Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с доброкачественными заболеваниями матки

Ягудаева, Ирина Петровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с доброкачественными заболеваниями матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ягудаева, Ирина Петровна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с доброкачественными заболеваниями матки

На правах рукописи

ЯГУДАЕВА Ирина Петровна

КАЧЕСТВО ЗДОРОВЬЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТ. 2012

Москва 2012

005052895

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Давыдов Александр Ильгизирович

Официальные опноненты:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук,

профессор Подзолкова Наталья Михайловна

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова доктор медицинских наук,

профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает здоровье как «позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет его как состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Однако определение здоровья, предложенное ВОЗ, носит сугубо качественный характер и поэтому не может быть признано исчерпывающим и конкретизирующим. В ряде исследований упоминается термин «нравственное здоровье», который вполне закономерно можно включить в целый комплекс социального функционирования человека. К характеристике последнего можно употребить критерий «качество жизни».

ВОЗ предложила рассматривать качество жизни как восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами (Orley J., 1994).

Сегодня большее внимание уделяется изучению качества жизни в медицине, что позволило существенно изменить традиционные взгляды на проблему болезни и больного. Поскольку исследования качества жизни в медицине напрямую связаны со здоровьем, то, по сути, медиками проводятся исследования качества жизни (QoL), изменяемые в зависимости от состояния здоровья. Поэтому разделены понятие «качество жизни» QoL (Quality of Life) и понятие «качество жизни, связанного со здоровьем» HRQoL (Heath Related Quality of Life).

В соответствии с рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ под качеством жизни, связанным со здоровьем, подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.

HRQoL широко исследуется в различных областях медицины, в том числе и в акушерстве и гинекологии (Jones G.L. et al., 2010; 2011; Kristjnsdyttir J. et al., 2011). В акушерско-гинекологической практике оценка качества жизни женщин нередко связана с удалением матки (Бахтияров K.P., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2009). Действительно, гистерэктомия по-прежнему остается наиболее частой операцией в структуре всех хирургических вмешательств на матке. Около 44-66% всех гистерэктомий выполняется по поводу миомы матки, аденомиоза и гиперплазий эндометрия. Несмотря на то, что удаление матки полностью решает проблему лечения ее патологических состояний, экстирпация матки не столь безобидная операция как иногда ее представляют. Ее сложность заключается не только в потенциальных осложнениях хирургического вмешательства и сопряженного с ним анестезиологического пособия, но и отдаленных последствиях самой гистерэктомии, а именно - развитии клинического симптомокомплекса, характеризующегося психовегетативными и метаболическими нарушениями - постгистер-эктомического синдрома.

В настоящее время электрохирургическая гистероскопия - гистероре-зектоскопия - по праву представляет наиболее прогрессивный метод хирургического лечения больных с доброкачественной патологией матки. Благодаря этому методу резко сократилось число радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных кровотечений (Адамян Л.В. и др., 2009; Давыдов А.И. и др., 2010; Пашков В.М., 2003). Тем не менее, нередки наблюдения, когда при наличии условий для органосберегающего лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями матки производятся радикальные операции. Возможным объяснением этому факту служит отсутствие широких исследований в оценке отдаленных результатов оперативной гистероскопии, а также качества жизни, связанного со здоровьем после различных видов хирургического вмешательства.

Цель исследования - изучить отдаленные результаты гистерорезекто-скопии, а также качество жизни, связанное со здоровьем у пациенток с доб-

рокачественными заболеваниями матки до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства и гистерэктомии.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

на основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных подслизистой миомой матки, аденомиозом до и после гистерорезектоскопии и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания;

осуществить проспективный анализ результатов гистерорезектоскопии в течение 3-7 суток после операции, а также оценить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства;

изучить качество жизни (HRQoL) больных с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием шкал NHP и MOS SF-36 до и после гистерорезектоскопии и дать методологическое обоснование его ведущим показателям в соответствии с объемом эндохирургического вмешательства и состоянием исходного качества жизни;

выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL) и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни;

уточнить клиническое значение высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 2D и 3D сканирования в диагностике доброкачественных заболеваний матки (подслизистой миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия), а также в качестве мониторинга оценки состояния матки после органосберегающего эндохирургического лечения.

Методы обследования включали:

- детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

- двухмерное и трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме реального времени;

- оценка результатов гистологического исследования макро- и микропрепаратов тканей, удаленных во время операции;

- оценка качества жизни, связанного со здоровьем с использованием шкал Nottingham Health Profile (NHP), Médical Outcomes Study (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL).

Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал -Nottingham Health Profile (NHP), Médical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL y больных подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органо-сберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гистерорезектоскопии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса. Изучены отдаленные результаты гистерорезектоскопии спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблюдения составила 7 лет.

Также оценена половая функция пациенток до и после эндохирургиче-ского вмешательства. Кроме этого, осуществлен сравнительный анализ основных показателей качества жизни и половой функции обследованных больных после гистерорезектоскопии и гистерэктомии.

ского лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, подслизистая миома матки, аденомиоз), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0, 1, 2 степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (NHP, SF-36, UFS-QOL) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных подслизистой миомой матки и аденомиозом отмечается снижение исходного качества жизни, связанного со здоровьем преимущественного по таким важным показателям, как физическая активность, боль, психологическое здоровье. При этом наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность и усиливающей негативное влияние на эмоциональные реакции.

2. Шкала UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - опросник симптомов миомы матки и качества жизни) в сравнении с NHP, SF-36 более детально и объективно оценивает качество жизни,

связанного со здоровьем больных подслизистой миомой матки. В анкете учитываются такие параметры качества жизни, как тяжесть симптомов миомы матки, беспокойство, активность, энергичность/настроение, контроль, стыдливость, сексуальная функция и обобщенный показатель качества жизни.

3. После неосложненного хирургического вмешательства у всех пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, независимо от метода и объема операции, улучшаются показатели качества жизни спустя 6-12 месяцев. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после ги-стерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии (р<0,05).

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2011), на XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и пе-ринатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 23.05.2012 г. (протокол№13).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

По теме диссертации опубликовано 5 работ из них 3 - в журнале, включенном в перечень ведущих периодических изданий ВАК, 2 - в качестве тезисов докладов на международных симпозиумах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 133 публикации: 61 отечественных и 72 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического наблюдения за 346 больными в возрасте от 26 до 52 лет, которым была выполнена гистерорезектоскопия или гистерэктомия по поводу гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, аденомиоза. Основную группу составили 194 (56,1%) женщин репродуктивного и пременопаузального периодов, у которых с целью хирургического лечения доброкачественных заболеваний матки произведена гистерорезектоскопия. Длительность наблюдения за пациентками данной группы варьировала от нескольких недель до 8 лет. В группу сравнения включены 152 (33,9%) больные после субтотальной и тотальной гистерэктомии без придатков матки, которым хирургическое вмешательство было выполнено по идентичным показаниям.

В зависимости от нозологии патологического процесса пациентки после гистерорезектоскопии разделены на три подгруппы. В первую подгруппу включены 82 больные подслизистой миомой матки, в том числе 28 пациенток, у которых подслизистая миома матки сочеталась с железистой гиперплазией эндометрия; во вторую - 86 больных гиперпластическими процессами эндометрия; в третью - 26 больных аденомиозом.

Средний возраст обследованных женщин в обеих группах составил 43,9±6,2 лет. Следует отметить, что к моменту обследования 89 (45,8%) пациенток основной группы находились в пременопаузальном периоде; соответственно в репродуктивном периоде их было 105 (54,2%).

При оценке по шкале A.M.Dlugi et al. (1990) дисменорея легкой степени установлена у 102 (29,5%) женщин, средней степени - у 42 (12,2%) и тяжелой степени-у 28 (8,1%).

При анализе половой функции установлено, что в 292 (84,4%) наблюдениях половая жизнь, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, характеризовалась как регулярная. Жалобы на диспареунию предъявляли 117 (33,8%) женщин, однако в структуре последней преобладала легкая степень (72,4%), удельная частота тяжелой степени составила лишь 2,3%.

Изучение репродуктивной функции пациенток основной группы обнаружило, что одну и более беременностей имели 142 (73,2%) обследованных (соответственно, не было беременностей у 52 (26,8%) обследованных женщин). При этом среднее количество беременностей составило 3,2±0,6. Роды в анамнезе были у 88 (45,3%) женщин, искусственные аборты - у 66 (34,1%), самопроизвольные аборты - у 27 (13,9%) пациенток.

Различные методы контрацепции ранее использовали 147 (75,7%) пациенток, в том числе применение ВМК зарегистрировано у 48 (24,7%) женщин, гормональной контрацепции (комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены /ГК/) - у 38 (19,6%).

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались дисфункциональные маточные кровотечения (178/91,7%), воспалительные заболевания матки и/или ее придатков (156/80,4%), гениталь-ный эндометриоз (44/22,7%). Ранее миома матки диагностирована у 98 (50,5%) женщин.

Изучение характера телосложения, произведенное на основании индекса массы тела, обнаружило, что 96 (27,7%) пациенток имели избыточную массу тела. Первая степень ожирения наблюдалась у 102 (29,5%) больных,

вторая - у 38 (10,9%); в 17 (4,9%) наблюдениях диагностирована третья степень ожирения.

В ходе гинекологического исследования выявлены колебания размеров матки от нормальных до 14 недельной беременности. Хирургическое вмешательство произведено всем пациенткам основной группы: в 194 (100%) наблюдений выполнена диагностическая гистероскопия с биопсией слизистых тела матки и шеечного канала; в 170 (87,6%) наблюдений - гистероре-зектоскопия (локальная резекция или тотальная аблация слизистой тела матки, трансцервикальная миомэктомия, в том числе в определенных сочетаниях).

Эхографическое исследование осуществляли с помощью ультразвукового аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

В соответствии с целями и задачами исследования основное значение уделяли оценке качества жизни, связанного со здоровьем у обследованных пациенток после различных методов хирургического вмешательства (гисте-рорезектоскопия, гистерэктомия).

Для объективной оценки результатов использовали три шкалы-опросника:

1. Шкала Nottingham Health Profile (NHP), модифицированная для гинекологических пациентов.

2. Опросник МО S SF-36.

3. Шкала-опросник для оценки качества жизни больных миомой матки - UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire) (Spies et al. J.B., 2002).

Сексуальную функцию женщины изучали с помощью специальной анкеты, состоящих из 5 вопросов, включающих возраст, образование, гинекологический анамнез, показания к операции и ее характер, а также сексуальную жизнь до и после операции.

Тяжесть диспареунии и дисменореи оценивали в соответствии с классификацией А.М.01и§1 е1 а1. (1990).

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (/-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений I-критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие и отдаленные результаты трансцервикальной миомэкто-мии. Учитывая, что исследования выполнялись в амбулатории, ближайшие результаты эндохирургического вмешательства оценивали в течение нескольких суток после операции (т.е. после выписки пациентки из стационара) и далее через 30 дней. Отдаленные результаты изучали спустя 3-6-12 месяцев от момента гистерорезектоскопии (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом. При этом максимальная продолжительность наблюдения за пациентками с подслизи-стой миомой матки составила 6 лет (в среднем 4,2+0,8 лет).

Ведущими критериями эффективности эндохирургического лечения считали:

купирование симптомов полименореи, дисменореи, ациклических маточных кровотечений;

восстановление нормального менструального цикла; по данным трансвагинальной эхографии - уменьшение объема матки, а также отсутствие признаков деформации маточного эха.

Интенсивность и длительность маточного кровотечения в послеоперационном периоде зависели от объема хирургического вмешательства и конкретной клинической ситуации (величины подслизистой опухоли, ее локализации и др.). После изолированной трансцервикальной миомэктомии кровянистые выделения из половых путей продолжались от 3-10 дней до 1,5 меся-

ца. Причем спустя 5-6 дней они были скудными и спорадическими. Длительность маточного кровотечения у больных подслизистой миомой матки коррелировала с величиной подслизистого миоматозного узла и глубиной его залегания в миометрий:

1) при 0 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения не превышала 3-5 дней, а его интенсивность характеризовалась как умеренная или скудная;

2) при 1 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения варьировала от 7 до 28 дней (в зависимости от размеров миоматозного узла и глубины его залегания), составив в среднем 15,6+3,1 дней; в первые 7 дней интенсивность маточного кровотечения характеризовалась как умеренная, до 14 дней - крайне скудная, до 28 дней - преобладали серозно-геморрагические выделения из половых путей;

3) при 2 типе подслизистой миомы продолжительность кровянистых выделений из половых путей продолжалась до 45 дней (в среднем 28,8+2,9 дней); при этом их характер до 14 дней послеоперационного периода не отличался от такового 1 типа подслизистой миомы, отмечали лишь пролонгирование серозно-геморрагических выделений.

У женщин, которым помимо трансцервикальной миомэктомии (14 наблюдений) выполнена тотальная глубокая аблация эндометрия отмечали скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 14- 45 дней с интервалами в 2-4 дня после трех недель.

Появление продолжительных серозно-геморрагических выделений из половых путей у женщин после глубокой тотальной резекции эндометрия или трансцервикальной миомэктомии опухолей 2 типа мы расценили как длительную эпителизацию обширной раневой (деструктивной) поверхности эндо- и миометрия.

У всех 54 женщин после изолированной трансцервикальной миомэктомии в анамнезе зарегистрировано изменение характера менструаций уже через 1-2 месяца после операции: их длительность сократилась до 4-6 дней,

объем менструальной кровопотери резко уменьшился; сократилась частота и тяжесть дисменореи.

Беременность после гистерорезектоскопической миомэктомии наступила у 22 женщин в возрасте до 39 лет. По отношению ко всем пациенткам в возрасте до 40 лет (58 наблюдений) удельная частота наступления беременности составила 37,9%, что можно расценивать как сравнительно высокий результат, учитывая, что необходимость в зачатии преследовалась не всеми женщинами. У 4 из 22 женщин (18,8%) беременность наступила в течение 16 месяцев после операции; у 16 (72,7%) - в течение 2 лет и у 2 (9,1%) - в течение 4 лет после хирургического вмешательства. В 8 (36,3%) наблюдениях беременность наступила спонтанно, в 14 (63,7%) - в программе вспомогательных репродуктивных технологий.

Исходы беременностей оказались следующими:

12 (54,5%) беременностей закончились срочными родами, в том числе абдоминальными;

7 (31,8%) - самопроизвольным прерыванием на сроках гестации 1216 недель;

3 (13,6%) - искусственным абортом по желанию женщины. , У 6 из 68 (8,8%) больных, которым выполнена изолированная транс-цервикальная миомэктомия или в сочетании с локальной резекцией эндометрия спустя 30-36 месяцев после хирургического вмешательства возобновилась полименорея. В 4 наблюдениях при ультразвуковом исследовании диагностированы подслизистые узлы миомы средним диаметром до 15-25 мм. Пациентки были направлены на повторную резекцию опухоли. В течение 1118-месячного периода динамического наблюдения за этими женщинами повторного рецидива миомы матки не отмечено, длительность и интенсивность менструального кровотечения нормализовались. У одной больной потребовалось расширение объема хирургического вмешательства до гистерэктомии, поскольку увеличились общие размеры матки за счет межмышечных и под-брюшинных узлов миомы. В 1 наблюдении (пациентка репродуктивного воз-

раста с первичным бесплодием) в ходе диагностической гистероскопии, выполненной спустя 3 года после трансцервикальной миомэктомии, обнаружены плотные внутриматочные сращения в области ранее резецированного узла (показанием для гистероскопии послужило выявление локальной гиперэхо-генной зоны в проекции срединного М-эха). Произведена гистерорезектоско-пия, рассечение синехий. Следует отметить, что во всех указанных выше наблюдениях во время'Первой гистерорезектоскопии диагностирована под-слизистая миома 2 типа.

