Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом диабетической стопы, комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов

На правах рукописи

С

БАРБИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННОМ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ, КОМПЛЕКСОМ ПРИРОДНЫХ ЦИТОКИНОВ И ПРОТИВОМИКРОБНЫХ ПЕПТИДОВ

14.03.09- клиническая иммунология, аллергология 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004614694

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских паук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_» _ 2010 г. в 14:00 на

заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ковальчук Леонид Васильевич Потемкин Владимир Васильевич

Черноусов Александр Дмитриевич Манушарова Роза Анастасьевна

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

Кузнецова Т.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) составляет 80-90% всех случаев диабета в развитых странах и почти 100% в развивающихся. Хотя значение, как генетических факторов, так и факторов внешней среды для СД 2 обсуждается, важность первого была подчеркнута в исследованиях с близнецами, в семейных исследованиях. Изучению внешних факторов -ожирение, диета, малоподвижный образ жизни - уделяется большое внимание в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости. Различается распространенность СД 2 в различных расовых группах: наименьшая в Японии, значительно выше в Европе и США, а среди представителей небольшой этнической группы Pima Indians, достигших 55 лет, СД 2 встречается более чем у 50% (Балаболкин М.И., (2000); Бугрова С.А., (2003); Дедов И.И. и соавт., (2003).

Синдром диабетической стопы (СДС) - тяжелое осложнение сахарного диабета. В 85% случаев СДС проявляется трофическими язвами стоп разной тяжести и выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с СД (Земляной А.Б., 2003). Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД 2 низка, однако это не соответствует действительности. На самом деле при нейропатической форме (50-70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80-90% случаев. Для этого необходимо соблюдение нескольких обязательных условий. Низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Как показывает практика последних лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетическая стопа» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и снизило число ампутаций нижних конечностей. Одна из нерешенных пока проблем, актуальных для таких специализированных отделений, - низкая эффективность консервативного лечения СДС (Редькин Ю.А. и соавт., (2003); Andersen J.L. et al., (1996).

В связи с этим, в настоящее время все более широкое применение в клинике находят препараты, осуществляющие терапевтическое действие через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия (Галенок В.А. и соавт., (1995); Гришина Т.И. и соавт., (2000); Гусейнов А.З., (1995). Сильной стороной применения цитокинотерапии является физиологичность и в то же время своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний (Ковальчук Л.В. и соавт., (2002). Ярким

1

примером может служить иммуномодулирующее действие данных пептидов. В случае недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом выработки цитокинов, применение цитокинов как терапевтического средства приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и, наоборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности (Ковальчук JI.B. и соавт., (2000), Ковальчук Л.В. и соавт., (2001).

Предпринимаются шага по оценке роли нарушений цитокиновой регуляции в развитии эндокринной патологии. Делаются первые попытки использования препаратов цитокинов в комплексной терапии эндокринных заболеваний. Накопленные данные носят противоречивый характер. С одной стороны, выявлена прямая корреляция между тяжестью диабетического процесса и уровнем провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНОа), что дает основание предполагать негативную роль провоспалительных цитокинов в развитии диабетического процесса, обсуждать необходимость котр - ФНО терапии. С другой стороны, в опытах in vitro показана стимуляция механизма инсулинонезависимого поглощения глюкозы клетками под воздействием провоспалительных цитокинов, с активацией процесса дыхания, получен положительный результат от использования препарата лейкииферон (препарат с высоким содержанием провоспалительных цитоконов) в комплексной терапии СД 1.

Таким образом, изучение роли иммунотерапии препаратами на основе цитокинов при СДС крайне важная проблема современной медицины.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - оптимизация лечебной тактики больных с тяжелым течением сахарного диабета 2 типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с включением иммунотерапии комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов.

В связи с этим были поставлены следующие задачи: • провести клинико-лабораторный анализ контингента больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, госпитализированных в отделение гнойной хирургии. Выявить характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей

перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы;

• проанализировать изменение уровня ФНОа у больных с СДС. Уточнить патогенетическую роль и диагностическое значение ФНОа в развитии синдрома диабетической стопы;

• оценить эффективность лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использовании комплексной терапии с применением «Суперлимфа»;

• разработать критерии профилактики тойно-иекротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна исследования

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнения СД 2 (2 - 5 степени поражения стопы (по Wagner, (1979)) на фоне различных методов лечения.

Впервые исследован характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня ФНОа, иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Впервые установлено, что наиболее тяжелое клиническое течение СД 2 проявляется на фоне снижения содержания ФНОа в сыворотки крови. Данное обстоятельство позволяет рассматривать ФНОа, не как патологический, а как патофизиологический фактор при СД 2. Положение о патофизиологической роли ФНОа в СД 2 обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО - содержащими препаратами.

Впервые показана клиническая эффективность применения иммуномодулятора «Суперлимф» в свечной форме в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями СД 2.

Практическая значимость полученных результатов

У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению

эндогенной интоксикации. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении СДС ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизации раны. Разработан алгоритм лечения больных с СДС с применением препарата на основе естественных цитокинов и противомикробных пептидов.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительнотекутцее, доброкачественное и манифестное СДС развивается на фоне дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. ФНОа патофизиологический фактор при СД 2. Низкий уровень ФНОа, как маркер функционального состояния системы цитокинов, прогностически неблагоприятный признак.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОа.

4. Иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии больных с СДС является методом выбора иммуномоделирующей терапии, ведет к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, способствует уменьшению эндогенной интоксикации, ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизация раны.

Личный вклад соискателя. Автор лично участвовала в отборе больных, проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, оценивала эффективность проводимого лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлены автором.

