Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:К патогенезу, диагностике, профилактике и лечению диабетической макроангиопатии (клинико-экспериментальные исследования)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ І ОБМІНУ РЕЧОВИН

РГ6 од

1 4 ІіІОІі 1333 На правах рукопису

СЕРГІЄНКО

Олександр Олексійович " ^

ДО ПАТОГЕНЕЗУ, ДІАГНОСТИКИ, ПРОФІЛАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ МАКРОАНГІОПАТІЇ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.00.03 — ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант: доктор медичних наук,

професор, академік АМН Росії

А. С. ЄФІМОВ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук І. С. ТУРЧИН,

доктор медичних наук, професор Б. О. ЗЕЛІНСЬКИИ

доктор біологічних наук, професор М. М. ВЕЛИКИЙ

Провідна установа — Український науково-дослідний інститут фармакотерапії ендокринних захворювань МОЗ України.

Захист відбудеться ....... 1993 р. в/Х*?. год. на

засіданні спеціалізованої радігД.088.14.01 при Українському науково-дослідному інституті ендокринології і обміну речовин МОЗ України (254114, Київ, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці інституту.

Автореферат розісланий

1993 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради, кандидат медичних наук

1. М. ШОСТАК-ПАСЕЧНИК

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Дослідження і розшифровка патогенетичних механізмів діабетичної апгіопатії, рання діагностика судинних порушень, шляхи і способи їх лікування, а також профілактики є провідними в сучасній діабетології.

Сучасна медицина не має ефективних методів профілактики і лікування діабетичних судинних порушень. Однією з основних причин цього є незнання механізмів їх розвитку, що зумовлює необхідність інтенсивних і поглиблених досліджень в даному напрямку. Роботи останніх років дали можливість вияснити і уточнити деякі сторони патогенезу діабетичних ангіопатій, які пов’язані з роллю метаболічних, гормональних, гемореологічних, аутоімунних і ряду інших порушень. Це дозволило висловити гіпотезу про спільність механізму ураження крупних і мілких судин при цукровому діабеті (А. С. Єфімов, 1985, 1986, 1989; П. М. Боднар і спів-авт., 1987; Б. О. Зелінський і співаот., 1989; С. Т. Зубкова, 1989;

А. І. Хомазюк і співавт., 1989; Greene D. A. et аі., 1989; Fossati P., Gilliot-Valltille E., 1990). Але ряд авторів вважає, що розділення діабетичних макросудинних порушень від атеросклеротичних на сьогодні передчасне. Суперечливі не лише гіпотези і думки дослідників про патогенез діабетичних макроангіопатій, але і результати біохімічних, інструментальних та інших методів досліджень.

В патогенезі судннннх порушень суттєве значення надається мембранному фактору. Так, підвищена проникливість мембран для Na+, К+ і Са2+ розглядається як одна з основних причин розвитку гіпертонічної хвороби, ішемічних пошкоджень серця (Ф. 3. Меер-сон, 1984, 1990; Г. В. Киселев, 1987).

Для підтримання необхідної концентрації Са2+ в цитоплазмі клітин, і, таким чином, для регуляції різноманітних внутрішньоклітинних процесів, включаючи функціонування мембранозв’язаних ферментів, в тому числі Na+, К+-залежної АТРази, а також Са2+, Mg2+-ATPa3H, важлива роль відводиться протеїнкіназі С, функціонування якої тісно пов’язане з обміном міоінознтолу. Порушення активності протеїнкінази С в клітинах, що незалежні від інсуліну, може мати важливе значення в патогенезі судинних пошкоджень при цукровому діабеті.

Особливо актуальною є проблема лікування і профілактики діабетичних судинних порушень. Існуючі на сьогодні фармакологічні агенти не дозволяють отримати стійку нормалізацію порушень метаболізму при цукровому діабеті без суттєвого ризику погіршення загального стану хворих при багаторічному їх використанні. Пошук ефективних і безпечних засобів, які б забезпечили фізіоло-

гічний статус антитромботичної системи і сприятливо впливали на інші показники метаболізму, тісно пов’язаний з дієтотерапією цукрового діабету (В. Г. Передерій і співавт., 1991; McMillan D. Е., 1988). Так, використання дієт з підвищеним вмістом полієнових кислот, що знаходяться в ліпідах морських риб, пропонується як сучасна антитромботична і антиатеросклеротична терапія. Основний ефект подібних раціонів пов’язаний з їх впливом на ліпідний склад мембран клітин, синтез ейкозаноїдів і, особливо, продукцію проста-цикліну І2 і тромбоксану Аг (А. С. Єфімов і співавт., 1990; Dehmer G. J., 1990). Можливість включення в комплекс лікувальних міроприємств препаратів, що вміщають ці поліненасичені жирні кислоти, відкриває нові шляхи і перспективи в практичній діабетології.

Таким чином, актуальність даної роботи зумовлена значним зростанням захворюваності цукровим діабетом, діабетичних ангіо-патій, нез’ясованістю патогенезу діабетичних макросудинних порушень, тактики їх лікування і профілактики.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було дослідження патогенезу діабетичних макросудинних порушень в клініці і експерименті, опрацювання, на основі чутливих біохімічних тестів, параметрів їх ранньої діагностики; дослідження механізму ангіопро-текторної дії препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот в експерименті і клініці; на основі отриманих даних розробити ефективні лікувальні і профілактичні міроприємства по корекції судинних порушень при цукровому діабеті.

Реалізація поставленої мети здійснювалась шляхом вирішення наступних основних завдань дослідження:

1. Дослідити особливості активності ряду ферментів гліколізу, пентозофосфатного шляху, активності АТРаз, протеїнкінази С, складу нейтральних ліпідів, жирнокислотного спектру в еритроцитах і тканині судин, вмісту стабільних метаболітів системи проста-циклін Іг-тромбоксан А2 у плазмі крові при цукровому діабеті в залежності від особливостей хвороби, характеру судинних порушень в порівнянні з аналогічними даними у хворих атеросклерозом.

2. Провести аналіз особливостей ультраструктурної організації стінки крупних кровоносних судин, стінки vasa vasorum і мікро-циркуляторного русла при діабетичних макросудинних порушеннях, атеросклерозі.

3. Дослідити особливості порушень структури і функції судинної стінки, мікроциркуляторного русла і показників метаболізму формених елементів крові при моделюванні стрептозотоцинового цукрового діабету.

4. Вивчити особливості ангіопротекторної дії препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот при моделюванні стрептозотоцинового цукрового діабету.

5. Провести аналіз впливу препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот на функціональний стан показників метаболізму у хворих цукровим діабетом і визначити можливості, покази для його використання в залежності від особливостей діабетичних судинних порушень.

Основні положення дисертації, які винесені на захист

1. Декомпенсація цукрового діабету, прогресування макросудин-шіх порушень сприяють значному підвищенню рівня тромбоксана В2 (ТХВ2), співвідношення ТХВ2/6-кетопростагландпн Фіа, зниженню вмісту 6-кетопростагландина Фіа (6-кетоПГФіа) в плазмі крові, що може сприяти проагрегаційному і судинозвужуючому ефектам, порушенням реологічних властивостей крові, посиленню адгезії формених елементів крові до ендотеліальних клітин судин і свідчить про важливе значення порушень стану системи проста-циклін І2-тромбоксан А2 в патогенезі діабетичної аигіопатії.

2. Особливістю діабетичних макроангіопатій є значне пригнічення в мембранах еритроцитів активності протеїнкінази С, Na+, К+-АТРази і Са2+, Mg2+-ATPa3n, що може приводити до порушень метаболізму фосфатидилінозитолу і сприяти акумуляції вільного Са2+ в цитоплазмі клітин, порушенню синтеза ейкозаноїдів.

3. Прогресування діабетичної ангіопатії супроводжується зни-

женням рівня загальних фосфоліпідів, суми поліненасичених жирних кислот і збільшенням вмісту вільного холестерину, триацилглі-церинів і суми насичених жирних кислот в мембранах еритроцитів і тканині судин; це сприяє погіршенню реологічних властивостей крові, і, поряд із порушеннями в системі простациклін І2-тромбоксан А2, змінами структурної цілісності ендотеліальних клітин і формених елементів крові, провокує розвиток синдрому хронічного внут-рішньосудинного згортування крові. __

4. Порушення метаболічних процесів при цукровому діабеті, прогресуванні діабетичних ангіопатій сприяють розвитку тканинної гіпоксії, супроводжуються активізацією гліколізу і «анаеробізацією» обміну і носять компенсаторно-пристосувальний характер.

5. Безначальною патоморфологічною особливістю діабетичних макроангіопатій є потовщення інтими судин, їх базальної мембрани, руйнування внутрішньої еластичної мембрани, мукоїдний набряк, ліпідоз ендотелія і клітин м’язевого шару, значне відкладання солей кальцію, розпад і проліферація гладком’язевих клітин, раннє залучення в патологічний процес структур vasa vasorum.

6. Спостерігається однонаправленість біохімічних і електронно-мікроскопічних змін в формених елементах крові, судинній тканині крупних кровоносних судин і мікроциркуляторного русла у хворих цукровим діабетом, а також при моделюванні стрептозотоцинового цукрового діабету.

7. Використання в комплексній терапії хворих цукровим діабетом препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот сприяє позитивній динаміці клінічних проявів діабетичних макросудинних порушень, нормалізації стану гемомікроциркуляції, системи простациклін І2-тромбоксан А2, активності АТРаз, вмісту ліпідів мембран еритроцитів.

Наукова новизна роботи. При виконанні роботи вперше на сучасному методичному рівні проведене комплексне і диференційоване дослідження структурно-функціонального стану показників метаболізму судинної стінкн і формених елементів крові при діабетичній

макроангіопатії і атеросклеротичних змінах судин, що дозволило встановити нові і доповнити відомі факти, закономірності і механізми розвитку діабетичних макросудинних порушень.

Вперше показана роль порушень активності протеїнкінази С, її взаємозв’язок з активністю Иа+, К+-АТРази, Са2+, Л^2+-АТРази і станом системи простадиклін І2-тромбоксан А2 в патогенезі діабетичних макросудинних порушень. Проведені дослідження можуть служити основою для нового напрямку в теоретичній діабетології, головною метою якого є вивчення і підтвердження сорбітол-міоінозитолової гіпотези патогенезу діабетичних судинних порушень.

В експерименті і вперше в клініці досліджені особливості ангіо-протекторної дії першого вітчизняного препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот, і, на основі отриманих даних, розроблені покази і методика використання препарату з метою корекції судинних порушень при цукровому діабеті.

Науково-практичне значення роботи. Отримані результати дали можливість комплексно оцінити характер і ступінь порушень структури і функції судинної стінки, їх взаємозв’язок з особливостями метаболізму формених елементів крові при діабетичній ангіопатії в клініці і експерименті, що має важливе значення для розуміння патогенетичних механізмів становлення і розвитку діабетичних макросудинних порушень, їх диференційної діагностики з атеросклеротичними змінами структури і функції судин.

Розроблені біохімічні критерії оцінки функціонального стану регіонарної гемодинаміки, в залежності від ступеня важкості судинних порушень, дозволяють проводити більш ранню діагностику діабетичних судинних порушень, і, відповідно, проводити більш ефективні лікувальні і профілактичні міроприємства.

Отримані відомості про особливості впливу препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот на досліджені структурно-функціональні показники при стрептозотоциновому діабеті дозволяють в теоретичному плані наблизитись до розуміння механізму їх ангіопротекторної дії.

Впровадження в клінічну практику препарату ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот відкриває нові можливості в практичній діабетології, і дає можливість скоротити об’єм медикаментозних засобів, попередити прогресування судинних порушень. Розроблені пропозиції і оформлена пріоритетна довідка по технології виготовлення цього препарату є основою для виробництва нового фармакологічного засобу «Полієнолу».

З метою практичної реалізації отриманих результатів в 1987 році видані методичні рекомендації «Програма первинної профілактики цукрового діабету», в 1989 році — «Програма диспансеризації населення на толерантність до глюкози». В цьому ж році був виданий інформаційний лист «Використання піруватного тесту в діагностиці цукрового діабету», в 1992 році — інформаційний лист «Використання ейкозапентаєнової і докозагексаєнової кислот в лікуванні діабетичної ангіопатії», які призначені для лікарів-ендокри-нологів, аигіологів, терапевтів і включені в Республіканський план

впровадження. Результати роботи використовуються в практиці роботи ендокринологів України і Російської Федерації.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені і обговорені на IV з’їзді ендокринологів України (Львів, 1987), III Всесоюзному з’їзді ендокринологів (Ташкент, 1989), міжнародній конференції (Одеса, 1985), республіканській науковій конференції (Харків, 1991), IV Всесоюзному симпозіумі (Душанбе, 1990), засіданнях Львівського обласного ендокринологічного товариства (1986, 1991), засіданні вченої ради Львівського медичного інституту (1991).

Публікації. Основний зміст дисертації опублікований в 43 наукових працях.

Об’єм і структура роботи. Дисертація викладена на 360 сторінках машинопису, складається з 8 розділів, заключення, висновків, вказівника літератури, який включає 184 вітчизняних і 290 іноземних джерел. Робота містить 45 таблиць, 102 мікрофотографії і 14 малюнків.

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведене обстеження 234 хворих цукровим діабетом (ЦД) у віці від 17 до 79 років і тривалістю захворювання від 1 до 22 років. Згідно класифікації ВООЗ (1981 р.) нами виділено 2 групи хворих: 105 хворих інсулінзалежним (ІЗЦД) і 129 хворих інсулін-незалежним (ІНЦД) цукровим діабетом. Контрольну групу склали 24 практично здорових людей відповідного віку і 25 хворих, які мали клініко-біохімічні прояви виражених атеросклеротичних порушень структури і функції крупних кровоносних судин на фоні незмінених показників тесту толерантності до глюкози. Хворі знаходились на стаціонарному і амбулаторному обстеженні у Львівському обласному ендокринологічному диспансері, хірургічному відділенні першої і п’ятої міських лікарень, відділенні ендокринної хірургії Львівської обласної лікарні, міській лікарні швидкої допомоги.

Цукровий діабет легкого ступеня виявлений у 6,84 % хворих ІНЦД, середньоважкий перебіг захворювання спостерігався у 218 хворих (93,16%), з них 41,66% — хворі ІЗЦД, а 51,19% — ІНЦД. Важка форма виявлена у 96 хворих (41,02 %).

Діабетичні макросудинні порушення виявлено у 198 (84,61 %) <ворих ЦД. В залежності від стадії діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок виділено такі групи хворих: І стадія — 93 хворих (46,97 %), [І — 67 (33,84 %), III—16 (8,08%) і IV стадія — у 22 пацієнтів (11,11 %): Хворим із наявністю IV стадії макросудинних порушень проведене оперативне втручання і отримано матеріал для біохіміч-шх, гістологічних, а також електронномікроскопічнпх досліджень. Ціабетичні мікросудинні порушення встановлено у 207 (88,46 %) сворих ЦД. І стадія виявлена у 63 пацієнтів (30,43 %), II — 102 (49,27 %), III — 42 (20,29 %) хворих. Функціональні стадії діабетичної кардіоміопатії спостерігались у 153 хворих; IV, органічна :тадія — 39 пацієнтів (20, 31 %).

Експериментальний цукровий діабет відтворювали шляхом шутрішньочеревинного введення щурам-самцям лінії «Wistar» роз-

> 425-3

7

чину стрептозотоцнну («Serva», Німеччина) з розрахунку 7 мг на 100 г маси тварин. Всіх тварин утримували на звичайному раціоні віварію і за 12 годин до досліду позбавляли їжі. Для досліджень використовували кров, тканини стінки аорти і міокарду, отримані відразу ж після декапітації щурів.

Інтактні тварини становили контрольну групу. Другу групу складали інтактні тварини на фоні введення препарату ейкозапен-таєнової (ЕПК) і докозагексаєнової (ДГК) кислот; третю — щурі із стрептозотоциновим ЦД (п = 24) і четверту групу — тварини зі стрептозотоциновим ЦД на фоні введення препарату ЕПК і ДГК (п=18). В другій і четвертій групах, тваринам щоденно, перорально, за допомогою зонду, на протязі 21 дня вводили 1,5 мл концентрату етилових ефірів поліненасичених вищих жирних кислот, отриманого по технології НДІ морського рибного господарства і океанографії (м. Москва) з рибних жирів промислового напрацювання, який містив в сумарній дозі 70 % ЕПК і ДГК із незначною кількістю інших поліненасичених жирних кислот і 0,2 % антиоксиданту — а-токоферола ацетату.

Гемолізати еритроцитів отримували згідно Н. Ф. Стародуб,

В. П. Артюх (1978), «тіні» мембран еритроцитів — за методом Gomperts Е. D. et al. (1972), цитоплазматичну фракцію тканин стінки судин — згідно Н. Д. Єщенку (1982).

Активність ферментів гліколізу і пентозофосфатного шляху (ПФШ) визначали на спектрофотометрі СФ-26 за допомогою методів, принцип яких заключаеться у використанні спряжених систем окислення або відновлення нікотинамідних коферментів. Активність гексокінази (ГК) і глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) досліджували згідно Chapman R. С. eta], (1962), піруваткінази (ПК) визначали по методу Gutmann P., Bernt Е. (1974), загальну активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) — згідно Bergmeyer H. U., Bernt Е. (1974). Ізоферментний спектр ЛДГ досліджували методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі з наступною реєстрацією на денситометрі «Quick Scan» (Bergmeyer H. U., 1974).

Активність загальної i Ña+, К+-АТРази в мембранах еритроцитів і судинній тканині визначали за методом Baron D. N., Khan F. А. (1985), Са2+, Mg2+-ATPa3n — згідно методу Г. А. Скрябина і спів-авт. (1990), кількість неорганічного фосфату — по Dyce В. J., Bes-sman S. (1973), концентрацію білка в пробах — по Lowry С. А. (1957).

Активність мембранозв’язаної протеїнкінази С (РКС) визначали в інкубаційному середовищі (0,2 мл), яке містило 20 мМ тріс-НС1 (pH 7,0), 5 мМ MgCl2, 10 мМ NaF, 50 мкМ [у]32Р АТР (10і0 Бк/мкмоль), 0,1 мкмг/мл 4 р-форбол-12 (З-міристат-ІЗ а-аце-тату і 0,05% трітон Х-100. Проби наносили на мембранні фільтри «МіПіроге», 0 = 0,45 мкм, радіоактивність їх визначали за допомогою сцинтиляційного лічильника «Beckman LS 7000». Про активність РК С судили за різницею між включенням 32Р в білки мембран в присутності форболового ефіру і в його відсутності (Nishi-zuka Y., 1984).

Рівень стабільних форм простацикліну І2 і тромбоксану А;

{125І-6-кетопростагландину Фіа (6-кетоПГФ^), І25І-тромбоксану В2(ТХВ2) плазми крові, а також вміст І25І-6-кетоПГФіа в полосках тканини стінки аорти визначали радіоімунологічно за допомогою стандартних комерційних наборів Інституту ізотопів (Будапешт, Угорщина). Полоски тканини аорти інкубували в 1 мл збалансованого буферу RPMI 1740 «Flow Laboratories» (Великобританія) (Barulli U. et al., 1988). Супернатант використовували для визначення рівня 125І-6-кетоПГФіа, який виражали в пг/мг сухої ваги. Радіоактивність проб підраховували на сцинтиляційному аналізаторі фірми LKB (Швеція).

Склад нейтральних ліпідів мембран еритроцитів і судинної тканини визначали, методом тонкошарової хроматографії з використанням пластинок із сілікагелем LC5X40 мк. Метилові ефіри жирних кислот готували за методом М. Кейтса (1975), жирні кислоти ліпідів визначали методом газорідинної хроматографії на хроматогра-фі «Цвет-110» з полум’яно-іонізаційним детектором.

Фіксація матеріалу для електронномікроскопічного дослідження проводилась 2 %-ним розчином чотирьохокису осмію на фосфатному буфері (pH 7,36). Після промивання, зневоднення і полімеризації біоптатів тканин в суміші епон-ералдіт отримували, на ультра-мікротомі LKB «Nova» (Швеція), зрізи товщиною 300—400 А. Фарбування і додаткове контрастування зрізів проводили згідно Reynolds Е. (1963). Вивчення і фотографування здійснювали на електронному мікроскопі УЗМБ-ІООК.

Результати досліджень опрацьовані варіаційно-статистичним методом з визначенням коефіцієнту лінійної кореляції (И. А. Ойвин, 1960; В. Ю. Урбах, 1964).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

1. Функціональний стан показників метаболізму судинної стінки, формених елементів крові і плазми крові при цукровому діабеті і судинних порушеннях

Порушення метаболізму при цукровому діабеті, виявлене нами збільшення вмісту глюкози в еритроцитах, супроводжується активацією ферментів гліколізу, а також Г-6-ФДГ. У хворих ІЗЦД без виявлених судинних порушень показники активності ГК в еритроцитах становили 0,007±0,0001 мкмоль/мг білка 1 хв., ПК — 0,009± ±0,0002, ЛДГ — 0,018±0,002, Г-6-ФДГ — 0,0032±0,0007 мкмоль/біл-ка за 1 хв. При ІНЦД швидкість ГК-реакції пригнічена на 12,12 %, ПК-реакції збільшена на 85,7 %, ЛДГ — 11,8 %, Г-6-ФДГ — 40 %. При прогресуванні діабетичних мікро- і макросудинннх порушень у хворих ІНЦД спостерігається збільшення в еритроцитах активності ГК на 38,54 %, значно інтенсифікується ПК, ЛДГ, відбувається виражений зсув ізоферментного спектру ЛДГ в сторону катодної фракції. У хворих з атеросклеротичними змінами структури і функції кровоносних судин активність ГК і ПК в еритроцитах пригнічена, а ЛДГ-реакція посилена на 89,74 %, Г-6-ФДГ — 55,5%.

Різке збільшення активності ГК в еритроцитах при прогресуван-

ні судинних^порушень, ймовірно, зумовлене тривалим збільшенням рівня субстрату, зміною проникливості мембран в результаті кількісної та якісної зміни ліпідів мембран. Стимуляція ПК при ЦД і судинних порушеннях може бути зумовлена збільшенням концентрації фруктозо-1,6-дифосфату і зменшенням АТР (3. Ньюсхалм, К. Старт, 1977; А. В. Щербак, 1989).

Тривала адаптація організму до гіпоксії, яка спостерігається при ЦД, може супроводжуватись збільшенням в еритроцитах інтенсивності гліколізу, що сприяє посиленню пентозофосфатного шляху. Активація гліколізу при ішемії і гіпоксії виникає в результаті зняття інгібуючого впливу АТР на ключові ферменти цього метаболічного шляху, впливу продуктів розпаду АТР, а також внаслідок активації фосфорилази катехоламінами. Інсулін підвищує швидкість сАМР-незалежного фосфорилювання спектрину плазматичних мембран еритроцитів і, отже, може впливати на активність ферментів гліколізу шляхом опосередкованого вторинними мессенджерами фосфорилювання гліколітичних ферментів. З позиції концепції авторегуляції метаболічних ланцюгів продукція алостеричних регуляторів буде приводити до активації ферментів гліколізу (Л. Е. Панин і співавт., 1982; И. Н. Кенднш, 1985).

В тканині судин хворих з діабетичною макроангіопатією IV стадії активність ГК виявилась пониженою на 46,73 %. Більш виражене пригнічення ГК-реакції спостерігалось у хворих, які страждали атеросклеротичними порушеннями структури і функції кровоносних судин. Різнонаправленість змін активності ГК в судинній тканині і еритроцитах при ІНЦД може бути зумовлена тим, що в еритроцитах локалізована головним чином ГК І, яка не зазнає фосфорилювання. Такий механізм регуляції анаеробної фази вуглеводного обміну притаманний тканинам, які не чутливі до інсуліну.

В судинній тканині хворих ІНЦД з діабетичними макросудин-ними порушеннями значно підвищена активність ПК- і ЛДГ-реак-ції. Одночасно спостерігається виражений зсув спектру ЛДГ в сторону катодної фракції, що свідчить про «анаеробізацію» обміну, в той час як Г-6-ФДГ-реакція пригнічена на 42,8 %. У хворих з атеросклеротичними змінами структури і функції крупних кровоносних судин активність Г-6-ФДГ знижена на 33,9 %; спостерігається деяке зниження активності ПК і збільшення ЛДГ-реакції.

Важкий перебіг ЦД у фазі декомпенсації характеризується тенденцією до деякого зниження ГК і Г-6-ФДГ в еритроцитах, подальшою активацією ЛДГ. Компенсація ЦД не супроводжується нормалізацією показників активності вуглеводного обміну. По мірі збільшення тривалості ЦД активність ГК і Г-6-ФДГ дещо знижується, в той же час спостерігається значне посилення швидкості ЛДГ-реакції.

Зміни загальної активності та ізоферментного спектру ЛДГ при ЦД, прогресуванні діабетичної ангіопатії можуть свідчити про «анаеробізацію» обміну в судинній тканині в умовах тканинної гіпоксії. В крові хворих ЦД вміст лактату збільшений, що сприяє тканинній гіпоксії, накопиченню Н+-іонів, які алостерично інгібують фосфофруктокіназу (Simpson R. W. et al., 1982).

Таким чином, при ЦД і прогресуванні судинних порушень активність ряду ферментів гліколізу, а також Г-6-ФДГ збільшена, що може свідчити про адаптацію еритроцитів як інсуліннезалеж-них клітин до збільшеного вмісту глюкози, гіпоксії. З другої сторони, наявність інсулінових рецепторів на плазматичних мембранах еритроцитів встановлена і рахується, що мембранний ефект інсуліну і/чи інсулінових рецепторів проявляється в їх дії на інтегральні мембранні білкн, зокрема №+, К+-АТРазу (На1ітапі-.Іоиг(іНеі1 О. еі аі., 1986).

В мембранах еритроцитів хворих ІЗЦД без виявлених судинних порушень активність загальної АТРази і протеїнкінази С зменшується, а N3+, К+-АТРази зростає. Приєднання діабетичних судинних порушень у цих хворих супроводжується зниженням активності №+, К+-АТРази, Са2+, А%2+-АТРази і РК С. Генералізована діабетична макро- мікроангіопатія при ІЗЦД характеризується значним пригніченням активності Са2+, М.ц2+- і №+, К+-АТРази. Прогресування судинних порушень у хворих ІНЦД приводить до підвищення базальної РК активності мембран на 11,48 %. У хворих ІНЦД, без проявів судинних порушень, активність РК С знижується на 51,0%, діабетичними мікросудинними порушеннями — на 88,7%, генералізованною макро- мікроангіопатією — на 95%. При атеросклеротичних порушеннях структури і функції крупних кровоносних судин стіль значне пригнічення активності РКС не спостерігається, вона зменшується на 20%. В мембранах еритроцитів хворих ІНЦД без виявлених судинних порушень активність загальної АТРази зростає, в той час як N3+, К+- і Са2+, Д^2+-АТРаза різко пригнічені. В «тінях» еритроцитів хворих ІНЦД з проявами генералізованої діабетичної макро- мікроангіопатії активність N8+, К+- і Са2+, Мд2+-АТРази в декілька разів нижча контрольних показників. В судинній тканині хворих ІНЦД, а також атеросклерозом зсув функціональної активності АТРаз відбувається приблизно аналогічно показникам в мембранах еритроцитів. Так, в тканині судин хворих ІНЦД активність загальної АТРази збільшується на 3,62 %, а при атеросклерозі зменшується на 26,1 %. Активність N3+, К+-АТРази в судинній тканині при ІНЦД знижується па 63,8%, у хворих з атеросклеротичними змінами — на 58,2% (таблиця 1).

Ступінь важкості суттєво не впливає на показники базальної активності РК С. В тон же час, при важкій формі ЦД активність ензиму в присутності ФМА знижується на 19,7%- Спостерігається чітка залежність пригнічення активності РК С і На+, К+-АТРази в мембранах еритроцитів від ступеня важкості ЦД. Збільшення тривалості захворювання приводить паралельно до зниження активності РК С. Відзначається певна кореляція між динамікою показників РК С, Иа+, К+- і Са2+, А%2+-АТРази.

Компенсація ІНЦД легкої форми супроводжується незначним підвищенням активності РКС на 11,7% і достовірно значним підвищенням N3+, К+-АТРазн. Компенсація обмінних процесів при середній важкості і важкому перебігу ЦД приводить до деяких позитивних зсувів показників РК С при негативній динаміці активності АТРаз.

