Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество жизни, эхокардиографические показатели и вариабельность сердечного ритма у пациентов с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до и в течение одного года после модификации мед

На правах рукописи

ГОРБАТОВ Евгений Александрович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫМИ УЗЛОВЫМИ РЕЦИПРОКНЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ДО И В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ МОДИФИКАЦИИ МЕД ЛЕННОЙ ЧАСТИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ Андрей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ЯШИН Сергей Михайлович

доктор медицинских наук ФУРСОВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка.

Защита состоится « 27 » апреля 2005 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко.

Автореферат разослан « » марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент АЛЕКСАНДРОВ А.С.

Актуальность темы

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) относится к числу часто встречающихся нарушений ритма сердца. Среди всех наджелудочковых тахикардий, за исключением мерцательной аритмии, на долю пароксизмальных атриовентрику-лярных реципрокных тахикардий приходится около 85%, из них 3540% составляют атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии (Гросу A.A., 1984; Кушаковский М.С., 1992; Jackman W.M., 1992; Zipes D.P., 2002).

Возникнув однажды, АВУРТ в большинстве случаев протекает проградиентно, что приводит к значительному снижению трудоспособности, ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов (Hlatky М.А., Vaughn W.K., 1996; Plumb V.J., Kay G.N., 1996). Своевременная диагностика и лечение АВУРТ является актуальной проблемой клинической кардиологии, так как в подавляющем большинстве случаев она развивается в трудоспособном возрасте (Ардашев A.B., 2004; Zipes D.P., 1985).

Препаратами выбора для купирования АВУРТ являются вера-памил и аденозин-трифосфат (АТФ), эффективность которых достигает 90-95% (Голицын С.П., Соколов С.Ф., 1983; Кушаковский М.С., 1998). Однако эффективность антиаритмической терапии (ААТ), направленной на предупреждение приступов АВУРТ, низкая и составляет всего 30-50% (Гросу A.JI. и др., 1997; Ардашев В.Н. и др., 2000).

Методика катетерной радиочастотной абляции (РЧА) медленных путей атриовентрикулярного соединения (ABC) получила широкое распространение благодаря безопасности и высокой эффективности при лечении пациентов с АВУРТ (Лапшина Н.В. с соавт., 1995; Ревишвили А.Ш. с соавт., 1997). Однако в раннем послеоперационном периоде у пациентов нередко сохраняются перебои в работе сердца, ощущения неритмичного сердцебиения. Некоторые исследователи связывают это с нарушением автономной регуляции сердца после РЧА медленного канала ABC (Ардашев A.B. с соавт., 2004; Marek М. et al., 2000).

Для оценки эффективности лечения пациентов с АВУРТ методом РЧА используют такие критерии, как частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции. Однако характеристики параметров КЖ у па-

РОС. н»ши>нмьнля

E.-Í ft. •'! >'Т i я,А

С Г- ¿ Cfí5y(íf

циентов с АВУРТ в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно.

В настоящее время эффективность метода РЧА в лечении АВУРТ целесообразно оценивать не только по широко применяющимся критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по показателям, характеризующим качество жизни пациентов (ВигскагсЬ О. а1., 1991; ВаиегпГетс! Я.А. ег а!., 1998).

Таким образом, для клинической практики является актуальным изучение влияния модификации медленной части АВ-соединения на параметры, характеризующие качество жизни пациентов, особенности автономной регуляции функции синусового узла, структурные характеристики миокарда. Особенно, когда речь идет о таком распространенном и социально значимом заболевании, как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.

Цель исследования

Изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной абляции - модификации медленной части атриовентрикулярного соединения у больных с атриовентрикулярными узловыми реци-прокными тахикардиями и влияние ее на качество жизни, эхокар-диографические параметры и вариабельность сердечного ритма.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные (в период до одного года) результаты радиочастотной абляции у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями.

2. Определить характеристики качества жизни у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями, сравнить их в период до и после проведения радиочастотной абляции с аналогичными параметрами группы клинического сравнения.

3. Оценить основные эхокардиографические показатели у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после радиочастотной абляции медленной части АВ-соединения.

4. Исследовать влияние радиочастотной абляции медленного пути проведения атриовентрикулярного соединения у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией на вариабельность сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики.

Научная новизна

Подтверждена высокая эффективность и безопасность РЧА медленной части атриовентрикулярного соединения у больных с типичной АВУРТ.

Установлено, что у больных с типичной АВ-узловой реци-прокной тахикардией до проведения модификации медленной части атриовентрикулярного соединения показатели качества жизни достоверно хуже по сравнению с аналогичными характеристиками практически здоровых лиц. В первые месяцы после РЧА - модификации медленной части атриовентрикулярного соединения выявлено существенное улучшение параметров качества жизни у больных с типичной АВУРТ, а при последующих исследованиях (через 6 и 12 мес после операции) показатели качества жизни достоверно не отличались от аналогичных характеристик группы клинического сравнения.

Выявлено, что параметры центральной гемодинамики у пациентов с типичной АВУРТ в межприступных периодах до модификации медленной части атриовентрикулярного соединения не отличаются от аналогичных характеристик группы здоровых добровольцев. Не было выявлено достоверных изменений в изучаемых гемодинамических параметрах и после выполнения РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ.

Определено, что у больных с типичной АВУРТ до оперативного лечения имеется дисбаланс вегетативной нервной регуляции ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности, который восстанавливается после РЧА - модификации медленной части ABC в отдаленном периоде (6 мес).

Радиочастотная абляция - модификация медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ приводит к краткосрочному подавлению хаотического поведения систем регуляции синусового ритма, а затем отмечается самоорганизация хаоса, реализованная по изменениям R-R интервалов не отличающаяся по своим характеристикам от группы здоровых добровольцев.

Практическая значимость

Исследование качества жизни у больных с типичной АВУРТ является методом, позволяющим более точно оценить эффективность РЧА в этой группе пациентов.

После радиочастотной абляции - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ в течение 6 мес восстанавливается вегетативный баланс автономной нервной регуляции сердечного ритма и отмечается самоорганизация хаотического поведения системы, реализованной по динамическим рядам R-R интервалов, что может рассматриваться как нормализация автономной регуляции сердца и/или исчезновение признаков автономной кар-диальной дисфункции.

Установлено, что радиочастотная абляция медленной части ABC - высокоэффективный метод устранения типичной АВУРТ, практически не вызывающий осложнений (менее 1%) и обеспечивающий тем самым возвращение пациентов к нормальной, полноценной жизнедеятельности.

Положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотная абляция медленной части ABC является высокоэффективным методом лечения больных с типичной АВУРТ.

2. Показатели качества жизни у больных с типичной АВУРТ зависят от выраженности гемодинамических расстройств во время пароксизмов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

3. Параметры качества жизни у больных с типичной АВУРТ улучшаются после успешной РЧА медленной части ABC.

4. Параметры центральной гемодинамики у больных с типичной АВУРТ до и после процедуры РЧА - модификации медленной части ABC не отличаются. Нами не было выявлено отличий изучаемых характеристик у больных с типичной АВУРТ и у здоровых добровольцев.

5. Параметры вариабельности сердечного ритма у больных с типичной АВУРТ до оперативного лечения отличаются от группы клинического сравнения за счет снижения вагального тонуса. После РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ происходит восстановление симпатовагальных соотношений.

6. Система регуляции сердечного ритма у больных с типичной АВУРТ обладает качественными и количественными признаками хаотических процессов. Радиочастотная абляция приводит к подавлению хаотической самоорганизации ритма сердца в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании

Ученого совета ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко 23 июня 2004 г., на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко i (Москва, 2003 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), Конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), 1-м конгрессе Европейского аритмологического общества (г. Марсель, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе: 2 работы в зарубежной печати, 2 - в отечественном рецензируемом журнале.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 244 источника, из них 55 - на русском и 189 - на иностранных языках.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя 23 ноября 2003 г. и основана на клиническом материале Рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Контингент обследованных лиц. Клиническая характеристика пациентов с типичной АВУРТ

Под нашим наблюдением находился 81 пациент. Все пациенты были разделены на две группы: основную и группу клинического сравнения. Основную группу составил 61 пациент с АВУРТ в вари-

анте типичного течения (slow-fast). Средний возраст - 45,3±15,1 лет, мужчин - 44 (72%), женщин - 17 (28%). Аритмический анамнез составил 10,7±8,5 лет.

В группу клинического сравнения вошли 20 практически здоровых лиц в возрасте 41,9±5,3 лет, у которых в результате проведенных исследований не было выявлено структурной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди них мужчин было 15 (75%), женщин - 5 (25%). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы.

На основании анализа жалоб больных и изучения анамнеза заболевания было выявлено, что у 11 (18%) пациентов провоцирующим фактором аритмии является физическое либо эмоциональное перенапряжение, у одного пациента была выявлена четкая связь аритмического события с употреблением алкоголя. У большинства пациентов не удалось установить факторы, провоцирующие возникновение аритмии (табл. 1).

Таблица 1

Провоцирующие факторы аритмии у больных с типичной АВУРТ

Факторы, провоцирующие АВУРТ Абс. число %

(П=61) 100

Провоцирующие факторы не выявлены 49 80,3

Физическо-эмоциональное перенапряжение 11 18,0

Употребление алкоголя 1 1,7

Каждый второй пациент помимо АВУРТ страдал хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: ИБС и постмиокарди-тический кардиосклероз были верифицированы у 12 (20%) больных, гипертоническая болезнь - у 17 (26%) (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявляемости структурной патологии миокарда _у больных с типичной АВУРТ__

Заболевания Абс. число %

(л=29) 47,5

Стенокардия напряжения 1 ФК 1 3,4

Стенокардия напряжения 2 ФК 4 13,8

Перенесенные инфаркты миокарда 1 3,4

Посшиокардигический кардиосклероз 6 20,7

Гипертоническая болезнь 1-П стадии 17 58,6

Всем больным с типичной АВУРТ выполнялись исследования:

• качества жизни (КЖ) с помощью общего опросника SF-36 и специфического опросника «Жизнь больного с аритмией»;

• центральной гемодинамики методом трансторакальной эхокар-диографии (Эхо-КГ);

• вариабельности сердечного ритма (ВСР), в том числе с использованием методов нелинейной динамики.

> Все указанные исследования проводились до операции, через 2, 6

и 12 мес после РЧА - модификации медленной части ABC.

II. Методика эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной абляции - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ

Протокол катетерной РЧА у больных с АВУРТ состоял из трех этапов. На первом этапе выполняли эндо-ЭФИ, на втором -собственно РЧА - модификацию медленной части ABC и на третьем - повторное контрольное эндо-ЭФИ для подтверждения эффективности РЧА. Все три процедуры выполнялись последовательно в ходе одной операционной сессии с использованием электрофизиологической станции PRUCKA фирмы «General Electric» и/или станции RECOR-EPCOR фирмы «Siemens».

На первом этапе операции под местной анестезией Sol. No-vocaini 0,5%-60 мл по методике Сельдингера выполнялась катетеризация правой и левой общей бедренных вен. Через доставочные системы вводились четыре диагностических электрода, которые устанавливались в верхне-латеральном отделе правого предсердия, области компактной части пучка Гиса, верхушке правого желудочка и коронарном синусе.

Протокол эндо-ЭФИ включал в себя определение значений антероградного эффективного рефрактерного периода (ЭРП) быстрой и медленной частей АВ-соединения, точки Венкебаха, режима индукции и купирования тахикардии, методику введения синхронизированного желудочкового экстрастимула из верхушки правого желудочка и парагисиальную стимуляцию (para-Hisian pacing) для верификации АВУРТ.

После установления диагноза АВУРТ переходили к следующему этапу операции - РЧА (модификации медленной части ABC). Использовались стандартные деструктирующие электроды с возможностью температурного контроля и величиной деструкти-

рующего наконечника 4 мм. Оптимальными точками для радиочастотной аппликации явились классические потенциалы Джек-мана и/или Эсагера.

Для подтверждения модификации медленной части ABC переходили к третьему этапу операции, в ходе которого выполняли контрольное стандартизированное эндо-ЭФИ.

III. Методика изучения качества жизни у больных с типичной АВУРТ

Для изучения качества жизни пациентов применялись русифицированные версии общего опросника SF-36 и специфический опросник «Жизнь больного с аритмией».

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и позволяет оценить следующие параметры КЖ: физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Критерии ФА, РФ, Б, 03 характеризуют состояние физического здоровья, остальные - эмоционального здоровья пациента.

Анкета «Жизнь больного с аритмией» состоит из 29 вопросов, на каждый рз которых предлагается пять вариантов ответов (0-5 баллов), отражающих степень влияния аритмии на качество жизни респондентов. Суммарный показатель КЖ более 40 баллов соответствует низкому качеству жизни, 0 баллов - максимально высокому.

