Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:К оценке результатов холецистэктомии

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ Алексей Маркович

К ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 СКТ 2014

Ярославль-2014

005553015

005553015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович. Официальные оппоненты:

Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, факультет усовершенствования врачей, «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», заведующий кафедрой хирургии, руководитель отделения абдоминальной хирургии института.

Шестаков Алексей Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского», заведующий I хирургическим отделением.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» 2014 года.

Защита состоится «

2014 г. в

на

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

Актуальность проблемы

В настоящее время частота желчнокаменной болезни неуклонно возрастает. Данной патологией страдает около 10% населения Земли. В России этот показатель колеблется от 3% до 12% (Ильченко A.A., 2006; Григорьев И.Н., 2007). Количество больных с осложненными формами желчнокаменной болезни за последние 5 лет увеличилось до 54% - 65% (Шевченко Ю.А. с соавт., 2011). Частота холедохолитиаза при этом каждые 10 лет удваивается (Лобаков А.И., 2002, Кузнецов H.A. с соавт., 2010;). Ежегодно в мире по поводу данного заболевания оперируется 2,5 млн человек, а в России более 60 тысяч (Шулутко A.M. с соавт., 2012).

Во многих общехирургических ургентных стационарах холецистэктомия занимает первое место среди всех оперативных вмешательств (Лучевич О.Э. с соавт., 2007; Черепанин А.И. с соавт., 2010). И эта тенденция с каждым годом укрепляет свои позиции (Шестаков А.Л. с соавт., 2006).

Отмеченные моменты позволяют рассматривать желчнокаменную болезнь не только как медицинскую, но и как социально-экономическую проблему (Савельев B.C., 2008). Согласно существующим данным у 10%-30% пациентов после удаления желчного пузыря имеет место постхолецистэктомический синдром, в развитии которого большое значение имеют не только органические изменения в основном в виде холедохолитиаза, но и функциональные (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006). Последние в большинстве случаев являются определяющими, но их патогенез на сегодняшний день, к сожалению, нельзя считать изученным. Существующие исследования по этому поводу единичные и не могут дать исчерпывающего ответа на многие вопросы (Винник Ю.С., 2013). Влияние холецистэктомии на организм в основном ограничивается оценкой качества

жизни в первые 3 года после операции в зависимости от степени инвазивности хирургического пособия (Палатова Л.Ф., 2008, Дадвани С.А., Ветшев П.С., 2009). Что касается комплексного анализа функционирования гепатопанкреатобилиарной зоны после выполнения холецистэктомии как единой системы, то и в этом направлении имеющиеся результаты весьма неопределенны (Каширская Н.Ю, 2011; Балукова Е.В., Успенский Ю.П, 2013; Samuel I., 2008).

Все это свидетельствует об актуальности проблемы и ее высокой клинической и социальной значимости. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Выявить критерии улучшения результатов холецистэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и варианты эхоструктурных изменений в поджелудочной железе и её секреторную активность в различные сроки после холецистэктомии.

2. Изучить уровень внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке после холецистэктомии в зависимости от продолжительности с момента выполнения операции и возраста больных.

3. Изучить влияние холецистэктомии на морфологические изменения двенадцатиперстной кишки и геликобактерную обсемененность слизистой желудка.

4. Изучить в плазме крови изменение концентрации желчных кислот на протяжении десяти лет после операции.

5. Изучить качество жизни больных в зависимости от степени инвазивности хирургического пособия и длительности послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

1. Показано влияние хирургического пособия на частоту и характер изменений в поджелудочной железе на протяжении десяти лет. Выявлено, что эхоструктурные признаки хронического панкреатита определяются сроками с момента выполнения холецистэктомии, возрастом больных и продолжительностью желчнокаменной болезни.

2. Установлено, что выполнение холецистэктомии сопровождается повышением внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Выявлено, что гипертензия нарастает по мере удлинения сроков после операции в проксимальной и дистальной части кишки на фоне снижения секреторной активности поджелудочной железы.

3. Определено, что концентрация желчных кислот в плазме крови изменяется в течение первого года после операции. Максимальные отклонения появляются через 5-7 лет в основном со стороны литохолевой, дезоксихолевой и тауродезоксихолевой кислот.

4. Выявлено, что качество жизни больных в первые 3 года определяется степенью травматичности хирургического пособия. В дальнейшем величина составляющих данного показателя зависит от возраста больных и продолжительности периода после операции.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований определено влияние холецистэктомии на частоту изменений в поджелудочной железе на протяжении десяти и более лет:

> изучены клинические варианты изменений в поджелудочной железе в зависимости от сроков после операции, возраста больных, степени инвазивности оперативного вмешательства и исходного воспаления желчного пузыря.

Изучена секреторная активность поджелудочной железы и выявлены параметры изменения в плазме крови трипсина, амилазы и липазы в различные сроки после операции.

> Выявлено влияние холецистэктомии на уровень внутрипросветной гипертензии в желудке и двенадцатиперстной кишке.

> Изучена геликобактерная обсемененность слизистой желудка в зависимости от продолжительности периода с момента выполнения операции.

> Установлено изменение в плазме крови концентрации желчных кислот на протяжении десяти лет после холецистэктомии.

> Изучено влияние на качество жизни больных после холецистэктомии степени травматичности операции, возраста больных и длительности отдаленного послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После холецистэктомии частота изменений со стороны поджелудочной железы повышается, в основном, в течение первых 5 лет. Это проявляется увеличением головки на 51 %, тела на 23 %, дилатацией Вирсунгова протока до 20 мм. Кисты более 3,7 см в диаметре появляются через 5 лет после операции. Концентрация амилазы и липазы в плазме крови снижается; трипсина увеличивается.

2. Эхоструктурные изменения в поджелудочной железе происходят на фоне нарастания внугрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. В проксимальной и дистальной части кишки гипертензия повышается по отношению к параметрам нормы в 1,6 раза. Во всех случаях развивается лимфофолликулярная гиперплазия слизистой двенадцатиперстной кишки.

3. После холецистэктомии содержание в плазме крови желчных кислот изменяется в течение первого года после операции. Через 10 лет на фоне повышения содержания литохолевой, дезоксихолевой,

гликодезоксихолевой, таурохолевой, тауродезоксихолевой кислот концентрация холевой, гликохолевой, гликохенодезоксихолевой, тауроурсодезоксихолевой кислот снижается.

4. Степень травматичности операции оказывает влияние на уровень качества жизни больных в основном в первые 3 года после операции. При появлении эхоструктурных признаков хронического панкреатита показатели качества жизни снижаются.

Внедрение результатов в практику здравоохранения Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9», ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель».

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета.

Публикация и апробация работы Основные положения диссертации доложены на III съезде хирургов ЮГА России с международным участием (г. Астрахань, 2013); на «Успенских чтениях» (г. Тверь, 2013 г.); на УШ-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (г. Самара, 2014 г.); на ХХУИ-й научно-практической конференции хирургов республики Карелия (г. Петрозаводск, 2014 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в Перечень ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 170 страницах компьютерной печати. Работа

иллюстрирована 56-ю таблицами и 5-ю рисунками. Список литературы включает 174 отечественных и 100 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследования

Исследование проводилось в клинике госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии, на базе ГУЗ ЯО клинической больницы №9 в период с 2011 до 2014 гг.

Основой для клинического анализа и специально проведенных исследований явились 345 больных, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни, в сроки от 6 месяцев до 10 и более лет с момента операции. Из числа обследуемых женщины составили 64%, мужчины 36%. Возраст больных на момент исследования от 30 до 75 лет. Средний возраст 50,3±2,7 лет.

У 122 больных (35,6 %) холецистэктомия была выполнена по поводу острого калькулезного холецистита. Лапароскопическим методом при остром холецистите холецистэктомия выполнена у 66 (19,1%) пациентов. Всем больным при поступлении проводилась инфузионная терапия, введение спазмолитиков, антибактериальная терапия до и после операции. Пребывание в стационаре после полостных операций колебалось от 7 до 15 дней.

У 223 больных холецистэктомия была выполнена в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, из них у 139 (40,3%) больных применялась лапароскопическая холецистэктомия. Средний срок их госпитального периода составил 7,2±1,2 дня.

