Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Безопасность и эффективность гистерорезектоскопии в лечении субмукозных узлов матки

На правах рукописи

ПОКУЛЬ ЛИЛИАНА ВИКТОРОВНА

Безопасность и эффективность

гисгерорезектоскопии в лечении субмукозных узлов матки

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степе^ кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002 г.

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Казаков Б.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Крыжановская И.О. доктор медицинских наук Сагамонова К.Ю.

Ведущая организация: Ростовский научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии

/ ^

Защита состоится <т< » июля 2002 г. в г7 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 в Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Ж аш

Автореферат разослан <г_>_» 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностическая и оперативная гистероскопия является одним из наиболее оптимальных органосохраняющих методов оценки и хирургии внутриматочной патологии, применение которой позволяет избежать более инвазивных доступов к полости матки - лапаротомического и лапароскопического (Адамян J1.B., Бело-глазова С.Е., 1997; Казаков Б.А. и соавт., 1997).

С появлением гистероскопии, представления о диагностике и тактике лечения внутриматочной патологии изменились самым решительным образом. Современные методики различных видов, как диагностической, так и оперативной гистероскопии позволяют производить диагностику различных доброкачественных, пре-инвазивных и злокачественных новообразований еще на самых ранних этапах их развития. Это способствует своевременному началу лечения, в том числе и малоинвазивного хирургического, имеющего высокую эффективность. (Галустян С.А. и соавт., 1998; Казаков Б.А. и соавт., 1997).

Несмотря на высокую безопасность, как и любая другая оперативная методика, оперативная гистероскопия связана с риском зозникновения специфических, т.е., возникающих только при этом зиде оперативного вмешательства, так и неспецифических осложнений: механических повреждений шейки и перфорации матки, эсложнений, связанных со средами для расширения полости мат-си - эмболия и интравазация, кровотечения во время операции и в юстоперационном периоде, а также инфекции полости матки Pasini A., Belloni С., 2001; Wieser F. et al., 2001).

Согласно мнению многих исследователей, предоперационная юдготовка агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона существенно уменьшает размеры фибромиомы матки, а также способствует меньшему числу интра- и постоперационных осложнений три субмукозной фибромиоме матки при использовании лапаротомического и лапароскопического доступам к полости матки Olive D.L., 2000; Fernandez Н. et al., 2001). Логично предположе-1ие, что гистероскопическое удаление узлов этой локализации с юдобной подготовкой также позволит уменьшить число и тяжесть >сложнений, связанных с проведением оперативного лечения, а у кенщин репродуктивного возраста - добиться более высокой час-юты наступления беременности и снизить риск возникновения её швынашивания.

Учитывая сравнительно малый период развития гистерорезек-

тоскопии, следует признать, что методическая отработка данного вмешательства, на сегодняшний день еще не завершена (Neuwirth R.S., 2001). В предыдущие годы, основное внимание исследователей привлекала разработка различных технологий гистероскопических хирургических вмешательств (Isaacson К., 2000). В настоящее время появилось больше публикаций, посвященных клиническим аспектам безопасности и эффективности гистероре-зектоскопии, то есть определению целесообразности использования оперативной гистероскопии в лечении различных видов внут-риматочной патологии (Fernandez Н. et al., 2001). Теперь, при бесплодии, связанным с наличием субмукозной миомы матки у женщины репродуктивного периода, данное вмешательство может рассматриваться как вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ) (Bernard G., 2000).

В то же время необходимо помнить, что целью любой ВРТ является беременность и рождение здорового ребенка (Hardwick J.C.. 2001).

Отсутствие сравнительных данных об эффективности оперативной гистероскопии и рисков развития осложнений в зависимости от предоперативной подготовки пациентки, от используемой среды для расширения полости матки, а главное, о частоте наступления и характере протекания беременности, тормозит внедренж передовых репродуктивных технологий в клиническую практику.

Цель исследования:

Повысить эффективность и безопасность гистерорезектоско пии при субмукозной фибромиоме матки для сохранения репро дуктивного здоровья женщины.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность гистерорезектоскопии при суб мукозной фибромиоме матки для сохранения репродуктивноп здоровья женщины.

2. Оценить эффективность гистерорезектоскопии субмукозно! миомы матки с использованием петлевого электрода и примене ния различных видов расширяющих сред.

3. Провести сравнительный анализ безопасности и эффективное ти гистерорезектоскопии при субмукозной миоме матки у пациенто: после проведения курса предоперационной подготовки агонистам! гонадотропин рилизинг гормонов и без его проведения.

4. Разработать прогностические критерии оценки риска гисп рорезектоскопии при субмукозной миоме матки в зависимости о использования различных сред для расширения полости матю типа и размеров миоматозных узлов.

5. Оценить частоту наступления беременности у женщин пос-е гистерорезектоскопии субмукозной миомы матки и ее исходы дя матери плода.

6. Проанализировать течение и исходы беременности у женщин юсле проведенной гистерорезектоскопии субмукозной миомы с [рименением и без применения агонистов гонадотропин рилизинг ормонов на дооперационном периоде.

Научная новизна работы определяется следующими положе-[иями:

1. На основании изучения клинико-лабораторных показателей однородного контингента больных впервые произведена срав-

;ительная оценка эффективности и безопасности гистерорезектос-опии при субмукозной фибромиоме матки в зависимости от ис-юльзования различных сред для расширения полости матки, ло-ализации, типа и размеров миоматозных узлов и связи безопас-[ости, эффективности метода с приемом в предоперационном пе-|Иоде агонистов гонадотропин рилизинг гормонов.

2. Впервые оценена связь между размерами удаленных узлов шбромиомы, их локализацией, типов и размеров и частотой воз-[икновения беременности, характера течения беременности и ис-ода родов.

3. При анализе исследуемой группы беременных женщин впер-ые ретроспективно определена роль агонистов гонадотропин ри-изинг гормонов в характере протекания беременности после проеденной ранее миомрезектоскопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Показано, что гистерорезектоскопия является наиболее пер-пективным и безопасным методом хирургического лечения при убмукозной локализации фибромиомы матки.

2. Назначение курса лечения агонистами гонадотропин-рили-инг-гормона перед гистерорезектоскопическим удалением субму-озных узлов фибромиомы матки, позволяет улучшить показате-;и связанных с операцией осложнений, а также частоту, характер [ротекания беременности и родов.

3. Внедрение в клиническую практику и образовательный процесс ;анных об эффективности и безопасности гистерорезектоскопии при убмукозной локализации фибромиомы матки способствует:

• выбору наиболее оптимального вида и тактики хирургичес-:ого лечения субмукозной фибромиомы матки;

• расширению показаний к проведению гистерорезектоскопии |ри субмукозной миоме матки;' . , .

• улучшению отдаленных результатов после проведения гис-

терорезектоскопии, снижению частоты невынашивания беремен ности у женщин репродуктивного периода.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Материалы диссертационной работы представлены на Вто ром Съезде акушеров- гинекологов «Современные проблемы ди агностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья жен щины», на Первом Кубанском съезде, на третьем Форуме «Мап и Дитя», на конференции «Здоровье женщины 21 века», и исполь зованы в лекциях на кафедре акушерства и гинекологии Кубанс кой государственной медицинской академии. Результаты работь внедрены в гинекологическом центре г. Краснодара. Ди.ссерта ция апробирована на заседании кафедры акушерства и гинеколо гии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии U марта 2002 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных статьи Структура и объём работы

Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введе ния, обзора литературы, описания методов исследования, двух гла! собственных исследований, заключения, выводов, практически рекомендаций, списка использованной литературы.

Библиографический указатель включает 94 отечественных и 10' иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована li таблицами и 36 рисунками.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Гистерорезектоскопия является малоинвазивным и высоко эффективным методом хирургического лечения при субмукозно£ локализации фибромиомы матки.

2. Применение агонистов гонадотропин - рилизинг гормош перед гистерозектоскопическим удалением субмукозных узлов фиб ромиомы матки снижает число и тяжесть осложнений, связанных < проведением оперативного лечения у всех пациенток, а также су щественно увеличивает частоту наступления беременности и улуч шает протекание и исход беременности у женщин репродуктивно го периода.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в период с 1996 по 2001 го; были обследованы и находились под наблюдением 187 больных < субмукозной миомой матки и проживающие в г. Краснодаре и i пределах Краснодарского края. Все пациентки были разделень на 2 клинические группы:

I группа - больные с субмукозной фибромиомой матки, не желающие в ближайший период иметь детей (п=98);

П группа - родившие женщины, у которых была произведена гистероскопическая резекция субмукозной фибромиомы матки (п=89).

Каждая группа, в свою очередь, разделялась на две подгруппы:

подгруппа А - пациентки без предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов;

подгруппа Б - пациентки, у которых была проведена предоперационная подготовка агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов.

Обоснрвание подобного разделения на группы обследованных женщин, главным образом связано с тем, что во временных рамках кандидатской диссертации, представляется чрезвычайно трудным проспективное обследование единой статистически значимой группы больных от этапа проведения диагностики субмукозной фибромиомы, затем этапа операции и наблюдения, до момента родоразрешения пациентки.

Для сравнения с общепопуляционными показателями использовались статистические данные родильного дома №5 и родильного дома больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара, полученные при анализе 1272 историй родов за период 1996-2001 гг.

Выполнение работы было подразделено на 2 параллельных этапа: 1 - оценка рисков и исхода операции гистероскопического удаления субмукозной фибромиомы у женщин, до наступления беременности (проспективный этап исследования); 2 - оценка влияния этой операции на характер течения беременности и исход родов (частично ретроспективный этап исследования).

