Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и принципы лечения больных доброкачественными заболеваниями матки в условиях "стационара одного дня"

направахрукописи

ДАНИЛИЧЕВА ИННА ИВАНОВНА

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ В УСЛОВИЯХ "СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 Акушерство и гинекология

Москва 2005

Работа выполнена в поликлинике № 1 Российской Академии Наук и в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Стрижаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Михайлович Зуев

доктор медицинских наук,

профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится_2005 г. в_пасов на заседании

диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода представляет одну из важных медико-социальных проблем. В последние годы отмечен рост доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия с высоким риском озлокачествления. Однако до настоящего времени сохраняются трудности диагностики некоторых форм этих заболеваний и/или неоднозначность подхода к выбору метода лечения (Адамян Л.В. и др., 2000; Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М., 1997; Кондриков Н.И., 1991;Серов В.Н. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2002)

В отечественной и зарубежной литературе подробно освещены вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в различные возрастные периоды женщины (Адамян Л.В., 1991; Бреусенко В.Г. и др., 1985; Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М., 1982, 1987; Кулаков В.И. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997,1999; Торчинов A.M., 1985; Hamou Jet Raossanaly M., 1997).

В 80-е годы XX столетия произошло бурное развитие эндоскопических методов диагностики и лечения гинекологических больных (Адамян Л.В. и др., 2000; Зуев В.М., 1995, 1997; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М., Серов В.Н. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2002). Уровень развития "новых технологий" на современном этапе позволяют с успехом применять их в условиях "стационара одного дня". Однако сообщения по данной проблеме немногочисленны и не получили достаточного обсуждения на страницах отечественной литературы.

Так, окончательно не определена диагностическая ценность цветного допплеровского картирования в дифференциации патологических состояний эндометрия, остается дискуссионной проблема трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия, недостаточно изучены возможности диагностической гистероскопии и прицельной биопсии в условиях "стационара одного дня", которые позволили бы оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия. Не на должном уровне освещены вопросы комплексного обследования и дифференцированного лечения женщин с доброкачественными заболеваниями матки на фоне различных эндокринопатий.

Цель исследования. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение систему дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных миомой матки, эндометриозом тела матки и гиперплазией

эндометрия с использованием "новых технологий" в условиях "стационара одного дня".

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. На основании, клиники заболевания, результатов проведенных исследований, наличия эндокринопатий представить систему обследования больных миомой матки, внутренним эндометриозом тела матки, гиперпластическими процессами эндометрия, которая позволит обосновать тактику лечения.

2. Расширить возможности трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования в системе обследования больных с доброкачественной патологией эндо- и миометрия.

3. Определить ценность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия, а также в визуализации процесса фракционной или тотальной биопсии эндометрия.

4. Провести анализ терапевтического действия эстроген-гестагенных препаратов, прогестагенов, агонистов гонадолиберина при гиперплазии эндометрия, с учетом возраста пациентки и наличия эндокринопатий.

5. Разработать критерии отбора и подготовки пациенток для лечения эндохирургическими методами (гистерорезектоскопия).

6. Дать сравнительный анализ отдаленных результатов различных лечебных методик (гормонотерапия, традиционные операции, "новые" эндоскопические технологии).

7. Создать алгоритмы комплексного обследования, лечения и профилактики доброкачественных заболеваний матки в условиях "стационара одного дня".

Научная новизна. Впервые в гинекологической практике разработана система обследования больных доброкачественными процессами матки в условиях "стационара одного дня". Проведен тщательный анализ результатов комплексного обследования этих больных, что позволило оптимизировать тактику их ведения. Разработан многоэтапный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациентки, соматического статуса, данных объективного и инструментального исследований. Показана диагностическая ценность трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования различных форм патологических процессов в эндо- и миометрии, доказана целесообразность их применения на первом послеклиническом этапе динамического наблюдения. Расширены показания для проведения диагностической гистероскопии в условиях "стационара одного дня". Уточнены показания к применению различных методов лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия и подслизистой миомой матки, включающих электрохирургическую гистерорезектоскопию. Установлен лечебный эффект современных эстроген-гестагенных препаратов, прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, у больных с

гиперпластическими процессами эндометрия, в зависимости от возраста и наличия эндокринопатии.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику система обследования и лечения больных доброкачественными заболеваниями матки. Уточнены прогностические ультразвуковые критерии эндометриоза тела матки (диффузная и узловая форма), миомы матки, различных патологических состояний эндометрия. Подтверждены качественные и количественные изменения спектральных характеристик кривых скоростей кровотока (по данным цветного допплеровского картирования) в базальных, маточных и яичниковых ветвях маточных артерий) в норме и при патологических изменениях эндометрия. Разработаны условия, показания и противопоказания к применению диагностической гистероскопии в "стационаре одного дня". Представлены схемы гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от возраста и наличия у женщин эндокринопатий. Разработаны практические рекомендации профилактики гиперпластических процессов эндометрия с использованием современных эстроген-гестагенных препаратов. Разработаны критерии отбора пациенток для проведения лечения эндоскопическими методами. Дано обоснование для проведения предоперационной подготовки эндометрия агонистами гонадолиберина в "стационаре одного дня".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенная система обследования и лечения больных доброкачественными заболеваниями матки, с использованием современных технологий, позволяет в условиях "стационара одного дня" обосновать рациональную тактику их лечения.

2. Трансвагинальная эхография и/или цветное допплеровское картирование с высокой точностью позволяет отдифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы эндометрия, что дает возможность выбора оптимальной лечебной тактики.

3. Новые достижения эндоскопических технологий позволили расширить возможности диагностической гистероскопии в условиях "стационара одного дня".

4. Использование различных гормональных препаратов при заболеваниях матки должно проводиться с учетом возраста и эндокринного статуса женщины.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу гинекологического отделения поликлиники №1 Российской

Академии Наук г. Москвы. Кроме этого, результаты исследования используются на информационных и образовательных мероприятиях, проводимых в поликлинике и её подразделениях, в виде лекций для врачей смежных специальностей.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003); научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и врачей поликлиники №1 Российской Академии Наук (Москва, 2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, пяти разделов результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 185 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 249 источников, из них 162 - отечественных и 87 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В работе представлен анализ клинических наблюдений за 250 больными в возрасте 27-56 лет с различными заболеваниями матки и их сочетанием, которые были обследованы в поликлинике №1 Российской Академии Наук. При обращении пациенток ведущими были жалобы, отражающие нарушение менструальной функции, проявления метаболического синдрома и гиперандрогении (гирсутизм, угревая сыпь) и гипоталамические нарушения (головные боли, быстрая утомляемость, лабильность настроения). Средний возраст составил 42,3+1,5 года. При изучении особенностей менструальной функции установлено, что возраст наступления менархе колебался от 12 до 14 лет у 221 (88,4%) и составил в среднем 12,6+0,35 лет. Становление менструальной функции в течение года завершилось у 138 (55,6%) женщин, в 28 (11,1%) наблюдениях цикл был аномальным до момента проведения данного исследования. До манифестации заболевания, продолжительность менструального цикла у большинства больных (73,3%) варьировала в пределах 27-35 дней, у 87,4% (218) -менструации длились 5-7 дней, жалобы на обильные менструации предъявляли 7,6% (19) обследованных, а у 12,6%

самопроизвольных выкидышей- 5,4% (13), эктопических беременностей 0,3% (1). Различные виды контрацепции (барьерные, внутриматочные и гормональные контрацептивные средства) использовали 21,6% (54) женщин.

Среди соматической патологии отмечен высокий инфекционный индекс (ОРВИ - 100%, детские инфекции - 85,6% (214), широкое распространение эндокринопатий (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипотериоз) - 56,5% (141), заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония) - 18,7% (47). Изучение наследственного фактора позволило в 23,7% (59) наблюдений установить наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей различных органов и систем, нарушение менструальной и генеративной функций по женской линии первой степени родства 22,0% (55), а также сахарного диабета 18,9% (41).

Повышение массы тела установлено у 53% (132) больных. При этом 33% имели избыточную массу тела, а каждая пятая - ожирение 1-11 степени (классификация ВОЗ по индексу массы тела (ИМТ). Лабораторные признаки инсулинорезистентности (гиперинсулинемия 25,0 мк МЕ/л, гипергликемия 7,1 ммоль/л) и дислипидемия (увеличение коэффициента атерогенности до 1,28) у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом достоверно выше (р< 0,05), чем в популяции.

Таблица 1.

Корреляция между метаболическими нарушениями и пролиферативньши заболеваниями эндо и миометрия.

показатели исследования ГПЭ* (атипическая] аденомиоз популяция вероятность различий (р)

1 2 3 <0,05 >0,05

ИМТ 29,0+1,1 28,8+1,2 22,8+1,2 1,2:3 1 2

Т/Б 1,6+0,1 1,5+0,7 0,5+0,05 1,2:3 1 2

ЛПНП/ЛПВП (КА*) 3,5+0,8 3,3+0,4 0,8+0,01 1,2:3 1 2

ГЛЮ (ГТТ*)ммоль/л 7,7+0,7 7,3+0,9 4,5+0,6 1,2:3 1 2

Инсулин мкед/л 26,0+1,0 25,0+0,8 20,8+0,4 1,2:3 1 2

САД мм рт ст 142+2 142+2 120+1 1,2:3 1 2

ДАД мм рт ст 90+2 89+2 80+1 1,2:3 1 2

ГПЭ* гиперплазия эндометрия КА* коэффициент атерогенности ГТТ* глюкозотолераннтный тест

В ходе проведенного исследования также отмечена высокая частота гинекологических заболеваний по данным анамнеза. Так, у 78,6% (196) женщин ранее диагностированы воспалительные заболевания матки и ее придатков, 32,8% (82) проводилась деструкция шейки матки.

Длительность основного заболевания составила в среднем - 2,4+0,34 лет.

Методы исследования

В наших исследованиях комплекс диагностических и лечебных мероприятий составил:

• клиническое исследование с изучением анамнеза, данных объективного осмотра (индекс массы тела, тип ожирения, признаки вирилизации), соматического фона, особенностей менструальной и репродуктивной функции;

• анализ биохимических и гормональных показателей, артериального давления; консультации эндокринолога, терапевта, маммолога, невролога;

• трансвагинальное ультразвуковое сканирование;

• цветное допплеровское картирование кровотока в маточных и базальных артериях, в яичниковых ветвях маточных артерий;

• гистероскопия и выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов;

• оценка эффективности гормонотерапии и современных эндохирургических методов.

При клинико-анамнестическом исследовании особое внимание уделяли изучению менструальной и генеративной функции, возрасту больной, длительности заболевания, состоянию соматического статуса (тип телосложения, определение массо-ростового коэффициента, клинические проявления метаболических и гормональных нарушений), а также состоянию молочных желез.

Эхографцческие исследования осуществляли с помощью ультразвуковых аппаратов "ACUSON- 128,7,ACUSON-SEQUOIA-512", снабженных трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 7,0-8,0 МГц. Методом ультразвуковой допплерометрии у пациенток, находившихся под нашим наблюдением, изучали кровообращение в маточных и их яичниковых ветвях и базальных артериях. Для количественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности, систоло-диастолическое отношение и максимальную скорость кровотока. Цветную допплеровсную визуализацию применяли путем наслоения Цветовых карт на имеющийся В-режим. Применяли два варианта цветного дисплея - полноэкранную информацию в реальном масштабе времени на фоне имеющегося В-изображения и комбинацию цветного допплеровского картирования (ЦДК) и В-режима со спектральным анализом.

Гистероскопию проводили с помощью эндоскопической техники фирмы "Karl Storz" (Германия) по методике предложенной, А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1997) с учетом показаний и противопоказаний. Оперативные вмешательства проводили трансцервикальным доступом (через операционный канал гистероскопа, используя гистерорезектор, а также механическим способом кюреткой или аборнцангом), с последующим гистологическим анализом полученного материала. В качестве среды растяжения использовали только жидкие среды (0,9% раствор хлорида натрия, со скоростью потока жидкости 100 мл/мин), внутриматочное давление не превышало 80 мм ртутного столба. Методом выбора анестезиологического пособия в наших исследованиях был внутривенный наркоз пропофолом средней дозой 2,5 мг/кг посредством повторных инъекций болюсов после вводной анестезии.

Методика гистероскопии. После обработки наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки обнаженную в зеркалах, фиксировали пулевыми щипцами и производили зондирование полости матки. Расширение шеечного канала осуществляли до №7 расширителей Гегара, в соответствии с наружным диаметром тубуса телескопа (наружный диаметр которого составляет 6,5 мм). По двум каналам тубуса телескопа (ирригационному и аспирационному) осуществлялась циркуляция жидкости, растягивающая полость. После дилятации шеечного канала в полость матки вводили гистероскоп, строго под контролем зрения, предварительно включив светооборудование и ирригационную систему. Исследование начинали с обзора полости матки -последовательной оценки состояния слизистой, устьев маточных труб, рельефа слизистой полости матки. Осмотр латеральных стенок и трубных углов достигался вращением телескопа вокруг продольной оси. Для увеличения или уменьшения изображения, по мере необходимости, приближали или отдаляли телескоп к исследуемому объекту. Гистероскопию завершали осмотром шеечного канала: медленное извлечение эндоскопа из полости матки дало возможность подробно изучать состояние слизистой канала. Длительность операции варьировала от 7 до 15 минут и определялась объемом диагностических и лечебных мероприятий.

В послеоперационном периоде больные находились в палате "стационара одного дня", где осуществлялось динамическое наблюдение за состоянием пациентов.

Частота осложнений гистероскопии, выполненных в ходе нашего исследования составила 1,2% (3).

Морфологическое исследование соскобов эндометрия производили по методики Р.Д. Лили (1969). В последующем, исследуемый материал заливали в парафин и срезы толщиной 5 мкм окрашивали гемотоксилин-эозином по Ван-Гизону.

Отдаленные результаты и эффективность гормональной, "традиционной" и "современных эндохирургических методов" терапии оценивали, проводя сравнительный анализ клинико-иструментальных данных в постлечебном периоде, а также по анализу качества жизни пациенток, по шкале Nottingham Health Profile (NHP), модифицированной для гинекологических пациентов.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью базы данных "Медстат", разработанной во НИИ ВТ и персонального компьютера "IBM". Для объективной оценки полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики Фишер - Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое значение и прогностическая ценность трансвагинального ультразвукового сканирования в диагностике доброкачественных заболеваний матки и выборе оптимальной тактики лечения этих больных. Гиперплазия эндометрия. Известно, что окончательным методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методов. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию. Проведенные нами исследования показали, что высокочастотная трансвагинальная эхография является одним из ведущих методов догистологической диагностики гиперпластических процессов эндометрия (рисунок 1).

Рис. 1 Эхография. Гиперплазия, эндометрия

Эхографическим критерием полипов эндометрия считали обнаружение внутри расширенной полости матки образования округлой или овальной

формы с повышенным волновым импедансом. Установлено, что точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики полипов эндометрия повышается в раннюю фазу пролиферации (из-за отсутствия акустической тени от эндометрия патологические структуры идентифицируются четче) и/или наличии маточного кровотечения, когда граница между контурами эндометрия и полипом определяется в виде эхонегативной структуры (скопление крови). По нашим данным только у трех из пятидесяти девяти пациенток с гистологически верифицированными полипами эндометрия не удалось выявить контуры патологического образования.

Точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперплазии эндометрия составила 95,6%, полипов - 97,0%, рака эндометрия - 100%. Однако во всех наблюдениях злокачественного процесса имел место инвазивный рак. Каких-либо ультразвуковых признаков доклинических форм рака эндометрия нами не установлено.

Учитывая, что трансвагинальная эхография в "реальном масштабе времени" представляет информативный метод диагностики патологической трансформации слизистой тела матки, тем не менее, он не позволяет проводить своевременную дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия. В связи с этим, нами изучены возможности цветного допплеровского картирования с целью уточнения прогностической значимости данного метода в дифференциации доброкачественной и злокачественной пролиферации слизистой тела матки. Нами установлено, что у больных с гиперплазией эндометрия кровоток в маточных артериях регистрировался во всех наблюдениях, в то время как частота визуализации кровотока в радиальных и базальных артериях не превысила 82,6% и 84,8% соответственно. При полипах эндометрия кровоток в маточных и аркуатных артериях определяли во всех наблюдениях. Несмотря на общие закономерности кровоснабжения матки у больных с полипами и гиперплазией эндометрия, а также у здоровых не беременных женщин (тенденция к уменьшению частоты визуализации мелких артерий по мере их удаления от основных маточных сосудов и приближению к полости матки), выявлены определенные различия. Так, в базальных артериях кровоток регистрировался у 82,1% пациенток с железистыми полипами слизистой тела матки, у больных с фиброзными полипами визуализация базальных артерий не превысила 50%.

Проведенный нами анализ результатов цветного допплеровского картирования у больных раком эндометрия показал появление зон неоваскуляции - множественных аномальных сигналов, хаотично разбросанных вдоль маточного эха: индекс резистентности в базальных артериях больных раком эндометрия варьировал в пределах 0,33-0,4, систоло-диастолическое отношение в 5 из 7 наблюдений не превышало единицы, снижение сосудистой резистентности регистрировали также в яичниковой ветви маточной артерии.

Результаты проведенных нами исследований показали, что цветное допплеровское картирование является высокоинформативным методом диагностики патологической трансформации слизистой тела матки, который позволяет дополнить данные высокочастотной трансвагинальной эхографии. Однако, следует отметить, что практические возможности цветного доплеровского картирования ограничены в пределах дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными процессами, когда выскабливание слизистой матки (решающий метод диагностики) сопряжено с высоким риском осложнений. Критериями злокачественной трансформации эндометрия являются зоны неоваскуляции в проекции срединного маточного эха и резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистентности менее 0,40).

Миома матки. Наши результаты согласуются с данными литературы о патогномоничных акустических критериях миомы матки, которые характеризуются увеличением размеров матки -100%, деформацией внешних контуров (53,9%) и появлением в стенках матки ( или ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшим волновым импедансом, чем у миометрия (100%).

Трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки с подбрюшинным расположением опухоли характеризовалась образованием округлой конфигурации с повышенным уровнем звукопроводимости. Подбрюшинные узлы миомы матки на широком основании имели определенные эхографические признаки: акустическое отражение от поверхности опухоли отличалось повышенной звукопоглощаемостью. Подбрюшинне узлы миомы матки на тонком основании (на "ножке") характеризовались отсутствием "врастания" опухоли в миометрий, повышенной смещаемостью опухоли по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика.

Межмышечная и подбрюшинная миомы матки нами диагностированы в 100% наблюдений.

Основными патогномоничными критериями подслизистой миомы матки являлись:

появление внутри расширенной полости маки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и средней эхогенностью -47,2%;

деформация срединного маточного эха образованием с более низким волновым сопротивлением - 24,0%; * сочетание указанных критериев -27,8% (рисунок 2).

Рис. 2 Эхография. Подслизистая миома матки

Следует отметить, что выявление подслизистой миомы матки повышается при проведении сканирования на фоне маточного кровотечения.

Сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с данными гистероскопии и гистологического исследования удаленного макропрепарата показало, что точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики подслизистой миомы матки составляет 95,9%.

Внутренний эндометриоз тела матки. По данным литературы (Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Кулаков В.И, Адамян Л.В. и др., 1995; Стрижаков А Н. и др., 1992; Стрижаков А.И. и Давыдов А.И., 1997; БеёеЬ Ь. й а1., 1992) ведущими ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза тела матки являются: а) увеличение переднее-заднего размера матки; б) округлая форма; в) появление в миометрии аномальных кистозных полостей диаметром 3-5 мм. Проведенный нами анализ результатов эхографии установил, что прогностическая ценность различных акустических критериев внутреннего эндометриоза матки не однозначна. Так, лишь у 3,8% больных диффузной формой аденомиоза удалось с высокой степенью точности выявить аномальные кистозные полости в миометрии. Следует отметить, что акустический признак внутреннего эндометриоза тела матки - увеличение переднезаднего размера матки самостоятельного прогностического значения не имеет, так как наблюдается и при других патологических состояниях миометрия - миоме матки, эндометрите, миосаркоме и др.

Полученные нами результаты показали, что наиболее информативным эхографическим критерием внутреннего эндометриоза матки является округлость формы тела матки при величине её более 5 недель беременности. В наших исследованиях информативность трансвагинальной эхографии в диагностике аденомиоза составила 72,7%.

Возможности и перспективы применения гистероскопии в диагностике заболеваний эндо и миометрия в условиях "стационара одного дня ".

В наших исследованиях показаниями для проведения гистероскопии явились: патологическая трансформация эндометрия (по данным эхографии и цветного допплеровского картирования), которая составила 50,7% от всех причин, проведения данной методики, в том числе у 7 пациенток с подозрением на неопластический процесс слизистой матки; клинико-эхографические признаки подслизистой миомы матки и аденомиоза (26,6%), что требовало уточнения диагноза для выбора рационального метода лечения; среди прочих показаний, использование гистероскопии помогло в дифференциальной диагностике причин кровотечений в постменопаузе (1,9%) и проведении контроля эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия (17,3%). Ретроспективный анализ результатов гистологических исследований соскобов и макропрепаратов обнаружил высокую точность гистероскопии в диагностике заболеваний эндо и миометрия: гиперплазия эндометрия - 94,5%; полипы эндометрия - 96,9%; рак эндометрия - 100% (инвазивный); подслизистая миома матки - 96,7%.

Таким образом, наибольшая информативность данного метода инструментальной диагностики наблюдалась при полипах эндометрия и подслизистой миоме матки (96,9% и 96,7% соответственно), что определяет основное преимущество гистероскопии - выявление анатомических изменений в полости матки.

Как показали наши исследования, ведущим эндоскопическим критерием гиперплазии эндометрия является феномен "подводных растений" (80,6%), описанный А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1997). Диагностика полипов не представляла трудностей и основывалась на обнаружении образования на тонком основании ("ножке"), совершающем колебательные движения под воздействием ирригируемой жидкости. В 96,9% наблюдений "ножка" располагалась в области дна и трубных углов полости матки. Патогномоничным эндоскопическим признаком подслизистой миомы матки небольших размеров (диаметром до 30 мм), являлось определение гроздьевидных образований, свободно свисающих в полость матки и не изменяющих своей формы и размера при повышении давления поступающей жидкости (97,1%). Наибольшая прогностическая ценность гистероскопии в диагностике внутреннего эндометриоза отмечается при обнаружении деформации полости матки с появлением эндометриоидных "глазков" на слизистой и свидетельствует в пользу узловой формы аденомиоза, феномен "волнообразования" характерен для диффузного распространения гетеротопий (64,5%, 44,3% узловой и диффузной форм соответственно), когда имеет место гиперплазия мышечного слоя слизистой, причудливо изменяющая рельеф последней.

Высока роль гистероскопии в дифференциальной диагностике кровотечения в постменопаузе: во-первых, в этом возрасте предраковые изменения могут иметь очаговый характер и формироваться на фоне атрофичной слизистой, а во- вторых, при "слепом" выскабливании слизистой тела матки информативность гистоанализа составляет поданным разных авторов от 40% до 70%. В наших исследованиях эндоскопический осмотр помог провести прицельную биопсию подозрительных участков эндометрия. У 3 больных в постменопаузальном периоде с помощью гистероскопии своевременно диагностирован рак эндометрия (1,2%).

Существенное значение приобретает использование гистероскопии с целью контроля эффективности терапии гиперпластических процессов (после гормонального воздействия или резектоскопии) и подслизистой миомы матки (после резектоскопии), так как позволяет своевременно и объективно уточнять показания к изменению объема лечебных мероприятий.

Частота осложнений гистероскопий, составила 1,2%.

Таким образом, современный уровень развития эндоскопических технологий делает гистероскопию высокоинформативным инструментальным методом диагностики состояния полости матки в амбулаторных условиях.

Система обследования и тактика лечения больных

доброкачественными процессами эндо и миометрия в условиях "стационара одного дня ".

На основании результатов собственных исследований нами разработана система обследования и тактика лечения больных доброкачественными процессами эндо и миометрия в условиях "стационара одного дня".

Первичным и обязательным этапом комплексного обследования этих пациенток является клинико-анамнестическое исследование. При этом особое внимание уделяют изучению менструальной и генеративной функций, возрасту и длительности заболевания, что позволяет оценить адаптационные возможности организма. При изучении соматического статуса особое внимание уделяют типу телосложения, определению массо-ростового коэффициента, клиническим проявлениям метаболических и гормональных нарушений, состоянию молочных желез, производят гинекологическое исследование с использованием кольпоскопии. Проводят также отбор пациенток с отягощенным семейным анамнезом, ожирением по мужскому типу, выраженным гирсутизмом и гиперпигментацией кожных складок для тестирования на инсулинорезистентность. Клинико-лабораторная диагностика включает биохимическое подтверждение метаболических нарушений и оценку состояния системы гемостаза.

Вторым этапом обследования является трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Важность данного этапа несомненна:

во-первых, трансвагинальная эхография представляет относительно простой, абсолютно неинвазивный и в то же время достаточно информативный метод диагностики миомы матки, аденомиоза и патологической трансформации эндометрия ( точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики миомы матки достигает 100%, ее подслизистой локализации - 95,9%; аденомиоза - 72,7%; гиперплазии эндометрия - 95,6%, полипов эндометрия - 97,0%); во-вторых, применение трансвагинальной эхографии не требует специальной подготовки женщин и может сочетаться с традиционным гинекологическим исследованием;

в-третьих, как показали наши исследования, в сложной клинической ситуации использование трансвагинальной эхографии может обосновать (или опровергнуть) показания к дальнейшему диагностическому поиску (гистероскопия, выскабливание слизистых матки и др.).

Дальнейшая тактика ведения этих больных определяется с учетом результатов клинического, лабораторного и ультразвукового исследований.

При подозрении на гиперпластический процесс эндометрия у женщин группы высокого риска по возникновению злокачественной трансформации слизистой (или выявлении акустических признаков рака эндометрия) данные высокочастотной "реальной" эхографии целесообразно дополнять сведениями цветного допплеровского картирования. Критериями злокачественной трансформации эндометрия являются зоны неоваскуляции в проекции срединного маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистентности менее 0,4).

После анализа результатов ультразвукового сканирования пациентки с клинико-эхографическими признаками гиперпластического процесса эндометрия и патологических процессов в прилегающем миометрии направляются в "стационар одного дня" для гистероскопии и диагностического выскабливания слизистой тела матки и цервикального канала (третий этап). При выявлении гиперплазии эндометрия тактика лечения этих больных проводится следующим образом:

гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте - циклическая эстроген-гестагенная терапия препаратами, содержащие высокоселективные гестагены третьего поколения (диеногест, дезогестрел, хлормадинона ацетат);

гиперплазия в пременопаузальном периоде - терапия прогестагенами: микронизированным прогестероном (200мг/сутки во вторую фазу менструального цикла, при наличии метаболических нарушений у пациенток) и медроксипрогестероном (300-500мг в/м каждые 84 дня, в течение 9-12 месяцев);

гиперплазия эндометрия при наличии абсолютных противопоказаний к

назначению гормональной терапии и/или индивидуальной неприемлемости гормонов - проводится электрохирургическая гистерорезектоскопия (аблация эндометрия) Как показали наши исследования, на фоне циклической эстроген-гестагенной терапии по контрацептивной схеме с использованием препаратов, содержащих высокоселективные гестагены третьего поколения (диеногест, дезогестрел, хлормадинона ацетат), полный терапевтический эффект достигнут в 90% наблюдений.

У пациенток с клинико-эхографическими признаками внутреннего эндометриоза матки дальнейшая тактика ведения определяется особенностями клинической и ультразвуковой картины. У больных с железодефицитной анемией (гемоглобин менее 90 г/л), обусловленной гиперполименорреей, и величиной матки до 6 недельной беременности для уточнения диагноза и выявления сопутствующей патологии ( гиперплазия и/или полипы эндометрия) рекомендуется диагностическая гистероскопия. Максимальная точность эндоскопической диагностики наблюдалась при выявлении деформации полости матки, вследствие локального выпячивания её пораженных стенок и появлением многочисленных образований без четких границ бледно-желтого цвета и эндометриоидных "глазков" (патогномоничные признаки узловой формы аденомиоза, в нашем исследовании обнаружено у 21 пациентки) Выявленный в 44,3% феномен "волнообразования", свидетельствовал о диффузной форме аденомиоза.

У больных с эндоскопическими признаками узловой формы эндометриоза, с железодефицитной анемией и/или величиной матки свыше 6 недель беременности показано хирургическое лечение.

Тактика ведения больных миомой матки проводится с учетом возраста, клинических и инструментальных данных, а также заинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции'

величина матки до 10 недель беременности с межмышечными и межмышечно-подбрюшинными узлами, нарушений менструальной функции не наблюдается - проводится витаминотерапия, диетотерапия, бальнеотерапия, динамический ультразвуковой контроль через каждые три месяца;

величина матки не превышает 10 недель беременности, имеется межмышечное и межмышечно-подбрюшинное расположение узлов, отмечаются нарушения менструальной функции по типу ациклических кровотечений - проводится дообследование в условиях "стационара одного дня" (гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала), после чего решается вопрос о выборе метода лечения;

подслизистая миома матки до 50 мм при величине матки до 10 недель беременности -рекомендуется трансцервикальная электрохи-

рургическая миомэктомия в условиях "стационара одного дня" с предоперационной подготовкой препаратами агонистов гонадо-либерина;

размеры матки превышают 12 недель беременности; или величина подслизистой опухоли свыше 50 мм; миома матки с центрипетальным ростом; или подбрюшинная миома матки на тонком основании ("на ножке") - проводится хирургическое лечение в условиях стационара.

Одной из задач настоящего исследования было проведение сравнительного анализа результатов лечения и качества жизни пациенток после традиционного чревосечения и современных эндоскопических вмешательств (электрохирургическая гистерорезектоскопия).

Анализ результатов эндоскопических методов хирургического лечения показал:

гистерорезектоскопию необходимо рассматривать как альтернативу радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия и в ряде наблюдений - как метод выбора хирургического лечения этих больных;

в сравнении с традиционным хирургическим лечением доброкачественных заболеваний матки гистерорезектоскопия обладает рядом преимуществ, среди которых следует выделить: а) меньшую травматичность, б) более высокую экономичнось, в) уменьшении длительности хирургического вмешательства; г) возможность сохранить репродуктивную функцию;

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:

* аденомиоз;

миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности); подслизистая миома матки диаметром более 5см.; рак эндометрия;

заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показали, что каждый из методов хирургического вмешательства (в частности, внутриматочные эндодоскопические технологии) имеет свои преимущества и ограничения, а на основании этого позволил нам сформулировать критерии выделения групп пациентов, которым может быть рекомендованы органосохраняющие операции:

электрохирургическая гистерорезектоскопия (аблация эндометрия) предпочтительна у женщин позднего репродуктивного и переменопаузального возраста при атипической гиперплазии эндометрия на фоне метаболических нарушений и/или

неэффективности гормонотерапии; при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки (диаметр узла меньше 50 мм); а также аденоматозных полипах слизистой матки; электрохирургическая гистерорезектоскопия (миомэктомия) показана для лечения больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной и/или менструальной функций, с фиброзными (железисто-фиброзными) полипами эндометрия и подслизистыми узлами миомы (диаметр узла меньше 50 мм).

Рациональное использование внутриматочных эндоскопических технологий зависит не только от правильного подбора пациенток с учетом всех показаний и противопоказаний, но и адекватной предоперационной подготовки эндометрия. Этот факт играет немаловажную роль, так как, гиперплазированная слизистая с очагами некроза нередко является источником обильного кровотечения, затрудняющего визуализацию стенок полости матки, а, следовательно, операции.

Предоперационное воздействие агонистами гонадолиберина на эндометрий предполагает уменьшение кровоснабжения слизистой и/или подслизистых узлов миомы (соответственно, уменьшение толщины эндометрия и/или объема подслизистых опухолей), что способствует решению одновременно нескольких задач:

уменьшается интраоперационная кровопотеря;

снижается длительность операции;

улучшается визуализация эндометрия и стенок матки;

уменьшается потребление жидких сред и таким образом, риск развития

гипонатриемии и других интра- и постоперационных осложнений.

В нашей работе, в качестве предоперационной гормональной подготовки, использовались агонисты гонадолиберина (декапептил-депо, бусерелин) у женщин репродуктивного возраста с подслизистой миомой матки.

Необходимо отметить, что успех терапии доброкачественных заболеваний эндо и миометрия не возможен без проведения коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, дислипидемии). В противном случае закономерен рецидив (гиперплазии эндометрия) или прогрессирование распространения патологических изменений миометрия, что связано с моделирующей ролью биологически активных субстанций жировой ткани на поддержание активных процессов пролиферации. В связи с этим, совместно с эндокринологами проведен комплекс мероприятий по профилактике гиперпластических процессов эндометрия у больных с клинико-лабораторными проявлениями метаболического синдрома. Работа проводилась при непосредственном общении с пациенткой на приеме и/или в программе работы кабинетов "Здоровье женщины старше 40 лет" с использованием высокоселективных, метаболически нейтральных гестагенов последнего поколения (диеногест), специфической фармакотерапии,

препаратами влияющими на метаболизм липидов и инсулина (сибутрамин, орлистат, метформин); физиологической низкокалорийной диеты, содержащей 15% белков, 30% - жиров, 55% - углеводов (включая клетчатку) с дефицитом калорийности рациона на 600 ккал в сутки от исходного, при регулярном режиме физических нагрузок (3 часа в неделю) Результаты исследования, представленные в таблице 2, убедительно показали, что, в течение 3-9 месяцев лечения, целевого снижения веса (10%) добились 36% пациенток с избыточной массой тела и ожирением 1-П (по классификации ВОЗ), у 22% - отмечено улучшение липидного профиля крови и показателей углеводного обмена, у 9% наметилась тенденция к снижению артериального давления, в большей степени систолической составляющей В течение 6-12 месяцев, после проведенного комплексного лечения, у всех больных, наблюдавшихся по поводу гиперплазии эндометрия на фоне метаболического синдрома, не отмечалось рецидивированния заболевания (по данным динамического ультразвукового исследования и биопсии эндометрия).

Таблица 2.

Изменение показателей метаболических нарушений у больных гиперпластическими процессами эндометрия при проведении комплексной терапии.

показатели исследования до комплексного лечения через 9 мес после лечения вероятность различий (р)

ИМТ 29,0+1.1 26.2+0.2 о <0.05

ЛПНП/ЛПВП (КА*) 3,5+0,8 2,3+0,5 р <0,05

ГЛЮ (ГТТ*)ммоль/л 7,7+0,3 6,8+0,1 р>0,05

Инсулин мкед/л 26,0+1,0 21,1+0,8 р<0,05

САД мм рт ст 142+2 128+1 0 <0.05

ДАД ммртсг 90+2 89+2 р> 0,05

КА* коэффициент атерогенности ГТТ * глюкозотолераннтный тест

Таким образом, тактика ведения женщин с доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия должна включать следующие положения:

ранее выявление пациенток с нарушениями менструального цикла; * оценка состояния репродуктивной системы по результатам клинико-лабораторного обследования и метаболических особенностей конкретной пациентки,

проведение необходимых дифференциально - диагностических методик для выделения клинической (нозологической) формы заболевания,

назначение рационального хирургического и/или консервативного лечения, направленного на устранение или ослабление этио-патогенетических факторов заболевания;

длительное консервативное (профилактическое) лечение, направленное на улучшение качества жизни женщины, нивелирующее или смягчающее клинические симптомы заболевания и метаболические нарушения;

диспансерное наблюдение за женщинами переменопаузального возраста, тем более, при наличии у них клинико-лабораторных данных метаболических нарушений, так как своевременная диагностика внутриматочной патологии и правильный выбор метода лечения позволяет снизить онкологическую заболеваемость женской половой сферы (в частности, рака эндометрия) у данного контингента больных, обладающих факторами повышенного риска развития неопластических процессов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система обследования больных с миомой матки, внутренним эндометриозом тела матки и гиперпластическими процессами эндометрия в условиях "стационара одного дня" с использованием новых технологий, дала возможность провести дифференцированное лечение этих больных, включая органосохраняющие операции.

2. Нарушение толерантности к глюкозе и повышение коэффициента атерогенности, преобладавшие у больных с атипической гиперплазией эндометрия и аденомиозом тела матки являются потенцирующими факторами для развития пролиферативных процессов.

3. Важное значение при обследовании больных доброкачественными заболеваниями матки имеет высокочастотная трансвагинальная эхография, которая позволила диагностировать миому матки (100%), ее подслизистую локализацию (95,9%); аденомиоз (72,7%); гиперплазию (95,6%) и полипы эндометрия (97,0%).

4. Цветное допплеровское картирование способствует ранней верификации рака слизистой тела матки: появление зон неоваскуляции в области срединного маточного эха, резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистентности менее 0,40).

5. Точность диагностической гистероскопии при полипах эндометрия составила 96,9%, подслизистой миоме - 96,7% и полиповидной гиперплазии -88,2% Использование гистероскопии позволило проводить контроль за полным удалением патологического очага и/или провести прицельную его биопсию, оценить терапевтический эффект и расширить объем хирургического вмешательства.

6. Эффективность комбинированных оральных контрацептивов и

прогестагенов зависит от возраста и длительности ациклического маточного кровотечения: при метроррагии до 3 месяцев и молодом возрасте пациенток полный лечебный эффект (клинический и морфологический) составляет 100%; от 4 до 6 месяцев в переменопаузальном периоде полный терапевтический эффект составляет 95%.

7. Малоинвазивные эндохирургические методики следует рассматривать как альтернативные (в сравнении с гистерэктомией), их отличают: малая травматичность и высокая экономичность. Лечебный эффект гистерорезектоскопии при полипах на фоне неизмененной слизистой достигает 100%; гиперплазии эндометрия - 94,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В "стационаре одного дня" диагностику и лечение больных с доброкачественными заболеваниями эндо и миометрия необходимо проводить с учетом разработанной нами системы обследования:

1) на первом этапом проводится анамнестическое изучение менструальной и репродуктивной функций, оценивают соматический статус (тип телосложения, определение массо-ростового коэффициента, клинические проявления метаболических и гормональных нарушений), подробно изучают анамнез заболевания, проводят гинекологическое исследование с использованием кольпоскопии. На данном этапе целесообразно проводить отбор пациенток для углубленного исследования метаболических и гормональных нарушений по следующим критериям: а) отягощенный семейный анамнез по инсулинонезависимому сахарному диабету; б) ожирение по мужскому типу при значении индекса массы тела более 30 по классификации ВОЗ; в) выраженные проявления гиперандрогении - гирсутизм более 22 баллов по шкале Регптап-ва^ау (1961); г)обнаружении патогномоничного для инсулинорезистентности клинического феномена "нигроидного акантоза";

2) на втором этапе проводится трансвагинальное ультразвуковое сканирование;

3)далее тактика ведения указанных больных строится на основании результатов клинико-лабораторного и ультразвукового исследований;

4) при наличии клинических и эхографических данных за гиперпластический процесс эндометрия у больных, необходимо провести цветное допплеровское картирование; признаками злокачественной трансформации слизистой матки являются зоны неоваскуляции в проекции срединного маточного эха, резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистентности менее 0,40);

5) пациентки с клинико-эхографическими признаками гиперпластического процесса эндометрия и патологических процессов в прилегающем миометрии должны быть направлены в "стационар одного дня" для гистероскопии и

раздельного диагностического выскабливания слизистой матки и цервикального канала. При гистологическом установлении гиперплазии эндометрия тактика лечения этих больных проводится следующим образом: гиперплазия эндометрия у женщин репродуктивного возраста -циклическая эстроген-гестагенная терапия препаратами, содержащие высокоселективные гестагены третьего поколения; гиперплазия эндометрия у женщин пременопаузального периода -терапия прогестагенами - микронизированный прогестерон (200мг/сут во вторую фазу менструального цикла в течение 9-12 месяцев, при наличии метаболических нарушений у пациенток) и медроксипрогестерон (300-500мг в/м каждые 84 дня в течение 9-12 месяцев);

при рецидивирующей гиперплазии и неприемлемости гормонов показано проведение гистерорезектоскопии;

6) при выявлении клинико-эхографических признаков внутреннего эндометриоза матки и наличия железодефицитной анемии, при величине матки до 6 недельной беременности рекомендуется провести диагностическую гистероскопию (стационар одного дня); у больных с гистероскопическими признаками узловой формы эндометриоза с железодефицитной анемией и величиной матки свыше 6 недельной беременности показано хирургическое лечение;

7) тактика ведения больных с миомой матки проводится с учетом возраста, клинических и инструментальных данных, а также заинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции:

величина матки до 10 недель беременности с межмышечными и межмышечно-подбрюшинными узлами, нарушений менструальной функции не наблюдается - проводится витаминотерапия, диетотерапия, бальнеотерапия, динамический ультразвуковой контроль через каждые три месяца;

величина матки не превышает 10 недель беременности, имеется межмышечное и межмышечно-подбрюшинное расположение узлов, отмечаются нарушения менструальной функции по типу ациклических кровотечений - проводится дообследование в условиях "стационара одного дня" (гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистых матки), после чего решается вопрос о выборе метода лечения;

подслизистая миома матки до 50 мм при величине матки не более десяти недель беременности - проводится трансцервикальная электрохирургическая миомэктомия в условиях "стационара одного дня" с предоперационной подготовкой препаратами агонистов гонадолиберина;

размеры матки превышают 12 недель беременности; или величина

подслизистой опухоли свыше 50 мм; миома матки с центрипетальным ростом; или подбрюшинная миома матки на тонком основании ("на ножке") - проводится хирургическое лечение в условиях стационара.

8) эндохирургические малоинвазивные операции необходимо проводить следующим категориям больных: электрохирургическая гистероре-зектоскопия (аблация эндометрия) предпочтительна при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с полипами слизистой матки; электрохирургическая гистерорезектоскопия ("локальная" резекция, миомрезектэктомия) показана для лечения пациенток с фиброзными полипами эндометрия и подслизистой миомой матки, заинтересованными в сохранении репродуктивной и/или менструальной функций;

9) в предоперационной подготовке к эндохирургическим вмешательствам целесообразно использование препаратов агонистов гонадолиберина;

10) профилактические мероприятия рекомендуется проводить комплексно и включают:

* патогенетически оправданную гормонотерапию с использованием высокоселективных, метаболически нейтральных гестагенов последнего поколения (диеногест);

специфическую фармакотерапию, назначаемую совместно с эндокринологами, препаратами влияющими на метаболизм липидов и инсулина (сибутрамин, орлистат, метоформин);

формирование устойчивой мотивации, направленной на изменение привычек питания и поддержания здорового образа жизни, проводимое при непосредственном общении с пациенткой на приеме и/или в программе работы кабинетов "Здоровье женщины старше 40 лет".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белова В.И., Даниличева И.И. Диагностическая гистероскопия в амбулаторной практике. //"Проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии" (Научные труды), Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, Москва, 2002, с. 21-22.

2. Белова В.И., Даниличева И.И. Современные принципы обследования и лечения женщин в стационаре одного дня. //"Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии" (Научные труды), Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, 2003, с. 34-37.

3. Белова В.И., Даниличева И.И. Применение ЗГТ для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин переменопаузального периода в условиях стационара одного дня. // "Материалы VI Российского форума "Мать и Дитя", Москва, 2004г. с.295.

4. Белова В.И., Даниличева И.И. Сравнительный анализ применения

различных гормональных препаратов у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. // "Материалы X Юбилейного Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 2003, с. 115.

5. Белова В.И., Даниличева И.И. Опыт применения препаратов агонистов гонадолиберина перед эндоскопическими операциями. // "Материалы X Юбилейного Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 2003, с. 115-116.

п АПР 2005

i? » N V ы ^: ' /

Актуальность проблемы. Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода представляет одну из важных медико-социальных проблем. В последние годы отмечен рост доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия с высоким риском озлокачествления. Однако до настоящего времени сохраняются трудности диагностики некоторых форм этих заболеваний и/или неоднозначность подхода к выбору метода лечения (Адамян Л.В. и др., 2000; Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М., 1997; Кондриков Н.И., 1991; Серов В.Н. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2002)

В отечественной и зарубежной литературе подробно освещены вопросы патогенеза, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в различные возрастные периоды женщины (Адамян JT.B., 1991; Бреусенко В.Г. и др., 1985; Бохман Я.В., 1989; Вихляева Е.М., 1982, 1987; Кулаков В.И. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997,1999; Hamou Jet Raossanaly M., 1997).

Научно-технический прогресс привел к появлению и совершенствованию эндохирургиических диагностических и лечебных методик. Во всех странах мира эндоскопическая хирургия находит все большее распространение. В 80-90е годы XX столетия произошло бурное развитие эндоскопических методов диагностики и лечения гинекологических больных (Адамян Л.В. и др., 2000; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М., Серов В.Н. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2002; Hamou J.,1981; Russell J.,1988). Уровень развития «новых технологий» на современном этапе позволяют с успехом применять их в условиях «стационара одного дня». Однако сообщения по данной проблеме немногочисленны и не получили достаточного обсуждения на страницах отечественной литературы.

Так, окончательно не определена диагностическая ценность цветного допплеровского картирования в дифференциации патологических состояний эндометрия, остается дискуссионной проблема трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, недостаточно изучены возможности диагностической гистероскопии и прицельной биопсии в условиях «стационаро одного дня», которые позволили бы оптимизировать лечебные и профилактические мроприятия. Не на должном уровне освещены вопросы комплексного обследования и дифференцированного лечения женщин с доброкачественными заболеваниями матки на фоне эндокринопатий.

Цель исследования. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение систему дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных миомой матки, эндометриозом тела матки и гиперплазией эндометрия с использованием «новых технологий» в условиях «стационара одного дня».

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. На основании, клиники заболевания, результатов проведенных исследовний, наличия эндокринопатий представить систему обследования больных миомой матки, внутренним эндометриозом тела матки, гиперпластическими процессами эндометрия, которая позволит обосновать тактику лечения.

2. Расширить возможности трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования в системе обследования больных с доброкачественной патологией эндо- и миометрия.

3. Определить ценность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия, а также в визуализации процесса фракционной или тотальной биопсии эндометрия.

4. Провести анализ терапевтического действия эстроген-гестагенных препаратов, прогестагенов, агонистов гонадотропин-релизинг гормона при гиперплазии эндометрия с учетом возраста пациентки и наличия эндокринопатий.

5. Разработать критерии отбора и подготовки пациенток для лечения эндохирургическими методами (гистерорезектоскопия).

6. Дать сравнительный анализ отдаленных результатов различных лечебных методик (гормонотерапия, традиционные операции, «новые» эндоскопические технологии).

7. Создать алгоритмы комплексного обследования, лечения и профилактики доброкачественных заболеваний матки в условиях «стационара одного дня».

Научная новизна. Впервые в гинекологической практике разработана система обследования больных доброкачественными заболеваниями матки в условиях «стационара одного дня». Проведен тщательный анализ результатов комплексного обследования этих больных, что позволило оптимизировать тактику их ведения. Разработан многоэтапный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациентки, соматического статуса, данных объективного и инструментального исследований. Показана диагностическая ценность трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования различных форм патологических процессов в эндо- и миометрии, доказана целесообразность их применения на первом послеклиническом этапе динамического наблюдения. Расширены показания для проведения диагностической гистероскопии в условиях «стационара одного дня». Уточнены показания к применению различных методов лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия и подслизистой миомой матки, включающих электрохирургическую гистерорезектоскошпо. Установлен лечебный эффект современных эстроген-гестагенных препаратов, прогестагенов, агонистов гонадолиберина, у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, в зависимости от возраста и наличия эндокринопатии.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику система обследования и лечения, больных доброкачественными заболеваниями матки. Уточнены прогностические ультразвуковые критерии эндометриоза тела матки (диффузная и узловая форма), миомы матки, различных патологических состояний эндометрия. Подтверждены качественные и количественные изменения спектральных характеристик кривых скоростей кровотока (по данным цветного допплеровского картирования) в базальных, маточных и яичниковых ветвях маточных артерий) в норме и при различных гистотипах эндометрия. Разработаны условия, показания и противопоказания к применению диагностической гистероскопии в «стационаре одного дня». Представлены схемы гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от возраста и наличия у женщин эндокринопатий. Разработаны практические рекомендации профилактики гиперплазии эндометрия с использованием современных эстроген-гестагенных препаратов. Разработаны критерии отбора пациенток для проведения лечения эндоскопическими методами. Дано обоснование для проведения предоперационной подготовки эндометрия агонистами гонадолиберина в «стационаре одного дня».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ:

1. Предложенная система обследования и лечения, больных доброкачественными заболеваниями матки, с использованием современных технологий, позволяет обосновать рациональную тактику их лечения в условиях «стационара одного дня».

2. Трансвагинальная эхография и/или цветное допплеровское картирование с высокой точностью позволяет отдифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы эндометрия, что дает возможность выбора оптимальной лечебной тактики.

3. Новые достижения эндоскопических технологий позволили расширить возможности диагностической гистероскопии в условиях «стационара одного дня».

4. Использование различных гормональных препаратов при заболеваниях матки должно проводиться с учетом возраста и эндокринного статуса женщины.

выводы

1.Разработанная система обследования больных с миомой матки, внутренним эндометриозом тела матки и гиперпластическими процессами эндометрия в условиях «стационара одного дня» с использованием новых технологий, дала возможность провести дифференцированное лечение этих больных, включая органосохраняющие операции.

2.Нарушение толерантности к глюкозе и повышение коэффициента атерогенности, преобладавшее у больных с атипической гиперплазией эндометрия и аденомиозом тела матки являются потенцирующими факторами для развития пролиферативных процессов.

3.Важное значение при обследовании больных доброкачественными заболеваниями матки имеет высокочастотная трансвагинальная эхография, которая позволила диагностировать миому матки (100%), ее подслизистую локализацию (95,9%); аденомиоз (72,7%); гиперплазию (95,6%) и полипы эндометрия (97,0%).

4.Цветное допплеровское картирование способствует ранней верификации рака слизистой тела матки: появление зон неоваскуляции в области срединного маточного эха, резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистенности менее 0,40).

5.Точность диагностической гистероскопии при полипах эндометрия составила 96,9%, при подслизистой миоме - 96,7% и полиповидной гиперплазии — 88,2%. Использование гистероскопии позволило проводить контроль над полным удалением патологического очага и/или провести прицельную его биопсию, оценить терапевтический эффект и расширить объем хирургического вмешательства. б.Эффективность комбинированных оральных контрацептивов и прогеетагенов зависит от возраста и длительности ациклического маточного кровотечения: при метроррагии до 3 месяцев и молодом возрасте пациенток полный лечебный эффект (клинический и морфологический) составляет 100%; от 4 до 6 месяцев в переменопаузальном периоде полный терапевтический эффект составляет 95%.

7.Малоинвазивные эндохирургические методики следует рассматривать как альтернативные (в сравнении с гистерэктомией), их отличают: малая травматичность и высокая экономичность. Лечебный эффект гистерорезектоскопии при полипах на фоне неизмененной слизистой достигает 100%; гиперплазии эндометрия - 94,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В «стационаре одного дня» диагностику и лечение больных с доброкачественными заболеваниями эндо и миометрия необходимо проводить с учетом разработанной нами системы обследования:

1) на первом этапе проводится анамнестическое изучение менструальной и репродуктивной функций, оценивают соматический статус (тип телосложения, определение массо-ростового коэффициента, клинические проявления метаболических и гормональных нарушений), подробно изучают анамнез заболевания, проводят гинекологическое исследование с использованием кольпоскопии. На данном этапе целесообразно проводить отбор пациенток для углубленного исследования метаболических и гормональных нарушений по следующим критериям: а) отягощенный семейный анамнез по инсулинонезависимому сахарному диабету; б) ожирение по мужскому типу при значении индекса массы тела более 30 по классификации ВОЗ; в) выраженные проявления гиперандрогении - гирсутизм более 22 баллов по шкале Регптап-ваКуау (1961); г) обнаружении патогномоничного для инсулинорезистентности клшшчеекого феномена «нигроидного акантоза»;

2) на втором этапе проводится трансвагинальное ультразвуковое сканирование;

3)далее тактика ведения указанных больных строится на основании результатов клинико-лабораторного и ультразвукового исследований;

4) при наличии клинических и эхографических данных за гиперпластический процесс эндометрия у больных, необходимо провести цветное допплеровское картирование; признаками злокачественной трансформации слизистой матки являются зоны неоваскуляции в проекции срединного маточного эха, резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистентности менее 0,40);

5) пациентки с клинико-эхографическими признаками гиперпластического процесса эндометрия и патологических процессов в прилегающем миометрии должны быть направлены в «стационар одного дня» для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки и цервикального канала. При гистологическом установлении гиперплазии эндометрия тактика лечения этих больных проводится следующим образом:

• гиперплазия эндометрия у женщин репродуктивного возраста -циклическая эстроген-гестагенная терапия препаратами, содержащие высокоселективные гестагены третьего поколения;

• гиперплазия эндометрия у женщин пременопаузального периода - терапия прогестагенами - микронизированный прогестерон (200 мг/сут, внутрь, во вторую фазу менструального цикла в течение 9-12 месяцев, при наличии метаболических нарушений у пациенток) и медроксипрогестерон (300-500мг в/м каждые 84 дня в течение 9-12 месяцев);

• при рецидивирующей гиперплазии и неприемлемости гормонов показано проведение гистерорезектоскопии;

6) при выявлении клинико-эхографических признаков внутреннего эндометриоза матки и наличия железодефицитной анемии, при величине матки до 6 недельной беременности рекомендуется провести диагностическую гистероскопию (стационар одного дня); у больных с гистероскопическими признаками узловой формы эндометриоза с железодефицитной анемией и величиной матки свыше 6 недельной беременности показано хирургическое лечение;

7) тактика ведения больных с миомой матки проводится с учетом возраста, клинических и инструментальных данных, а также заинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции:

• величина матки до 10 недель беременности с межмышечными и межмышечно-подбрюшинными узлами, нарушений менструальной функции не наблюдается — проводится витаминотерапия, диетотерапия, бальнеотерапия, динамический ультразвуковой контроль через каждые три месяца;

• величина матки не превышает 10 недель беременности, имеется межмышечное и межмышечно-подбрюшинное расположение узлов, отмечаются нарушения менструальной функции по типу ациклических кровотечений - проводится дообследование в условиях «стационара одного дня» (гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистых матки), после чего решается вопрос о выборе метода лечения;

• подслизистая миома матки до 50 мм при величине матки не более десяти недель беременности - проводится трансцервикальная электрохирургическая миомэктомия в условиях «стационара одного дня» с предоперационной подготовкой препаратами агонистов гонадолиберина;

• размеры манси превышают 12 недель беременности; или величина под слизистой опухоли свыше 50 мм; миома матки с цептрипетальным ростом; или подбрюшинная миома матки на тонком основании («на ножке») - проводится хирургическое лечение в условиях стационара.

8) зндохирургические малоинвазивные операции необходимо проводить следующим категориям больных: электрохирургическая гистерорезектоскопия (аблация эндометрия) предпочтительна при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с полипами слизистой матки; электрохирургическая гистерорезектоскопия («локальная» резекция, миомрезектэктомия) показана для лечения пациенток с фиброзными полипами эндометрия и подслизистой миомой матки, заинтересованными в сохранении репродуктивной и/или менструальной функций;

9) в предоперационной подготовке к эндохирургическим вмешательствам целесообразно использование препаратов агонистов гонадолиберина;

10) профилактические мероприятия рекомендуется проводить комплексно, и включают:

• патогенетически оправданную гормонотерапию с использованием высокоселективных метаболически нейтральных гестагенов последнего поколения (диеногест);

• специфическую фармакотерапию, назначаемую совместно с эндокринологами, препаратами, влияющими на метаболизм липидов и инсулина (сибутрамин, орлистат, метформин);

• формирование устойчивой мотивации, направленной на изменение привычек питания и поддержания здорового образа жизни, проводимое при непосредственном общении с пациенткой на приеме и/или в программе работы кабинетов «Здоровье женщины старше 40 лет».