и дисбиозом кишечника.

3. Нарушение процессов клеточного обновления сохраняются и в периоде ремиссии синдрома раздраженного кишечника. При этом 1Апт, Icycl-di, Ipcna в фазе ремиссии заболевания достоверно не отличаются от аналогичных показателей в фазе обострения. Диспропорция между процессами пролиферации и апоптоза в сторону доминирования последнего сочетается со срывом регуляции процессов клеточного обновления и, как следствие этого, возникновением и прогрессированием структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки.

4. Снижение пролиферативных показателей (PCNA и циклина Di) при неспецифическом язвенном колите инициирует усиление апоптоза колоно-цитов, вследствие их неполноценной регенерации.

5. В патогенезе эрозивно-язвенных дефектов при неспецифическом язвенном колите участвуют как процесс апоптоза, так и - некроза. Последний является следствием избыточного воздействия ряда факторов, вызывающих апоптоз.

6. Тяжесть течения неспецифического язвенного колита коррелирует с объемом поражения, общим числом апудоцитов, число нейроэндокринных клеток, секретирующих серотонин, ВИП (г=0,7), величиной Ipcna (г=0,9), Icycl-di (1=0,7) и 1апт (1=0,8).

7. Тяжелое течение неспецифического язвенного колита характеризуется относительным уменьшением числа мелатонинпродуцирующих клеток и низкими значениями Ipcna и Icycl-di в слизистой оболочке толстой кишки на фоне неконтролируемого апоптоза, что свидетельствует об истощении основных процессов компенсации и может быть использовано в прогнозировании исходов заболевания.

8. Частота внекишечных проявлений неспецифического язвенного колита увеличивается по мере утяжеления течения заболевания. Из внекишечных проявлений язвенного колита наиболее часто встречаются артриты (17,532,5%), стеатогепатит (12,5-42,5%), склерозирующий холангит (7,522,5%), желчнокаменная болезнь (7,5-25%>). В фазе ремиссии заболевания симптомы внекишечных проявлений уменьшаются (артрит) или остаются без изменений (желчнокаменная болезнь, стеатогепатит, склерозирующий холангит).

9. В фазе клинико-эндоскопической ремиссии неспецифического язвенного колита индексы апоптоза и маркеров пролиферации (PCNA и циклина Di) существенно отклоняются от аналогичных показателей здоровых и больных с синдромом раздраженного кишечника 1-го типа, что поддерживает нарушение клеточного гомеостаза, сохранение и прогрессирование морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые являются фоном для рецидива заболевания и развития неоплазий. Использование регрессионного анализа, основанного на определении 11-ти признаков (концентрации гемоглобина, общего количества апудоцитов, ЕС-клеток, ЕСг, Dr, тучных клеток, индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена, циклина Di и апоптоза, степени выраженности диареи, наличие эритроцитов в кале) и поправочных коэффициентов для каждого из них дает возможность в абсолютном большинстве случаев прогнозировать возникновение различных типов синдрома раздраженного кишечника и тяжесть течения неспецифического язвенного колита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и прогнозирования возникновения различных типов синдрома раздраженного кишечника в клинической практике целесообразно использовать количественные характеристики основных компонентов APUD-системы сигмовидной кишки (апудоцитов, продуцирующих мелатонин, серотонин и ВИП), тучных клеток и показателей клеточного обновления: (индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена, цик-лина и апоптоза).

2. Для оценки тяжести течения и прогноза неспецифического язвенного колита необходимо учитывать количество и функциональную активность ЕСг-клеток, продуцирующих мелатонин, содержание колоноцитов, ядра которых иммунопозитивны к пролиферирующему клеточному ядерному антигену и величину индекса апоптоза. При этом значение индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена менее 25% и индекса апоптоза более 6% говорит о тяжелом течении заболевания. Повышение индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена до 37% свидетельствует о наступлении ремиссии болезни. А его значение 40% и менее является принципиально важным для постановки диагноза неспецифического язвенного колита.

3. Резидуальная клиническая симптоматика при синдроме раздраженного кишечника 2-го типа и неспецифическом язвенном колите определяется количественной характеристикой и функциональной активностью эндокринных клеток, секретирующих мелатонин, серотонин, ВИП и тучных клеток. Указанные изменения APUD-системы обусловливают извращение клеточного гомеостаза колоноцитов: относительное снижение пролифера-тивного потенциала и усиление апоптоза. При этом происходит увеличение числа неполноценных в генетическом плане клеток. Все это требует постоянной терапии обоих заболеваний, изменения образа жизни пациентов и выделение групп больных с повышенным риском развития неопла-зий.

4. Применение в практическом здравоохранении математической модели, разработанной на основе регрессионного анализа, по 11-ти признакам (содержание гемоглобина в крови, общее количество апудоцитов, ЕС-клеток (энтерохромаффинных), ECi-клеток (серотонинпродуцирующих), Di-клеток (ВИП-продуцирующих), тучных клеток, индексов пролиферирую-щего клеточного ядерного антигена, циклина Db и апоптоза, степень выраженности диареи, содержание эритроцитов в кале), коэффициентам регрессии (К) и поправочного коэффициента (РК) в большинстве случаев дает возможность провести диагностику, прогнозирование возникновения и течения синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита.

5. Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в учебном процессе при преподавании врачам различных специальностей (гастроэнтерологам, терапевтам, морфологам и.т.д.) по недостаточно изученным аспектам патогенеза, ранней диагностики и прогнозирования течения различных типов синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита.