Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Морфо-функциональное состояние желудка при воспалительных заболеваниях кишечника в аспекте новых представлений об этиологии хронического гастрита

На правах рукописи

Павлова Елена Юрьевна

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА В АСПЕКТЕ НОВЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ ЭТИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

14.00.47. - гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук Успенский Юрий Павлович

Ведущая организация: ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,

47).

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

М. С. Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии (Григорьева ГА., 1990; Масевич Ц.Г., 2001; Белоусова ЕА, 2002).

Актуальность проблемы воспалительных заболеваний кишечника обусловлена их концептуальной незавершённостью так как до конца не раскрыт патогенез этих заболеваний и не разработана этиотропная терапия (Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000; Румянцев В.Г., Рогозина ВА, 2003).

В настоящее время возрастает необходимость комплексного изучения сочетанной патологии в гастроэнтерологии, что в полной мере относится к варианту формирования пато-морфологических изменений и клинических эквивалентов заболевания, характерных для хронического гастрита, у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника.

Согласно существующим представлениям у больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в желудке диагностируются изменения преимущественно атро-фического характера (Shanahan F., 1994; Parente F., Molteni P., Bollani S., 1997; Реагсе С.В., Duncan H.D., Timmis L., 2000). Однако, детальный характер патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) у данной категории больных изучен недостаточно. Практически отсутствуют сведения о сопряжённости характера гастритических изменений с локализацией патологического процесса в кишечнике, длительностью анамнеза неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

За последние 20 лет представления о гастрите существенно изменились. Этиологическая роль Helicobacter pylori (HP) в развитии хронического гастрита доказана и общепризна-на (Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков ВА., 1993).

Большое значение в развитии геликобактер-ассоциированного гастрита придают иммунным механизмам (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.И., 1998). Известно, что Helicobacter pylori-инфицирование стимулирует естественный и антигенспецифический защитный ответ в слизистой оболочке желудка организма хозяина (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2000). Вместе с тем роль Helicobacter pylori в запуске аутоиммунных реакций в кишеч-

пике в формировании воспалительного ответа в патогенезе ВЗК пока является гипотетической.

К настоящему времени недостаточно изучены особенности кислотообразующей функции желудка и интрагастрального протеолиза с учётом характера патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и её инфицирования Helicobacter pylori у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника.

И, наконец, немаловажное значение принадлежит изучению характера медикаментозного воздействия на слизистую желудка компонентов базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника, которая, как известно, назначается данным больным достаточно длительный период времени.

Всё вышеизложенное обуславливает актуальность и своевременность настоящего исследования.

Цель исследовании

Изучение особенностей морфологического состояния слизистой оболочки желудка и его кислотно-протеолитической активности, с учётом инвазии Helicobacter pylori, при воспалительных заболеваниях кишечника.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить характер патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

2. Установить зависимость патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и степени инвазии Helicobacter pylori у больных с воспалительными заболеваниями кишечника от длительности клинического течения заболевания и локализации патологического процесса в кишечнике.

3. Изучить особенности кислотообразующей функции желудка и интрагастрального проте-олиза с использованием белково-субстратной цепочки у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

4. Оценить патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка и степень инвазии Helicobacter pylori на фоне терапии направленного действия при воспалительных заболеваниях кишечника.

Научная новизна

Впервые было проведено сопоставление характера патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и её инфицирования Helicobacter pylori с длительностью анамнеза у больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона и локализацией патологического процесса у данной категории пациентов. Установлено, что выраженность и активность гастрита, атрофические изменения слизистой оболочки желудка и степень инвазии Helicobacter pylori не зависят от длительности течения и локализации патологического процесса в кишечнике при воспалительных заболеваниях кишечника.

Выявлено, что снижение активности, глубины гастрита и степени инвазии Helicobacter pylori у больных с воспалительными заболеваниями кишечника наблюдается на фоне базисной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

Впервые установлено, что степень выраженности кишечной метаплазии зависит от длительности течения воспалительных заболеваний кишечника.

Практическая значимость. Внедрение в практику

Показано, что результаты патоморфологических исследований слизистой оболочки желудка у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника указывают на наличие различной степени выраженности и активности гастрита при отсутствии клинической симптоматики, что указывает на целесообразность проведения фиброгастродуоденоскопии с последующим патоморфологическим исследованием слизистой желудка всем пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника.

Патоморфологическая оценка слизистой оболочки желудка у больных с воспалительными заболеваниями кишечника повышает качество лечебно-диагностического процесса.

