Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:К патогенезу и профилактике ишемических послеоперационных осложнений в хирургическом лечении рака желудка

На правах рукописи

ДАРЧИЕВА Елена Ивановна

К ПАТОГЕНЕЗУ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук .

Ростов-на-Дону 2004 г.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Ю.С.СИДОРЕНКО

Научный, руководитель: член-корреспондент РАМН В.Ф. Касаткин

Научный консультант: доктор биологических наук Л.Е. Комарова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Е.Д. Чирвина

доктор медицинских наук профессор М.Ф. Черкасов

Ведущее учреждение: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится /V 2004 г. в /и часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г.Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно, ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан «[&_» 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Хирургическое лечение рака желудка продолжает оставаться одной из самых трудных проблем в современной онкологии. Несмотря на значительные успехи на сегодняшний день пока нет основания признать проблемы хирургического лечения и реабилитации этого контингента больных полностью решенными. Одной из актуальных проблем реабилитации больных раком желудка после гастрэктомии является профилактика несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза, особенно ишемических изменений в области хирургических манипуляций (Зырянов Б.Н., Коломиец Л.А., Тузиков С.А., 2000; Шайн А.А., 2000; John Deutsch, 2003). Как известно, ишемия кишки -один из ведущих факторов в развитии большинства тяжелых осложнений и смерти после реконструкций на желудочно-кишечном тракте при хирургическом лечении онкологических больных (Милонов О.Б., Тоскин К. Д., Жебровский В.В., 2002). В связи с этим, представляется важным определение васкулярного резерва в области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка после гастрэктомии.

Повреждение механизма ауторегуляции органной гемодинамики является одним из основных факторов, определяющих течение и прогноз нарушений местного кровообращения (Митагвария Н.П., 2002, 2003). Этот механизм обеспечивает поддержание постоянства объемного регионарного кровотока при изменениях системного артериального давления. Несмотря на большое значение нарушений ауторегуляции кишечного кровотока в патогенезе ишемического повреждения области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка после гастрэктомии, до последнего времени в клинической практике отсутствуют исследования ауторегуляторных резервов кишечного кровоснабжения при сдвигах системного артериального давления и ме-. таболического резерва крови.

Наличие сопутствующих заболеваний у онкологических больных осложняет реабилитационный период Артериаль-

ная гипертензия является частой сопутствующей патологией у больных раком желудка (Самсонов В.А., 2001). Длительное течение артериальной ги-пертензии, безусловно, сказывается на организации системной и органной гемодинамики (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000), что вносит свой вклад в усугубление ишемических повреждений в области хирургических манипуляций. Однако, влияние показателей системной гемодинамики, особенностей вегетативной регуляции сердца у больных раком желудка и артериальной ги-пертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии на показатели кровоснабжения кишки в настоящее время еще не изучены и требуют дальнейшего исследования.

В связи с вышеизложенным, изучение ауторегуляторных механизмов кишечного кровоснабжения к зоне эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка и артериальной гипертензией и влияния на организацию кишечной гемодинамики показателей суточного профиля артериального давления (АД) и вариабельности сердечного ритма является актуальной проблемой, так как позволит разработать теоретические основы лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде для предотвращения ишеми-ческих повреждений в зоне анастомоза.

Целью проведенного исследования явилась разработка способов профилактики ишемии тонкокишечного трансплантата у больных раком желудка и артериальной гипертензией после гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту развития гнойно-септических осложнений у больных раком желудка и артериальной гипертензией, оперированных в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 г. по 2002 г., в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить ауторегуляторные механизмы обеспечения интенсивности кровотока в зоне эзофагоэнтероанастомоза на уровне допустимого гомеостатиче-ского диапазона при колебаниях системного артериального давления у боль-

ных раком желудка и артериальной гипертензией, оперированных в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1999 г. по 2002г., в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии.

3. Изучить состояние васкулярной реактивности кишечных сосудов при сдвигах метаболического резерва крови при гиперкапнической и гипокапни-ческой функциональных пробах, а также при холодовой пробе у больных раком желудка и артериальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии.

4. Изучить влияние курсовой терапии симпатоадреноблокатором пиррокса-ном и антиоксидантом реамберином на показатели системной гемодинамики, вариабельности ритма сердца и локальное кишечное кровоснабжение у больных раком желудка и артериальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии.

Научная новизна работы.

В работе впервые осуществлена оценка адаптации пределов ауторегу-ляции кишечного кровотока к сдвигам системной гемодинамики у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе после гастрэктомии. Установлено, что у больных изучаемого контингента нижняя граница ауторе-гуляции локального кишечного кровотока была смещена вправо. Выявлено, что первые пять суток после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе снижение систолического АД необходи- . мо осуществлять лишь до 160 мм рт.ст, а диастолического — до 95 мм рт.ст. для профилактики срыва нижней границы ауторегуляции и прогрессивного падения локального кишечного кровотока в области эзофагоэнтероанастомо-за.

Впервые выявлено, что истощение местного вазодилатационного резерва области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка и артериальной гипертензией после гастрэктомии в большей мере выражены у найт-пикеров и нондипперов, что требует обязательного проведения суточного

мониторирования АД и оценки суточного профиля АД у пациентов в послеоперационный период.

В работе впервые разработаны методы расчета индекса и состоятельности ауторегуляции кишечного кровоснабжения, позволяющие объективно оценить васкулярные местные резервы.