IV. Методика изучения центральной гемодинамики у больных с типичной АВУРТ

Параметры центральлной гемодинамики у больных с типичной АВУРТ изучали с помощью трансторакальной эхокардиогра-фии, которая проводилась на аппаратах «ACUSON 512 SEQUOIA» фирмы «ACUSON» (США) и Vivid-З фирмы "GE" (США). Обследование выполнялось в М-режиме, 2Б-режиме, PW, в режиме CW (цветового допплеровского картирования кровотока). Обработка изображений проводилась с помощью специального пакета программ дгя кардиологических расчетов, установленного на соответствующем ультразвуковом аппарате. Анализировались следующие параметры: конечно-диастолический диаметр левого желудочка (КДД ЛЖ), конечно-систолический диаметр левого желудочка

(КСД ЛЖ), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), систоло-диастолическое укорочение левого желудочка (СДУ ЛЖ), конечно-диастолический диаметр правого желудочка (КДД ПЖ), размер левого предсердия (ЛП). Фракцию выброса левого желудочка определяли по формуле Teichholz.

V. Методика изучения вариабельности сердечного ритма.

Использование методов нелинейной динамики при оценке ритмографии у больных с типичной АВУРТ

Для анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовали аппарат «Кардиокассета-2000», позволяющий производить длительную цифровую запись ЭКГ-сигнала с последующим вводом информации в компьютер, содержащий пакет программ для обработки последовательных R-R интервалов.

Для корректного сравнения показателей ВСР продолжительность записей ЭКГ составляла 1000 последовательных R-R интервалов.

Для анализа состояния динамической системы сердечного ритма использовался оригинальный пакет компьютерных программ, разработанный во Владимирском государственном политехническом университете. Данный пакет программ позволяет применить метода нелинейной динамики для оценки динамических систем временных рядов R-R интервалов с помощью построения фазовых портретов в пространстве Такенса и оценивать их, в том числе по следующим параметрам: фрактальная размерность (Fractal dimension, FrD), корреляционная размерность (Corrélation dimension, CrD), энтропия по Колмогорову (Kolmo-gorov's entropy, Hk).

VI. Статистическая обработка результатов

Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента (t) и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows. Величина р<0,05 рассматривалась как статистически значимая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов РЧА у 61 больного с типичной АВУРТ. Эффектность РЧА за 1 год наблюдения составила 95,1%. Рецидив тахикардии в периоде на-

блюдения до 1 года возник у 3 (4,9%) больных. Повторная РЧА у всех обследованных была эффективной. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (3,3%) пациентов развились следующие осложнения: у одного (1,6%) больного - проксимальная полная АВ-блокада, потребовавшая имплантации постоянного водителя ритма; у одной (1,6%) пациентки - сформировалось артерио-венозное соустье между общей бедренной артерией и общей бедренной веной (в месте пункции), потребовавшее в последующем оперативного вмешательства - лигирова-ния артерио-венозного шунта.

I. Оценка параметров качества жизни у больных с типичной АВУРТ до и через 2, 6 и 12 месяцев после РЧА аритмии

1.1. Общий опросник 5Р-36

У больных с типичной АВУРТ до оперативного вмешательства параметры КЖ были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (практически здоровые лица). Необходимо отметить, что наиболее низкие параметры были выявлены по шкалам, оценивающим роль физических проблем (РФ), социальной активности (СА) и роль эмоциональных проблем в ограничен™ жизнедеятельности (РЭ) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ качества жизни больных с типичной АВУРТ __и группы клинического сравнения_

Критерии КЖ Пациенты с АВУРТ до РЧА (п=61) Группа клинического сравнения (п=20) Р

ФА 69,6±13,3 89,4±3,7 р < 0,05

РФ 59,2±28,9 88,1±9,5 р < 0,05

Б 62,4±10,8 72,9±9,1 р > 0,05

03 55,6±17,4 78,1 ±6,2 р < 0,05

Ж С 45,5±13,2 69,0±7,2 р < 0,05

СА 61,2±13,5 88,2±10,2 р < 0,05

РЭ 57,8±21,3 87,4±12,7 р < 0,05

ПЗ 60,2±7,3 80,8±4,3 р < 0,05

Примечание: ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, ЖС - жизнеспособность, СА -социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ -психическое здоровье.

Результаты, полученные через 2 мес после операции, показали значительное улучшение всех параметров КЖ по сравнению с доопераци-

онным периодом у больных с типичной АВУРТ. Однако, у пациентов с типичной АВУРТ в отличие от здоровых добровольцев сохранялось незначительное снижение физической активности.

Через 6 мес после РЧА отсутствовали значимые различия между параметрами КЖ у больных с типичной АВУРТ и у практически здоровых лиц.

Через 12 мес после РЧА полученные результаты показали, что физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем, психическое здоровье пациентов с типичной АВУРТ были достоверно выше по сравнению с их же аналогичными параметрами до операции и не отличались от характеристик группы клинического сравнения. Исключение составил параметр физического здоровья - боль, который через 12 мес после РЧА не претерпел существенных изменений. Это, вероятно, связано с тем, что болевой синдром отмечался только у тех пациентов с типичной АВУРТ, у которых помимо ведущего аритмического синдрома были отмечены такие сопутствующие заболевания, как ИБС, гипертоническая болгзнь и остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.

100

к до РЧА 2 мес 6 мес 12 мес

Рис. 1. Изменения параметров КЖ, отражающие состояние физического здоровья пациентов с типичной АВУРТ до и через 2, 6 и 12 мес

после РЧА аритмии Примечание: К - группа клинического сравнения, ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б - боль. 03 - общее здоровье.

к до РЧА 2 мес 6 мес 12 мес I

Рис. 2. Изменения параметров КЖ, отражающие состояние эмоционального здоровья пациентов с типичной АВУРТ до и через 2,6 и 12 мес

после РЧА аритмии

Примечание: К - группа клинического сравнения, ЖС — жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ -психическое здоровье.

1.2. Анкета «Жизнь больного с аритмией»

Полученные результаты анкетного опроса «Жизнь больного с аритмией» у больных с типичной АВУРТ до оперативного лечения позволили утверждать, что основными причинами снижения КЖ были:

1) приступы сердцебиения, общей слабости, чувство беспокойства, тревоги за свое здоровье у всех пациентов (100%);

2) снижение настроения, чувство подавленности (у 96,3% пациентов);

3) фиксация внимания на работе сердца, ожидание приступов аритмии (у 97% больных);

4) необходимость самоограничения в употреблении алкоголя, кофе, крепкого чая, курения, а также затруднения реализации привычного стереотипа отдыха, работы по дому, занятий спортом, хобби (у 95,1% пациентов).