Своевременная диагностика и динамическая оценка атрофических и метапластиче-ских изменений эпителия слизистой оболочки желудка у больных с ВЗК является необходимым условием оценки риска развития неопластического процесса в желудке.

Показано, что у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, получающих поддерживающую терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты, выявлены позитивные эффекты данной терапии на характер патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и степень инвазии Helicobacter pylori без использования стандартных схем эрадикационной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка и степень инвазии Helico-bacter pylori у больных с воспалительными заболеваниями кишечника не зависят от дли-

тельности клинического течения заболевания и локализации патологического процесса в кишечнике.

2. Степень выраженности кишечной метаплазии коррелирует с длительностью клинического течения воспалительных заболеваний кишечника.

3. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника регистрируется повышенная кислотообразующая функция желудка и сохраненный интрагастральный протеолиз.

4. Патоморфологические признаки гастрита и степень инвазии Helicobacter pylori снижаются на фоне базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

Личный вклад автора

Личное участие автора в полученных результатах осуществлялось на всех этапах работы. Собраны и обобщены данные специальной литературы. Проведено полное клиническое обследование больных, получены данные лабораторно-инструментальных методов диагностики, выполнена экспериментальная часть исследования, статистически обработаны и проанализированы все полученные данные.

Реализация и апробация работы

Результаты научного исследования внедрены в практику обследования и лечения больных, а также в процесс преподавания студентам и врачам в системе последипломного образования на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии и на кафедре терапии внутренних болезней МФП с курсами терапии и нефрологии ГОУВПО СП6ГМА им. И. И. Мечникова МЗ РФ.

Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга утверждены Методические рекомендации: «Применение 24-часовой интрагастральной рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта в клинической практике» (2001).

Материалы диссертации доложены на Научном Славяно-Балтийском Форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (СПб, 2003 г.), на Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее -2003 «Врач - провизор - пациент», на Международной конференции, посвященной 80-летию НИИЭМ им. Пастера: «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (СПб, 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 39 таб-

лицами. Список литературы включает 231 источник, из которых 116 отечественных и 115 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 102 пациента. В группу исследования были включены 60 больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Первую группу сравнения составили больные, страдающие синдромом раздражённого кишечника (СРК), отобранные согласно П Римским критериям (1999) - 30 пациентов. Вторая контрольная группа—12 пациентов с хроническим гастритом без патологии кишечника.

Всем пациентам с ВЗК и СРК диагноз был установлен и подтверждён на догоспитальном этапе (ЕИ5, ирригоскопия, колоноскопия).

В группу больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) было включено 36 человек -10 мужчин (27,8 %) и 26 женщин (72,2 %). Возраст больных варьировал от 19 до 77 лет и в среднем составил 40 ± 3 года. Наибольшая частота НЯК приходилась на возраст 15-29 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 2,6:1.

Группа пациентов с болезнью Крона (БК) состояла из 24 человек - 7 мужчин (29,2 %) и 17 женщин (70,8 %). Возраст варьировал от 16 до 77 лет и в среднем составил 42 ± 4 года. Наибольшая частота БК приходилась на возрастную группу 15-29 лет. Соотношение женщин и мужчин -2,4:1.

В контрольную группу № 1 было включено 30 человек - 6 мужчин (20,0 %) и 24 женщины (80,0 %). Возраст больных варьировал от 16 до 75 лет и в среднем составил 46 ± 3 года. Наиболее часто заболевание встречалось у лиц в возрасте 45-59 лет. Соотношение женщин и мужчин - 3,3:1.

Контрольная группа № 2 - 12 пациентов, из них 9 женщин (75%) и 3 мужчины (25%), в возрасте от 18 до 64 лет, который в среднем составил 36 ± 5 лет. Наиболее часто данная патология встречалась у лиц в возрастных группах от 15 до 29 лет и от 30 до 44 лет. Соотношение женщин и мужчин - 3:1.

У пациентов всех групп был выявлен хронический гастрит. Из исследования исключались больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, рубцово-язвенной деформацией луковицы 12-перстной кишки. У больных с болезнью Крона в желудке не должны были выявляться саркоидоподобные эпителиоидные гранулёмы с клетками Пирогова-Лангханса.

При выполнения настоящей работы помимо общеклинических методов исследования (сбор анамнеза; объективное обследование; термометрия; лабораторные исследования), использовались специальные методы, такие как фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), УЗИ органов брюшной полости, определение кислотно-протеолитической активности желудка в естественных условиях пищеварения, различные методы диагностики Helicobacter pylori (IIP).