ПротеТнкіназна і АТРазна активність мембран еритроцитів в залежності від характеру судинних порушень

Інсуліннезалежний цукровий діабет

Контроль (п=22) хворі без виявлених судинних порушень (п = 14) діабетична мікроангіо-патія 1 ст. (п=31) діабетична генералізо-вана макро-мікроангіо-патія (п = 44) Атеросклероз (п= 17)

Базальна активність протеїнкінази С 74,1 ±5,26 84,8±6,34 р>0,05 86,9±6,24 р>0,05 Рі >0,05 85,1 ±5,82 рі >0,05 р2>0,05 91.0zfc6.l3 р>0,05 р3>0,05

Активність в присутності ФМА 111,4±6,43 103,1 ±6,63 р>0,05 91,1±5,52 р>0,05 Рі >0,05 86,9±5,71 р>0,05 р2>0,05 120,8±6,53 р>0,05 рз>0,05

Активність протеїнкінази С 37,3±5,82 18,3±3,4 р<0,01 4,2±0,41 р<0,001 Рі<0,001 1,8±0,31 р<0,001 р2<0,001 29,8±0,72 р<0,05 рз< 0,001

Загальна АТРаза 0,65±0,016 0,83±0,014 р<0,001 0,76±0,042 р< 0,001 Рі >0,05 0,73±0,02 р<0,001 р2>0,05 0,29±0,031 р<0,001 Рз< 0,001

N3+, К+- залежна АТРаза 0,12±0,012 0,05±0,003 р< 0,001 0,05±0,002 р< 0,001 Рі >0,05 0,04±0,002 р<0,001 р2>0,05 0,04±0,002 р<0,001 р3>0,05

Мй2+-за- лежна АТРаза 0,53^=0,018 0,77±0,032 р<0,001 0,71 ±0,056 р<0,001 рі >0,05 0,69±0,045 р<0,05 р2>0,05 0,24±0,01 р< 0,001 р3< 0,001

Са2+, М§2+- залежна АТРаза 0.49±0,06 0,29±0,028 р< 0,001 0,16±0,032 р< 0,001 Рі<0,01 0,08±0,038 р<0,001 р2<0,001 0,25±0,024 р<0,001 Рз<0,001

Примітка: активність протеїнкінази С виражали в пмоль-^Р/мг білку за 1 хв., активність АТРаз — в мкмоль Р„ мг білку год.-1.

р — при порівнянні показників у хворих і контрольної групи; рі ■—з наявністю судинних порушень і без них; р2 — у хворих із мікро- і генералізованою макро- мікроангіопатією; рз— у хворих ІНЦД з генералізованою ангіопатією і атеросклерозом.

Активність N8+, К+-АТРази складає основу функціонування Ш+, К+-ПОМПИ і відіграє вирішальне значення в підтриманні концентраційних градієнтів Иа+ і К+ між цитоплазмою і позаклітинним середовищем. При інгібуванні №+, К+-АТРази збільшується рівень №+, що приводить до посилення конкуренції між іонами Иа+ і Са2+ за центр переносу, який локалізований на внутрішній поверхні цитоплазматичної мембрани. Тому, вихід Са2+ зменшується, і відповідно, збільшується концентрація іонізованого кальцію всередині клітини. Збільшення внутрішньоклітинного вмісту №+ знижує показники №+-градієнту і долю сиергії, яка є необхідною для виведення Са2+ в На+/Са2+-обмінному механізмі. Електрогенний Ма+/Са2+-обмін надзвичайно чутливий до величини мембранного потенціалу, відповідно, активність його буде знижуватись. Інгібу-

вання Са2+, Mg2+-ATPa3H з відповідним пригніченням діяльності Са2+-помпи супроводжується підвищенням рівня цитоплазматичного кальцію. Ці фактори в поєднанні із зниженням активності На+/Са2+-обмінного механізму приводять до зниження швидкості виведення кальцію (П. Г. Костюк, 1986; М. Д. Курський і співавт., 1987; 3. Д. Воробець і співавт., 1988; Greene D. A. et аі., 1988).

Між зменшенням активності РК С і Na+, К+-АТРази є певна, кореляція, яка, очевидно, зумовлена Са2+-фосфоліпідзалежним фос-форилюванням вказаної АТРази і, ймовірно, порушенням фосфолі-підного складу мембран.

Na+, К+-АТРаза відноситься до класу віскозотропних ферментів, які при підвищенні в’язкості подвійного шару ліпідів мембран інгібуються і, навпаки, зменшення в’язкості супроводжується їх активацією. Феномен переносу холестерину між мембраною і плазмою, багато в чому, контролює проникливість, а співвідношення вільний холестерин/фосфоліпіди, особливості жирнокислотного складу ліпідів мембран визначають композиційну мікров’язкість (Ю. А. Лопухин і співавт., 1983; Watala R. К. et аі., 1986).

При цукровому діабеті і, особливо, прогресуванні судинних порушень відбуваються виражені порушення складу нейтральних ліпідів мембран еритроцитів і судинної тканини. Вміст загальних фосфоліпідів (ЗФ) знижений, що більш характерно для хворих ІЗЦД. Маніфестація діабетичної макроангіопатії супроводжується подальшим зниженням рівня ЗФ, що виразно проявляється у хворих ІНЦД. Поряд із цими змінами спостерігається збільшення вмісту вільного холестерину (ВХ) (у хворих ІНЦД — на 12,19 %). По мірі прогресування судинних порушень зростає вміст вільних жирних кислот (ВЖК) і триацилгліцеринів (ТГ), співвідношення ВХ/ЗФ. Генералізована діабетична макро- мікроангіопатія при ІНЦД приводить до збільшення цього коефіцієнту в еритроцитах до 1,05, судинній тканині — до 1,25. Одночасно у цих хворих спостерігається збільшення співвідношення вільний холестерин/ефіри холестерину (відповідно, 0,83 і 0,85).

Зниження рівня ЗФ зменшує поверхневий заряд мембран і посилює агрегаційні властивості еритроцитів. Збільшення вмісту холестерину сприяє пригніченню рухомості жирнокислотних ланцюгів ліпідів, порушенню трансмембранних процесів, що приводить до збільшення «жорсткості», ригідності мембран, що супроводжується зниженням деформованості еритроцитів і, відповідно, сприяє формуванню локальних гемодинамічних порушень, погіршенню реологічних властивостей крові.

Зсув вмісту ЗФ і ВХ в бік лізоформ і нейтральних ліпідів, а також збільшення вмісту ВЖК може свідчити про посилення активності ліполітичних ферментів і вказує на підвищення активності фосфоліпаз, в результаті чого опосередковано можуть відбуватись виражені порушення форми і стабільності мембран аж до гемолізу (В. А. Попова і співавт., 1988; Л. Ф. Марченко і співавт., 1989; Walt R. К. et al„ 1989).

Порушення властивостей мембран еритроцитів при ЦД можуть бути зумовлені зниженням рівня поліненасичених жирних кислот

(ПНЖК). Нами встановлено, що в мембранах червоних кров’яних тілець хворих ІНЦД без виявлених судинних порушень спостерігається збільшення пальмітинової (Сіб:о) кислоти. Приєднання судинних порушень супроводжується подальшим зростанням показників Сіб:о як при ІЗЦД, так і при ІНЦД. По мірі прогресування діабетичних судинних порушень спостерігається збільшення рівня ліно-левої (Сі8:2) кислоти (у хворих ІЗЦД — на 37,93 %, ІНЦД-—на 65,52 %). Одночасно вміст арахідонової (С2о:4) кислоти знижується. Генералізована діабетична макро- мікроангіопатія у хворих ІНЦД приводить до значного зменшення рівня ейкозапентаєнової (C2o:5/w—з/) кислоти, суми докозапентаєнової і докозагексаєнової

(C22:5/w-3/ + C22:6/w-3/) КИСЛОТ.

В судинній тканині хворих ІНЦД вміст ЗФ знижений на 20,05 %, ВХ збільшений на 23,19 %, диацилгліцеринів — на 16,51 %. Характерною особливістю діабетичних макросудинних порушень є більш чітко виражене збільшення вмісту ТГ ефірів холестерину (ЕХ), що може бути пов’язано з посиленням екстракції цих сполук з крові, а збільшення рівня ТГ — з посиленням їх синтезу. Діабетична макроангіопатія, в порівнянні з аналогічними показниками у хворих з атеросклерозом, характеризується значним зменшенням вмісту в судинній тканині С2о-л, суми докозапентаєнової кислоти (ДПК) і ДГК, а також збільшенням Сі6:0, Cis:2 співвідношення Сі8:г/С2о:4- В мембранах еритроцитів хворих ІНЦД з проявами ге-нералізованої макро- мікроангіопатії співвідношення Сі8;2/С2о:4 становило 3,43, а при атеросклерозі— 1,63. Аналогічні зміни встановлено і в судинній тканині.

Високий рівень лінолевої кислоти і зниження продуктів її трансформації, зокрема, дигомо-у-лінолевої (С20:з) І С20:4 можуть свідчити про порушення елонгації і десатурації цієї кислоти. Цілком ймовірно, що при ЦД має місце блокування подальшого метаболізму лінолевої кислоти. Підтвердженням цьому є дані про пригнічення при експериментальному ЦД активності А6-, А9-, а також Д5-десатураз — ключових і лімітуючих ферментів перетворення Сі8:2 в С2о:4, а також С2о:з в С2о:4- Одночасно порушується функціональний стан ферментів, які приймають участь в реконструкції фосфоліпідів (В. Г. Науменко і співавт., 1985; Boberg М. et аі., 1985; Pofsson J. P., 1989).

Порушення синтезу довголанцюжкових жирних кислот супроводжується морфофункціональними змінами клітинних мембран, збільшенням їх «жорсткості», порушенням трансмембранного транспорту, пригніченням активності мембранозв’язаних ферментів, зокрема, Na+, К+- і Са2+, Mg2+-ATPa3; відображаються на функціональному стані інсулінових рецепторів з розвитком компенсаторної гіперінсулінемії. Гіперінсулінемія може сприяти перевазі ліпоген-ного ефекту над ліполітичним в інтимі артерій, тим більше, що ефективна концентрація гормону на поверхні ендотелію достовірно вища, ніж в плазмі крові.

Підтримання оптимального рівня w—З ПНЖК має важливе біологічне значення в регуляції ригідності формених елементів крові. In vitro показано, що збільшення вмісту w—З ПНЖК знижує

ригідність еритроцитів, а зменшення викликає гіперпродукцію тромбоцитами ТХА2 (Е. И. Красшіьникова, И. С. Фрейдлин, 1991; Stout R. W., 1985; King G. L„ 1985; Black S. C. et al„ 1989).

Нами встановлено, що прн ЦД рівень ТХВ2 в плазмі крові значно підвищений, а 6-кетоПГФіа — знижений (таблиця 2). У хворих ІЗЦД з наявністю діабетичної мікроангіопатії вміст ТХВ2 становив 207,82± 15,36 пг/мл, генералізованою макро- мікроангіопатією — 580,12± 15,73 пг/мл. Значне підвищення вмісту ТХВ2 спостерігається прн ІНЦД, діабетичній мікроангіопатії, а також у хворих атеросклерозом. Виражене зниження рівня 6-кетоПГФ]а виявлено прн діабетичних макроангіопатіях у хворих ІНЦД. В значно меншій мірі це торкається хворих з атеросклеротичними ураженнями магістральних кровоносних судин.

Співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФіа підвищене як у хворих ЦД, так і при атеросклерозі. Однак найбільш високий рівень цього співвідношення виявлено у хворих ІНЦД з проявами макросуднн-пих порушень.

У хворих легкою формою ЦД показники б-кетоПГФіа становили 89,53±7,47 пг/мл, ТХВ2 — 315,71 ±15,22 пг/мл, співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФ]а — 3,53. При середній важкості вміст 6-кетоПГФіа знижується на 8,2 %, ТХВ2 збільшується на 32,3 %, а співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФіа зростає до 6,06. Важкий перебіг ЦД супроводжується подальшим зниженням 6-кетоПГФіа і збільшенням співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФіа.

Найбільш виражене підвищення ТХВ2 і співвідношення ТХВ2/ 6-кетоПГФ)(х спостерігається при тривалості ЦД понад десять років. Компенсація обмінних порушень супроводжується незначною позитивною динамікою зі сторони досліджених показників.

Агрегація тромбоцитів при ЦД значно посилена в другій, незво ротній фазі, яка залежить від перетворення АК в лабільні ейко-заноїди. Цілком ймовірно, що їх гіперактивний стан зумовлений порушенням метаболізму АК в тромбоцитах. Можливими причинами посилення продукції ТХА2 при ЦД можуть бути зміни вмісту АК в фосфоліпідах мембран тромбоцитів, збільшення активності тромбоксансинтетази, зменшення рівня сАМР, пригнічення чутливості аденілатциклази до ПЦІ2, які спостерігаються при високій активності фосфоліпази А2 в тромбоцитах, що стимулює переважне перетворення АК по цнклооксигеназному шляху. Однією з причин гіперпродукції ТХА2 є підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, що сприяє активізації циклоокснгеназн. У хворих ЦД спостерігається позитивна кореляційна залежність між продукцією ТХА2 і рівнем глюкози в плазмі крові. Однак, при проведенні кореляційного аналізу нами не встановлено достовірного взаємозв’язку між цими показниками.

Основними факторами, які сприяють пригніченню синтезу про-стацнкліну І2 при ЦД, є зменшення рівня АК в ендотеліальних клітинах, інгібування цнклоокспгеназіюї реакції в фосфоліпідах мембран ендотеліоцитів циклічними ендоперекисями, зокрема простагландином Н2; пригнічення активності фосфоліпази А2, ендо- чи -екзогенна гіперінсулінемія; плазмеині фактори, які включають під-

Вміст (в пг/мл) стабільних форм простацикліну І2 і тромбоксану А2 плазми крові при цукровому діабеті, діабетичній ангіопатії, атеросклерозі

Хворі з діабетичною ангіопатією

Показники Контроль (п = 25) Тип діабету (п = 84) Хворі без виявлених судинних порушень (п=11) Діабетична мікро-ангіопатія І ст. (п=28) Діабетична гене-ралізована макро-мікроангіоиатія (п=45) Хворі з атеросклерозом (п=17)

6-кетопроста-гландин Фіа 124,3±7,14 І 94,78±7,25 р >0,05 98,11 ±7,25 р>0,05 рі >0,05 72,37±9,12 р<0,001 р2>0,05

II 82,61 ±8,02 р<0,001 87,71 ±7,92 р<0,001 рі >0,05 59,25±8,63 р<0,001 р2>0,05 92,11 ±7,83 р>0,05 р3<0,05

Тромбоксаи В2 159,4±12,51 І 181,13±14,78 р>0,05 207,82± 15,36 р >0,05 рі >0,05 580,12±15,73 р<0,001 р2<0,001

II 273,12±11,25 р< 0,001 427,11±14,62 р< 0,001 рі <0,001 625,08± 16,21 р<0,001 р2<0,001 554,44± 12,93 р< 0,001 рз<0,001

Тромбоксан В2/ 6-кетопроста-гландин Ф(0 1,28 І II 1,91 3,31 2,12 4,87 8,02 10,55 6,02

вищення рівня ТГ, ВХ, холестерину ЛПНЩ, посилення ПOJI (Д. Д. Пашкевич і співавт., 1988; X. М. Марков, 1990; Halushka P. V. et al.f 1985; Colwell J. А., 1988).

Значне підвищення рівня ТХВ2/6-кетоПГФіа при діабетичних макросудинних порушеннях, ймовірно, свідчить про ступінь порушення структури і функції біологічно активних речовин в умовах гіперглікозилювання.

Зсув балансу в системі ПЦІ2-ТХА2 в сторону утворення ТХА2, підвищення показників співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФ]а у хворих ЦД можуть сприяти більш вираженому проагрегаційному і судинозвужуючим ефектам, порушенням реологічних властивостей крові і бути важливими факторами в патогенезі діабетичної ангіопатії.

2. Особливості ультраструктурної організації стінки крупних кровоносних судин і мікроциркуляторного русла при діабетичних

макросудинних порушеннях

Характерною патогістологічною особливістю діабетичних макро-ангіопатій є потовщення інтими стінки кровоносних судин, особливо на деяких ділянках, за рахунок збільшення кількості еластичних мембран, що утворились за рахунок розщеплення внутрішньої еластичної мембрани, а також її мультиплікації. В ділянці бляшок внутрішніх ділянок ендотелію еластичні волоконця утворюють потовщену, нову, звивисту еластичну мембрану. Характерною особливістю м’язевого шару судин при ЦД є медіакальциноз, ліпідна інфільтрація і проліферація міоцитів в інтиму з наступним розпадом і ліпогрануломатозом.

Ендотеліальний шар представлений поодинокими клітинами, які розпадаються і насичені преципітатами, коагулятами змінених ультраструктур, вакуолями. В цитоплазмі таких ендотеліоцитів виявляються маси фібриноїду. Відмічаються зони із значним лізисом цитоплазми зруйнованих клітин і їх ядер з утворенням ділянок набряку, а також великих ліпідних капель і скопичень волокон фібрину. У м’язевому шарі роз’єднані міоцити набувають заокруглену, краплевидну форму. Міжклітинні простори багаті колагеновими волокнами, які розпадаються, а також гігантських розмірів краплями і вакуолями. Капілярна сітка і нервові волокна vasa vasoruin розвинуті саме в тих частинах сполучно-тканинного комплексу, до яких примикають ліпідні краплі. Базальна мембрана стіики vasa vasorum в ряді випадків багатошарова. Система внутрішніх ендотеліоцитів розпушена чи знаходиться в стані розпаду, а в цитоплазмі визначаються ліпідні краплі і вакуолі. Просвіти капілярів містять окрім електроннощільних пластівчастих мас також «тіні» еритроцитів, скупчення тромбоцитів, які знаходяться в тісній взаємодії з ендотелієм. Просвіт vasa vasorum заповнений гетерогенними масами пластівчастих утворів і обривками цитоплазми загинувших клітин. Ендотеліоцити набувають циліндричної чи булавоподібної форми. Ультраструктура міоцитів і основної речовини характеризується дезорганізацією контактів і розпадом ■системи колагенових волокон.

Зруйнування ендотеліоцитів з випаданням волокон фібрину, пластівчастих мас білкових коагулятів з одночасною появою скупчень тромбоцитів і еритроцитів, порушенням їх функціональної будови супроводжується розвитком хронічного дисемінованого внут-рішньосудинного згортування крові.

Встановлені нами зміни можуть виникати при будь-якому механізмі ураження структур стінки кровоносних судин (В. В. Куприянов і співавт., 1986; Б. И. Кузник і співавт., 1987). Однак, найбільш частими порушеннями структури судин, які зустрічаються при діабетичній макроангіопатії, є потовщення інтими, деструкція ендотеліоцитів, в цитоплазмі яких виявляються маси фібриноїду, ліпідні краплі, ділянки мукоїдного набряку; потовщення базальної мембрани; розщеплення, мультиплікації і лізис внутрішньої еластичної мембрани; набряк медії, наявність вираженого медіакальци-нозу, ліпідних крапель і вакуолей, ділянок проліферації міоцитів в інтиму з наступним розпадом і ліпогрануломатозом, залучення в патологічний процес структур vasa vasorum, яке, очевидно, слід трактувати як наслідок генералізованої мікроангіопатії.

3. Структурно-функціональні порушення при стрептозотоциновому діабеті, їх експериментальна корекція

Гіперглікемія при стрептозотоциновому діабеті, збільшення в еритроцитах вмісту глюкози супроводжується збільшенням активності Г-6-ФДГ (0,034±0,004 мкмоль/мг білка за 1 хв.), ПК (0,059± ±0,003 мкмоль/мг білка за 1 хв.), ЛДГ (0,051 ±0,003) з одночасним пригніченням активності ГК (0,003rt0,0009 мкмоль/мг білка за 1 хв.). В мембранах еритроцитів спостерігається пригнічення активності Na+, К+-АТРази (0,09±0,004 мкмоль Рн мг білка за 1 хв.), порушення активності загальної і Mg2+-ATPa3H. При паралельному обстеженні функціонального стану активності ферментів утилізації глюкози і АТРаз в тканині стінки аорти щурів встановлено, що моделювання стрептозотоцинового діабету приводить до незначного підвищення в тканині судин активності ПК і пригнічення Na+, К+-АТРази. Очевидно, що еритроцити є більш чутливими клітинами, які раніше реагують на коливання рівня глюкози.

Дослідження впливу стрептозотоцинового діабету на особливості жирнокислотного складу мембран еритроцитів і композиційного спектру тканини стінки аорти виявило підвищення вмісту Сі6:0, Сі8:2 КИСЛОТ. Поряд 3 ЦИМ СПОСТерІгаЄТЬСЯ пониження рівня С20:4, а також суми ДГК і ДПК і підвищення співвідношення Сі8:2/С20:4-Моделювання стрептозотоцинового діабету супроводжується зниженням в плазмі крові, а також тканині стінки аорти вмісту 6-кетоПГФіа і підвищенням ТХВ2 в плазмі крові, а також показників співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФіа.

Порушення рівноваги в системі ПЦІ2-ТХА2 сприяє дизбалансу функціональної взаємодії ендотеліоцитів, формених елементів і плазми крові. Електронномікроскопічно це проявляється гіпертрофією ендотеліоцитів, гіперплазією внутрішньоклітинних органел, набряком цитоплазми, поряд із зонами, де спостерігається деструк-

дія органел і, в той же час, ділянками з незначно зміненою ультраструктурою кардіоміоцитів. В гемокапілярах виявляються гіпер-агрегати у вигляді «монетних стовпчиків», а також скупчення макрофагів і малих лімфоцитів. Тромбо-еритро- і лімфоцитарні комплекси виявлені також в судинах відносно великого калібру. Аналіз особливостей ультраструктури стінки vasa vasorum виявив значну варіабельність: від ділянок із незначними змінами, зон з наявністю в цитоплазмі ендотеліоцитів ліпідних вакуолей, гігантських крапель жиру до виражених проявів деструкції в ділянках стінки vasa vasorum, які позбавлені ендотеліоцитів.

Отже, гіперглікемія, порушення особливостей ліпідного подвійного шару мембран клітин, стану системи ПЦІ2-ТХА2, пригнічення мембранозв’язаної Na+, К+-АТРази при стрепозотоциновому діабеті супроводжується активацією гліколізу, гіпертрофією ендотеліоцитів і гіперплазією внутрішньоклітинних органел, які носять компенсаторно-пристосувальний характер і свідчать про посилення проникливості мембран клітин. В той же час, зміни ультраструктури стінки vasa vasorum мають більш виражений характер, що дозволяє говорити про їх більш раннє залучення до патологічного процесу.

Аналізуючи отримані дані, необхідно відзначити певний паралелізм біохімічних і електронномікроскопічних змін в формених елементах крові, стінці крупних кровоносних судин і мікроцирку-ляторному руслі у хворих ЦД, а також при моделюванні стрептозо-тоцинового діабету. Це свідчить на користь концепції А. С. Єфімо-ва (1987, 1989) про спільність патогенезу діабетичної макро- і мікроангіопатії.

Таким чином, при ЦД в абсолютно незалежних чи відносно залежних від інсуліну тканинах створюються умови для підвищеного поглинання і нагромадження вільної глюкози.

Акумуляція вільної глюкози, гіперінсулінемія, виявлені нами порушення вмісту нейтральних ліпідів і жирнокислотного складу ліпідів мембран клітин, які сприяють зміні в’язкості, еластичних властивостей формених елементів крові і зумовлюють затруднення дифузії кисню, розвиток мікроциркуляторної, гемічної і тканинної гіпоксії супроводжуються активізацією гліколізу, що носить компенсаторно-пристосувальний характер. У випадках прогресування ЦД, приєднанні судинних порушень спостерігається деяке зниження інтенсивності гліколітичних процесів з одночасним посиленням «анаеробізації» обміну. У випадку блокування гліколізу на рівні 6-фосфофруктокінази відбувається активізація допоміжних шляхів обміну глюкози.

В умовах гіпоксії паралельно із змінами енергетичного обміну порушується електролітний обмін, що є, очевидно, наслідком пригнічення активного транспорту іонів через мембранні структури клітини. Виявлене нами зниження активності Na+, К+-АТРази приводить до посилення надходження і зниження «викиду» Na+, що супроводжується збільшенням його концентрації в клітині і сприяє зменшенню величини електрохімічного градієнту, мембранного потенціалу клітини і Ка+-залежного надходження міоінозитолу. Порушення фосфорилювання білків з відповідним пригніченням Са2+-

залежного фосфорилювання, активності РК С, Са2+, Mg2+-ATPa3n супроводжується пригніченням метаболізму фосфатидилінозитолу в поєднанні із зниженням включення міоінозитолу, зсувом синтезу ейкозаноїдів в бік гіперпродукції ТХВ2 і можуть первинно і/чи вторинно приводити до зменшення активності Na+, К+-АТРази через механізми фосфорилювання.

Пригнічення Са2+-залежного фосфорилювання, активності РК С знижує функціональну активність Са2+-помпи і підвищує активність потенціалів Са2+-іонів, що поряд із зменшенням №+/Са2+-обміну сприяє збільшенню рівня вільного Са2+ в цитоплазмі клітини.

Надлишок Са2+, в поєднанні із посиленням ПОЛ в умовах гіпоксії приводить до активації фосфоліпаз, детергентної дії жирних кислот, порушення функцій мітохондрій, дестабілізації лізосомаль-них мембран з відповідною активацією протеаз. Декомпенсація ЦД, хронічна гіперглікемія і гіпоксія можуть сприяти збільшенню вільного фосфату в цитоплазмі клітин, який, зв’язуючись із вільним Са2+, утворює погано розчинні солі у всіх ділянках цитозолю і сприяє ригідності з наступним склерозом структур стінки кровоносних судин (Ф. 3. Меерсон, 1984; 1990; Г. В. Киселев, 1987; 3. Д. Во-робець, 1988; England P. J., 1986).

Очевидно, що раціональна патогенетична терапія, а також пошук ефективних лікувальних і профілактичних засобів повинні базуватись на можливостях ціленаправленої дії на ключові фактори, які сприяють розвитку патофізіологічних і патобіохімічних порушень при ЦД.

Особливу цікавість в плані впливу на ліпідний склад мембран клітин, синтез ейкозаноїдів при ЦД представляє використання дієт з підвищеним вмістом ЕПК лінолієвої серії, оскільки ТХА3 що синтезується із неї, не володіє проагрегаційними властивостями, а ПЦІ3 дає судинорозширюючий і антиагрегаційний ефекти (И. С. Ажги-хин і співавт., 1987; Shimokawa Н., Vanhoute P. М., 1988).

В результаті проведених нами досліджень встановлено, що включення в раціон харчування тварин з стрептозотоциновим ЦД препарату концентрату етилових ефірів ЕПК і ДГК сприяло значно-ліу зниженню активності ЛДГверитроцитах(0,040±0,009)мкмоль/мг білка за 1 хв., р<0,001), певному зниженню ПК (0,055±0,004 мкмоль/мг білка за 1 хв.), не впливаючи на показники активності ГК. Водночас спостерігалась позитивна динаміка з боку показників Na+, К+-АТРази (0,14±0,007 мкмоль Рн білка за 1 год., +56%); збільшення вмісту в мембранах еритроцитів ЕПК ( + 8,33 %), суми ДГК і ДПК ( + 51,85 %) в загальному ліпідному екстракті тканини аорти.

Використання в раціоні харчування тварин із стрептозотоциновим діабетом препарату концентрату ЕПК і ДГК супроводжувалось значним підвищенням рівня 6-кетоПГФіа в тканині стінки аорти (287,05±30,96 пг/мл, р<0,001), плазмі крові, а також зниженням вмісту ТХВ2 (р<0,001), співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФіа. Експериментальна корекція порушень метаболізму при стрептозо-тоциновому діабеті мала відчутний позитивний вплив на особливості ультраструктури кардіоміоцитів і стінки vasa vasorum. Спосте-

рігалось зменшення внутрішньоклітинного набряку, гіпертрофії! єндотеліоцитів і внутрішньоклітинних органел, зникнення гіпер-агрегатів, скупчень макрофагів і малих лімфоцитів.

Таким чином, ЕПК і ДГК володіють вираженим захистом ефектом від пошкоджуючої дії на судинний ендотелій різноманітних ендогенних факторів, здатних індукувати судинні порушення при цукровому діабеті.

4. Вплив препарату ЕПК і ДГК на функціональний стан показників

метаболізму при діабетичних макросудинних порушеннях

Використовуючи метод тривалих навантажень, нами проведений аналіз ефективності включення препарату ЕПК і ДГК в комплексну терапію хворих ІНЦД з наявністю функціональних стадій діабетичних макросудинних порушень.

Хворим легкою формою ІНЦД препарат ЕПК. і ДГК призначався на протязі 12—14 днів (курсова доза 14,7 г ЕПК і ДГК). По закінченні курсу прийому препарату спостерігалась позитивна динаміка клінічних проявів макросудинних порушень. У хворих зменшувалась інтенсивність болю в ділянці серця, нижніх кінцівок, відчуття мерзлякуватості, втомлюваності і парастезій. Аналіз результатів біохімічних досліджень виявив значне зниження в еритроцитах активності ЛДГ, загальної АТРази, рівня ВХ (на 1,99%), співвідношення ВХ/ЗФ, підвищення активності Иа4-, К+-АТРази, вмісту ЗФ (на 1,76%). Паралельно концентрація 6-кетоПГФіа в плазмі крові збільшилась, а ТХВ2 — достовірно зменшилась.

В групі хворих ІНЦД середньої важкості з проявами діабетичних макросудинних порушень препарат ЕПК і ДГК призначався в курсовій дозі 58,8 г. Встановлено, що в результаті включення в комплексну терапію хворих препарату ЕПК і ДГК спостерігається деяке зниження активності ПК, достовірна кореляційна залежність показників ЛДГ-реакції /1(Г> = 4,71, р <0,01/, загальної АТРази /і(Г) — 6,10, р<0,01 /, Са2+, А^2+-АТРази Д(Г) = 3,74, р <0,05/, значне підвищення активності N8+, К+-АТРазп, рівня 6-кетоПГФ^; ЗФ (на 2,17%), вмісту в мембранах еритроцитів ЕПК ( + 22,66 %), суми .ДПК і ДГК, зменшення концентрації ТХВ2, співвідношення ТХВ2 /6-кетоПГФіа, вмісту ВЖК; співвідношення ВХ/ЗФ (на 3,3%), достовірно кореляційною залежністю показників ВХ / і(г) = 7,18, р<0,01/.