Внедрение результатов исследования. Результаты данной работы используются в клинической практике эндокринологического отделения, отделения гнойной хирургии ГКБ №68.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры иммунологии МВФ, НИЛ фундаментальной и

прикладной иммунологии РГМУ и кафедры эндокринологии лечебного факультета РГМУ 24 июня 2010 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 статья в журнале, входящего в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», главу результатов собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация содержит 5 рисунков и 19 таблиц. Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 117 отечественных и 46 зарубежных изданий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика пациентов

В настоящее исследование было включено 75 больных с сахарным диабетом 2 типа, с различными гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (с преобладанием нейропатической и нейроишемической форм). Средний возраст пациентов составил 56,3±9,4. Все пациенты имели тяжелую форму сахарного диабета.

По формам СДС обследованные больные распределились следующим образом: 40 (53,3%) пациентов с нейроишемической формой диабетической стопы, 32 (42,7%) больных с нейропатической формой диабетической стопы и 3 (4%) больных с ишемической формой заболевания. При определении степени повреждения тканей использовали классификацию Wagner (1979), учитывающую глубину разрушения тканей. Количественная характеристика групп в зависимости от клинико-анатомической формы поражения представлена в табл. 1.

Основными общими клиническими симптомами были: общая слабость, психоэмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, сонливость, умеренная (90-100 ударов в минуту) тахикардия, гипертермия. Из местных субъективных ощущений у 59 (78,7%) пациентов отмечались боли в конечностях, в том

числе по типу «перемежающей хромоты». Гипертонической болезнью страдали 19 (25,3%) пациентов, ИБС имелась у 23 (30,7%) пациентов, хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит выявлены у 10 (13,3%) больных, церебро-васкулярная болезнь у 7 (9,3%). Данное наблюдение подчеркивает полиорганный характер поражения сосудов у больных с СД. Прочая патология: хронические неспецифические заболевания легких, хроническая печеночная недостаточность, пролиферативная ангиоретинопатия у 6(8%). Ампутация одной нижней конечности в анамнезе подверглись 2 (2,7%) пациентов.

Табл. 1. Распределение больных по характеру осложнений синдрома диабетической стопы

Формы поражения конечностей группа 2 группа Всего

Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс сустава или костной ткани (2 степень) 9 15 24(32,0%)

Глубокая язва, с образованием абсцесса, вовлечением в процесс костной ткани или септическим артритом (3 степень) 14 31 45(60,0%)

Ограниченная гангрена пальца или переднего отдела стопы (4 степень) 1 3 4(5,3%)

Гангрена всей стопы (5 степень) 1 1 2(2,7 %)

Итого 25 50 75(100%)

Ход исследования

В начале исследования больные были разделены на 2 группы в зависимости от схем лечения. Группы пациентов были сопоставимы по демографическим показателям (соотношение полов и возрастных категорий) и клиническим показателям (формы поражения стопы, клиническое течение, сопутствующие заболевания, характер оперативных вмешательств).

Первую группу составили 25 (33,3%) больных, которым проводилось лечение по традиционной схеме (антибактериальная терапия, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, коррекция уровня гипергликемии, хирургическое лечение, перевязки с мазями на основе ПЭГ).

Во вторую группу вошли 50 (66,7%) пациентов с гнойно-некротическими

поражениями стопы, в лечении которых, наряду с общепринятыми методами,

6

использовалась иммунокоррекция препаратом «Суперлимф». Препарат вводился ректалыю, в суппозиториях, содержащих 25 ЕД активной субстанции ежедневно в течение 10 дней.

В качестве контроля была обследована группа здоровых людей (25 человек).

В ходе исследования проводилось:

> сбор общего и диабетического анамнеза, общее и специальное обследование, оценка локального статуса;

> стандартные анализы крови, мочи, изучение реологических свойств крови, гликемического профиля с помощью глюкометров One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США); определяли уровень пикированного гемоглобина (HbAlc) методом ингибиции латекспой агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия); токсичность крови характеризовали при помощи лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941), теста блокады дифференцировки ретикулоцитов; фагоцитарная активность нейтрофилов по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу; уровень содержания сывороточных IgA, IgM, IgG определялся методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; определение содержания ЦИК проводили методом преципитации; уровень ФНОа в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест»; изучение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) биофизическими и биохимическими методами; микробиологическое исследование раневого экссудата, по показаниям осуществлялся посев крови на стерильность;

> проводили неоднократное консультирование обследуемых больных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом, хирургом;

У рентгенологическое исследование стоп и голеностопных суставов в 2-х проекциях, УЗДГ артерий нижних конечностей.

Статистический анализ результатов

Статистический анализ данных проводился с помощью статистического пакета программы Staiistica v. 6.0. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), ошибка среднего (т). В случае нормального распределения признака о достоверности различий средних величин судили по критерию Стъюдента t.

7

Коэффициент корреляции считали статистически значимым при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р <0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Инструментальная диагностика и микробиологический анализ отделяемого

Ультразвуковое сканирование стоп выявило наличие гнойно-некротических изменений стопы даже при небольшой выраженности поверхностных проявлений. Для оценки гнойного очага проведено микробиологическое исследование раневого отделяемого. В микробиологических исследованиях раневого экссудата у 47 больных СДС было выделено 136 штаммов, из которых грамположительная флора составила 56,6%, а грамотрицаггельная - 43,4%. Обшее микробное число составило от 103 до 107 микробных клеток в 1 г патогенного материала, при этом критического уровня (105 клеток/г) оно не превышало только у 31,9% больных. В раневом отделяемом преобладала аэробная микрофлора: стафилококки (46,7%), эшерихии (14,9%), протей (14,8%), стрептококки (6,3%), псевдомонады (6,3%), энтеробактерии (4,5%), устойчивые в 72% к наиболее часто применявшимся антибиотикам. У 27,7% больных возбудители были представлены в виде микробных ассоциаций.

Тканевая гипоксия и гипергликемия на фоне иммунной недостаточности создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции, а присоединение последней усугубляет декомпенсацию СД 2.