ФГДС проводилась всем больным в первые 2-3 дня после поступления в стационар. В последующем проводились патоморфологическое и функциональное исследования, включающие: патогистологическое и бактериологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ), исследование биоптатов СОЖ на уреазную активность, исследование кислотно-протеолитической активности желудка, а также серологическая диагностика Helicobacter pylori на наличие антител класса G к HP и к его токсину (Cag А белку).

Бактериологическое исследование биоптатов СОЖ и серологическая диагностика IIP методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) проводились в СП6ГНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. При бактериологическом исследовании брались под контролем зрения биоптаты из средней трети тела желудка (1 кусочек) и антрального отдела желудка (2 кусочка) в условиях строгой асептики. В качестве основы питательной среды для выделения и культивирования HP использовался колумбийский агар или сердечно-мозговой агар.

Исследование биопсийного материала на уреазную активность проводилось с помощью Helpil-теста (фирмы "Suitana SM", Санкт-Петербург), оценка результатов которого осуществлялась в течение 5 минут.

Определение IgG антител к антигенам H.pylori и к Cag А белку обеспечивалось их взаимодействием с сорбированными на полистироловых планшетах антигенами H.pylori.

Гистологический метод - наиболее объективный метод диагностики НР-инфекции, позволяющий оценить степень воспаления, атрофии, метаплазии, дисплазии и клеточной пролиферации СОЖ. Патогистологическое исследование биоптатов СОЖ проводилось на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И. И. Мечникова. Оценка биопсийных препаратов проводилась по визуально-аналоговой шкале в соответствии с модифицированной Сиднейской классификацией гастритов. Число H.pylori оценивали по методике Л. И. Аруина с соавторами : слабая степень - (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) - до 50 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в полезрения.

В основу исследования кислотности и протеолитической активности использовали способ субстратной цепочки В.АХоршкова (1988), в течение многих лет применяемый на кафедре. Протеолитическая активность выражалась в 1 г переваренного белка на единицу

открытой поверхности субстрата (в г/м2) за общее время исследования. Кислотность определялась диффузионным методом и выражалась в ммоль/л свободной хлористоводородной кислоты и в единицах рН.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Оценка клинико-эндоскопических данных

При анализе клинических симптомов хронического гастрита у больных всех групп показано, что частота встречаемости и выраженность гастритических изменений у больных с воспалительными заболеваниями кишечника уступают таковым не только по сравнению с больными с изолированным хроническим гастритом, но и с больными с синдромом раздражённого кишечника.

По результатам эндоскопического обследования наблюдаемых больных во всех группах был выявлен хронический гастрит. У пациентов обеих контрольных групп были выражены все эндоскопические признаки (дуоденит, бульбит, катаральный дистальный эзофагит, недостаточность кардии, дуодено-гастральный рефлюкс), но особенно часто встречались эрозии в антральном отделе желудка: у 43,33% больных с СРК и у 50% больных с хроническим гастритом, тогда как у больных с воспалительными заболеваниями кишечника эрозивные изменения слизистой оболочки желудка наблюдались значительно реже (у 16,67% больных с НЯК и у 20,83% - с БК).

2. Патоморфологическая оценка слизистой оболочки желудка

Патоморфологическое исследование биоптатов желудка при ВЗК и СРК в клиниках проводится не всем пациентам. Вместе с тем, результаты полученных нами патоморфологи-ческих исследований в большинстве случаев указывали на наличие различной степени выраженности и активности гастрита. Оценка патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка проводилась по визуально-аналоговой шкале (в баллах), согласно модифицированной Сиднейской системе классификации гастритов. Выраженность мы оценивали по наличию лимфоплазмоцитарпой инфильтрации слизистой оболочки желудка, активность гастрита - по лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка (таблица 1).

Таблица 1

Выраженность воспаления и активность гастрита

Воспаление Активность

Антральный отдел Средняя 1/3 тела Антральный отдел Средняя 1/3 тела

НЯК 1,50*0,10 1,38±0,10 1,08±0,17 0,75*0,15

БК 1,5040,12 1,42*0,10 1,09*0,18 0,86*0,20

Контрольная группа № 1 1,86«),11 1,70*0,09 1,00*0,16 1,00±0,19

Контрольная группа № 2 2,(ХМ),21 2,00*0,25 0,75*0,35 0,92*0,31

Полученные данные свидетельствовали о том, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника выраженность воспаления в обоих отделах желудка достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов с СРК и пациентов с хроническим гастритом без сопутствующей патологии кишечника.

