Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике клинически асимптомных ангиопатий при сахарном диабете второго типа

На правах рукописи

АРУТЮНЯН НЕНСИ МГЕРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ КЛИНИЧЕСКИ АСИМПТОМНЫХ АНГИОПАТИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ16885 1

Москва - 2008

003168851

Работа выполнена ira кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, ГУЗ Городской поликлинике № 195 г Москвы

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Лелюк Светлана Эдуардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Пыков Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Лбалмасов Владимир Гсоршевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава, г Москва

оседании Диссертационного Совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу 123995, г Москва, уд Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава по адресу 125445,х Москва, ул Беломорская, д 19 Автореферат разослан « » _20081

Ученый секретарь Диссертационного Совета Чудных С М

2008 г в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется распространенностью сахарного диабета (СД) в популяции и частотой вторичных сосудистых поражений, являющихся причиной ранней инвалидизации и смертности больных По данным М Б Анциферова и соавт (2007) в настоящее время около 200 млн человек в мире страдают СД Количество больных ежегодно увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 15 лет По данным экспертов ВОЗ, их число к 2025 году достигает 325 млн человек, а у 410 млн будет иметь место нарушение толерантности к глюкозе СД являясь самостоятельной нозологической формой, также относится к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний повышает уровень смертности в 2-3 раза, риск развитая ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда - в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз, гипертонической болезни - более чем втрое (М И Балаболкин и соавт, 1999, Б Б Салтыков и соавт, 2002)

В основе развития циркуляторных нарушений, приводящих к ишемическим повреждениям органов, лежит диабетическая аншопатия, формирование которой обусловлено метаболическими нарушениями, сопутствующими течению СД, прежде всего, гапегликемией и гипсринсулинемией (V Salomaa и соавт, 1995, ГР Галстян и соавт, 2001, МТ Schiam и соавт, 2004, DT Williams и соавт, 2005) Структурные нарушения сосудистой стенки, возникающие у больных с СД 2-го типа, являются необратимыми Однако ранняя (доклиническая) диагностика формирующейся диабетической анпюпатии с последующим проведением адекватного лечения основного заболевания и профилактики сосудистых осложнений позволяет значительно улучшить прогноз у данной категории больных

Для диагностики различных стадий диабетической ангиопатии используют комплекс неинвазивных инструментальных методов, наиболее распространенным из которых является ультразвуковой - дуплексное сканирование Результаты многочисленных исследований продемонстрировали наличие характерных изменений показателей кровотока в почечных артериях при синдроме диабетической нефропатаи, в артериях глазного яблока при синдроме диабетической ретипоыатии (Т Gracner и соавт, 2004, S Fujioka и соавт, 2006, Р Krasmcki и соавт, 2006, S Baydar и соавг, 2007) Выявлены патологические изменения показателей кровотока в церебральной сосудистой системе у пациентов с клиническими признаками диабетической ангиопатии (J Shen и соавт, 2002, ЕМ Elmore и соавт, 2003, AD Wi)nhoud и соавт, 2006, CR. Revmc и соавт, 2007) Показано увеличение частоты атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов с СД (М De Angelis и соавт, 2003) Ддна подробная характеристика ультразвуковой картины при оюслюзирующих поражениях артерий нижних конечностей у пациентов с СД (Г И Кунцевич с соавт 3 2004, D Т Williams с соавт, 2005)

Опубликованы результаты ряда исследований, посвященных оценке жесткости сосудистой стенки у больных с СД и другими факторами риска развития сходных нарушений (Ñ М Henry, 2003, М Т Schiam и соавт, 2004, R.S. \ Reneman и соавт, 2005) Сведения, приведенные в означенных работах, jjc - ^

позволяют выделить эхографические феномены, наличие которых характерно для ранних стадий диабетической ангиопатии Не сложилось определенного мнения о визуальных и гемодинамических проявлениях ранних (не сопровождающихся развитием объективной клинической симптоматики сосудистых расстройств) стадий диабетической ангиопатии Не проводилось анализа наличия, характера, локализации и степени выраженности структурных изменений сосудистой стенки в бассейнах-мишенях, а также степени функциональной активности механизмов регуляции сосудистого тонуса у клинически асимптомных (в отношении сосудистых расстройств) больных с СД Решению этих проблем посвящено настоящее исследование

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы явилась комплексная оценка состояния артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне, а также показателей артериальной сосудистой реактивности в артериях нижних конечностей в ответ на пробу с физической нагрузкой методом дуплексного сканирования у больных с сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистых расстройств

Для достижения данной дели поставлены следующие задачи

1 Оценить качественные и количественные характеристики состояния просветов сосудов и сосудистой стенки брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц,

2 Изучить качественные и количественные характеристики состояния просветов сосудов и сосудистой стенки артерий нижних конечностей на различных уровнях у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц,

3 Определить фоновые и индуцированные посредством пробы с физической нагрузкой показатели кровотока в задней и передней большеберцовых артериях у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц,

4 Сравнить результаты исследований у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц,

5 Проанализировать зависимость качественных и количественных изменений сосудистой стенки, просветов сосудов исследованных артерий, а также фоновых показателей кровотока и показателей артериальпой сосудистой реактивности в задней и передней большеберцовых артериях от различных факторов,

6 Оценить взаимосвязь структурных и гемодинамических показателей в общих сонных артериях и артериях нижних конечностей

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с использованием дуплексного сканирования на достаточном клиническом материале было показано наличие объективных эхографических признаков диабетической макроангиопатии у больных с сахарным диабетом второго типа без клинической картины сосудистых поражений Определены

характерные эхографические феномены диабетической макроангиопатии Оценена связь толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий и артерий нижних конечностей на различных уровнях с различными факторами специфического и неспецифического характера Продемонстрировано отсутствие адекватной компенсаторной дилатации магистральных артериальных стволов в ответ на структурные изменения комплекса интима-медиа сосудистой стенки, обусловленные диабетической макроангиопатией Показана взаимосвязь изменений артериальной сосудистой реактивности, косвенно характеризующих диабетическую микроаншопатию со специфическими для сахарного диабета второго типа факторами

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты обосновывают эхо1рафические критерии объективной диагностики диабетической макроангиопатии в общих сонных артериях и артериях нижних конечностей и позволяют косвенно оценивать диабетическую микроангиопатию в передних и задних большеберцовых артериях у больных с сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистых поражений, что может быть использовано при планировании тактики лечения и оценке прогноза в течение заболевания

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Резулыаты исследования продемонстрировали наличие объективных признаков диабетической макроаншопатии у преобладающего большинства больных с сахарным диабетом второго типа без объективных клинических признаков сосудистой патологии Выявленные характерные качественные изменения ультразвуковой картины комплекса интима-медиа у больных с сахарным диабетом второго типа отличные от таковой при атеросклерозе, свидетельствуют в пользу разной морфологической основы этих состояний

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 При дуплексном сканировании экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей у большинства обследованных нами больных с сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистой патологии выявляются объективные эхографические признаки диабетической макроангиопатии

2 Структурная перестройка сосудистой стенки при диабетической макроангиопатии приводит к повышению ее жесткости, определяемому на ранних стадиях формирования диабетической антаопатии

3 Характерными ультразвуковыми признаками диабетической макроангиопатии являются изменения эхоструюуры комплекса интима-медиа общей сонной артерии и артерий нижних конечностей в виде атипичной «слоистости» и множественных гиперэхогенных включений в структуре сосудистой стенки

4 Толщина комплекса интима-медиа в общей сонной, общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной артериях у больных сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистой патологии определяется

