Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к хирургическому лечению внутриматочной патологии

На правах рукописи

ТКАЧЕНКО ЭЛЬВИРА РЕВОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.01. - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.В.АДАМЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.ПРИЛЕПСКАЯ Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Н.СТРИЖАКОВ Доктор медицинских наук, профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ

Ведущее учрезвдеиие - Московский Государственный медико -стоматологический университет

Защита диссертации состоится 09 апреля 2002 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Адрес: 117997, г.Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Автореферат разослан «_ 6^» о у 2002 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Н.А.КАРЕТНИКОВА

/

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМК - внутриматочный контрацептив ГСГ - гистеросалыпшгография LT- лапаротомия LS - лапароскопия

МРТ - магнитно-резонанспая томография

НЦ АГиП РАМН - Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук HRS - гистерорезсктоскопия HS - гистероскопия СОЭ - скорость оседания эритроцитов СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время благодаря внедрению в практику оперативно] гинекологии научно-технических достижений из областей электроника оптики, фармакологии, техники во многом изменились традиционны представления о лечении практически всех гинекологических заболевали? включая внутриматочную патологию. Эндоскопия, произведя поистине бум медицине, прочно заняла свое место в диагностике и лечении женски болезней. Современный этап развития эндоскопической хирурги ознаменовался открытием нового раздела хирургической гинекологии внутриматочной хирургии. Гистероскопия на сегодняшний день стал большим, чем просто внутриматочное исследование, это - доступ органосохраняющим операциям, которые являются альтернативным традиционным гинекологическим операциях! на матке (Кулаков В.И. и соавт 1999; Адамян Л.В. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; B.Va Herendael, 1998; Белоцерковцева Л.Д., 2000; Давыдов А.И., 2000).

Внутримагочная патология, ее диагностика и последующее лечени продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой совремешю оперативной гинекологии. Это объясняется высоким удельным весом таки заболеваний как подслизистая миома матки, пороки развитая матки, рубцовс спаечный процесс (синехии) в полости матки, полипы и рецидивирующг гиперплазия эндометрия, нарушением репродуктивной функции при эти патологических процессах, недостаточной эффективностью и высоко травматичностью традиционных оперативных методов лечения (Вихляе! Е.М. с соавт., 1998; Адамян Л.В., Хащукоева А.З., 1998; Дамиров М.М., 199< Сметник В.П.,1998; F.Loeffer, 1994: B.Van Herendael, 1997; 1998; R.Vall 1997; Liu, 2001).

Несмотря на значительное число исследований, посвященнь: совершенствованию техники гинекологических операций, до настояще1 времени отсутствуют четкие представления о преимуществах и недостатке различных опера-гавных доступов при хирургическом лечении пациенток с сложными пороками развития, множественной миомой матки с подслизисты расположением узла у больных репродуктивного возраста, рецидивируюпц гиперпластических процессах и сочетанных гинекологических заболевания которые составляют до 70% от общего числа больных гинекологическо] хирургического стационара.

Для обеспечения дальнейшего поступательного развития хирургическом лечении больных с различными видами внутриматочне

патологии необходимым является проведение исследований, направленных на разработку техники гистероскопических хирургических вмешательств, анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств (традиционных и альтернативных), определение сроков и режимов предоперационной гормональной подготовки, послеоперационной реабилитации больных, исследования репаративной регенерации эндометрия после воздействия хирургических энергий, а также определение роли и места внутриматочной хирургии как перспективного органосохрашпощего лечебного мероприятия в современной гинекологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности хирургического лечения больных с различными патологическими процессами матки (доброкачественными опухолями, пороками развития, гиперпластическими и воспалительными процессами) с помощью использования гистероскопического доступа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать алгоритм обследования и тактики ведения больных с различными видами внутриматочной патологии, нуждающихся в оперативном лечении, в зависимости от возраста, анатомо-морфологической характеристики заболевания, особенностей генеративной функции, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии и определить диагностическую ценность гистероскопии в комплексе обследования гинекологических больных.

2. Определить этапность оперативного лечения больных с сочетанной внутриматочной патологией, а также при сопутствующих генитальных и экстрагенитальных хирургических заболеваниях при одновременном использовании лапароскопического, гистероскопического и вагинального доступов.

3. Определить роль гистерорезектоскошш в хирургическом лечении больных с миомой матки с подслизистым расположением узлов, пороками развития матки, рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия, рубцово-спаечным процессом в полости матки, усовершенствовать оперативную технику и разработать новые методы хирургической коррекции при этих заболеваниях.

4. Изучить особенности регенерации эндометрия и провести морфофункционалыгую оценку состояния эндометрия с помощью

гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования до и после оперативного лечения с использованием гистерорезектоскопии.

5. Разработать программу предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного лечения (гормональная терапия, антибактериальное и противовоспалительное лечения, применение физиотерапии) в зависимости от характера патологического процесса и объема реконструктивной операции.

6. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с внутриматочной патологией и оценить качество жизни пациенток в зависимости от использованного операционного доступа. Изучить особенности восстановления репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на матке и оценить эффективность резекции и аблации эндометрия по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия как альтернативы гистерэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Па основании клшшко-лабораторного обследования и анализа результатов оперативного лечения впервые проведена комплексная оценка и дано научное обоснование роли гистерорезектоскопии в хирургическом лечении больных с внутриматочной патологией.

Определена диагностическая ценность гистероскопии в комплексе обследования больных с различными патологическими процессами матки, при этом подтверждена диагностическая ценность использования трансвагинального и трансабдоминального ультразвукового исследования и гистеросальпингографии, а также показана значимость и критерии включения в диагностический комплекс спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Доказана ключевая роль эндоскопии в установлении диагноза.

Разработан и научно обоснован алгоритм современной тактики ведения больных с различными видами внутриматочной патологии, определены дозы, этапы и продолжительность использования гормональных, противовоспалительных и антибактериальных препаратов и физиотерапевтических методов в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, позволивший улучшить результаты операций и определить оптимальный вариант индивидуального ведения гинекологических больных.

В процессе работы разработаны и впервые выполнены не имеющие налогов в мировой практике оперативные вмешательства при пороках швития матки - двурогой матке, функционирующей матке с аплазией (ервикального канала с использованием одновременно двух эндоскопических юступов - гистероскопии и лапароскопии, а также ретроградной истсросконии.

Впервые разработана и научно обоснована этапность проведения >перативного лечения и технические приемы при сочетшгаых 1нутриматочных патологических процессах.

Изучены особенности регенерации эндометрия до и после оперативного гечепия с использованием резекгоскопии. Гистологические, гистохимические I электронно-микроскопические методы, а также морфофункциональная щенка эндометрия подтвердили полное структурно-функциональное юсстановление слизистой тела матки через 3 месяца после резектоскопии.

Научно обосновано и доказано преимущество

истерорезектоскопических операций перед традиционными у больных с (нутриматочной патологией. Ретроспективный и проспективный анализы 5лижайших и отдаленных результатов хирургического лечения, юсстановления репродуктивной системы у больных свидетельствуют о [елесообразности гистерорезектоскопии, позволившей не только повысить »ффективность лечения больных репродуктивного возраста в целом, но и увеличить возможность проведения родов через естественные родовые пути.

Дано экономическое обоснование для выполнения минимально нгвазивных операций по основным критериям их оценки.

Впервые изучено и проанализировано качество жизни пациенток с !нутриматочной патологией в различные сроки после оперативного лечения, ¡ыявившее преимущества минимально инвазивных эндоскопических методик.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработашгый алгоритм современной тактики ведения больных с шличными видами внутриматочной патологии позволил выбрать )птимальную программу предоперационного обследования, хирургического и юсстановителыюго лечения указанной патологии.

Выявлена диагностическая ценность гистероскопии в распознавании мтологических процессов матки. Систематизированы гистероскопические сритерии оценки различных видов внутриматочной патологии. Разработан

комплекс и этапы диагностического обследования пациенток < патологическими процессами матки.

Усовершенствована техника основных этапо]

гистерорезектоскопических операций и даны рекомендации п< хирургическому лечению больных с подслизистой миомой матки внутриматочной перегородкой, синехиями в полости матки, полипами i рецидивирующей гиперплазией эндометрия, приемлемые для иснользовани широким кругом хирургов-гинекологов, даны основные технически! параметры воздействия применяемых хирургических энергий. На основанш сравнительного анализа параметров оперативного лечения и раннеп послеоперационного периода показана экономическая эффективност: рекомендуемых гистероскопических операций по сравнению < традиционными.

Даны подробные описания разработанных методов реконструктивно пластических операций при редко встречающихся пороках развития матки двурогой матке, функционирующей матке с аплазией цервикалыюго канала зависимости от конкретной клинической ситуации.

Даны рекомендации по использованию предоперационной подготовю и послеоперационного восстановительного лечения с использование! гормонального, антибактериального и противовоспалительного лечения, также физиотерапии при применении гистерорезектоскопической техник операций с указанием доз, режимов воздействия, продолжителыюст: лечения, критериев отмены.

Описаны особенности использования лапароскопии в контрол безопасности сложных гистерорезектоскопических операций с высоки) риском перфорации матки и при сочетанных гинекологических заболеваниях

Даны рекомендации по этапному применению хирургического лечени с одновременным использованием гистероскопического, лапароскопическог и вагинального доступов у больных с сочетшшой гинекологическо патологией в зависимости от течения основного заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностика внутриматочной патологии должна быть комплексной включать по показаниям такие методы визуализации, как УЗИ, ГСГ, МР1 СКТ, эндоскопию. Гистероскопия является наиболее информативны: методом исследования, позволяет с высокой точностью установить диагно: выявить сочетанные патологические процессы матки и провести адекватно хирургическое лечение у подавляющего большинства больных.

Гистерорезектоскопия является эффективным минимально инвазивным перативным методом лечения доброкачественных патологических процессов итки. Основными преимуществами внутриматочной хирургии являются: окращение продолжительности операции, снижение объема операционной ровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, объема [едикаментозпого лечения, сроков реабилитации, что определяет ее высокую кономическую эффективность.

. Использование гистерорезектоскопии в хирургическом лечении аболеваний матки (доброкачественных опухолей, пороков развития, иперпластических и воспалительных процессов) обеспечивает высокую ффсктивность лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции, птимальную репаративную регенерацию эндометрия, раннее восстановление епродуктивной функции, возможность проводить родоразрсшснис через стественные родовые пути. У больных с рецидивирующей гиперплазией ндометрия гистерорезектоскопическая резекция и аблация эндометрия вляется альтернативой гистерэктомии.

. Качество жизни пациенток после хирургического лечения различных идов внутриматочной патологии в значительной степени определяется [етодом оперативного лечения. Гистерорезектоскопия, являясь наименее нвазивным методом, благотворно отражается на всех аспектах качества :изни и обеспечивает быструю и адекватную реабилитацию.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены а Международном Конгрессе «Эндоскопия в диагностике и лечении атологии матки» (Москва, 1997), Международном конгрессе «Лапароскопия гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва, 1999), Международном копгрессе «Эндоскопия в диагностике, ечении и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000), 9 конгрессе SGE (Франция, Париж, 2000), Всемирном XVI конгрессе FIGO по кушерству и гинекологии (США, Вашингтон, 2000), Глобальном конгрессе инекологов-эндоскопистов (США, Орландо, 2000), Международном онгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции еловека» (Краснодар, 2001), Международном конгрессе «Эндоскопия и пьтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» Москва, 2001), VIII Российском национальном копгрессе «Человек и екарство» (Москва, 2001).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (25 декабря 2001 г.), заседаниях апробационной комиссии НЦ АГиП РАМЬ (11 февраля 2002 г.) и Ученого Совета НЦ АГиП РАМН (26 февраля 2002 г.)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанная система диагностики и оперативного лечения больных < различными видами внутриматочной патологии внедрены в практик] гинекологических отделений НЦ АГиП РАМН. Результаты работь используются на семинарах, лекциях и практических занятиях по повышеник квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России I стран ближнего зарубежья.

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ 5 отечественной и зарубежной печати, в том числе 2 главы в руководства? ("Оперативная гинекология - хирургические энергии", Москва, Антидор 2000; «Эндоскопия в гинекологии» Москва, Медицина, 2000). .

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста * состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методо! исследования, клинической характеристики больных, 3-х глав результате! собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Списо! используемой литературы содержит 133 отечественных и 285 иностранны? источников. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на обследовании и хирургическом лечении 76( пациенток с различными видами внутриматочной патологии, оперированньо в отделении оперативной гинекологии Научного Центра акушерства гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских нау* (руководитель - член-корр. РАМН д.м.н., профессор Л.В.Адамян) в период < 1990 по 2001 г.г., из них 258 больных с; подслизистой миомой матки, 14С больных с внутриматочной перегородкой, 111 - с внутриматочным* синехиями, 68-е рецидивирующими полипами эндометрия, 152-е

зецидивирующей гиперплазией эндометрия, 7 - с двурогой маткой, 5-е ¡амкнутой маткой и аплазией цервикального канала, а также 19 пациенток с )едко встречающейся патологией (лигатуры и остатки костной ткани в ;тенках полости матки) после неудачных многократных попыток их «влечения. Операции проведены традиционным лапаротомическим, гапароскопическим и гистероскопическим доступами. В ряде случаев ^пользовался комбинированный лапаро-гистероскопический или лапаро-¡агинальный доступы. Основным доступом считали гистероскопический (у ¡75 пациенток), позволивший выполнить адекватный объем внутриматочных ¡мешательств у подавляющего большинства больных. Автором :амостоятельно проведено лечепие и мониторинг подавляющего юлышшства больных. Изучепие ближайших и отдаленных результатов, говторное обследование и анкетирование больных проведено по >азработанной программе лично автором.

Изучение анамнестических данных основывалось на анализе юобенностей преморбидного фона, перенесенных, сопутствующих инекологических и экстрагениталыгах заболеваний в различные периоды шзни. Особое внимание уделялось изучению специфических функций ■сенского организма: менструальной (возраст менархе, характер , и юобенности течения менструального цикла, наличие аномальных ровотечений), половой и репродуктивной (число беременностей, их течение, юход). При изучении настоящего заболевания анализировались жалобы, [стория развития заболевания, особенности его течения, предшествующее ечение и его эффективность.

Клиническое обследование включало традиционные методы: общий смотр, оценку телосложения и конституциональных особенностей, остояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной,, ючевыделительной, пищеварительной систем, молочных желез, 'инекологический статус оценивали на основании бимануального лагалшцного исследования, по показаниям - ректо-вагиналыюго сследования.

Из лабораторных методов исследования нами были использованы: линический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой ринадлежности и резус-фактора, биохимических параметров крови, араметров состояния свертывающей системы крови, постановка реакции ассермана, теста на ВИЧ-инфекцию и выявление антигенов вирусного ;патита, изучение особенностей электрокардиограммы, рентгенологическое бследование органов грудной клетки, бактериоскопическое определение

флоры влагалищного содержимого, по показаниям - цитологическое исследование мазков-отпечатков.

В работе были использованы следующие специальные инструментальные методы: ультразвуковое исследование (на приборе «Toshiba-240» или «Aloka SSD -1200 и 2000» (Япония) с использованием системы контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 3,5 МГц (для трансабдоминальной методики «наполненного» мочевого пузыря) и 5 МГц (для трансвагинальной методики), интраоперационое УЗИ, гистеросалышнгография (на аппарате Siremobil 2000 Simens (Германия) с использованием водорастворимого препарата урографин 76% фирмы Schering (Германия)), спиральная компьютерная (на спиральном сканере Hi Speed фирмы «General Electrik» (США) с использованием неионного контрастного вещества омшшак-300 и везипак-270) и магнито-резонансная томография (на MP томографе «FLEXÄRT» фирмы «Toshiba» (Япония)), гистероскопия, лапароскопия,

иатоморфологическос исследование удаленных препаратов, морфологическое, гистохимическое (определение содержания гликогена и гликозаминогликанов с помощью ШИК-реакции) и электронно-микроскопическое исследование эндометрия (с использованием критериев, принятых для определения структурно-функциональных типов фибробластоподобных клеток стромы эндометрия).

После операции проводился комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение трофики тканей и условий заживления, восстановление полноценной генеративной функции и профилактику рецидивов и невынашивания беременности. Программа, реабилитации включала воздействие физическими факторами (ПеМП переменное мапцгшое поле низкой частоты, КВЧ-терапия - электромагнитное излучение крайне высокой частоты) с первых суток после операции в интенсивном режиме. По показаниям в послеоперационном периоде проводились медикаментозное лечение и профилакика осложнений антибиотиками широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными препаратами. С целью улучшения регенерации эндометрия (после рассечения внутриматочной перегородки, разделения внутриматочных сращений) на 2-3 месяца назначали конъюгированные эстрогены или эстоген-гестагенные препараты. Контрольные лапароскопию и гистероскопию по показаниям проводили через 3-6 месяцев после операции.

Основными параметрами операции считали ее длительность (хронометраж) и ишраоперационную кровопотерю. Критериями сравнительной эффективности проведенного хирургического лечения в

»сновных и контрольных группах в послеоперационном периоде до выписки [ациентки из стационара служили: общее состояние больной, выраженность юслеоперационных болевых ощущений, динамика температурной кривой, щнамика формулы крови и СОЭ, длительность послеоперационного койко-

(НЯ.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществлялся при цшамическом обследовании пациенток в поликлинике НЦ АГиП РАМН [ерез каждые 3-6 месяцев после операции с использованием традиционного инекологического обследования, ультразвукового контроля. Критериями щенки отдаленных результатов проведенного хирургического лечения [влялись характер менструального цикла, степень восстановления енеративной функции у заинтересованных женщин, частота рецидивов аболевания.

Качество жизни пациенток оценивалось по данным специальной анкеты (Качество жизни женщин», включающей оценку физического и психического :остояния, социального, ролевого и сексуального функционирования, а также убъективпую оценку состояния здоровья по 5 временным промежуткам гослеоперационного периода.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета татистических программ «Microsoft Excel 2000», «Statgraphics» с облюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических (сследований. Достоверность различий проверялась путем сравнения редних величин и относительных показателей в группах с применением Т-ритерия Стьюдента, достоверными считались различия при Р<0.05. В гекоторых случаях использовались методы непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Групповой состав и клиническая характеристика. 258 пациенток с юдслизистой миомой матки были распределены на три группы в ависимости от доступа операции. Первую группу составили 54 пациентки, у ;оторых миомэктомия была выполнена абдоминальным доступом чревосечение), вторую группу составили 72 женщины, оперированных [апароскопическим доступом и третью - 132 пациентки, оперированные истероскопическим путем (гистерорезектоскопия). Средний возраст [ациенток составил 37.3±3.5; 35.2+3.9 и 36.7±6.9 лет в 1, 2 и 3 группах оответственно. При анализе жалоб выявлено, что основными являлись геноррагии у 61.1, 61.1 и 71.2% больных, менометроррагии - 14.8, 8.3% и 9.7% и скудные кровянистые выделения в виде «мазни» из половых путей у

16.7,18.1 и 15.2% больных в 1, 2 и 3 группе соответственно; более чем в 40% случаев пациентки всех групп предъявляли жалобы на боли внизу живота, в 78-83% случаев имела место анемия, сопровождающаяся в 58-60% случаев общей слабостью и недомоганиями. В 15-17% случаев у пациенток отмечен быстрый рост узла, что усугубляло клинические проявления заболевания. Первичное бесплодие обнаружено в 5.6, 8.3 и 9.9% случаев, вторичное - 7.4, 8.3, и 20.5% соответственно. При этом мы выявили сочетание двух симптомов в 48.2, 44.5 и 51.5%, трех симптомов в 29.6, 33.3 и 35.6% случаев, четырех и более симптомов в 22.2, 22.2 и 12.9% случаев по группам больных соответственно, что свидетельствовало о необходимости оперативного лечения.

При сборе анамнестических данных было установлено, что подавляющему большинству пациенток до оперативного лечения проводились различные виды как консервативного, так и оперативного лечения: симптоматическое лечение по поводу анемии получали 53.7, 66.7 и 50% пациенток по группам исследования [ферроплекс (BIOGAL, Венгрия) у 109 больных, ферроградумент (Abbott laboratories, Швейцария) у 26 больных и феррум лек (LEK, Словения) у 8 пациенток]; гормональное лечение [препаратами норэтистерона - норколут (GEDEON RICHTER, Германия) - 49 больных и примошот-нор (SCHERING, Германия) - 9 пациенток], получали в 25.9, 31.9 и 15.9% случаев в 1, 2 и 3 группах соответственно. Преформированные физические факторы были применены у 17 больных (23.6%) [эндоназальный электрофорез цинка и меди у 4 больных, переменное магнитное поле у 7 больных, у 8 - использовались радоновые и йодо-бромные ванны]. Абдоминальная миомэктомия была ранее выполнена в 3.7 и 2.8% случаев у пациенток 1 и 2 групп, а лапароскопическая - в 4.2 и 5.3% случаев у пациенток 2 и 3 групп соответственно. Повторная гистероскопическая миомэктомия проведена нами у двух (1.5%) пациенток, оперированных ранее аналогичным образом.

По основным клинико-лабораторным критериям, возрасту, длительности заболевания, анамнестическим данным и специфическим характеристикам патологического процесса группы сравнения по миоме маткй не имели статистически достоверных различий.

140 пациенток были оперированы по поводу внутриматочнон перегородки. Из них у 28 пациенток была выполнена традиционная метропластика абдоминальным доступом (1-я группа - ретроспективная), у 112 пациенток произведено гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки (2-я группа - проспективная). Средний возраст пациенток составил 30.3+3.8 и 28.4±4.5 лет в 1 и 2 группе соответственно.

Проведенные исследования выявили наличие аномалий мочевой системы - аплазии почки у 1 больной (у этой пациентки при гистероскопии эпределена ассиметрия гемиполостей матки), у 2-х больных определено удвоение почки, у 2-х - удвоение мочеточника, в последнем варианте у зольных диагностирована неполная перегородка влагалища, что может быть эбъяснено сочетанным первичным поражением мезонефральных протоков.

Большинство обследованных больных были правильного телосложения, физическое развитие соответствовало возрастной норме, однако у части пациенток встречались соматические аномалии развития: патология кожи ^родимые пятна, веснушки) отмечена у 15% больных, высокое аркообразное небо - у 5.7%, гипоплазия ногтей - у 3.6%, вальгусная девиация локтевых :уставов - 8.6%, гипоплазия молочных желез - у 10%, аномалии зубов ^кривые, редкие зубы) у 4.3% пациенток.

Анализ становления менструальной функции выявил, что у эолыпинства пациенток менархе было запоздалым (в возрасте 13-14 лет -53.6 и 61.6%, в 15-16 лет - 21.4 и 7.1%). Около трети больных обеих групп этмечали альгодисменорею, у 10.7% пациенток обеих групп менструации эыли обильными. По остальным параметрам отличий от нормы не выявлено.

Анализ генеративной функции выявил значительные нарушения: при эбщем числе беременностей 395, только 10 закончились срочными родами, причем у 5 из них произведено кесарево сечение в связи с упорной слабостью родовой деятельности. Самопроизвольными абортами закончились 306 '77.5%) беременностей, из них в I триместре беременности - 234 (76.5%). Число самопроизвольных абортов варьировало от 1-3 до 7-9 у каждой пациентки. У 10 пациенток произошли преждевременные роды, в т.ч. с штенатальной гибелью плода у 7 из их числа (5%).

Основными жалобами пациенток с внутриматочной перегородкой пзлялись невынашивание беременности (53,6 и 51.8% больных по группам) и эесплодие (первичное - 10.7 и 21.4% или вторичное - 7.1 и 12.5% пациенток то группам соответственно), что и послужило причиной обращения к врачу и доведения оперативного лечения.

По основным клинико-лабораторным критериям, возрасту, хлитсльности заболевания, анамнестическим данным и специфическим сарактерисгакам патологического процесса матки группы сравнения по знутриматочной перегородке не имели статистически достоверных различий.

111 пациенток оперированы нами с использованием

'истероскопического доступа по поводу внутриматочных синехий. Средний возраст больных на момент операции составил 31.1±7.6 лет.

Анализ перенесешшх ранее гинекологических заболеваний выявил высокий процент заболеваний придатков матки - сальпингооофориты отмечены в 21.6%, дисфункция яичников - в 27.9%, доброкачественные опухоли (кисты и кистомы) яичников - в 8.1%, сактосалышнксы - у 1.8% больных, трубная беременность - в 5.4% случаев, также обращала на себя внимание частота перенесенных эндометритов - 17.1%, что можно расценивать как предрасполагающий фактор образования синехий. Пациентками с внутриматочными синехиями перенесено большое число оперативных вмешательств, выполненных как абдоминальным, так и лапароскопическим доступами (миомэктомия - 5.4%, тубэктомия - 5.4%, резекция яичников - 6.3%, разделение спаек - 2.7%, также в 2.7% случаев (у 3 больных) произведена диагностическая лапароскопия при подозрении на трубную беременность и апоплексию яичника). Диагностическое выскабливание без гистероскопического контроля выполнено у 44.1% пациенток, под контролем гистероскопии - у 35.1% больных по поводу полипов, гиперплазии эндометрия, дисфункции яичников. У подавляющего большинства этих пациенток раннее были неэффективные попытки разрушения синехий традиционным путем.

Особенностями менструальной функции, соответствующими клинической картине внутриматочных синехий являлись: аменорея в 10,8% случаев, олигоменорея у 15.4% нациенток, опсоменорея - в 4.5% и гипоменорея в 42.4% случаев. При изучении генеративной функции выявлены самопроизвольные выкидыши в I (23.4%) и II триместрах беременности и неразвивающиеся беременности (1 беременность - у 18.0% больных, 2 - у 10.8%, 3 - 2.7%, 4 и более - у 5.4% пациенток), а также вторичное бесплодие у 34.2% больных, что свидетельствует о значительных нарушениях генеративной функции у пациенток с внутриматочными синехиями. Описанные выше нарушения генеративной функции и менструального цикла послужили причиной обращения наших пациенток к врачу и легли в основу показаний к оперативному лечению.

68 пациенток нашего исследования подверглись гистерорезектоскопическому удалению рецидивирующих полипов эндометрия. Средний возраст пациенток составил 38.3±11.2 лет.

Среди перенесенных ранее гинекологических заболеваний у обследованных пациенток обращало на себя внимание наличие в анамнезе у каждой четвертой больной (26.5%) миомы матки, 14.7% больных раннее получали лечение по поводу гиперплазии эндометрия (диагностическое выскабливание и гормональная терапия). Частота воспалительных процессов влагалища, матки и придатков составила 10.3, 4.4 и 22.1% соответственно

Фоновые заболевания шейки матки отмечены в 16.1% случаев, у 11.8% произведена деструкция шейки матки с применением различных видов воздействия (лазер, крио, ДЭК). Всем пациенткам неоднократно проводились выскабливания эндометрия по поводу полипов и гиперплазии эндометрия, дисфункции яичников.

Основными симптомами полипов эндометрия были: меноррагия - в 51.5% случаев, скудные кровянистые выделения в виде «мазни» до и после менструации - в 35.3%, постгеморрагическая анемия - 20.6%, тазовые боли - в 17.6%, метроррагия - в 13.2% случаев, ациклические кровянистые выделения — у 8.8% больных. В большинстве случаев полипы протекали моносимптомно, в 40% случаев отмечены различные варианты сочетания признаков заболевания. Бессимптомное течение зарегистрировано - в 11.7% случаев.

152 пациенткам была произведена резектоскопическая аблация эндометрия по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия.

Средний возраст пациенток составил 48.3±5.0 лет, что свидетельствовало о преимущественном заболевании пациенток старших возрастных групп. При изучении характера и частоты экстрагенитальных заболеваний и операций выявлена высокая частота заболеваний сердечнососудистой системы (42.8%), в том числе - высокий процент пациенток с варикозным расширением вен нижних конечностей (15.8%), из которых 3 больных (2.0%) подверглись операции венэктомии, болезни печени и желчевыводящих путей (18.4%) и желудочно-кишечного тракта (17.1%). 13.8% больных получали лечение по поводу заболевания молочных желез (различные форма мастопатии), в 2.6% (у 4 больных) произведена секторальная резекция молочной железы. Из перенесенных гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств отмечены у 27% больных - миома матки, у 18.4% - дисфункция яичников, у 16.4% - воспалительные заболевания (кольпит, эндометрит, сальпингооофорит), у 12.5% - аденомиоз, 12.5% - доброкачественные образования яичников (кисты и кистомы), а также фоновые заболевания шейки матки - эрозия (25.0%) и лейкоплакия (11.2%), по поводу чего у 19.1% (29 больных) произведена деструкция шейки матки. У всех больных аблация эндометрия была проведена после установления диагноза с помощью гистероскопии и диагностического выскабливания эндометрия, которая выявила сочетание рецидивирующей гиперплазии эндометрия с полипами эндометрия в 28.9% случаев.

Особенностями менструального цикла являлись полименорея у 56.5% пациенток, пройоменорея в 12.5% и опсоменорея в 11.8%случаев. Основным клиническим симптомом гиперпластических процессов

эндометрия являлась меноррагия, зарегистрированная у 127 (83.6%) пациенток, что приводило к анемизации больных и изменению общесоматического состояния. Практически каждая вторая пациентка (46.7%) предъявляла жалобы на общую слабость и недомогание, имели место такие симптомы как скудные кровянистые выделения по типу «мазни» до и после менструации, боли в нижних отделах живота, а также ациклические кровянистые выделения из половых путей, что составило 38.8, 27.6 и 23.0% случаев соответственно. Менометроррагии отмечены у 11.8% пациенток. В клинической картине гиперпластических процессов эндометрия сочетание двух симптомов отмечено в 22.4% случаев, трех симптомов - в 40.8% случаев, в 25.7% случаев заболевание протекало полисимптомно.

Большинству пациенток до оперативного лечения проводилась консервативная терапия: гормональное лечение, действие которого направлено как на нормализацию состояния эндометрия, так и на регуляцию ритма менструаций и профилактику маточных кровотечений, проводилось у 58 (38.1%) пациенток, при этом 7 использовали агонист гонадотропин рилизинг гормона Золадекс (AstraZeneka, Великобритания) по 1 инъекции 1 раз в 28 дней в течение 4-х месяцев, 31 пациентка - антиэстроген тамоксифен (Orion farma, Финляндия) по 30 мг/сут в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, 12 - депо-провера (Upjohn, США) по 150 мг еженедельно в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, у 8 - антиандроген андрокур (таблетки по 50 мг) в сочетании с монофазным оральным контрацептивом с антиандрогешшм эффектом Диане-35 (все - Schering, Германия) в циклическом режиме в течение 6 месяцев. 64.5% пациенток также получали симптоматическое лечение по поводу анемии, у которых были использованы следующие антианемические препараты: ферроплекс (BIOGAL, Венгрия), гемофер (Polfa, Польша), ферроградумент (Abbott laboratories, Швейцария), феррум лек (LEK, Словения) по общепринятой дозе в комплексе с общеукрепляющими препаратами, витаминами, а также диетотерапией. Ведущим показанием к оперативному лечению явилось отсутствие эффекта от продолжительной гормональной терапии.

Диагностика. При сравнительном анализе различных методов визуализации в определении характера патологического процесса матки нами установлена диагностическая ценность каждого из них, доказана целесообразность применения в комплексе диагностического предоперациотюго обследования в зависимости от вида и характера заболевания.

У большинства гинекологических больных данные УЗИ наряду с другими методами клинического и лабораторного обследования позволяют

поставить клинический диагноз и выработать адекватную тактику лечения. В нашем исследовании точность УЗИ, составила 96-98% у пациенток с подслизистой миомой матки, до 84% при наличии внутриматочпых синехий, 87% при полипах эндометрия, 89% при гиперплазии эндометрия. При наличии пороков развития половых органов эхографическая диагностика представляла значительные сложности: при достаточно высокой частоте выявления аномалий - до 99.1%, точный диагноз формы порока развития матки установлен только у 66.1% больных.

При использовании гистеросальпингографии, точность установления диагноза составила от 71.6% в группе больных с внутриматочной перегородкой до 100% при наличии внутриматочных синехий. Исходя из этого мы считаем ультразвуковое исследование и гистеросальпингографиго доступными скрининговыми методами диагностики внутриматочной патологии.

В сложных клинических ситуациях и при сочетаяной патологии, особенно у больных репродуктивного возраста, когда имеет место наличие не одпого, а нескольких гинекологических заболеваний, оправдано применение более высокоинформативных и высокотехничных методов диагностики: магнитно - резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ), точность диагностики которых приближается к 100%.

Таблица 1

Диагностическая ценность методов визуализации в диагностике внутриматочной патологии

Методы Подслизистая Внутри- Внутри- Полипы Гиперплазия

миома матки маточная маточные эндометрия эндометрия

перегородка синехии

УЗИ 98.1 66.1 84.7 86.8 88.8

ГСГ 97.0 71.6 100 82.4 86.8

МРТ 100 100 100 88.9 100

СКТ 100 100 - - -

HS 100 100 100 95.6 100

Важным и ценным этапом окончательной диагностики является троведение эндоскопических исследований - гистеро- и лапароскопии, особенно при такой сложной гинекологической патологии как пороки эазвития. Проведение параллельно этих двух эндоскопических методов дает юзможность в 100% случаев поставить точный диагноз, оценить состояние

органов брюшной полости и малого таза с целью выявления имеющейся сочетанной патологии, а также безотлагательно приступить к ее коррекции минимально инвазивными методами под непосредственным контролем зрения. Использованные в нашем исследовании гистероскопическая, с помощью жесткого гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) с наружным диаметром 5 мм и средой для расширения полости матки в виде стерильного физиологического раствора (0,9% NaCl), и лапароскопическая диагностика с применением лапароскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) и газа СО2 для наложения пнсвмоперитонеума, позволили определить характерные черты и особенности каждой их изученной внутриматочной патологии.

При анализе гистероскопической картины подслизистой миомы матки мы использовали классификацию Европейской Ассоциации гистероскопистов 1995 года, с выделением трех тапов подслизистых узлов в зависимости от объема интрамуралыюго компонента (0 тип - узел на ножке без интрамуралыюго компонента; I тип - узел на широком основании с интрамуралыгым компонентом менее 50%; П тип - узел с интрамуральным компонентом 50% и более). Патогномоничными признаками подслизистой миомы являются: наличие образования овоидной или сферической формы белесоватого цвета, с ровными и четкими контурами, с обширными или мелкоточечными кровоизлияниями, иногда с выраженной сосудистой сетью. При наличие узла II типа визуализируется выбухание одной из стенок полости матки, с четкими контурами, эндометрий над ним истонченный и бледный. Во время проведения гистероскопии важно не только установить наличие внутриматочной патологии как таковой, но и качественно оценить количество узлов, их размер, тип (соотношение видимого и ишрамуральногс компонента, наличие или отсутствие ножки), месторасположение (локализацию), что играет важную роль в выборе метода и срока оперативного лечения, а также оценке необходимости предоперационной гормональной подготовки. По данным диагностической гистероскопии у 132 пациенток гистерорезектоскопической группы было обнаружено 193 подслизистых миоматозных узла, из них 100 узлов 0 типа (51.8%' размерами от 0.5 до 5.5 см, 61 узел (31.6%) I типа размерами от 0.8 до 5.5 cv и 32 узла (16.6%) - II типа размерами от 0.8 до 6 см.

При диагностике такого порока развития половых органов Kai внутриматочная перегородка лапароскопия позволяет оценить внешни! контур матки, в то время как гистероскопия определяет объем полости маты и степень выраженности внутриматочной перегородки. У пациенток нашей: исследования лапароскопическая картина имела несколько вариантов: у 6^ пациенток (57.1%) тело матки было расширено в поперечнике, у 38 больны)

(33.9%) кроме расширения на теле матки отмечено наличие белесоватой полоски, проходящей в сагиттальном направлении, у 19 больных (17%) в области описанной полоски имелось небольшое втяжение, из всех этих пациенток у 42 (37.5%) отмечалась незначительная асимметрия половин матки, у 11 (9.8%) - матка имела обычные размеры и форму. При диагностической гистероскопии внутриматочная перегородка определялась в виде полоски ткани треугольной формы с утолщенным основанием в дне матки, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, в каждой из них определялось только одно устье маточной трубы. По результатам диагностической гистероскопии определены различные виды внутриматочной перегородки, оцененные по классификации Л.В.Адамян и А.З.Хашукоевой (1998): полная - у 24 больных (21.4%), неполная у 88 пациенток (78.6%), при этом перегородка имела следующие характеристики: тонкая в 35 случаев (31.1%), толстая в 77 (68.7%), у 57 пациенток (50.9%) перегородка визуализировалась на широком основании, у 2-х пациенток (1.8%) одна гемиполость была длиннее другой. У 4 больных (3.6%) отмечено сочетание внутриматочной перегородки с перегородкой влагалища.

При оценке распространения внутриматочных синехий мы пользовались классификацией Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (1995), выделяющей 5 степеней внутриматочных синехий в зависимости от их плотности и протяженности, а также степеш! окклюзии устьев маточных труб и изменения эндометрия. Патогномоничным признаком синехий являлось наличие фиброзных бессосудистых тяжей различной плотности и протяженности между стенками матки, уменьшающими ее полость или облитерирующими ее. По результатам гистероскопии у 111 пациенток нашего исследования определено: II степень - у 11 пациенток (9.9%), Па - у 8 (7.2%), Ш - у 32 (28.8%), IV - у 22 (19.8%), Va - у 26 (23.5%), Vb - у 12 (10.8%). Следует отметить, что 82.9% больных (92 пациентки) имели III-Vb степени распространения внутриматочных синехий, что определяло тяжесть контингента больных и сложность оперативного лечения.

Полипы эндометрия при гистероскопической диагностике визуализировались как единичные округлые или овальные образования бледного цвета различных размеров, как правило, смещаемые током жидкости. Фиброзные полипы обычно имели ножку, плотную структуру, гладкую бледную поверхность и незначительную васкуляризацию, по своим характеристикам и особенностям напоминали подслизистуга миому матки. Для железистых полипов характерным было: продолговатая, конусовидная ига! неправильная форма, гладкая, ровная поверхность, как правило, бледно-

розового, бледно-желтого цвета, нередко при этом верхушка полипа определялась темно-багрового цвета. Для аденоматозных полипов была характерна рыхлость поверхности, тусклость и серость цвета. Основная часть полипов (45.6%) имела размеры 1-2 см, в 32.3% (22 пациентки) это были полипы размерами 2-3 см, в 11 случаях (16.2%) - размеры полипов достигали 3-4 см и у 4-х больных (5.9%) полипы имели размеры 4.5 см - 5 см. Наиболее частыми местами локализации являлись передняя стенка, трубные углы и задняя стенка (25.0%, 23.5% и 20.6% соответственно), реже была локализация в области дна матки (16.2%) и боковой стенки полости матки (14.7%). Как показало наше исследование, полипы эндометрия наиболее часто возникают в возрасте от 30 до 39 лет, при этом чаще диагностированы железисто-фиброзные полипы (35.4%), с высокой частотой (22.0%) определялись фиброзные полипы, реже - железистые (10.3%). У пациенток моложе 30 лет полипы встречались редко и в основном имели железисто-фиброзную структуру. У женщин в возрастном промежутке 40-49 лет и 50-59 лет чаще других диагностировали железистые и железисто-фиброзные полипы. У пациенток, чей возраст превышал 60 лет, выявлена как железисто-фиброзная и железистая структуры полипов, так и аденоматозная.

При гиперплазии эндометрия гистероскопическая картина была вариабельна и зависела от характера и распространенности патологического процесса, эндометрий визуализировался как несоответствующий по виду фазе менструального цикла, утолщенный, бледно-розового цвета, с образованием складок различной высоты, совершавшего волнообразные движения при изменении скорости потока расширяющей жидкости. В результате комплексной диагностики у большинства пациенток отмечен железистый характер гиперплазии эндометрия (57.9%), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия определена у 36.8% пациенток (56), в 8 случаях выявлена аденоматозная гиперплазия эндометрия (5.3%).

Макроскопическая визуальная оценка таких видов внутриматочной патологии как подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия является достоверной, но не заменяющей патоморфологическое исследование, на основании которого производится окончательное установление диагноза при указанных патологиях.

Использование всего комплекса современных диагностических методов, когда интерпретация полученных результатов проводится индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, значительно уменьшает время от точной постановки диагноза до непосредственно хирургической коррекции патологии.

Хирургическое лечение и его результаты. Для обеспечения хирургического лечения с использованием гистероскопического доступа мы использовали гистерорезектоскоп 0 9 мм фирмы «Karl Starz» (Германия) с телескопом 0 4 мм и углом зрения 0°,12° и 30°; источник ксенонового света XENON Video Cold Light Fountan фирмы «Karl Storz» (Германия) с мощпостъю светового потока не менее 150 Вт; систему видеоизображения и видеоконтроля - трехчиповую видеокамеру «Endovision TRICAM» фирмы «Karl Storz» (Германия) с высокой разрешающей способностью (>700 линий при светочувствительности 3 лк), монитор, видеомагнитофон и видеопринтер; аппарат для инсуффляции (аспирации и ирригации) жидких сред (гистеромат) - «Эндомат Аму» фирмы «Karl Storz» (Германия), электрохирургический генератор с моно- и биполярным выходами "Аутокон-350" фирмы "Karl Storz" (Германия); а также набор электродов с разной формой и величиной рабочей поверхности. В качестве среды для растяжения полости матки при проведении гистерорезектоскопических операций мы использовали низковязкие неэлекгролигные растворы: 5% раствор глюкозы и глицин.

Гистерорезектоскопическая технология применена нами у 575 пациенток: при удалении подслизистых миоматозных узлов у 132 больных, рассечении внутриматочной перегородки у 112 пациенток, рассечении впутриматочных синехий у 111, полипэктомии у 68 и аблации эндометрия по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия у 152 больных.

Особенностью предоперационной подготовки к

гистерорезектоскопическим операциям являлась медикаментозная гормональная подготовка, проведенная в нашем исследовании у 267 пациенток (68 пациенток с подслизистой миомой матки, 64 больных с внутриматочной перегородкой пациенток и 135 пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия). Нами использованы следующие препараты: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона по 1 инъекции раз в 28 дней в течение 2-3 месяцев - диферелин (Beaufour Ipsen International, Франция) у 39 пациенток, золадекс (AstraZeneka, Великобритания) в 75 случаях, декапептил-депо (Ferring GmbH, Германия) по той-же указанной выше схеме у 49 пациенток, антигонадотропин даназол (KRKA, Словения) по 400 мг ежедневно в течение 2-3 месяцев у 104 пациенток.

Достижение супрессии эндометрия занимает большой по продолжительности (2-3 месяца) промежуток времени, но значительно облегчает проведение операции как за счет уменьшения размеров и кровоснабжения патологического образования и матки, так и за счет

истончения эндометрия, что улучшает визуализацию внутриматочной патологии, снижает интраонерациопную кровопотерю, сокращает длительность операции. Предоперационная подготовка не является обязательной, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться индивидуально. Следует учитывать не только хирургическую ситуацию, характерную для больной, но и противопоказания к назначению гормональных препаратов. К отрицательным моментам гормональной подготовки следует отнесли выраженные эффекты, связанные с непосредственным воздействием перечисленных препаратов на организм, их дороговизну, а также необходимость отсрочки операции на срок, необходимый для проведения подготовки (2-3 мес). Из эффектов непосредственного воздействия (признаки медикаментозной кастрации) у наших пациенток имели место: приливы (47.1%), сухость слизистой оболочки влагалища (60.3%), снижение либидо (17.7%), психоэмоциональная лабильность (64.7%), что послужило у 28 больных, применявших различные виды инъекционных агонистов гонадотропин-рилизинг гормона сокращение курса терапии до 2-х инъекций.

Также в комплекс предоперационной подготовки по показаниям были включены антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Хирургические вмешательства абдоминальным и лапароскопическим доступами (в группах сравнения) проводились под эндотрахеальным наркозом, при проведении гистерорезектоскопии - под внутривенным, а в случаях ее сочетания с лапароскопией - также под эндотрахеальным наркозом.

Абдоминальные и лапароскопические операции при

органосохраняющем хирургическом лечении подслизистой миомы матки проводились типично с использованием соответствующих инструментов и оборудования. Принципиальным моментом для них являлось вскрытие полости матки, что в дальнейшем определяло особенности течения послеоперационного периода, а также тактику ведения беременности и родов.

Техника гистерорезектоскопии при подслизистой миоме матки имела следующие особенности: узел 0 или I типа технически удаляли путем его постепенного фрагмехггарования петлей резектоскопа в смешанном режиме (резка не более 100-120 Вт + коагуляция до 50 Вт), начиная со средней части узла, что обеспечивало быстрое уменьшение его объема и облегчало маневрирование инструментом в полости матки. При локализации узла на передней или задней стенках полости матки каждый фрагмент миомы сразу не извлекали из полости, а перемещали их с помощью тока расширяющего

)

раствора и петли за узел и производили извлечение по мере необходимости. В случаях наличия подслизистого узла на ножке считали нецелесообразным начинать операцию с пересечения ножки узла, так как нефиксированный узел, особенно при больших размерах невозможно фрагмептаровать или удалять без травмы цервикального канала. Все фрагменты, оставшиеся в полости матки после операции, удаляли кюреткой или окончатыми щипцами. Контрольный осмотр полости проводили, в условиях сниженного внутриматочного давления, для выявления кровоточащих участков. При центрипетальном росте узла использовали принцип гидромассажа, который способствует сокращению матки и постепенному выталкиванию участков узла, расположенного межмышечно. Видимые кровоточащие сосуды коагулировали петлей или роликовым электродом с использованием коагулирующего тока мощностью 50 - 60 Вт.

При удалении миоматозных узлов П типа или при миомах диаметром более 5 см в 7 случаях нашего исследования было применено двухэташюе оперативное лечение (I этап - максимальное удаление внутриполостной и частично интрамуральной частей, как при узлах 0 и I типа, затем 2 - 3-х месячный курс гормонального лечения одним из вышеуказанных препаратов, после чего - II этап гистерорезектоскопии). Обоснованием для 2-х этапной операции описанных узлов явились высокий риск перфорации матки, большая продолжительностью операции, риск увеличения объема интравазации. 2-й этап операции был успешным у всех 7 пациенток, при котором была констатирована транслокация интрамуральной части узлов в полость матки, что облегчало из резекцию.

Средняя продолжительность операции при лапаротомии составила -122.7±17.8 мин, при лапароскопии - 91.7+16.2 мин. Резектоскопическое удаление подслизистых миом длилось в среднем 38.1±19.2 мин, что было напрямую связано с большими размерами миоматозных узлов. Анализ этого параметра выявил достоверное отличие между сравниваемыми группами (Р1>3 < 0.001; < 0.01). Объем интраоперационной кровопотери также

существенно различался между группами и составлял при лапаротомии 412.5±132 мл, при лапароскопии - 135.8±90.3 мл, во время резекгоскопии -37.2±24.3 мл (Р,,3 < 0.01). Послеоперационный койко-день составил в среднем: после чревосечения 8.9±0.6 дня, после лапароскопических вмешательств - 4.6±0.7 дня и после гистероскопических миомэктомии -2.3±0.7 дней (Р1Д<001, Ри< 0.0001, Р2,з < 0.05), что определяло различные сроки активизации пациенток. Пролонгация послеоперационного пребывания больных в стационаре после гистероскопических операций связана с дальним местожительством пациенток.

Анализ послеоперационных осложнений выявил их наличие у 3 пациенток из лапаротомической группы (расхождение швов на передней брюшной стенке - 1, подапоневротическая гематома с нагноением - 1, спаечная кишечная непроходимость - 1), у 2-х пациенток после лапароскопической миомэктомии (кровотечение из сосудов передней брюшной стенки в области введения троакара второго прокола и умеренное кровотечение из кольпотомной раны, созданной для удаления миоматозного узла из брюшной полости) и у 1 больной после гистерорезектоскопической миомэктомии (кровотечение из ложа удаленного узла). Указанные осложнения были устранены с благоприятным исходом.

При анализе основных клинических показателей отмечено, что в большинстве случаев пациентки, перенесшие миомэктомии путем чревосечения предъявляли жалобы на боли внизу живота, слабость, диспепсию и повышение температуры тела в течение 5-8 дней после операции. Аналогичные жалобы у пациенток после лапароскопических и гистероскопических операций были существенно меньше как по частоте, так и продолжительности. Нами установлено также, что нормализация температуры при лапароскопии наступает в 2 раза быстрее, чем при лапаротомии, при резектоскошш в 3.7 раз быстрее чем при лапаротомии. Сроки нормализации температуры составили в группе лапаротомии 5.9+0.7 дня, в лапароскопической группе - 2.9±0.7 и после гистерорезектоскопии -1.6+0.6 дней (Р12 < 0.01, Р1>3 < 0.001). Изучение динамики показателей периферической крови в группах лапаротомии, лапароскопии и гистерорезектоскопии выявило, что степень снижения среднего числа эритроцитов после операции составила 5.9, 11.1 и 2.7% соответственно; степень снижения среднего уровня гемоглобина - 12.1, 8.0, 3.0 % соответственно, что определило выраженные преимущества резектоскопии. Сравнение показателей лейкоцитарной формулы и СОЭ также показало достоверные различия в степени прироста этих показателей (Р<0.05; Р<0.01) в пользу гистероскопического доступа. Таким образом, полученные результаты основных клинико-лабораторных показателей продемонстрировали, что чем меньше инвазивность операции, тем меньшие сдвиги происходят в показателях периферической крови, и тем более благоприятно идет течение послеоперациошюго периода (по данным купирования болевого синдрома, изменений общего самочувствия, нормализации температурной реакции).

Отдаленные результаты изучены нами у 187 пациенток с миомой матки, из них у 98 после гистерорезектоскопии, у 51 жсшцип после лапароскопической операции и у 38 пациенток после лапаротомии. Длительность наблюдения составила от 0.5 года до 11 лет. Рецидивирование

миомы отмечено в 11 случаях: у 6 пациенток после лапаротомии (11.1%), у 4-х после лапароскопии (5.6%) и у 1 после гистерорезектоскопии (0.8%). Повторные оперативные вмешательства проведены у 5 пациенток: в лапаротомической и лапароскопической группах по 2 больных, в гистерорезектоскопической - у 1 пациеигки. Анализ результатов восстановления генеративной функции показал, что частота наступления беременности, изученная нами у заинтересованных в исполнении генеративной задачи женщин (44.7, 70.6, 56.1% по группам соответственно), составила в группе лапаротомии 41.2%, после лапароскопии 52.8% и в гистерорезектоскопической группе 60%. При этом большинство родов в лапаротомической и лапароскопической группах были оперативные - путем операции кесарева сечения (от 57 до 100%), а в гистерорезектоскопической -через естественные родовые пути (84%).

Хирургическое лечение пациенток с внутриматочной перегородкой при использовании традиционной метропластики по Штрассману или по Томпкинсу выполнялось путем чревосечения по описанным авторами методикам. Техника гистерорезектоскопической метропластики имела следующие особенности: после расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 10 - 10,5 производили последовательное рассечение внутриматочной перегородки Г-образной петлей резектоскопа по ее центру от вершины к основанию короткими движениями. При наличии тонкой и узкой перегородки рассечение производили в горизонтальном направлении попеременно с левой и правой стороны. При наличии толстой и широкой перегородки иссекали ее в вертикальном направлении снизу вверх сначала с одной стороны, затем с другой. Критерием оценки правильности выполненной операции считали симметричное расположение с обеих сторон устьев маточных труб. В случаях сочетанных заболеваний или нетипичности порока развития гистерорезектоскопические операции проводили под лапароскопическим контролем, что позволило предотвратить перфорацию матки и скоррегировать сопутствующую гинекологическую патологию. Введение ВМК после операции считали нецелесообразным, в виду высокой фавматизации эндометрия.

Анализ основных параметров оперативного лечения пациенток с внутриматочной перегородкой выявил следующее: продолжительность эперации при традиционной метропластике составила 96.9+18.1 мин, при резектоскопическом рассечении 29.9+11.8 мин, что достоверно меньше, чем в 1 группе (Р<0.01); величина щпраоперациошюй кровопотери при абдоминальной коррекции порока составила 326.1±102.5мл, при гистерорезектоскопии 38.7±20.8мл (Р<0.01), послеоперационный койко-день

в лапаротомической группе составил 9.0±0.4 дня, в резектоскопической группе -1.8+0.6 дня (Р<0.0001).

Оперативное лечение у 140 больных с внутриматочной перегородкой имело осложнения в 5 случаях: при традиционной метропластике -кровотечение из раны матки у 1 больной, заживление шва передней брюшной стенки частично вторичным натяжением у 2-х пациенток; при резектоскопическом рассечении перегородки в 2-х случаях произошла перфорация матки, при этом рассечение перегородки успешно завершено, перфорационное отверстие ушито лапароскопическим доступом.

Нами определена ранняя активизация (через 2 часа после окончания операции) больных после гистероскопической метропластики при минимальной степени проявления у них клинических жалоб, в отличие от пациенток лапаротомической группы, предъявляющих в течение 4-6 дней жалобы па боли в нижних отделах живота, диспепсию, слабость, вялость и гипертермию. Установлено, что нормализация температуры при резектоскопии наступает в 2.5 раза быстрее, чем после чревосечения - сроки нормализации температуры в раннем послеоперационном периоде составили, в среднем, 4.6+0.7 и 1.8±0.5 дней по группам соответственно (Р<0.01). Анализ основных клинико-лабораторных показателей выявил наиболее благоприятное течение послеоперационного периода после метропластики, выполненной гистероскопическим доступом, а также преимущества последнего по сравнению с лапаротомией на основании минимальных изменений показателей периферической крови.

При проведении у 31 больной контрольной гистероскопии через 3-6 месяцев после операции было подтверждено полное рассечение внутриматочной перегородки, диагностирована единая полость матки, представляющая собой треугольную форму. Структурные особенности эндометрия с применением гистологического, гистохимического и электронно-микроскопического методов исследования изучены у 81 пациентки. У 50 женщин до оперативного гистерорезекгоскопического лечения и у 31 больной в сроки-3-6 месяцев после хирургической коррекции внутриматочной перегородки, в числе которых у 12 пациенток операция выполнена традиционным абдоминальным способом и у 19 женщин путем гистерорезектоскопии. У больных до проведения оперативного лечения было выявлено, что эндометрий в области перегородки был функционально неполноценным по сравнению с эндометрием боковой стенки. После резектоскопичсского рассечения внутриматочной перегородки у 14 пациенток слизистая тела матки соответствовала полноценной стадии секреции. Ранняя стадия секреции была у 2 пациенток. На электронограммах

эндометрия из области перегородки выявлена умеренно плотная строма с детритом, отмечен стаз крови в сосудах, наличие активных коллагенобластов и лимфоцитов, последние с включениями в цитоплазме. В железистом эпителии обнаружены гранулы гликогена в апикальных и базальных отделах цитоплазмы, в ядре - система канальцев, в цитоплазме развитый пластинчатый комплекс и гигантские митохондрии. Средняя стадия секреции диагностирована у 8 женщин. В этих наблюдениях на электронограммах отмечалось много активных децидуоподобных клеток, фиброциты, отек стромы. Железистый эпителий в отдельных железах имел проявления частичной дистрофии. Поздняя стадия секреции диагностирована у 4-х, причем у одной пациентки на фоне поздней стадии секреции обнаружен железисто-фиброзный полип эндометрия, у 2-х слизистая соответствовала неполноценной стадии секреции.

Стадия пролиферации выявлена у 3-х женщин 21, 24 и 25 лет (у одной -стадия ранней пролиферации, у одной - средней и у одной поздней стадии пролиферации). На электронограммах эндометрия из области "бывшей" перегородки определялись "светлые и темные" клетки, единичные реснитчатые клетки. Железистый эпителий соответствовал пролиферативному типу и имел крупные, овальные ядра, тонкую базальную мембрану, много рибосом, светлых круглых митохондрий, расположенных в базалыюй части клеток, плотную строму с наличием в ней нежных ничей коллагена, эритроцитов, нейтрофилов, единичных лимфоцитов, юных фибробластоподобных клеток, эозинофилов, детрита.

В результате этой работы нами получены данные, свидетельствующие о полном структурно-функциональном восстановлении слизистой тела матки через три месяца после гистерорезектоскопического рассечения внутриматочной перегородки. Представленные результаты исследования эндометрия позволили сделать важный вывод об отсутствии выраженного повреждающего действия электрического тока при проведении резектоскопии на эндометрий и выполнении операций прецизиозно под оптическим увеличением (практически микрохирургическом характере воздействия).

Отдаленные результаты изучены нами у 84 пациенток (11 пациенток лапаротомической и 73 гистерорезектоскопической группы). Длительность наблюдения составила от 0.5 года до 11 лет. При изучении результатов восстановления генеративной функции установлено, что частота наступления беременности в группе лапаротомии составила 36.4% против 50.7% группы гистерорезектоскопии, при этом у 68% больных после гистерорезектоскошш роды были проведены через естественные родовые пути, у пациенток после традиционной метропластики в 100% произведено кесарево сечение.

Хирургическое лечение 111 пациенток с внутриматочными синехиями проведено путем гистсрорезектоскопии. Особенности строения и расположения синехий, а также технические сложности (толстые, пристеночные синехии, выраженные рубцовые изменения полости матки, невозможность лечения традиционным путем) диктовали необходимость использования игольчатого электрода или Г-образной петли гистерорезектоскопа в режиме резки мощностью 50-70 Вт, или механических ножниц, введенных через операционный канал гистероскопа в сочетании с электрической энергией. Рассечение производили в направлении от себя короткими неглубокими движениями.

Средняя продолжительность операции, учитывая технические сложности и анатомические особенности, составила 36.4+27.3 мин. Интраоперационная кровопотеря во всех случаях не превышала 80 мл и в среднем составила 61.8±11.2 мл. Послеоперационный койко-день составил 2.9+1.9. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Введение ВМК по окончании операции считали нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия на 2-3 мес назначали конъюгированные эстрогены или эстроген-гестагенные препараты. При анализе клинических показателей в раннем послеоперационном периоде установлено: активизация больных осуществлялась сразу после перевода больной из палаты интенсивной терапии, т.е. через 2-2.5 часа после окончания операции, сроки нормализации температуры составили 1.6+0.5 дней, купирование болей происходило в сроки от 1 до 3-х дней (в среднем 1.8+0.6 дней).

Отдаленные результаты хирургического лечения внутриматочных синехий изучены у 95 пациенток. Длительность наблюдения составила от 0.5 года до 11 лет. Эффективность оперативного лечения оценивали по нормализации менструальной функции и реализации генеративной функции в течение 2-х лет после оперативного лечения, которые составили 89.5% и 65.3% соответственно.

Техническими особенностями проведения хирургического гистсрорезектоскопического лечения 68 пациенток с рецидивирующими полипами эндометрия являлись: при наличие полипа до 1 - глубокое срезание ножки полипа на границе базального слоя и миометрия игольчатым электродом с последующим удалением его из полости матки; резекция более крупных полипов по методике фрагментарной резекции миоматозного узла 0 типа петлевым электродом; при локализации полипа в области трубного

угла - использование прямого петельного электрода или электрода с углом наклона петли в 45°.

Длительность оперативного лечения составила от 5 до 55 минут (в средпем 30.3+25.5 мин), что напрямую зависело от размера, типа, структурных особенностей и локализации полипа эндометрия. При этом удаление большого числа полипов представляло значительные технические трудности из-за неблагоприятного расположения, больших размеров и сочетания с другими патологическими процессами матки. Интраоперационная кровопотеря была минимальной и составила 29.7±20.4 мл, длительность послеоперационного койко-дня составила 2.8±2.5 дня.

Анализ отдаленных результатов выполнен при повторном обследовании пациенток от 1 года до'10 лет после операции. Нормализация менструального цикла после резектоскопического удаления полипа достигнута в 93.1% (у 54 больных), рецидивов в течение указанного периода не выявлено. У пациенток, которым помимо предварительной фрагментарной резекции полипа была произведена аблация эндометрия в течете всего периода наблюдения (от 1 года до 2.5 лет) в 100% случаев наблюдалась аменорея, что свидетельствовало об эффективности сочетанного хирургического лечения у этого контингента больных.

152 пациенткам с рецидивирующей гиперплазией эндометрии, в качестве альтернативы гистерэктомии была предложена процедура аблации эндометрия, основанная на принципе полного удаления функционального и базального слоев, что полностью исключает в последующем циклическую трансформацию эндометрия. Показаниями к оперативному лечению служили: неэффективность длительной гормональной терапии (38.1%), отказ от радикального лечения - экстирпации матки (27.6%), отказ от гормональной терапии гиперпластических процессов (14.5%), причем в 11% пациентки объяснили это канцерофобией, наличие медицинских противопоказаний к радикальному оперативному лечению (хирургический и

анестезиологический риск высшей степени) (8.6%), наличие противопоказаний к длительной гормонотерапии по причине общесоматической патологии (гипертоническая болезнь, тромбофлебит, заболевания печени, сахарный диабет и др.) (11.2%). Обязательным условием являлось наличие гистологического исследования эндометрия.

Мы применяли комбинированную резекционно-коагуляционную технику аблации эндометрия (электрохирургическая резекция + обработка эндометрия) в последовательности: I зона - трубные углы, П зона - дно матки, Ш зона - передняя, задняя и боковая стенки матки, заканчивая выше области внутреннего зева. Во II и Ш зоне производили фрагментарную

резекцию эндометрия и прилегающих участков миометрия на желаемую глубину. Для резекции зоны III использовали петельный электрод с углом наклона 90°, для зоны П — петельный электрод с углом наклона 45° (режим тока: резка 80-100 Вт + коагуляция 30-40 Вт). I зону подвергали только коагуляции в виду высокого риска перфорации области трубных углов путем использования шарового электрода (режим коагуляции 60-80 Вт).

Продолжительность вмешательства варьировала от 25 до 60 минут и в среднем составила 48.3±11.2 мин. Хронометраж операции определил, что непосредственно на резекцию и аблацию эндометрия уходило 60% времени операции. Кровопотеря составила - 73.3±68.0 мл, средний послеоперационный койко-день - 2.6±2.0 дня. Ни в одном случае мы не наблюдали шггра и послеоперационных осложнений.

Отдаленные результаты аблации эндометрия изучены у 102 пациенток. Критерием эффективности аблации эндометрия мы считаем аменорею. В нашем исследовании аменорея достигнута у 91 больной (89.2%), гипоменорея - у 11 пациенток (10.8%).

Расширение границ использования гистероскопии привело к применению этого доступа в хирургическом лечении редко встречающейся патологии. В нашем исследовании хирургическая гистероскопия была применена у 7 пациенток с двурогой маткой, 5 пациенток с функционирующей замкнутой маткой, 9 пациенток с лигатурами в полости матки и у 10 больных с остатками костной ткани.

Хирургическая коррекция двурогой матки проводится для создания анатомически полноценной матки, обеспечивающей не только нормальную нидацию плодного яйца, но и вынашивание беременности до срока родов. Показаниями к операции являются невынашивание беременности или бесплодие при отсутствии других его причин.

Оригинальный комбинированный способ коррекции двурогой матки с одновременным использованием лапароскопического и гистероскопического доступов заключался в гистерорезектоскопическом рассечении стенок, разделяющих двурогую матку на две гемиполости до серозы под лапароскопическим контролем (эффект транслюминации - световое окно), в рассечении серозно-мышечного слоя матки в поперечном направлении лапароскопическим доступом, в последующем восстановлении стенки матки с помощью 2-3-х рядного викрилового шва в сагиттальном направлении с последующей перитонизацией непрерывным швом. В качестве

дополнительных гемостатических и противоспаечных средств использовали сетку «Суржицель» (Johnson & Johnson) или интерсид соответственно.

Данная методика применена нами у 7 пациенток в возрасте от 24 до 35

;ет, все пациентки в плане предоперационной подготовки получали ормональную терапию золадексом (5 пациенток применили по 3 инъекции, 2 ■ по 2 инъекции). Средняя продолжительность операции составила 126+20 1ин, интраоперационная кровопотеря - 150+25 мл. Пациентки выписывались и 5-7 дни после операции. Мы не отметили ни одного интра и юслеоперационпого осложнения при применении этой методики. В течение •-12 месяцев, необходимых для формирования полноценного рубца на матке, [ациентки использовали барьерные методы контрацепции. Контрольная ндоскопия (гистероскопия + лапароскопия) проведена у 4 пациенток через р мес после метропластики, при которой выявлена единая полость матки без шутриматочных синехий, спаечный процесс в малом тазу не выявлен, шточные трубы при проведении хромогидротубации проходимы.

Беременность в течение периода наблюдения наступила у 3 больных, ice они родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом юрядке с рождением здоровых детей.

Одним из редко встречающихся видов пороков развития половых >рганов является замкнутая матка с аплазией цервикального канала и пейки матки. В клинической картине преобладают симптомы, связанные с трушением отгока менструальной крови: менструации отсутствуют, >пределяются цикличные (каждые 3-4 недели) боли в нижних отделах кивота, иррадиирующие в поястничную область и нижние конечности, гасящие постоянный ноющий и распирающий характер, сочетающиеся с гошнотой и рвотой, а также учащенным, болезненным мочеиспусканием и ¡атруднением дефекации.

Традиционным методом лечения данного порока является экстирпация латки путем чревосечения. Нами разработаны методы лапароскопической истерэктомии при невозможности создания соустья и способ зекопструктивно-пластической операции этого вида порока с формированием соустья между функционирующей маткой и промежностью ; использованием лапароскопии и ретроградной гистероскопии. Основным фитерием оценки состояния эндометрия в этих сложных клинических лггуациях явилась наряду с учетом данных преодопсрациошшх методов шзуализации интраоперационная оценка полости матки с помощью зетроградной гистероскопии, при которой удавалось документировать размер юлости матки, состояние слизистой, наличие или отсутствие цервикального <анала, выявить нижний сегмент полости матки, определить место формирования соустья, и контролировать выведение дренажной трубки.

Операцию проводили лапаро-гистеро-вагинальным доступом: во время тапароскопии производили гистеротомию в области дна матки и через

троакары второго прокола в полость ретроградно вводили гистероскоп. В области промежности производили поперечный разрез слизистой

пред дверия влагалища на уровне нижнего края малых половых губ; частично острым, частично тупым путем формировали тоннель в уро-ректальном пространстве (между мочевым пузырем и прямой кишкой) до нижнего полюса матки. Под ретроградным гистероскопическим контролем производили выведение дренажной трубки, как каркаса для будущего соустья (свищевого хода) между полостью матки и промежностью, обеспечивающей отгок менструальной крови и формирование функционирующего соустья. Длительность такого дренирования устанавливали индивидуально, но не менее 2-х месяцев.

Данная методика оперативного лечения была применена нами у 3 больных в возрасте от 15 до 18 лет. Средняя длительность операции составила 114+18 мин, шгграоперационная кровопотеря - 130+35 мл. При применении этой методики мы не отметили ни одного интра и послеоперационного осложнения. Результаты операции расценены нами как положительные в связи с нормальным функционированием созданного соустья, открывающие новые перспективы в плане решения проблем хирургического лечения больных с пороками развития матки. Аналогов в мировой практике эта операция не имеет.

У 2-х больных после установления отсутствия полости матки путем ретроградной гистероскопии и выявления аденомиоза, несмотря на нормальные размеры матки и юный возраст, произвели своевременную лапароскопическую гистерэктомию и ликвидировали тяжелый болевой синдром.

9 пациенток в возрасте от 21 до 38 лет подверглись гистероскопическому хирургическому лечению по поводу наличия лигатур в миометрии и полости матки. Основными жалобами при длительности заболевания от 0.5 года до 3-х лет были: постоянные гноевидные выделения из половых путей, неподдающиеся массивной антибактериальной терапии, вторичное бесплодие, а также беспорядочные кровянистые выделения по типу «мазни» из половых путей. В анамнезе у пациенток имели место: кесарево сечения (7 пациенток, у одной из них - малое кесарево в сроке 29 нед беременности) и консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки (2 больных). При гистероскопии в полости матки обнаружены шелковые или лавсановые нити, свисающие на различную длину с частичным внедрением в миометрий, у 3 пациенток в дополнение выявлены синехии в полости матки. Произведено: рассечете лигатур внутри полости матки ножницами (от 5 до 12 лигатур у каждой) и их последовательное

ккуратное удаление биопсийными щипцами, разрушение внутриматочных инехий. Лапароскопический контроль ни в одном случае не потребовался. 1родолжительность операции составила от 15 до 35 минут. Все пациентки, ыписаны на 5-6 сутки после проведения комплексной антибактериальной ерапии. При повторном обследовании, проведенной у 4 пациенток через 3-4 1есяца после оперативного лечения, выявлена нормализация менструального рикла, отсутствие предоперационных жалоб. При ультразвуковом [сследовшши признаков хронического эндометрита не выявлено.

Хирургическое лечение по поводу остатков костной ткани [роизведено у 10 пациенток, предъявлявших жалобы на нарушения [енструального цикла в виде беспорядочных кровянистых выделений из оловых путей и вторичное бесплодие. Длительность заболевания составила ■т 1 года до 4.5 лет. При тщательном сборе анамнеза было установлено, что ациентки имели прерывание беременности на сроках от 13 до 17 недель.

При гистероскопии в полости матки, как правило в области дна и рубных углов, обнаружены множественные плотные, пластинчатые елесоватые образования с острыми краями, иногда с кристаллическим троением за счет петрификации, глубоко внедрившиеся в стенку матки. Удаление остатков костной ткани произведено биопсийными щипцами, при евозможности проведения механических тракций в связи с глубоким недрением в миометрий использовали петлевой электрод истерорезектоскопа в режиме резки мощностью 60 Вт для иссечения лизисто-мышечной зоны матки. В 3-х случаях при глубоком залегании остных остатков использовался лапароскопический контроль, [родолжительность оперативного лечения не превышала 30 минут. Интра- и ослеоперационпых осложнений не отмечено. Пациентки выписывались омой на 2-4 сутки после операции. Динамическое амбулаторное аблюдение выявило нормализацию менструального цикла в 100% случаев, еременность наступила у 4 пациенток, у 3 из них произошли нормальные воевременные роды без осложнений.

Качеству жизни в современных условиях уделяется большое значение, то определяет многие изменения в подходах к хирургическому лечению инекологической патологии. Качество жизни является обобщенным онятием, охватывающим многие стороны жизни человека - условия жизни, довлетворенность работой или учебой, роль в семье и межличностные гаошения дома, в обществе, а также многие другие социальные признаки.

Мы провели специальное анкетирование и всесторонний анализ анкет 54 пациенток до и после операций по поводу различных видов нутриматочной патологии: подслизистой миомы матки (чревосечение - 11

пациенток, лапароскопия - 12, резектоскопия - 24 пациентки), внутриматочной перегородки (чревосечение - 9, резектоскопия - 23 больные), синехий - 22 пациентки, рецидивирующих полипов эндометрия -28 больных и рецидивирующей гиперплазии эндометрия - 25 женщин. До операции отмечено снижение качества жизни обследованных больных по всем критериям, что было обусловлено наличием патологического процесса в репродуктивной системе, стрессовым состоянием в связи с предстоящим оперативным вмешательством, а также сопутствующей экстрагенитальной патологией. Проведение оперативного лечения оказало положительный эффект на качество жизни пациенток в целом: отмечены значительное улучшение физического и психического состояния, выраженные положительные сдвиги в социальном, ролевом и сексуальном функционировании, а также положительная субъективная оценка состояния здоровья. При этом достоверные преимущества в улучшении качества жизни во всех сферах и здоровья пациенток по сравнению с традиционными операциями как по времени, так и по качеству были отмечены после использования эндоскопических доступов, в первую очередь гистерорезектоскопии.

Российская практическая и академическая гинекология переживает период истинного преобразования, доказательством чему служат публикации, монографические и диссертационные работы, свидетельствующие о необычайном интересе к гистерорезектоскопии, имеющей прикладное клиническое значите (Е.А.Сорур, 1996; Л.В.Адамян и соавт., 1997; А.КДавыдов и соавт., 1997; А.И.Ищенко и соавт., 1997; А.Н.Стрижаков и соавт., 1997; Г.М.Савельева и соавт., 1999; С.Э.Саркисов, 1999; В.И.Кулаков и соавт., 2001). В современных условиях в ряде гинекологических клиник гистероскопический доступ начал применяться довольно широко. Согласно имеющимся данным (F.Loeffer, 1994; J.Donnez с соавт., 1996; В.Van Herendael, 1997; J.Hamou, 1997), использование гистероскопического доступа позволило снизить частоту радикальных оперативных вмешательств на 3040%. Вместе с тем, гистерорезектоскопия не нашла широкого применения при таких видах внутриматочной патологии, как рубцово-спаечный процесс в полости матки, пороки развития матки, особенно редкие формы. Публикации последних лет дают объективную, хотя и весьма пеструю картину ценности нового метода в лечении внутриматочной патологии. Это связано как с кратким периодом его клинического применения, так и с тем, что результаты операций, представленные в большинстве литературных источников предварительные и основаны на коротком периоде наблюдения и

сравнительно небольшом их числе. Наша работа позволила провести всесторонний анализ предоперационного обследования, результатов гормональной подготовки, основных параметров оперативного лечения в сравнительном аспекте при использовании традиционной лапаротомии, тапароскопии и гистерорезектоскопии, ближайших и отдаленных результатов шрургического лечения, основанных на длительном (до 11 лет) периоде габлюдения, а также оценить качество жизни женщин после операций. Полученные статистически достоверные результаты подтвердили и существенно дополнили имеющиеся литературные данные о положительных результатах и преимуществах использования гистероскопического доступа и расширили возможности применения гистероскопии в хирургическом течении различных видов внутриматочной патологии. Отсутствие выраженного повреждающего воздействия на эндометрий электрической шергии резектоскопа и минимальное число осложнений после гистероскопических операций доказывают безопасность использования этого метода. Усовершенствование этапов операций с применением различных режимов хирургических энергий и дополнительных технических приемов, тозволили добиться положительных результатов как в плане нормализации менструального цикла, так. и реализации генеративных задач инекологических больпых с преимущественным родоразрешепием через :стествешше родовые пути. Результаты операций при редких пороках эазвития матки с использованием гистероскопии, не имеющие аналогов в нировой практике, продемонстрировали расширепие границ использования :овремешшх технологий в реконструктивной хирургии. Использование шмбинировапных хирургических доступов при сочетанных "инекологических заболеваниях, позволяющих в рамках одного шестезиологического пособия выполнить одномоментно ряд неконструктивно-пластических операций, открывает совершенно новые 1ерспективы высокотехнологичного оперативного лечения синтропий в тшекологии.

Таким образом, проведенный ретроспективный и проспективный шализы пролеченных больных по разработанной нами программе )бследования, хирургического лечения и реабилитации позволили нам ¡делать заключение о значительных преимуществах

-истерорезектоскопических операций и рекомендовать этот перспективный шд оперативного лечения к широкому внедрению в современную -инекологическую практику.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические методы обеспечивают полноценную диагностику и выработку дифференцированной тактики ведения больных с патологическими процессами матки. Использование гистероскопии в комплексе диагностического обследования пациенток с различными видами внутриматочной патологии с использованием УЗИ, ГСГ, MPT, СКТ, определяет реальную диагностическую ценность других методов визуализации и является ключевым фактором установления диагноза.

2. Гистерорезектоскопия является доступом выбора для выполнения органосохраняющего минимально инвазивного хирургического лечения внутриматочной патологии и альтернативой традиционным операциям в гинекологии.

3. Предоперационная гормональная подготовка в тече1ше 2-3 месяцев перед гистерорезектоскопическим хирургическим вмешательством облегчает проведение операции и улучшает ее результаты в связи со снижением кровоснабжения и уменьшением размеров матки, истончением эндометрия, что приводит к лучшей шпраоперационной визуализации, уменьшению продолжительности операции и шпраоперационной кровопотери.

4. Точное соблюдение техники гистерорезектоскопических операций и правил безопасности обеспечивает низкий риск возникновения осложнений. Лапароскопия позволяет контролировать безопасность гистерорезектоскопических операций, сопровождающихся высоким риском перфорации матки (удалении миоматозных узлов II типа, толстой внутриматочной перегородки, внутриматочных сипехий Ш-Vb степени, извлечении инородных тел с частичной перфорацией стешси матки).

5. Использование гистерорезекгоскопии при удалении подслизистой миомы матки позволяет провести адекватную по объему операцию, уменьшить продолжительность операции в 2.6 раза и объем шпраоперационной кровопотери в 11.1 раз, снизить частоту послеоперационных осложнений в 3 раза, сократить послеоперационный койко-день в 3.9 раза по сравнению с лапаротомическим доступом.

6. Гистероскопический доступ является наиболее оптимальным и наименее травматичным в хирургическом лечении пороков развития матки, обеспечивая адекватное рассечение внутриматочной перегородки, создавая возможность для выполнения сложной реконструкции матки при редком пороке - функционирующей замкнутой матке с аплазией цервикального канала и шейки матки. В сочетании с лапароскопическим доступом гистерорезектоскопия позволяет провести полноценную коррекцию двурогой матки.

7. Использование гистерорезектоскопической техники для восстановления полости матки при рубцово-спаечном процессе (синехиях) обеспечивает высокую безопасность и эффективность, что подтверждают комплексные результаты проведенной операции: отсутствие осложнений, нормализация менструального цикла у 89.5% больных и реализация генеративной функции у 65.3% пациенток.

8. Применение гистерорезектоскопии в хирургическом лечении рецидивирующих полипов эндометрия является наиболее эффективным методом, обеспечивающим в условиях непосредственной визуализации радикальное удаление образования, в том числе неблагоприятной 'труднодоступной) локализации, что подтверждают полное отсутствие эецидивов и нормализация менструального цикла в 93.1%.

9. Частота восстановления репродуктивной функции после эеконструктивно-пластических операций на матке с использованием "истероскопического доступа значительно выше по сравнению с таковыми госле аналогичных традиционных операций и составляет после сонсервативной миомэктомии 60%, после резектоскопической метропластики - 51%, после разделения синехий - 65%. Существенным преимуществом истрорезектоскопии является возможность родоразрешения через ;стественные родовые пуги (после миомэкгомии - в 88%, после летропластики - в 84% случаев).

10. Использование гистерорезектоскопии при оперативном лечении юдслизистой миомы матки, внутриматочной перегородки, полипов тдометрия не оказывает выраженного повреждающего воздействия на »ндометрий, что имеет первостепенное значение у пациенток, желающих ¡охранить или восстановить репродуктивную функцию. Контрольная истероскопия, проведенная в сроки 2-3 месяца после операции выявила юлноценную регенерацию эндометрия в месте воздействия, а изучение «дометрия с помощью гистологического, гистохимического и электронно-гакроскопического методов подтвердило полное структурно-функциональное восстановление слизистой тела матки через 3 месяца после истерорезектоскопии.

11. Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия является дьтернативой гистерэктомии у пациенток с рецидивирующей гиперплазией «дометрия, в случаях категорического отказа пациентки от удаления матки ши наличия соматических противопоказаний к радикальной операции. 1реимуществами этого метода по сравнению с гистерэктомией являются 1алая травматичность операции, хорошая переносимость пациенткой, тнимальные сроки активизации больных (2-3 часа) и пребывания в

стационаре (1-2 дня), что обуславливает быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациенток и уменьшение периода нетрудоспособности.

12. Использование комбинированного лапароскопического и гистероскопического доступов в хирургическом лечении больных с сочетанными гинекологическими заболеваниями по разработанным нами дифференциированным методикам позволяет уточнить состояние органов малого таза и выполнить одномоментную коррекцию сопутствующей гинекологической и хирургической патологии в рамках одного анестезиологического пособия, устраняет риск повторных операций и связанных с ними осложнений, а также психо-эмоциональной нагрузки, обеспечивая высокий экономический эффект.

13. Преимуществом хирургического лечения больных с различными видами внутриматочной патологии (подслизистая миома матки, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия) с помощью гистерорезектоскопии является быстрое и выраженное улучшение качества жизни во всех аспектах (физическая активность, психическое состояние, ролевое, социальное и сексуальное функционирование).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительный моногокомпонентный анализ позволяет рассматривать гистерорезектоскопию как современный доступ к органосохраняющим операциям при внутриматочной патологии, имеющим значительные преимущества перед традиционной хирургией и улучшающий качество жизни и здоровье пациенток после хирургического лечения во всех сферах жизни и рекомендовать этот перспективный вид оперативного лечения к широкому внедрению в современную гинекологическую практику.

2. Диагностические гистероскопия и по показаниям лапароскопия должны являться заключительным этапом обследования больных с внутриматочной патологией и сочетанными (генитальными и экстрагенитальными) заболеваниями, включающего ультразвуковое исследование, гистеросальпингографию, в сложных случаях и/или при наличии сопутствующей патологии - магнитную резонансную томографию и спиральную компьютерную томографию.

3. Применение предоперационной гормональной подготовки в течете 2-3 месяцев диферелином, декапепгил-депо, золадексом или даназолом пере;: гистерорезектоскопическими операциями по поводу подслизистой миомы

матки, внутриматочиой перегородки и двурогой матаи, а также перед аблацией эндометрия является целесообразной, так как значительно облегчает проведение операции как за счет уменьшения размеров и кровоснабжения патологического образования и матки, так и за счет истшгчения эндометрия, что улучшает визуализацию внутриматочиой патологии, снижает интраоперационную кровопотерю, сокращает длительность операции. При этом мы считаем важным уточнить, что гормональная подготовка не является обязательной, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться индивидуально. . .„

4. Для обеспечения безопасности гистероскопических оперативных вмешательств необходимо точное неукоснительное выполнение технических приемов и правил техники безопасности, контроля притока - оттока жидкости, что сведет к минимуму риск возникновения шпра- и послеоперационных осложнений и обеспечит высокий эффект оперативного лечения.

5. При наличии нодслизистого миоматозного узла 0 или I типа целесообразно одноэтапное удаление путем постепенного фрагментирования петлей резектоскопа в смешанном режиме (резка не более 100-120 Вт + коагуляция до 50 Вт), начиная со средней части узла, что обеспечивает быстрое уменьшение его объема и облегчает маневрирование инструментом в полоста матки. Движение петлей резектоскопа при активизации электрогенератора осуществляется только в направлении от дна матки к цервикальному каналу. В случаях наличия подслизистого узла на ножке не рекомендуем начинать операцию с пересечения ножки узла, так как нефиксированный узел невозможно будет фрагментировать.

6. При расположении миомы преимущественно шггерстициалыю (И тип миоматозного узла), при множественных подслизистых узлах и миомах диаметром более 5 см при невозможности одноэтапного удаления (резекции) мы рекомендуем проведение двухэтапного оперативного лечения: I этап -максимальное удаление петлей резектоскопа внутриполостной и частично шпрамуралыюй частей, как при узлах 0 и I типа, затем 2-3-х месячный курс лечения диферелином, декапептил-депо, золадексом или даназолом, после чего - П этап гистерорезектоскопии с удалением оставшейся части узла.

7. При локализации узла на передней или задней стенках полости матки каждый фрагмент миомы необязательно сразу извлекать из полости, можно переместить их с помощью тока расширяющего раствора и петли за узел и производить извлечение по мере необходимости кюреткой или окончатыми щипцами.

8. Для лучшего сокращения матки и «выталкивания» части узла, расположенной межмышечно, целесообразно использовать гидромассаж путем попеременного включения-выключения вентиля притока жидкости на кожухе резектоскопа.

9. Для выявления кровоточащих участков контрольный осмотр полости матки следует проводить в условиях сниженного внутриматочного давления за счет уменьшения притока расширяющей жидкости.

10. Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки рекомендуем производить путем последовательных коротких движений Г-образной петлей резектоскопа в режущем режиме не более 100-120 Вт, по ее центру от вершины к основанию. При наличии тонкой и узкой перегородки -в горизонтальном направлении попеременно с левой и правой стороны, при наличии толстой и широкой перегородки - в вертикальном направлении снизу вверх сначала с одной стороны, затем с другой. Критерием оценки правильности выполненной операции является симметричное расположение с обеих сторон устьев маточных труб.

11. В случае образования перфорационного отверстия матки при рассечении резекгоскопом внутриматочной перегородки нет необходимости прекращать операцию коррекции порока. После лапароскопической оценки ситуации в брюшной полости и отсутствии кровотечения лапароскопическое ушивание перфорационного отверстия возможно произвести после полного рассечения перегородки.

12. Гистерорезектоскопию при удалении миоматозных узлов II типа, рассечении внутриматочной перегородки и внутриматочных синехий Ш-Vb степени, извлечении инородных тел с частичным врастанием в стенку матки целесообразно проводить под лапароскопическим контролем в связи с высоким риском перфорации матки при манипуляциях.

13. Введение ВМК после гистерорезектоскопического лечения внутриматочной перегородки и внутриматочных синехий нецелесообразно в виду высокой травматизации эндометрия.

14. Резектоскопическое рассечение толстых, пристеночных внутриматочных синехий с выраженными Рубцовыми изменениями с резким уменьшением полости матки рекомендуем проводить Г-образной петлей в режиме резки мощностью 50-70 Вт короткими неглубокими движениями в направлении от себя, или механическими ножницами.

15. При наличие полипа эндометрия размером до 1 см следует производить глубокое срезание ножки полипа на границе базального слоя и миометрия игольным электродом с последующим удалением его из полости матки; при резекции более крупных полипов рекомендуем использовать

фрагментарную резекцию петлевым электродом (как при резекции шоматозного узла 0 и I типа). При локализации полипа в области трубного тла требуется прямой петельный электрод или с углом наклона петли в 45°, гто увеличивает риск перфорации матки и может потребовать в начале фактической деятельности проведения лапароскопического контроля.

16. При проведении аблации эндометрия с использованием :омбшшрованной резекционно-коагуляционной методики рекомендуем ледующую последовательность обработки: I зона - трубные углы, II зона -[по матки, Ш зона - передняя, задняя и боковая стенки матки, заканчивая ыше области внутреннего зева. Резекция эндометрия и прилегающих частков миометрия во П и Ш зоне производится на желаемую глубину [еболыними фрагментами, при этом для зоны Ш используется петельный лектрод с углом наклона 90°, для зоны П — петельный электрод с углом [аклона 45° (режим тока: резка 80-100 Вт + коагуляция 30-40 Вт). I зона юдвергается коагуляции в виду высокого риска перфорации области трубных тлов путем использования шарового электрода (режим коагуляции 60-80 5т).

17. Для оперативного лечения пациенток с двурогой маткой, показаниями : которому являются невынашивание беременности или бесплодие при тсутсгвии других его причин, предпочтительным является :омбинированный способ с использованием лапароскопического и истероскохгаческого доступов: при одновременном использовании двух ндоскопических световодов и двух мониторов, необходимо произвести истерорезектоскопическое рассечение петлевым электродом области азделения матки на две гемиполости между трубными углами в области дна ;о брюшины под постоянным лапароскопическим контролем (эффект ранслюминации - световое окно). Далее - поперечный разрез между рубными углами и последующее наложение 2-3-х рядного викрилового шва

сагиттальном направлении: 1-2й ряды - отдельные или восьмиобразные лизисто-мышечные швы, 2-Зй ряд - непрерывный серозно-мышечный шов, оторый создает наиболее удобные условия для хорошей перитонизации. В ачестве дополнительного гемостатического и противоспаечного барьера екомендуем использовать сетку «Суржицель» (Johnson & Johnson) или нтерсид.

18. Оперативное лечение больных с функционирующей маткой при плазии цервикального канала и шейки матки рекомендуем проводить апаро-гистеро-вагинальным доступом: во время лапароскопии истеротомию в области дна матки, через троакары второго прокола етроградпую гистероскопию для оценки полости матки, состояния

эндометрия, выявления нижнего сегмента полости матки, определения месте формирования соустья и контроля выведения дренажной трубки. В области промежности - поперечный разрез слизистой преддверия влагалища то уровне нижнего края малых половых губ, формирование тоннеля в уро-ректальном пространстве (между мочевым пузырем и прямой кишкой) дс нижнего полюса матки. Под ретроградным гистероскопическим контролем -выведение дренажной трубки, как каркаса для будущего соустья (свищевогс хода) между полостью матки и промежностью. Дренажная трубке обеспечивает отток менструальной крови и формирование функционирующего соустья. Длительность такого дренирование устанавливается индивидуально, но не менее 2-м месяцев.

19. Удаление остатков костной ткани рекомендуем производит! биопсийными щипцами, при глубоком проникновении в миометрш допустимо бережное использование петлевого электрода гистерорезектоскош в режиме резки мощностью не более 60 Вт для иссечения слизисто-мышечног зоны матки.

20. Принимая во внимание высокую частоту сочетания внутриматочной патологии с гинекологическими заболеваниями другой локализации применение лапароскопии целесообразно у пациенток с нарушениек генеративной функции, а при наличии сочетанной гинекологическое патологии, или при подозрении на нее - является необходимым как с цельк диагностики патологии малого таза, так и с целью одновременное хирургической коррекции.

21. При наличии сочетанной внутриматочной патологии первоочередньш этапом является лечение основного заболевания, которое представляет наибольшую угрозу здоровью пациентки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование золадекса в предоперационной подготовке больных < подслизистой миомой матки и внутриматочной перегородкой // Материаль Международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологи! матки (с курсом эндоскопии)" Москва, 1997.-Том 1, - С. 217-218. (соавт Кулаков В.И., Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Киселев С.И.)

2. Внутриматочная хирургия. Современные подходы к хирургической гистероскопии при подслизистой миоме матки и внутриматочное перегородке // В кн. "Эндоскопия в гинекологии", Москва, 1999, -С.582-587 (соавт. Адамян Л.В.)

3. Hysteroresectoscopy for uterine septum or submucosus myoma // Globa Congress of Gynecologic Endoscopy, Nov. 8-11, 1999, Las Vegas, USA. (wit! L.V.Adamyan, S.I.Kiselev)

4. Операционные доступы в хирургическом лечении гинекологически? заболеваний // В книге "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге

женских болезней", Москва, 2000 - С.14-42. (соавт. Адамян JI.B., Зурабиани З.Р., Данилов А.Ю., Яроцкая E.JL)

5. Применение физических энергий при лапароскопической миомэктомии // В книге "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней", Москва, 2000 - С.282-291. (соавт. Адамян JI.B., Варданян В.Г., Киселев С.И.)

6. Роль эндоскопии в хирургической коррекции и восстановлении репродуктивной функции у женщин с аномалиями гениталий. Результаты лечения // В книге "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней", Москва, 2000 - С.422-433. (соавт. Макиян З.Н., Сиделышкова В.М., Гуртовой Б.Л., Адамян Л.В.)

7. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и коррекции внутриматочной перегородки // В книге "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней", Москва, 2000 - С.447-455. (соавт. Адамян Л.В., Хашукоева А.З.)

8. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскоиии) // В книге "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней", Москва, 2000 - С.484-501. (соавт. Адамян Л.В.)

9. Хирургические энергии, используемые в полости матки, как альтернатива гистерорезектоскопии // В книге "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней", Москва, 2000 - С.501-510. (соавт. Адамян Л.В., Варданян В.Г.)

Ю.Внутриматочная хирургия // Глава в руководстве "Оперативная гинекология - хирургические энергии", Москва, Медицина, 2000 - С. 498-522. (соавт. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мынбаев О.А.)

11.Combined laparoscopic and hysteroscopic approach to correction of symmetric uterine malformations // Abstracts of the XVI FIGO World Congress of Obstetrics and Gynecology, Washington, USA, Sept 3-8, 2000. (with Adamyan L.V., Kiseiev S.I., Malayan Z.N.)

12.Combined endoscopic correction of symmetric uterine malformations // Int. Congress of Gynecologic Endoscopy, Nov. 15-19, 2000, Orlando, USA, Journ. Of the AAGL, Oct. 2000, Vol. 4, No. 4, S. 13. (with Adamyan L.V., Kiseiev S.I., MakiyanZ.N.)

13.Endoscopic management of symmetric uterine malformations // Gyn. Endoscopy, Vol. 9, Suppl. 1, Oct. 2000, Abstracts of the 9lh Congress of ESGE, Oct. 18-21, 2000, Paris, France, P.75. (with Adamyan L.V., Kiseiev S.I.)

Н.Внутриматочная хирургия // Глава в руководстве «Эндоскопия в гинекологии» Москва, Медицина, 2000-С. 180-190. (соавт. Адамян Л.В., Кулаков В.И.)

15.Современные технические средства и методы визуализации (СКТ) в диагностике, хирургическом лечении и мониторинге гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной гинекологической патологии // Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога. Сборник научных трудов, Ижевск, 2000 - С. 116-120. (соавт. Адамян Л.В., Гайдарова А.Х., Степанян А.А., Киселев С.И.)

16.Использование гормональных препаратов в предоперационной подготовке у больных с различными видами внутриматочной патологии // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и некарство», Москва, 2-6 апреля 2001, С. 402. (соавт. Киселев С.И.)

17.Предоперационная медикаментозная подготовка к реконструктивно-пластическим вмешательствам у больных миомой матки // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2-6 апреля 2001, С. 391. (соавт. Киселев С.И., Адамян JI.B.)

18.Современные методы диагностики и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки // В книге «Практическая гинекология (клинические лекции)» (под ред. Акад.РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской), Москва, «МЕДпресс-информ», 2001-С.89-114. (соавт. Адамян JI.B., Киселев С.И., Гайдарова А.Х.)

19.Минимально инвазивная хирургия в лечении различных видов внутриматочной патологии // В сборнике трудов 1 Кубанского Конгресса по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека», Краснодар, 2001-С.81-82. (соавт. Адамян JI.B.)

20. Тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия и сочетанной гинекологической патологией // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой), Москва-Сургут, 2001-С.304-310. (соавт. Адамян JI.B., Гайдарова А.Х.)

21. Удаление под слизистых и межмышечных миом с центрипетальным ростом узла: сравнительный анализ различных доступов миомэктомии (чревосечение, лапароскопия, гистероскопия) // В книге "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней", Москва, 2001 - С.108-113. (соавт. Адамян JI.B., Киселев С.И.)

22.Сочетанные операции в гинекологии // В книге "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней", Москва, 2001 - С.451-456. (соавт. Адамян JI.B., Гайдарова А.Х.)

23.Оценка возможностей современных технических средств в диагностике и хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной гинекологической патологии // В книге "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней", Москва, 2001 - С.556-570. (соавт. Адамян Л.В., Гайдарова А.Х.)

24.Гистерорезектоскопия в лечении пациенток с внутриматочной перегородкой // В книге "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней", Москва, 2001 - С.584-589

25.Применение современных малоинвазивных технологий и методов визуализации (СКТ) в диагностике и хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной гинекологической патологии // Журнал акушерства и женских болезней, 2001, вып.1, том XLX, С. 23-26 (соавт. Адамян JI.B., Киселев С.И., Гайдарова А.Х.)

26.Возможности гистерорезектоскопии в лечении различных видов внутриматочной патологии // Материалы III Российского форума «Мать и дитя», Москва, «МИК», 2001-С.492-493. (соавт. Адамян JI.B.)

27. Предоперационная гормональная подготовка у больных с внутриматочной перегородкой и рецидивирующей гиперплазией эндометрия // Материалы III Российского форума «Мать и дитя», Москва, «МИК», 2001-С.493-494. (соавт. Адамян JI.B.)

28.Hysteroscopic diagnosis and surgery for intrauterine pathology // Global Congress of Gynecologic Endoscopy, Nov. 16-19,2001, San Francisco, USA, Joum. Of the AAGL, Oct. 2001, Vol. 4, No. 4, S.13. (with Kulakov V.l., AdamyanL.V.)