Наблюдения рецидивов подслизистой миомы матки мы объяснили вытеснением в полость матки межмышечных опухолей вследствие сокращения миометрия после «освобождения зоны» для их потенциального роста.

Качество жизни, связанное со здоровьем у больных подслизистой миомой матки до и после эндохирургического лечения. Проведенные исследования по шкале N11? показали, что до лечения у всех больных миомой матки наблюдалось снижение показателей качества жизни. При этом страдали такие показатели как энергичность (37,28), сон (27,59), эмоциональные реакции (26,88) и физическая активность (21,42). В отношении энергичности преобладала позиция «Я быстро устаю» (78,2%). В пользу постоянной усталости свидетельствовала только одна респондентка. В группе «Сон» наиболее часто звучали такие позиции как «Я плохо сплю ночью» (34,6%) и «Большую часть ночи я лежу без сна» (38,3%).

«Эмоциональные реакции» также имели определенную направленность. В данной подгруппе доминировали следующие ответы: «Я забыла, когда меня что-либо радовало» (22,5%) и «В последнее время у меня легко портится настроение» (18,7%).

Физическая активность была представлена только ответами «Мне тяжело подниматься и опускаться по лестнице» (12,4%) и «Мне тяжело долго стоять» (10,2%).

В рубрике «социальная изоляция» констатировали лишь один пункт -«Я считаю, что ладить с людьми тяжело» - (4,3%).

Изучение HRQoL больных подслизистой миомой матки с помощью шкалы-опросника SF-36 существенно расширило представления о качестве жизни этих пациенток до лечения.

Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у больных подслизистой миомой матки варьировали от 11 до 22, составив в среднем 16,4+2,8 баллов. В анкетах всех пациенток полностью отсутствовали ответы «да, значительно ограничивает» или «да, немного ограничивает» на такой пункт, как «невозможность или затруднительность самостоятельно вымыться, одеться». В целом физическая функциональность респондентов данной группы находилась в прямой зависимости от тяжести анемии, что вполне объяснимо: чем ниже уровень гемоглобина в периферической крови, тем меньше физическая выносливость человека.

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Средний балл этого показателя составил 6,7+2,4 с колебаниями от 5 до 8 баллов - т.е., RP больных подслизистой миомой матки находилось на сравнительно высоком уровне.

Интенсивность боли. По бальной шкале интенсивность боли колебалась от 2 до 11 баллов (в среднем - 4,4+1,8 баллов). Если судить об интенсивности боли, то очень сильную боль (11 баллов) отмечали только 9 из 82 (10,9%) больных подслизистой миомой матки. В то же время, «совсем не испытывали боль» в купе «боль совсем не мешала» отметили лишь 8 (9,7%) респондентов.

Общее здоровье (GH). При оценке GH ни одна из опрошенных больных подслизистой миомой матки на вопрос «Как в целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья?» не ответила «отличное» или «очень хорошее». Из 82 опрошенных 60 (73,1%) ответили «хорошее», 18 (21,9%) - плохое, 4 (4,8%) -очень плохое.

При оценке жизненного тонуса (жизнеспособность, VT) количество баллов колебалось от 8 до 22 при их среднем значении 16,2+2,8 баллов. Обращает внимание на вопросы, касающихся оценки благополучного состояния

(«Вы чувствовали себя бодрой, спокойной и умиротворенной, полной сил и энергии и др.») ни одна респондентка не ответила «все время». Были озвучены следующие ответы: «большую часть времени» - 12,4% и «иногда» - 7,4%.

Социальное функционирование (SF). Как ни парадоксально, но по данным SF-36 численные значения SF у больных подслизистой миомой матки находились на сравнительно высоком уровне. Суммарно они варьировали от 5 до 10 баллов, в среднем - 7,8+1,4 баллов. Возможно, это связано, с особенностями характера обследованных пациенток.

Психологическое здоровье (Mental Health, МН). Психологическое здоровье больных подслизистой миомой матки до лечения оценено как среднее, так как на вопросы, входящие в этот раздел («вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?») наиболее часто регистрировали ответы «редко» и «иногда» (92,6%). Средний балл составил 19,2+3,3.

Наибольшее внимание нами уделено оценке качества жизни, связанного со здоровьем с помощью шкалы UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - опросника симптомов миомы матки и качества жизни). Поскольку анкета сравнительно емкая, мы выделили из нее группы показателей, а именно: тяжесть симптомов миомы матки, беспокойство, активность, энергичность/настроение, контроль, стыдливость, сексуальная функция.

Тяжесть симптомов миомы матки. Суммирование количества баллов при оценке тяжести клинических симптомов (интенсивность и продолжительность менструального кровотечения, чувство тяжести или давления внизу живота, частое мочеиспускание в различное время суток, утомляемость) установило, что число баллов варьировало от 8 до 40, составив в среднем 30,4+4,1 баллов. Наиболее часто максимальная оценка (5 баллов) была связана с поли- и гиперменорей (75,9%).

Беспокойство выражалось в отношении непредсказуемости клинических симптомов, свободы передвижения и составило в среднем 14,8+2,5 баллов.

Средние значения показателей «энергичность/настроение», «контроль», «стыдливость» отобразились следующим образом: 44,8+5,2; 47,7+5,6; 39,8+3,3 баллов соответственно.

Оценка сексуальной функции в опроснике иРБ-ОЮЬ, на наш взгляд, представлена недостаточно: на основании таких вопросов, как «Ваше половое влечение уменьшилось?» и «Вы стараетесь избежать половых связей?» сложно дать истинную оценку нарушениям половой функции. Тем не менее, этот показатель оказался далеко от максимального (2 балла) и составил лишь 8,3+1,1 баллов.

Все представленные выше показатели нами изучены у обследованных пациенток с подслизистой миомой матки спустя 6, 12 и 24 месяца после трансцервикальной электрохирургической миомэктомии (гистерорезектоско-пии).

По шкале N11? уже через 3 месяца после гистерорезектоскопии наблюдали снижение (улучшение) таких параметров качества жизни, как энергичность и физическая активность. Повышение качества жизни в отношении эмоциональных реакций и социальной изоляции установлено в более поздние сроки. Спустя 6 месяцев после эндохирургического вмешательства признаки социального дискомфорта почти полностью купировались. Справедливо отметить, что эти показатели качества жизни связаны как с особенностями личности женщин, так и с тяжестью конкретной патологии.

Спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства все показатели качества жизни повысились и достоверно не отличались от таковых, зарегистрированных через 24 месяца после операции. Также претерпели существенные изменения «эмоциональные реакции»: исчезла из анкеты позиция «я забыла, когда меня что-либо радовало»; «в последнее время у меня легко портится настроение» выделили 3 (3,6%) пациентки.

Идентичные данные были получены по шкале вР-Зб. Особого внимания заслуживают результаты в подгруппах физическая активность, интенсивность боли, жизнеспособность и психологическое здоровье.

Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у пациенток данной группы после хирургического вмешательства в отдельных анкетах повысились до 30 баллов (высшая оценка) и составили в среднем 26,6+4,5 баллов. Интенсивность боли как слабую охарактеризовали 39 женщин (47,5%), причем 22 (26,8%) она абсолютно не мешала. Средняя оценка боли составила 2,9+1,1 баллов. При оценке жизнеспособности установлено преобладание ответов «большую часть времени» и «часто», поэтому средний балл уменьшился (улучшился) до 7,8+2,5 баллов. Психологическое здоровье в количественной оценке понизилось (улучшилось) по всем пунктам, поскольку на вопросы, входящие в этот раздел («Вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?») доминировали ответы «ни разу» и «редко» (88,8%). Средний балл составил 11,6+2,9 с вариациями от 7 до 15 баллов.

Анализ результатов анкетирования по шкале иРБ-ООЬ обнаружил:

- резкое уменьшение тяжести симптомов миомы матки, прежде всего, благодаря уменьшению интенсивности и продолжительности менструального кровотечения, а также чувства тяжести или давления внизу живота. Общая сумма балов варьировала от 8 до 20, составив в среднем 12,6+2,5 баллов;

- полностью или частично купировались причины для беспокойства, которые ранее заключались в непредсказуемости клинических симптомов, свободы передвижения и составило в среднем 14,8+2,5 баллов; по средней бальной системе беспокойство оценено в 6,8+2,3 баллов;

уменьшились (улучшились) показатели рубрик «энергичность/настроение», «контроль», «стыдливость»; причем последний критерий был напрямую связан с уменьшением интенсивности менструального кровотечения.

Следовательно, фактически по всем шкалам и критериям оценки качества жизни, связанного со здоровьем, мы констатировали существенное улучшение наиболее значимых показателей. Такая ситуация, прежде всего, связана с преобладанием среди больных подслизистой миомой матки пациенток с постгеморрагической анемией. Последняя, как известно, не только ограничивает работоспособность, но и отрицательно воздействует на другие социальные факторы (эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция). Естественно, после удаления подслизистой опухоли матки (источник патологической кровопотери) восстанавливаются показатели периферической гемодинамики (гемоглобин, гематокрит), что, в свою очередь не может не оказывать благоприятного влияния на физическую активность и энергичность женщины, а, следовательно, эмоциональные реакции, сон и др.

Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства обследованных после гисгерорезектоскопии не только устранилась причина постгеморрагической анемии, но и значительно уменьшилась тяжесть дисменореи - фактора, влияющего на трудоспособность и сексуальную активность женщины.

Следует отметить, что идентичные результаты с незначительными вариациями нами получены у больных аденомиозом, а также у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

Нами выполнена сравнительная оценка качества жизни 194 женщин после гистерорезектоскопии и 152 больных после субтотальной и тотальной гистерэктомии без придатков матки, которым хирургическое вмешательство было осуществлено по идентичным показаниям.

Проведенные исследования по шкале >ШР показали, что только в отношении сна не выявлено достоверных различий в зависимости от метода операции. По другим же показателям качества жизни (энергичность, болевые ощущения, социальная изоляция, физическая активность) обнаружены неоспоримые преимущества гистерорезектоскопии. Особенно следует отметить

оценку энергичности, эмоциональных реакций и физической активности -показателей, наиболее объективно отражающих состояние качества жизни.

Принципиальные различия получены по психологическому здоровью. Психологическое здоровье женщин после гистерорезектоскопии было достоверно выше, что, возможно, вызвано сохранением анатомии яичников. Хорошо известно, что после гистерэктомии нарушается кровоснабжение яичников, зачастую с развитием острой ишемии. Последняя является причиной ги-поэстрогении и, соответственно, появлением симптомов гипоэстрогении -слабость, утомляемость, изменчивость настроения, снижение либидо и др.

ВЫВОДЫ

1. Изучение отдаленных результатов гистерорезектоскопии (3-7 лет наблюдения) у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки показало, что терапевтическая эффективность эндохирургического вмешательства находится в прямо пропорциональной зависимости от нозологии заболевания, конкретной клинической ситуации и объема эндохирургического вмешательства. При подслизистой миоме матки 0-1 степени и полипах эндометрия на фоне неизмененной слизистой лечебный эффект гистерорезектоскопии достигает 100%, подслизистой миоме матки 2 степени - 92,3%, гиперплазии эндометрия (в том числе атипической) - 70,8%.

2. У больных гиперплазией эндометрия и ожирением 3 степени (ИМТ

свыше 40 кг/м^) проведение гистерорезектоскопии с тотальной аблацией эндометрия мало эффективно; у данной группы пациенток при наличии показаний к хирургическому вмешательству единственным методом лечения можно считать гистерэктомию.

3. Исходное качество жизни больных подслизистой миомой матки и аденомиозом принципиально не отличается вследствие идентичности их клинической картины и по шкале иР5-СЮЬ характеризуется высокой (отрицательной) оценкой следующих показателей: тяжесть симптомов - 30,4 баллов (максимально - 40 баллов); беспокойство - 14,8 баллов (максимально -

20 баллов); энергичность/настроение - 44,8 (максимально - 60 баллов); стыдливость - 39,8 (максимально - 45 баллов).

4. У пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия наиболее сильно угнетены такие показатели качества здоровья (НЖ)оЬ) как эмоциональные реакции (по шкале ИНР) - 27,5 баллов и психологическое здоровье (по шкале БР-Зб) - 12,1 баллов с его колебаниями до 16 баллов. После эндо-хирургического вмешательства у всех пациенток данной группы отмечено повышение совокупного показателя Н1К)оЬ в среднем на 33,6%, что обусловлено как купированием клинических симптомов (энергичность, физическая активность, жизнеспособность), так и психологической разгрузкой (психологическое здоровье, эмоциональные реакции) по поводу разрешения проблемы маточных кровотечений и отсутствия злокачественной трансформации эндометрия.

5. Выбор метода хирургического вмешательства (гистерорезектоско-пия, гистерэктомия) не оказывает существенного влияния на качественные показатели половой функции женщины. Вместе с тем, после гистерорезекто-скопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии (р<0,01). Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота 1 степени диспареунии (локальная болезненность) - с 21% до 48%.

6. Высокочастотная трансвагинальная эхография в режиме 20 и 30 сканирования представляет не только высокоинформативный метод диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний матки, применение которого позволяет более чем в 94% наблюдений обнаружить акустические критерии подслизистой миомы матки, аденомиоза, полипов и гиперплазии эндометрия, но и идеальный метод мониторинга состояния матки после органосберегающего хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациенток, которым выполнена гистерорезектоскопия, послеоперационный период имеет свои особенности, знание которых позволяет избежать ошибок в тактике их ведения.

После изолированной трансцервикальной миомэктомии кровянистые выделения из половых путей продолжаются от 3-10 до 45 суток:

1) при 0 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения не превышает 3-5 дней, а его интенсивность характеризуется как умеренная или скудная;

2) при 1 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения варьирует от 7 до 28 дней: в первые 7 дней интенсивность маточного кровотечения характеризуется как умеренная, до 14 дней - крайне скудная, до 28 дней - преобладают серозно-геморрагические выделения из половых путей;

3) при 2 типе подслизистой миомы, а также после тотальной аблации эндометрия, произведенной по поводу аденомиоза или гиперплазии эндометрия кровянистые выделения из половых путей могут длится до 45 дней; при этом их характер до 14 дней послеоперационного периода не отличается от такового 1 типа подслизистой миомы, отмечается лишь пролонгирование се-розно-геморрагических выделений;

4) формирование длительных серозно-геморрагических выделений из половых путей у женщин после глубокой тотальной резекции эндометрия или трансцервикальной миомэктомии опухолей 2 типа является следствием длительной эпителизации обширной раневой (деструктивной) поверхности эндо- и миометрия.

После тотальной аблации эндометрия с формированием маточной формы аменореи у пациенток в возрасте до 40 лет в течение 36-48 месяцев от момента операции могут возобновиться полноценные менструации (благодаря репарации неудаленных клеток эндометрия, расположенных за пределами устьев маточных труб).

Для оценки качества здоровья больных миомой матки целесообразно использовать шкалу UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - опросник симптомов миомы матки и качества жизни).

Список публикаций по теме диссертации:

1. И.П. Ягудаева, В.В.Панкратов, А.И. Давыдов. Отдаленные результаты тотальной аблации эндометрия у больных гиперпластическими процессами эндометрия. И 5 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2011, с. 198

2. В.В.Панкратов, И.П.Ягудаева, А.И.Давыдов, В.М.Пашков, И.О.Карпова. Качество жизни женщин после глубокой тотальной аблации эндо- и миометрия, выполненной по поводу гиперплазий эндометрия и аденомиоза. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2011, с. 119-121

3. А.И. Давыдов, В.В.Панкратов, И.П. Ягудаева. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2011, т. 10, №6, с. 13-21.

4. Панкратов В.В., Ягудаева И.П., Давыдов А.И. Качество жизни, связанное со здоровьем: терминология, методология, особенности оценки в акушерско-гинекологической практике. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2012, т. 11, №2, с. 22-33.

5. Панкратов В.В., Ягудаева И.П., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных подслизистой миомой матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2012, т. 11, №3, с. 5-10.

Подписано в печать: 11.09.2012 Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 618 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Ягудаева, Ирина Петровна :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.^г.,.,.

Глава 1.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ (Обзор литературы).

1.1. Отдаленные результаты гистерорезктоскопии при доброкачественных заболеваниях матки

1.2. Качество жизни, связанное со здоровьем и его особенности оценки в акушерско-гинекологической практике

Глава 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты обследования больных под слизистой миомой матки.

3.1.1. Клиническая характеристика больных подслизистой миомой матки.

3.1.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки.

3.1.3. Ближайшие и отдаленные результаты трансцервикальной миомэктомии.

3.1.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных подслизистой миомой матки до и после эндохирургического лечения.

3.2. Результаты обследования больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

3.2.1. Клиническая характеристика больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

3.2.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия.

3.2.ЗТ ~Отдалённые результаты гистерорезектоскопии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

3.2.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с гиперпластическими процессами эндометрия до и после эндохирургического лечения.

3.3. Результаты обследования больных аденомиозом.

3.3.1. Клиническая характеристика больных аденомиозом.

3.3.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика аденомиоза.

3.3.3. Ближайшие и отдаленные результаты трансцервикальной резекции эндо- и миометрия.

3.3.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных аденомиозом.

3.4. Сравнительная оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии.

Глава 4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ягудаева, Ирина Петровна, автореферат

Актуальность.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает здоровье как «позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет его как состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Однако определение здоровья, предложенное ВОЗ, носит сугубо качественный характер и поэтому не может быть признано исчерпывающим и конкретизирующим. Не вызывает сомнений, что для оценки состояния здоровья человека необходимо мнение самого человека, его субъективное восприятие собственного «я» в конкретной социально-биологической среде. В ряде исследований работе упоминается термин «нравственном здоровье», который вполне закономерно можно включить в целый комплекс социального функционирования человека. К характеристике последнего можно употребить критерий «качество жизни».

Качество жизни изучается многими специалистами, среди которых имеются социологи, физиологи, экономисты и психологи. Каждый из них занимается исследованием какой-либо определенной составляющей комплексного понятия качества жизни. Сегодня большее внимание уделяется изучению качества жизни в медицине, что позволило существенно изменить традиционные взгляды на проблему болезни и больного. Поскольку исследования в качества жизни в медицине напрямую связаны со здоровьем, то, по сути, медиками проводятся исследования качества жизни (QoL), изменяемые в зависимости от состояния здоровья. Поэтому разделены понятие «качества жизни» QoL (Quality of Life) и понятие «качества жизни, связанного со здоровьем» HRQoL (Heath Related Quality of Life).

Сегодня HRQoL широко изучается в различных областях медицины, в том числе и в акушерстве и гинекологии (Jones G.L. et al., 2010; 2011; Kristj6nsdyttir J. et al., 2011). В акушерско-гинекологической практике оценка качества жизни женщин нередко связана с удалением матки (Бахтияров K.R, 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2009). Действительно, гистерэктомия по-прежнему остается наиболее частой операцией в структуре всех хирургических вмешательств на матке. Около 44-66% всех гисте-рэктомий выполняется по поводу миомы матки, аденомиоза и гиперпла-зий эндометрия. Несмотря на то, что удаление матки полностью решает проблему лечения ее патологических состояний, экстирпация матки не столь безобидная операция как иногда ее представляют. Ее сложность заключается не только в потенциальных осложнениях хирургического вмешательства и сопряженного с ним анестезиологического пособия, но и отдаленных последствиях самой гистерэктомии, а именно - развитии клинического симптомокомплекса, характеризующегося психовегетативными и метаболическими нарушениями - постгистерэктомического синдрома.

В настоящее время электрохирургическая гистероскопия - гистерорезектоскопия - по праву представляет наиболее прогрессивный метод хирургического лечения больных с доброкачественной патологией матки. Благодаря этому методу резко сократилось число радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных кровотечений (Адамян Л.В. и др., 2009; Давыдов А.И. и др., 2010; Пашков В.М., 2003). Тем не менее, нередки наблюдения, когда при наличии условия для органосбе-регающего лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями матки производятся радикальные операции. Возможным объяснением этому факту служит отсутствие широких исследований в оценке отдаленных результатов оперативной гистероскопии, а также качества жизни, связанного со здоровьем после различных видов хирургического вмешательства.

Цель исследования - изучить отдаленные результаты гистерорезек-тоскопии, а также качество жизни, связанное со здоровьем у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки до и после органосберегаю-щего эндохирургического вмешательства и гистерэктомии.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи: на основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных подслизистой миомой матки, аденомиозом до и после гис-терорезектоскопии и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания; осуществить проспективный анализ результатов гистерорезектос-копии в течение 3-7 суток после операции, а также оценить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства; изучить качество жизни (HRQoL) больных с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием шкал NHP и MOS SF-36 до и после гистерорезектоскопии и дать методологическое обоснование его ведущим показателям в соответствии с объемом эндохирургического вмешательства и состоянием исходного качества жизни; выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL) и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни; уточнить клиническое значение высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 2D и 3D сканирования в диагностике доброкачественных заболеваний матки (подслизистой миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия), а также в качестве мониторинга оценки состояния матки после органосберегающего эндохирургического лечения.

Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал - Nottingham Health Profile (NHP), Médical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL y больных подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органосберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гистерорезектоскопии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса. Изучены отдаленные результаты гистерорезектоскопии спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблю

- дения составила ? лет.

Также оценена половая функция пациенток до и после эндохирур-гического вмешательства. Кроме этого, осуществлен сравнительный анализ основных показателей качества и жизни и половой функции обследованных больных после гистерорезектоскопии и гистерэктомии.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии. Выделены ведущие клинико-лаборатор-ные показатели, на которые следует ориентироваться в течение первых 37 суток послеоперационного периода, а также критерии эффективности эндохирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, подслизистая миома матки, аденомиоз), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0, 1, 2 степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (ЫНР, $Р-36, иРБ-С^ОЬ) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Шкала UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - шкала (опросник) симптомов миомы матки и качества жизни) в сравнении с NHP, SF-36 более детально и объективно оценивает качество жизни, связанного со здоровьем больных подслизистой миомой матки. В анкете учитываются такие параметры качества жизни, как тяжесть симптомов миомы матки, беспокойство, активность, энергичность/ настроение, контроль, стыдливость, сексуальная функция и обобщенный показатель качества жизни.

3. После неосложненного хирургического вмешательства у всех пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, независимо от метода и объема операции, улучшаются показатели качества жизни спустя 6-12 месяцев. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии (р<0,05).

Заключение диссертационного исследования на тему "Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с доброкачественными заболеваниями матки"

выводы

1. Изучение отдаленных результатов гистерорезектоскопии (3-7 лет наблюдения) у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки показал, что терапевтическая эффективность эндохирургического вмешательства находится в прямо пропорциональной зависимости от нозологии заболевания, конкретной клинической ситуации и объема эндохирургического вмешательства. При подслизистой миоме матки 0-1 степени и полипах эндометрия на фоне неизмененной слизистой лечебный эффект гистерорезектоскопии достигает 100%, подслизистой миоме матки 2 степени - 92,3%, гиперплазии эндометрия (в том числе атипической) - 70,8%.

2. У больных гиперплазией эндометрия и ожирением 3 степени (ИМТ свыше 40 кг/м2) проведение гистерорезектоскопии с тотальной аблацией эндометрия мало эффективно; у данной группы пациенток при наличии показаний к хирургическому вмешательству единственным методом лечения можно считать гистерэктомию.

3. Исходное качество жизни больных подслизистой миомой матки и аденомиозом принципиально не отличается вследствие идентичности их клинической картины и по шкале иБЗ-С^ОЬ характеризуется высокой (отрицательной) оценкой следующих показателей: тяжесть симптомов - 30,4 баллов (максимально - 40 баллов); беспокойство - 14,8 баллов (максимально - 20 баллов); энергичность/настроение - 44,8 (максимально - 60 баллов); стыдливость - 39,8 (максимально - 45 баллов).

4. У пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия наиболее сильно угнетены такие показатели качества здоровья (НИ-С^оЬ) как эмоциональные реакции (по шкале ИНР) - 27,5 баллов и психологическое здоровье (по шкале ББ-Зб) - 12,1 баллов с его колебаниями до 16 баллов. После эндохирургического вмешательства у всех пациенток данной группы отмечено повышения совокупного показателя НЯС^оЬ в среднем на 33,6%, что обусловлено как купированием клинических симптомов (энергичсность, физическая активность, жизнеспособность), так и психологической разгрузкой (психологическое здоровье, эмоциональные реакции) по поводу разрешения проблемы маточных кровотечений и отсутствия злокачественной трансформации эндометрия.

5. Выбор метода хирургического вмешательства (гистерорезектос-копия, гистерэктомия) не оказывает существенного влияния на качественные показатели половой функции женщины. Вместе с тем, после гистерорезектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии (р<0,01). Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота 1 степени диспареунии (локальная болезненность) - с 21% до 48%.

6. Высокочастотная трансвагинальная эхография в режиме 20 и ЗО сканирования представляет не только высокоинформативный метод диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний матки, применение которого позволяет более чем в 94% наблюдений обнаружить акустические критерии подслизистой миомы матки, аденомиоза, полипов и гиперплазии эндометрия, но и идеальный метод мониторинга состояния матки после органосберегающего хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3) при 2 типе подслизистой миомы продолжительность, а также после тотальной аблации эндометрия, произведенной по поводу адено-миоза или гиперплазии эндометрия кровянистые выделения из половых путей могут длится до 45 дней; при этом их характер до 14 дней послеоперационного периода не отличается от такового 1 типа подслизистой миомы, отмечается лишь пролонгирование серозно-геморрагических выделений;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ягудаева, Ирина Петровна

1. Агаджанян Н.А, Ушаков И.Б., Торшин В.И. и др. Экология человека:' Словарь-справочник. М.: ММП «Экоцентр», издательская фирма «КРУК», 1997, 208 с.

2. Агаджанян H.A., Баевский P.M., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. М.: Изд-во Российского университета Дружбы народов. 2006, 284 с.

3. Агаджанян H.A., Катков А.Ю. Резервы нашего организма. Знание, 1990

4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы: Руководство для врачей. М: Медицина 2006;2:416.

5. Акопян A.C., Шиленко Ю.В., Юрьева ТВ. Индустрия здоровья: экономика и управление. М.: Дрофа, 2003.

6. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология. Киев: Здоровья, 1998. - 248 с.

7. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем. Качественная клиническая практика, 2010, №1, с.36-38.

8. Ахмадеева Э.Н., Еникеева Ю.Д., Амирова В.Р., Брюханова O.A. Качество жизни родильниц при различных способах родоразрешения по данным опросника SF-36. Практическая медицина, 2010, №7/19.

9. Вайнер Э.Н. Валеология. М.: Флинта: Наука, 2001. - 416 с

10. Вдовенко И.А. Клинико-морфологическое обоснование комплексного лечения доброкачественных гиперпластических процессов в эндометрии в пременопаузе. Автореф. дисс. . к.м.н., Челябинск, 2006

11. Вестник Международного Центра Исследования Качества Жизни. http://www.cl.spb.ru/mcqlr/inform MCOLR.htm

12. Давыдов А.И., Бахтияров K.P., Пашков В.М., Клиндухов И.А. К вопросу об органосберегающем лечении больных аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5 (2): 5-8.

13. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Карпова И.О. Аденомиоз: пато- и морфогенетические аспекты терминологии, диагностики и лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2010; 9 (6): 69-77.

14. Давыдов А.И., Пашков В.М. Ультразвуковая диагностика аденомиоза: состояние проблемы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003, 2, 3, 90-93.

15. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Эндохиругическое органосберегега-ющее лечение больных аденомиозом тела матки в репродуктивном периоде. Акушерство и гинекология, 2002, 2, 35-38.

16. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Пашков В.М., Бахтияров K.P., Ка-зарян Л.С. К вопросу о качестве жизни женщин после гистерорезектоскопии. Вестник акушера-гинеколога, 2002, №1, с.39-45.

17. Дамиров М.М., Слюсарь H.H. Современные подходы к лечению больных аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (3): 45-49.

18. Дамиров М.М., Шабанов А.М. Сопоставление ультразвуковых и морфологических симптомов аденомиоза. Акушерство и гинекология, 2002, 5, 28-32.

19. Дубинин A.A. Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внут-риматочной патологии. Автореф. дисс. . к.м.н., Волгоград, 2011

20. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. Москва, Медицина, 1985.

21. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003, 2, 3, 68-75.

22. Каппушева, Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутрима-точной патологии. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2001. 37 с.

23. Кондриков H.H. Патология матки. Практическая медицина, 2008.

24. Кох Л.И., Дорош Т.Н., Ким С.К. Характеристика качества жизни женщин различного возраста в зависимости от степени опущения внутренних половых органов. Бюллетень сибирской медицины,2009, №4 (2), с. 70-73

25. Кузнецова И.В., Морозова Л.Н., Коновалов В.А. Оценка качества жизни и сексуальной функции женщин, использующих интравагиналь-ную гормональную систему НоваРинг. Журнал РОАГ, 2009,№3,с. 22-25.

26. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М: Медицина, Антидор, 1999.

27. Лищук В.А., Мосткова Е.В. Девять ступеней к здоровью. М.: БИНОМ, 1997. - 320 с.

28. Лысенков С.П., Ожева Р.Ш., Шарипов Р.Г. Критерии качества жизни в оценке уровня здоровья. Фундаментальные исследования, 2009, №11, с. 435-38

29. Матевосян С.М. Качество жизни женщины и состояние культи шейки матки после различных видов гистерэктомии. Журнал РОАГ, 2009, Nal, с. 39-43.

30. Медведев М.В. Качество жизни у женщин после консервативной миомэктомии. Роль агонистов ГнРГ. Здоровье женщин, 2007; 3:31; 84-86

31. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по Общественному здоровью и здравоохранению. 3е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР, 2010, 288 с.

32. Московенко Н.В., Кравченко EJ-I. Психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин, страдающих сочетанными заболеваниями органов малого таза. Дальневосточный медицинский журнал, 2011, Ns2, с.58-61.

33. Нефф Е.И. Оценка эффективности различных методов термоабла-ции для лечения гиперпластических процессов эндометрии. Автореф. дисс. . к.м.н., Москва, 2008

34. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине: учебное пособие / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. -313 с

35. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; 2002, с. 37-111.

36. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследо-вания качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999. - 140 с.

37. Новик A.A., Ионова Т.И., Шемеровская Т.Г. и др. Дина-мика показателей качества жизни больных ревматоидным артритом в процессе лечения. Научно-практическая рев-матология. 2001, Т. 3, С. 81.

38. Новик A.A., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине. Клиническая медицина. 2000, № 2, с. 10-13.

39. Панкратов В.В., Карпова И.О., Белоцерковцева Л.Д., Давыдов А.И., Пашков В.М. Патогенетическое обоснование лечения больных аденоми-озом в репродуктивном периоде. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (2): 33-38.

40. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Ермишина Н.В. и др. Диагностическая ценность лучевых и эндоскопических методов диагностики адено-миоза тела матки. Современые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Пантори, 2005, 86-87.

41. Пронин С.М. Гистерорезектоскопическая аблация в лечении предра-ка и начального рака эндометрия. Автореф. дисс. . к.м.н., Москва, 2003

42. Ромаданова Ю.А., Ищенко А.И., Бахвалова A.A. Органосберегаю-щее лечение больных аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5 (5): 62-67.

43. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Ваганов Е.Ф., Краснова И.А., Шевченко H.A. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2009; 8 (5): 49-54.

44. Салов И.А., Каушанская Л.В. Параметры качества жизни женщин, перенесш их внематочную беременность. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Том 5. № 4. с. 531-33.

45. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Роль матриксных металлопротеиназ в развитии аденомиоза. Материалы международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва,2006, 86-87.

46. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Леваков С.А., Гурьев Т.Д. Клиническое значение и пути фармакологической коррекции экспрессии матриксных металлопротеиназ при аденомиозе. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5 (5): 55-61.

47. Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Коновалова A.B., Аброкова B.C. Особенности доброкачественных гиперпластических заболеваний матки на фоне эндокринно-обменных нарушений. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (4): 35-39.

48. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. Москва, ОСЛН, 2006.

49. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Москва, Медицина, 1996.

50. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазив-ная хирургия в гинекологии. Москва, Медицина, 2001.

51. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А., Пашков В.М. Доброкачественные заболевания матки. ГЭОТАР, 2011

52. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров K.P. Орга-носберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003, 2, 3, 5-9.

53. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров K.P. Орга-носберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003, 2, 3, 5-9.

54. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Клинду-хов H.A. Миометрэктомия метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при больших размерах матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2007; 6 (5): 109-112.

55. Унанян А.Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения. Автореф. . докт. мед. наук, Москва, 2007, 48 с.

56. Фролова Н.Б. Совершенствование лечебной тактики ведения пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном возрасте и пременопа-узе. Автореф. дисс. . к.м.н., Омск, 2010

57. Хе Ю.Д., Стрижова Н.В., Коробейников А.П., Демура Т.А. Иммуно-гистохимические детерминанты аденомиоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2009; 8 (5): 28-30.

58. Царфис В.Г. Природа и здоровье человека. М.: Высшая школа., 1987, 480 с.

59. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России. Исследование качества жизни в медицине. Материалы конференции 4-6 июня, 2000- с. 3 21.

60. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Федотов Ю.Н. и др. Информационная система исследования качества жизни в медицине. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2005, № 5-6, с. 4-9.

61. A1 Jama F.E. Management of adenomyosis in subfertile women and pregnancy outcome. Oman Med J. 2011; 26 (3): 178-81

62. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Endometrial cancer after endometrial ablation: systematic review of medical literature. //J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18(3): 393-400.

63. Andreotti R.F., Fleischer A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis. Ultrasound Q. 2005, 21, 3, 167-70.

64. Ang W.C., Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we now? // Maturitas. 2011;69 (3):195-6.

65. Basak S., Saha A. Adenomyosis: still largely under-diagnosed. J Obstet Gynaecol. 2009; 29(6): 533-5.

66. Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J., Chopier J., Antoine J.M., Uzan S. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod. 2001, 16, 11, 2427-33.

67. Bhattacharya S., Mollison J., Pinion S. et al. A comparison of bladder and ovarian function two years following hysterectomy or endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103 (9):898-903.

68. Bhattacharya S., Beal B.T., Janowski A.M., Shornick L.P. Reduced inflammation and altered innate response in neonates during paramyxoviral infection. Virol J. 2011;20;8:549.

69. Bhattacharya S.M. Health-related quality of life following surgical menopause and following gonadotrophin-releasing hormone analogue-induced pseudomenopause. // Gynecol Endocrinol. 2009; 25(9): 621-3.

70. Bourdel N., Bonnefoy C., Jardon K. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011; 40(2):116-22.

71. Braga S.F., Peixoto S.V., Gomes I.C. et al. Factors associated with healthrelated quality of life in elderly patients on hemodialysis. Rev Saude Publica. 2011; 45(6):1127-36.

72. Brosens I., Puttemans P., Campo R., Gordts S., Brosens J. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003, 15, 6, 519-22.

73. Burton M., Walters S.J., Saleh M., Brazier J.E. An evaluation of patient-reported outcome measures in lower limb reconstruction surgery. Qual Life Res. 2011:18.

74. Bye A., Tropñ C., Loge J.H. et al. Health-related quality of life and occurrence of intestinal side effects after pelvic radiotherapy—evaluation of long-term effects of diagnosis and treatment. Acta Oncol. 2000; 39(2):173-80.

75. Camanni M., Bonino L., Delpiano E.M. et al. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. // J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1): 59-65.

76. Cosson M., Querleu D., Crepin G. Hysterectomies pour pathologies bimignes. Masson edn. Paris: Williams et Wilkins; 1997. p. 160.

77. Dilek S., Ertunc D., Tok E.C. et al. The effect of myomectomy on health-related quality of life of women with myoma uteri. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36(2): 364-9.

78. Dilek S., Ertunc D., Tok E.C. et al. The effect of myomectomy on health-related quality of life of women with myoma uteri. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36(2): 364-9.

79. Dlugi A.M., Miller J.D., Knittle J. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. // Fértil. Steril., 1990, 54, 419

80. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006, 14, 1, 234-8.

81. Edlund M. Nonhormonal treatments for heavy menstrual bleeding. // J Womens Health (Larchmt). 2011; 20(11): 1645-53.

82. Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine. // J Obstet Gynaecol. 2012; 32(3): 210-6.

83. Glasser MH. Practical tips for office hysteroscopy and second-generation "global" endometrial ablation. // J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16(4): 384-99.