комплексом факторов специфического, связанного с сахарным диабетом (продолжительность сахарного диабета второго типа, максимальный и рабочий уровень глюкозы крови), и неспецифического (возраст, пол, курение, артериальная гипертензия) характера, в задней и передней большеберцовых артериях - преимущественно специфическими для сахарного диабета факторами (продолжительность сахарного диабета второго типа, максимальный и рабочий уровень глюкозы крови)

5 Утолщение комплекса интима-медиа у обследованных нами больных с сахарным диабетом второго типа не сопровождается адекватной компенсаторной дилатацией просветов сосудов

6 Косвенным признаком диабетической микроангиопатаи, определяемым при ультразвуковом дуплексном сканировании, является нарушение артериальной сосудистой реактивности в передней и задней большеберцовых артериях, связанное с нарушениями жесткости сосудистой стенки

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Набор клинического материала, все ультразвуковые обследования пациентов с сахарным диабетом второго типа и лиц контрольной группы, статистическая обработка данных проведены при непосредственном личном участии автора

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Научные результаты внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ Городской поликлиники № 195 г Москвы, отделения ультразвуковой диагаостики Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были представлены на V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагаостики в медицине (Москва, РАГС, 18-21 сентября 2007 г)

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры радиологии и ультразвуковой диагностики ГОУ ИПК ФМБА, кафедры лучевой диагностики УМНЦ УДП РФ, НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 19 декабря 2007 года

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам диссертации опубликовано 4 печатные работы, включая 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, построена по классической схеме, включает введение, четыре главы (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), выводы, практические рекомендации, иллюстрирована 28 таблицами, 10 рисунками Список использованной литературы включает 41 отечественный и 135 зарубежных источников

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В период с 01 2006 г по 09 2007 г обследовано 72 пациента с клинически верифицированным диашозом сахарного диабета 2-го типа (1 группа) в возрасте от 35 до 71 года (средний возраст 56+10), из них 40 (55%) мужчин, 32 (45%) женщин и 20 практически здоровых лиц (2 группа) без лабораторных признаков парушения метаболизма глюкозы в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст 51±8,3), из них 14 (70%) мужчин, 6 (30%) женщин, находившихся на обследовании и лечепии в ГУЗ Городской поликлинике № 195 г Москвы Критериями включения в исследование были

• наличие у пациепта клинического диагноза сахарного диабета 2-ого типа,

• отсутствие объективных клинических признаков поражений брахиоцефалъных артерий и артерий нижних конечностей

Диагноз СД 2-го типа устанавливался на основании критериев ВОЗ (1999) Продолжительность заболевания в целом по группе составила 7,6+5,6 (1-20) лет У 2 (3%) пациентов определялась легкая форма течения заболевания, у 70 (97%) — средняя степень тяжести

Для оценки степени компенсации нарушений углеводного обмена у обследованных лиц 1-ой группы анализировали среднесуточный уровень гликемии, наиболее часто фиксируемый в последние 3 месяца до момента осмотра и максимальный уровень гликемии, зарегистрированный за все время заболевания Для коррекции уровня глюкозы 48 (67%) пациентов принимали таблетированные сахароснижающие препараты, 22 (30%) - инсулин и 2 (3%) находились на изолированной диетотерапии

В качестве сопутствующей патологии у обследованных лиц были зафиксированы ИБС в виде стенокардии напряжения 1-2 ФК (28%) и АГ 1-2 стадии (75%). Анамнез курения отмечен у 18 (25%) пациентов

Всем обследованным измеряли уровень АД в плечевой артерии в момент осмотра, рассчитывали пульсовое АД как разность систолического и диастолического показателей Критериями исключения из исследования были

• наличие объективных клинических признаков поражения церебральной сосудистой системы и артерий нижних конечностей,

• тяжелая форма СД 2-го типа,

• наличие ультразвуковых признаков стенозов более 50% по диаметру и окклюзии экстракраниальных отделов брахиоцефалъных артерий и артерий нижних конечностей

Сопутствующими заболеваниями у пациентов контрольной группы были хронический бронхит (2 (10%)), хронический гастрит (4 (25%))

Характеристика методов исследования Для оценки состояния экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей всем обследованным выполняли дуплексное сканирование датчиком линейного формата с частотой от 5 до 10 МГц на ультразвуковых сканерах Sonoline G60 (Siemens, Германия), Acuson-Sequoia 512 (Siemens, Германия)

Исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и артерии нижних конечностей выполняли по стандартной методике (В Г Лелкж, С Э Лелюк, 2003)

При исследовании БЦА и артерий нижних конечностей анализировали проходимость, наличие внутрипросветных образований (локализацию, эхогенность, степень нарушения проходимости просвета сосуда), состояние комплекса интима-медиа и внутрипросветный диаметр ОСА, ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА, ПББА с двух сторон

Структурная характеристика КИМ включала анализ эхогенности и оценку сохранности дифференцировки на слои За условный эталон при определении эхогенности интимы принимали эхогенность окружающих сосуд тканей, медии — эхогенность просвета сосуда

В ОСА толщину КИМ измеряли но задней относительно поверхности датчика стенке сосуда на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации В ОБА измерение выполняли на 1-2 см проксимальнее бифуркации артерии, в ПБА на 2 — 5 см дисгальнее устья, в ЗБА — на уровне медиальной лодыжки, в ПББА - на 1-2 см проксимальнее латеральной лодыжки или в ее проекции, в ПКА - в средней трети подколенной ямки

В этих же областях измеряли внутрипросветный диаметр в В-режиме Для анализа степени ремоделирования сосудистой стенки рассчитывали модифицированный индекс Карнегана как соотношение толщины комплекса интима-медиа и внутрипросветного диаметра сосуда (GL Boutouyne и соавт, 1993)

Для расчета показателей, характеризующих упруго-эластические свойства стенки ОСА и ОБА, дополнительно анализировали максимальный систолический и минимальный диастолический диаметры сосуда при исследовании в М-режиме Рассчитывали пульсовой д иаметр как разность систолического и диастолического диаметров сосуда Для оцепки соответствия диаметра сосуда определенной фазе сердечного цикла выполняли мониторинг ЭКГ

Характеристика жесткости стенки ОСА, ОБА проводилась на основании анализа коэффициентов эластичности, растяжимости, эластического модуля Петерсона, модуля Юнга, показателя деформации просвета (R.S Reneman и соавт, 2005)

Для характеристики степени гемодинамических нарушений в дистальных отделах артерий нижних конечностей (ЗБА и ПББА) проводили исследование фоновых и индуцированных посредством метаболического тестирования показателей кровотока

В спектральном допплеровском режиме анализировали следующие показатели, пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), диастолическую скорость кровотока (Vd), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), резистивный индекс (RI), пульсациотшй индекс (PI), систоло-диастолическое соотношение (S/D), время ускорения (AT), индекс ускорения (AJ)

Для исследования артериальной сосудистой реактивности (АСР) проводили пробу с физической нагрузкой, активирующей метаболический механизм регуляции сосудистого тонуса, опосредующий свое действие через изменение тонуса аргериол Проба заключалась в сгибании - разгибании стопы в голеностопном суставе в течение 1-ой минуты с динамической оценкой показателей кровотока и последующим расчетом индексов реактивности по изменению величин усредненной по времени максимальной скорости кровотока, пульсационного индекса, времени ускорения Оценка характера реакции в ответ на ФНТ метаболической направленности проводилась в соответствии со следующей классификацией положительная реакция - ИР >1,1, отрицательная реакция - ИР от 0,9 до 1,1, парадоксальная реакция - ИР < 0,9 (В Г, С Э Лелкж, 2003)

