Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии с оценкой качества жизни у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии

на правах рукописи РГБ ОД

17 ШОП /002

КАЗАРЯН Лусине Самвеловна

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ С ОЦЕНКОЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОДСЛИЗИСТОЙ МИОМОЙ МАТКИ И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ В ЭНДОМЕТРИИ

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.Н.Стрижаков

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Адамян

Доктор медицинских наук,

профессор А.Д.Макацария

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_ 2002 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московском медицинской академии имени И.М.Сеченова (119881, г. Москва, ул Большая Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М.Сеченова (Зубовская пл., 1).

Автореферат разослан "_"_ 2002 г.

Ученый Секретарь

диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

Р5сд. !и^ш' о

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время гистеро-резектоскопия (видеогистерорезектоскопия) представляет наиболее прогрессивное звено современной оперативной гинекологии. С внедрением этого метода в клиническую практику пересмотрены многие подходы к лечению больных с подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, внутрима-точной перегородкой, внутриматочными сращениями (Адамян Л.В. и др., 2000; Каппушева Л.М., 2001; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М. и др., 2000; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). Вместе с тем, гистерорезектоскопия является сложной гинекологической операцией, требующей строго соблюдения показаний, многие аспекты которой остаются спорными и малоизученными. В первую очередь это касается изучения ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии, оценки качества жизни женщин разных возрастных периодов после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, уточнения показаний, условий и противопоказаний ктрансцервикальной электрохирургии, а также роли современных неинвазивных методов диагностики в выборе тактики лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки.

Цель настоящего исследования - оценить качество жизни больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии до и после гистерорезектоскопии на основании ближайших и отдаленных результатов эндохирургичес-кого лечения.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

s провести проспективный анализ результатов гистерорезектоскопии в ближайшие 0-24 часа после операции, а также изучить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства;

s изучить результаты гистерорезектоскопии в отдаленном периоде - спустя 3-6-9 месяцев после операции и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом;

^ оценить качество жизни женщин до и после гистероре-зектоскопии с использованием шкалы Notingham Health Profile (NHP) и дать методологическое обоснование его ведущим показателям (энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция и др.);

•S осуществить сравнительный анализ качества жизни и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни;

■S уточнить клиническое значение современных методов инструментальной диагностики подслизистой миомы матки и гиперпластических процессов в эндометрии -высокочастотной трансвагинальной эхографии и видеогистероскопии - в выборе подходов к хирургическому лечению этих больных (гистерорезектоскопия, гистерэктомия);

^ установить частоту и структуру осложнений гистерорезектоскопии, а также внести коррективы в методы их профилактики.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная кли-нико-инструментальная оценка ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Причем отдаленные результаты изучены спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблюдения составила 6 лет.

Установлена частота и структура осложнений гистерорезектоскопии, дана методологическая оценка их последствиям, а также внесены коррективы в систему профилактики этих осложнений.

Выполнен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии и гистерэктомии, обоснованы преимущества эндохирургического метода при идентичных исходных условиях (величина матки, тяжесть и длительность основного заболевания, соматический статус и др.).

Оценено качество жизни женщин до и после гистерорезек-тоскопии с использованием модифицированной шкалы Nottingham Health Profile (NHP). Исследованы такие важные его показатели как энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность, болевые ощущения. Также изучена половая функция пациенток до и после эндохирургического лечения.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии. Выделены ведущие клинико-лабораторные показатели, на которые следует ориентироваться в первые 0-24 часа после операции, а также критерии эффективности эндохирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, подслизистая миома матки), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0,1, II степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей оценки качества жизни женщин после хирургического вмешательства (энергичность, эмоциональные реакции, сон) и методы их интерпретации.

Внесены коррективы в профилактику осложнений гистерорезектоскопии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анализ проведенных нами исследований свидетельствует об исходном пониженном качестве жизни больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии. При этом наиболее выражено ухудшение таких показателей качества жизни как сон, эмоциональные реакции и физическая активность. Наибольшее снижение качества жизни наблюдается

у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями.

2. После неосложненного хирургического вмешательства у всех женщин, независимо от метода операции, улучшаются показатели качества жизни. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии (Р<0,05).

3. Электрохирургическую гистерорезектоскопию необходимо рассматривать в качестве метода хирургического вмешательства с потенциальными осложнениями. Поэтому при определении показаний к ее применению следует учитывать показания к традиционному хирургическому лечению. У больных подслизис-той миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии при наличии соответствующих условий гистерорезектоско-пия является методом выбора их хирургического лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Сургут, 2000), конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), окружной конференции Ханты-мансийского автономного округа (Сургут, 2001).

Результаты исследования используются при обучении специалистов на рабочих местах, клинических ординаторов и интернов, включены в программу обучения студентов ММА им. И.М. Сеченова, внедрены в практику работы гинекологических отделений городской клинической больницы № 7 г. Москва и Центра родовспоможения и репродукции г. Сургута.

Обсуждение материалов диссертации состоялось на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова и врачей ГКБ №7 г.Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 136 страницах машинописи, иллюстрированы 18 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 173 публикаций, из них 75 - отечественныхавторов и 98-зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического обследования, лечения и динамического наблюдения за 246 больными, поступившими в гинекологические отделения ГКБ №7 г. Москвы. Основную группу составили 160 (65,04%) женщин репродуктивного и пременопаузального периода после гистерорезектос-копии по поводу гиперпластических процессов в эндометрии и подслизистой миомы матки (длительность наблюдения за пациентками варьировала от 1 месяца до 6 лет, в среднем - 3,5 лет). В группу сравнения включены 86 (34,96%) больных после субтотальной и тотальной гистерэктомии без придатков матки, которым хирургическое вмешательство было выполнено по аналогичным показаниям.

В зависимости от нозологии патологического процесса пациентки основной группы разделены на три подгруппы. В первую подгруппу включены 100 больных гиперпластическими процессами в эндометрии, во вторую - 32 больные подслизистой миомой матки и в третью - 28 больных с сочетанной патологией. Средний возраст обследованных больных составил 43,19±6,22 лет. Следует отметить, что на момент обследования 73 (45,6%) женщин находились в пременопаузальном периоде. Среди женщин репродуктивного периода 84 (96,5%) предъявляли жалобы на нарушение менструальной функции по типу мено и/или мет-

рорагии; 37 (42,5%)-на ациклические кровянистые выделения из половых путей; 44 (50,6%) - предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Дисменорея 0 степени отмечена у 87 (54,4%) женщин, I степени - у 36 (22,5%) и II степени - у 15 (9,4%). У 16 (18,4%) пациенток боли не были связаны с менструальным циклом.