В работе проведён анализ зависимости патоморфологических изменений СОЖ от длительности анамнеза НЯК и БК. Показано, что гастритические изменения не зависят от длительности течения этих заболеваний. Так, наибольшая выраженность и активность гастрита наблюдалась при длительности анамнеза НЯК от б до 10 лет; у пациентов с БК - с течением заболевания до 1 года. Атрофические изменения СОЖ у больных с ВЗК с одинаковой частотой выявлялись как при длительности течения заболевания от 2 до 5 лет, так и от б до 10 лет.

Следующим разделом работы являлось проведение патоморфологического исследования СОЖ с полуколичественной оценкой выраженности атрофии и кишечной метаплазии.

Обращал на себя внимание тот факт, что атрофия чаще встречалась у пациентов с СРК - в 93,3% случаев (у больных с БК - в 87,5%, у больных с НЯК - в 91%), однако степень её выраженности была значительно ниже ( в теле - 1,28±О,08 балла, в антруме - 1,28±0,08 балла), чем у пациентов с ВЗК (у больных с БК - в теле -1,42±0,10 балла, в антруме -1,42±0,12; у больных с НЯК - в теле - 1,46±0,11, в антральном отделе - 1,42±0,10). Выраженная атрофия в антральном отделе желудка -1,83±0,21 балла - наблюдалась у пациентов с изолированным хроническим гастритом.

Результаты исследования показали высокий уровень атрофии у больных с ВЗК в возрасте до 30 лет (наблюдалось 12 пациентов с НЯК, 8 больных с БК, 8-с СРК, 4- с хроническим гастритом). Так у пациентов с БК в антральном отделе и в теле желудка средний балл атрофии составил 1,38±0,18 балла, у больных с НЯК в теле - 1,50±0,17 балла, в антральном отдаче - 1,42±0,15, тогда как в контрольной группе № 1 средний балл атрофии в обоих отде-

лах желудка составил 1,25+0,17 балла; в контрольной группе № 2 выраженность атрофии в теле желудка-1,00±0,41 балла, в антральном отделе -1,25+0,48:

Таким образом, у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника атрофи-ческие изменения СОЖ более выражены, чем у пациентов с функциональными заболеваниями кишечника. По всей видимости, данные изменения слизистой оболочки желудка необходимо рассматривать в рамках сочетанной патологии органов пищеварения у пациентов с органической патологией кишечника, тогда как у больных с хроническим гастритом атрофиче-ские изменения СОЖ являются следствием воспалительных изменений.

Известно, что токсигенные штаммы H.pylori (Cag А) вызывают более быструю атрофию СОЖ и создают оптимальные условия для развития и размножения H.pylori. При этом снижаются защитные условия слизистой, возрастает токсическое действие самого H.pylori. Длительная персистенция Cag А штаммов ведёт к активации патологической цепочки: воспаление атрофия метаплазия, а прогрессирование атрофического гастрита сопровождается исчезновением H.pylori. Однако, полученные в ходе нашей работе результаты не совпадают с литературными источниками.

В таблице 2 представлены сводные данные, полученные при гистологическом исследовании биоптатов, взятых при проведении ФГДС, на основании которых был выявлен ат-рофический гастрит. Проведено сопоставление наличия атрофических изменений СОЖ с персистенцией Cag А - позитивных штаммов HP.

Таблица2

Атрофия СОЖ и H.pylori у исследуемых больных

HP Атрофия СОЖ. Серология

принадлежность Антрум Тело AtxHp At к Cag А

няк НР(+) (п=13) 1,57±0,20 1,47±0,13 0,984± 0,720 0,874± 0,105

(в=33) НР(-) (п=20) 1,32*0,14 1,22±0,13 0,330± 0,030 0Д69± 0,030

БК НР(+) (п=8) 1,50*0,33 1,4&Ь 0,22 1,085 ±0,054 0,874±0,112

(п-21) НР(-) (п=13) 1,33± 0Д4 1,25±0,22 0,265± 0,048 0Д43± 0,032

HP принадлежность Атрофия СОЖ Серология

Антрум Тело. At к Hp At к Cag А

Контр, группа № 1 (п=28) II 1,36*0,15 1,36± 0,15 1,113± 0,097 1,062± 0,054

НР(-) (п=7) 0,75± 0,16 0,72± 0,15 0,330*0,048 0,432± 0,045

Контр, группа № 2 (п=11) НР(+) (п=8) 1,83± 0,17 1,67± 0,49 1,010* 0,131 1,083± 0,204

ИР(-) (п=3) 1,00±0,0 1,00t 0,0 0,429± 0,104 0,347± 0,106

Как видно из таблицы, у H.pytori-позитивных больных во всех группах выявлена атрофия в обоих отделах желудка, степень выраженности которой при ВЗК и в контрольной группе № 2 была умеренной, у больных контрольной группы № 1 - слабой. При этом у пациентов всех групп выявлены антитела к H.pylori, но антитела к Cag Л штаммам в диагностически значимом титре регистрировались только у пациентов контрольных групп.

У больных с H.pyЪri-негативным гастритом при ВЗК выявлялась атрофия СОЖ обоих отделов желудка, уровень которой практически не отличался от уровня атрофии у H.pylori-позитивных пациентов, хотя ни антитела к H.pylori, ни антитела к Cag А белку у H.pylori-негативных больных выявлены не были.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что частота развития атрофических изменений, как в теле, так и в антральном отделе желудка, у больных с НЯК и БК не зависела от инфицирования H P. Более того, у этих пациентов при наличии инфекта не обнаруживалась значимая связь уровня атрофических изменений с персистенцией Cag A-позитивных штаммов Helicobacter pylori.

У пациентов с H.pylori-негативным гастритом в обеих контрольных группах отмечается достоверное снижение уровня атрофии (р<0,05) при отсутствии антител к HP и Cag A белку, что подтверждает связь развития атрофии СОЖ с персистенцией Cag А штаммов у данных больных.

Существенный интерес представляет в настоящее время кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка, главным образом из-за возможности наличия связи с раком желудка. В пожилом возрасте её находят и у здоровых людей, но особенно часто она выявляется при хроническом гастрите.

Согласно результатам исследования, полная (тонкокишечная) метаплазия была обнаружена у 72,2% больных с НЯК, 75% больных с БК, у 80% больных с СРК и у 75% пациентов с хроническим гастритом без сопутствующей патологии кишечника. Толстокишечная метаплазия ни в одной из групп больных не выявлялась.

В работе показано, что уровень кишечной метаплазии достоверно ниже (р<0,05) у пациентов с ВЗК (при БК - в теле 0,77±0,13, в антруме - 0,50±0,11; НЯК - в теле 0,75±0,12, в антруме - 0,58±0,11) наряду с высокой степенью выраженности метаплазии у больных с СРК (в теле 1,13±0,10, в антруме -1,00±0,14) и хроническим гастритом (в теле -1,08±0,26, в антруме -1,08±0,29).

Согласно полученным данным, у больных с СРК частота и уровень метаплазии выше, чем у пациентов с ВЗК, что, возможно, связано с наличием дуодено-гастрального реф-люкса при СРК ввиду нарушения моторики проксимальных отделов кишечника у данной категории больных. У пациентов с хроническим гастритом наличие кишечной метаплазии является одной из стадий эволюции данного заболевания.

Для оценки риска развития неоплазии желудка у пациентов всех групп был проведён анализ зависимости степени выраженности кишечной метаплазии от длительности течения основного заболевания (таблица 3). Показано, что выраженность кишечной метаплазии увеличивается с возрастанием длительности течения ВЗК и СРК.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что степень выраженности кишечной метаплазии СОЖ зависит от длительности клинического течения ВЗК и СРК, что необходимо учитывать в плане прогноза и риска развития неоплазии желудка.

Прослежена зависимость патоморфологических изменений СОЖ от тяжести течения НЯК и активности БК. Согласно полученным данным, патоморфологические изменения СОЖ наиболее выражены при тяжелом течении этих заболеваний: в обоих отделах желудка выявлялся выраженный, умеренно активный гастрит с умеренной атрофией и начальной кишечной метаплазией. В группе больных с НЯК выявлена зависимость выраженности и активности гастрита от тяжести течения заболевания и получены достоверные различия между лёгкой, средней и тяжёлой степенью течения НЯК(р<0,05). По степени выраженности атро-фических и метапластических изменений достоверных различий не установлено (р>0,05). В то же время, в группе больных с БК чёткую зависимость патоморфологических изменений СОЖ от активности заболевания проследить не удалось.

Таблица 3

Зависимость степени выраженности кишечной метаплазии от длительности течения заболевания

Длительность течения заболевания НЯК БК Контрольная группа № 1 Контрольная группа № 2

Актральный отдел Средняя 1/3 тела Антральный отдел Средняя 1/3 тела Антральный отдел Средняя 1/3 тела Антральный отдел Средняя 1/3 тела

До 1 года 0,4ШЮ,1б* 0,54±0,18* 0,44±0,18 0,57±0,20* 0,67±0,33 0,67±0,33* 0,5(Ш),50 1,00±0,00

От 2 до 5 лет 0,67±0,13 0,79±0,19 0,63±0,18 0,90±0,18 1,00±0,17 0,92±0,15 0,80±0,37 1,33±0,67

От 6 до 10 лет 1,00±0,00» 1,00±0,00 0,67±0,33 1,00±0,00 1,14±0,14 1,29±0,26 1,50±0,50 1,00±0,45

Более 10 лет 1,<ХШ>,00 1,33±0,33» 1,00±0,00 1,33±0,33* 1,38±0,18 1,50±0,19* 133±0,67 1,50±0,50

* - различия статистически достоверны (р<0,05)

3. Оценка степени инвазии Helicobacter pylori

В исследовании были использованы следующие методы диагностики Helicobacter pylori: уреазный тест, бактериологический метод, ИФА и гистологический метод, при сравнении которых показано, что самыми специфичными являлись бактериологический и гистологический методы. Однако гистологический метод позволял не только обнаружить возбудителя, но и определять положение бактериальных тел в слизи, покрывающей СОЖ.

Установлено, что степень инвазии Helicobacter pylori у пациентов с ВЗК была значительно меньше (38,89% больных с НЯК и 37,5% больных с БК), нежели чем у больных с СРК (60%) и больных с изолированным хроническим гастритом (50% больных).

В работе была проанализирована степень инвазии Helicobacter pylori СОЖ при ВЗК в зависимости от длительности течения заболевания.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что НР-ассоциированный гастрит наиболее часто выявлялся у пациентов с длительностью течения НЯК от 2 до 5 лет (у 50% больных), HP-негативный гастрит - у больных, страдающих НЯК менее 1 года (у 50% больных) .

Среди пациентов с БК HP-ассоциированный гастрит выявлялся у лиц с анамнезом заболевания до 1 года (55,56%), HP-негативный - с длительностью течения заболевания от 2 до 5 лет (у 40% больных). При длительном течении болезни Крона и НЯК (более 5 лет) H.pylori практически не выявляется.

Таким образом, показано, что степень инвазии H.pylori СОЖ не зависит от длительности течения основного заболевания.

Также в работе было выявлено, что у пациентов с БК с локализацией процесса в толстой кишке обнаруживался HP-ассоциированный гастрит с умеренной выраженностью и активностью. HP-негативный гастрит, слабо выраженный и неактивный, выявлялся при терминальном илеите.

Наибольшая выраженность и активность гастрита наблюдалась у HP (+) пациентов с левосторонним течением НЯК, тогда как при тотальном поражении кишечника выявлялся умеренно выраженный слабо активный HP- негативный гастрит. У пациентов с дистальной формой НЯК выявлялся HP-негативный гастрит неактивный, со слабой выраженностью.

Таким образом, не было выявлено чёткой взаимосвязи степени инвазии Helicobacter pylori от локализации патологического процесса в кишечнике.

4. Анализ кислотно-протеолитической активности желудка

Исходя из поставленных задач, в работе проведен анализ зависимости кислотно-протеолитической активности желудка и степени обсеменённости Helicobacter pylori СОЖ при ВЗК и СРК.

Обращал па себя внимание тот факт, что у пациентов с ВЗК определялась повышенная кислотообразующая функция желудка. У больных с НЯК уровень кислотности составил 1,68+0,04, у больных с БК -1,71+0,08.

В контрольной группе № 1 обнаруживалась склонность к гипоацидности - 2,33+0,10; в контрольной группе № 2 наблюдалась выраженная пшерацидность в обоих отделах желудка - в теле 1,60+0,04, в антральном отделе - 1,68+0,04.

Проведено определение уровня кислотности у пациентов с Н.ру1оп-ассоциированным и Н.ру1оп-негативным гастритами. В группе НЯК гиперацидность наблюдалась у большинства больных с H.pylori-ассоциированным и с H.pylori-негативным гастритом (61,11% от общего числа больных). В группе БК гиперацидность наблюдалась у 7 больных с H.pylori-ассоциированным гастритом и у 6 больных с H.pylori-негативным гастритом. В контрольной группе № 1: H.pylori-ассоциированный гастрит протекает как на фоне гиперацидного, так и на фоне нормацидного состояний. У больных с H.pylori-негативным гастритом выявляется гипоацидность. В целом, в данной группе превалировало гипоацидное состояние. В контрольной группе № 2 у большинства пациентов как с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом, так и с H.pylori-негативным гастритом определяется гиперацидное состояние.

Таким образом, у пациентов с ВЗК регистрировалась повышенная кислотообразующая функция желудка (61,11% больных с НЯК, 54,17% больных с БК). При функциональных заболеваниях кишечника у большинства больных - пониженное кислотообразование.

Особенностей интрагастрального протеолиза выявлено не было: как при H.pylori-ассоциированном гастрите, так и при H.pylori-негативном гастрите у пациентов с ВЗК и СРК интрагастральный протеолиз соответствовал показателям нормы.