Среднее значение КЖ до оперативного лечения больных с типичной АВУРТ составило 52,2±9,5 балла, что соответствует низкому КЖ (рис. 3). На рис. 3 продемонстрировано улучшение КЖ у больных с типичной АВУРТ через 2, 6 и 12 мес после РЧА.

60,0 -50,0 -40,0 -30,0 -20,0 -10,0 -0,0 ■

ДО

|акж|

2 мес

6 мес

12 мес

Рис. 3. Оценка качества жизни (КЖ) больных с типичной АВУРТ по анкете «Жизнь больного с аритмией» до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА

Через 2 мес после операции РЧА КЖ больных с типичной АВУРТ составило 37,4±6,7 балла, что было достоверно лучше по сравнению с исходными характеристиками до РЧА (р<0,01). Однако сохранялись незначительные ограничения в жизнедеятельности (ожидание приступов, ограничение физических нагрузок, быстрая утомляемость). Через 6 и 12 мес после РЧА среднее значение КЖ составило 2,1±1,2 балла при :>том пациенты не ограничивали себя в физических и эмоциональных нагрузках. Лишь 12 (19,6%) больных с АВУРТ испытывали незначительные и умеренные ограничения, связанные с необходимостью принимать лекарства и периодически лежать в больнице. Данные ограничения наблюдались у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией.

Таким образом, анализ динамики параметров КЖ больных с типичной АВУРТ подтверждает, что показатели, характеризующие как физическое, так и эмоциональное здоровье, уже через 2 мес после РЧА приближаются к аналогичным характеристикам группы клинического сравнения, а через 6 мес не отличаются от таковых у лиц контрольной группы (см. рис. 1 и 2).

II. Оценка эхокардиографических параметров у больных с типичной АВУРТ до и через 2,6 и 12 месяцев после РЧА аритмии

Нами проведен анализ параметров центральной гемодинамики, изученных методом Эхо-КГ у 30 больных с типичной АВУРТ до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА - модификации медленной части ABC. В табл. 4 представлены показатели центральной гемодинамики пациентов с АВУРТ до оперативного лечения и у практически здоровых лиц (группа клинического сравнения). У больных с типичной АВУРТ до оперативного вмешательства не было выявлено достоверных раз-

линий в изучаемых параметрах по сравнению с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения, что может свидетельствовать о том, что у пациентов с типичной АВУРТ, как правило, отсутствуют структурные изменения миокарда.

Таблица 4

Показатели центральной гемодинамики у пациентов группы клинического сравнения и больных с типичной АВУРТ до оперативного лечения методом РЧА

Эхо-КГ-показатели Группа клинического сравнения (п=19) Пациенты с АВУРТ до РЧА (п=30) Р

КДДЛЖ, см 5,2±0,3 5,3±0,5 р > 0,05

КСД ЛЖ, см 3,4±0,3 3,4±0,4 р > 0,05

КДО ЛЖ, мл 128,9±18,9 139,6±30,7 р > 0,05

КСО ЛЖ, мл 43,1 ±9,3 50,9±15,9 р > 0,05

ФВ ЛЖ, % 66,5±4,7 63,9±4,9 р > 0,05

СДУ ЛЖ, % 37,6±3,8 35,6±3,5 р > 0,05

КДД ПЖ, см 2,5±0,2 2,5±0,3 р > 0,05

ЛП, см 3,6±0,4 3,6±0,4 р > 0,05

Примечание: КДД ЛЖ - конечно-диастолический диаметр левого желудочка), КСД ЛЖ - конечно-систолический диаметр левого желудочка, КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, СДУ ЛЖ - систоло-диастолическое укорочение левого желудочка, КДД ПЖ - конечно-диастолический диаметр правого желудочка, ЛП - размер левого предсердия.

В ходе исследования (через 2, 6 и 12 мес после выполненной операции) изучаемые параметры центральной гемодинамики не претерпели существенных изменений по сравнению с исходными характеристиками (рис. 4, 5).

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

ми

□ СДУЛЖ ■ ФВ ЛЖ

ДО

2 мес

6 мес

12 мес

Рис. 4. Параметры сократительной способности миокарда левого желудочка сердца у больных с типичной АВУРТ до и после РЧА аритмии Примечание:, СДУ ЛЖ - систол о-диастолическое укорочение левого желудочка, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

■ксдлж □кддлж ■кдд пж

□лп

до

2 мес

6 мес

12 мес

Рис. 5. Размеры камер сердца у больных с типичной АВУРТ до и после РЧА аритмии

Примечание: КСД ЛЖ - конечно-систолический диаметр левого желудочка, КДЦ ЛЖ -конечно-диастолический диаметр левого желудочка), КДЦ ПЖ - конечно-диастолический диаметр правого желудочка, ЛП - размер левого предсердия.

Таким образом, у больных с типичной АВУРТ ни до, ни в течение одного года после РЧА не было выявлено структурных изменений и аномалий развития сердца.

Этот факт в совокупности с сохраненной сократительной функцией миокарда позволяет утверждать, что радиочастотная модификация медленной части ABC является щадящим, мало травмирующим методом и не приводит к дилатации камер сердца, снижению его ино-тропной функции.

III. Оценка параметров вариабельности сердечного ритма у больных с типичной АВУРТ до и через 2,6 и 12 месяцев после РЧА

У больных с типичной АВУРТ до операции был зарегистрирован достоверно более высокий симпатовагальный индекс (LF/HF) по сравнению с группой контроля. Наряду с этим больные с типичной АВУРТ имели достоверно более низкие показатели стандартного отклонения (SDNN), среднеквадратичного отклонения (rMSSD), низких (LF) и высоких (HF) частот (табл. 5).

Полученные данные свидетельствуют о нарушении автономной регуляции ритма сердца у пациентов, страдающих типичной АВУРТ, за счет преобладания симпатических влияний над парасимпатическими вследствие относительного снижения вагального тонуса.

Таблица 5

Исходные показатели вариабельности сердечного ритма у больных с типичной АВУРТ_

Параметры Пациенты с АВУРТ до РЧА (п=30) Группа клинического сравнения (п=19) Р

R-R, мс 851,8±95,3 903,7±106,6 р>0,05

SDNN, мс 37,9±13,3 59,8±12,2 р<0,001

rMSSD, мс 22,7±7,4 45,4±12,7 р<0,001

LF, мс1 687,8±267,1 1569,4±452,3 р<0,001

HF, мс2 231,4±118,7 769,5±284,6 р<0,001

LF/HF 3,4±1,5 2,1±0,4 р<0,001

Примечание: R-R - продолжительность интервала; SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех R-R интервалов; rMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R интервалов; HF - высокие частоты; LF - низкие частоты; отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (LF/HF).

Через 6 и 12 ч после выполненной РЧА - модификации медленной части ABC больным с типичной АВУРТ среднеквадратичное отклонение, высокочастотный компонент спектра достоверно уменьшались. Было так же выявлено повышение симпатовагального индекса (LF/HF) до 5,4±2,7 и 6,6±3,5 в эти периоды наблюдения, что носило статистически достоверный характер (р<0,01) (табл. 6).

Выявленные изменения показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) в первые сутки после РЧА говорят о еще большем усугублении вегетативного дисбаланса из-за выраженного снижения ва-гального тонуса.

Таблица 6

Динамика изменений показателей вариабельности сердечного ритма __у больных с типичной АВУРТ после РЧА _

Параметры Исходно Через 6ч Через 24 ч Через 2 мес Через 6 мес Через 1 год

R-R,MC 851,8±95,3 768,4±115,7 795,0±110,1 889,6±81,9 810,7±8,6 920,8±68,7

SDNN,mc 37,9±3,3 36,5±12,7 29,0±7,6 19,7±6,8* 56,9±9,0"" 55,1 ±6,8""

rMSSD^c 22,7±7,4 16,4±7,5* 12,7±4,3" 29,7±6,4" 35,1±5,3" 38,8±6,0""

LF, мс2 687£±267,1 581,9±240,2 616,4±270,9 1021,№2063" 1428,1=1304,'/** 1356jttt2953~

HF, мс' 231,4±1 18,7 141,9±97,0" I30,4± 107,9" m,\±i&$ 756ДШ23™ 773,7±154,5""

LF/HF 3,4±1,5 M±2,7" 6,6±3,5" 2,5±0,4 1,9±0,4 1,8±0,3*

Примечание:' - р<0,05, " - р<0,01, "* - р<0,001: по сравнению с исходными показателями R-R - продолжительность интервала; - стандартное отклонение от средней длительности всех И-И интервалов; гМЗЭО - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R интервалов; № - высокие частоты; и - низкие частоты; отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (ЦУНР).

Начиная с периода 2 мес после операции у больных с типичной АВУРТ отмечается достоверный прирост стандартного отклонения, среднеквадратичного отклонения и низких частот составляющей спектра. К 6 мес после РЧА изучаемые характеристики ВСР: стандартное отклонение, среднеквадратичного отклонение, низкие и высокие частоты составляющей спектра достоверно не отличались от группы клинического сравнения. В отделенном периоде наблюдения (через 1 год) симпатовагальный индекс (ЫТНР) достоверно снизился и был сопоставим с группой клинического сравнения.

Таким образом, у всех обследованных больных с типичной АВУРТ исходно выявляется автономная дисфункция сердца. На основании этого факта можно сделать предположение, что нарушение автономной регуляции сердца, возможно, является основным патогенетическим механизмом возникновения и/или поддержания АВУРТ. Автономная регуляция сердечного ритма восстанавливается через 2 мес после радиочастотного воздействия, что выражается в приросте показателей, отражающих активацию парасимпатического звена автономной нервной системы и увеличении общей вариабельности ритма сердца. Начиная с 6 мес, параметры ВСР больных после успешной РЧА АВУРТ сопоставимы с таковыми в группе практически здоровых лиц.

IV. Оценка параметров нелинейной динамики у больных с типичной АВУРТ до и через 2,6 и 12 месяцев после РЧА

Исследуемые параметры нелинейной динамики у больных с типичной АВУРТ сопоставлялись с группой здоровых добровольцев. Примеры фазовых портретов больных типичной АВУРТ и здоровых субъектов представлены на рис. 6.

Устойчивый синусовый ритм здорового человека в спокойном состоянии имеет признаки детерминированного хаотического процесса, при этом структура фазового портрета напоминает «клубок ниток» (рис.6 панель А).

Различные воздействующие факторы (физическая и эмоциональная нагрузка, патологические состояния) могут приводить к изменению, «упрощению» динамического поведения сердечного ритма, реализованного согласно динамическим рядам Я-Я интервалов. Панели Б-Г отражают фазовые портреты пациентов с типичной АВУРТ, которые были выявлены в ходе нашего исследования. На рис. 6 видно, что фазовый портрет на панели Б практически не отличается от нормы. Напротив, у части больных степень упрощения возрастает от

панели В, на которой фазовый портрет приобретает форму «веретена», к панели Г, где плотность «клубка» (или «веретена») разряжена.

В (АВУРТ) Г (АВУРТ)

Рис. 6. Фазовые портреты практически здоровых лиц и больных АВУРТ

Количественные меры хаотической организации синусового ритма здоровых лиц и больных типичной АВУРТ до РЧА показаны в табл. 7.

Таблица 7

Показатели параметров нелинейной динамики у больных с типичной АВУРТ до РЧА аритмии_

Параметры Пациенты с АВУРТ до РЧА (п=30) Группа клинического сравнения (п=20) Р

БЮ 2,45±0,26 2,48±0,18 р>0,05

1г 2,55±0,34 2,52±0,32 р>0,05

X 4,14±0,38 4,12±0,36 р>0,05

Нк 0,18±0,28* 0,66±0,29 р< 0,01

СгЭ 2,52±0,21 2,54±0,26 р>0,05

Примечание: * - р<0,01 при сравнении показателей с группой контроля, РФ -фрактальная размерность, 1г - информационная размерность, X - показатель Ляпунова, Нк - энтропия по Колмогорову, СЮ - корреляционная размерность.

Как видно из данной табл. фрактальная (РгБ), информационная (1г) и корреляционная размерности (СЮ) сопоставимы в обеих подгруппах, так же, как и показатель Ляпунова (X). Однако величина энтропии Колмогорова (Нк) достоверно ниже у пациентов с типичной АВУРТ по сравнению с практически здоровыми лицами (0,18±0,28 и 0,66+0,29 соответственно, р<0,01). Более низкое значение энтропии у больных с пароксизмальной аритмией свидетельствует о большей упорядоченности (подавленности) хаоса в этой категории лиц.

Более выраженные изменения топологии фазовых портретов наступают в первые сутки после РЧА (рис. 7). Упрощение структуры фазового портрета в виде уменьшения плотности клубка (рис. 7 панели А и Б) наблюдалось у большей части больных в течение первых суток после РЧА, у 2 пациентов отмечалось образование нескольких фокусов притяжения или аттракторов (панель В).

А Б В

Рис. 7. Фазовые портреты пациентов с типичной АВУРТ в первые сутки после РЧА

Через 2 мес после РЧА лишь у четверти больных топология фазовых портретов соответствовала панели Г (см рис. 6). У остальной части пациентов структура портрета имела вид «клубка ниток» и не отличалась от портретов здоровых лиц. Через 6 и 12 мес после РЧА у всех обследуемых была «нормальная» структура фазовых портретов.

Динамика количественных показателей хаоса в послеоперационном периоде представлена в табл. 8.

Таблица 8

Динамика изменений количественных мер хаоса у больных с типичной АВУРТ после РЧА аритмии_

Параметры Исходно Через 6ч Через 24 ч Через 2 мес Через 6 мес Через 1 год

РгБ 2,45±0,26 2,56±0,27 2,64±0,14* 2,70±0Д6 2,56±0,16 2,49±0,19

1г 2,55±0,34 2,48±038 2,52±0,34 2,55±0,35 2,37±0,35 2,41±0,44

X 4,14±0,38 3,92±0,46 4,22±0,41 3,80±0,38 *,04±0,45 3,86±0,35

Нк 3,18±0,28 3,47±0,40* ),28±0,60 3,42±0,43 ],42±0,22* 3,43±0Д6*

СгО 2,52±0,21 2,44±0,26 2,42±0,27 2,45±0,24 2,45±0Д9 2,46±0,15

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными показателями, БЮ - фрактальная размерность, 1г - информационная размерность, X - показатель Ляпунова, Нк -энтропия по Колмогорову, СгЕ) - корреляционная размерность.

Радиочастотное воздействие приводило к подавлению хаоса в динамических системах ритма сердца, что проявлялось в упрощении структуры фазовых портретов и повышении величины фрактальной размерности. При этом у ряда больных с типичной АВУРТ появлялись признаки автоколебательной системы, что выражалось в утрате единого центра притяжения траекторий аттракторов. В первые сутки после РЧА отмечалось увеличение БгБ по сравнению с исходной величиной. При этом через 24 ч после РЧА это различие было достоверным (2,45±0,26 и 2,64±0,14, р<0,05). Через 2 мес БЮ возросла до 2,70+0,26, а в дальнейшем снизилась, и через год ее значения приблизились к исходным характеристикам. Чем больше величина РгБ, тем меньше пространственная плотность фазового портрета, большая степень подавленности хаотической самоорганизации системы.

Достоверных различий между значениями показателя Ляпунова, информационной и корреляционной размерностей в течение всего периода наблюдения получено не было.

При исходном значении, равном 0,18±0,28, через 6 ч после РЧА энтропия стала выше (0,47±0,40), а через 6 мес и через год понизилась до 0,42±0,22 и 0,43±0,26 соответственно. Полученные различия носили статистически достоверный характер (р<0,05). То есть, в послеоперационном периоде отмечалось постепенное увеличение энтропии, достигшей наибольшего значения через 6 мес после РЧА, что говорит об увеличении степени хаотичности колебаний Я-Я интервалов именно в эти сроки.

Таким образом, у обследованных пациентов с АВУРТ улучшение КЖ после выполненной операции обусловлено отсутствием внезапных приступов сердцебиения, а, следовательно, и чувства беспокойства, тревоги за свое здоровье, улучшением настроения. По данным трансторакальной Эхо-КГ сердце у этих больных структурно нормально. Поэтому АВУРТ у таких пациентов чаще рассматривают как синдром нарушения ритма сердца, идиопатиче-ского характера. Однако, как отмечено нами ранее, у всех обследованных больных с АВУРТ исходно выявляется автономная дисфункция сердца. На основании этого факта можно сделать предположение, что нарушение автономной регуляции сердца и есть основной патогенетический механизм возникновения и/или поддержания АВУРТ.

Нормализацию автономной регуляции сердечной деятельности вследствие РЧА АВУРТ, заключающуюся в исчезновении признаков дисфункции вегетативной нервной системы, самоорганизации хаотической реализации спонтанной синусовой активности, мы и рассматриваем как доказательство направленности данного метода лечения на патогенетический механизм заболевания.

Катетерная РЧА - модификация медленной части ABC является методом выбора в лечении типичных атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардий. Во-первых, успешный результат достигается более чем в 95% случаев. Во-вторых, РЧА может применяться без использования общей анестезии. В-третьих, благодаря тому, что во время РЧА образуются небольшие гомогенные повреждения, риск развития проаритмий сводится к минимуму. И, наконец, риск осложнений от выполнения этой процедуры минимален.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная абляция - модификация медленной части ABC является высокоэффективным и безопасным патогенетическим методом лечения больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Рецидивы тахикардии возникали у 3,4% больных в первые 6 месяцев после операции. Повторная РЧА позволила добиться 100% положительного результата.

2. Показатели качества жизни у больных с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до проведения РЧА - модификации медленной части ABC по сравнению с практически здоровыуш лицами

значительно ниже. Существенное улучшение параметров качества жизни наблюдается уже через 2 месяца после успешной РЧА медленной части ABC, а через 6 и 12 месяцев эти показатели не отличаются от аналогичных характеристик группы клинического сравнения.

3. Изученные эхокардиографические параметры пациентов с типичной АВУРТ (размеры камер сердца, сократительная функция миокарда) в межприступных периодах до РЧА - модификации медленной части атрио-вентрикулярного соединения и после операции РЧА достоверно не отличаются и сопоставимы с аналогичными параметрами группы клинического сравнения.

4. В регуляции сердечного ритма у пациентов с типичной АВУРТ до РЧА, в отличие от здоровых лиц, преобладает симпатическая активность за счет относительного снижения вагального тонуса. В раннем послеоперационном периоде после РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ отмечается еще более выраженное снижение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Через 6 мес после РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ происходит восстановление симпатовагальных соотношений в регуляции ритма сердца.