Впервые выявлено, что на вазодилатационные резервы в зоне эзофаго-энтероанастомоза в ранний послеоперационный период влияют такие показатели системной гемодинамики как степень ночного снижения АД, вариабельность АД, нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъема АД. В большей мере на организацию местного локального кишечного кровоснабжения в зоне эзофагоэнтероанастомоза в ранний послеоперационный период после гастрэктомии влияют вариабельность АД и нагрузка давлением.

В работе выявлено, что снижение вариабельности сердечного ритма у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе благоприятно влияет на характеристики суточного мониторирования АД и ауторегу-ляторные резервы локального кишечного кровоснабжения при сдвигах системного АД и метаболического резерва крови.

Практическая значимость работы.

В работе разработаны рекомендации по снижению артериального давления у больных раком желудка и артериальной гипертензией после гастрэк-томии в ранний послеоперационный период с учетом ауторегуляторных особенностей локального кишечного кровоснабжения. Так, при гипотензивной терапии у больных указанного контингента в первые пять суток послеоперационного периода рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10-20 мм рт.ст. или до 160/95 мм рт.ст. Спустя 6 дней с момента операции установлено снижение нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока, что позволяет рекомендовать снижение АД до уровня 140-150/85-95 мм рт.ст.

В работе разработан информативный способ оценки ауторегуляции кишечного кровотока при метаболических сдвигах газового состава крови,

позволяющий рассчитать индекс ауторегуляции и состоятельность ауторегу-ляции локального кровотока.

В работе показано, что курс симпатоадреноблокады и антиоксидантной терапии позволяет снизить вариабельность сердечного ритма, вариабельность АД, нагрузку давлением и величины утреннего и ночного изменения АД, что сопровождается положительной динамикой локального кишечного кровоснабжения и его ауторегуляторных резервов.

В работе оценена информативность гиперкапнической, гипокапниче-ской, холодовой проб для оценки функционального состояния локального кишечного кровоснабжения и показателей системной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные способы послеоперационного ведения больных раком желудка и артериальной гипертензией с учетом особенностей кровоснабжения тонкой кишки внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкодиспансера г.Ростова-на-Дону. Обучено 3 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острое снижение артериального давления у пациентов после гаст-рэктомии и эзофагоэнтеропластики при сочетании рака желудка и артериальной гипертензии без учета особенностей ауторегуляции кишечного кровотока приводит к увеличению числа гнойно-септических осложнений, связанных с ишемией тонкокишечного трансплантата.

2. Пролонгированное умеренное снижение артериального давления пирроксаном и применение антиоксиданта реамберина позволяет избежать развития ишемии тонкокишечного трансплантата, а значит снижает риск развития гнойно-септических осложнений у больных раком желудка в сочетании с артериальной гипертензией.

Апробация работы.

Результаты исследования апробированы в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института, в терапевтическом отделении Северокавказской железнодорожной больницы г.Ростова-на-Дону, в городском онкологическом диспансере. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, кафедрах ФПК Ростовского государственного медицинского университета по онкологии и кардиологии.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 11 марта 2004 года.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 5-ти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 76 отечественных и 41 зарубежных источников. Работа содержит 41 таблицу и 38 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Исследования проводили на основе клинического материала торако-абдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1999 г. по 2002 г. На данном этапе наблюдения 45 больных, у которых имели место рак желудка и артериальная гипер-тензия в анамнезе, были объединены в группу клинического наблюдения. Кроме того, ретроспективно с 1987 по 1999 год у 258 больных раком желудка -

и артериальной гипертензией в анамнезе, которым на восстановительном этапе операции после гастрэктомии выполнялась эзофагоэнтеропластика, был прослежен удельный вес осложнений, связанных с ишемическими изменениями в тонкой кишке.

Средний возраст пациентов группы клинического наблюдения составил 62,1 ± 1,32 года. При этом, количество мужчин было 38 человек (84,4%), а женшин - 7 человек (15,6%). Больные находились во второй (31 человек, 68,9%), третьей (12 пациентов, 26,7%) и четвертой (2 человека, 4,4%) стадии злокачественного процесса. Послеоперационное патоморфологическое исследование удаленных препаратов выявило следуюшую картину патологических типов опухоли: аденокарцинома разной степени дифференцировки установлена у 28 (62,2%) больных, недифференцированный рак - у 11 (24,4%), плоскоклеточный рак - у 6 (13,3%) пациентов. Экзофитный рост опухоли имел место у 26 (57,8%) больных, эндофитный - у 17 (37,8%), смешанный - у 2 (4,4%) больных.

Давность артериальной гипертензии у больных группы клинического наблюдения составила 14,3 ±1,4 года. I степень тяжести артериальной гипертензии имела место у 3 больных (6,7%), II степень - у 35 пациентов (77,8%) и III степень тяжести у 7 больных (15,5%). У 43 больных (95,6%) была установлена эссенциальная артериальная гипертензия и у 2 больных (4,4%) — симптоматическая.

У пациентов в группе ретроспективного анализа средний возраст соответствовал 60,5 ± 1,19 года. Количество мужчин составило 212 человек (82,2%), женщин - 46 человек (17,8%). 183 больных (70,9%) находились во второй (31 человек, 68,9%), 59 человек (22,9%) в третьей и 16 пациентов (6,2%) в четвертой стадии злокачественного процесса. По результатам послеоперационного патоморфологического исследования аденокарцинома разной степени дифференцировки установлена у 202 больных (78,3%), недифференцированный рак - у 29 человек (11,2%) и перстневидно-клеточный рак - у 27

пациентов (10,5%). Экзофитный рост опухоли имел место у 145 больных (56,2%), эндофитный - у 79 (30,6%) и смешанный - у 34 (13,2%) больных.

. В группе ретроспективного наблюдения у больных давность артериальной гипертензии составила 16,5 ± 1,1 года. При этом, II степень тяжести артериальной гипертензии наблюдали у 205 пациентов (79,5%) и Ш степень тяжести у 53 больных (20,5%). У 214 больных (82,9%) была установлена эс-сенциальная артериальная гипертензия и у 44 больных (17%) - симптоматическая.

Операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом. Всех больных оперировали из лапаротомного доступа. Объем операции заключался в гастрэктомии и выполнении эзофагоэнтеропластики.

Методика суточного мониторировання АД. Всем больным из группы клинического наблюдения до хирургического лечения рака желудка и в ранний послеоперационный период проводили суточное мониторирование АД с помощью аппарата фирмы AND (Япония). При этом, анализу подвергались следующие параметры: средние, максимальные и минимальные значения артериального давления, нагрузка давлением, показатели вариабельности артериального давления, суточный индекс систолического и диастолического АД, утренний подъем АД. Нагрузку давлением определяли как процент величин АД выше 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Нагрузка давлением позволяла оценить время повышения артериального давления в течение суток. Вариабельность артериального давления рассчитывали как стандартное отклонение средней величины за сутки, день и ночь. Суточный индекс (СИ), характеризующий суточный ритм АД рассчитывали по формуле, соответственно для систолического и диастолического ДД:

где АДд - среднее значение систолического или диастолического АД днем, АДн - среднее значение систолического или диастолического АД ночью.

Утренний подъем АД оценивали по показателям: величине утреннего АД, определяемой по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч утра, а также по скорости роста АД в утренние часы (отношение величины утреннего подъема АД к длительности подъема АД)

Методика исследования локального кровоснабжения кишки. Локальный кишечный кровоток измеряли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Н2 непосредственно в ткань. С этой целью на стенке кишки в зоне эзофагоэнтероанастомоза помещали многоканальный электродный блок. Электроды присоединяли к входу поляро-графа «Физиоблок-1», а затем с помощью усилителя биосигналы усиливали, подвергали оцифровке с помощью аналоговоцифрового преобразователя и фиксировали на электромагнитном накопителе. После полного насыщения ткани молекулярным водородом (индифферентным для биохимических процессов в ткани) его генерацию прекращали. Вымывание водорода (клиренс) зависел от интенсивности локального кишечного кровотока.

У больных при определении нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока одновременно регистрировали среднее АД и локальный кишечный кровоток при остром снижении АД путем внутривенного струйного введения 25%-ного раствора сульфата магния. Уровень среднего артериального давления, при достижении которого и при дальнейшем снижении АД, локальный кишечный кровоток начинал снижаться, считали нижней границей ауторегуляции кишечного кровотока. На рис.1 вертикальной линией указан момент времени, соответствующий срыву ауторегуляции локального кишечного кровотока, а горизонтальной линией - уровень нижней границы ауторе-гуляции кишечного кровотока.

Для оценки реактивности кишечных сосудов у пациентов с ясным сознанием проводили функциональные нагрузки в виде гиповентиляции (задержка дыхания на 30-40 сек) и гипервентиляции (форсированное дыхание в течение 40-60 сек), на основании которых рассчитывали коэффициенты реактивности на гиперкапническую и гипокапничес'кую нагрузки и индекс вазо-

моторной реактивности. Для расчета индекса ауторегуляции кишечного кровотока и состоятельности ауторегуляции кишечного кровотока проводили холодовую пробу. При проведении холодовой пробы пациент опускал кисть руки до запястья в воду, температура которой +4°С, и удерживал ее 1 мин.

!)

ЖК

ялПШ ши 30

20 7»

ад

мярт.

»

~ » 4 » 11 1«

И«

Рис.1. Регистрация среднего АД (САД) и локального кишечного кровотока (ЛКК) у больного раком желудка и артериальной гипертензией в тощей кишке для определения нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока.

Методика оценки вариабельности ритма сердца. У больных регистрировали ЭКГ с помощью автоматизированного программного комплекса КАРМИН (г.Таганрог) с последующим анализом R-R интервалов. При этом оценивали временные характеристики вариабельности ритма сердца: SDNN-стандартное отклонение интервалов Я-Я (мс); гЫ88Б - корень квадратный суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных интервалов Я-Я; NN50 - процент соседних интервалов Я-Я, отличающихся друг от друга более чем на 50 мс; ЯУ77 - отношение общего числа интервалов Я-Я к количеству интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью

(триашулярный индекс), а также частотные характеристики: VLF- мощность спектра области очень низких частот, LF — мощность спектра области низких частот, HF — мощность спектра области высоких частот, LF/HF — показатель симпатико -парасимпатического баланса.

Фармакологическая коррекция вегетативной регуляции деятельности сердца, ишемических и гипоксических изменений в тканях.

Выявленные особенности системной, гемодинамики у больных после операции явились основанием назначения для снижения АД в ранний послеоперационный период препарата пирроксана, влияющего на периферические и центральные адренореактивные системы (Lacoursiere Y., 1992). Введение препарата пирроксана назначали в виде подкожных инъекций 1 мл 1% раствора 3 раза в день течение 10 дней с 6-х суток после операции. Кроме того, для коррекции ишемических изменений в тканях и для профилактики гипоксических изменений в зоне оперативных вмешательств с 6-х суток после операции больным в течение 7 дней вводили раствор антиоксиданта «Реамбе-рин».

Статистическая обработка материала. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 5.0" на персональном компьютере Pentium IV.

Результаты исследований

В итоге ретроспективного анализа ближайших результатов гастрэкто-мий у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе, находящихся на лечении в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1987 по 1999 год, была выявлена следующая структура осложнений, связанных с ишемией кишки. Так, у 48 пациентов в группе ретроспективного анализа (18,6%) наблюдались ишемические изменения, приведшие в отдаленном послеоперационном периоде к рубцовой стриктуре тощей кишки. Кроме того, анализ историй болезни позволил заключить, что ишемические изменения в зоне тонкокишечного трансплантата приводили к увеличению числа гнойно-септических хи-

рургических осложнений ввиду нарушения барьерных функций стенки тонкокишечного трансплантата. Микроангиопатии в зоне анастомоза сопровождались развитием скрытых латентно протекающих микронесостоятельностей соустья. Так, в группе ретроспективного анализа у пациентов число абсцессов в брюшной полости составило 22,8% (59 человек), случаи перитонита, обусловленного скрытой микробиологической несостоятельностью соустья, развились в 5,4% (14 человек) (табл.1).

Таблица 1

Характер осложнений у пациентов группы ретроспективного анализа.

Характер осложнений Число осложнений Процент

Абсцессы брюшной полости:

-поддиафрагмальный 22 8,5%

-подпеченочный 26 10,1%

-межпетельный 11 4,3%

Перитонит 14 5,4%

Итого: 73 28,3%

В группе клинического наблюдения у больных раком желудка и артериальной гипертензией рубцевание зоны анастомоза происходило в 8,8% случаев, абсцессы в брюшной полости наблюдали в 11,1%, а перитонит - в 2,2% (табл.2).

Таблица 2

Характер осложнений у пациентов группы клинического наблюдения.

Характер осложнений Число осложнений Процент

Абсцессы брюшной полости:

-поддиафрагмальный 1 2,2%

-подпеченочный 2 4,4%

-межпетельный 1 2,2%

Перитонит 1 2,2%

Итого: 5 11,1%

Выраженный процент послеоперационных ишемических осложнений у больных раком желудка и артериальной гипертензией свидетельствовал о необходимости повышения клинической эффективности хирургического лечения рака желудка путем подключения мер, направленных на нормализацию локального кишечного кровоснабжения.

В дооперационный период в группе клинического наблюдения среднее суточное значение систолического АД в среднем составило 137,6 ±2,55 мм рт.ст., диастолического АД - 85,1+2,53 мм рт.ст. Интраоперационно локальный кишечный кровоток в тощей кишке колебался в диапазоне от 26,5 мл/100г/мин до 36,9 мл/100г/мин, в среднем соответствовав 31,4±0,2 мл/100г/мин.

В первый день после операции нижний предел ауторегуляции кишечного кровотока составил 116,5 +1,3 мм рт.ст., на вторые сутки нижний предел ауторегуляции имел величину 116,4± 1,0 мм рт.ст., на третьи сутки -116,7+1,2 мм рт.ст., на четвертые сутки - 114,3±1,5 мм рт.ст., на пятые сутки - 113,5± 1, 1 мм рт.ст., на 6-е сутки - 107,8 ±1,9 мм рт.ст. Подводя итог исследованиям нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока в области эзофагоэнтероанастомоза, можно заключить, что в первый день после операции при острых повышениях системного артериального давления у больных раком желудка и артериальной гипертензией острое снижение систолического АД необходимо осуществлять до 160 мм рт.ст, а диастолического — до 95 мм рт.ст. Дальнейшее форсированное снижение показателей системной гемодинамики приводит к срыву нижней границы ауторегуляции, прогрессивному падению уровня местного кишечного кровоснабжения в области эзофагоэнтероанастомоза и к развитию ишемического повреждения кишки, что может привести к ишемическим инфарктам и к несостоятельности анастомоза.

В течение всех пяти суток после операции нижняя граница ауторегуля-ции была смещена вправо и ее динамика не имела достоверно значимой тенденции к снижению. Снижение нижней границы ауторегуляции происходило

только на 6-е сутки. Наблюдаемая динамика позволяла рекомендовать только на 6-е сутки после операции острое снижение систолического АД до 140-150 мм рт.ст., а диастолического АД - до 85-95 мм рт.ст. Данная рекомендация позволит избежать развития ишемии кишки, способствующей несостоятельности анастомоза.

Синхронная регистрация АД и локального кишечного кровотока позволила высчитать индекс пропорциональности между динамикой АД и локальным кишечным кровоснабжением. В результате расчетов было установлено, что после срыва нижней границы ауторегуляции снижение систолического АД на 10 мм рт.ст. приводило к снижению локального кишечного кровотока на 3,4±0,3 мл/100г/мин, а диастолического АД - на 5,2±0,7 мл/100г/мин. Таким образом, снижение систолического и диастолического АД после достижения нижней границы ауторегуляции кишечного кровоснабжения на 20 мм рт.ст. будет сопровождаться критическим снижением кишечного кровоснабжения..

На следующем этапе работы было изучено состояние васкулярной реактивности кишечных сосудов при выполнении функциональных проб, связанных с изменением метаболического состава крови. Коэффициенты васкулярной реактивности и индекс вазомоторной реактивности при выполнении гиперкапнической и гипокапнической проб представлены в табл.3.

В первые пять дней после операции изучаемые коэффициенты васку-лярной реактивности были снижены. Значительное снижение индекса вазомоторной реактивности, происходящее у пациентов преимущественно за счет ограничения реакции на сосудорасширяющие стимулы, можно рассматривать как истощение вазодилатационного резерва в ранний послеоперационный период в месте оперативного вмешательства в тканях.

Истощение местного вазодилатационного резерва у больных с артериальной гипертензией можно рассматривать и как следствие длительно повышенного артериального давления в анамнезе, и как результат послеоперационного отека в тканях.

Таблица 3

Основные показатели васкулярной реактивности кишечных сосудов в области эзофагоэнтероанастомоза у больных в ранний послеоперационный период

Сутки послеоперационного периода Коэффициент реактивности на гиперкапниче-скую нагрузку Коэффициент реактивности на ги-покапническую нагрузку Индекс вазомоторной реактивности

1-е 1,16±0,012 0,76±0,007 51,2±2,4

2-е 1,11±0,013 0,78±0,009 53,4±1,9

3-е 1,09±0,011 0,74±0,013 57,2±2,5

4-е 1,01±0,008 0,75±0,014 59,2±3,3

5-е 1,08±0,007 0,79±0,012 63,4±2,0

6-е 1,24±0,014 0,72±0,011 67,0±3,8

Поскольку в результате исследования было выявлено значительное снижение показателей васкулярной реактивности в первую неделю после операции, то, следовательно, они могут являться достаточно надежными прогностическими маркерами васкулярного резерва.

При проведении холодовой пробы у больных основной группы систолическое и диастолическое АД повышались. Для расчета индекса ауторе-гуляции кишечного кровоснабжения нами была предложена формула, в основу создания которой был положен физиологический принцип изменения васкулярного сопротивления после изменения артериального давления:

ИАКК= ЛККп • Рн ' 100%,

где ИАКК - индекс ауторегуляции кишечного кровоснабжения,

ЛККп — локальный кишечный кровоток до пробы в мл/100г/мин,

ЛККн- локальный кишечный кровоток на высоте подъема среднего АД при выполнении пробы в мл/100г/мин, Рп - среднее АД до пробы в мм рт.ст.,

Рн — максимальное среднее АД при выполнении пробы в мм рт.ст. Применение методов дискриминантного анализа позволило получить формулу для расчета состоятельности ауторегуляции кишечного кровотока. При положительном его значении ауторегуляция локального кишечного кровотока сохранена, при отрицательном его значении — нарушена. Формула для расчета состоятельности ауторегуляции кишечного кровотока у мужчин и женщин имеет вид:

САККмуж=-0,4048»ЛККп+0,4079»ЛККн-0,2475»Рп+0,1207*Рн-0)3084 САККжен=-0,2677* ЛККп+0,2792* ЛККн+0,3727»Рп-0,4737»Рн-0,2377, где САКК — состоятельность ауторегуляции кишечного кровоснабжения,

ЛККп - локальный кишечный кровоток до пробы в млЛООг/мин, ЛККн- локальный кишечный кровоток на высоте подъема среднего АД при выполнении пробы в мл/100г/мин, Рп - среднее АД до пробы в мм рт.ст.,

Рн - максимальное среднее АД при выполнении пробы в мм рт.ст. Критерием нарушения ауторегуляции кишечного кровоснабжения являлось снижение индекса ауторегуляции кишечного кровотока менее 22% у мужчин и менее 34% у женщин и (или) отрицательное значение состоятельности ауторегуляции кишечного кровотока.

У больных раком желудка и артериальной гипертензией индекс и состоятельность ауторегуляции локального кишечного кровотока оказались сниженными, что являлось еще одним свидетельством выраженного ухудшения функции ауторегуляции кишечного кровоснабжения в раннем послеоперационном периоде.

После курса симпатоадреноблокады пирроксаном и антиоксидантной терапии реамберином нижний предел ауторегуляции кишечного кровотока у

больных раком желудка и артериальной гипертензией в указанный период наблюдения за больными составил 78,1 ±1,5 мм рт.ст. То есть, после лечения нижняя граница ауторегуляции кишечного кровотока, снизилась на 30,3% (р<0,05) (рис.2). У больных после применения пирроксана и реамберина при коррекции показателей системной гемодинамики снижение систолического АД возможно до ПО мм рт.ст, а диастолического - до 60 мм рт.ст., что оставляет широкий резерв для снижения АД без последствий для кровоснабжения зоны анастомоза.

Рис.2. Изменение нижней границы ауторегуляции (НГ АР), коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр гипер), гипокапническую нагрузку (Кр гипо), индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) у больных раком желудка и артериальной гипертензией после лечения пирроксаном и реамберином.

Кроме того, после лечения коэффициент реактивности на гиперкапни-ческую нагрузку возрос на 66,6% (р<0,05), коэффициент реактивности на ги-покапническую нагрузку возрос в 2 раза (р<0,05), индекс вазомоторной реактивности увеличился на 29,9% (р<0,05) (рис.2). Итак, установленная динамика показателей свидетельствовала.о повышении реактивности гладкомы--

шечных сосудистых клеток в ответ на изменение метаболического резерва крови после применения пирроксана и реамберина. Эффективная терапия, основанная на грамотной коррекции вегетативного дисбаланса в организме, приводит к восстановлению нарушенных механизмов ауторегуляции кишечного кровотока у больных раком желудка и артериальной гипертензией, т.е. к реадаптации местной ауторегуляции.

Изменение показателей локального кишечного кровоснабжения в условиях примененной фармакологической коррекции можно объяснить перестройкой вегетативной регуляции ритмической деятельности сердца. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных после курса сим-патоадреноблокады и антиоксидантной терапии отражена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных раком желудка и артериальной гипертензией после курса симпатоадреноблокады и ан-тиоксидантной терапии.

После курса симпатоадреноблокады и антиоксидантной терапии в группе клинического наблюдения при повторном мониторировании зарегистрировано достоверное повышение показателя SDNN в среднем на 27,53 % (р<0,05), рЫЫ50 - на 74,14 % (р<0,05). Отмечено снижение активности симпатической части вегетативной нервной системы, что проявлялось достоверным снижением ЬГВ среднем на 18,91 % (р<0,05), а также нормализацией у

большинства обследованных пациентов симпатико-парасимпатического баланса (соотношение LF/HF снизилось в среднем на 34,68 %, р<0,05). Параллельно отмечено по увеличению Ш в среднем на 21,05 % недостоверное повышение активности парасимпатической нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. После гастрэктомии и эзофагоэнтеропластики острое снижение артериального давления без учета особенностей ауторегуляции кишечного кровотока у больных раком желудка и артериальной гипертензией из группы ретроспективного анализа приводило к достоверному увеличению.числа гнойно-септических осложнений, связанных с ишемией тонкокишечного трансплантата, в 2 раза (р<0,05) по сравнению с пациентами из группы клинического наблюдения.

2.В раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией нижняя граница ауторегуляции кишечного кровотока в области эзофагоэнтероанастомоза при сдвигах системного артериального давления смещена в область высоких значений. Снижение среднего артериального давления на 20 мм рт.ст. относительно нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока сопровождается критическим уменьшением местного кровоснабжения.

3. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии в области эзофагоэнте-роанастомоза васкулярная реактивность кишечных сосудов снижена.

4. 10-дневный курс симпатоадреноблокатора пирроксана и антиоксиданта ре-амберина позволяет снизить симпатическое влияние на вариабельность сердечного ритма, вариабельность артериального давления, нагрузку давлением и величины утреннего и ночного изменения артериального давления, что сопровождается повышением локального кишечного кровоснабжения и его ау-торегуляторных резервов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком желудка и артериальной гипертензией для профилактики . ишемических осложнений после гастрэктомии необходимо исследовать ауторегуляторные резервы кишечного кровотока.

2. В первые пять суток после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией необходимо избегать резкого снижения АД ниже 160/95 мм рт.ст. для профилактики критического падения локального кишечного кровоснабжения в зоне эзофагоэнтероанастомоза.

3. На шестые сутки после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией необходимо избегать резкого снижения систолического АД ниже 140-150 мм рт.ст., а диастолического АД — ниже 85-95 мм рт.ст.

4. У больных раком желудка и артериальной гипертензией при остром снижении среднего АД на 20 мм рт.ст. относительно нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока следует ожидать развития ишемии тонкокишечного трансплантата.

5. При исследовании васкулярного резерва кишечного кровотока возможно использование холодовой пробы и определение индекса и состоятельности ауторегуляции кишечного кровоснабжения разработанным нами способом.

6. На основании исследования эффективности терапии пирроксаном и ре-амберином для положительной динамики показателей системной гемодинамики и локального кишечного кровоснабжения, можно рекомендовать больным раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационыый период после гастрэктомии курс применения симпатоадреноблокаторов и антиоксидантов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Повышение информативности оценки суточного профиля артериального

давления у больных артериальной гипертонией». Труды IV науч. сессии

Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону, 2004. С. 156-160. (Соавт. Омельченко В.П., Курбатова Э.В., Демидова А.А.).

2. «Факторная нагрузка показателей вариабельности ритма сердца и суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией в развитии ишемических осложнений». Труды IV науч. сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону, 2004. С. 161-164. (Соавт. Омельченко В.П., Демидова А.А., Демидов И.А.).

3. «Повышение информативности оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании у больных артериальной гипертонией». Труды IV науч. сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону, 2004. С. 56-61. (Соавт. Курбатова Э.В.)

4. «Состояние ауторегуляции кишечного кровотока у больных артериальной гипертензией и раком желудка в ранний послеоперационный период после гастрэктомии». Сб. тез. III съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2004. С. 68. (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю.)

5. «Васкулярная реактивность кишечных сосудов у больных артериальной гипертензией и раком желудка в ранний послеоперационный период после гастрэктомии». Сб. тез. III съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2004. С.69. (Соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю.)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Формат 60 х 84 /16. Объем 1,0 уч. - изд. л. Заказ № 98. Тираж 100 экз. Отпечатано» КМЦ"КОПИЦЕНТР* 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

Хирургическое лечение рака желудка продолжает оставаться одной из самых трудных проблем в современной онкологии. Несмотря на значительные успехи на сегодняшний день пока нет основания признать проблемы хирургического лечения и реабилитации этого контингента больных полностью решенными. Одной из актуальных проблем реабилитации больных раком желудка после гастрэктомии является профилактика несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза, особенно ишемических изменений в области хирургических манипуляций [84]. Как известно, ишемия кишки - один из ведущих факторов в развитии большинства тяжелых осложнений и смерти после реконструкций на желудочно-кишечном тракте при хирургическом лечении онкологических больных [18]. В связи с этим, представляется важным определение васкулярного резерва в области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка после гастрэктомии.

Повреждение механизма ауторегуляции органной гемодинамики является одним из основных факторов, определяющих течение и прогноз нарушений местного кровообращения [36,37]. Этот механизм обеспечивает поддержание постоянства объемного регионарного кровотока при изменениях системного артериального давления. Несмотря на большое значение нарушений ауторегуляции кишечного кровотока в патогенезе ише-мического повреждения области эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка после гастрэктомии, до последнего времени в клинической практике отсутствуют исследования ауторегуляторных резервов кишечного кровоснабжения при сдвигах системного артериального давления и метаболического резерва крови.

Наличие сопутствующих заболеваний у онкологических больных осложняет реабилитационный период после оперативного лечения. Артериальная гипертензия является частой сопутствующей патологией у больных раком желудка [18]. Длительное течение артериальной гипер-тензии, безусловно, сказывается на организации системной и органной гемодинамики [27], что вносит свой вклад в усугубление ишемических повреждений в области хирургических манипуляций. Однако, влияние показателей системной гемодинамики, особенностей вегетативной регуляции сердца у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии на показатели кровоснабжения кишки в настоящее время еще не изучены и требуют дальнейшего исследования.

В связи с вышеизложенным, изучение ауторегуляторных механизмов кишечного кровоснабжения к зоне эзофагоэнтероанастомоза у больных раком желудка и артериальной гипертензией и влияния на организацию кишечной гемодинамики показателей суточного профиля АД и вариабельности сердечного ритма является актуальной проблемой, так как позволит разработать теоретические основы лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде для предотвращения ишемических повреждений в зоне анастомоза.

Цель работы

Целью исследования явилось изучение состояния васкулярного резерва кровоснабжения тощей кишки в области эзофагоэнтероанастомоза и влияния на него показателей системной гемодинамики у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

Задачи исследования

Конкретными задачами явились:

1. Изучить ауторегуляторные механизмы обеспечения интенсивности кровотока в зоне эзофагоэнтероанастомоза на уровне допустимого гомео-статического диапазона при колебаниях системного АД у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

2. Изучить состояние васкулярной реактивности кишечных сосудов при сдвигах метаболического резерва крови при гиперкапнической и гипо-капнической функциональных пробах, а также при холодовой пробе у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии. .

3. Изучить влияние вариабельности систолического и диастолического АД на ауторегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

4.Изучить влияние нагрузки давлением на ауторегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

5.Изучить влияние величины и скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД на ауторегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

6. Изучить особенности вегетативной регуляции деятельности сердца как одного из основных факторов, определяющих состояние системной гемодинамики, у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

7. Изучить влияние курсовой терапии симпатоадреноблокатором пиррок-саном и антиоксидантом реамберином на показатели системной гемодинамики, вариабельности ритма сердца и локальное кишечное кровоснабжение у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии.

8.Разработать практические рекомендации по профилактике ишемических изменений в тощей кишке при коррекции показателей системной гемодинамики.

Научная новизна работы

В работе впервые осуществлена оцешса адаптация пределов ауторе-гуляции кишечного кровотока к сдвигам системной гемодинамики у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе после гастрэктомии. Установлено, что у больных изучаемого контингента нижняя граница ауторегуляции локального кишечного кровотока была смещена вправо. Выявлено, что первые пять суток после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе снижение систолического АД необходимо осуществлять лишь до 160 мм рт.ст, а диастолического - до 95 мм рт.ст. для профилактики срыва нижней границы ауторегуляции и прогрессивного падения локального кишечного кровотока в области эзофагоэнтероанастомоза.

Впервые выявлено, что истощение местного вазодилатационного резерва области эзофагоэнтероанастомоза у больных ршсом желудка и артериальной гипертензией после гастрэктомии в большей мере выражены у найтпикеров и нондипперов, что требует обязательного проведения суточного мониторирования АД и оценки суточного профиля АД у пациентов в послеоперационный период.

В работе впервые разработаны методы расчета индекса и состоятельности ауторегуляции кишечного кровоснабжения, позволяющие объективно оценить васкулярные местные резервы.

Впервые выявлено, что на вазодилатационные резервы в зоне эзофагоэнтероанастомоза в ранний послеоперационный период влияют такие показатели системной гемодинамики как степень ночного снижения АД, вариабельность АД, нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъема АД. В большей мере на организацию местного локального кишечного кровоснабжения в зоне эзофагоэнтероанастомоза в ранний послеоперационный период после гастрэктомии влияют вариабельность АД и нагрузка давлением.

В работе выявлено, что снижение вариабельности сердечного ритма у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе благоприятно влияет на характеристики суточного мониторирования АД и ау-торегуляторные резервы локального кишечного кровоснабжения при сдвигах системного АД и метаболического резерва крови.

Практическая значимость работы В работе разработаны рекомендации по снижению артериального давления у больных раком желудка и артериальной гипертензией после гастрэктомии в ранний послеоперационный период с учетом ауторегуля-торных особенностей локального кишечного кровоснабжения. Так, при гипотензивной терапии у больных указанного контингента в первые пять суток послеоперационного периода рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10-20 мм рт.ст. или до 160/95 мм рт.ст. Спустя 6 дней с момента операции установлено снижение нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока, что позволяет рекомендовать снижение АД до уровня 140-150/85-95 мм рт.ст.

В работе разработан информативный способ оценки ауторегуляции кишечного кровотока при метаболических сдвигах газового состава крови, позволяющий рассчитать индекс ауторегуляции и состоятельность ауторегуляции локального кровотока.