Хроническая постгеморрагическая анемия наблюдалась у преобладающего большинства пациенток (82/87,2%). Содержание гемоглобина в периферической крови этих больных варьировало в пределах 68-106 г/л, составив в среднем 97,5±3,7 г/л.

Регулярной половой жизнью жили 138 (86,2%) женщин. Жалобы на диспареунию предъявляли 117 (73,1%) женщин, из которых на диспареунию 0 степени - 71 (44,4%), I степени - 33 (20,6%), II степени - 13 (8,1%) женщин.

Хирургическое вмешательство произведено всем пациенткам: в 100% (160) наблюдений выполнена диагностическая гистероскопия с выскабливанием слизистых полости матки и церви-кального канала и гистерорезектоскопия. Тотальная аблация эндометрия выполнена у 78 (48,7%) больных, локальная резекция слизистой - у 22 (13,7%); у 32 (20,0%) - произведена изолированная трансцервикальная миомэктомия и у 28 (17,5%) - трансцер-викальная миомэктомия в сочетании с тотальной аблацией эндометрия.(рис. 1).

Методы исследования. В собственных исследованиях комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили:

1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

2) трансвагинальное ультразвуковое сканирование;

3) гистероскопия;

4) гистерорезектоскопия;

5) гистологическое исследование соскобов или макропрепаратов, удаленных во время операции (гистерорезектоскопия, гистерэктомия).

6) оценка качества жизни женщин до и после хирургического лечения, в том числе его отдаленных результатов с использованием шкалы Nottingham Health Profile (NHP), модифицирован-

ТМЭ+ТАЭ

14%

Рис. 1. Объем эндохирургического вмешательства (гистерорезектоскопия), выполненный у обследованных больных

ТАЭ - тотальная аблация эндометрия ЛРЭ - локальная резекция эндометрия ТМЭ - трансцервикальная миомэктомия

ную для гинекологических больных; в оценке сексуальной функции больных использовали следующие критерии: а) изменение либидо; б) удовлетворение от сексуальной жизни; в) сексуальная активность; г) частота сексуальных контактов (табл. 1,2).

Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью аппарата "Microimager-1 ООО" фирмы "Ausonics" (Австралия), снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 7.5 МГц. Для получения изображения матки и яичников в различных плоскостях, проекциях и глубинах использовали принципы, предложенные А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1997).

Гистероскопию осуществляли с помощью эндоскопической техники фирмы "Karl Storz" (Германия) и видеокомплекса "Sony" (Япония), обеспечивающего проецирование изображения на эк-

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ: Nottingham Health Profile (Орлов В.А. и Гиляревский С.Р., 1992)

Параметры и показатели качества жизни Удельная частота

ЭНЕРГИЧНОСТЬ

1. Я быстро устаю 24,0

2. Я все делаю через силу 36,8

3. Я все время чувствую усталость 39,2

БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ

1. Я испытываю боль при подъеме и спуске по лестнице и при ходьбе 5,83

2. Я испытываю боль, когда стою 8,96

3. Я испытываю боль при перемене положении тела 9,99

4. Я испытываю боль, когда сижу 10,49

5. Я испытываю боль во время прогулки 11,22

6. Меня беспокоят боли по ночам 12,91

7. Я испытываю невыносимые боли 19,74

8. Я испытываю боль постоянно 20,86

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

1. Дни кажутся мне тяжким бременем 7,08

2. Я часто ощущаю свое критическое положение 7,22

3. Я забыла, когда меня что-либо радовало 9,31

4. В последнее время у меня легко портится настроение 9,76

5. Все подавляет меня 10,47

6. Я просыпаюсь с чувством подавленности 12,01

7. Ощущение тревоги будит меня по ночам 13,95

8. Мне кажется, что я потеряла контроль над своим состоянием 13,99

9. Мне кажется, что жить не стоит 16,21

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ: Nottingham Health Profile (Орлов В.А. и Гиляревский С.Р., 1992)

Параметры и показатели качества жизни Удельная частота

СОН

1. Я просыпаюсь утром слишком рано 12,45

2. Мне трудно заснуть 15,94

3. Я плохо сплю ночью 21,48

4. Для того чтобы заснуть, я принимаю таблетки 23,14

5. Большую часть ночи я лежу без сна 26,99

СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ

1. Я считаю, что ладить с людьми тяжело 15,97

2. Я считаю, что с людьми тяжело контактировать 19,36

3. Я чувствую, что нет человека, с которым была бы близка 20,13

4. Я ощущаю одиночество 22,01

5. Я чувствую, что обременяю людей 22,53

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1. Мне трудно дотянуться до окружающих предметов 9,30

2. Мне тяжело согнуться 10,57

3. Мне тяжело подниматься и опускаться по лестнице 10,79

4. Мне тяжело долго стоять 11,20

5. Я могу передвигаться только по дому 11,54

6. Мне тяжело самостоятельно одеваться 12,61

7. Мне нужна постоянная помощь при выходе на улицу прогулочная коляска или посторонняя помощь) 12,69

8. Я вообще не могу выйти на улицу 21,30

ране монитора в 6-8-кратном увеличении.

Гистерорезектоскопию производили с помощью эндохи-рургичеокого комплекса фирмы "Karl Storz" (Германия). Для гистерорезектоскопии в качестве среды растяжения полости матки использовали 5% раствор глюкозы и глицин.

Накопление и статистическую обработку результатов исследования осуществляли на персональном компьютере в программах Access и Excel пакета Microsoft Office. Данные обработаны методом вариационной статистики Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В наших исследованиях показаниями для гистерорезектоскопии явились:

S железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопау-зе при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к гормональной терапии - 24 (15,0%); ^ рецидивирующая железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе при отсутствии эффекта от гормональной терапии - 22 (13,7%%); •s атипическая гиперплазия эндометрия в репродуктивном периоде при отсутствии эффекта от гормональной терапии - 7 (4,4%); S атипическая гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе - 17 (10,6%); s железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия, удаление "ножки" которых с помощью кюретажа оказалось невозможным - 22 (13,7%); S аденоматозные полипы эндометрия - 8 (5,0%); S подслизистая миома матки - 32 (20,0%); ■S подслизистая миома матки в сочетании с гиперплазией

эндометрия - 28 (17,5%). Безусловно, ведущим фактором, определяющим объем эн-дохирургического вмешательства, считали заключение гистоло-12

гического исследования эндометрия и только затем возраст больной и ее преморбидный статус. Тотальная аблация слизистой тела матки выполнена у 78 больных по следующим показаниям:

^ морфологический предрак (атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматозные полипы) в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе - 25 (15,6%) наблюдений;

^ морфологический предрак (атипическая гиперплазия эндометрия) в репродуктивном периоде при отсутствии эффекта от гормональной терапии - 7 (4,4%) наблюдений;

^ железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе при наличии противопоказаний к гормональной терапии - 24 (15,0%) наблюдения; ^ рецидивирующая железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе - 22 (13,7%) наблюдения. У 22 (13,7%) женщин произведена локальная резекция слизистой полости матки - пациентки репродуктивном периода с железисто-фиброзными или фиброзными полипами эндометрия с неудаленной во время кюретажа "ножкой" патологического образования.

Тотальную аблацию эндометрия выполняли с помощью электрода-петли - глубокая резекция слизистой в режиме работы электрохирургического комплекса "резание+коагуляция" (кроме трубных углов и дна матки - участков, сопряженных с высоким риском перфорации матки) (рис. 2). Ее длительность варьировала от 17 до 25 минут (в среднем - 22,57+2,30 минуты). Продолжительность локальной резекции слизистой тела матки не превышала 15 минут (в среднем - 9,43+0,93 минуты).

Длительность трансцервикальной миомэктомии колебалась в пределах 10-40 минут (в среднем - 22,45+2,77 минут) и определялась рядом факторов:

а) объемом эндохирургического вмешательства (миомэкто-мия+тотальная аблация эндометрия или только миомэктомия);

основной этап операции выполняли с помощью элетрода-петли

Рис. 2. Тотальная резекция (аблация) эндометрия

б) величиной и количеством резецируемых опухолей (диаметр подслизистых узлов миомы варьировал от 10 до 65 мм);

в) расположением опухоли в полости матки; узлы на тонком основании (на ножке") из-за их подвижности сложнее резецировать, чем узлы на фиксированном основании; также определенные трудности представляет резекция миоматозных узлов, локализованных в труднодоступных участках полости матки - в области ее дна и трубных углов.

Следует отметить, что в зависимости от глубины расположения подслизистого узла по отношению к миометрию, варьировала методика операции:

1) 0 тип - хирургическое вмешательство ограничилось резекцией "ножки" миоматозного узла - 5 (8,33%);

2) I тип - в 7 (11,67%) наблюдениях для полной миомэктомии потребовалось иссечение подлежащей базальной мембраны, а в 44 (73,33%) - увеличить глубину резекции в соответствии с глубиной проникновения опухоли в миометрий.

3) I! тип - у 4 (6,67%) больных гистерорезектоскопия производилась поэтапно в связи с высоким риском перфорации матки.

При II типе подслизистой опухоли первый этап трансцерви-кальной миомэктомии осуществляли с помощью лапароскопического контроля, обеспечивающего профилактику перфорацию матки: появление бледного оттенка на поверхности периметрия (просвечивание из полости матки) свидетельствовало об истончении

мышечной оболочки матки и требовало немедленного прекращения операции. Во время этого этапа по возможности осуществляли максимальное удаление опухоли. Повторную операцию (второй этап) проводили спустя 6-30 дней в зависимости от степени истончения миометрия.

В одном наблюдении (II тип подслизистой опухоли средним диаметром 60 мм) потребовалось два повторных оперативных вмешательства через 30 и 60 дней от момента первой гистеро-резектоскопии. В данной ситуации наблюдали эффект "выворачивания" неудаленного фрагмента узла в полость матки.

У 4 больных подслизистой миомой сравнительно больших размеров (средний диаметр свыше 55 мм) I тип миомэктомию также осуществляли в два этапа: на первом этапе было резецировано более 70% объема опухоли, на втором этапе (спустя 2 суток) произведено удаление оставшейся части узла. Необходимость такого подхода вызвана интраоперационным дефицитом инстиллируемой жидкости (5% раствор глюкозы) - т.е. высокой разницей (более 1,5 литра) между введенной жидкостью в полость матки и выведенной из нее - известным фактором риска развития гипонатриемии.

Одной из ведущих задач настоящего исследования являлось изучение ближайших и отдаленных результатов гистероре-зектоскопии.

Ближайшие результаты гистерорезектоскопии оценивали в течение нескольких часов (суток) после операции (т.е. в течение пребывания пациентки в стационаре) и далее через 30 дней. Отдаленные результаты изучали спустя 3-6-9 месяцев от момента гистерорезектоскопии (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом. При этом максимальная продолжительность наблюдения составила 6 лет (в среднем - 3,5 лет).

Изучение результатов гистерорезектоскопии в течение 0-3 суток послеоперационного периода показало, что в 158 из 160 (98,75%) наблюдений состояние пациенток оценено как удовлетворительное, в том числе 3 (1,87%) больных с клиническими проявлениями преходящей гипонатриемии.

Интенсивность и длительность маточного кровотечения в послеоперационном периоде зависели от объема хирургического вмешательства и конкретной клинической ситуации. После изолированной трансцервикальной миомэктомии кровянистые выделения из половых путей продолжались от 1-3 дня до 1,5 месяца в зависимости от величины подслизистой опухоли и ее глубины залегания в миометрий. Причем в течение 3-5 дней они были умеренными и постоянными, а в дальнейшем - скудными и спорадическими (табл. 3).

После локальной резекции слизистой тела матки продолжительность маточного кровотечения не превышала 2 дней и отличалось скудным характером.

У 34 из 106 (32,1%) пациенток после глубокой тотальной резекции эндометрия наблюдали скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 1-3 дней, у 43 (40,6%) - 14 дней и у 29 (27,3%) - 45 дней с интервалами в 2-4 дня после трех недель (рис. 3).

Появление продолжительных серозно-геморрагических выделений из половых путей у женщин после глубокой тотальной резекции эндометрия или трансцервикальной миомэктомии опухолей II типа мы расценили как длительную эпителизацию обширной раневой (деструктивной) поверхности эндо- и миомет-рия.