У большинства больных наблюдались выраженные сосудистые нарушения. Кровоток при УЗИ сосудов стопы на стороне поражения полиостью отсутствовал в 28% случаев. Сужение просвета сосуда на большом протяжении было диагностировано у 13 (17,3%) больных, из них у 9 наблюдались изменения гемодинамики (турбулентный характер кровотока определялся дистапьнее стеноза артерий). У 6 пациентов были визуализированы аневризматические расширения бедренной или подколенной артерий, у 3 - аневризмы более мелких сосудов. У 40% больных были выявлены атеросклеротические бляшки средней плотности и еще у 20% больных - бляшки высокой плотности.

Нарушения реологических свойств крови

Как видно из представленных данных (табл. 2) выявлено ухудшение реологических параметров на фоне гиперфибриногенсмии. Уровень фибриногена превышал показатели контроля в 2,8 раза.

Табл. 2. Показатели реологических свойств крови у больных СДС

Гемореологические показатели Контрольная группа N = 25 Больные СДС N=75

Гематокрит, % 34,5±0,71 38,76±1,38*

Фибриноген, (г/л) 2,83±1,01 8,01±1,13*

Общий белок, (г/л) 61,92±0,07 75,39±1,20*

Альбумины, (%) 56,0±0,05 51,0±0,32*

Глобулины, (%) 43,1±0,38 50,0±0,57*

А/Г коэффициент 1,25±0,08 1,04±0,10*

* - р<0,05 достоверность относительно контрольной группы

Гемограмма и оценкауровня сывороточньа иммуноглобулинов Изменение показателей периферической крови носило выраженный характер у больных на фоне гнойных осложнений (табл. 3). Отмечено достоверное повышение уровня лейкоцитов в периферической крови. Повышение процента палочкоядерных нейтрофилов было незначительным, что можно объяснить хроническим течением заболевания. Уровень лимфоцитов при нейропатической форме был снижен в 1,6 раза, а при ишемической - в 2 раза. Дефицит циркулирующих лимфоцитов отражает иммунодефицитное состояние у больных с СДС.

Также выявлено достоверное повышение концентрации сывороточного у больных с нейроишемической и нейропатической формах СДС, что может быть связано с ответом на многочисленные микроорганизмы или с проявлением аутоиммунного процесса.

Табл. 3. Изменения периферической крови при различных формах СДС

Группы Нейроишемическая Нейропатическая Ишемическая Контроль

Параметры^. форма СДС форма СДС форма СДС

ЛейкоцитыхЮ'/л 7,1±0,66 9,8±1,02* 9,6±1,12* 6,6±0,23

Палочкоядерные нейтрофилы, % 2,9±0,7 3,8±0,70* 3,6±1,39 2,1 ±0,3

Сегментоядерные нейтрофилы, % 72,4± 1,23* 72,5±1,32* 75,6±2,43* 61,1±1,12

Эозинофилы, % 1,3±0,32* 2,4±0,49 3,2±0,78 2,6±0,18

Моноциты, % 4,4±0,89* 5,3±0,51* 4,8±0,68* 6,3±0,21

Лимфоциты, % 19,7±3,45* 17,3±1,33* 14,6±2,12* 28,8±0,78

СОЭ, мм/час 11,7±6,55 46,6±3,21* 47,2±3,23* 7,2±0,16

Эрнтроцитых 10|2/л 4,8±0,33 4,3±0,08 4,4±0,22 4,6±0,33

Гемоглобин, г/л 148,9±4,54 129,6±4,21* 130,2±б,88* 146,6±2ДЗ

р < 0,05 достоверно по сравнению с контрольной группой

Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при синдроме диабетической стопы

Анализируя характер изменений первичных и промежуточных продуктов ПОЛ, можно заключить, что у всех больных происходит существенное накопление начальных продуктов ПОЛ, а у больных с нейропатической и ишемической формами СДС и промежуточных продуктов. Также выявлено достоверное увеличение интенсивности ХЛЗЭ, которое превышает значение контроля в 2 раза, а ХЛГТ1В, наоборот, достоверно снижена у всех обследованных больных. Максимальное отклонение этого показателя наблюдалось у больных с нейропатической формой СДС. Отмечено значительное увеличение уровня средних молекул (р<0,001), что свидетельствует об эндогенной интоксикации (табл. 4)

Табл. 4. Содержание продуктов ПОЛ, биофизические показатели крови и степень интоксикации у больных с СДС

Группы Кол-во (Г*) Показатели, единицы измерения

Диеновые коиъюгаты (ДК) М*/ мл Тиобарбнтуров ая кислота (ТБК) имоль/мл Хемилюминес ценцня гемоглобина перекисью водорода (ХЛГПВ) у.е./мгНв Хемнлкшннсце нтмое зондирование эритроцитов (ХЛЗЭ) усл.ед. Средние молекулы СМ, усл.ед./мл

Контроль 25 0,61«,07 2,99±0,87 310,59±12,01 3,30+0,44 3,44±0,22

Ненроишемическая форма 40 3,30±0,4 р<0,001 3,06±0,20 р> 0,05 144,23.1:10,23 р<0,001 9,23±0,45 Р<0,001 12,99±1,56 р<0,001

Невропатическая форма 32 3,18±0,64 р<0,001 5,88*0,76 р<0,05 119,45±12,03 р<0,001 10,67±0,98 р<0,0| 13,28±1,89 р<0,00|

Ишемнческая форма 3 3,80±0,78 р<0,0| 4,98±0,67 р<0,05 165,45±9,08 р<0,001 7,50±1,45 р<0,05 10,45±1,70 р<0,001

Р-достоверность относительно контрольно» группы

Характеристика параметров ЛОЗ крови (табл. 5) у больных исследуемых клинических групп выявила резкое снижение активности церуплазмина и увеличение активности каталазы в плазме крови (р<0,001). В эритроцитах выявлено снижение активности глутатионредуктазы и пероксидазы. Однако, активность супероксидцисмутазы была достоверно выше контроля у больных с невропатической и нейроишемической формой СДС, тогда как при ишемической находилась на уровне ниже контроля. Факт повышения активности каталазы и супероксидцисмутазы у больных с ГИПС и высокий уровень продуктов ПОЛ может свидетельствовать об относительно недостаточной активности этих ферментов, что может играть большую роль в прогрессировании патологического процесса. Снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу больных нарушает транспортную функцию эритроцитов и усиливает тканевую гипоксию.

Таким образом, проведенные биохимические и биофизические исследования состояния ПОЛ-АОЗ у больных с ГНПС выявили накопление продуктов ПОЛ и дисбаланс системы АОЗ.

Табл. 5. Содержание продуктов АОЗ у больных с синдромом диабетической стопы.

Группы, (14) Показатели, единицы измерения

Церуплаз мин (ЦП), ед./акт/ мл./мии Каталаза (КТ), С<!К-1 Глутатионре дуктаза (ГР), мкмНАДФН} / мл.эр/мин [1ерокса|даз а Акт/мин Супероксидди смутаза (СОД), ед. акт/мл эр/мин Перекнсн ый гемолиз эротроци тов (ПГЭ), %

Контроль 75,30±3,3 0,013±0,0005 103,1±1,05 0,607±0,034 252,8±1,19 3,99±0,22

Нейроишеми ческая форма 33,22±!,8 р<0,001 0,03±0,001 р<0,001 93,06± 13,20 Р> 0,05 0,323±0,023 р<0,001 334,23±4,7 р<0,05 6,99±0,56 р<0,01

Нейропатичес кая форма 41,77±3,1 р<0,001 0,052±0,005 р<0,001 70,88± 11,76 р<0,01 0,45±0,023 р<0,00| 362,1± 19,1 р<0,001 7,28±0,89 р<0,001

Иш ем и ческая форма 43,56±9,2 р<0,001 0,072±0,002 р<0,001 69,9± 12,67 р<0,01 0,385±0,058 р<0,01 247,5±21,4 р>0,05 5,85±1,50 р<0,05

Р - достоверность относительно контрольной группы

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ СТОПЫ

Нами проведено исследование ФНОа в сыворотке крови у 75 больных с ГНПС. Средний уровень ФНОа (73,12±16,41 пг/мл) в сыворотке крови больных с ГНПС практически не отличался от цифр контроля (71,4±15,9 пг/мл) (рис. 1).

ММ ЯСДС г.кнчрам.

Рис. 1. Уровень ФНОа у больных исследуемых групп

При поступлении в стационар показатели ФНОа у женщин были выше, чем у мужчин, однако после лечения уровень этого цитокина значительно снижался (до лечения

12

- 91,52±26,01 пг/мл, после лечения 39,77±14,78 пг/мл), тогда как у мужчин средние показатели ФНОа не менялись. У больных с сопутствующими неинфекционными заболеваниями показатели ФНОа были несколько ниже при поступлении в клинику, чем без них, однако после лечения у этих больных наблюдалось повышение ФНОа до 105,0±26,8 пг/мл, что было выше, чем в группе больных без сопутствующих заболеваний (р<0,05). Не было отличий средних значений ФНОа у часто и редко болеющих инфекционно-воспалительными заболеваниями. Средний уровень ФНОа не зависел от наличия гепатоза, кетоацидоза, дозы вводимого инсулина. Другие лекарственные средства, используемые в лечении СД, не изменяли уровень этого цитокина. Таким образом, уровень провоспалительного цитокина ФНОа у больных СД не является стабильным показателем и может изменяться под влиянием многих факторов. У 50 больных, получавших «Суперлимф» ФНОа исследован при поступлении и после лечения в отделении.

У больных, получавших «Суперлимф», отмечены более низкие показатели ФНОа после лечения, чем в группе пациентов без препарата: 53,31±8,08 пг/мл и 87,4±20,91 пг/мл (р<0,05).

Анализ показателей уровня сывороточного ФНОа у 50 пациентов, получавших «Суперлимф», до и после лечения показал, что у 20 больных содержание ФНОа в сыворотке крови повысилось, у 14 - снизилось, а у 16 - не изменилось.

В сыворотке крови у 16 больных, имевших длительнотекущее течение СДС, уровень ФНОа не изменился (рис. 2). В эту группу вошли пациенты с длительностью сахарного диабета более 10 лет, синдром диабетической стопы диагностирован более 5 лет; имеющие тяжелую сопутствующую патологию, в ряде случаев в анамнезе была ампутация нижней конечности. Синдром болезненного поведения, который проявлялся: вялостью, быстрой утомляемостью, апатией, усилением болевого синдрома, психоэмоциональной лабильностью, общей слабостью, акцентированностью на болезни, плохим настроением, был ярко выражен.

Группа из 20 пациентов с доброкачественным течением СДС характеризовалась положительной динамикой ФНОа. Длительность течения сахарного диабета в этой группе была от 1 года доЮ лет; возникновение синдрома диабетической стопы - от 1 года до 5 лет. Данная группа пациентов также характеризовалась синдромом болезненного поведения.

У 14 больных, с манифестным течением СДС, уровень ФНОа снизился. В данной группе сахарный диабет и СДС диагностированы в течение последнего года. Синдром болезненного поведения носил выраженный характер.

Пг/мл

Р<0.05

долсченми после лечения

Рис. 2. Изменение показателей ФНОа на фоне лечения у исследуемых больных

Все пациенты имели значительные нарушения реологических свойств крови. Больные с длительнотекущим и доброкачественным течением СДС характеризовались наиболее высокими показателями уровня гематокрита и фибриногена крови (табл.6).

Табл. 6. Показания уровня гематокрита и фибриногена в зависимости от показателей ФНОа

Реология Контроль Течение

ФНОа <50пг/мл Длительнотекущее ФНОа <70ш7мл Доброкачественное ФНОа >70пг/мл Манифестное

Гематокрит,% 34,5±0,71 38,66±>,82* 38.0± 1,21* 36,1±1,44

Фибриноген, г/л 2,83±1,01 7,78±1,12* 8,0±1,25* 6,14±1,83*

*р<0,05 по сравнению с контролем

Динамика клеточных элементов крови в зависимости от уровня ФНОа представлена в табл.7.

Уровень эритроцитов и гемоглобина были значительно снижены у больных с длительнотекущим и доброкачественным течением СДС. Отмечено достоверное повышение уровня лейкоцитов и СОЭ у всех пациентов.

Гемограмма Контроль Течение

ФНОа <50пг/мл Длнтельнотекущее ФНОа <70пг/мл Доброкачественное ФНОа >70пг/мл Манифестное

Эритроциты х1012'л 4,6±0,33 4,0±0,08* 4,2±0,33 4,5±0,22

Гемоглобин, г/л 146,6±2,23 129,1±4,2» 130,2±6,08* 148,4±4,05

Лейкоциты х 10 .:т 6,6±0,23 9,8±1,2* 12,6±0,7» 9,6±1,1»

СОЭ, мм/ч 7,2±0,16 40,8±6,5* 37,2±3,55* 37,0±3,14»

*р<0,05 по сравнению с контролем

При анализе липидного состава сыворотки крови данных групп установлено, что пациенты с длителыютекушим течением СДС имели более низкие показатели уровня холестерина крови (3,0± 0,6) (рис. 3).

■В дл итсльмотокущес □ доброкачественное ■ манифестное юо контроль

Рнс. 3. Зависимость изменений показателей холестерина от уровня ФНОа

После терапии у больных с СДС значимых изменений уровня холестерина крови не зафиксировано.

Изменения показателей ПОЛ, АОЗ у больных исследуемых групп представлены в

табл.8.

Наиболее яркие изменения в системе ПОЛ - АОЗ были выявлены у больных с длительнотекущим и доброкачественным течением СДС. Уровень первичных и промежуточных продуктов ПОЛ превышал значения контроля. Отмечено резкое снижение активности церулоплазмина и увеличение активности каталазы крови. В эритроцитах выявлено снижение активности глутатионредуктазы и пероксидазы. Активность супероксиддисмутазы была выше контроля. Снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу нарушает транспортную функцию эритроцитов и усиливает тканевую гипоксию.

Показатель Течение Контроль

ФНОа <50 пг/мл длктельнотекущее ФНОа <70 пг/мл Доброкачественное ФНОа >70 пг/мл манифестное

Диеновые конъюгаты (ДК), М*! ил 3,0410,663« 2,94±0,403* 1,03±0,507 0,61±0,07

Тнобарбитуровая кислота (ТБК), нмоль/мл 6,19Н>,449* 4,92±0,521* 4,49Й>,789 2,99*0,87

Перекнсный гемолиз эротроцнтов (ПГЭ), % 6,79^0,788* 5,49±1,048* 5,01±0,908 3,99±0,22

Церуплазмин (ЦП), ед. акт/мл/мин 24,77±6,059* 38,87±2,759* 42,94±0,403* 75,30±3,3

Каталаза (КТ), Сек-1 0,057±0,0013* 0,037±0,0015* 0,0160±0,0027 0,013+0,0005

Пероксндаза (ПР), сд.актЛмин 0,27±0,085* 0,38±0,094* 0,48±0,059* 0,607±0,034

Супероксиддисмутаза (СОД), ед.акт/мл эр/мнн 364,60*23,657* 344,20± 19,956« 235,03±18,15 252,80±1,19

Глутатнонредуктаза (ГР), мкмНАДФН]/мл эр/мин 53,57±б,124* 61,80±9,331* 74,37±8,35* 103,1±1,05

Средние молекулы (СМ), усл.ед./мл 17,56±2.786* 13,86±2,8б* 10,62±2,15* 3,44±0,22

*р<0,05 по сравнению с контролем

У больных с тяжелым течением СД 2 типа синдром гипервязкости, выраженные изменения показателей периферической крови, дислипидсмия, связанная со снижением содержания холестерина, активация процессов ПОЛ, возбужденного инфекционным процессом, превосходящим по мощности воздействия резервов АОЗ, сочетаются с низким содержанием провоспалительного цитокина ФНОа.

ФНОа играет патофизиологическую роль в развитии синдрома диабетической стопы. Снижение щггокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы при тяжелом течении СДС характеризует низкую активность и.ммунокомпетентных клеток, высокую активность их апопготической гибели. Можно считать, что понижение содержания провоспалительных медиаторов у больных с тяжелой формой СДС является следствием развития иммуносупрессии и ее перехода в иммунную недостаточность. Это определяет высокую частоту осложнений и неблагоприятный прогноз у больных СД 2 типа.

Проведенный нами комплекс обследования больных с СДС показал, что чем глубже дефицит уровня ФНОа, тем более выражены клшшко-лабораторпые изменения (табл. 9).

Табл. 9. Оценка тяжести состояния больных с СДС по показаниям ФНОа с сыворотке крови: синдромальный характер клинико-лаборэторных нарушений

Показатель Течение Контроль

ФНОа < 50пг/мл Длительнатекущее ФНОа <70 пг/мл Доброкачественное ФНОа >70 пг/ил Манифестное

Клиника Сахарный диабет диагностирован более 10 лет назад, синдром диабетической стопы - более 5 лет; тяжелая сопутствующая патология; в раде случаев, в анамнезе ампутация нижней конечности. Синдром болезненного поведения ярко выражен Длительность течения сахарного дибета от 1 года до 10 лет; возникновение синдрома диабетической стопы - от 1 года до 5 лет. Тяжелая сопутствующая патология. Данная группа пациентов также характеризовалась синдромом болезненного поведения Сахарный диабет и СДС диагностирова ны в течение последнего года. Тяжелой сопутствующе й патологии не выявлено. Сивдром болезненного поведения носит выраженный характер

Гематокрит,% 38,66±1,82 38,0±1,21 36,1± 1,44 34,5±0,71

Фибриноген, г/л 7,78±1,12 8,0±1,25 6,14±1,83 2,83±1,01

Эритроциты х 10и/л 4,0±0,08 4,2±0,33 4,5±0,22 4,6±0,33

Гемоглобин, г/л 129,1±4,2 130,2±6,08 148,4±4,05 146,6±2,23

Лейкоциты х 10% 9,8±1,2 12,6±0,7 9,6±1,1 6,6±0,23

СОЭ, мм\ч 40,8±6,5 37,2±3,55 37,0±3, (4 7,2±0,16

Диеновые конъюгаты (ДК), М-6/мл 3,04±0,663 2,94±0,403 1,03±0,507 0,61 ±0,07

Тнобарбитуро-вая кислота (ТБК), нмолъ/мл 6,19±0,449 4,92±0,521 4,49±0,789 2,99±0,87