5. Анализданных патогисто логического исследования СОЖ у больных с ВЗК на фоне терапии салазопрепаратами

Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения патоморфологические признаки гастрита не прогрессировали, а под влиянием терапии уменьшались, что указывало на их обратимость.

Препаратом выбора для лечения болезни Крона и НЯК является месалазин - 5-аминосалидилловая кислота. Мы включали в исследование пациентов с лёгкими и средне тяжёлыми формами воспалительных заболеваний кишечника. В качестве базисной монотерапии использовались препараты 5-амисалициловой кислоты в дозировках, соответствующих тяжести и локализации патологического процесса при ВЗК. Кроме того, по показаниям проводились курсы ципрофлоксацина по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Стероидную терапию пациенты не получали.

Проспективное наблюдение за больными, получающими поддерживающую терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты, осуществлялось в течение 5-6 месяцев. Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия с биопсией из антрального отдела и сред-пей 1/3 тела желудка до лечения и через 5-6 месяцев после начала указанной терапии.

Результаты патоморфологического изменения СОЖ у больных с ВЗК на фоне приема салазопрепаратов представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Патоморфологические изменения СОЖ у пациентов с НЯК

до лечения и на фоне приема салазопрепаратов

Морфологические изменения Антральяый отдел Средняя 1/3

До лечения ■ (п-12) На фоне терапии (п = 12) До лечения < (п -12) На фоне терапии (п ■= 12)

Воспаление 1,52±0,13 1,4040,16 1,42±0,12 1,30±0,15

Активность 132±0Д0 0,81 ±0,20 0,86±ОДО 0,55*0,21

Атрофия ],47±0,13 1,13±0,09 1,53±0,13 1,20*0,11

Метаплазия 0,47±0,17 0,47±0,17 0,73±0,15 0,73*0,15

Обсеменённость H.pylori 1,20*0,37 0,40±0,24 1Д0±0,37 0,20*0,20

Доказано, что на фоне базисной терапии НЯК и БК салазопрепаратами в течение 5-6

месяцев снижается выраженность, достоверно уменьшаются активность гастрита (р<0,05), степень выраженности атрофии СОЖ (р<0,05), снижается степень обсеменённости СОЖ Helicobacter pylori (р<0,05), что наиболее выражено у пациентов с БК.

Таблица 5

Патоморфологические изменения СОЖ у пациентов с БК

до лечения и на фоне приёма салазопрепаратов

Морфологические изменения Антральный отдел Средняя 1/3

До лечения (в = 11) На фоне терапии (п-11) До лечения (п = 11) На фоне терапии (п = 11)

Воспаление 1,60±0,16 1,50*0,15 1,54*0,14 1,42±0,14

Антральный отдел Средняя 1/3

Морфологические До лечения На фоне До лечения На фоне

изменения (в = 11) терапии (п = 11) терапии

(в = 11) (п = 11)

Активность 1,20*0,35 0,90*0,23 1,0»*0Д1 0,73*0,14

Атрофия 1,22*0,28 0,78*0,22 1,50*0,17 1,10*0,10

Метаплазия 0,70±0,15 0,70*0,15 0,73*0,14 0,70*0,15

Обсеменённость

Н pylori 1,40*0,40 0,60*0,24 1,40*0,24 0,20*0,20

Полученные результаты позволяют говорить о том, что предшествующее лечение са-лазопрепаратами коррелирует с более низкой частотой инфекции H.pylori в обеих группах больных, но наиболее выражено у пациентов с БК.

В работе показано, что при использовании в качестве базисной терапии салазопрепа-ратов не требуется проведения полных схем эрадикационной терапии в лечении H.pylori -ассоциированных гастритов у больных с ВЗК. Однако эти данные можно рассматривать как предварительные, окончательное суждение можно сделать после проведения дальнейших исследований

Исходя из полученных в результате исследования данных не представляется возможным сделать однозначный вывод о роли Helicobacter pylori в патогенезе ВЗК.

Принимая во внимание новизну подобных исследований, необходимо дальнейшее изучение этого направления.

Выводы

1. У больных с воспалительными заболеваниями кишечника преобладает умеренно выраженный активный антральный гастрит с явлениями атрофии, наибольшая степень выраженности которой наблюдается у пациентов в возрасте до 30 лет, тогда как у больных с синдромом раздражённого кишечника - умеренно выраженный гастрит со слабой активностью и явлениями полной кишечной метаплазии.