5. Исходно у больных с типичной АВУРТ выявляются более низкие показатели энтропии Колмогорова (0,18±0,28) в сравнении с группой здоровых добровольцев (0,66±0,29). Радиочастотное воздействие приводит к еще большему подавлению хаоса в динамической системе регуляции сердечного ритма, что находит отражение в упрощении структуры фазовых портретов, иллюстрирующих изменения R-R интервалов, в послеоперационном периоде у больных с типичной АВУРТ. Восстановление хаотического поведения системы (самоорганизация хаоса) сопровождается снижением выраженности клинических проявлений автономной дисфункции с ее последующим устранением в течение 2 мес после успешной РЧА, что позволяет определить РЧА как метод выбора в лечении типичной АВУРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При верификации у больных типичной АВУРТ мы рекомендуем операцию РЧА - модификацию медленной части ABC, как метод выбора в лечении данной аритмии.

2. Для более полной и всесторонней оценки эффективности РЧА -модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ мы рекомендуем использование двух опросников: SF-36 и «Жизнь больного с аритмией».

3. При отсутствии клинических осложнений, связанных с РЧА - модификацией медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ, проведение контрольных эхокардиографических исследований нецелес ообразно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ардашев А.В., Ардашев В.Н., Горбатов Е.А. и др. Качество жизни у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрок-ной тахикардией до и после радиочастотной абляции // Вестник арит-мологии - 2004. - №35. - С. 105.

2. Ардашев А.В., Шаваров А.А., Горбатов Е.А. и др. Оценка гоказателей нелинейной динамики у пациентов после процедуры радиочастотной ка-тетерной деструкции // Вестник аритмологии - 2004. - №35. - С. 112.

3. Ардашев А.В., Стеклов В.И., Горбатов Е.А. и др. Качество жизни больных с типичным трепетанием и мерцанием предсердий после радиочастотной катетерной абляции нижнего перешейка // Тез. докл. Конгресса кардиологов стран СНГ. - СПб., 2003. - С. 15.

4. Ардашев А.В., Макаренко А.С., Горбатов Е.А. и др. Использование орошаемых деструктирующих электродов для абляции париетальных добавочных путей проведения // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов - СПб., 2002. - С. 20-21.

5. Ardashev A.V., Dgandgava А.О., Gorbatov Е.А., Dvornikov A.A. Quality of life in chronic atrial fibrillation patients after WI and WIR pacemaker implantation // 1st Annual Congress of European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 81-82.

6. Ardashev A.V., Komejev N.V., Gorbatov E.A., Chernov M.Yu., Savina L.N., Davy-dova T.V., Derevyanko O.R. Incidence of heart connective tissue anomalies in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia veriefied by transthoracic echocardiography // Iя Annual Congress of European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 89-90.

ГОРБАТОВ Евгений Александрович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫМИ УЗЛОВЫМИ РЕЦИПРОКНЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ДО И В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ МОДИФИКАЦИИ МЕД ЛЕННОЙ ЧАСТИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.03.2005. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 762

Издано научно методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

f

РНБ Русский фонд

2005-4 47129

_ г

С'Ушь

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) относится к числу часто встречающихся нарушений ритма сердца. Среди всех наджелудочковых тахикардий, за исключением мерцательной аритмии, на долю пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий приходится около 85%, из них 35-40% составляют атриовентрику-лярные узловые реципрокные тахикардии (Гросу А.А., 1984; Кушаков-ский М.С., 1992; Jackman W.M., 1992; Zipes D.P., 2002).

В электрофизиологической основе АВУРТ лежит диссоциация ат-риовентрикулярного соединения (ABC) на два канала - быстрый (бета-путь) и медленный (альфа-путь), создающих условия для возникновения круговой волны возбуждения в ABC. Возникнув однажды, АВУРТ в большинстве случаев протекает проградиентно, что приводит к значительному снижению трудоспособности, ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов (Hlatky М.А., Vaughn W.K., 1996; Plumb V.J., Kay G.N., 1996). Своевременная диагностика и лечение АВУРТ является актуальной проблемой клинической кардиологии, так как в подавляющем большинстве случаев она развивается в трудоспособном возрасте (Ардашев А.В., 2004; Zipes D.P., 1985).

Арсенал фармакологических средств, применяемых для устранения приступов АВУРТ, достаточно богат, и эффективность их велика (Голиков А.П. и др., 1981; Кушаковский М.С., 1986). Препаратами выбора для купирования АВУРТ являются верапамил и аденозин-трифосфат (АТФ), эффективность которых достигает 90-95% (Голицын С.П., Соколов С.Ф., 1983; Кушаковский М.С., 1998). Однако эффективность антиаритмической терапии (ААТ), направленной на предупреждение приступов

АВУРТ, низкая и составляет всего 30-50% (Гросу А.Л. и др., 1997;Арда-шев В.Н; и др., 2000).

Методика катетерной радиочастотной абляции (РЧА) медленных путей ABC получила широкое распространение благодаря безопасности и высокой эффективности при лечении пациентов с АВУРТ (Лапшина Н;В. с соавт., 1995; Ревишвили А.Ш. с соавт., 1997). Однако в раннем послеоперационном периоде у пациентов нередко сохраняются перебои в, работе сердца, ощущения неритмичного сердцебиения. Некоторые исследователи связывают это с нарушением автономной регуляции сердца после РЧА,медленного канала ABC (Ардашев А.В. с соавт., 2004; Marek М. et al., 2000).

Для оценки эффективности лечения пациентов с АВУРТ методом РЧА используют такие критерии, как частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции. Однако характеристики параметров КЖ у пациентов с АВУРТ в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно. В настоящее время эффективность метода РЧА в лечении АВУРТ целесообразно оценивать не только по широко применяющимся критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по показателям, характеризующим. качество жизни пациентов (Burckardt D. et al., 1991; Bauernfeind R.A. et al., 1998).

Таким образом, для клинической практики является актуальным изучение влияния модификации медленной части АВ-соединения; на параметры, характеризующие качество жизни пациентов, особенности автономной регуляции функции синусового узла, структурные характеристики миокарда. Особенно, когда речь идет о таком распространенном и социально значимом заболевании, как атриовентрикулярная узловая ре-ципрокная тахикардия;

Цель исследования

Изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной абляции - модификации медленной части атриовентрикулярного соединения у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахи-кардиями и влияние ее на качество жизни, эхокардиографические параметры и вариабельность сердечного ритма.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные (в период до одного года) результаты радиочастотной абляции у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями.

2. Определить характеристики качества жизни у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями, сравнить их в период до и после проведения радиочастотной абляции с аналогичными параметрами группы клинического сравнения.