Статистическая обработка данных проводилась на 1ВМ-совмеспшом компьютере в пакетах программ Microsoft Office 2003, SPSS 15 0 для Windows Использовались различные способы параметрической и непараметрической статистики, изучались линейные и ранговые корреляции Сравнение средних осуществляли с использованием критерия Стьюдента Допустимый уровень значимости принимали за 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех обследованных БЦА на шее и артерии нижних конечностей были проходимы Признаки стенозирующего атеросклеротического поражения в БЦА выявлены у 20 (28%) пациентов с СД 2-го тала и у 3 (15%) лиц группы контроля В артериях нижних конечностей частота выявления стенозирующего атеросклероза составила 24 (33%) и 5 (25%) соответственно

При анализе зхоструктуры КИМ ОСА выявлены следующие варианты нарушений повышение эхогенносга с сохранной дифференцировкой на слои (1-ый тип), повышение эхогенносга в сочетании с частичной или полной утратой дифференгшровки на слои (2-ой тип), повышение эхогенносга с появлением в структуре комплекса интима-медиа дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенносга («слоистость») (3-ий тип)

Характеристика структурных изменений комплекса интима-медиа ОСА в группах сравнения представлена в таблице 1

Таблица 1

Качественная характеристика структуры комплекса интима-медиа ОСА у _ пациентов групп сравнения, абс (%)__

Группы 1-ый тип 2-ой тип 3-ий тип Изменения отсутствуют

1 группа Справа 5(7) 22 (30,5) 30 (42) 15 (20,5)

Слева 3(4) 22 (30,5) 26 (36) 21 (29,5)

Всего 8 (5,5) 44 (30,5) 56 (39) 36 (25)

2 группа Справа 2(10) 5(25) - 13 (65)

Слева 8(40) 7(35) 1(5) 4(20)

Всего 10 (25) 12 (30) 1 (2,5) 17 (42,5)

Примечания. 1 тип — повышение эхогенности с сохранной дифференцировкой на слои КИМ, 2 тип — повышение эхогенности с частичной или полной утратой дифференцировки на сяои КИМ, 3 тип — появление в структуре КИМ дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенности («слоистость»)

При качественной оценке эхосшуктуры КИМ ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА и ПББА выявлены изменения трех типов Первый тип характеризовался появлением в структуре КИМ дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенности («слоистость») В ряде случаев выявлялось диффузное, относительно равномерное повышение эхогенности КИМ в сочетании с частичной или полной утратой дифференцировки на слои (2-ой тип) При третьем типе нарушений по ходу сосудистой стенки определялись множественные гаперэхогенные включения, эхогенность КИМ была при этом повышена, дифференцировка на слои нарушена Во всех наблюдениях изменения КИМ были нестенозирующими

У пациентов контрольной группы в различных сегментах артериального русла наблюдался 2-ой тип изменений эхоструктуры КИМ

Качественная характеристика изменений эхоструктуры комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей у пациентов групп сравнения представлена в таблице 2

Таблица 2

Качественная характеристика структуры комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей у пациентов групп сравнения, абс (%)_

Артерии, группы 1-ый тип 2-ой тип 3-ий тип

ОБА 1 группа 126 (87,5) 32 (22) 2(1,5)

2 группа 1 (2,5) 14(70) 0

ПБА 1 группа 102 (70) 26 (18) 18 (12,5)

2 группа 0 10 (25) 0

ПКА 1 группа 118(82) 12(8) 40 (28)

2 группа 0 10 (25) 0

ЗБА 1 группа 132 (92) 10(7) 68(47)

2 группа 0 И (27,5) 0

ПББА 1 группа 122 (85) 12(8) 70 (49)

2 группа 0 7 (17,5) 0

Примечания. 1 тип - нарушение дифференцировки на слои КИМ с появлением в ее структуре дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенности («слоистость»), 2 тип — повышение эхогенности в сочетании с частичным или полным нарушением дифференцировки на слои КИМ, 3 тип — множественные гиперэхогенные включения в структуре сосудистой стенки

При количественной оценке юлщиньг КИМ ОСА, внутрипросветного диаметра ОСА в В-режиме, а также модифицированного индекса Карнегана получены следующие данные (таблица 3)

Таблица 3

Толщина КИМ, диаметр ОСА в В-режиме, модифицированный индекс Карнегана _у пациентов групп сравнения (теая+БсЗ, тш-тах)_

Группы Справа Слева

Толщина КИМ, мм А ОСА. ММ ИК Толщина КИМ, мм ЛоСА> мм ИК

1 группа 0,99±0,25*,** 0,53-1,67 6,33±0,67* 5,1-8 0,16±0,04* 0,09-0,23 1±0,24*,** 0,43-1,5 6,210,6* 5,3-7,9 0,16±0,04* 0,08-0,22

2 группа 0,55±0,1 0,36-0,76 5,7±0,62 5-6,9 0,097±0,02 0,06-0,14 0,57±0,1 0,3-0,83 5,7±0,6 5-6,7 0,1 ±0,02 0,07-0,15

Примечания. Лосл ~ внутрипросветный диаметр общей сонной артерии, ИК -модифицированный индекс Карнегана, *-достоверны различия средних значений при р<0,05 по результатам t-mecma Стьюдента на равенство средних, ** - достоверны различия дисперсий по результатам Levene's Test на равенство дисперсий,р< 0,05.

При количественной оценке толщины КИМ ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА, ГГББА, диаметров этих артерий и расчете модифицированного ИК на различных уровнях получены данные, представлепных в таблицах 4, 5

Таблица 4

Толщина КИМ, диаметры ОБА, ПБА, ПКА, модифицированный индекс

Карнегана у пациентов групп сравнения _(mean+sd, nun-max)__

Показате ОБА ПБА ПКА

ли, Справа Слева Справа Справа Слева Справа

группы

Толщ 1 1,4±0,3* 1,24±0,3* 0,86+0,27 0,83±0,23 1,08±0,3* 1,06±0,23

ина 0,8-2,1 0,7-1,9 * ** > * ** 5 0,56-1,8 *

КИМ 0,47-1,5 0,47-1,5 0,66-1,67

, мм 2 0,82±0,1 0,75±0,1 0,4±0,09 0,42±0,05 0,56±0,1 0,46+0,06

0,6-1 0,55-1 0,31-0,55 0,37-0,5 0,42-0,73 0,38-0,54

Диам 1 7,76+1,3 7,7±1,4 6,1 ±0,82 6,3±0,84 5,4+0,9 5,3±0,96

етр, 6-11,7 4,7-10,4 4,8-8,1 4,6-8,15 3,5-7,6 3,5-7,3

мм 2 6,7±1,57 6,3±1,4 5,3±1,2 5,8+1 4,3±0,8 4,3±1

5,1-8,8 4,8-8,1 3,7-6,9 4,2-6,7 3,2-5,3 3,4-5,9

ИК 1 0,18+0,05 0,17±0,04 0,14±0,05 0,13±0,04 0,2±0,07* 0,2±0,07*,

* * * * 0,1-0,43 **

0,11-0,32 0,09-0,25 0,08-0,29 0,07-0,25 0,1-0,37

2 0,12±0,02 0,12±0,02 0,07±0,02 0,07±0,01 0,13±0,03 0,1 ±0,01

0,1-0,15 0,09-0,14 0,05-0,1 0,05-0,1 0,1-0,17 0,09-0,13

Примечания. 1,2 — группы, ИК — модифицированный индекс Карнегана, *-достоверны межгрупповые различия средних значений при р<0,05 по результатам t-mecma Стъюдента на равенство средних, ** - достовернымежгрупповые различия дисперсий по результатам Levene's Test на равенство дисперсий, р< 0,05