В комплекс диагностических мероприятий входило:

1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функции;

2) комплексное ультразвуковое сканирование;

3) гистероскопия;

4) рентгенотелевизионная гистеросальпингография;

5) гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов, удаленных во время операции.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза производилось до оперативного вмешательства и в течение 7 дней после оперативного лечения при помощи ультразвукового сканера, работающего в реальном масштабе времени А1ока 88Б-650 (Япония) трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 мГц и трансвагинальным датчиком с частотой 5 мГц. Для миоматозных узлов определяли эхогенность, однородность, их расположение и локали-

зацию, отношение к слоям матки и тип - О, I, II, а также размер.

Некоторым пациенткам проводилась рентгенотелевизионная гистеросальпингография с целью уточнения диагноза субмукозной локализации фибромиомы, а также для исключения аденомиоза.

Гистероскопия проводилась при положении пациентки на операционном столе в позиции Тренделенбурга - головной конец операционного стола наклонялся на 15-20° ниже изолинии. В качестве анестезии использовался внутривенный наркоз. При наличии противопоказаний к внутривенному наркозу использовалась эпи-дуральная анестезия.

Аппаратное давление на аппарате подачи расширяющей средь: устанавливалось на уровне 80-100 мм рт. ст., поток на скорости 20С мл/минута. При необходимости производили повышение давления v скорости потока жидкости, но не более 150 мм рт. ст. и 400 мл/мин.

На основании данных гистероскопии ставился хирургически? диагноз, с учетом которого, а также сведений анамнеза и результатов клинического обследования определяли тактику лечения пациентки

Гистерорезектоскопия проводилась с помощью гистерорезек-тоскопа фирмы «Karl Storz» и электрохирургического аппарате фирмы «Karl Storz».

Непосредственно методика выполнения гистерорезектоскопия определялась размерами, типом и количеством узлов фибромио мы. Во время операции постоянно производился учет дефиците жидкости. При интравазации более 1500 мл. операция прекраща^ лась вне зависимости от стадии её проведения.

Эффективность хирургического лечения оценивали по следую щим параметрам:

1. Клинические параметры - исчезновение симптомов основно го заболевания:

а) коррекция нарушений менструальной функции;

б) наступление беременности при бесплодии;

в) доношенная беременность при привычном невынашивании

2. Инструментальные параметры - отсутствие ультразвуковые признаков субмукозной миомы матки;

3. Оценка изменения качества жизни по сравнению с доопера ционным.

Спустя 8-12 месяцев после проведения операции оценивалоа наличие жалоб по поводу основного заболевания, время восста новления половой жизни и его качество. Качество половой жизш оценивалось путем субъективной оценки частоты половой жизни оргазма и уровня либидо в период после оперативного вмеша тельства по сравнению с дооперационным уровнем.

У женщин, не предохранявшихся от беременности, оценива-ось время её наступления с момента проведения операции.

Вторую группу пациенток составили женщины, пожелавшие меть ребенка после гистероскопической миомэктомии. В этой руппе, помимо уже перечисленных данных, учитывался характер тип осложнений течения беременности. Во время беременности роизводилась биометрия плода, выявлялось наличие признаков нутриутробной гипоксии, проводилась оценка состояния плацен-ы. Во время родов учитывали тип родоразрешения, наличие ос-ожнений в родах, а также состояние новорожденного.

Статистическая обработку и архивация полученных данных про-одилась на персональном компьютере Pentium-II с использованием рограммного пакета Excel и Statistica. О достоверности отличий учи-ываемых показателей судили по величине t-критерия Стыодента пос-е проверки распределения в группах на нормальность. Различия счи-али достоверными при вероятности 95% (р<0,05). При 0,1>р>0,05 олагали возможным говорить о тенденции к изменению. При р>0,1 азличия оценивали как несущественные.

Наличие линейной корреляции между признаками определяли использованием коэффициентов корреляции (г), достоверность оторых проверяли с помощью t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основе детального анализа данных анамнеза и объектового обследования подгрупп А и Б, мы пришли к заключению, то клиническая характеристика сравниваемых подгрупп совпа-ает практически по всем показателям, в связи с чем является озможным корректный сопоставительный анализ результатов ги-герорезектоскопии между подгруппами.

Для выполнения первого этапа работы - выявления осложне-ий и ближайших результатов оперативного гистероскопического ечения субмукозной фибромиомы у женщин без предоперацион-ого курса лечения агонистами ГнРГ и с его проведением (I груп-а) было обследовано и прооперировано 47 (подгруппа А) и 51 (под-руппа Б) женщина с субмукозной локализацией фибромиомы.

При выполнении гистероскопической резекции субмукозных злов применялся петлевой монополярный электрод. В качестве реды для расширения полости матки в подгруппе А использовал-я в 11 случаях 5% раствор глюкозы и в 36 случаях полиглюкин; в одгруппе Б в 15 случаях использовался 5% раствор глюкозы и в 6 случаях полиглюкин. Общая длительность операции в подгруп-е А колебалась от 15 до 65 минут и в среднем составила 34,4±5,23 [инут; при использовании глюкозы среднее время операции со-

ставило 35,5±13,97 минут, при использовании полиглюкин; 34,1 ±5,34 минут. У троих пациенток, в связи с превышением поро га дефицита жидкости 1500 мл, операция была прекращена дос рочно, а завершение резекции узлов планировалось на повторно! операции через 3-5 дней.

Длительность операции в подгруппе Б колебалась от 15 до 5: минут и в среднем составила 30,5±2,60 минут; при использованш глюкозы среднее время операции составило 30,7±4,37 минут, npi использовании полиглюкина 30,5±3,23 минут. По сравнению с под группой А имелась тенденция к сокращению длительности опера ции .(Таблица 1).

В отличие от подгруппы А во время проведения операции в 1 подгруппе ни разу не был превышен порог дефицита жидкости 150< миллилитров.

Во всех подгруппах давление в полости матки во время опера ции поддерживалось в пределах 80-110 мм рт. столба, скорост потока жидкости устанавливалась в пределах 200 мл/мин для по лиглюкина и 250 мл/мин для 5% раствора глюкозы.

Показатели интравазации в подгруппе А составили в средне( 625,0±77,3 мл; при использовании глюкозы 662,7±202,1 мл, npi использовании полиглюкина 612,4±79,8 мл; в подгруппе Б интра вазация составляла в среднем 568,4±69,7 мл; при использовани] глюкозы 544,0± 111,7 мл, при использовании полиглюкин 578,6±87,8 мл. Эти данные также демонстрируют тенденцию к сни жению, по сравнению с показателями подгруппы А (Таблица 1).

Таблица 1. Показатели длительности операции и интравазацш в зависимости от вида среды для расширения полости матки

■ Параметры Подгруппа А Подгруппа Б

Длительность операции, минут: • при использовании глюкозы • при использовании полиглюкина 35,5±13,97 34,1±5,34 30,7±4,37 30,5±3,23

Интравазации, миллилитров: • при использовании глюкозы • при использовании полиглюкина 662,7±202,1 612,4±79,8 568,4±69,7 578,6±87,8

Таким образом, при использовании различных сред для рас ширения полости матки, нами не найдено статистически достс верных различий как по времени длительности операции, так и п величине дефицита жидкости.

При анализе зависимости величины интравазации отдлитель

и

ности операции в обеих подгруппах, нами обнаружена прямо пропорциональная зависимость, близкая к линейной, что отражено линией тренда (рис. 1).

Длительность, мин.

а)

1400.0 1200.0 с 1000.0

г

| 800.0 -« боо о

я а

| 400.0 -200.0 -0.0

20

30

40

Длительность операции, мин.

б)

Рисунок 1. Зависимость величины дефицита жидкости от длительности операции в А подгруппе (а) и Б подгруппе (б).

Проведенный корреляционный анализ выявил прямую сильную зависимость (г=0,85 - подгруппа А; г=0,87 - подгруппа Б) величины дефицита жидкости от общей длительности операции, что подтверждается и многими другими исследователями.

При сопоставлении типа узла по данным гистероскопии и величины интравазации также обнаружена прямо пропорциональная связь между этими параметрами.

Таблица 2. Интраоперационныепоказатели гистерорезектос-копии в зависимости от типа удаляемого узла в I группе А подгруппы

Параметры >;V

Интравазация, мл 457,1 ±78,4* 770,7±177,8* 792,5±208,7**

Длительность операции, мин 26,4±5,6* 41,7±7,95* 41,9±6,67**

*р<0,005; **р<0,05

Коэффициент корреляции между этими параметрами составил 0,57 в А подгруппе и 0,71 в Б подгруппе - что также является сильной связью. В таблицах приведены средние значения величины интравазации и длительности операции при обнаружении каждого из типа субмукозных узлов.

Как видно из представленных таблиц, в подгруппе А существует статистически достоверное (р<0,005) отличие величины интравазации при наличии субмукозных узлов 0 и I типа. Это различие также достоверно (р<0,05) при сравнении интравазации с узлами 0 и II типа. Длительность операции достоверно отличается при миомэктомии узлов 0 и I типа (р<0,005), а также между 0 и II типом (р<0,05).

Таблица 3. Иитраоперационные показатели гистерорезектоскопни в зависимости от типа удаляемого узла в I группе Б подгруппы

Параметры 0 тип : I тип II тии

Интравазация, мл 374,4±131,9* 478,6±58,8* 872,9±123,9**

Длительность операции, мин 22,8±7,85* 28,5±2,17* 39,6±3,48**

*р<0,05; **р<0,005;

В подгруппе Б величина интравазации достоверно (р<0,005) отличается при субмукозных узлах 0 и II типа. Это различие также достоверно (р<0,005) при сравнении интравазации с узлами I и II типа. Длительность операции достоверно отличается при миомэктомии узлов 0 и II типа (р<0,005), а также между I и II типом (р<0,05). В отличие от подгруппы А, статистически достоверных различий величины интравазации и длительности операции при миомэктомии узлов 0 и I типа выявлено не было. По нашему мнению, это связано с образованием так называемой «псевдокапсулы», в результате терапии агонистами ГнРГ, вокруг узлов фибромиомы, что значительно облегчает миомэктомию у этих пациенток.

1600.0 1400 0 1200.0 • 1000.0 800.0 600.0 -400.0 200.0 -0.0

10.0 20.0 30.0 40.0 50 0 60.0 Средний диаметр узла, мм.

5

70.0

0.0

Рисунок 2. Зависимость величины интравазации от среднего диаметра узла в I группе А подгруппы.

При анализе связи величин интравазации и среднего диаметра лиоматозного узла также была выявлена прямая сильная (г=0,64 в тодгруппе А; г=0,65 в подгруппе Б) зависимость между этими параметрами. Линия тренда так же демонстрировала зависимость, злизкую к линейной (рис. 2 - рис. 3).

Рисунок 3. Зависимость величины интравазации от среднего ди-шетра узла в I группе Б подгруппы.

Анализ корреляции размеров матки по данным ультразвуке вого сканировании и величины интравазации выявил её существен ную зависимость от размера (ширины) матки в горизонтально плоскости (г=0,43 в А подгруппе; г=0,42 в Б подгруппе), а также о длины тела матки (г=0,41 в обеих подгруппах).

Полученные данные о наличии мультифакторной зависимост величины интравазации, дали нам основание для проведения peí рессионного анализа полученных результатов с целью прогноза рования дефицита жидкости при гистерорезектоскопии еще на эте пе обследования пациентки. Помимо уже рассмотренных данны? мы учитывали .возраст пациентки, объём узлов.

В результате проведенного анализа была выведена формул предсказания длительности операции. На основании данных объе* тивного исследования определялась примерная длительность оп( рации и предполагаемая интравазация, что позволило выявлят больных, угрожаемых по критической интравазации и оптимал! ному планированию тактики операции:

ДлОп=2,67+2,869хТУ+0,931 xCpD+0,171 хВозр-0,11 хМакс1)-0,096х\

где ДлОп - предполагаемая длительность операции, минут;

ТУ - тип узла;

CpD - средний диаметр узла по данным УЗС, мм;

Возр - возраст пациентки,

MaKcD - максимальный диаметр узла по данным УЗС, мм;

V - объём узла, см3;

Применение формулы предсказания длительности операци позволяет уже на подготовительном этапе выделить группу пащ енток повышенного риска по избыточной интравазации, вввд того, что у большинства авторов уже имеется индивидуально oí ределённый порог длительности операции, после которого рис гипергидратации многократно повышается (Савельева Г.М. и с< авт., 1999; Fernandez Н., et al., 2001).

Возможен и другой путь: определение предполагаемой интр; вазации по данным объективного обследования. Формула име< следующий вид:

ДЖ= 191 хТУ+12,29xCpD+3,63xBo3p+2,01 хУ +1,26хМДл-1,49хМПЗ

где ДЖ - предполагаемый дефицит жидкости, миллилитров;

ТУ - тип узла;

CpD - средний диаметр узла по данным УЗС, мм.;

Возр - возраст пациентки,

V - объём узла, см3;

МДл - длина матки, по данным УЗС, мм;

МПЗр - передне-задний размер матки по данным УЗС, мм.

Однако, по сравнению со способом определения предполагаемой интравазации по предполагаемой длительности операции этот способ, очевидно, менее точен.

С учётом достоверности 95% предполагаемый разброс значений (ошибка предсказания) составляет ±200 мл. Данный способ можно рекомендовать для грубой оценки риска гипергидратации, если относить пациентку к группе повышенного риска при предсказанном значении 1000 и более миллилитров.

Принимая во внимание данные обеих формул, можно вывести алгоритм тактики оперативного лечения категории пациенток, угрожаемых по критической интравазации, исходя из которогр, по совокупности данных обеих формул, следует планировать проведение гистерорезектоскопии субмукозного узла в II этапа (Рисунок 4).

Длительность операции<55 мин

Тип узла Средним диаметр узла Возраст пациентки Максимальный диаметр узла (УЗИ) Объем узла

Дефицит жил кости<1000мл

Тип узла Средний диаметр узла Возраст пациентки

Объем узла Длина матки (УЗИ) Передне-задний размер матки (УЗИ)

Проведение г истерорезекгоскопии в Н этапа

Рисунок 4. Алгоритм выявления пациенток, угрожаемых по гипергидратации.

Другие основные осложнения гистерорезектоскопии - перфорация стенки матки, кровотечение во время операции - отсутствовали.

Как мы отмечали выше, у трех пациенток (6,4%) группы 1а в ходе операции интравазация достигла критического уровня. Завершить резекцию узлов в этом случае планировалось на повторной операции через 3-5 дней. Однако, это удалось сделать только у двух пациенток. Ввиду нагноения интерстициальной части узла у одной из прооперированных на 4 сутки после операции была произведена субтотальная гистерэктомия с маточными трубами.

Таблица 4. Течение послеоперационного периода в обследованных подгруппах

Подгруппа А Подгруппа Б

Планирование проведения II этапа гистерорезектоскопии 3 (6,4%) (0%)

Умеренная гипертермия в период >4 часов после операции 6 (12,8%) 7 (13,8%)

Профилактика п/о кровотечения -назначение гемостатических препаратов 21 (44,7%) 18 (35,3%)

Назначение утеротонических препаратов 26 (55,3%) 30 (58,8%)

Число суток пребывания в стационаре 4,5±0,85 4,2±0,54

Ультразвуковые признаки субмукозной фибромиомы после операции отсутствовали во всех случаях, за исключением 3 пациенток 1а подгруппы с неполной резекцией. После проведения второго этапа операции у 2 из них на контрольном ультразвуковом сканировании также отсутствовали признаки субмукозной фибромиомы. 3 (6,4%) пациенткам погруппы А и 9 (17,7%) подгруппы Б была рекомендована лапароскопическая консервативная миомэк-томия ввиду наличия субсерозных и интерстициальных миоматоз-ных узлов диаметром 10-30 миллиметров.

Повторное обследование через 6-12 месяцев после проведения операции, было проведено у 44 (93,6%) прооперированных подгруппы А и у 46 (90,2%) подгруппы Б.

В течение 2 лет после операции у 3 (6,4%) из пациенток А подгруппы наступила беременность, пролонгировать которую пожелало 2 из них. В подгруппе Б аналогичный показатель составил 14 (27,5%). Следует учесть, что 20 (42,6%) и 11 (21,6%) пациенток

соответственно подгрупп А и Б использовали различные способы контрацепции в период после операции, а соответственно 9 (19,2%) и 8 (15,7%) находились в менопаузе.

Таблица 5. Показатели менструального цикла в отдалённый период после операции

Шршетрьг; :: Подгруппа А Подгруппа В

Продолжительность менструального цикла, дней 28,3±0,5 28,2±0,39

Длительность кровотечения 4,76±0,23 4,69±0,20

Альгоменорея 2 (4,6%) 1 (2,2%)

Таблица 6. Показатели качества жизни в отдалённый период после операции

Параметры-: .^¿"гг-.'.' Подгруппа А ПодгруппаБ

Не живут половой жизнью 2 (4,6%) 2 (4,4%)

Частота половой жизни:

• повысилась 10 (22,7%) 18(39,4%)

• понизилась • без изменений 32 (72,7%) 28 (60,9%)

Либидо:

• повысилось 5 (11,4%) 8(17,4%)

• понизилось • без изменений 1 (2,3%) 38 (86,4%) 38 (82,6%)

Частота наступления оргазма: • повысилась 11 (25%) 12(26,1%)

• понизилась — —

• без изменений 33 (75%) 34 (73,9%)

При выполнении второго этапа работы - выявления структуры и частоты осложнений течения беременности, а также неона-тального исхода у женщин с произведённым ранее гистерорезек-тоскопическим удалением субмукозной фибромиомы (II группа) было обследовано 43 (подгруппа А - без применения агонистов ГРГ) и 46 (подгруппа Б - с проведением курса предоперационной терапии агонистами ГРГ) пациенток.

Все пациентки забеременели естественным путем, без применения каких-либо вспомогательных репродуктивных технологий. Срок наступления беременности колебался от 2 до 12 месяцев

(среднее 3,8±1,1 - подгруппа А; 4,3±0,9 - подгруппа Б) после оперативного вмешательства.

В течение I триместра 8 (18,6%) и 6 (13,0%) беременных - подгруппы А и Б соответственно, предъявляли жалобы на чувство тяжести и боли внизу живота, признаки раннего гестоза различной степени тяжести отмечались у соответственно 13 (30,2%) и 8 (17,4%) пациенток. 5 (11,6%) и 2 (4,4%) соответственно пациенток проходили лечение в отделении патологии беременных по поводу кровотечения. Частота угрожающего аборта в популяции - 4,8%.

Наличие ультразвуковых признаков повышенной сократительной активности матки в I триместре по подгруппам отражено в таблице.

Таблица 7. Ультразвуковые признаки повышенной сократительной активности матки в I триместре у обследованных пациенток

ПодгруппаШ Подгруппа Б

Участок сокращенного миометрия 10(23,3%) 8.(17,4%)

Частичная отслойка хориона 5(11,6%) 2 (4,4%)

Деформация плодного яйца 9 (20,9%) 7(15,2%)

Признаки не обнаруживались 19(44,2%) 29 (63,0%)

Во втором триместре жалобы на боли внизу живота предъявляло 15 (34,9%) беременных А подгруппы и 8 (17,4%) - Б. Кровомаза-ние длительностью до 3 дней, включая эпизоды однократного появления, наблюдалось соответственно у 4 (9,3%) и 1 (2,2%) пациенток. Осмотр гинеколога выявил повышенную возбудимость матки при пальпации у 9 (20,9%) и 8 (17,4%) беременных соответственно.

По остальным показателям данные в подгруппе Б были также ниже (Таблица 8).

Таблица 8. Признаки патологического течения беременности во II триместре у пациенток II группы

Параметры - •• Подгруппа А Подгруппа Б

Размягчение шейки матки 5(11,6%) 2 (4,4%)

Длина шейки матки менее 2,5 см 4 (9,3%) 1 (2,2%)

УЗ признаки плацентарной недостаточности 9 (20,9%) 9 (19,6%)

Нарушения кровотока 14 (32,6%) 10 (21,7%)

В течение III триместра признаки позднего гестоза легкой сте пени - повышенные темпы прибавки веса, отеки, повышение систо

лического АД до 140 мм рт. ст., были выявлены у 7 (16,3%) беременных подгруппы А и у 5 (10,9%) подгруппы Б. Несмотря на более низкое число пациенток с гестозом в Б подгруппе, этот показатель превышает общепопуляционные показатели (5,9%). Протеинурия не наблюдалась ни у одной пациентки. Во всех случаях, учитывая отягощенный анамнез, проводился профилактический курс терапии в условиях стационара. Другие признаки патологического течения беременности в III триместре отражены в таблице.

Таблица 9. Признаки патологического течения беременности в Ш триместре пациенток П группы

Параметры Подгруппа А Подгруппа Б

Поздний гестоз 7 (16,3%) 5 (10,9%)

Угрожающие преждевременные роды 8(18,6%) 6 (13,0%)

Повышенная сократительная активность матки 9 (20,9%) 9 (19,6%)

УЗ признаки плацентарной недостаточности 5 (11,6%) 5 (10,9%)

Нарушения кровотока 17(39,5%) 13 (28,3%)

В сроки 21-25 и 36-40 недель проводилось исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Во втором триместре у 14 (32,6%) - в А подгруппе и у 10 (21,7%) беременных подгруппы Б регистрировалось отклонение значений показателей кровотока по сравнению с нормируемыми значениями, предложенными Медведевым М.В., и соавт. (1990). В третьем триместре число пациенток с нарушениями кровотока увеличилось в обеих подгруппах и составило 17 (39,5%) и 13 (28,3%) соответственно. Усреднённые значения показателей систолодиастолического отношения (Ув/Ус!) маточных артерий и артерии пуповины по подгруппам представлены в таблице.

Таблица 10. Показатели кровотока маточных артерий и артерий пуповины во II группе

Параметры Подгруппа А Подгруппа Б

Vs/Vd маточных артерий во II триместре 1,98±0,08 1,91 ±0,05

Vs/Vd артерии пуповины во II триместре 3,84±0,18 3,57±0,12

Vs/Vd маточных артерий в III триместре 1,72±0,07* 1,57±0,07*

Vs/Vd артерии пуповины в III триместре 2,24±0,10 2,28±0,11

* р<0,05

Как представлено в таблице, показатели маточно-плацентар-ной и фетоплацентарной гемодинамики с течением беременности снижались и имели достоверные отличия (р<0,05) между собой во втором и третьем триместрах, и в подгруппе Б по сравнению с подгруппой А имели тенденцию к более низким значениям, в III триместре показатели кровотока маточных артерий достоверно отличались между подгруппами, но незначительное отклонение данных показателей от нормируемых значений в третьем триместре сохранялось. Во втором триместре показатели кровотока лежали в диапазоне нормируемых значений, однако, совпадение диапазона данных недостоверно (р>0,05). ,

Родами в срок беременность закончилась у 42 (97,7%) и 45 (97,8%) женщин подгрупп А и Б соответственно. У1 беременной (2,3%) в подгруппе А и у одной из подгруппы Б (2,2%) произошли преждевременные роды в 35 и 34 недели соответственно. Роды велись через естественные родовые пути у 35 (81,4%) и 36 (78,3%) женщин соответственно по подгруппам. В 8 случаях в подгруппе А и 10 - в Б, по показаниям проводилось оперативное родоразрешение.

Ручной контроль полости матки в связи с дефектом последа проводился у 5 (11,6%) пациенток подгруппы А и 2 (4,4%) подгруппы Б, что в обоих случаях превышает общепопуляционные значения (2,35%). У одной женщины подгруппы А развилось гипотоническое кровотечение, разрывы шейки матки отмечены по 2 раза в обеих подгруппах (4,7% и 4,4%). Послеродовые инфекционные заболевания имели место у 4 (9,3%) женщин А подгруппы, и 2 (4,4%) - Б, что также превышает средние данные по популяции - 0,95%.

Всего родилось 89 новорожденных - все беременности были одноплодными, все дети живы, перинатальных и интранатальных потерь не было. Средняя масса тела новорожденных по подгруппам - 34831238 и 3416± 184 гр., средний рост - 52,1 ±2,2 и 52,4±1,2 см, состояние по шкале Апгар 7,26±0,31 и 7,74±0,33 соответственно. Вышеперечисленные показатели не имели статистически достоверных отличий от общепопуляционных значений.

Таким образом, по подавляющему числу показателей течение беременности во II группе осложнено повышенным по сравнению с общепопуляционными данными риском возникновения угрожающего аборта, преждевременных родов, раннего и позднего гесто-за, с нарушениями маточно- и фетоплацентарной гемодинамики, однако многие из этих показателей в подгруппе Б имеют тенденцию к снижению или достоверно ниже аналогичных подгруппы А, а исход беременности характеризуется удовлетворительным нео-натальным исходом.

ВЫВОДЫ:

1. Гистерорезектоскопия при субмукозной миоме матки является эффективным, малоинвазивным, наиболее безопасным методом функциональной хирургии миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивное здоровье женщины.

2. Безопасность гистерорезектоскопии при субмукозной миоме матки не зависит от вида расширяющей среды. Эффективным является использование петлевого режущего электрода.

3. Адекватная медикаментозная редукция миоматозного узла аго-нистами ГнРГ на предоперационном этапе повышает эффективность и безопасность гистерорезектоскопии, уменьшая длительность операции и снижая риск гипергидратации.

4. Риск возникновения гипергидратации зависит от времени проведения операции, размера и типа миоматозных узлов, интраваза-ция прямо пропорциональна типу узла фибромиомы (глубине его залегания), его размерам и длительности операции.

5. На основе мультифакторной зависимости интравазации - от типа узла, времени операции, возраста пациентки, величины матки -возможно проведение оценки предполагаемого дефицита жидкости уже на этапе обследования. Предложен алгоритм тактики ведения пациенток, угрожаемых по интравазации более 1500 мл.

6. После гистерорезектоскопии субмукозной миомы матки с использованием агонистов гонадотропин рилизинг гормонов, частота наступления беременности выше, снижен риск возникновения осложнений беременности в сравнении с течением беременности без использования а-ГнРг на предоперационном периоде гистерорезектоскопии субмукозной миомы матки.

7. Гистерорезектоскопия субмукозной миомы матки является экономически выгодным, относительно безопасным методом, при наступлении беременности позволяет проводить роды через естественные родовые пути.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение гистерорезектоскопии более целесообразно при величине субмукозных миоматозных узлов не более 50 мм. На доо-перационном обследовании всем пациенткам показана УЗИ диагностика и обязательное проведение диагностической гистероскопии с раздельным выскабливанием матки.

2. Для проведения гистерорезектоскопии субмукозных миоматозных узлов необходимо наличие полного клинического, биохимического исследование крови пациентки с обязательным изучением электролитного состава крови; бактериологического исследования посевов из цервикального канала с целью исключения специфической, неспецифической и урогенитальной инфекции.

3. В качестве расширяющей среды возможно использование, как высокомолекулярных декслранов, так и низкомолекулярных растворов.

4. С целью супрессии эндометрия, редукции миомы целесообразно назначение в предоперационном периоде агонистов гонадотро-пин рилизинг гормонов, например, золадекса в дозе 3,6 mg х 1 раз в 28 дней в течение 8 недель вне зависимости от размеров узла. Назначение препарата должно определятся исходным состоянием эндометрия, возрастом пациенток и их соматическим статусом.

5. Наиболее целесообразно использование петлевых электродов для удаления миоматозного узла. Активация режущего электрода должна производится при контакте с тканями миомы.

6. Во избежание риска гипергидратации необходим тщательный контроль над расходом жидкости, что обеспечивается работой эндо-мата. При дефиците ирригируемой жидкости более 1500 миллилитров необходимо завершение гистерорезектоскопии вне зависимости от стадии проведения операции. В течение операции также необходимо проводить инфузионную терапию с целью коррекции гемодилю-ции и электролитных нарушений.

7. Для снижения риска гипергидратации целесообразно планирование этапности проведения гистерорезектоскопии путём расчета ожидаемой интравазации по предложенным формулам на основе данных объективного обследования.

8. Следует проводить особое наблюдение за беременными, перенесшими в анамнезе гистерорезектоскопию субмукозных миоматоз-ных узлов, особенно без проведения предоперационной подготовки а-ГнРг, которые относятся к группе высокого риска по возникновению патологии беременности. Роды ведутся, при отсутствии иных противопоказаний, через естественные родовые пути.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение подслизистых узлов матки методом хирургической гистероскопии (Казаков Б.А., .Казакова Т.А., Кузьменко Е.А.). // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сб. трудов II съезда акушеров гинекологов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону, 1998. С.280-281

2. Использование золадекса и хирургической гистероскопии в лечении подслизистых узлов матки (Казаков Б.А., Казакова Т.А.). II Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 1998. С.123-124.

3. Применение неместрана и золадекса в лечении и предоперационной подготовке больных, страдающих миомой матки (Казаков Б.А., Казакова Т.А., Стрелецкая О.С.). II Материалы III Российского Форума «Мать и Дитя». М., 2001. С. 443-444.

4. Миомрезектоскопия в лечении менструальных расстройств женщины (Казаков Б.А., Казакова Т.А.). // Материалы III Российского Форума «Мать и Дитя». М., 2001. С. 445-446.