Перекисный гемолиз эротроцнтов (ПГЭ), % 6,7£±0,788 5,49±1,048 5,0)±0,908 3,99±0,22

Церуплазмин (ЦП), ед.акт/мл/мии 24,77±6,059 38,87±2,759 42,94±0,403 75,30±3,3

Каталаза (КТ), Сек-1 0,057±0,0013 0,037±0,0015 0,0160±0,0027 0,013±0,0005

Пероксидаза (ПР), ед.акт\мин 0,27±0,085 0,38±0,094 0,48±0,059 0,607±0,034

Су п е роксиддисмутаза (СОД), «д.акт/мл эр/мин 364,60±23,657 344,20*19,956 235,03±18,15 252,80±1,19

Глутатион редуктаза (ГР), мкм11АДФН2/мл.эр/мнн 53,57±6,124 61,80±9,331 74,37±8,35 103,1±1,05

Средние молекулы (СМ), уел .(\1./мл 17,56±2,786 13,86±2,86 10,б2±2,15 3,44 ±0,22

Дисбаланс цитокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы диктует необходимость включения цитокинотерапии в комплекс лечения больных с СДС.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, ФАГОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА, СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ, ГЕМОРЕОЛОГИИ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ «СУПЕРЛИМФ»

Синдром эндогенной интоксикации в различной степени был выражен у всех больных. При этом отмечалась стойкая субфебрильная или гектическая температура, бледность кожных покровов, снижение аппетита, общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, тахикардия до 94±9,8 уд/мин, учащение частоты дыхательных движений до 19±5,2 в мин. Группа пациентов, в которой использовался иммунотропный препарат «Суперлимф», характеризовалась более ранними сроками исчезновения лихорадки до 4±2,1 сут., без «Суперлимфа» - 6±3,4 сут. Следует отметить, что у пациентов, получавших комплексную терапию с применением препарата «Суперлимф» синдром болезненного поведения, который проявлялся вялостью, быстрой утомляемостью, апатией, усилением болевого синдрома, психо-эмоциональной лабильностью, общей слабостью, плохим настроением был менее выражен и полностью купировался к 3-5 дню терапии. В группе больных без «Суперлимфа» данные сроки увеличивались до 7-10 дней. Данное обстоятельство может играть существенную роль в повышении качества социальной адаптации пациента.

Эндотоксикоз проявлялся также увеличением фактора дифференцировки ретикулоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации. Динамика показателей эндотоксичности крови больных отражена в табл. 10.

Табл. 10. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных исследуемых

групп на фоне комплексной терапии

Показатель токсичности С «Суперлимфом» Без «Суперлимфа» Контроль («=25)

до лечения (п~50) после лечения (п=50) до лечения <п=25) после лечения (в=25)

Фактор дифференцировки ретикулоцитов, (%) 13,910,4 5,9*0,6* 13,1 ±0,4 8,9±0,7» 3,6±0,4

Лейкоцитарный индекс интоксикации 4,9±0,6 2Д±0,8* 4,7±0,5 3,9±0,8 1,1±0,1

*Р<0,05 показатели статистически достоверные на фоне лечения

После проведенной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф» наблюдалось достоверное снижение показателей ЛИИ и ФДР. Это позволяет сделать вывод о выраженной детоксикационной способности «Суперлимфа» в данной исследуемой группе. Исследование параметров иммунного статуса провели у 75 пациентов (табл. 11). Табл. 11. Анализ показателей иммунного статуса у больных исследуемых групп на

фоне лечения

Исследуемый параметр С «Суперлимфом» Р Без «Суперлимфа» Р Контроль (п=25)

до лечения (п=50) после лечения (п=50) до лечения (п=25) после лечения (п=25)

1дЛ, г/л 2,4±0,81 3,0±0,72 >0,05 2,3±0,63 2,8±0,71 >0,05 2,46±0,08

1£М, г/л 1,68*1,11 1,78±0,44 >0,05 1,49±0,95 1,51±0,57 >0,05 1,47±0,05

1гГ„ г/л 23,5±1,24* 18,5±0,87*.. <0,05 22,7±1,11* 21,3±0,93».. >0,05 10,2*0,38

Фагоцитарная активность, % 49,2±3,36« 68,4±4,86.. <0,05 47,9±3,02» 57,4±3,65«.. <0,05 72,4± 1,02

Фагоцитарное число, усл.ед. 2,0±0,18* 4,1±0,18*.. <0,05 2,13±0,12* 2,7±0,15».. <0,05 4,4±0,06

НСЗ 14,6±1,46» 19,5±1,32.. <0,05 13,9±1,22* 16,1±1,47*.. >0,05 20,5±1,04

ЦИК, усл.ед. 489±25* 44й±30» >0,05 477±28» 460±31» >0,05 210±26

Р - сравнение исходных показателей с результатами лечения

*Р<0,05 по сравнению с контрольными показателями

«Р<0,05 сравнение результатов на фоне лечения у больных с использованием

препарата «Суперлимф» и больных с традиционной схемой лечения.

Изменения основных классов иммуноглобулинов (1§А, 1§М, ^О) обнаружено у 80% больных. На фоне лечения соотношение иммуноглобулинов существенно не менялось. При этом сохранялось высокое содержание уровня циркулирующего 1§0. В группе с «Суперлимфом» его уровень составил 18,5±0,87*; без «Суперлимфа»-21,3±0,93*.

Нарушения в фагоцитарном звене иммунитета проявлялись снижением фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и адгезивной способности нейтрофильных фагоцитов.

При оценке показателей фагоцитарного звена иммунитета отмечен существенный позитивный сдвиг в группе, с включением препарата «Суперлимф»: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число увеличились соответственно на 32,4% (Р<0,05) и 46,3% (Р<0,01).

Вместе с тем, адгезивная способность нсйтрофилов (НСЗ) возросла до 19,5±1,32 (Р<0,05), и тем самым, достоверно отличалась от исходного показателя.

После проведения комплексной терапии у больных с СДС отмечалось улучшение гемореологических свойств крови. На фоне комплексной терапии с включением цитокинотерапии уровень фибриногена достоверно уменьшился (табл. 12).

Табл. 12. Изменение гемореологии крови на фоне комплексного лечения больных с

СДС

Гемореологическне показатели С «Суперлимфом» Без «Суперлимфа» Контроль (п=25)

до лечения (п-50) после лечения (п=50) до лечения (п=25) после лечения (п=25)

Гематокрит, % 38,54±1,81 36,40±1,62 38,10±2,01 37,14±1,67 34,5±0,71

Фибриноген, г/л 7,8±1,24 4,40±1,21* 8,06±1,35 5,83±1,83 2,83±1,01

*р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Нормализация соотношения регуляторных субпопуляций, стимуляция адгезивной и переваривающей функции фагоцитарных клеток лейкоцитов, наряду с нормализацией основных показателей гомеостаза, создают благоприятные предпосылки для улучшения трофики нижних конечностей, что благотворно отражается на состоянии местного иммунитета и регенераторных возможностях организма. Об этом свидетельствуют сроки очищения раны и формирования грануляционной ткани, которые по сравнению с таковыми у больных без включения препарата «Суперлимф», значительно сократились. Явления перифокапьного воспаления, такие как отек и гиперемия исчезали через 9,5±2,3 суток (с применением препарата «Суперлимф») и 12,4±1,3 суток (без «Суперлимфа»). Очищение раны от гнойно-некротических масс и заполнение ее грануляциями отмечалось, соответственно, через 10,3±3,7 суток и 13,2±2,5 суток. Появление краевой эпителизации наступало через 25Д±5,2 суток и 28,8± 4,2 суток.

Таким образом, проведенное исследование показало, что включение иммунокоррекции «Суперлимфом» в комплексе мероприятий у больных с гнойно-деструктивными осложнениями синдрома диабетической стопы, оказывает положительное влияние на основные показатели гомеостаза, иммунологический статус и клиническое течение заболевания.

Нами разработан алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС (рис.5).

Общеклиническое обследование + уровень сывороточных цитокинов

V __У

Локализованный процесс, отсутствие интоксикации

Общирный процесс, интоксикация

Экстренная операция

Определение клинической формы СДС

ишемическая

Ангиохирургическая операция

нейроишемическая нейропатическая

Антибактериальная терапия, коррекция гликемии, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, местное лечение. Суперлимф, лечение сопутствующей патологии.

Выраженные

воспалительные изменения, интоксикация

X

«высокая» ампутация

Регресс воспалительных , изменений. Отграничение процесса

Ортопедические и подиартрические . -'-У кабинеты

Рис.5 Алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС

выводы

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение синдрома диабетической стопы развивается на фоне (и может быть обусловлено) дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. Наиболее тяжелое клиническое течение сахарного диабета 2 типа проявляется на фоне снижения ФНОа в сыворотки крови, что обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФИО - содержащими препаратами.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОа.

4. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении синдрома диабетической стопы ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии (9,5±2,3 сут.), появление грануляций отмечается через 10,3±3,7 сут., краевая эпителизация раны -через 25,1±4,2 сут.

5. У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с различными формами синдрома диабетической стопы необходимо включать исследование уровня ФНОа как маркер функционального состояния системы цитокинов.

2. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики, оценки степени выраженности и длительности основных морфо-функциональных проявлений: степени интоксикации, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени

поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня цитокинов, степени подавления антиоксидантной защиты и выраженности процессов перекисного окисления липидов.

3. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при наличии иммунодефицитного состояния показано проведение иммунокоррекции препаратом «Супергимф».

4. В качестве критериев компенсации сахарного диабета наряду с уровнем гликемии необходимо учитывать степень тканевой гипоксии и состояние метаболизма, для чего рекомендовано определять: кислотно-основное состояние крови, уровень перекисного окисления липидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В. Потемкин, Л. В. Ковальчук, Е.А. Томилова, Т.Н. Балдина, П.Б. Барбин. Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом диабетической стопы, комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов // Российский аллергологический журнал, 2010, том 4 (13), №3, - С. 282284.

2. В.В. Потемкин, Л. В. Ковальчук, E.H. Томилова, Т.Н. Балдина, П.Б. Барбин. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы с использованием иммунопрепарата «суперлимф» // Современные аспекты хирургической эндокринологии, 2010 - С. 281.

3. Бакотина А.Е., Балдина Т.Н., Потемкин В.В, Ковальчук Л.В. Дисбаланс цитокинов при синдроме диабетической стопы: лечебная эффективность суперлимфа // Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, С. 4.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидангная защита

ГНПС - гнойно-некротические поражения стоп

ГР - глугатионредуктаза

ДК - диеновые конъюгаты

КТ - кагал аза

ПГЭ - перекисный гемолиз эритроцитов ПОЛ - перекисное окисление липидов ПР - пероксидаза СМ - средние молекулы СОД - супероксиддисмугаза ТБК - тиобарбитуровая кислота ФНОа - фактор некроза опухоли а ЦП - церу плаз мин

СДС - синдром диабетической стопы СД - сахарный диабет

¡£М, - иммуноглобулины класса А, М, в

Подписано в печать:

28.10.2010

Заказ № 4406 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) составляет 80-90% всех случаев диабета в развитых странах и почти 100% в развивающихся. Хотя значение, как генетических факторов, так и факторов внешней среды для СД 2 обсуждается, важность первого была подчеркнута в исследованиях с близнецами, в семейных исследованиях. Изучению внешних факторов — ожирение, диета, малоподвижный образ жизни — уделяется большое внимание в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости. Различается распространенность СД 2 в различных расовых группах: наименьшая в Японии, значительно выше в Европе и США, а среди представителей небольшой этнической группы Pima Indians, достигших 55 лет, СД 2 встречается более чем у 50% [4, 20, 39].