В работе показано, что курс симпатоадреноблокады и антиокси-дантной терапии позволяет снизить вариабельность сердечного ритма, вариабельность АД, нагрузку давлением и величины утреннего и ночного изменения АД, что сопровождается положительной динамикой локального кишечного кровоснабжения и его ауторегуляторных резервов.

В работе оценена информативность гиперкапнической, гипокапни-ческой, холодовой проб для оценки функционального состояния локального кишечного кровоснабжения и показателей системной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные способы послеоперационного ведения больных раком желудка и артериальной гипертензией с учетом особенностей кровоснабжения тонкой кишки внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкодиспансера г.Ростова-на-Дону. Обучено 3 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационный период после гастрэктомии в области эзофагоэнтероанастомоза нижняя граница ауторегуляции кишечного кровотока при сдвигах системного артериального давления сдвинута вправо, а васкулярная реактивность кишечных сосудов при изменениях метаболического резерва крови снижена.

2. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в первые 5 суток после гастрэктомии допустимо постепенное и умеренное снижение АД до уровня 160/95 мм рт.ст., а с 6-х суток послеоперационного периода - до 140-150/85-95 мм рт.ст.

3. У пациентов раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период выявлены нарушения суточного профиля АД, которые выражаются повышением среднесуточных показателей АД, увеличением "нагрузки давлением", повышением вариабельности

АД, уровня утреннего подъема АД, а также повышение активности симпатической регуляции деятельности сердца.

4. Снижение ауторегуляторных резервов кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в большей мере выражено у найтпикеров и нондипперов.

5. Вариабельность систолического и диастолического АД, нагрузка давлением, параметры утреннего подъема и ночной динамики АД, вариабельность сердечного ритма имеют выраженное влияние на организацию ауторегуляции локального кишечного кровоснабжения.

6. 10-дневный курс симпатоадреноблокатора пирроксана и 7-дневный курс антиоксиданта реамберина позволяют снизить симпатическое влияние на вариабельность сердечного ритма, вариабельность исто-лического и диастолического АД, нагрузку давлением и величины утреннего и ночного изменения АД, что сопровождается повышением локального кишечного кровоснабжения и его ауторегуляторных резервов.

Апробация диссертационного материала Результаты исследования апробированы в торакоабдоминальном отделении Ростовского НИИ онкологии, в терапевтическом отделении Северокавказской железнодорожной больницы г.Ростова-на-Дону, онкологическом городском диспансере. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, кафедрах ФПК Ростовского государственного медицинского университета по онкологии и кардиологии.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати.

ВЫВОДЫ

1. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационный период после гастрэктомии в области эзофагоэнтероанастомоза нижняя граница ауторегуляции кишечного кровотока при сдвигах системного артериального давления сдвинута вправо

2. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационный период после гастрэктомии в области эзофагоэнтероанастомоза после достижения нижней границы ауторегуляции кишечного кровотока снижение систолического АД на 10 мм рт.ст. приводит к снижению локального кишечного кровотока на 3,4+0,3 мл/100г/мин, в случае диастолического АД - на 5,2±0,7 мл/100г/мин, а через 20 мм рт.ст. сопровождается критическим снижением кишечного кровоснабжения.

3. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в первые 5 суток после гастрэктомии допустимо постепенное и умеренное снижение АД до уровня 160/95 мм рт.ст., а с 6-х суток послеоперационного периода - до 140-150/85-95 мм рт.ст.

4. У больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационный период после гастрэктомии в области эзофагоэнтероанастомоза васкулярная реактивность кишечных сосудов при выполнении гиперкапнической, гипокапнической, холодовой функциональных проб снижена.

5. Снижение ауторегуляторных резервов кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационный период в большей мере выражено у найтпикеров и нондипперов.

6. У пациентов раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период выявлены нарушения суточного профиля

АД, которые выражаются повышением среднесуточных показателей АД, увеличением "нагрузки давлением", повышением вариабельности АД, уровня утреннего подъема АД, а также повышение активности симпатической регуляции деятельности сердца.

7. Вариабельность систолического и диастолического АД, нагрузка давлением, параметры утреннего подъема и ночной динамики АД, вариабельность сердечного ритма имеют выраженное влияние на организацию ауторегуляции локального кишечного кровоснабжения.

8. 10-дневный курс симпатоадреноблокатора пирроксана и антиокси-данта реамберина позволяет снизить симпатическое влияние на вариабельность сердечного ритма, вариабельность АД, нагрузку давлением и величины утреннего и ночного изменения АД, что сопровождается повышением локального кишечного кровоснабжения и его ауторегуляторных резервов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные клинические, инструментальные и экспериментальные доказательства снижения ауторегуляторных резервов локального кишечного кровоснабжения у больных раком желудка и артериальной гипертензией в ранний послеоперационный период после гастрэктомии, что имеет неблагоприятное прогностическое значение для развития ишемических изменений в области эзофагоэнтероанастомоза, необходимо включать в информационную базу подготовки хирургов-онкологов, реаниматологов и терапевтов.

2. В первые пять суток после гастрэктомии у больных раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе необходимо избегать резкого снижения АД ниже 160/95 мм рт.ст. для профилактики критического падения локального кишечного кровоснабжения в зоне эзофагоэнтероанастомоза.

3. На основании исследования эффективности терапии пирроксаном и реамберином для положительной динамики показателей системной гемодинамики и локального кишечного кровоснабжения, можно рекомендовать больным раком желудка и артериальной гипертензией в анамнезе в ранний послеоперационыый период после гастрэктомии курс применения симпатоадреноблокаторов и антиоксидантов.