В цій же групі хворих провели дослідження впливу подальшого призначення препарату ЕПК і ДГК в курсовій дозі 29,4 г. Аналіз отриманих результатів виявив достовірну кореляційну залежність рівня активності ЛДГ, показників №+, К+-АТРазн /1(г) = 4,04, р< <0,05). Відзначалась подальша позитивна динаміка показників вмісту стабільних метаболітів системи ПЦІ2-ТХА2. Співвідношення ВХ/ЗФ знизилось з 0,97 до 0,91. Сі8:2/С2о:4 — з 1,94 до 1,79; рівень ЕПК збільшився на 10,75 %, сума ДПК і ДГК — на 26,7 %.

При аналізі впливу підтримуючих доз препарату ЕПК і ДГК встановлено підвищення активності №+, К+-АТРази, вмісту ■6-кетоПГФіа ( + 10,8%), ЗФ, зниження співвідношення ТХВ2/6-.кетоПГФіа з 1,68 до 1,51, ВХ/ЗФ — з 0,94 до 0,90, рівня ВХ і ЕХ.

Отримані нами результати свідчать про те, що включення в дієтотерапію хворих ІНЦД препарату ЕПК і ДГК супроводжується інкорпоруванням цих \у—З ПНЖК в фосфоліпіди мембран еритроцитів. Підтвердженням цьому є збільшення в мембранах еритроцитів вмісту ЕПК, підвищення відношення ЕПК/АК з 0,14 до 0,16, зниження рівня лінолевої кислоти. При збільшенні в ліпідах мембран формених елементів крові рівня ЕПК, співвідношення ЕПК/АК спостерігається зниження їх агрегаційної здатності. \У—З ПНЖК, інкорпоруючись в фосфоліпіди мембран еритроцитів, збільшують ступінь їх деформованості, що попереджує розвиток сладж-фе-номену: утворення еритроцитарно-тромбоцитарно-лейкоцитарних агрегатів. Зниження рівня ВХ, молярного відношення холесте-рин/фосфоліпіди сприяє зменшенню ригідності, агрегаційних властивостей, стабілізації потенціалу еритроцитів і, відповідно, загальній стійкості зовнішньої плазматичної мембрани. Виявлене нами значне підвищення активності Иа+, К+-АТРази можна пояснити впливом \у—З ПНЖК на мікров’язкість плазматичної мембрани еритроцитів з трансформацією її проникливості, пасажу іонів і стабілізації потенціалу.

При призначенні ЕПК і ДГК спостерігається зменшення «жорсткості» еритроцитів, що, очевидно, зумовлене лабілізацією плазмолеми еритроцитів за рахунок швидкого і інтенсивного включення в мембранні фосфоліпіди довголанцюжкових \у—З ПНЖК і зниженням синтезу вазоконстрикторних субстанцій (Віаск Б. С. сі аі., 1989).

Підтвердженням цьому є встановлене нами значне підвищення рівня 6-кетоПГФісс, зниження вмісту ТХВ2 і співвідношення ТХВ2/6-кетоПГФіа в плазмі крові при включенні в комплексну терапію хворих ІНЦД препарату ЕПК і ДГК.

—З ПНЖК інгібують біосинтез ТХА2 із зсувом в сторону утворення ТХА3, з одночасним посиленням синтезу ПЦІ2 і потенціюванні дії ПЦІ3, що сприяє нормалізації показників гемостазу у хво-риц ЦД і, відповідно, зменшенню ризику тромбоутворення (беСа-Іегіпа Р. еї аі., 1990).

Здатність екзогенних ЕПК і ДГК інкорпорувати в мембранні фосфоліпіди клітин впливає на функціональні властивості плазмолеми і функцію рецепторів до сприйняття і опрацювання позаклітинної інформації.

—З ПНЖК, нагромаджуючись, лабілізують плазматичну мембрану, змінюють мікров’язкість її ліпідного матриксу, що викликає трансформацію основних властивостей плазмолеми — проникливість, генерацію біопотенціалів, пасаж іонів, а зміна ліпідного оточення впливає на їх функціональну активність і контроль ензиматичних систем в клітині (Е. М. Крепе і співавт., 1983; УопБЬас-ку С„ 1987).

Таким чином, в результаті проведених досліджень експериментально і клінічно підтверджена ангіопротекторна роль ейкозапен-таєнової і докозагексаєнової кислот, що дозволяє рекомендувати використання препарату ЕПК і ДГК для профілактики і лікування діабетичних макро- і мікросудинних порушень.

висновки

1. Комплексне біохімічне і електронномікроскопічне дослідження дозволило уточнити патофізіологічні механізми і закономірності розвитку діабетичних макросудишшх порушень, що дало можливість оптимізувати критерії їх ранньої діагностики, а також розробити нові підходи до лікування.

2. Декомпенсація цукрового діабету, прогресування макросудин-шіх порушень сприяє значному підвищенню рівня тромбоксана В2 і зниженню вмісту 6-кетопростагланднну Фіа в плазмі крові, що може сприяти проагрегаційному і судинозвужувальному ефектам, порушенням реологічних здатностей крові, посиленню адгезії формених елементів крові до ендотелію і свідчить про роль порушень системи простациклін І2-тромбоксан А2 в патогенезі діабетичної ангіопатії.

3. Прогностично несприятливою ознакою, що вказує на прогресування і важкий перебіг діабетичної ангіопатії, є підвищення показників співвідношення тромбоксан В2/6-кетопростагландин Фіа в плазмі крові.

4. При різних формах цукрового діабету базальна протеїнкіназна активність в мембранах еритроцитів зростає, а активність власне протеїнкінази С зменшується. У хворих інсуліннезалежним цукровим діабетом з проявами діабетичних мікросудинних порушень активність протеїнкінази С знижується на 38,7 %, генералізованою макро-, мікроангіопатією — на 95 %.

5. Прогресування судинних порушень як при першому, так і при другому типі цукрового діабету супроводжується різким пригніченням активності N8+, К+-АТРази в мембранах еритроцитів, а також в судинній тканині.

6. Особливістю діабетичної макроангіопатії є значне пригнічення в мембранах еритроцитів активності протеїнкінази С, Иа+, К+-АТРази і Са2+, Мд2+-АТРази, що може приводити до порушення метаболізму фосфатидилінозитолу, синтезу ейкозаноїдів і сприяти акумуляції вільного кальцію в цитоплазмі клітин.

7. Між зменшенням активності протеїнкінази С і N8+, К+-АТРази існує позитивна кореляція, яка, очевидно, опосередкована Са2+-фосфоліпідзалежним фосфорилюванням вказаної АТРази.

8. Прогресування діабетичних макросудишшх порушень супроводжується зниженням рівня загальних фосфоліпідів, суми поліне-насичених жирних кислот, підвищенням вмісту вільного холестерину, триацллгліцеринів, суми насичених жирних кііслот в мембранах еритроцитів і судинній тканині, що сприяє погіршенню реологічних властивостей крові і поряд із зсувами в системі простациклін І2-громбоксан А2, порушеннями структурної і функціональної цілості ендотеліальних клітин і формених елементів крові провокує розвиток синдрому хронічного внутрішньосудинного згортування крові.

9. Метаболічні порушення при цукровому діабеті, прогресуванні діабетичної ангіопатії, що приводять до порушення структури і ^функції мембран клітин і сприяють розвитку гіпоксії тканин, супро-

воджуються активізацією гліколізу, «анаеробізацією» обміну в судинній тканині, і носять компенсаторно-пристосувальний характер.

10. Характерною патоморфологічною особливістю діабетичної макроангіопатії є потовщення інтими, її базальної мембрани, муко-їднии набряк, ліпідна інфільтрація ендотелію і клітин м’язевого шару, значне відкладення солей кальцію, розпад і проліферація гладком’язевих клітин, раннє залучення в патологічний процес структур vasa vasorum.

11. Моделювання стрептозотоцинового діабету супроводжується збільшенням активності в еритроцитах ферментів гліколізу, пригніченням в мембранах еритроцитів активності Na+, К+-АТРази, зменшенням рівня загальних фосфоліпідів, вмісту поліненасичених жирних кислот, порушенням особливостей ультраструктурної організації стінки vasa vasorum і мікроциркуляторного русла кровоносних капілярів міокарду, зменшенням в плазмі крові і тканині стінки аорти вмісту 6-кетопростагландину Фіа і одночасним збільшенням рівня тромбоксану В2.

12. Включення в раціон харчування тварин з стрептозотоцино-вим діабетом препарату ЕПК і ДГК сприяє нормалізації стану системи простациклін І2-тромбоксан А2, активності мембранозв’яза-них ферментів, особливостей ліпідного складу мембран еритроцитів і судинної тканини, ультраструктурної організації стінки vasa vasorum і мікроциркуляторного русла кровоносних капілярів.

13. Використання в комплексі терапевтичних міроприємств хворих інсуліннезалежним цукровим діабетом препарату ейкозапен-таєнової і докозагєксаєнової кислот сприяє покращенню клінічних проявів діабетичних макросудинних порушень, стану системи простациклін І2-тромбоксан А2, гемомікроциркуляції, активності мембра-позв’язаних ферментів, вмісту ліпідів мембран еритроцитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В патогенезі діабетичних ангіопатій одне із провідних місць можуть займати порушення сорбітол-міоінозитолового шляху, що необхідно враховувати при виборі адекватного методу і схеми їх лікування.