У 20 больных (5,8%) с холедохолитиазом холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией, восстановлением проходимости желчных протоков с последующим их дренированием по Керу. У 3% больных холецистэктомии

предшествовало выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии. В этой группе до операции уровень общего билирубина составил 42,4±4,1 ммоль/л. В послеоперационном периоде исчезновение желтухи наблюдалось на 5-8 сутки (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от периода наблюдения, степени исходного воспаления желчного пузыря и способа операции.

Период наблюдения Пол Острый холецистит Хронический холецистит

М (%) Ж (%) ОХЭ ЛХЭ ОХЭ ЛХЭ

До 1 года 22 (6,4) 40(11,6) 10 12 15 25

От 1 до 3 лет 21 (6,1) 38(11) 9 12 14 24

От 3 до 5 лет 21 (6,1) 36(10,4) 10 10 14 23

От 5 до 7 лет 22 (6,4) 37 (10,7) 10 11 13 25

От 7 до 10 лет 20 (5,8) 36(10,4) 9 11 15 21

Более 10 лет 19(5,5) 33 (9,6) 8 10 13 21

Итого 125 220 56 66 84 139

Примечание: ОХЭ - открытая холецистэктомия; ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия.

У 345 оперированных больных, у которых была выполнена холецистэктомия, стационарное обследование имело место у 173 пациентов. Они были госпитализированы, в основном, в терапевтические отделения по поводу ишемической болезни сердца, хронического колита, хронического панкреатита. В хирургическом стационаре показанием для госпитализации явилось, преимущественно, варикозное расширение вен нижних конечностей и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей На - Пб стадии с дистальным типом нарушения кровообращения. Все они поступали в плановом порядке на очередной курс консервативной терапии по поводу данной патологии. У остальных 172 пациентов обследование было проведено амбулаторно путем активного вызова по телефону или почтовыми отправлениями.

У всех обследуемых больных производился сбор анамнеза с целью выявления болевого синдрома, диспепсии и других признаков дискомфорта.

Методы исследования были направлены на изучение возможных развившихся нарушений. С этой целью выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости с оценкой состояния печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. Оценивалась секреторная активность поджелудочной железы. Определялись параметры внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке с изучением состояния слизистой. Использовались специальные физико-химические методы, направленные на изучение возможного изменения спектра желчных кислот.

Всем 345 больным выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Основными задачами УЗИ явились определение эхоструюурных изменений со стороны поджелудочной железы (ПЖ), наличия в ней кист и протоковой гипертензии; определение диаметра внепеченочных желчных протоков (ВЖП); оценка состояния печени.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнялась всем больным для выявления возможных органических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС). Обращалось внимание на наличие рефлюксов и их выраженность в плане косвенной оценки нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и на состояние ДПК с целью выявления лимфофолликулярной гиперплазии слизистой. Также проводили экспресс-тест на Helicobacter pylori.

Для определения величины давления в желудке и ДПК использовался измеритель инвазивный низких давлений (ИиНД «Тритон» 500/75 производства фирмы ООО «Тритон-ЭлектроникС», г.Екатеринбург, Россия). Внутрипросветное давление измерялось в теле и антральном отделе желудка,

в луковице двенадцатиперстной кишки и её дистальном отделе (у связки Трейтца) при выполнении ФГДС. Прибор подключался к инструментальному каналу фиброгастродуоденоскопа; регистрировалось мгновенное значение давления в указанных областях по методике фирмы-изготовителя.

Для выявления метаболических нарушений изучен спектр девяти желчных кислот (ЖК) в плазме крови и уровень ферментативной активности ПЖ у 87 больных. Исследование свободных ЖК и их конъюгатов в плазме крови проводили методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии (ОФ ВЭЖХ) на колонке (250 х 4,6 мм) Lichrospher 100 RP-18 в градиентном режиме элюирования у 57 пациентов. В качестве контроля использовалась кровь 10 здоровых доноров, по полу и возрасту сопоставимых с исследуемой группой. Желчные кислоты и их конъюгаты отделяли от матрицы пробы методом твердофазной экстракции на патроне Sep-Pak С18. Выделение свободных и сопряженных ЖК из биологических объектов и отделение от мешающих веществ (билирубин, белки, каротин, гемоглобин, эфиры холестерина, пигменты) проводили на патроне Sep-Pak С18 (10 х 60 мм) с высотой слоя сорбента 15 мм (Элсико, Россия). Исследования выполняли на жидкостном хроматографе Agilent 1100 с УФ-детектором переменной длины волны и системой обсчета фирмы Agilent. Панкреатическая амилаза и липаза определялись в плазме крови с помощью кинетического (ферментативного) метода, для определения уровня трипсина плазмы крови использовался иммунотурбидиметрический метод. Исследование проводили в лаборатории «Ситилаб», г. Москва. Содержание ферментов выражалось в Ед/л (амилаза, липаза) и г/л (трипсин).

С целью изучения не только клинических аспектов влияния холецистэктомии на организм человека, но и для оценки психосоматического статуса проведено исследование качества жизни у 325 больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Оценка

полученных данных проводилась с помощью опросника SF-36, отражающего как физический, так и психический компоненты здоровья.

Накопление материала, графические построения и статистическая обработка данных выполнялась на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета прикладных программ (MS Word 2010, Excel 2010; Statistica 10.0), метода доверительных интервалов и коэффициента Стьюдента.

Собственные результаты и обсуждение

Принимая во внимание существующие представления о целостности функционального состояния гепатобилиарной зоны, проведенные исследования были направлены прежде всего на изучение изменений со стороны поджелудочной железы. В этом направлении проведено ультразвуковое исследование поджелудочной железы у пациентов через 1 год, 3, 5,7 и 10 лет после операции. В качестве контроля были использованы показатели 40 пациентов без патологии желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Диаметр Вирсунгова протока в контрольной группе составил 0,11 ±0,024 см, размер головки поджелудочной железы - 2,49±0,25 см, тела - 1,53±0,13 см, хвоста - 2,11±0,16 см. Кист поджелудочной железы в контрольной группе не встречалось.

Патологические изменения со стороны поджелудочной железы установлены у 247 пациентов (72 %). Это проявлялось дилатацией Вирсунгова протока (72%) увеличением головки поджелудочной железы (58%), тела (25,8%), хвоста (14,8%), наличием кист размером от 2,1 до 6,5 см (8,9%). Тотальное увеличение поджелудочной железы отмечалось в 17,5%.

Необходимо подчеркнуть, что частота эхоструктурных изменений в поджелудочной железе находится в прямой зависимости от продолжительности периода с момента выполнения холецистэктомии. В частности, максимальная дилатация Вирсунгова протока наблюдается через 3

года, увеличение головки - по истечении 10 лет. Аналогичная градация характерна для тела и хвоста поджелудочной железы. Частота кист возрастает в сроки, в основном, от 5 до 7 лет (таблица 2).

Таблица 2

Влияние холецистэктомии на эхоструктуру и частоту изменений поджелудочной железы в зависимости от периода наблюдения (в % к исследуемой группе)

Показатели Период наблюдения

До 1 года До 3 лет До 5 лет От 5 до 7 лет До 10 лет Более 10 лет

Циаметр протока (см) 0,19±0,02 (66,1%) 0,22±0,02* (86,4%) 0,16±0,01* (68,4%) 0,17±0,014 (66,1%) 0,17±0,01 (75%) 0,16±0,02" (71,2%)

> Головка(см) > Тело(см) > Хвост(см) 3,24±0,2 (38,7%) 3,17±0,13 (49,2%) 3,37±0,12 (65%) 3,31±0,16 (52,5%) 3,7±0,11* (64,3%) 3,76±0,12-(80,8%)

2,4±0,1 (14,5%) 2,21 ±0,24 (23,7%) 2,4±0,12 (26,3%) 2,43±0,22 (27,1%) 2,7±0,18* (26,8%) 2,57±0,25< (32,7%)

2,2±0,12 (11,3%) 2,31 ±0,13 (13,6%) 2,54±0,12* (14%) 2,5±0,11* (15,3%) 2,45±0,24 (16%) 2,68±0,25* (19,2%)

Размер кисты(см) 2,64±0,32 п=3 (4,8%) 2,0±0,15 п=4 (6,8%) 3,54±0,18 п=6 (10,5%) 3,7±0,44 п=6 (10,2%) 4,24±0,11* п=5 (8,9%) 6,16±0,28< п=7 (13,5%)

Примечание: * р<0,05 достоверность по отношению к контролю.

В зависимости от степени воспаления желчного пузыря у больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита, выявленные изменения со стороны эхогенности структур поджелудочной железы встречались в 1,9 раза чаще. В то же время после холецистэктомии по поводу хронического холецистита имело место увеличение частоты дилатации дуктальной системы (в 1,76 раза). Усредненный размер Вирсунгова протока составил 0,18±0,013 см, или на 37 % больше контроля. Максимальное расширение протоковой системы установлено в течение 3 лет после операции (0,21±0,015 см). Кисты поджелудочной железы возникали с

одинаковой частотой вне зависимости от степени воспаления желчного пузыря перед операцией. С увеличением продолжительности желчнокаменной болезни частота эхоструктурных изменений в поджелудочной железе имеет тенденцию к повышению. Полученные данные, по-видимому, необходимо учитывать для определения сроков профилактической терапии хронического панкреатита.

Выявленные изменения со стороны поджелудочной железы сопровождались изменением её секреторной активности. Наибольшие отклонения панкреатических ферментов имели место в сроки от 6 месяцев до 3-х лет после холецистэктомии. Так, уровень амилазы в этот период являлся максимальным и составил 19,8±0,11 Ед/л, что на 18% выше данного показателя после 10 лет с момента операции (таблица 3).

В качестве контроля были использованы данные, полученные у 10 пациентов без патологии со стороны гепатодуоденальной зоны (в основном с варикозным расширением вен).

Таблица 3

Изменение содержания панкреатических ферментов в плазме крови в различные сроки после холецистэктомии

Показатели Период наблюдения

От 6 мес. до 1 года (п=6) От 1 года до 5 лет (п=8) От 5 до 10 лет (п=10) Более 10 лет (п=6) Контроль (Ю)

Амилаза (Ед/л) 18,32±1,2 19,5±1,1 18,1 ±0,32 16,17±0,5* 20,75±2,4

Липаза (Ед/л) 26,9±1,21* 28,3±0,9 27,3±1,2 26,57±2,12* 30,5±1,9

Трипсин (Г/л) 2,94±0,12* 2,87±0,15* 2,73±0,18* 2,19±0,44* 1,6±0,34

Примечание: *р<0,05 достоверность по отношению к контролю.

Уровень трипсина был наибольшим в течение первого года после холецистэктомии и превышал параметры контроля на 34% с последующим постепенным снижением на протяжении всего периода наблюдений. Минимальный уровень трипсина выявлен после 10 лет с момента холецистэктомии (2,19±0,44 г/л).

Уровень панкреатической амилазы после холецистэктомии был достоверно выше у молодых пациентов, а с возрастом начинал снижаться. Аналогичная тенденция отмечалась также и в отношении трипсина. Однако уровень липазы в плазме крови был примерно одинаковым во всех возрастных группах.

Дальнейшие исследования показали, что выявленные нарушения сопровождаются изменениями внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке.

В общей группе больных после холецистэктомии уровень давления в теле желудка составил 104±4,6 мм вод ст, в антральном отделе - 124±3,2 мм вод ст., в луковице двенадцатиперстной кишки - 183±6,6 мм вод. ст., в её дистальном отделе - 200±7,3 мм вод. ст. В качестве контроля были использованы показатели внутрипросветного давления у 26 пациентов в возрасте от 30 до 75 лет без патологии со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и гепатобилиарной системы. В зависимости от продолжительности периода после холецистэктомии были получены следующие результаты.

Уровень давления в желудке по сравнению с контролем возрастает в основном через год после операции. В теле желудка давление увеличилось на 28 % (р<0,05), в антральном отделе - на 10 % (р<0,05). В то же время в двенадцатиперстной кишке изменения были более значительными. В луковице через 5 лет после операции уровень давления повысился на 65 % (р<0,05), в дистальном отделе - на 50 %. Через 10 лет после холецистэктомии уровень давления в этой области увеличился ещё на 29 % (таблица 4).

Таблица 4

Уровень внутрипросветного давления в желудке и 12-перстной кишке в различные сроки после холецистэктомии (мм вод. ст.).

-^^Исследуемый отдел Период наблюдения Желудок Двенадцатиперстная кишка

Тело Антральный отдел Луковица Дистальный отдел

До 1 года (п= 14) 90,0±3,2 125,0±4,3* 179,0±3,2* 190,0±13,6*

От 1 до 5 лет (п=11) 109,0±7,0 119,0±4,0 181,0±9,7* 195,0±4,6*

От 5 до 10 лет (п=13) 107,4±1,4* 124,0±2,4 189,0±7,3* 197,0±4,4*

Более 10 лет (п=12) 110,0±13,4 121,0±2,4 181,0±9,7* 220,0±7,6*

Контроль (п=26) 85,4±4,75 108,8±8,1 113,8±10,8 130,0±7,5

Примечание: *р<0,05 - достоверность к контролю.

В зависимости от степени исходного воспаления желчного пузыря установлено, что при хроническом калькулезном холецистите внутрипросветное давление было выше, чем при остром во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом способ выполнения операции не оказывает существенного влияния на повышение внутрипросветного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Полученные данные нашли свое подтверждение и при оценке степени геликобактерной обсемененности желудка и морфологических изменений двенадцатиперстной кишки. Установлено, что в исследуемой группе у 100% пациентов имеется лимфофолликулярная гиперплазия слизистой двенадцатиперстной кишки, тогда как в контрольной группе подобных изменений выявлено не было. Частота выявления патогенного микроорганизма Helicobacter pylori при исследовании биоптата слизистой желудка составила 83,3%. Степень геликобактерной обсемененности слизистой у 64 % пациентов была высокой, а в 20% случаев - средней. В

контрольной группе частота выявления этих бактерий не превышала 30%, а степень обсемененности была низкой у всех больных. С увеличением периода с момента выполнения холецистэктомии степень геликобактерного поражения слизистой антрального отдела желудка снижается. Через 10 лет микроорганизм выявляется только в 50% случаев. При этом высокая степень поражения слизистой выявлена только в 33,2% наблюдений.

Принимая во внимание возможные изменения функционального состояния печени после операции, нами проведено специальное исследование, направленное на изучение в плазме крови спектра желчных кислот. При оценке полученных данных установлено, что концентрация в плазме крови желчных кислот в общей группе больных по отношению к контролю отклоняется или в сторону увеличения, или в сторону уменьшения. В частности, увеличение содержания в плазме в 1,2 - 1,84 раза установлено со стороны литохолевой, дезоксихолевой, гликодезоксихолевой, таурохолевой, тауродезоксихолевой кислот; снижение содержания было характерно для гликохолевой и тауроурсодезоксихолевой кислот (в 1,4 раза).

На протяжении всего периода наблюдения отмечено увеличение содержания со стороны семи желчных кислот: холевой, литохолевой, дезоксихолевой, гликодезоксихолевой, гликохенодезоксихолевой, таурохолевой и тауродезоксихолевой. Уровень увеличения варьировал от 7 до 51%. Максимальное отклонение выявлено в отношении литохолевой, дезоксихолевой и тауродезоксихолевой кислот. Концентрация этих кислот через 3 года после операции увеличилась на 44% и оставалась повышенной на протяжении всего периода наблюдения. Аналогичная тенденция выявлена в отношении тауродезоксихолевой, таурохолевой и гликодезоксихолевой кислот. В то же время со стороны гликохолевой и тауроурсодезоксихолевой кислот через год после операции отмечено снижение их концентрации. В частности, содержание тауроурсодезоксихолевой кислоты уменьшилось на 32,4% (р<0,05), а гликохолевой кислоты - на 10,8 % с последующим

снижением до 50% (р<0,05) через 10 лет после операции. Следует отметить, что через 7 лет с момента холецистэктомии тауроурсодезоксихолевая кислота в плазме крови вообще не определялась (таблица 5).

Таблица 5

Спектр желчных кислот в плазме крови в различные сроки после холецистэктомии

Желчные кислоты (нМ/л) Период наблюдения.

До 1 года 05) От 1 до 3 лет(12) От 3 до 5 лет (11) От 5 до 7 лет (9) От 7 до 10 лет (5) Более 10 лет(5) Контроль (10)

холевая 18,5±1,1 18,1±0,1* 15,9±0,6* 15,7±1,13 15,1±1,01 15,1±0,51 16,9±2,1

лито-холевая 6,9±1,2* 8,6±1,2» 7,9±0,97* 7,34±1,7* 7,25±1,0* 5,9±1,12 4,4±0,9

дезокси-холевая 9,0±1,1* 8,09±1,4* 7,93±1,1* 8,03±1,2* 7,8±0,75* 6,9±0,44* 5,1±0,7

глико- дезоксн- холевая 18Д±0,8* 19,5±0,3* 18,6±0,6* 19,3±0,56* 19,9±1,24* 21,0±1,2* 15,1±1,12

глико-холевая 11,9±1,1 10,7±0,7* 9,66±0,2* 9,06±1,6* 6,6±1,16* 6,06±0,1* 12,0±0,14

глико-хено-дезокси-холевая 8,3±1,0 9,01±0,1* 9,27±0,3* 8,78±0,5 7,78±0,42 6,78±0,2 7,7±и

тауро-холевая 9,9±1,1* 11,9±1,0* 12,3±1,1* 11,9±0,42* 12,00±0,3* 10,9±1,7* 6,0±0,17

тауро- дезокси- холевая 9,1±0,5* 10,1 ±0,7* 9,32±1,1* 10,12±1,1* 11,0±0,2* 11,1±0,2* 5,4±0,21

тауро-урсо-дезокси-холевая 0,9±0,1 0,79±0,7* 0,8±0,2* 0,78±0,12* - - 1,17±0,12

Примечание: *р<0,05 достоверность к контролю.

Выявленные изменения, очевидно, можно рассматривать как отправные критерии для оптимизации сроков печеночной терапии, направленной на улучшение функционального состояния гепатоцитов.

Согласно современным представлениям интегральным критерием результатов лечения той или иной патологии является оценка качества жизни больных. В этой связи изучено влияние на качество жизни у 325 больных после холецистэктомии степени травматичности операции, возраста больных и длительности отдаленного послеоперационного периода (рисунок 1).

Рисунок 1

Влияние холецистэктомии на качество жизни пациентов в зависимости от периода наблюдения.

Самые низкие показатели качества жизни были отмечены в группе больных, перенесших холецистэктомию менее года назад. Восстановление физического и психологического благополучия наступает в сроки от 3 до 5 лет с момента операции и в дальнейшем сохраняется на высоком уровне по большинству выделенных шкал. Интенсивность боли через 7 лет после выполненной холецистэктомии достоверно выше, чем через 1 год, на 27%. Через 10 лет с момента выполнения операции практически все показатели физического компонента здоровья и психического компонента здоровья начинают достоверно снижаться. Так, уровень общего здоровья ниже в группе пациентов, перенесших холецистэктомию более 10 лет назад на 24%

в сравнении с аналогичным показателем в группе от 7 до 10 лет с момента операции.

Самые низкие баллы по всем без исключения шкалам имели пациенты в возрастной группе старше 60 лет. В группе лиц молодого возраста подавляющее большинство показателей было достоверно выше, чем у лиц среднего возраста. Так, показатель физического функционирования был на 10 % выше у лиц до 45 лет в сравнении с пациентами среднего возраста и на 30 % выше, чем у пожилых пациентов. Выбор способа оперативного вмешательства оказывает непосредственное влияние на качество жизни, в основном, в первые три года после операции. В частности, лапароскопическая холецистэктомия по всем оценочным шкалам превосходит открытую операцию.

Выводы

1. После холецистэктомии частота изменений в поджелудочной железе на протяжении 10 лет определяется продолжительностью после операции и возрастом больных. Исходная степень воспаления желчного пузыря и степень травматичности хирургического пособия оказывает влияние на выявленные нарушения в основном в течение первых трех лет.

2. Частота увеличения головки и тела поджелудочной железы через 710 лет после холецистэктомии достигает 65%, дилатация Вирсунгова протока -75%, образование кист - 9%. Наиболее значительные изменения развиваются у больных от 60 до 75 лет, преимущественно у женщин.

3. Нарушение ферментативного спектра поджелудочной железы появляется уже через 1 год после операции. Максимальные изменения наблюдаются со стороны содержания в плазме крови трипсина и липазы. В отдаленный период концентрация трипсина снижается.

4. После холецистэктомии уровень давления в желудке и двенадцатиперстной кишке возрастает. В проксимальном отделе кишки давление повышается в 1,6 раза. Степень увеличения внутрипросветного

давления определяется продолжительностью с момента выполнения операции. Максимальные отклонения наблюдаются через 7-10 лет.

5. В течение первого года после холецистэктомии изменяется концентрация в плазме крови желчных кислот. Наиболее значительные отклонения прослеживаются со стороны литохолевой, дезоксихолевой, гликодезоксихолевой, таурохолевой, тауродезоксихолевой кислот. Их содержание повышается на 36 - 60 %, преимущественно в течение первых 3 лет после операции на фоне уменьшения уровня холевой и гликохолевой кислот.

6. У всех больных после холецистэктомии развивается лимфофолликулярная гиперплазия слизистой двенадцатиперстной кишки. Это сопровождается в 83,3% случаев геликобактерной обсемененностью антрального отдела желудка. Высокая степень обсемененности отмечается у половины больных. С увеличением времени с момента операции геликобактерная обсемененность снижается.

7. Уровень качества жизни больных после малоинвазивных операций на желчном пузыре по сравнению с полостными в первые 1-3 года более высокий. В дальнейшем качество определяется в основном частотой изменений со стороны поджелудочной железы и возрастом пациентов.

Практические рекомендации

1. Через 1-3 года после холецистэктомии необходимо проводить терапию, направленную на профилактику развития хронического панкреатита и его последствий.

2. После холецистэктомии необходима эрадикация слизистой желудка под контролем мониторинга геликобактерной обсемененности.

3. С учетом дисбаланса в плазме крови концентрации желчных кислот после холецистэктомии целесообразно у данного контингента больных проводить терапшо, направленную на улучшение функционирования гепатоцитов.

4. Для повышения качества жизни в течение первых 3 лет после холецистэктомии удаление желчного пузыря предпочтительно выполнять с применением малоинвазивных технологий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковая семиотика гепатопанкреатобилиарной зоны у пациентов в различные сроки после холецистэктомии / Медведев A.M., Абакшин Н.С. // Сборник тезисов научных работ студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки». Ярославль, 2012. - С. 164.

2. Оценка качества жизни больных в различные сроки после холецистэктомии / Абакшин Н.С., Медведев A.M. // Сборник материалов XIX международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск, 2012. - С. 217-218.

3. Ультразвуковая семиотика гепатопанкреатобилиарной зоны после холецистэктомии / Абакшин Н.С., Медведев A.M. // Сборник материалов XIX международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск, 2012. -С. 218-219.

4. Частота хронического панкреатита после холецистэктомии / В.В. Рыбачков, А.Н. Пугачев, Д.Е. Дубровина, Н.С. Абакшин, A.M. Медведев // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Ижевск, 2012. - С. 99-100.

5. Спектр желчных кислот в плазме крови после холецистэктомии / В.В. Рыбачков, A.M. Медведев // Материалы III съезда хирургов ЮГА России с международным участием. Астрахань, 2013. - С. 115-117.

6. Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных путей ятрогенного происхождения / В.В. Рыбачков, A.M. Медведев, В.А. Раздрогин, A.A. Кирилюк // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - С. 29-32.

7. Оценка влияния холецистэктомии на уровень желчных кислот в плазме крови и давление в желудке и двенадцатиперстной кишке / В.В. Рыбачков, A.M. Медведев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2013. - Т. VI. № 4 (21). С. 455-459.

8. О результатах холецистэктомии / В.В. Рыбачков, A.M. Медведев // Материалы XXVII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск, 2014. - С. 150-153.

9. Уровень внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке после холецистэктомии / A.M. Медведев, В.В. Рыбачков, Д.Е. Дубровина // Материалы XIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященная 95-летию СамГМУ. Самара, 2014. — С.46-48.

10. Отдаленные результаты холецистэктомии / A.M. Медведев // Вестник РУДН, серия: Медицина. - 2014. - № 2, С.58-63.

Формат 60x84 716. Печ. л. 1. Заказ № 558. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.