Таблица 5

Толщина КИМ, диаметры ЗБА, ПББА, модифицированный индекс Карнегана в _группах сравнения (теап±Бс1, тш-тах)_

Показатели, ЗБА ПББА

группы Справа Слева Справа Слева

Толщ 1 0,64±0,16* 0,62±0,13* 0,63±0,14* 0,61 ±0,12*

ина гру 0,3-0,96 0,4-0,82 0,3-0,89 0,4-0,9

КИМ, ппа

мм 2 0,37±0,07 0,42±0,1 0,37±0,07 0,38±0,08

гру 0,28-0,45 0,32-0,6 0,32-0,5 0,26-0,48

ппа

Диаме 1 2,01 ±0,4 2,02±0,4 1,95±0,36 1,97±0,4

тр, мм гру ппа 1,1-3,1 1-3 1,2-2,9 1,1-3

2 1,6±0,4 1,6±0,3 1,8±0,4 1,8±0,4

гру 1,1-2,1 1,4-2,1 1,5-2,5 1,3-2,3

ппа

ИК 1 0,32±0,08* 0,31 ±0,06* 0,33±0,08* 0,33±0,1*

гру 0,16-0,53 0,22-0,44 0,17-0,57 0,19-0,58

ппа

2 0,2310,03 0,25±0,04 0,2±0,03 0,22±0,0б

гру 0,19-0,28 0,18-0,3 0,15-0,25 0,16-0,3

ппа

Примечания. ИК - модифицированный индекс Карнегана, *-достовернъг межгрупповые различия средних значений при р<0,05 по результатам t-mcma Стьюдента на равенство средних, ,** - достовернымежгрупповые различия дисперсий по результатам Levern's Test па равенство бисперсий, р< 0,05

При оценке показателей, характеризующих упруго-эластические свойства стенки ОСА, статистически достоверные различия средних величин получены для эластического модуля Петерсона с двух сторон (при р <0,05) и показателя деформации просвета в левой ОСА (р<0,05) Другие сравниваемые индексы статистически достоверно не различались

Результаты расчета индексов, характеризующих жесткость стенки ОБА представлены в таблице б

Таблица 6

Количественные характеристики упруго-эласпических свойств стенки ОБА

Показатели 1 rp уппя 2 группа

Справа Слева Справа Слева

СС, mm2mmHg 1 Mean±sd min-max 0,1510,09*,** 0,03-0,54 0,1610,09*,** 0,06-0,38 0,2210,1 0,05-0,55 0,2110,1 0,084-0,32

M од 0,14 0,22 0,24

DC, 10"3mmHg 1 Meanlsd min-max 3,5±2*,** 0,6-9 3,9±2*,** 1-9 5,613 2,2-9,8 4,812 1-8

M 3 3,2 5,7 3,9

Ер, mmHg Meanlsd min-max 927+752*,** 184-3240 6821359*,** 202-1455 4671283 203-900 5381333 248-1092

M 649 607 346 505

Е, mmHg" 'mm'1 Mean±sd min-max 706±611*,** 158-2722 5881345*,** 166-1399 5691302 254-947 7541484 302-1495

M 435 515 577 505

CS, % Mean±sd min-max 7,7±3,6*,** 1,23-16 8,814*,** 2-16 11,615,4 6,6-19,6 1014,4 5,5-16

M 7,7 8,3 11,5 7,9

Примечания для всех показателей приведены среднее значение (mean), стандартное отклонение (sd), медиана (М), минимальное (min) и максимальное (max) значения в выборке, СС-коэффициеит эластичности, DC-коэффициент растяжимости, Ер-эластический модуль Петерсона, Е-модулъ Юнга, CS-дефармация просвета, *■достоверны различия средних значений при р<0,05 по результатам t-mecma Стъюдента на равенство средних, ** -достоверны различия дисперсий по результатам Levene 's Test на равенство дисперсий, р< 0,05

Для изучения взаимосвязи между клиническими характеристиками (возрастом, полом, продолжительностью СД 2-ого типа, уровнем глюкозы, наличием АГ, наличием и типом лечения сахарного диабета) и ультразвуковыми показателями, отражающими состояние общих сонных артерий, применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Результаты проведенного анализа продемонстрировали наличие связей с уровнем значимости 0,01 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,45 между следующими показателями возрастом и толщиной КИМ ОСА с двух сторон, изменением эхоструктуры КИМ правой ОСА в виде повышения эхогенности и нарушения дифференцировки на слои, степенью стеноза правой ОСА, модифицированным ИК в левой ОСА, курением и пульсовым диаметром правой ОСА (-)*, эластическим модулем Петерсона в правой ОСА, деформацией просвета в правой ОСА (-)*, максимальным уровнем глюкозы и степенью стеноза левой ОСА

Корреляционная связь с уровнем значимости 0,05 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,35 была выявлена для следующих показателей возраста и диастолического диаметра правой ОСА в М-режиме, диаметра левой ОСА в B-режиме, модифицированною ИК в правой ОСА, продолжительности заболевания и толщины КИМ левой ОСА, изменения

эхоструктуры КИМ левой ОСА в виде «слоистости», степени стеноза правой ОСА, диаметра левой ОСА в В-режиме, модифицированного ИК в правой ОСА, коэффициента эластичности правой ОСА (-)*, коэффициента растяжимости правой ОСА (-)*, эластического модуля Петерсона в правой ОСА, деформации просвета в правой ОСА, рабочего уровня глюкозы и диастолического диаметра правой ОСА в М-режиме, диаметров правой и левой ОСА в В-режиме, сопутствующей АГ и толщины КИМ в правой ОСА, диастолического диаметра левой ОСА в М-режиме, курения и степени стеноза левой ОСА, модуля Юнга правой ОСА, максимального уровня глюкозы и коэффициента растяжимости правой ОСА, эластического модуля Петерсона в правой ОСА, пульсового давления и толщины КИМ ОСА с двух сторон, диаметра левой ОСА, степени стеноза левой ОСА, эластического модуля Петерсона в правой ОСА

* (-) — обратный характер корреляционной связи

Для изучения взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными (возрастом, полом, длительностью сахарного диабета, уровнем глюкозы, наличием АГ, наличием и типом лечения СД 2-го типа) и ультразвуковыми показателями, отражающими состояние артерий нижних конечностей, был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Результаты проведенного корреляционного анализа продемонстрировали наличие связи с уровнем значимости 0,01 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,45 для следующих показателей- возраста и толщины КИМ левой ПКА, модифицированного ИК в правой ПБА, пола и диаметра правой ОБА в В-режиме (-)*, диаметра правой ПБА (-)*, диаметра ЛПБА (-)*, толщины КИМ левой ЗБА (-)*, диаметра левой ПББА, диаметра правой ПКА (-)*, максимального уровня глюкозы и наличия гаперэхогенных включений в КИМ левой ПББА, наличия гаперэхогенных включений в КИМ левой ПКА, коррекции СД 2-ого типа диетой и наличия «слоистости» стенки левой ЗБА, наличия «слоистости» стенки правой ЗБА, пульсового АД и толщины КИМ левой ПКА

Корреляционная связь с уровнем значимости 0,05 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,35 была выявлена для следующих показателей возраста и модифицированного ИК в правой ЗБА, коэффициента эластичности левой ОБА (-)*, пола и толщины КИМ левой ОБА (-)*, нарушения эхоструктуры КИМ в виде повышения эхогенности и нарушения дифферепцировки на слои в правой ОБА, диаметра левой ОБА (-)*, толщины КИМ правой ПБА (-)*, наличия «слоистости» стенки левой ПБА (-)*, диаметра левой ЗБА (-)*, наличия гаперэхогенных включений в КИМ правой ЗБА, толщины КИМ правой ПББА, диаметра левой ПКА (-)*, продолжительносш заболевания и диаметра левой ПКА (-)*, наличия гаперэхогенных включений в КИМ левой ПКА, модифицированного ИК в правой ПКА, модифицированного ИК в левой ПКА, максимального уровня глюкозы и диаметра левой ПББА (-)*, толщины КИМ левой ПКА, диаметра правой ПКА (-)*, нарушения эхоструктуры КИМ в виде повышения эхогенности и нарушения дифференцировки на слои в ПКА с двух сторон, модифицированного ИК в правой ОБА, модифицированного ИК в правой ПКА, «рабочего» уровня глюкозы и наличия гиперэхогенных

включений в КИМ левой ПББА, толщины КИМ левох! ПКА, нарушения охоструктуры КИМ в виде повышения эхогенности и нарушения дифференцировки на слои в правой ПКА (-)*, наследственного анамнеза СД 2-ого типа и наличия гиперэхогеняых включений в КИМ левой ПББА (-)*, курения и толщины КИМ правой ОБА, толщины КИМ левой ПББА, толщины КИМ правой ПКА (-)*, коррекции СД 2-ого типа диетой и наличия «слоистости» стенки правой ПКА, нарушения эхострухтурьг КИМ в виде повышения эхогенности и нарушения дифференцировки на слои в ПКА с двух сторон (-)*, коррекции СД 2-ого типа таблетированными препаратами и наличия «слоистости» стенки правой ЗБА, толщины КИМ правой ПББА, пульсового АД и толщины КИМ правой ОБА, толщины КИМ правой ПБА, модифицированного ИК в левой ОБА, модифицированного ИК в правой ПБА, коэффициента эластичности в левой ОБА (-)*, коэффициента эластичности в левой ПКА

* (-) — обратный характер корреляционной связи

При анализе фоновых показателей кровотока в передней и задней болыпеберцовых артериях статистически достоверные различия средних значений по результатам t-теста Стьюдента (р<0,05) получены для пиковой систолической скорости кровотока в левой ЗБА, времени ускорения в ЗБА с двух сторон, ПББА справа Статистически достоверные различия дисперсий по результатам Levene's test на равенство дисперсий (р<0,05) получены для усредненной по времени максимальной скорости кровотока в ЗБА с двух сторон

Для косвенной оценки наличия диабетической микроангаопатии, характеризующейся поражением терминального артериального (артериолярного) русла, проводилось вазодилататорное нагрузочное тестирование метаболической направленности Величины индексов реактивности, отображающие степень вазодилататорной реакции, рассчитанные у пациентов групп сравнения, представлены в таблице 7

Таблица 7

Индексы реактивности в тесте с физической нагрузкой в задней и передней большеберцовых артериях в группах сравнения (теап+эс!, тш-тах)_

Показатели 1 группа 2 гр рта

ЗБА ПББА ЗБА ПББА

ИРТА мх Спра ва 2,1 ±1,3 0,33-6 1,72±1,8 0,5-8,5 2,7±1,1 1,31-3,9 1,68+0,6 1,2-2,6

Слева 2,1 ±1,4 0,6-7,3 1,55±0,9 0,63-5,32 2,26±0,6 1,56-3,2 1,78±0,5 1,2-2,64

ирР1 Спра ва 2,4±1,5 0,5-7,5 1,8±0,5* 0,42-6,9 3,8±1,1 1,7-6,9 2,04±0,3 1,8-2,5

Слева 2,6±0,9 0,83-6,7 1,62+0,6 0,79-3,26 2,64±0,6 2,1-3,5 2,2±0,98 1,18-3,6

ИРдт Спра ва 1,18 ±0,2* 0,76-1,9 3,1 ±0,2 0,78-2 1,31 ±0,2 1-1,46 1,2±0,2 0,8-1,4

Слева 1,06±0,2* 0,64-1,5 1,09±0,17 0,77-1,45 1,29±0,16 1,08-1,46 1,2±0,14 1-1,4

Примечания. ИРТЛМХ — индекс реактивности, рассчитанный по изменению усредненной по времени максимальной скорости кровотока при нагрузочном тестировании, МРР1 — индекс реактивности, рассчитанный по изменению пулъсативтго индекса при нагрузочном тестировании, ИРАТ - индекс реактивности, рассчитанный по изменению времени ускорения при нагрузочном тестировании, *-различия достоверны (по результатам \]-теста Манна и Уитни), р<0,05

Для изучения взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными (возрастом, полом, продолжительностью СД 2-го типа, уровнем глюкозы, наличием АГ, наличием и типом лечения СД 2-го типа) и индексами реактивности в ЗБА и ПББА был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена,

Результаты проведенного корреляционного анализа продемонстрировали наличие связи с уровнем значимости 0,01 при величине коэффициента Спирмена более 0,45 для следующих показателей коррекции СД 2-го типа инсулином и ИРТЛМХ в правой ЗБА (-)*, ИРР1 в левой ЗБА (-)*

Корреляционная связь с уровнем значимости 0,05 при величине коэффициента Спирмена более 0,35 была выявлена для следующих показателей максимального уровня глюкозы и ИРТАМХ в правой ЗБА (-)*, пола и ИРДГ в левой ПББА, коррекции СД 2-го типа диетой и ИРТАМХ в ЗБА с двух сторон (-)*, ИРТАМХ в левой ПББА (-)*, коррекции СД 2-го типа таблетированными сахароснижающими препаратами и ИРТАМХ в правой ЗБА (-)*, ИРР, в левой ЗБА (-)* * (-) — обратный характер корреляционной связи

Для определения степени взаимосвязи структурной перестройки сосудистой стенки ОСА и различных сегментов артерий нижних конечностей проведен нелинейный корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Проанализирована взаимосвязь толщины КИМ ОСА и модифицированного индекса Карнегана в ОСА с аналогичными показателями в ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА

ПББЛ, индексов, характеризующих жесткость стенок ОСА и ОБА, индексов реактивности в ЗБА и ПББА, рассчитанных по изменению различных доплеровских показателей и толщины КИМ ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА, ПББА, модифицированного ИК в тех же артериях, а также показателей, характеризующих жесткость стенки ОБА

Результаты проведенного корреляционного анализа толщины КИМ ОСА и модифицированного индекса Карнегана в ОСА с аналогичными показателями в ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА, ПББА продемонстрировали наличие связи с уровнем значимости 0,01 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,45 для следующих показателей КИМ правой ОСА и КИМ левой ОБА, КИМ левой ПКА, модифицированного ИК в правой ОСА и КИМ в левой ОБА, КИМ в левой ПКА

Корреляционная связь с уровнем значимости 0,05 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,35 определена для следующих показателей толщины КИМ правой ОСА и модифицированного ИК в левой ОБА, модифицированного ИК в правой ПБА, модифицированного ИК в левой ПКА, толщины КИМ левой ОСА и толщины КИМ правой ПБА, толщины КИМ левой ПКА, модифицированного ИК в правой ОБА, модифицированного ИК в правой ПБА, модифицированного ИК в левой ПКА, модифицированного ИК в правой ОСА и модифицированного ИК в правой ПБА, модифицированного ИК в левой ПКА, модифицированного ИК в левой ОСА и модифицированного ИК в правой ПБА