2. Фармакологічний препарат, в склад якого входить 70 %ейко-запентаєнової і докозагєксаєнової кислот, 0,2 % а-токоферола ацетату рекомендується для використання в комплексній патогенетичній терапії діабетичних судинних порушень.

3. Рекомендується з лікувальною метою призначати препарат ЕПК і ДГК в добовій дозі 6 г (по 4 капсули 3 рази на добу) на протязі 14 днів і на протязі наступних 14 днів — в добовій дозі 3 г. Підтримуюча доза — 1 г на протязі 1 міс. призначається при се-редньоважких формах цукрового діабету в поєднанні з ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою.

1. Иммунные комплексы в механизме развития диабетической ангиопатии// .Васкулиты, ангиопатии, ангиодисплазии: Тез. докл. Всесоюзн. симпоз.— Львов: Б. и., 1983,—С. 130—131 / сшвавт. Я. И. Томашевский, Е. В. Плешанов, О. В. Бур-луцкая/.

2. Обеспеченность организма витаминами и показатели иммунологической реактивности у больных сахарным диабетом//Эндокринология: Респ. межвед. сб.— Киев: Здоров’я, 1984,—Вып. 14.—С. 19—23 /сшвавт. Я. И. Томашевский,

B. И. Пискорский, А. Я. Величко/. •

3. Патоморфологические механизмы диабетической ангиоретинопатии и возможные пути медикаментозной коррекции и профилактики //Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения: Тез. докл. между-нар. конф. (Одесса, 23—26 октября 1985 г.)—Одесса, 1985.— Б. и,—С. 308— 310/сшвавт. Г. С. Семенова, И. Ф. Гогина, И. Р. Бариляк/.

4. Программа первичной профилактики сахарного диабета // Методич. рекомендации.— Львов: Б. и., 1987.— 32 с. /сшвавт. Я. И. Томашевский, И. М. Варивода, О. Я. Томашевская /.

5. Дифференциальная диагностика преморбидных состояний углеводного обмена // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии: Тез. докл. IV съезда эндокринологов УССР (Львов, 29 сент.— 1 окт. 1987 г.).— Киев: Б. и., 1987.— С. 379—380/сшвавт. О. Я. Томашевская, А. Малик, А. Мурад /.

6. Современные аспекты профилактической диабетологни // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии: Тез. докл. IV съезда эндокринологов УССР (Львов, 29 сент.— 1 окт. 1987 г.).— Киев: Б. и., 1987.—

C. 380—381 /сшвавт. Я. И. Томашевский, О. Я. Томашевская, О. В. Сафонова/.

7. Модификация метода выявления ультраструктурной локализации пируват-дегидрогеназы // Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1987.— Т. IX.— С. 134 /сшвавт. Е. Ф. Чаговец, Ю. В. Аблицов/.

8. Показатели гормональной регуляции углеводного обмена в норме и на преморбидных этапах формирования сахарного диабета // Эндокринология: Респ. межвед. сб.— Киев: Здоров’я, 1988.— Вып. 18.— С. 15—20 / сшвавт. Я. И. Томашевский, О. Я. Томашевская, О. В. Сафонова /.

9. Изоферментнын спектр лактатдегидрогеназы эритроцитов при латентном и явном сахарном диабете // Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1988.— Т. 10.— С. 95—96./сшвавт. Л. М. Сергиенко, В. И. Березюк/.

10. Ультраструктура стенки артерий при диабетической ангиопатии // Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1988.— Т. 10.— С. 115—• 116/сшвавт. В. И. Ковалишин, П. Д. Гордий/.

11. Опыт диспансерного обследования населения на толерантность к глюкозе//Эндокринология: Респ. межвед. сб.— Киев: Здоров’я, 1989.— Вып. 19.— С. 73—77/ сшвавт. Я. И. Томашевский, О. Я. Томашевская/.

12. Использование пируватного теста в диагностике сахарного диабета// Информационное письмо.— Киев, 1989.— Вып. 1.— 4 с. /сшвавт. Я- И. Томашев-

• ский, О. Я. Томашевская/.

13. Программа диспансеризации населения на толерантность к глюкозе//Методические рекомендации.— Львов: Б. и., 1989.— 22 с. /сшвавт. Я. И. Томашевский, О. Я. Томашевская, А. Я. Величко/.

14. АТФ-азиая активность в эритроцитах при сахарном диабете//Проблемы патологии в клинике и эксперименте.—Львов: Б. и., 1989.— Т. XI,—С. 105—106 /сшвавт. О. П. Сокил, Л. М. Сергиенко/.

15. Гистохимическая характеристика некоторых ферментов стенки сосудов при сахарном диабете // Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1989.— Т. XI.— С. 108—109 /сшвавт. Ю. В. Заяц, В. И. Березюк/.

16. Жирнокислотный состав эритроцитов при сахарном диабете//Проблемы

патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1989.— Т. XI.— С. 106—107 /сптавт. И. Я. Коцюмбас, Ю. В. Аблицов/. '

17. Холестерин, фосфолипиды крови и стенки сосудов//Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1989.— Т. XI.— С. 107—108/сш'вавт. О. Я. Захарив, Ю. В. Аблицов /.

18. Особенности ультраструктурной организации стенки магистральных артерий нижних конечностей при диабетической и атеросклеротической гангрене //

Актуальные вопросы клинической хирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. хирургов (Львов, 8—9 декабря 1989 г.).— Львов: Б. и., 1989.— С. 121—122/співавт.

B. И. Ковалишин, П. Д. Гордий/.

19. Циркулирующие простациклин и тромбоксан при сахарном диабете// III Всесоюзн. съезд эндокринологов: Тез. докл. (Ташкент, 16—19 мая).— Ташкент: Медицина,— 1989.— С. 178.

20. Вміст стабільних форм системи простациклін Ь-тромбоксан Аг і жирно-кислотний склад плазми крові при діабетичних ангіопатіях // Медицина і фармація— досягнення і перспективи: Тез. доп. наук-практ. конф.— Львів: Б. в., 1990,—С. 83.

21. Ультраструктурна діагностика дистрофій і пошкоджень міокарду в клінічній патології//Медицина і фармація — досягнення і перспективи: Тез. доп. наук.-практ. конф.— Львів: Б. в., 1990.— С. 85 / співавт. Ю. Г. Кияк, П. Д. Гордій, Б. Й. Гулевич /.

22. Влияние препаратов докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот на состояние метаболитов системы простациклин 12-тромбоксан А2 при стрептозото-циновом сахарном диабете // Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое использование: Тез. докл. Всесоюзн. симп. (Киев, 9—11 октября 1990 г.).— Киев: Б. и., 1990.— С. 157/співавт. Н. В. Серебреников, Л. М. Сер-гиенко /.

23. Уровень метаболитов системы простациклин 12-тромбоксан А2 крови у больных сахарным диабетом и возможности его коррекции новыми гериатрическими препаратами // Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое использование: Тез. докл. Всесоюзн. симп. (Киев,9—11 октября 1990 г.).— Киев: Б. и., 1990,—С. 157—-158/співавт. Л. М. Сергиенко, Н. В. Серебреников, Г. А. Михеева/.

24. Спектр нейтральных липидов мембран эритроцитов и плазмы крови при сахарном диабете//Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1990.— Т. XII.— С. 87/співавт. О. Я. Захарив/.

25. Стабильные формы простациклина 12 и тромбоксана А2 плазмы крови при сахарном диабете//Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1990.— Т. XII.— С. 88—89./співавт. А. М. Стефанюк, Л. М. Сергиенко/.

26. Активность ферментов пентозофосфатного пути и гликолиза в эритроцитах при сахарном диабете//Проблемы патологии в клинике и эксперименте.— Львов: Б. и., 1990.— Т. XII.—С. 89/співавт. О. П. Сокил, Л. М. Сергиенко/.

27. Особенности ультраструктуры стенки магистральных кровеносных сосудов при диабетической ангиопатии//Сахарный диабет.—-Саратов: Б. и., 1990.—

C. 40—43/співавт. В. И. Ковалишин/.

28. Содержание стабильных форм простациклина 12, тромбоксана А2 и особенности жирнокислотного состава плазмы крови при сахарном диабете // Сахарный диабет.— Саратов: Б. и., 1990.— С. 44—46/співавт. Л. М. Сергиенко/.

29. Значение пируватного теста для раннего выявления сахарного диабета при массовом обследовании населения//Врач. дело.— 1990.— № 6.— С. 70—72/ співавт. Я. И. Томашевский, В. И. Кравченко, О. Я. Томашевская /.

30. Активность ферментов гликолиза, пентозофосфатного пути, АТРаз эритроцитов при тканевой гипоксии у крыс с стрептозотоциновым сахарным диабетом // Кровообращение в условиях высокогорной и экспериментальной гипоксии.— Тез. докл. IV Всесоюзн. симп. (Душанбе, 2—4 окт. 1990 г.).— Душанбе: Б. и., 1990.— С. 129/співавт. О. П. Сокил, Л. М. Сергиенко/.

31. Роль нарушений структуры и функции сосудистой стенки в патогенезе диабетической макроангиопатии//Эндокринология: Респ. межвед. сб.— Киев: Здоров’я, 1990,—Вып. 20,—С. 66—74.

32. Морфофункциональные особенности микроциркуляторного русла кровеносных капилляров при диабетической ангиопатии // Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экспериментальных условиях: Тез. докл. IV Всесоюзн. конф. (Фрунзе, 30—31 янв. 1990 г.).—Фрунзе: Б. и., 1990.— С. 326—327/співавт. О. П. Сокил, Л. М. Сергиенко/.

33. Содержание стабильных форм простациклина 12 и тромбоксана А2 крови у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца и возможности их коррекции препаратами полиненасыщенных жирных кислот //Роль эйкозанои-дов в патогенезе и терапии сердечно-сосудистых заболеваний.— Тез. докл. респ. научн. конф. (Харьков, 30—31 янв. 1991 г.).—Харьков: Б. и., 1991.— С. 99—100.

' 34. Динамика уровня метаболитов системы простациклин 12 — тромбоксан