2. Степень выраженности кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника зависит от длительности клинического течения заболевания, что необходимо учитывать в плане прогноза и риска развития неопла-зий.

3. При воспалительных заболеваниях кишечника выраженность и активность гастрита, ат-рофические изменения слизистой оболочки желудка и степень инвазии Helicobacter pylori

не зависят от длительности течения и локализации патологического процесса в кишечнике.

4. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника определяется повышенная кислотообразующая функция желудка.

5. При Helicobacter pylori-ассоциированном и Helicobacter pylori-негативном гастрите у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника интрагастральный протеолиз соответствует показателям нормы.

6. Базисная, терапия воспалительных заболеваний кишечника препаратами 3-аминосалициловой кислоты в течение 5-6 месяцев снижает выраженность и активность гастрита, степень выраженности атрофии и степень инвазии слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Практические рекомендации

1. Всем больным с воспалительными заболеваниями кишечника необходимо выполнение фиброгастродуоденоскопии с забором биопсийного материала и его морфологической оценкой.

2. У больных с ВЗК характер патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка необходимо учитывать в плане прогноза и оценки риска неоплазий.

3. При назначении фармакотерапии пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника необходимо учитывать состояние слизистой оболочки желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова Е.Ю. Соотношение протеолиза и пепсиновыделения/М.Е.Владимирова,Е. Ю. Павлова, И. А. Лоева // Сборник тезисов докладов 1-й Российской научно-практической конференции терапевтов. - СПб, 1999. - С. 17.

2. Павлова Е. Ю. Значение суточного мониторирования кислотности и протеолиза желудка в диагностике и лечении его заболеваний / Е. И. Ткаченко, И. С. Алимова, Л. Н. Белоусо-ва, А. Н. Рудиченко, Е. Ю. Павлова // Материалы Ш Российского научного форума «СПб-Гастро-2001». - СПб, 2001. - С.88.

3. Павлова Е. Ю. «Хилак-форте» в коррекции дисбиоза кишечника / Г. П. Кудряшова, О. И. Медведева, Е. Н. Николаева // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - СПб, 2001 - С. 168.

4. Павлова Е. Ю. Применение 24-часовой интрагастральной рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта в клинической практике: методические рекомендации / Е. И. Ткаченко, И. С. Алимова, Л. Н. Белоусова, Е. Ю. Павлова, А. Н. Рудиченко. - СПб, 2001. -Юс.

5. Павлова Е. Ю. Новые показания к назначению «Хилак-форте» / Г. П. Кудряшова, О. И. Медведева, Е. Б. Авалуева, Е. Ю. Павлова, И. С. Алимова // Тезисы докладов Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения В. М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб, 2001. - С.73.

6. Павлова Е. Ю. Характер изменений кишечного биоценоза у больных разного профиля / В. П. Иванов, А. Г. Бойцов, Е. А. Нилова, Е. Ю. Павлова, Л. С. Орешко // Материалы научной конференции VIII Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблемы инфекции в клинической медицине». - СПб, 2003. - С.136-137.

7. Павлова Е. Ю. Опыт применения препарата «Дюфалак» у больных с дистальной формой НЯК // Материалы V Научного Славяно-Балтийского Форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2003».- СПб, 2003. - № 2-3. - С.125.

8. Павлова Е. Ю. Клиническая оценка препарата «Креон 10 000» / Е. Ю. Павлова, Ю. В. Можелис // Материалы V Научного Славяно-Балтийского Форума «Санкт-Петербург -Гастро - СПб, 2003. - № 2-3. - С.125.

9. Павлова Е. Ю. Частота инфекции H.pylori у больных с воспалительными заболеваниями кишечника / Б. Ю. Павлова, И. А. Лоева // Материалы V Научного Славяно-Балтийского Форума «Санкт-Петербург- Гастро - 2003».- СПб, 2003. - № 2-3.- С.125.

10. Павлова Е. Ю. Идентификация гена Cag A H.pylori методом полимеразной цепной реакции / А. Б. Жебрун, Л. Б. Гончарова, А. Н. Рудиченко, Е. Ю. Павлова // Материалы III Международной конференции, посвященной 80-летию НИИЭМ им. Пастера: «Идеи Пас-тера в борьбе с инфекциями». - СПб, 2003. - С.108.

11. Павлова Е. Ю. Клинико-морфологические характеристики хронического гастрита у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и СРК // Материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи - 2003 «Врач - провизор - пациент». - СПб, 2003. -С.53.

Подписано в печать 10.06.2004г. Тираж 100 экз. Заказ № 963

Отпечатано в ООО «Абевега» Санкт-Петербург, Московский пр., д. 2 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №69-294