Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция эндотоксикоза и иммунодефицита при критической ишемии у хирургических больных с диабетической макроангиопатией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Черкезов, Диоген Ильич :: 2005 :: Москва
Введение.
Глава! Обзор литературы.
Глава П. Характеристика клинического материала и методов исследования.
Глава III. Иммунореактивность и методы иммунокоррекции у больных с ишемией нижних конечностей на фоне диабетической макроангиопатии в пожилом и старческом возрасте.
Глава IV. Эндотоксикоз и методы его коррекции.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Черкезов, Диоген Ильич, автореферат
Актуальность исследования. Окклюзионные заболевания аорты и ее ветвей на почве диабетической ангиопатии с хронической ишемией нижних конечностей являются наиболее распространенной патологией сосудов с большой частотой гангрены, ампутации, инвалидности и высокой смертностью (Б.В. Петровский, 1989; А.А. Шалимов, 1989; А.В. Покровский, 2000; Ю.В. Белов, 2001; И.И. Затевахин, 2001; B.JI. Леменев, 2002; F. Simeone, 1986).
Широкая распространенность окклюзионно-стенотических поражений брюшной аорты, подвздошных, бедренных, берцовых артерий при сахарном диабете, тяжесть клинического течения, неэффективность консервативного лечения при тяжелой ишемии ставят проблему хирургической коррекции этой патологии на одно из центральных мест в ангиохирургии (А.В. Покровский, 1999; А.В. Гавриленко, 2002; М. De. Bakey, 1989; С. Dorlinq, 1995).
В настоящее время благодаря достижениям реконструктивной хирургии окюпозионных поражений артерий, успешная реваскуляризация конечностей стала возможной у 70-80% больных с поражением аорто-подвздошного сегмента и 60-70% - с окклюзией бедренно-подколенного сегмента (А.В. Покровский, 1995; И.И. Затевахин с соавт., 2001; В.Н. Дан с соавт., 2002; В.В. Кунгурцев, 2002; М.Д. Дибиров, 2003).
Однако, несмотря на большие достижения, ампутации при IV стадии ишемии у больных с диабетической ангиопатией достигают 40%, летальность доходит до 25%.
Неуклонно прогрессируя, облитерация артерий при сахарном диабете способствует нарушению макро- и микроциркуляции пораженной конечности, приводящей к нарастанию ишемии и появлению синдрома эндогенной интоксикации и вторичному иммунодефициту (И.И. Затевахин с соавт., 1994; А.И. Шиманко, 2000), которые зачастую предопределяют исход заболевания.
В профилактике послеоперационных инфекционных осложнений большое значение в последние годы клиницисты отводят коррекции иммунной реактивности организма (Р.В. Петров, 1999; R.L. Walford, 1998).
Несмотря на наличие множества научных разработок по изучению иммунореактивности и разработке методов коррекции эндотоксикоза при различных хирургических и терапевтических заболеваниях (Г.М. Соловьев, 1998; Н. Могг, 1992) этому вопросу при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей на почве диабетической ангиопатии в литературе уделено незаслуженно малое внимание (В.В. Кунгурцев, 1999). В литературе имеются только отдельные, разрозненные сообщения о методах коррекции эндотоксикоза и иммунного статуса при тяжелой ишемии нижних конечностей, на фоне диабетической ангиопатии (W. Blackpear, 1991).
Из опубликованных литературных данных следует, что при диабетической ангиопатии у геронтологических больных недостаточно изучены изменения клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от стадии, длительности ишемии и тяжести сопутствующей патологии и возрастных изменений. Не выяснена взаимосвязь вторичного иммунодефицита и тяжести эндотоксикоза. Нет четкой общедоступной схемы и методики коррекции нарушений общей иммунореактивности у больных в до- и послеоперационном периодах. Изучение этих вопросов представляет большой научно-практический интерес.
Дель исследования. Улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне диабетической макроангиопатии путем коррекции эндотоксикоза и иммунодефицита.
Задачи исследования:
1. Изучить и уточнить характер эндотоксикоза у больных с синдромом диабетическая стопа.
2. Изучить изменения в иммунной системе у больных с диабетической макроангиопатией в зависимости от степени и длительности ишемии.
3. Оценить эффективность иммуностимулирующей терапии в до- и послеоперационном периодах.
4. Уточнить показания к различным методам детоксикационной терапии в комплексном лечении больных с критической ишемией на почве диабетической макроангиопатии.
Научная новизна. На основании проведенных исследований доказана прямая зависимость эндотоксикоза от степени артериальной ишемии и тяжести сахарного диабета.
Установлено, что у больных с синдромом «диабетическая стопа» наблюдается вторичный общий иммунодефицит разной степени выраженности в зависимости от степени заболевания.