Принимая во внимание данные литературы (Бахтияров K.P., 1998; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2001) в группе пациенток после трансцервикальной миомэктомии эффективность эндохирургического лечения оценивали по следующим параметрам:

1) клинический - коррекция нарушений менструальной функции (мено- и метрорагии), уменьшение объема матки по данным гинекологического исследования;

2) ультразвуковой - уменьшение размеров матки, отсутствие признаков миомы матки и деформации срединного маточного эхо.

У всех 32 (100%) женщин после изолированной трансцервикальной миомэктомии в анамнезе зарегистрировано изменение характера менструаций уже через 1-2 месяца после опера-

ХАРАКТЕР КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ ПОДСЛИЗИСТОЙ МИОМОЙ МАТКИ

тип ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОДСЛИЗИСТОЙ миомы ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДЕЛЕНИЙ ХАРАКТЕР ВЫДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОСТЬ ВЫДЕЛЕНИЙ

0 тип 1-3 дня кровянистые скудные или умеренные

I тип 7-28 дней кровянистые серозно-геморрагические первые 7 дней -умеренные; 8-14 дней -скудные; 15-28 дней -серозно-геморрагические

II тип 7-45 дней кровянистые серозно-геморрагические первые 7 дней -умеренные; 8-14 дней -скудные; 15-45 дней -серозно-геморрагические

ции: их длительность сократилась до 5 дней, объем менструальной кровопотери резко уменьшился; сократилась частота и тяжесть дисменореи. Беременность после гистерорезектоскопичес-кой миомэктомии наступила у 3 (9,37%) женщин 29, 32 и 36 лет. В одном наблюдении беременность закончилась срочными родами (кесарево сечение), в другом - по желанию женщины беременность прервана в сроке 9 недель и в одном наблюдении беременность

Рис. 3. Длительность кровянистых выделений из половых путей (скудные) у пациенток после глубокой тотальной резекции эндометрия

пролонгирует в настоящее время с клинической картиной угрозой выкидыша. Поданным J.M.Goldberg (1996), частота наступления беременности после электрохирургической деструкции слизистой тела матки не превышает 0,7% (в исследованиях автора только 5 из 714 пациенток забеременели после гистерорезектоскопии, произведенной по поводу рецидивирующих маточных кровотечений; более того, у одной из них беременность закончилась самопроизвольным выкидышем). C.Wood et P.Rogers (1997) описали клиническое наблюдение за беременной, которой ранее была выполнена гистерорезекция эндометрия: беременность закончилась преждевременными родами.

У 3 (9,37%) больных спустя 30, 32, 36 месяцев после изолированной трансцервикальной миомэктомии возобновилась полименорея. В двух наблюдениях при ультразвуковом исследовании диагностированы подслизистые узлы миомы средним диаметром до 15-20 мм; произведена повторная резекция опухоли, в течение 11-месячного периода динамического наблюдения рецидива миомы матки не отмечено, длительность и интенсивность менструаль-

ного кровотечения нормализовались. У одной больной потребовалось расширение объема хирургического вмешательства до гистерэктомии, поскольку увеличились общие размеры матки за счет межмышечных и подбрюшинных узлов миомы. В одном наблюдении (пациентка репродуктивного возраста с первичным бесплодием) в ходе диагностической гистероскопии, выполненной 3 года после трансцервикальной миомэктомии, обнаружены плотные внут-риматочные сращения в области ранее резецированного узла (показанием для гистероскопии послужило выявление локальной ги-перэхогенной зоны в проекции срединного М-эха). Произведена гистерорезектоскопия, рассечение синехий. Следует отметить, что во всех указанных выше наблюдениях во время гистерорезектос-копии диагностирована подслизистая миома II типа.

У 26 из 106 (43,4%) пациенток после тотальной аблации слизистой тела матки (в том числе, повторная) в течение 6-9 месячного наблюдения наступила аменорея; у 32 (30,2%) - менструальный цикл нормализовался и у 19 (17,9%)- менструации стали скудными и короткими.

У 4 женщин, которым произведена аблация эндометрия с помощью электрода-шара по поводу железистой гиперплазии слизистой, уже через 3-6 месяцев отмечен рецидив гиперпластического процесса. Во всех наблюдениях выполнена повторная гистерорезектоскопия (глубокая резекция слизистой).

После глубокой тотальной резекции эндометрия рецидив гиперпластического процесса отмечен лишь в 3 из 99 (3,03%) наблюдениях через 1-3 года после операции. Этим больным выполнена повторная глубокая резекция слизистой, которая привела к развитию стойкой аменореи.

У 2% женщин с аменореей после тотальной аблации эндометрия через 2 года возобновилась менструальная функция по типу гипоменореи. У 15% женщин с гипоменореей после тотальной аблации эндометрия в течение 6-18 месяцев наступила аменорея, а у 7% - через 3 и 4 года установились нормальные менструации (рис. 4).

Во всех наблюдениях "локальной" резекции эндометрия по поводу полипов слизистой нарушений менструальной функции в

Нормальные менструации 32%

Неэффективность лечения

7%

Аменорея 43%

Гипоменорея 18%

Рис. 4. Отдаленные результаты тотальной аблации эндометрия (глубокая тотальная резекция)

послеоперационном периоде не отмечено.

В наших исследованиях отмечены следующие осложнения гистерорезектоскопии:

1) интраоперационное кровотечение во время трансцерви-кальной миомэктомии, потребовавшее расширения объема хирургического вмешательства до гистерэктомии -1 (0,62%) наблюдение; справедливо отметить, что данное осложнение нами получено на этапе внедрения метода гистерорезектоскопии;

2) преходящая гипонатриемия вследствие гипергидратации 0,5% раствора глюкозы - 3 (1,87%) наблюдения; ее клиническими проявлениями были отеки нижних конечностей и нижней половины туловища, легкое недомогание; у этих больных комплекс лечебных мероприятий ограничился парентеральным введением диуретиков; на фоне терапии симптомы гипонатриемии купировались в течение 2 суток;

3) эндометрит после тотальной аблации слизистой тела

матки - 1 (0,62%) наблюдение; проведена комплексная противовоспалительная терапия;

4) атрезия шеечного канала наблюдали через 9 месяцев после трансцервикальной миомэктомии и тотальной аблации эндометрия - 1 (0,62%) наблюдение; выполнено бужирование шеечного канала, гистероскопия, менструации возобновились.

Таким образом, частота осложнений гистерорезектоскопии составила 3,75%. Однако указанные осложнения (за исключением наблюдения, закончившегося гистерэктомией) никоим образом не повлияли на окончательные результаты эндохирургичес-кой операции. Согласно данным мировой литературы, частота осложнений гистерорезектоскопии варьирует в пределах 0,7-12%, в то время как частота осложнений абдоминальной гистерэктомии достигает 16-43% (Грачева Г.Г., 2001; Dicker R.C., 1982; Macdonald R. et al„ 1992; Wallwiener D. et al.,1995).

Как известно, качество жизни - совокупность объективных и субъективных характеристик человека, отражающих степень жизненного комфорта. Это понятие включает в себя психологические особенности личности больной, уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие. Результаты тестирования по шкале NHP свидетельствуют о том, что качество жизни женщин зависит не только от метода лечения, но и от побочных эффектов, связанных с эмоциями и дисфункцией вегетативной нервной системы (Ващук А.В., 1999; Глазкова О.Л., 1997).

Проведенные нами исследования по шкале NHP показали, что до гистерорезектоскопии у подавляющего большинства обследованных наблюдалось снижение показателей качества жизни. При этом страдали такие показатели как энергичность (37,38 баллов), сон (28,99 баллов), эмоциональные реакции (26,84 баллов) и физическая активность (21,40 баллов). Уже через месяц после гистерорезектоскопии наблюдали'улучшение таких параметров качества жизни, как энергичность и физическая активность. Повышение качества жизни в отношении эмоциональных реакций и социальной изоляции установлено в более поздние сроки. Спустя 6 месяцев после эндохирургического вмешательства признаки со-

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ДО И ПОСЛЕ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ

Показатель качества жизни До гистерорезектоскопни После гнстерорезектоскопнн (Р)

Энергичность 37,38+5,49 8,61+2,95 0,01<р<0,05

Болевые ощущения 9,85+2,86 3,36+1,28 0,01<р<0,05

Эмоциональные реакции 26,84+4,23 2,79+0,68 0,01<р<0,05

Сон 28,99+2,95 15,85+3,39 0,01<р<0,05

Социальная изоляция 17,29+3,07 3,01+0,92 0,01<р<0,05

Физическая активность 21,4+3,12 3,82+1,1 0,01<р<0,05

циального дискомфорта почти полностью купировались (табл. 4).

Сравнительный анализ качества жизни больных подслизи-стой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии не обнаружил достоверных различий. Тем не менее, уровень качества жизни женщин после трансцервикальной миомэк-томии оказался в целом выше, чем после аблации эндометрия: энергичность 5,12 против 12,11; эмоциональные реакции 1,95 против 3,7; социальная изоляция 1,2 против 4,19; физическая активность 2,85 против 5,62. При этом средние суммарные значения показателей качества жизни после трансцервикальной миомэктомии в 7 раз ниже (лучше), чем до операции; в то время как после тотальной аблации эндометрия эти же показатели улучшились в 4 раза.

Данное обстоятельство, по-видимому, связано с преобла-

данием среди больных подслизистой миомой матки пациенток с постгеморрагической анемией. Последняя, как известно, не только ограничивает работоспособность, но и отрицательно воздействует на другие социальные факторы (эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция). Естественно, после удаления подслизистой опухоли матки (источник патологической кровопотери) восстанавливаются показатели периферической гемодинамики (гемоглобин, гематокрит), что, в свою очередь не может не оказывать благоприятного влияния на физическую активность и энергичность женщины, а, следовательно, эмоциональные реакции, сон и др.

Необходимо подчеркнуть, что помимо обильных и/или продолжительных менструаций, приводящих к развитию вторичной железодефицитной анемии, к факторам, влияющим на качество жизни, относятся и другие нарушения менструальной функции. Как показали наши исследования, у подавляющего большинства пациенток после гистерорезектоскопии не только устранилась причина постгеморрагической анемии, но и значительно уменьшилась тяжесть дисменореи - фактора, влияющего на трудоспособность и сексуальную активность женщины.

Немаловажная роль в статусе качества жизни отводится сексуальной функции пациентки. Нами изучена половая функция 140 больных основной группы. До гистерорезектоскопии жалобы на неудовлетворенность от половой жизни предъявляли 116 (82,86%) пациенток, что, по их мнению, было связано с длительными и обильными менструациями, ациклическими маточными кровотечениями, сопровождающимися слабостью, болевым синдромом и/или страхом возобновления кровотечения после полового контакта. Анализ сексуальной функции, выполненный спустя 6 месяцев после эндохирургического лечения, установил, что повышение удовлетворения от сексуальной жизни отмечали 51 (31,9%) женщин, снижение - 13 (8,1%). Удовлетворенность от сексуальной жизни не изменилось у 47,5% обследованных. Частота сексуальных контактов осталась неизменной у 65,6%, а. либидо - у 71,3%. Повышение частоты сексуальных контактов отмечали 16,3% женщин (табл. 5).

КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ

Сексуальный статус Характер изменения Число наблюдений (%)

Удовлетворенность от половой жизни Такая же 76 47,5

Повысилась 51 31,9

Понизилась 13 8,1

Такая же 114 71,3

Выраженность либидо Повысилась 9 5,6

Понизилась 17 10,6

Такая же 105 65,6

Частота половых контактов Повысилась 26 16,3

Понизилась 9 5,6

До гистерорезектоскопии жалобы на диспареунию предъявляли 117 (83,57%) женщин. При этом диспареуния 0 степени отмечена в 71 (50,71%) наблюдении, I степени - в 33 (21,42%), II степени - в 13 (9,28%). После эндохирургического вмешательства интенсивность этого симптома во всех его проявлениях уменьшилась в среднем на 49,3%. Однако, у 24 (17,14%) женщин сохранилась диспареуния 1-И степени.

Нами проведен сравнительный анализ основных показателей качества жизни женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, у которых хирургическое вмешательство выполнено по идентичным показаниям. В ходе данного анализа установлено, что только в отношении сна не выявлено достоверных различий в зависимости от метода операции (табл. 6). По другим же пока-

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ И ГИСТЕРЭКТОМИИ

Показатель качества жизни Гистерорезектоскопня Гистерэктомия

До операции После операции До операции После операции

Энергичность 37,38±5,49 8,61±2,95 68,53±6,22 20±1,63

Болевые ощущения 9,85±2,86 3,36±1,28 28,14±4,37 8,96±1,64

Эмоциональные реакции 26,84±4,23 2,79±0,68 50,7±4,9 10,7±1,57

Сон 28,99±2,95 15,85±3,39 48,45±6,28 14,23±0,73

Социальная изоляция 17,29±3,07 3,01± 0,92 28,54±4,76 10,69±2,96

Физическая активность 21,4±3,12 3,82±1,1 21,9±2,3 10,96±1,16

зателям качества жизни (энергичность, болевые ощущения, социальная изоляция, физическая активность) обнаружены неоспоримые преимущества гистерорезектоскопии. Особенно следует отметить оценку энергичности (8,61 против 20,3 гистерэктомии), эмоциональных реакций (2,79 против 19,7 гистерэктомии) и физической активности (3,82 против 10,96 гистерэктомии) - показателей, наиболее объективно отражающих состояние качества жизни.

Кроме показателей шкалы 1МНР нами также оценена половая функция женщин основной группы и группы сравнения. Как показали эти исследования, после гистерорезектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии. Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота I степени диспареунии - с 21 % до 48%. В совокупности тяжесть диспареунии после гистерорезектоскопии уменьшилась в 2,12 раза, после гистерэктомии - только в 1,15 раза. В то же время, достоверных различий в качественной характеристике половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии не обнаружено.

В целом, улучшение показателей качества жизни наблюдаются как после гистерорезектоскопии, так и гистерэктомии. Однако темпы повышения этих показателей после гистерорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии. Безусловно, совершенно предсказуема более высокая оценка качества жизни после малотравматичной операции, нежели после гистерэктомии. С другой стороны, вполне вероятно, что у женщин, которым выполнена гистерэктомия, исходный уровень качества жизни был намного ниже такового женщин, имевших условия для эндохирургического вмешательства.

Таким образом, анализ проведенных нами исследований свидетельствует об исходном пониженном качестве жизни больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии. При этом наиболее выражено ухудшение таких показателей как энергичность, сон, эмоциональные реакции и физическая активность. Наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отдаленных результатов гистерорезектоскопии (3-6 лет наблюдения) показал, что лечебный эффект гистерорезектоскопии зависит от нозологии заболевания, конкретной клинической ситуации и объема эндохирургического вмешательства. При подслизистой миоме матки 0-1 степени и полипах эндометрия на фоне неизмененной слизистой лечебный эффект гистерорезектоскопии достигает 100%, подслизистой миоме матки II степени - 90,63%, гиперплазии эндометрия (в том числе атипической) - 96,97%.

2. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики подслизистой миомы (96,67%), полипов (93,3%) и гиперплазии (91,4%) эндометрия. Применение этого метода в дополнении клиническому исследованию позволяет не только уточнить дальнейшую так-

тику обследования или лечения больных, но и своевременно обосновать показания (полипы эндометрия) и/или определить условия (подслизистая миома матки) для гистерорезектоско-пии.

3. В наших исследованиях частота осложнений гистерорезектос-копии составила 3,75%. Однако, в 3,13% наблюдениях (гипо-натриемия легкой степени - 1,87%; гнойный эндометрит -0,62%; атрезия шеечного канала - 0,62%) осложнения эндо-хирургической операции не повлияли на ее окончательные результаты.

4. До хирургического вмешательства у всех больных подслизис-той миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии отмечается снижение показателей качества жизни. При этом страдают такие показатели как энергичность (37,38 баллов), сон (26,84 баллов), эмоциональные реакции (26,84 баллов) и физическая активность (21,40 баллов). Наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями.

5. Уровень качества жизни женщин после трансцервикальной миомэктомии в совокупности выше, чем после тотальной аб-лации эндометрия (баллы): энергичность 5,12 против 12,11; эмоциональные реакции 1,95 против 3,7; социальная изоляция 1,2 против 4,19; физическая активность 2,85 против 5,62. При этом средние суммарные значения показателей качества жизни после трансцервикальной миомэктомии в 7 раз ниже (лучше), чем до операции; в то время как после тотальной аблации эндометрия эти же показатели улучшились лишь в 4 раза.

6. Выбор метода хирургического вмешательства (гистерорезектос-копия, гистерэктомия) не оказывает существенного влияния на качественные показатели половой функции женщины. Вместе с тем, после гистерорезектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии (р<0,01). Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота I степени диспареунии (локальная болезненность) - с 20,9% до 47,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ближайшие результаты эндохирургического лечения следует оценивать в течение 0-72 часов после операции и далее через 30 дней. Отдаленные результаты изучают спустя 3-6-9 месяцев от момента гистерорезектоскопии (ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом.

2. В первые 2-4 часа послеоперационного периода оценивают объективное состояние пациентки (жалобы, пульс, артериальное давление, окраска кожных покровов, наличие видимых отеков, интенсивность кровотечения из половых путей). В течение 14-16 часов - изучают клинико-лабораторные показатели (гемоглобин и гематокрит периферической крови, общий белок, прямой/непрямой/ билирубин, К/Ыа-баланс венозной крови).

3. В отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3 месяца после гистерорезектоскопии) обращают внимание на изменения менструальной функции, состояние матки по данным объективного исследования и трансвагинальной эхографии, по показаниям выполняют контрольную гистероскопию.

4. Ведущими критериями эффективности эндохирургического лечения являются:

■ устранение ациклических маточных кровотечений или гипер/ поли/менореи;

■ формирование аменореи (маточная форма);

■ отсутствие изменений маточного эха при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании;

■ неизмененная слизистая (по данным контрольной отдаленной гистероскопии).

5. Необходимо учитывать, что интенсивность и длительность маточного кровотечения в послеоперационном периоде зависят от объема хирургического вмешательства и конкретной клинической ситуации:

■ при 0 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения не превышает 1-3 дней, интенсивность - умерен-

ная или скудная;

■ при I типе - длительность маточного кровотечения варьирует от 7 до 28 дней; интенсивность первые 7 дней - умеренная, 814 дней - крайне скудная, 15-28 дней - преобладают сероз-но-геморрагические выделения из половых путей;

■ при II типе - кровянистые выделения из половых путей продолжаются до 45 дней за счет пролонгирования серозно-ге-моррагических выделений;

■ после локальной резекции слизистой тела матки (иссечение ножки полипов) продолжительность маточного кровотечения не превышает 2 дней и отличается скудным характером;

■ в подавляющем большинстве наблюдений после глубокой тотальной резекции эндометрия отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 3-14 дней.

6. Трансвгинальное ультразвуковое сканирование является обязательным этапом предоперационного обследования больных подслизистой миомой матки. При определении показаний к ги-стерорезектоскопии у этих больных необходимо придерживаться классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов:

■ 0 степень - подслизистый узел полностью располагается в полости матки;

■ I степень - в толще стенки матки локализуется менее 50% его объема;

■ II степень - в толще стенки матки локализуется более 50% его объема.

7. Трансцервикальную миомкэтомию или полипэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли с резекцией подлежащей базальной мембраны. Аблацию эндометрия выполняют комбинированным методом: глубокая резекция слизистой с помощью электрода-петли и деструкция труднодоступных участков слизистой (устья маточных труб, дно матки) с помощью электрода-шара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, K.P. Бахтияров, Л.С. Казарян, В.В. Панкратов, В.Б. Осадчев. Возможности и перспективы гистерорезектоскопии в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия и подслизистой миомы матки. В книге: "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии". Под. ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Москва, 2000,- С. 124.

2. Л.С. Казарян. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии. В книге: "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии". Под. ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Москва-Сургут, 2001 .С. 179

3. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.С. Казарян, K.P. Бахтияров. Медикаментозная подготовка больных подслизистой миомой матки для трансцервикальной миомэкто-мии. Материалы конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2001, С. 96-98

4. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, Л.С.Казарян. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии: анализ осложнений л качества жизни больных в послеоперационном периоде. // "Анналы хирургии", 2001, №6, С. 46-49.

5. А.И.Давыдов, А.Н.Стрижаков, В.М.Пашков, К.Р.Бахтияров, Л.С.Казарян. Эндохирургическое органосохраняющее лечение больных внутренним эндометриозом тела матки репродуктивного возраста. // "Акушерство и гинекология", 2002, №2, С. 28-32

Подписано в печать 20.02.02. Заказ 174. Тираж ЮО.Усл. печ. л. 1 Типография ИР-Ц «Газпром»

Актуальность проблемы. В настоящее время гистерорезектоскопия (видео-гистерорезектоскопия) представляет наиболее прогрессивное звено современной оперативной гинекологии. С внедрением этого метода в практику пересмотрены многие подходы к лечению больных с подслизисгой миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, внутриматочной перегородкой, внутриматоч-ными сращениями (Адамян Л.В. и др.,2001; Катушева J1.M., 2001; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М. и др., 2000; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). По данным А.Н.Стрижакова и др. (2001), с появлением метода гистерорезектоскопии частота радикальных операций, выполняемых по поводу рецидивирующих маточных кровотечений, уменьшилась в среднем на 3040%.

Вместе с тем, гистерорезектоскопия является сложной гинекологической операцией, требующей строго соблюдения показаний, противопоказаний и условий к ее применению. Согласно данным мировой литературы, частота осложнений гистерорезектоскопии варьирует в пределах 0,7-12%, среда которых преобладают гипонатриемия, кровотечение, стеноз шеечного канала, перфорация матки (Белоцерковцева Л.Д., 1999;СаркисовС.Э., 1999;Briel J.W. etal.,2000; Wallwiener D. et al., 1995; Weekes A. et Voss E., 1994). С указанных позиций гистерорезектоскопии посвящено большое количество публикаций как у нас в стране, так и за рубежом, в том числе фундаментальных (Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997; Стрижаков А.Н. и др., 2001; Bieber Е. J. et Loffer F.D., 1996). Тем не менее, ее многие аспекты остаются спорными и малоизученными. В первую очередь это касается: 1) изучения ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии при различных доброкачественных заболеваниях матки, 2) оценки качества жизни женщин разных возрастных периодов после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, 3) уточнения показаний, 4 условий и противопоказаний к трансцервикальной электрохирургии, а также 4) роли современных неинвазивных методов диагностике (прежде всего, трансвагинальной эхографии) в выборе тактики лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки.

Цель настоящего исследования: оценить качество жизни больных под-слизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии до и после гистерорезектоскопии на основании ближайших и отдаленных результатов эндохирургического вмешательства.

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи: провести проспективный анализ результатов гистерорезектоскопии в ближайшие 0-24 часа после операции, а также изучить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства; изучить результаты гистерорезектоскопии в отдаленном периоде - спустя 3-6-9 месяцев после операции и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом; оценить качество жизни женщин до и после гистерорезектоскопии с использованием шкалы ИНР и дать методологическое обоснование его ведущим показателям (энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция и др.) в соответствии с объемом эндохирургического вмешательства и состоянием исходного качества жизни; осуществить сравнительный анализ качества жизни и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни; уточнить клиническое значение современных методов инструментальной диагностики подслизистой миомы матки и гиперпластических процессов в эндометрии - высокочастотной трансвагинальной эхографии и видеогистероскопии - в выборе подходов к хирургическому лечению этих больных (гистерорезектоскопия, гистерэктомия); установить частоту и структуру осложнений гистерорезектоскопии, а также внести коррективы в методы их профилактики.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная клинико-инструменталь-ная оценка ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии. Причем отдаленные результаты изучены спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблюдения составила 6 лет.

Установлена частота и структура осложнений гистерорезектоскопии, дана методологическая оценка их последствиям, а также внесены коррективы в систему профилактики этих осложнений.

Выполнен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии и гистерэктомии, обоснованы преимущества эндохирургичес-кого метода при идентичных исход ных условиях (величина матки, тяжесть и длительность основного заболевания, соматический статус и др.).

Оценено качество жизни женщин до и после гистерорезектоскопии с использованием модифицированной шкалы Nottingham Health Profile (NHP). Исследованы такие важные его показатели как энергичность, сон, эмоциональные реакции, социальная изоляция, физическая активность, болевые ощущения. Также изучена половая функция пациенток до и после эндохирургического лечения. Кроме этого, выполнен сравнительный анализ основных показателей качества и жизни и половой функции обследованных больных после гистерорезектоскопии и гистерэктомии.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии. Выделены ведущие клинико-лабораторные показатели, на которые следует ориентироваться в первые 0-24 часа после операции, а также критерии эффективности эндохирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, под-слизистая миома матки), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0,1, II степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей оценки качества жизни женщин после хирургического вмешательства (эмоциональные реакции, сон, энергичность) и подходы к интерпретации.

Внесены коррективы в профилактику осложнений гисгерорезектоскопии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анализ проведенных нами исследований свидетельствует об исходном пониженном качестве жизни больных подслизистой миомой матки и ги-перпласгическими процессами в эндометрии. При этом наиболее выражено ухудшение таких показателей как энергичность, сон, эмоциональные реакции и физическая активность. Наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями.

2. После неосложненного хирургического вмешательства у всех женщин, независимо от метода операции, улучшаются показатели качества жизни. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после гис7 терорезектоскопии значительно превосходят таковые после гистерэктомии (р<0,05).

3. Электрохирургическую гисгерорезктоскопию необходимо рассматривать в качестве метода хирургического вмешательства с потенциальными осложнениями. Поэтому при определении показаний к ее применению следует учитывать показания к традиционному хирургическому лечению. У больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии при наличии соответствующих условий гистерорезекгоско-пия является методом выбора их хирургического лечения.

выводы

1. Анализ отдаленных результатов гистерорезектоскопии (3-6 лет наблюдения) показал, что лечебный эффект гистерорезектоскопии зависит от нозологии заболевания, конкретной клинической ситуации и объема эндохирургического вмешательства. При подслизистой миоме матки 0-1 степени и полипах эндометрия на фоне неизмененной слизистой лечебный эффект гистерорезектоскопии достигает 100%, подслизистой миоме матки II степени - 90,63%, гиперплазии эндометрия (в том числе атипической) - 96,97%.

2. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики подслизистой миомы (96,67%), полипов (93,3%) и гиперплазии (91,4%) эндометрия. Применение этого метода в дополнении клиническому исследованию позволяет не только уточнить дальнейшую тактику обследования или лечения больных, но и своевременно обосновать показания (полипы эндометрия) и/или определить условия (подслизистая миома матки) для гистерорезектоскопии.

3. Выбор метода хирургического вмешательства (гистерорезектоско-пия, гистерэктомия) не оказывает существенного влияния на качественные показатели половой функции женщины. Вместе с тем, после гистерорезектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии (р<0,01). Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота I степени диспареу-нии (локальная болезненность) - с 20,9% до 47,7%.

4. В наших исследованиях частота осложнений гистерорезектоскопии составила 3,75%. Однако, в 3,13% наблюдениях (гипонатриемия легкой степени -1,87%; гнойный эндометрит - 0,62%; атрезия шеечного

133 канала - 0,62%) осложнения эндохирургической операции не повлияли на ее окончательные результаты.

5. До хирургического вмешательства у всех больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии отмечается снижение показателей качества жизни. При этом страдают такие показатели как энергичность (37,38), сон (26,84), эмоциональные реакции (26,84) и физическая активность (21,40). Наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями.

6. Уровень качества жизни женщин после трансцервикальной миомэк-томии в совокупности выше, чем после тотальной аблации эндометрия: энергичность 5,12 против 12,11; эмоциональные реакции 1,95 против 3,7; социальная изоляция 1,2 против 4,19; физическая активность 2,85 против 5,62. При этом средние суммарные значения показателей качества жизни после трансцервикальной миомэктомии в 7 раз ниже (лучше), чем до операции; в то время как после тотальной аблации эндометрия эти же показатели улучшились в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ближайшие результаты эндохирургического следует оценивать в течение 0-72 часов после операции и далее через 30 дней. Отдаленные результаты целесообразно изучать спустя 3-6-9 месяцев от момента гистерорезектоскопии (ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом.

2. В первые 2-4 часа послеоперационного периода оценивают объек

134 тивное состояние пациентки (жалобы, пульс, артериальное давление, окраска кожных покровов, наличие видимых отеков, интенсивность кровотечения из половых путей). В течение 14-16 часов - изучают клинико-лабораторные показатели (гемоглобин и гематокрит периферической крови, общий белок, прямой/непрямой/ билирубин, К/ Иа-баланс венозной крови, показатели свертываемости крови).

3. В отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3 месяца после гистерорезектоскопии) обращают внимание на изменения менструальной функции, состояние матки по данным объективного исследования и трансвагинальной эхографии, по показаниям выполняют контрольную гистероскопию.

4. Ведущими критериями эффективности эндохирургического лечения являются: устранение ациклических маточных кровотечений или гипер/поли/ менореи; формирование аменореи (маточная форма); отсутствие изменений маточного эха при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании; неизмененная слизистая (по данным контрольной отдаленной гистероскопии).

5. Необходимо учитывать, что интенсивность и длительность маточного кровотечения в послеоперационном периоде зависят от объема хирургического вмешательства и конкретной клинической ситуации: при 0 типе подслизистой миомы длительность маточного кровотечения не превышает 1-3 дней, интенсивность - умеренная или скудная; при I типе - длительность маточного кровотечения варьирует от 7 до 28 дней; интенсивность первые 7 дней - умеренная, 8-14 дней - крайне скудная, 15-28 дней - преобладают серозно-геморрагические вы

135 деления из половых путей; при II типе - кровянистые выделения из половых путей продолжаются до 45 дней за счет пролонгирования серозно-геморрагических выделений; после локальной резекции слизистой тела матки (иссечение ножки полипов) продолжительность маточного кровотечения не превышает 2 дней и отличается скудным характером; в подавляющем большинстве наблюдений после глубокой тотальной резекции эндометрия отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 3-14 дней.

6. Трансвгинальное ультразвуковое сканирование является обязательным этапом предоперационного обследования больных подслизис-той миомой матки. При определении показания к гистерорезектос-копии у этих больных необходимо придерживаться классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов:

0 степень - подслизистый узел полностью располагается в полости матки;

I степень - в толще стенки матки локализуется менее 50% его объема;

II степень - в толще стенки матки локализуется более 50% его объема.

7. Трансцервикальную миомкэтомию или полипэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли с резекцией подлежащей ба-зальной мембраны. Аблацию эндометрия выполняют комбинированным методом: глубокая резекция слизистой с помощью электрода-петли и деструкция труднодоступных участков слизистой (устья маточных труб, дно матки) с помощью электрода-шара.