Результаты проведенного корреляционного анализа индексов реактивности в ЗБА и ПББА, рассчитанных по изменению различных доплеровских показателей и толщины КИМ ОБА, ПБА, ПКА, ЗБА, ПББА, модифицированного ИК в тех же артериях, а также индексов, характеризующих жесткость стенки ОБА, продемонстрировали наличие связи с уровнем значимости 0,01 при величине коэффициента Спирмена более 0,45 для следующих показателей ИРТАМХ в правой ЗБА и модифицированного ИК в правой ОБА (-)*, ИРТЛМХ в правой ПББА и коэффициента эластичности левой ОБА, ИРР1 в левой ПББА и модифицированного ИК в правой ЗБА, ИРАТ в левой ПББА и толщины КИМ в левой ОБА (-)*, модифицированного ИК в правой ПББА (-)*

Корреляционная связь с уровнем значимости 0,05 при величине коэффициента Спирмена более 0,35 получена для следующих показателей ИРТАМХ в правой ЗБА и толщины КИМ правой ОБА (-)*, толщины КИМ в левой ПКА (-)*, модифицированного ИК в левой ОБА (-)*, модифицированного ИК в левой ПКА (-)*, ИР р, в правой ЗБА и модифицированного ИК в правой ОБА (-)*, ИРАТ в правой ЗБА и толщины КИМ в левой ЗБА, ИРТАМХ в правой ПББА и коэффициента растяжимости левой ОБА, эластического модуля Петерсона в левой ОБА (-)*, ИРТАМХв левой ПББА и модуля Юнга в левой ОБА, деформации потока в левой ОБА, ИРР1 и модифицированного ИК в правой ЗБА, модуля Юнга в левой ОБА, ИРАТи толщины КИМ в ПОБА (-)*, толщины КИМ в правой ПБА (-)*, толщины КИМ в ПББА с двух сторон (-)*, модифицированного ИК в правой ПББА (-)*

* (-) — обратный характер корреляционной связи

выводы

1 У обследованных нами больных с сахарным диабетом второго типа без клинических проявлений сосудистой патологии с использованием дуплексного сканирования зарегистрированы эхографические признаки, отражающие атеросклеротические изменения, а также ряд феноменов (атипичная «слоистость» сосудистой стенки общей сонной, общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной, передней и задней болынеберцовых артерий, гиперэхогенные включения в структуре сосудистой стенки артерий нижних конечностей, преимущественно артерий голеней), характерных для диабетической макроанпюпатии и не наблюдающихся в адекватном возрастном контроле

2 При сахарном диабете второго типа в сравнении с лицами без признаков метаболических нарушений, наблюдается достоверное повышение жесткости сосудистой стенки общих бедренных артерий, отражающееся снижением индексов эластичности, растяжимости, показателя деформации просвета, увеличением эластического модуля Петерсона

3 Толщина комплекса интима-медиа во всех исследованных артериях у больных с сахарным диабетом второго типа без клинических проявлений сосудистой патологии достоверно выше по сравнению с лицами без сахарного диабета сопоставимого возраста, в общих сонных, общих бедренных, поверхностных бедренных, подколенных артериях зависит от специфических по отношению к сахарному диабету (продолжительность заболевания, максимальный и «рабочий» уровень глюкозы в крови) и неспецифических (возраст, пол, курение, артериальная шпертензия) факторов, в передних и задних болынеберцовых артериях - преимущественно от специфических факторов, что подтверждают результаты проведенного корреляционного анализа

4 Утолщение комплекса интима-медиа во всех исследованных артериях при сахарном диабете второго типа до развития клинических проявлений сосудистой патологии не сопровождается полноцепной компенсаторной дилатацией соответствующих сосудов в отличие от сопоставимых по возрасту лиц без метаболических нарушений Об этом свидетельствуют достоверные межгрупповые различия величины модифицированного индекса Карнегана во всех означенных артериях

5 При сахарном диабете второго типа, не сопровождающемся клиническими проявлениями периферических сосудистых расстройств имеется достоверное нарушение артериальной сосудистой реактивности, определенной в метаболической пробе с физической нагрузкой в передних и задних болыпеберцовых артериях, оцененной по изменению времени ускорения

6 Ряд структурных характеристик (толщина комплекса интима-медиа, модифицированный индекс Карнегана), определенных с использованием дуплексного сканирования у больных с сахарным диабетом второго типа в общих сонных, общих бедренных, поверхностных бедренных и подколенных артериях, взаимосвязаны между собой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления признаков сосудистых поражений у пациентов с сахарным диабетом второго типа без клинических проявлений сосудистых поражений, необходимо

1 Проведение дуплексного сканирования периферических артерий нижних конечностей с оценкой в В-режиме эхоструктуры и толщины комплекса интима-медиа общих, поверхностных бедренных, подколенных, задних и передних большеберцовьгх артерий Эхографическими признаками диабетической макроангиопатии являются атипичная «слоистость», множественные гиперэхогенные включения в структуре сосудистой стенки на различных уровнях в сочетании с утолщением комплекса интима-медиа или без такового

2 Оценка фоновых и индуцированных посредством пробы с физической нагрузкой показателей кровотока в задней и передней болыпсберцовых артериях с последующим расчетом индексов реактивности по изменению усредненной по времени максимальной скорости кровотока, пульсативного индекса, времени ускорения При величине индекса реактивности (при расчете по изменению перечисленных показателей) менее 1,1 констатируются нарушения артериальной сосудистой реактивности, которые могут отражать гемодипамические расстройства, связанные с диабетической микроаншопатией

3 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с оценкой в В-режиме эхоструктуры и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии Эхографическими признаками диабетической макроаншопатии являются атипичная «слоистость» комплекса интима-медиа общих сонных артерий с его патологическим утолщением или без такового

4 При отсутствии изменений эхоструктуры и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и артерий нижних конечностей, необходимо оценивать систолический, диастолический и пульсовой диаметры общей сонной и общей бедренной артерий в М-режиме, измерять уровень артериального давления в плечевой артерии, определять показатель пульсового давления с последующим расчетом коэффициентов эластичности, растяжимости, эластического модуля Петерсона, модуля Юнга, величины деформации просвета При выявлении изменений этих показателей (снижения коэффициентов эластичности, растяжимости, деформации просвета, модуля Юнга, повышения эластического модуля Петерсона), констатируют повышение жесткости сосудистой стенки, косвенно отражающее начальные проявления диабетической макроаншопатии

Выявление у лиц без клинического диагноза сахарного диабета второго типа при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей или экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий вышеозначенных изменений, характерных для сахарного диабета второго типа, является показанием для углубленного клинико-лабораторного обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Арутюнян Н М, Лелюк С Э Ультразвуковые критерии диагноза ранних проявлений диабетической макроангаопатии у пациентов с сахарным диабетом второго типа. // Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика, г Москва -2007 - № 5 с 76-83

2 Арутюнян Н М, Лелюк С Э Ультразвуковые критерии диагностики клинически асшштомной макроангиопатии периферических артерий нижних конечностей при сахарном диабете второго типа // Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика 2007 № 6 с 70-78

3 Арутюнян НМ, Лелюк СЭ Ультразвуковая оценка состояния комплекса интима-медиа в артериях нижних конечностей и общей сонной артерии у пациентов с сахарным диабетом второго типа // Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика 2007 - №4 Сборник тезисов докладов 5-ого съезда РАСУДМ г Москва, -18-21 сентября 2007 - с 111

4 Арутюнян НМ, Лелюк СЭ Состояние артериальной сосудистой реактивности в периферических артериях нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом второго типа по данным дуплексного сканирования //Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 №4 Сборник тезисов докладов 5-ого съезда РАСУДМ г Москва, -18-21 сентября 2007 - с 111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная шпертензия

АД Артериальное давление

АСБ Атеросклеротическая бляшка

АСР Артериальная сосудистая реактивность

БЦА Брахиопефальные артерии

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ЗБА Задняя болынеберцовая артерия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИК Индекс Карнегана

ИР ¡Индекс реактивности

КИМ Комплекс интима-медиа

ОБА Общая бедренная артерия

ОСА Общая сонная артерия

ПБА Поверхностная бедренная артерия

ПББА Передняя болынеберцовая артерия

ПКА Подколенная артерия

ПлА Плечевая артерия

СД Сахарный диабет

ОД 2-го типа Сахарный диабет второго типа

ФК Функциональный класс

ФНТ Функциональный нагрузочный тест

Подписано в печать Формат 60x90/16

Объём печ л Тираж зкз Заказ №

Типография ООО "Ролике"

Аюуальность темы определяется распространенностью сахарного диабета (СД) в популяции и частотой вторичных сосудистых поражений, являющихся причиной ранней инвалидизации и смертности больных. По данным М.Б.Анциферова и соавт. [2] в настоящее время около 200 млн. человек в мире страдают СД. Количество больных ежегодно увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 15 лет. По данным экспертов ВОЗ, их число к 2025 году достигнет 325 млн. человек, а у 410 млн. будет иметь место нарушение толерантности ,к глюкозе. М.И. Балаболкин и соавт. [4] опубликовали сведения, согласно которым из 2 млн. зарегистрированных в России больных с СД 300 t тыс. приходится на больных, страдающих СД 1-ого типа, 1 млн. 700 тыс. - на больных СД 2-ого типа. В то же время истинная распространенность СД значительно выше, и в соответствии с расчетами экспертов составляет 6-8 млн. человек [4].

СД, являясь самостоятельной нозологической формой, также относится к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным G. Panzram [130] сахарный диабет повышает уровень смертности в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда - в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз, гипертонической болезни — более чем втрое. Наиболее часто при сахарном диабете развиваются инфаркт миокарда и нарушения мозгового t кровообращения. Основными причинами смерти больных сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания (65,9%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%) [21].

В основе развития циркуляторных нарушений, приводящих к ишемическим повреждениям органов, лежит диабетическая ангиопатия, формирование которой обусловлено метаболическими нарушениями, сопутствующими течению СД, прежде всего, гипергликемией и гиперинсулинемией [3, 4, 10, 33, 41, 151, 155, 156]. Структурные нарушения сосудистой стенки, возникающие у больных с СД, являются необратимыми. Однако, ранняя (доклиническая) диагностика формирующейся диабетической ангиопатии с последующим проведением адекватного лечения основного заболевания и профилактики сосудистых осложнений позволяет значительно улучшить прогноз у данной категории больных.

Диабетические ангиопатии включают поражение сосудов крупного и среднего калибра (макроангиопатия) и патологические изменения в капиллярах, артериолах и венулах (микроангиопатия) [3, 4, 13, 14, 41]. Диабетическая макроангиопатия в основном формируется при 2-ом типе СД. Поражение крупных сосудов встречается в виде атеросклероза, кальцифицирующего склероза Минкеберга (диффузного медиакальциноза), диффузного фиброза интимы [3-5, 13, 14, 21]. Морфологическими эквивалентами диабетической макроангиопатии являются структурные изменения сосудистой стенки: фиброз, склероз, кальциноз, которые при отсутствии вторичных тромботических осложнений не приводят к нарушению проходимости просвета сосуда и, следовательно, не сопровождаются формированием объективной клинической симптоматики [13, 14,41]. Одновременно вследствие повышенной ригидности сосудистой стенки имеет место нарушение адаптивных возможностей артериальной системы.

Для диагностики различных стадий диабетической ангиопатии используют комплекс неинвазивных инструментальных методов, наиболее распространенным из которых является ' ультразвуковой - дуплексное сканирование (ДС). Результаты многочисленных исследований продемонстрировали наличие характерных изменений показателей кровотока в почечных артериях при синдроме; диабетической нефропатии, в артериях глазного яблока - при синдроме диабетической ретинопатии [20, 50, 80, 84, 87, 90; 110]. Выявлены патологические изменения показателей кровотока в церебральной сосудистой системе у пациентов с клиническими признаками диабетической ангиопатии; [76,.158]. Показано увеличение частоты атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациентов с СД 2:ого типа [68, 76, 166]. Дана подробная характеристика.ультразвуковой' картины при окклюзирующих поражениях; артерий нижних конечностей у пациентов с СД 2-ого типа [18, 39, 120,172].

Опубликованы результаты ряда исследований, посвященных оценке .жесткости; сосудистой стенки у больных с СД 2-ого типа и другими факторами риска развития сходных нарушений [52,. 86, 95, 118, 119, 155, 156, 171, 174]. Сведения, приводимые в означенных работах, не позволяют выделить эхографические феномены, наличие которых характерно для ранних стадий1 диабетической ангиопатии на макро- и микроуровнях. Не сложилось определенного мнения о визуальных и гемодинамических проявлениях ранних (не сопровождающихся развитием объективной клинической симптоматики сосудистых расстройств) стадий диабетической ангиопатии. Не проводилось анализа наличия;, характера, локализации и степени выраженности структурных изменений; сосудистой? стенки в бассейнах-мишенях, а также степени функциональной активности механизмов; регуляции сосудистого тонуса у клинически; асимптомных (в отношении? сосудистых расстройств) больных с СД 2-ого типа. Решению этих проблем и посвящено настоящее исследование.

В связи с этим целью работы явилась комплексная оценка состояния! артерий-нижних конечностей, брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне, а' также показателей артериальной сосудистой реактивности в артериях нижних конечностей в ответ на пробу с физической нагрузкой методом дуплексного сканирования у больных с сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистых расстройств.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить качественные и количественные характеристики состояния просветов сосудов и сосудистой стенки брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц;

2. Изучить качественные и количественные характеристики состояния просветов сосудов и сосудистой стенки артерий нижних конечностей на различных уровнях у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц;

3. Определить фоновые и индуцированные посредством пробы с физической нагрузкой показатели кровотока в задней и передней большеберцовых артериях у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц;

4. Сравнить результаты исследований у больных с сахарным диабетом второго типа и практически здоровых лиц;

5. Проанализировать зависимость качественных и количественных изменений, сосудистой стенки, просветов сосудов исследованных артерий, а также фоновых показателей кровотока и показателей артериальной сосудистой реактивности в задней и передней большеберцовых артериях от различных факторов;

6. Оценить взаимосвязь структурных и гемодинамических показателей в общих сонных артериях и артериях нижних конечностей.

Научная) новизна. Впервые с использованием дуплексного сканирования на достаточном клиническом материале было показано наличие объективных эхографических признаков диабетической макроангиопатии у больных с сахарным диабетом второго типа без клинической картины сосудистых поражений. Определены характерные эхографические феномены диабетической макроангиопатии. Оценена связь толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий и артерий нижних конечностей на различных уровнях с различными факторами специфического и неспецифического характера. Продемонстрировано отсутствие адекватной компенсаторной дилатации магистральных артериальных стволов в ответ на структурные изменения комплекса интима-медиа сосудистой стенки, обусловленные диабетической макроангиопатиеш Показана взаимосвязь изменений артериальной сосудистой реактивности, косвенно характеризующих диабетическую микроангиопатию со специфическими для сахарного диабета второго типа факторами.

Практическая значимость. Полученные результаты обосновывают эхографические критерии объективной диагностики диабетической макроангиопатии в общих сонных артериях и артериях нижних конечностей и позволяют косвенно оценивать диабетическую микроангиопатию в передних и задних болыпеберцовых артериях у больных с сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистых поражений, что может быть использовано при планировании тактики лечения и оценке прогноза в течение заболевания.

Теоретическая значимость. Результаты исследования продемонстрировали наличие объективных признаков диабетической макроангиопатии у преобладающего большинства больных с сахарным диабетом второго типа без объективных клинических признаков сосудистой патологии. Выявленные характерные качественные изменения ультразвуковой картины комплекса интима-медиа у больных с сахарным диабетом второго типа отличные от таковой при атеросклерозе, свидетельствуют в пользу разной морфологической основы этих состояний.

Положения, выносимые на защиту

1. При дуплексном сканировании экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей у большинства обследованных нами больных с;, сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистой патологии выявляются объективные эхографические признаки диабетической ангиопатии.

2. Структурная перестройка сосудистой стенки при диабетической макроангиопатии приводит к повышению ее жесткости, определяемому на* ранних стадиях формирования диабетической ангиопатии.

3. Характерными ультразвуковыми признаками диабетической макроангиопатии являются изменения эхоструктуры комплекса интима-медиа общей сонной артерии и артерий нижних конечностей в виде атипичной «слоистости» и множественных гиперэхогенных включений в структуре сосудистой стенки.

4. Толщина комплекса интима-медиа в общей сонной, общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной артериях у больных сахарным диабетом второго типа без клинических признаков сосудистой патологии определяется комплексом факторов специфического, связанного с сахарным диабетом (продолжительность сахарного диабета второго типа, максимальный и рабочий уровень глюкозы крови), и неспецифического (возраст, пол, курение, артериальная гипертензия) характера, в задней и передней болыпеберцовых артериях - преимущественно специфическими для сахарного диабета факторами (продолжительность сахарного диабета второго типа, максимальный и рабочий уровень глюкозы крови).

5. Утолщение комплекса интима-медиа у обследованных нами больных с сахарным диабетом второго типа не сопровождается адекватной компенсаторной дилатацией просветов сосудов.

6. Косвенным признаком диабетической микроангиопатии, определяемым при ультразвуковом дуплексном сканировании, является нарушение артериальной сосудистой реактивности в передней и задней болылеберцовых артериях, связанное с нарушениями жесткости сосудистой стенки.

выводы

1. У обследованных нами больных с сахарным диабетом второго типа без клинических проявлений сосудистой патологии с использованием дуплексного сканирования зарегистрированы эхографические признаки, отражающие атеросклеротические изменения, а также ряд феноменов (атипичная «слоистость» сосудистой стенки общей сонной, общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артерий; гиперэхогенные включения в структуре сосудистой стенки артерий нижних конечностей, преимущественно артерий голеней), характерных для диабетической макроангиопатии и не наблюдающихся в адекватном возрастном контроле.

2. При сахарном диабете второго типа в сравнении с лицами без признаков метаболических нарушений, наблюдается достоверное повышение жесткости сосудистой стенки общих бедренных артерий, отражающееся.снижением индексов эластичности, растяжимости, показателя деформации просвета, увеличением эластического модуля Петерсона.

3. Толщина" комплекса интима-медиа во всех исследованных артериях у больных- с сахарным диабетом' второго типа без клинических проявлений сосудистой/ патологии достоверно выше по сравнению с лицами без сахарного- диабета сопоставимого возраста; в общих сонных, общих бедренных, поверхностных бедренных, подколенных артериях зависит от специфических по отношению к сахарному диабету (продолжительность заболевания, максимальный и «рабочий» уровень глюкозы в крови) и неспецифических (возраст, пол, курение, артериальная гипертензия) факторов, в передних и задних большеберцовых артериях -преимущественно от специфических факторов, что подтверждают результаты проведенного корреляционного анализа.

4. Утолщение комплекса интима-медиа во всех исследованных артериях при сахарном диабете второго типа до развития клинических проявлений сосудистой патологии не сопровождается^ полноценной компенсаторной дилатацией соответствующих сосудов в отличие от сопоставимых по возрасту лиц без метаболических нарушений. Об этом свидетельствуют достоверные межгрупповые различия величины модифицированного индекса Карнегана во всех означенных артериях.

5. При сахарном диабете второго типа, не сопровождающемся клиническими* проявлениями периферических сосудистых расстройств, имеется достоверное нарушение артериальной сосудистой реактивности, оцененной в метаболической пробе с физической нагрузкой в передних и задних болыпеберцовых артериях по изменению времени ускорения.

6. Ряд структурных характеристик (толщина комплекса интима-медиа, модифицированный индекс Карнегана), определенных с использованием дуплексного сканирования у больных с сахарным диабетом второго типа в общих сонных, общих бедренных, поверхностных бедренных и подколенных артериях, взаимосвязаны между собой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления признаков сосудистых поражений у пациентов с сахарным диабетом второго типа без клинических проявлений сосудистых поражений, необходимо:

1. Проведение дуплексного сканирования периферических артерий нижних конечностей с оценкой в В-режиме эхоструктуры и толщины комплекса интима-медиа общих, поверхностных бедренных, подколенных, задних и передних большеберцовых артерий. Эхографическими признаками диабетической макроангиопатии являются: атипичная «слоистость», множественные гиперэхогенные включения в структуре сосудистой стенки на различных уровнях в сочетании с утолщением комплекса интима-медиа или без такового.

2. Оценка фоновых и индуцированных посредством пробы с физической нагрузкой показателей кровотока в задней и передней большеберцовых артериях с последующим расчетом индексов реактивности по изменению усредненной по времени максимальной скорости кровотока, пульсативного индекса, времени ускорения. При величине индекса реактивности (при расчете по изменению перечисленных показателей) менее 1,1 констатируются нарушения артериальной сосудистой реактивности, которые могут отражать гемодинамические расстройства, связанные с диабетической микроангиопатией.

3. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с оценкой в В-режиме эхоструктуры и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Эхографическими признаками диабетической макроангиопатии являются: атипичная «слоистость» комплекса интима-медиа общих сонных артерий с его патологическим утолщением или без такового.

4. При отсутствии изменений эхоструктуры и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и артерий нижних конечностей, необходимо оценивать систолический, диастолический и пульсовой диаметры общей сонной и общей бедренной артерий в М-режиме, измерять уровень артериального давления в плечевой артерии, определять показатель пульсового давления с последующим расчетом коэффициентов эластичности, растяжимости, эластического модуля Петерсона, модуля Юнга, величины деформации просвета. При выявлении изменений этих показателей (снижения коэффициентов эластичности, растяжимости, деформации просвета, модуля Юнга, повышения эластического модуля Петерсона), констатируют повышение жесткости сосудистой стенки, косвенно отражающее начальные проявления диабетической макроангиопатии.

Выявление у лиц без клинического диагноза сахарного диабета второго типа при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей или экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий вышеозначенных изменений, характерных для сахарного диабета второго типа, является показанием для углубленного клинико-лабораторного обследования.