Определено, что при Ш-IV стадиях ишемии имеется четкая зависимость тяжести эндотоксикоза и иммунодефицита.
Доказано, что в Ш-IV стадиях ишемии конечностей в комплекс лечения должны быть включены иммуностимуляторы.
Выявлено, что включение в комплекс лечения больных с Ш-IV стадиями ишемии гемосорбции, плазмафереза оказывает не только детоксицирующий эффект, но и иммунокоррегирующее действие.
Практическая ценность работы. На основании анализа результатов проведенных исследований показана необходимость проведения детоксикационной и иммунокоррегирующей терапии при синдроме «диабетическая стопа» с Ш-IV стадиями ишемии.
Показана целесообразность введения в комплекс лечения с целью детоксикации и иммунокоррекции гемосорбции и плазмафереза.
Важное практическое значение имеют рекомендации, по выбору оптимального метода лечения исходя из данных иммунограмм и тяжести эндотоксикоза.
Основные положения, выносимые на защиту. Синдром диабетическая стопа с Ш-IV стадией ишемии сопровождается эндотоксикозом и значительным вторичным общим иммунодефицитом. Между тяжестью эндотоксикоза и иммунодефицита при тяжелой ишемии конечностей имеется прямая зависимость. Реконструктивные операции на артериях должны выполняться после коррекции иммунодефицита и эндотоксикоза. В комплекс лечения больных с тяжелой ишемией конечностей должны быть включены иммуностимуляторы, гемосорбция, плазмаферез.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебную практику сосудистого и гнойного отделений госпиталя ветеранов войны № 1, Центрального госпиталя МВД РФ и отделения диабетическая стопа ГКБ №81.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой: заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор М.Д. Дибиров).
Исследование иммунного статуса проведено в межклинической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории клинической иммунологии МОНИКИ им. Н.Ф. Владимирского, иммунологической лаборатории МГМСУ.
Апробация работы. Результаты работы опубликованы в 7-и статьях, доложены на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2004г.; V Российском научном форуме «Хирургия 2004», на научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ и межкафедральной конференции МГМСУ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция эндотоксикоза и иммунодефицита при критической ишемии у хирургических больных с диабетической макроангиопатией"
выводы
1. У больных с III-IV стадиями ишемии нижних конечностей на почве диабетической ангиопатии отмечается эндогенная интоксикация, в общем и регионарном кровотоке, тяжесть которой зависит от стадии ишемии и тяжести язвенно-некротических изменений.
2. При критической ишемии у 90% больных отмечается вторичный (клеточный и гуморальный) иммунодефицит, тяжесть которого зависит от длительности и стадии ишемии.
3. Для коррекции иммунодефицита у больных со ПБ и Ш стадиями ишемии необходимо проводить иммуностимуляцию в течении 5-7 суток до и после оперативного вмешательства. Больным с IV стадией ишемии и тяжелым иммунодефицитом иммуностимулирующая терапия должна проводиться на фоне иммунозаместительной терапии.
4. Гемосорбция и плазмаферез при Ш и IV стадиях ишемии являются эффективными методами детоксикации и позволяют значительно улучшить показатели оператъиных вмешательств, проводимых для ликвидации ишемии нижних конечностей при диабетической макроангиопатии.
Ill
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем больным с Ш и особенно IV стадиями ишемии нижних конечностей на почве диабетической макроангиопатии в комплекс лечения должны быть включены иммуностимуляторы (Т-активин, тимоптин, ликопид и др.).
2. При вторичном иммунодефиците на фоне тяжелого эндотоксикоза из ишемизированных конечностей иммунокоррекция должна проводиться параллельно детоксикации путем гемосорбции или плазмафереза.
3. При IV степени ишемии иммунокоррегирующую терапию и детоксикацию из-за кратковременности эффекта следует дополнить иммунозаместительной терапией путем введения инфузинативной плазмы, гипериммунной плазмы и иммуноглобулинов.
4. При IV степени ишемии для повышения эффективности желательно соблюдение этапности лечения: консервативная терапия, иммунокоррекция и детоксикация, оперативное лечение.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Черкезов, Диоген Ильич
1. Абидов М.Т., Хохлов А.П., Дрожжин ДА. и соавт. Новый подход к купированию инфекционного воспаления. // Тезисы докладов V национального конгресса «Человек и лекарство». М., 1998. - с.469.
2. Альтшуллер М.Ю. Возможности прогнозирования и коррекции нарушений в системе гемостаза у больных с диабетическими микроангиопатиями. // Тезисы докладов V национального конгресса «Человек и лекарство». М., 1998. - с. 10-11.
3. Аметов А.С., Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С. Инсулиннезави-симый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. М., 1995.-с.65
4. Арипов У.А., Асамов Р.Э., Джамалов С.И., Дадамьянц Н.Г. Патогенетическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - № 2. - с. 24-25.
5. Афанасьев А.Н., Гостшдев В.К., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеартропатии и гнойно-некротических поражений стоп. // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции. Москва, 11-13 ноября 1998. с. 94-96.
6. Ахкямов Э.М. Влияние нейтрофилов и их секреторных продуктов на иммунную реактивность организма и воспалительно-репаративные процессы в коже при экспериментальной ожоговой травме: Автореф. Дис. канд.мед.наук. Челябинск, 1998. -с. 14.
7. Ю.Ахмеров А.Б. К вопросу о хирургической тактике при диабетической гангрене. // Современные методы диагностики и лечения. 1993. - ч.З. - с. 135-138.
8. П.Ахунбаев М.И., Калинин А.П. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. Бишкек, 1997. - с. 144.
9. БалаболкинМ.И. Сахарный диабет. -М.: Медицина, 1994, с. 384.
10. Балаболкин М.И., Воронянская М.А., Иванущак и соавт. Программа физической реабилитации больных сахарным диабетом в условиях больницы восстановительного лечения. // Методические рекомендации. -М., 1990. с.26.
11. Барабашкина А.В. Комплексная оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью ультразвуковых методов исследования: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Москва, 1997. - с.24.
12. Баулин Н.А., Горюнов А.И., Пьянов Н.А. Лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом в областном центре гнойной хирургии. В кн.: Первый
13. Российский диабетологический конгресс: Тезесы докладов. -М., 1998. с.41.
14. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. и соавт. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Тез.докл. Ангиология и сос.хир. - 1998.-№2 (прил.) -с. 146-147
15. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы». //Хирургия, 1999, № 10, -с.49-52.
16. Богданович B.JI. Сахарный диабет (Лечение и профилактика). Н. Новгород: Медицинская книга, 1998. с. 191.
17. Бондар П.Н., Коваленко Г.А., Скибун В.Н. и соавт., Опыт применения антибиотика «Ципробай» в комплексном лечении диабетической стопы. // Тезисы докладов V национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 1998. с. 475-476.
18. Брынова С.В. Иммунологический статус больных инсулинзависимым сахарным диабетов. -М., 1992. с. 109.
19. Буров Ю.А., Москаленко А.Н. Возможность комбинированной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Первая ежегодная сессия НЦССХ РАМН: Тез.докл., Москва, май 1997. -Грудн. и серд.-сос.хир. 1997. №2. с. 177.
20. Быкова Е.В. Некоторые иммунологические аспекты инсулинотерапии сахарного диабета и методы их изучения. // Клиническая лаборатория и диагностика. 1994. № 4. - с.29-33.
21. Вадуд Д.Р. Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей IV степени: Автореф. дис. канд.мед.наук. -М., 1995. -с.26.
22. Варшавский И.М., Федорина ТА. Шабанов Н.Я. с соавт. Диабетический остеомиелит стопы. // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции. Москва, 11-13 ноября 1998. с. 100-102.
23. Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Боклин А.А. Диабетическая стопа как инфекционная проблема. // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции. Москва, 11-13 ноября 1998. -с.98-100.
24. Васильева Л.А., Пылев Л.Н., Иванова А.С., Пучкова Н.Г. Изучение противоопухолевой активности полиоксидония, градекса и полиакриловой кислоты у животных. // Экспериментальная онкология. -1992.-№5.-с. 72-75.
25. Вихерт A.M., Жданов B.C. Атеросклероз при различных заболеваниях. М., 1976.-c.123.
26. Волгин Е.Г., Малыгина О.Ф., Елисеева Т.В. и соавт. Особенности патогенеза сосудистых осложнений сахарного диабета. Клиническая медицина и патофизиология, 1995, №1, с.72-79.
27. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции. -М., 1995. с. 100.
28. Гавриленко А.В., Косенков А.Н., Скрылев С.И. и соавт. Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей и сопутствующим сахарным диабетом. // Анналы хирургии 1999. - №2. - с.65-68.
29. Гавриленко А.В., Косенков А.Н., Скрылев С.И. и соавт. Объемная флоуметрия в прогнозировании результатов бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований in situ. В кн. Клиническая физиология. Диагностика. Новые методы. Москва 1998, -с. 104-107.
30. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. -М., 1991.-е. 194-213.
31. Газетов Б.М., Калинин Е.А. Об особенностях иммуногенеза и иммунокоррекции сахарного диабета. // Терапевтический архив. -1995.-№ 10.-c.7-12.
32. Гвоздев Н.А. Стимуляция регионарного кровотока и детоксикация в комплексном лечении больных критической ишемией нижних конечностей при диабетических ангиопатиях: Автореф. дис. докт.мед.наук. -М., 1994. -с.48.
33. Генык С.Н., Грушецкий Н.Н. Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете. //Хирургия. 1993. -№5.-с.28-31.
34. Герасимов А.А. Количественная характеристика циркулирующих иммунных комплексов и фибронетика у больных диабетической ретинопатией: Автореф. дис. канд.мед.наук. -М.Д991. -с. 121.
35. Гостшцев В.К., Кулешов Е.В., Муляев Л.Ф. и др. Осложненная остеоартропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом. //В кн.: «Раны и раневая инфекция». Международная конференция. М., - 1993. - 2 часть. - с.333-335.
36. Гостшцев В.К., Шкроб Л.О., Канорский И.Д., Сопронадзе М.А. Иммунокоррегирутощая терапия у больных с сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями. Анналы хирургии, 1999. №6. с. 140-144
37. Гришина Т.И. Иммунологические механизмы патогенеза профессиональных хронических бронхолегочных заболеваний: Автореф. дис. доктора мед.наук-М., 1992, -с.35
38. Гульмурадов Т.Г., Рахмателлаев P.P., Султанов Д.Д. и соавт. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей. // Ангиолог. и сосудистая хирургия 1998.-том 4. -№1. -с. 102-113.
39. Гурьева И.В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы. // Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет: Тез.докл. Междунар. Конф., Москва, ноябрь 1998.-Москва, 1998.-с. 102-104.
40. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и соавт. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. // Хирургия, 1999.-№10, -с.39-43.
41. Давиденко Ю.А., Либерман И.С. Генетика сахарного диабета. —Л.: Медицина, 1998. -с. 160.
42. Дадвани С.А., Успенский Л.В., Лапчинский В.А., Ульянов Д.А., Артюхина Е.Г. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей. //Хирургия 1994. -№5. -с.36-38.
43. Дан В.Н., Чупип А.В., Бойченко А.В. и др. Принципы комплексного консервативного лечения пациентов с поражением магистральных артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета.//Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. -№2. -с.35-36.
44. Даниленко М.В., Земсков В.М., Чугунов A.M. и соавт. Коррекция нуклеинатом натрия иммунологических расстройств у больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. //Хирургия. 1991. -№4. -с.108-111.
45. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. — К.: Здоровье. -1995. -с.384.
46. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.: 1995, -с.24.
47. Дедов И.И., Анцифиров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. -М., 1998. -с. 150.
48. Дедов И.И., Смирнова О.М., Анцифиров М.Б. соавт. Сахарный диабет. В кн.: Алгоритм диагностики и лечения болезней эндокринной системы, ред. Дедова И.И., М., 1995
49. Дедов И.И., Токмакова А.Ю., Бухман А.И. и др. Сравнительная оценка методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы. // Проблемы эндокринологии. -М., 1993. №3. -с. 11-13.
50. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. М.: Берег, 1998, -с. 199.
51. Дж.Уолкер, Дж.Вайберти. Сосудистые осложнения при диабете. // Диабетография. 1994. -№1. -с. 10-12.
52. Дибиров М.Д. Комплексная реабилитация больных с тяжелой ишемией единственной нижней конечности: Автореф. дис. д-ра мед.наук. -М., 1989. -с.46.
53. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. -М., 2001, -с.58-95, 89-93.
54. Дидковский Н.А., Комов В.В., Литвиненко Е.Н. и соавт. Гемосорбция и плазмаферез позволяют восстановить чувствительность клеток-мишеней к иммунокорректорам. // Тезисы докладов V национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 1998. -с.484.
55. Дрюк Н.Ф., Павличенко Л.П., Верещагин С.В. с соавт. Комплексное лечение больных с гнойпо-пекротическими осложнениями при синдроме диабетической стопы. // Тезисы докладов V национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 1998. -с.54-55.
56. Ержанова Ш.А., Афанасьев А.Н., Бунакова Е.А. Лечение остеопороза у больных сахарным диабетом. // Тезисы докладов V национального конгресса «Человек и лекарство». -М.3 1998. -с.71.
57. Ержанова Ш.А., Бунакова Е.А., Гамарник Е.А с соавт. Лечение больных с диабетическеой гнойной остеоартропатией. // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции. Москва, 11-13 ноября 1998.-с. 106.
58. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. -М.: Медицина. 1989. -с.288.
59. Жан А.Реверда. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. №1. 2004. —с. 116-121.
60. Жданов А.В. Гравитационный плазмаферез и иммунокоррекция полиоксидонием в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете: Автореф.дис. канд.мед.наук. -М., 1999. -с.23.
61. Жуков Б.Н., Костяев В.Е., Федотов И.Л. Диабетическая ангиопатия в экстренной хирургической практике. // IX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез.докл. Ангиология и сос.хир. - 1998. -№2 (прил.). -с.55-56.
62. Земляной А.Б., Пальцын А.А., Светухин A.M. и соавт. Состояние иммунитета у больных диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей. Хирургия-2002, -№1, -с.34-35.
63. Иванова А.С. и др. Экспериментальное изучение специфической (иммуномоделирующей) и общей фармакологической активностиполиоксидония» и его лекарственной формы. // Отчет Института иммунологии МЗ и МП РФ коллектив авторов. - М., 1994.
64. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы и голени у больных сахарным диабетом. //Хирургия. 1996. -№2. -с.90-91.
65. Калинин А.П., Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. //Учебно-методическое пособие. Бишкек, 1991. -с.82.
66. Калинин А.П., Давыдов И.В. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных сахарным диабетом. // Методические рекомендации. -М., 1983. -с. 18.
67. Камаева О.И. Иммунологические аспекты развития сахарного диабета и его осложнений. // Терапевтический архив. 1994. -№10. -с. 14-17.
68. Каперская К.С., Федоровский Н.М., Афанасьев А.Н. Интенсивная терапия и обезболивание у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета. // Терапевтический архив. 1994. -№10. -с.161-163.
69. Ким А.Ю., Гольдберг О.А., Морозов Ю.И. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета. // Хирургия. -№5. -1998. -с.46-47.
70. Княжев В.В. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной «in situ» при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999, т.5, №2. -с.79-85.
71. Колкер И.И., Клемпорская Н.Н., Костюченок Б.М. Определение иммунологической реактивности организма при лечении инфицированных ран и общей гнойной инфекции в специализированных учреждениях. (Методические рекомендации). -М.,1991. -с.15.
72. Комелягина Е.Ю., Гурьева И.В., Аметов А.С. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы. В кн.: Первый Российский диабетологический конгресс: Тезисы докладов. -М., 1998. -с. 165.
73. КомелягинаЕ.Ю., Гурьева И.В., Аметов А.С. Отдаленные последствия хирургических вмешательств на стопе у больных сахарным диабетом. // Раны и раневая инфекция. Материалы международной конференции. Москва, 11-13 ноября 1998. -с. 115-117.
74. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е. и соавт. Реконструктивные операции у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета. //Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.докл. -1998. -с. 118.
75. Кошкин В.М. Нерешенные вопросы патогенеза и консервативного лечения диабетических ангиопатий. // Там же. -с.63-64.
76. Креховецкий JI.B. Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Ивано-Франковск, 1987. -с.24.
77. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990.-с.591.
78. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. -М.: «Воскресенье», 1996. -с.215.
79. Лазаренко Л.Л. Иммунный статус лиц с наличием инфекционного синдрома в условиях ксенобиотического воздействия: Автореферат диссертации канд.мед.наук. -Новосибирск, 1997.
80. Лохвицкий С.В., Сагинов Г.А. Экстраанатомические шунтирования как повторные операции при последствиях повреждения магистральных артерий. // Хирургия, 1991, №1. -с.55-56.
81. Лэмб Д.У. (мл) Лечение диабетической гангрены стопы. //Хирургия. -1994. -№8. -с.52-56.
82. Люлько И.В., Косульников С.О., Сергеев О.А. и др. Комплексное лечение диабетической стопы. //IX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез.докл. -Ангиология и сосудистая хирургия 1998. -№2(прил.). -с.65-67.
83. Мохов Е.М., Коготков Д.И. Лечение гнойно-некротических ангиопатий нижних конечностей. // IX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тез.докл. -Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. -№2(прил.). -с.68-69.
84. Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса. -М. -Витебский мединститут, 1996.-с.282.
85. Осложнения сахарного диабета: (Клиника, диагностика, профилактика). // Под редакцией И.И.Дедова. -М., 1995. -с.45.
86. Патютко М.Ю. Клинико-иммунологическая оценка применения нового иммуномодулятора «полиоксидоний» в комплексной терапиигнойно-септических осложнений у хирургических больных: Автореф.дис. .канд.мед.наук. -Москва, 1996., -с.23.
87. Романчишшен А.Ф. Современные принципы лечения влажной гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Сб. отеч. «Хирургия и диабет». Саратов, 1993. -с. 174-179.
88. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1997. -с. 160.
89. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы. //Хирургия. -№10. -1998.-с.64-67.
90. Талантов В.В. Иммунокоррекция сахарного диабета у детей. //Новые методы диагностики и лечения. Материалы конференции. 1994. -с.108-109.
91. Трунов А.Н. Методология оценки функционального состояния иммунной системы при инфекционно-воспалительных заболеваниях. — Новосибирск, 1997.-с. 145.
92. Фролов В.М. Иммунный статус больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. //Проблемы эндокринологии. -1994. -№4. -с.7-8.
93. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунодефицит: диагностика и иммунотерапия. //Лечащий врач. -1999. -№2-№. -с.63-69.
94. Чупин А.В., Бойченко А.В., Федосеева А.К. Этапы комплексного лечения больных сахарным диабетом при критической ишемии. // Первая ежегодная сессия НЦССХ РАМН: Тез.докл. Москва, май. 1997. Грудн. и серд.-сос.хир. -1997. -№2. -с. 180.
95. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижних конечностей. //Арх. пат. -1986. -№11. -с.26-34.
96. Anon. Prevention of diabetes mellitus. Report of WHO stady group. WHO Tech. Rep., Ser. 844, Geneva, WHO, 1994.
97. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. The importance of peripheral pulses, peripheral oedema and local pain for the outcome of diabetic foot ulcers. //Diabetic Med. -1990. Aug. - Vol.7(7). -p.590-594.
98. Bellomo G, Polli M., Agosta FG, et al. Autoantibodies against oxidative modified lowdensity lipoproteins in NTODM.//Diabetes. 1995. - Vol.44, -p.60-66.
99. Beltran J, Campaniniv DS, Knight C, McCalla M. The diabetic foot: magnetic resonance imaging evaluation //Skeletal Radiol. 1990. -Vol. 19(1). -p.37-41.
100. Birke JA, Franks BD, Foto jg. First ray joint limitations, pressure, and ulceration of the first metatarsal head in diabetes mellitus //Foot Ankle Int. -1995. Vol. 16(5). -p.277-284.
101. Boulton A. Lawrence Lecture. The diabetic foot: neuropathy in etiology? Diabetic Med. 2000; 7:852-858.
102. Boulton A., Connor H., Cavanagh P.R. The Foot in Diabetes. London, 1994.
103. Boulton A.J.M. End-stage complications of diabetic neuropathy: foot ulceration //Can J. Neurolog Sci. 1994. - Vol.21 (suppl 4). -p.518-522.
104. Boulton A.J.M. Peripheral neuropathy and diabetic foot // The Foot. -1992. -Vol.2, -p.67-72.
105. Bouter K.P., Storm A.J., de Groot R.R.M., Uitslager R., Erkelens D.W., Diepersloot R.J.A. The diabetic foot in Dutch hospitals: epidemiological features and clinical outcome.//Eur.J. Med.-1993. -Vol.2.-p.215-218.
106. Braley J., Mecluskey J.//Clinical Immunology. -Oxsford, 1977. -p. 147155.
107. Cevera J.J., Bolton L.L., Kerstein M.D. Options for diabetic patients with chronic heel ulcers. J.Diabetes-Complications. 1997 Nov.-Dec.; 11(6): -p.358-366.
108. Chantelau E., Leisch A. Footwear, uses and abuses. //In: Boulton A.J.M., Connor H., Cavanagh P.R., ads. The foot in diabetes //Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. -1994. -p.99-108.
109. Davies A.H., Cole S.E., Magee T. et.al. The effect of diabetes mellitus on the outcome ofangioplasty for lower limb ischemia //Diabet Med. -1992. -V.9-P. 480-481.
110. De Heus-van Putten M.A., Schaper N.C., Bakker K. The clinical examination of the diabetic foot in daily plastise./ZDiabetic Medicine. -1996.-Vol.13.-p.S55-S57.
111. Del-Aguila M., Reiber G.//Diabetes Care. -1994. -Vol. 17. -N9.-p.1050-1054.
112. Dominguez Gadea L., Martin Curto LM., de la Calle H., Crespo A. Diabetic foot infections: scintigrahpic evalution with 99 Tcm-labelled anti-granulocyte antibodies. //Nucl Med Commun. -1993. -Mar. -Vol. 14(3). -p.212-218.
113. Estes J.M., Pomposeli Jr. Lower Extremity Arterial Reconstruction in Patients with Diabetes Mellitus. //DiaMed. -1996. -Vol.13. -p.S43-S57.
114. Faglia E., et. al. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers./ZDiabetes Care. -1998. -Apr. Vol. 21(4) -p. 625-630.
115. Faris I. The Management of Diabetic Foot. -London.-New York, 1982. -p.131.
116. Foster A. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot, Noordwijkerhout The Netherlands. -1991. -p. 137-149.
117. Frykberg R.G. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus.-New York, 1991.
118. Frykberg R.G., Arora S., Pomposelli FB Jr, LoGerfo F. Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation. J Foot Ankle Surg 1998 May-Jun; 37(3): 181-5; discussion 261.
119. Gahtan V., Harpavat M., Roberts A.B., Kerstein M.D. Impact of diabetes mellitus on infrainguinal by-pass grafting. J. Diabetes Complications. -1998. Jul-Aug; 12(4): 197-200.
120. Gray HW. Difficulties in detecting osteitis in the diabetic foot letter; comment. //Nucl Med Commun. -1990. -Sep. -Vol. 11(9). -P.657-658.
121. Jacot E, Scheidegger K, Mahler-F. JLe pied diabetique //Schweiz Rchweiz RundschMed Prax. -1990. -Oct.9. -Vol. 9(41). -p.1213-1216.
122. Jettcoat W., Macterlane R. The Diabetic Foot-New York, 1995.p. 154
123. Joseph W.S., Axler DA. Microbiology and antimicrobial therapy of diabetic foot infections //Clin Podiatr Med Surg. -1990. -Jul. -Vol. 7(3). -p.467-481.
124. Karchmer A.W., Gibbons G.W. Foot infections in diabetes: evaluation and management//Curr. Clin. Top. Infect. Dis.-1994.-Vol. 14. -p.1-22.
125. Kerner CB, Rozzi WB. Simplified two-stage below-knee amputation for unsalvageable diabetic foot infections // Clin Orthop.-1990.-Dec. -Vol.261. -p.251-256.
126. Kuzuya Т., Akanuma V., Arfzawa V., Uehata T. //Diabetes Res. Clin. Pract. -1994. -N.24. -p. 159-164.
127. Lavery L.A., Armstrong D.G., Harkless L.B. Classiflcftion of diabetic foot wounds./ZFoot Ankle Surg. -1996 Nov Dec. -35:6. -p.528-531.
128. Lavery L.A., Van Houtum WH., Armstrong D.G. Institutionalization following diabetes-related lower extremity amputation.//Am J Med. -1997. -V.103. —No5. -p.383-388.
129. Levin M.E., CT Neal L.W., Bowker J.H. The Diabetic Foot. -London, -1994.
130. Lipsky B.A., Pecoraro R.E., Larson S.A., et al. Outpatient Management of Uncomplicated Lower-Extremity Infections in Diabetic Patients.//Arch Intern Med. -990. -Vol.150. -April, -p.790-797.
131. Lipsky B.A., Pecoraro R.E., Wheat L.J. The diabetic foot. Soft tissue and bone infection //Infect Dis Clin North Am.-1990. -Sep. -Vok. 4(3). -p.409-432.
132. Lower R.F., Kenzora J.E. The diabetic neuropathic foot: a tiple crush syndromemeasurement of compartmental pressures of normal and diabetic feet //Ortopedics. -1994. -Vol. 17(2). -p.241-248.
133. Luther M., Lepantalo M., Alback A., Matzke. Amputation rates as a measure of vascular surgical results. Br.J.Surg 1996, 83(2): 241-4. (Abstr.).
134. McDaniel M. A 52-Year-Old Woman With Diabetes. //JAMA. -1998. -Vol. 279. -N8. -p.33-41.
135. McKeown K.C. The Hystory of the diabetic foot. The foot in diabetes, 2nd Edtion. Edited by A.J.M. Boulton. -1994. -p.5-13.
136. Moss S.E., Klein R., Klein B. The prevalenct and incidence of lower extremity amputation in diabetic population. //Arch. Intern. Med. -1992. -Vol. 152. -p.610-615.
137. Panayiotopoulos Y.P., Tyrrell M.R., Arnold F.G. et al.Results and cost analysis of distal (crural/pedal) arterial revascularisation for limb salvage in diabetic and non-diabetic patients. Diabet-Med. 1997 Mar, 14(3): 214-20.
138. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention //Diabetes care. -1990. -Vol.13, -p.513-521.
139. Petkov R., Gavrailov M. Economic surgical interventions on the foot in diabetic gangrene./ZKhirurgiia (Sofiia). -1995. -48:2. -p.28-29.
140. Pomposelli F.B., Jr, Marcaccio E.J., Gibbons G.W., et al. Dorsalis pedis artery bypass: durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus //J Vase Surg. -1995. -Vol.21, -p.375-384.
141. Pomposelli F.B., Jepson S.J., Gibbons G.W., et al. A flexible approach to infra-popliteal vein grafts in patients with diabetes mellitus // Arch. Surg. -1991. -Vol. 126. -p.724-729.
142. Preston S.D., Reiber G.E., Koepsell T.D. Lower extremity amputation and inpatient mortality in hospitalized persons with diabetes: national population risk factors and associations. University of Washington Thesis, 1993.
143. Ramani A., Kundaje G.N. Hemorheologic approach in the treatment of diabetic foot ulcers //Angiology. -1993. -Aug. -Vol. 44(8). -p.623-626.
144. Reiber G.E. Epidemiology of the diabetic foot. // The Diabetic Foot. -London, 1994. -p. 1-15.
145. Reiber G.E. Diabetec foot care: financial implications and practical guidelines //Diabetes Care. -1992. -V. 15 (suppl. I), -p.29-31.
146. Reiber G.E., Pecoraro R.E., Koepsell T.D. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case-corton study //Ann. Int. Med.-1992 -Vol. 117. -p.97-105.
147. Rhodes G.R., Rollins D., Sidawy A.N., Scudder P., Buchbinder D. Popliteal-to-tibial in situ saphenous vein bypass for limb salvage in diabetic patients. Am J Surg 1997, 154: 245-7.
148. Rith-Najarian S.J., Stolusky Т., Gohdes D.M. Identifying diabetic patient at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting //Diabetes Care. -1992. -Vol.15, -p. 1386-1389.
149. Sanders L.J., Frykberg R/G. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Carcot foot. //The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. // Ed. R. G. Frykberg. -New York, 1991. -p.297-338.
150. Schaper N.C. Early Aterogenesis in Diabetes Mellitus //Diabetic Medicine. -1996. -Vol.13, -p.523-525.
151. Smith D.G., Boyco E., Ahroni J.H., et al. Prospective Evaluation of the Risk Factors for Foot Ulceration in Diabetes Early Results. New Orleans, LA: American Orthopaedic Foot and Ankle Society, 1994.
152. Sriussadaporn S., Mekanandha P., Vannasaeng S. Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand: a case-control study. //Diabet Med. -1997 Jan. -14:1. -p.50-56.
153. Stem M.P., Haffner S.M. Dyslipidemia in type n diabetes. Implications for therapeutic intervention //Diabetes Care. -1991. -V.14.-p. 1144-59.
154. Tannenbaum G., Pomposelli G.B., Maraccio E.J. Safety of vein bypass grafting to the dorsal pedal artery in diabetic patients with foot infection. //Vase. Surg. -1992. -V.15. -p.982-990.
155. The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. Netherlands, May, 1991.
156. The Foot in Diabetes. 2 nd Edition (Edited by A.J.M. Balton, H.Connor, P.R. Cavanagh), M., 1994.
157. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Edited by R.G.Frykberg, New York, 1991.
158. Thomson F.J., Veves A., Ashe H. et. al. A team approach to diabetic foot care the Manchester experience //Foot. -1991. -Nl. -p.75-82.
159. Tooke J.E. Methodologies used in the study of the microcirculation in diabetes mellitus //Diabetes Metab. Rev. -1993. -Vol.9, -p.57-70.
160. Tooke J.E., Bresh P.D. Microvascular aspects of diabetic foot. //Diabetic Medicine. -1996. -Vol. 13. -p.526-529.1. СОКРАЩЕНИЯ
161. АОАНК атеросклеротические окклюзии артерий нижних конечностей
162. БИД бедренный индекс давления
163. БПШ бедренно-подколенное шунтирование
164. ГАБ глубокая артерия бедра
165. ГНПС- гнойно-некротические поражения стопы
166. ГТШ глубоко-подколенный индекс
167. ГПФ гравитационный плазмаферез
168. ИБС ишемическая болезнь сердца
169. КЗФ коэффициент завершенности фагоцитоза
170. ЛИД лодыжечный индекс давления
171. МОК минутный объем кровообращения
172. МОП малообъемный плазмаферез
173. МСМ молекулы средней массы
174. ОБА общая бедренная артерия
175. ОПС общее периферическое сопротивление
176. ОЦП объем циркулирующей плазмы
177. ПБА поверхностная бедренная артерия
178. ПБШ подвздошно-бедренное шунтирование
179. ПГАБ пластика глубокой артерии бедра
180. ПСЭ поясничная симпатэктомия
181. РБТЛ с ФГА реакция бласттрансформации лейкоцитовфитогем агглютинином1. РИ реографический индекс1. СИ систолический индекс
182. УЗДГ ультразвуковая допплерография1. УИ удельный индекс
183. УОК- ударный объем кровообращения
184. УПС удельное периферическое сопротивление
185. ФАН фагоцитарная активность нейтрофилов1. ФЧ фагоцитарное число
186. ХИНК хроническая ишемия нижних конечностей ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЧСС - частота сердечных сокращений ЭИ - эндогенная интоксикация