Синдром диабетической стопы (СДС) — тяжелое осложнение сахарного диабета. В 85% случаев СДС проявляется трофическими язвами стоп разной тяжести и выявляется у 4-10% от общгго числа пациентов с СД [49]. Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД 2 низка, однако это не соответствует действительности. На самом деле при нейропатической форме (50-70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80-90% случаев. Низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Как показывает практика последних лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетическая стопа» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и позволило уменьшить число ампутаций нижних конечностей. Одна из нерешенных пока проблем, актуальных для таких специализированных отделений -низкая эффективность консервативного лечения СДС [87, 124].

В связи с этим, в настоящее время все более широкое применение в клинике находят препараты, осуществляющие терапевтическое действие через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия [28, 34, 37]. Сильной стороной применения цитокинотерапии является физиологичность и в тоже время своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний [57]. Ярким примером может служить иммуномодулирующее действие данных пептидов. В случае недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом выработки цитокинов, применение цитокинов как терапевтического средства приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и, наоборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности [55, 58].

Предпринимаются шаги по оценке роли нарушений цитокиновой регуляции в развитии эндокринной патологии. Делаются первые попытки использования препаратов цитокинов в комплексной терапии эндокринных заболеваний. Накопленные данные носят противоречивый характер. С одной стороны, выявлена прямая корреляция между тяжестью диабетического процесса и уровнем провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНОа), что дает основание предполагать негативную роль провоспалительных цитокинов в развитии диабетического процесса и обсуждать необходимость котр-ФНО терапии. С другой стороны, в опытах in vitro показана стимуляция механизма инсулинонезависимого поглощения глюкозы клетками под воздействием провоспалительных цитокинов с активацией процесса дыхания, получен положительный результат от использования препарата лейкинферон (препарат с высоким содержанием провоспалительных цитоконов) в комплексной терапии СД 1.

Таким образом, изучение роли иммунотерапии препаратами на основе цитокинов при СДС крайне важная проблема современной медицины.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация лечебной тактики больных с тяжелым течением сахарного диабета 2 типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с включением иммунотерапии комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинико-лабораторный анализ контингента больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, госпитализированных в отделение гнойной хирургии. Выявить характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

2. Проанализировать изменение уровня ФНОа у больных с СДС. Уточнить патогенетическую роль и диагностическое значение ФНОа в развитии синдрома диабетической стопы.

3. Оценить эффективность лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использовании комплексной терапии с применением «Суперлимф».

4. Разработать критерии профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение СДС развивается на фоне дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. ФНОа патофизиологический фактор при сахарном диабете 2 типа. Низкий уровень ФНОа, как маркер функционального состояния системы цитокинов, прогностически неблагоприятный признак.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормоглик.емией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОа.

4. Иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы является методом выбора иммуномоделирующей терапии, ведущей к нормализации фагоцитарного звена иммунитета, способствующей уменьшению эндогенной интоксикации, более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизация раны.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка больных с гнойно-некротическими осложнения СД 2 (2—5 степени поражения стопы (Wagner, 1979)) на фоне различных методов лечения.

Впервые исследован характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня ФНОа, иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Впервые установлено, что наиболее тяжелое клиническое течение СД 2 проявляется на фоне снижения содержания ФНОа в сыворотки крови. Данное обстоятельство позволяет рассматривать ФНОа, не как патологический, а как патофизиологический факгор при СД 2. Положение о патофизиологической роли ФНОа при СД 2 обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО -содержащими препаратами.

Впервые показана клиническая эффективность применения иммуномодулятора «Суперлимф» в форме суппозиторий в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм лечения больных с СДС с применением препарата на основе естественных цитокинов и противомикробных пептидов.

Полученные результаты работы могут быть использованы для дифференцированного подхода к лечению СДС. У больных с синдром диабетической стопы иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводящей к нормализации фагоцитарного звена иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении СДС ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизации раны.

Ожидаемый экономический эффект состоит в сокращении количества койко-дней, затрат на пребывание больных сахарным диабетом в стационаре, способствует уменьшению количества высоких ампутаций нижних конечностей, снижение летальности, улучшению результатов органосохраняющих операций, эффективности консервативных мероприятий, а также в улучшении качества жизни больных с синдромом диабетической стопы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методические рекомендации, разработанные на основе данной работы, могут быть использованы в работе врачей эндокринологических отделений, отделений гнойно-септической хирургии, в кабинетах диабетической стопы для комплексного лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 статья в журнале, входящего в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», главу результатов собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация содержит 5 рисунков и 19 таблиц. Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 117 отечественных и 46 зарубежных изданий.

выводы

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение синдрома диабетической стопы развивается на фоне (и может быть обусловлено) дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. Наиболее тяжелое клиническое течение сахарного диабета 2 типа проявляется на фоне снижения ФНОа в сыворотки крови, что обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО-содержащими препаратами.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОа.

4. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении синдрома диабетической стопы ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии 9,5±2,3 суток, появление грануляций отмечается через 10,3±3,7 суток, краевая эпителизация раны наступает через 25,1 ±4,2 суток.

5. У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с различными формами синдрома диабетической стопы необходимо включать исследование уровня ФНОа как маркер функционального состояния системы цитокинов.

2. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики, оценки степени выраженности и длительности основных морфо-функциональных проявлений: степени интоксикации, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня цитокинов, степени подавления антиоксидантной защиты и выраженности процессов перекисного окисления липидов.

3. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при наличии иммунодефицитного состояния показано проведение иммунокоррекции препаратом «Суперлимф».

4. В качестве критериев компенсации сахарного диабета наряду с уровнем гликемии необходимо учитывать степень тканевой гипоксии и состояние метаболизма.