3. Оценить основные эхокардиографические показатели у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после радиочастотной абляции медленной части АВ-соединения.

4. Исследовать влияние радиочастотной абляции медленного пути проведения атриовентрикулярного соединения у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией на вариабельность сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики.

Научная новизна

Подтверждена высокая эффективность и безопасность РЧА медленной части атриовентрикулярного соединения у больных с типичной АВУРТ.

Установлено, что у больных с типичной АВ-узловой реципрокной тахикардией до проведения модификации медленной части атриовен-трикулярного соединения показатели качества жизни достоверно хуже по сравнению с аналогичными характеристиками «практически здоровых» лиц. В первые месяцы после РЧА - модификации медленной части атриовентрикулярного соединения выявлено существенное улучшение параметров качества жизни у больных с типичной АВУРТ, а при. последующих исследованиях (через 6 и 12 мес после операции) показатели качества жизни достоверно не отличались от аналогичных характеристик группы клинического сравнения.

Выявлено, что параметры центральной гемодинамики у пациентов с типичной АВУРТ в межприступных периодах до модификации, медленной части атриовентрикулярного соединения не отличаются от аналогичных характеристик группы здоровых добровольцев. Не было выявлено достоверных изменений в изучаемых гемодинамических параметрах и после выполнения РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ.

Определено, что у больных с типичной АВУРТ до оперативного лечения имеется вегетативный дисбаланс вследствие уменьшения парасимпатической активности, который восстанавливается после РЧА — модификации медленной части ABC в отдаленном периоде (6 мес).

Радиочастотная абляция - модификация медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ приводит к краткосрочному подавлению хаотического поведения систем регуляции синусового ритма, а затем отмечается самоорганизация хаоса, реализованная по изменениям R-R интервалов и не отличающаяся по своим характеристикам от группы здоровых добровольцев.

Практическая значимость

Исследование качества жизни у больных с типичной АВУРТ является методом, позволяющим более точно оценить эффективность РЧА в этой группе пациентов.

После радиочастотной абляции - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ в течение 6 мес восстанавливается вегетативный баланс автономной нервной регуляции сердечного ритма и отмечается самоорганизация хаотического поведения системы, реализованной по динамическим рядам R-R интервалов, что может рассматриваться как нормализация автономной регуляции'сердца и/или исчезновение признаков автономной миокардиальной дисфункции.

Установлено, что радиочастотная абляция медленной части ABC — высокоэффективный метод устранения типичной АВУРТ, практически не вызывающий осложнений (менее 1%) и обеспечивающий тем самым возвращение пациентов к нормальной, полноценной жизнедеятельности.

Положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотная абляция медленной части ABC является высокоэффективным методом лечения больных с типичной АВУРТ.

2. Показатели качества жизни у больных с типичной АВУРТ зависят от выраженности гемодинамических расстройств во время пароксизмов ат-риовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

3. Параметры качества жизни у больных с типичной АВУРТ улучшаются после успешной РЧА медленной части ABC.

4. Параметры центральной гемодинамики у больных с типичной АВУРТ до и после процедуры РЧА - модификации медленной части ABC не отличаются. Нами не было выявлено отличий изучаемых характеристик у больных с типичной АВУРТ и у здоровых добровольцев.

5. Параметры вариабельности сердечного ритма у больных с типичной АВУРТ до оперативного лечения отличаются от группы клинического сравнения за счет снижения вагального тонуса. После РЧА — модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ происходит восстановление симпатовагальных соотношений.

6. Система регуляции сердечного ритма у больных с типичной АВУРТ обладает качественными и количественными признаками хаотических процессов. Радиочастотная абляция приводит к подавлению хаотической самоорганизации ритма сердца в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко 23 июня 2004 г., на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2003 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), Конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), 1-м конгрессе Европейского аритмологического общества (г. Марсель, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе: 2 работы в зарубежной печати, 2 - в отечественном рецензируемом журнале.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 244 источника, из них 55 - на русском и 189 — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная абляция - модификация медленной части ABC является высокоэффективным и безопасным патогенетическим методом лечения больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Рецидивы тахикардии возникали у 3,4% больных в первые 6 месяцев после операции. Повторная РЧА позволила добиться 100% положительного результата.

2. Показатели качества жизни у больных с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до проведения РЧА - модификации медленной части ABC по сравнению с практически здоровыми лицами значительно ниже. Существенное улучшение параметров качества жизни наблюдается уже через 2 месяца после успешной РЧА медленной части ABC, а через 6 и 12 месяцев эти показатели не отличаются от аналогичных характеристик группы клинического сравнения.

3. Изученные эхокардиографические параметры пациентов с тишиной АВУРТ (размеры камер сердца, сократительная функция миокарда) в межприступных периодах до РЧА - модификации медленной части атриовентрикулярного соединения и после операции РЧА достоверно не отличаются и сопоставимы с аналогичными параметрами группы клинического сравнения.

4. В регуляции сердечного ритма у пациентов с типичной АВУРТ до РЧА, в отличие от здоровых лиц, преобладает симпатическая активность за счет относительного снижения вагального тонуса. В раннем послеоперационном периоде после РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ отмечается еще более выраженное снижение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Через 6 мес после РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ происходит восстановление симпатовагаль-ных соотношений в регуляции ритма сердца.

5. Исходно у больных с типичной АВУРТ выявляются более низкие показатели энтропии Колмогорова (0,18±0,28) в сравнении с группой здоровых добровольцев (0,66±0,29). Радиочастотное воздействие приводит к еще большему подавлению хаоса в динамической системе регуляции сердечного ритма, что находит отражение в упрощении структуры фазовых портретов, иллюстрирующих изменения R-R интервалов, в послеоперационном периоде у больных с типичной АВУРТ. Восстановление хаотического поведения системы (самоорганизация хаоса) сопровождается снижением выраженности клинических проявлений автономной дисфункции с ее последующим устранением в течение 2 мес после успешной РЧА, что позволяет определить РЧА как метод выбора в лечении типичной АВУРТ. 1 I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При верификации у больных типичной АВУРТ мы рекомендуем операцию РЧА - модификацию медленной части ABC, как метод выбора в лечении данной аритмии.

2. Для более полной и всесторонней оценки эффективности РЧА - модификации медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ мы рекомендуем использование двух опросников: SF-36 и «Жизнь больного с аритмией».

3. При отсутствии клинических осложнений, связанных с РЧА -модификацией медленной части ABC у больных с типичной АВУРТ, проведение контрольных эхокардиографических исследований нецелесообразно.