84. Greer W.J., Richter H.E., Wheeler T.L. et al. Long-Term Outcomes of the Total or Supracervical Hysterectomy (TOSH) Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2010; 16(1): 49-57.

85. Harding G., Coyne K.S., Thompson C.L., Spies J.B. The responsiveness of the uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire (UFS-QOL). Health Qual Life Outcomes. 2008; 12; 6:99.

86. John R., Verma C.V. Changes in the health status and functional outcomes in acute traumatic hand injury patients, during physical therapy treatment. Indian J Plast Surg. 2011; 44(2): 362-7.

87. Jones G.L., Hall J.M., Lashen H.L. et al. Health-related quality of life among adolescents with polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2011; 40(5): 577-88.

88. Jones G.L., Palep-Singh M., Ledger W.L. et al. Do South Asian women with PCOS have poorer health-related quality of life than Caucasian women with PCOS? A comparative cross-sectional study. Health Qual Life Outcomes. 2010;20; 8:149.

89. Kadir R.A., Edlund M., Von Mackensen S. The impact of menstrual disorders on quality of life in women with inherited bleeding disorders. Haemophilia. 2010; 16 (5): 832-9.

90. Kleijn J.H., Engels R., Bourdrez P. et al. Five-year follow up of a randomised controlled trial comparing NovaSure and ThermaChoice endometrial ablation. BJOG. 2008; 115(2): 193-8.

91. KristjSnsdyttir J., Olsson G.I., Sundelin C., Naessen T. Could SF-36 be used as a screening instrument for depression in a Swedish youth population? Scand J Caring Sci. 2011; 25(2): 262-8.

92. Labrie J., Fischer K., van der Vaart C.H. Health-related quality of life. The effect of pelvic floor muscle training and midurethral sling surgery: a systematic review. Int Urogynecol J. 2012; 22

93. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4): CD001501. Review.

94. Lupattelli T., Clerissi J., Basile A. et al. Treatment of uterine fibromyoma with bilateral uterine artery embolization: state of the art. Minerva Ginecol. 2007; 59(4):427-39.

95. Meenakshi M., McCluggage W.G. Vascular involvement in adenomyosis: report of a large series of a common phenomenon with observations on thepathogenesis of adenomyosis. Int J Gynecol Pathol. 2010; 29 (2): 117-21.

96. Minden K., Niewerth M., Zink A. et al. Long-term outcome of patients with JIA treated with etanercept, results of the biologic register JuMBO. // Rheumatology (Oxford). 2012;24.

97. Mbller A., Thiel F.C., Renner S.P. et al. // Hysterectomya comparison of approaches. // Dtsch Arztebl Int. 2010; 107(20): 353-9.

98. Novae L., Grigore T., Cernea N. et al. Incidence of endometrial carcinoma in patients with endometrial hyperplasia. // Eur J Gynaecol Oncol. 2005; 26(5) : 561 3.

99. Olive D.L. The surgical treatment of fibroids for infertility. // Semin Reprod Med. 2011; 29(2): 113-23.

100. Orley J. The World Health Organization (WHO) quality of life project. In M. R. Trimble, & W. E. Dodson (Eds.), Epilepsy & quality of life. New York: Raven Press, 1994, p. 99-133.

101. Penninx J.P., Mol B.W., Bongers M.Y. Endometrial ablation with paracervical block. //J Reprod Med. 2009; 54(10): 617-20.

102. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials / Ed. Spilker B. 2nd Edition. — Philadelphia: New-York Lippincott-Raven, 1996. 1259 p.

103. Quality of life assessment in clinical trials/ Ed. M.J. Staquet. Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. - 360 p.

104. Ragni G., Mosconi P., Baldini M.P. et al. Health-related quality of life and need for IVF in 1000 Italian infertile couples. Hum Reprod. 2005 May;20(5): 1286-91.

105. Roy K.K., Singla S., Baruah J. et al. Reproductive outcome following hysteroscopic myomectomy in patients with infertility and recurrent abortions. // Arch Gynecol Obstet. 2010; 282(5): 553-60.

106. Salat-Baroux J., Hamou J., Antone J.M. Hysteroscopic resection of the endometrium: an alternative to hysterectomy? Bull Acad Natl Med 1996, 180, 9, 2139-2147.

107. Sambrook AM, Jack SA, Cooper KG. Outpatient microwave endometrial ablation: 5-year follow-up of a randomised controlled trial without endometrial preparation versus standard day surgery with endometrial preparation. BJOG. 2010; 117(4): 493-6.

108. Samuel N.C., Clark T.J. Future research into abnormal uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21(6):1023-40.

109. Schneider H.P., Maclennan A.H., Feeny D. Assessment of health-related quality of life in menopause and aging. Climacteric. 2008; 11(2): 93-107.

110. Shankar M., Chi C., Kadir R.A. Review of quality of life: menorrhagia in women with or without inherited bleeding disorders. Haemophilia. 2008; 14(l):15-20.

111. Shokouh-Amiri A., Kjaergaard N. Intrauterine pregnancy following balloon thermal endometrial ablation (Cavaterm). // Ugeskr Laeger. 2009; 16; 171(8): 621.

112. Spies J.B., Coyne K., Guaou N.G. The UFSQOL, a New Disease Specific Symptom and Health Related Quality of Life Questionnaire for Leiomyomata. Obstet. Gynecol. 2002; 99; 2: 290-300.

113. Sweet M.G., Schmidt-Dalton T.A., Weiss P.M. et al. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. // Am Fam Physician. 2012;85(1): 35-43.

114. Takeuchi H., Kitade M., Kikuchi I., Shimanuki H., Kumakiri J., Kitano T., Kinoshita K. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty: a novel method. J Minim Invasive Gynecol. 2006, 13, 2, 150-4.

115. Tamai K., Togashi K., Ito T., Morisawa N., Fujiwara T., Koyama T. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2005, 25, 1, 21-40.

116. Taran F.A., Weaver A.L., Coddington C.C., Stewart E.A. Understanding adenomyosis: a case control study. Fertil Steril. 2010; 94 (4):1223-8.

117. Tessarolo M., Bonino L., Camanni M., Deltetto F. Elastosonography: a possible new tool for diagnosis of adenomyosis? Eur Radiol. 2011; 21 (7): 1546-52.

118. Toh C.H., Wu C.H., Tsay P.K., Yeow K.M., Pan K.T., Tseng J.H., Hung C.F. Uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyoma and adenomyosis. J Formos Med Assoc. 2003, 102, 10, 701-6.

119. Vessey M.P., Villard-Macintosh L., McPherson K. et al. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. // Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 402-407.

120. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992; 30(6): 473-83.

121. Whiteman M.K., Hillis S.D., Jamieson D.J. et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004. // Am J Obstet Gynecol. 2008: 198(1): 34. pl-7.

122. Williams V.S., Jones G., Mauskopf J. et al. Uterine fibroids: a review of health-related quality of life assessment. J Womens Health (Larchmt). 2006; 15(7): 818-29.

123. Wodlin N.B., Nilsson L., Kjnilhede P. Health-related quality of life and postoperative recovery in fast-track hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Apr;90(4):362-8.

124. Wodlin N.B., Nilsson L., Kjiulhede P. Health-related quality of life and postoperative recovery in fast-track hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(4): 362-8.

125. World Health Organisation. Cancer pain relief. Geneva.WHO,1986. P. 5-26.

126. Zarek S., Sharp H.T. Global endometrial ablation devices. Clin Obstet Gynecol. 2008; 51(1): 167-75.

Автореферат диссертации по медицине на тему Качество здоровья и отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с доброкачественными заболеваниями матки

Оглавление диссертации Ягудаева, Ирина Петровна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ягудаева, Ирина Петровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ягудаева, Ирина Петровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций