Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии

На правахрукопжи

Осмонбекова Нурай Сарыпбековна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17 -хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

-I Г ; • ■ !"1 711 1

I . I ., '.11 1т

005548915

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Добровольский Святослав

Ростиславович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Доктор медицинских наук, профессор

Главный хирург департамента Юрасов Анатолий

здравоохранения ЦКБ № 1 ОАО РЖД Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Защита состоится « Ж _ 2014 г. в > часов на

заседании Диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 6.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Проблема лечения больных ЖКБ на протяжении всей истории желчной хирургии остается актуальной несмотря на то, что этой проблеме посвящены множество монографий, статей, диссертаций и других публикаций. По данным статистических исследований последних лет в мире 10-15% людей страдают ЖКБ (С.А. Дадвани, П.С.Ветшев, А.М Шулутко., М.И. Прудков 2009).

Наиболее эффективным методом лечения больных ЖКБ является холецистэктомия. На сегодняшний день в мире существуют три вида холецистэктомии: из традиционного доступа (срединного, косого подреберного), из минилапаротомного доступа и лапароскопическая (Дадвани С.А. и соавт., 2009, Ветшев П.С. и соавт., 2006). Последнее время хирурги всего мира стремятся выполнить мипиинвазивную холецистэктомию для уменьшения операционной травмы, количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращения длительности пребывания больных в стационаре и быстрейшего восстановления качества их жизни.

Осложнения, связанные с традиционной лапаротомией (нагноение раны, эвентрация, дыхательные расстройства, формирование вентральных грыж и др.) возникают у 9-12% больных (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). С появлением мшшинвазивных хирургических технологий отмечена четкая закономерность значительного уменьшения количества выполняемых традиционных холецистэктомий, что, казалось бы, должно положительным образом отразиться на основных статистических показателях (уровне послеоперационной летальности, числе осложнений) и, в итоге, на качестве жизни оперированных больных - основном объективном критерии эффективности и качества оказанной медицинской помощи (Винокуров М.М. 2002). Несмотря на это в последние годы не отмечено существенного снижения количества послеоперационных осложнений и летальности, уменьшения числа экстренных операций (сохраняется соотношение плановых и экстренных операций близкое к 1:1). Более того, число интраоперационных осложнений при использовании мшшинвазивных методов хирургического лечения ЖКБ по данным ряда авторов несколько возросло (Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Хайруллин И.И., Маврип М.М. 2008).

В связи с изложенными фактами представляется актуальным изучение результатов лечения больных на основании объективных критериев оценки эффективности хирургического вмешательства по поводу ЖКБ.

До настоящего времени результаты хирургического лечения чаще изучают с помощью таких статистических показателей, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре и некоторых других (Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. - 2002). При этом часто не принимается во внимание тот факт, для каждого конкретного больного имеет существенно большее значение не столько формальная динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько

з

улучшение самочувствия и чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах.

В последние годы значительно изменились подходы к оценке результатов лечения заболевания. Традиционное представление о болезни ушло в прошлое, сейчас проводят не только лечение болезни, но и изучают критерии эффективности лечения. Возникла потребность в использовании специальных критериев оценки эффективности лечения. Предложены критерии оценки эффективности лечения, которые характеризуют степень воздействия болезни и проведенного лечения на физическую, психологическую и социальную активность больного. Только такие критерии могут способствовать более точной оценке эффективности различных способов лечения конкретного больного.

Изучение КЖ после различных способов холецистэктомии, учитывающее медицинскую составляющую и субъективное мнение самого больного, до настоящего времени является новым направлением, требующим критических оценок и дальнейших рекомендаций по внедрению в клиническую практику (Новик A.A., Ионова Т.И. 2004).

С учетом изложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования

Изучить качество жизни опсрнрованных больных острым и хроническим калькулёзным холециститом в отдаленном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов холецистэктомии при остром и хроническом калькулёзном холецистите.

2. Оценить влияние специфичных для желчнокаменной болезни критериев на общее состояние больных в зависимости от вида оперативного вмешательства.

3. Провести анализ показателей качества жизни больных в зависимости от формы холецистита и способа оперативного вмешательства.

4. Определить оптимальный способ холецистэктомии, сопровождающийся хорошим качеством жизни больных в отдаленном периоде.

Научная новизна

Изучены показатели качества жизни больных после различных способов холецистэктомии.

Впервые выделены специфичные критерии оценки эффективности лечения для больных острым и хроническим калькулёзным холециститом и оценено их влияние на качество жизни.

Изучены отдаленные результаты различных способов холецистэктомии у больных острым и хроническим калькулёзным холециститом.

Практическая значимость работы

Оценены показатели качества жизни больных после различных способов холецистэктомии. По выделенным специфичным критериям оценки эффективности лечения установлено, что болевой синдром, чувство дискомфорта и формирование послеоперационной вентральной грыжи в отдаленном периоде снижают качество жизни больных.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику в отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН; хирургического отделения Центральной клинической больницы РАН; отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» 26 апреля 2012 г.; научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, врачей ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД и Городской больницы № 17 Москвы 7 октября 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

Качество жизни больных, перенесших миниинвазивные оперативные вмешательства при холециститах существенно выше качества жизни после традиционной холецистэктомии.

На основании анализа показателей эффективности лечения большого числа больных, оперированных из традиционного лапаротомного доступа, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа установлено, что способ холецистэктомии (традиционный или миниинвазивный) и форма холецистита (острый или хронический) оказывают влияние на непосредственные результаты и качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Выделенные специфичные для желчнокаменной болезни критерии оценки эффективности лечения дают возможность более детального изучения качества жизни после различных способов холецистэктомии.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из содержания, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 101 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами, 16

5

рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 157 источников, из них 94 работ на русском и 63 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В Городской больнице № 17 (главный врач - д.м.н. В.К. Попович) в течение 2007 - 2011 гг. по поводу ОКХ и ХКХ оперированы 868 больных. У 92 из них имелись тяжелые сопутствующие заболевания опорно-двигателыюго аппарата, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, наличие которых могло привести к выраженному снижению показателей ЮК (особенно физической составляющей) и они исключены из выборки. Таким образом, в работе подвергнуты анализу результаты лечения 776 (89,4 %) больных, оперированных во 2 хирургическом отделении (зав. отделением -к.м.н. А.Н. Сушко) Городской больницы № 17 Москвы.

Клиническая характеристика больных

Все больные ОКХ и ХКХ холециститом были разделены на 3 репрезентативные группы. I группу составили 236 (30,4%) больных, перенесшие ТХЭ, во II группе 174 (22,4%) больным была выполнена ЛХЭ и в III группе для лечения 366 (47,2%) больных использована МХЭ. Выбор хирургического доступа определялся с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний к тому или иному варианту доступа и не зависел от желания хирурга.

Возраст самого молодого больного составил 21 год, возраст наиболее пожилого - 84 года. Большинство оперированных больных (49,2%) было в возрасте от 51 года до 60 лет.

Во всех группах отмечено трехкратное преобладание женщин над мужчинами. Средний возраст больных I группы составил 60,3±1,8 года, больных II группы - 52,1±7,2 года, больных III группы - 52,7±1,5 года.

Во всех группах большинство больных (а в старшей возрастной подгруппе все без исключения) имели сопутствующие заболевания. Наиболее часто встретились гипертоническая болезнь - у 66,6% оперированных, ишемическая болезнь сердца - у 36,4%, атеросклероз - у 26,3%, стенокардия напряжения - у 17,4%, сахарный диабет - у 13,6%, ожирение 2-4 ст. - у 13,1%, хронический гастрит - у 8,5%, хронический бронхит - у 4,2%.

Абсолютное большинство больных I группы (80,5%) оперированы по поводу ОКХ, тогда как больных II и III групп чаще оперировали по поводу ХКХ. Так, во II группе ОКХ диагностирован у 15 (8,6%) и ХКХ - у 159 (91,4%) больных, тогда как в III группе ОКХ выявлен у 58 (15,8%) и ХКХ - у 308 (84,2%) оперированных.

При ОКХ чаще выполняли ТХЭ (у 33,9% больных), тогда как при ХКХ чаще выполняли миниинвазивные операции (у 66,1%).

ТХЭ выполнялась по стандартной методике с применением косого лапаротомного доступа в правом подреберье или верхне - срединной лапаротомии с использованием традиционного набора инструментов.

ЛХЭ выполняли по стандартной методике из 4-х проколов передней брюшной стенки с созданием карбоксиперитонеума под давлением 8-12 мм рт. ст. Для операции использовали эндохирургические инструменты.

МХЭ выполняли с помощью стандартного набора инструментов «Миниассистент» фирмы «САН» (Россия).

Всех больных оперировали под эндотрахельным наркозом.

Средняя продолжительность ТХЭ составила 80,1±3,2 минут, ЛХЭ -60,5±3,3 мин, МХЭ - 45,2±3,5 мин. Длина разреза брюшной стенки при ТХЭ равнялась 14,2±1,5 см, при МХЭ - 3,8 ± 0,4 см.

В работе проведено изучение КЖ после различных способов холецистэктомии.

В основу анализа положены данные историй болезни, результатов клинических, лабораторных, рентгенологических, инструментальных методов исследований, данных анкетирования.

Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения и качества жизни больных острым и хроническим калькулезным холециститом

С целью изучения ближайших результатов хирургического лечения анализировали наличие и частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, продолжительность послеоперационного лечения.

В отдаленном после операции периоде выявляли частоту рецидива болевого синдрома, формирование вентральной грыжи и наличие чувства дискомфорта в области операции. Наличие вентральной грыжи устанавливали при непосредственном осмотре и опросе больных. Результаты операции в отдаленном периоде оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результаты считались при отсутствии у больного жалоб, ограничений в диете и физической нагрузке, полностью сохранившихся физической и социальной активности. Удовлетворительные результаты констатировали при довольно часто (ежемесячно) возникающих ощущениях дискомфорта и болях, которые купировались спазмолитиками, имеющихся ограничениях в диете, что указывает на неблагоприятные условия жизнедеятельности. Результаты считали неудовлетворительными при наличии болей, значительно ограничивающих физическую и социальную активность, возникновении послеоперационной вентральной грыжи, имеющихся ограничениях в диете.

В качестве инструмента для изучения КЖ был выбран опросник БР-Зб, который прошел адаптацию и валидацию для России специалистами Межнационального Центра Исследования Качества Жизни. Он отвечает требованиям многомерности, простоте заполнения и обладает необходимыми

7

психометрическими свойствами. На вопросы, имеющиеся в опроснике SF-36, больные отвечали по телефону, выбирая наиболее подходящий ответ из предложенных, каждому из которых соответствовало определенное цифровое значение.

Для более детального изучения КЖ больных после различных способов холецистэктомии, а также учитывая тот факт, что определенной шкалы для оценки КЖ при калькулезном холецистите нет, мы выделили специфичные для ЖКБ критерии: сохранение болевого синдрома в области операции, необходимость соблюдения диеты, наличие дискомфорта в области послеоперационного рубца и формирование вентральной грыжи.

Особое внимание обращали на сопутствующие заболевания, наличие которых могло сказаться на собственной оценке самочувствия обследуемыми больными и заметно отразиться на результатах исследования.

Ближайшие результаты операций изучены у 776 (100%) больных. Отдаленные результаты хирургического лечения проанализированы в сроки от 5 месяцев до 5 лет после операции у 400 (51,5%) из 776 больных.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с использованием программы «Excel 2010» из пакета «Microsoft Office 2010».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В I группе непосредственные результаты хирургического лечения были проанализированы у 236 больных, отдаленные результаты изучены у 110 (46,6%) из них. В этой группе послеоперационный период протекал менее благоприятно с довольно большим количеством осложнений (табл.1).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения у больных разных групп

Осложнения Группа больных Итого

I II III

Интраоперационные осложнения 15 (6,3%) 1 (0,6%) 4 (1,1%) 20

Послеоперационные осложнения 28(11,9%) 5 (2,9%) 4 (1,1%) 37

Интраоперационные осложнения имели место в 15 (6,3%) наблюдениях. Наиболее частыми из них (у 12 больных) было кровотечение из ложа ЖП, у 2 больных возникло кровотечение из паренхимы печени, у 1 больного отмечено подтекание желчи из ложа ЖП. Летальных исходов во время операции не было.

После операции осложнения возникли у 28 (11,9%) больных I группы. Из местных послеоперационных осложнений отмечено образование серомы в 8 (3,4%) и гематомы в 6 (2,5%) наблюдениях, у 3 (1,3%) больных нагноилась послеоперационная рана. У 5 (2,2%) больных развился панкреатит, у 2 (0,8%)

8

больных возникло кровотечение из пузырной артерии; эвентрация возникла у 1 (0,4%) оперированного, у 1 (0,4%) - пневмония, у 1 (0,4%) - ОРВИ, еще у 1 (0,4%) больного отмечено обострение хронического бронхита.

Продолжительность лечения больных в стационаре зависела от формы калькулезного холецистита и в среднем составила 14,6±1,5 койко-дня (табл. 2).

В сроки от 1 года до 3 лет после ТХЭ у 3 (2,7%) больных возникла вентральная грыжа.

Таблица 2

Количество койко-дней у больных разных групп_

Группа больных Количество койко-дней

I 14,6±1,5

II 8,3±0,3

III 11,3±1,0

В сроки от 1 года до 3 лет после ТХЭ у 3 (2,7%) больных возникла вентральная грыжа.

После ТХЭ хорошие результаты были отмечены у 75 (68,2%) больных, удовлетворительные - у 32 (29,1%) больных и неудовлетворительные отдаленные результаты констатированы у 3 (2,7%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Отдаленные результаты хирургического лечения у больных различных

групп

Результаты Группа больных Итого

I II III

Хорошие 75 (68,2%) 109 (90,8%) 160 (94,2%) 344

Удовлетворительные 32 (29,1%) 11 (9,2%) 10 (5,8%) 53

Неудовлетворительные 3 (2,7%) - - 3

Всего 110 (100%) 120(100%) 170(100%) 400

Во II группе непосредственные результаты хирургического лечения были проанализированы у 174 больных, отдаленные результаты изучены у 120 (69,0%) из них. В этой группе послеоперационный период протекал благоприятно и с меньшим числом осложнений.

Осложнение во время операции имелось у 1 (0,6%) больного. У него возникло кровотечение из пузырной артерии, что потребовало конверсии доступа и операция была закончена как ТХЭ (при анализе результатов хирургического лечения и оценки КЖ этот больной включен в I группу).

После операции осложнения возникли у 5 (2,9%) больных II группы. Инфильтрат в подпеченочном пространстве возник у 1 (0,6%) больного, у 4 (2,3%) больных развился острый панкреатит. Все возникшие осложнения излечены консервативными мероприятиями.

Длительность пребывания в стационаре больных II группы после операции в среднем составила 8,3±0,3 койко-дня. Продолжительность лечения зависела от формы калькулезного холецистита.

Во II группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 109 (90,8%) больных, удовлетворительные — у 11 (9,2%). Неудовлетворительных результатов операции во II группе не было.

В III группе непосредственные результаты хирургического лечения были проанализированы у 366 больных, отдаленные результаты изучены у 170 (46,6%) из них. У больных этой группы имелось самое большое количество сопутствующих заболеваний. Течение послеоперационного периода у большинства больных было неосложненным. Отсутствие больших ран на передней брюшной стенке позволяло активизировать больных с первых суток после операции.

Интраоперационные осложнения в III группе возникли у 4 (1,1%) больных - у всех наблюдалось кровотечение из ложа ЖП. Кровотечение остановлено с помощью дополнительного ушивания и электрокоагуляции.

В послеоперационном периоде осложнения возникли тоже у 4 (1,1%) больных. Гематома образовалась у 2 (0,5%) больных, серома - у 1 (0,3%) и у 1 (0,3%) оперированного нагноилась рана.

Продолжительность лечения зависела от формы калькулезного холецистита. Средняя продолжительность лечения составила 11,3±1,0 койко-дня. Данный показатель достоверно (р<0,05) отличался от аналогичного после ТХЭ (среднее значение 14,6±1,5 дня) и ЛХЭ (8,3±0,3 дня).

Хорошие отдаленные результаты отмечены у 160 (94,2%) больных, удовлетворительные у 10 (5,8%) больных. Больных с неудовлетворительными результатами лечения в данной группе не было.

Таким образом, у больных, перенесших миниинвазивные хирургические вмешательства, ближайший послеоперационный период короче, протекает гораздо более благоприятно и с меньшим количеством осложнений, чем после ТХЭ.

Основной причиной удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после различных видов холецистэктомии является рецидив болевого синдрома и появление послеоперационной вентральной грыжи.

Частота хороших отдаленных результатов после миниинвазивных вмешательств (ЛХЭ - 90,8%; МХЭ - 94,2%) больше, чем после ТХЭ (68,2%).

Отдаленные результаты лечения больных ОКХ и ХКХ свидетельствуют, что частота послеоперационных осложнений при выполнении любого варианта холецистэктомии в лечебном учреждении, располагающем высококвалифицированными хирургами, освоившими методики выполнения миниинвазивных операций, невелика и не превышает среднестатистических показателей.

Результаты исследования качества жизни больных после традиционной холецистэктомии

В I группе изучить показатели КЖ после операции удалось только у 110 (46,6%) из 236 больных прошедших анкетирование. При изучении КЖ выявлено отсутствие статистически достоверных различий показателей ОЗ, ЖС и СФ при ОКХ и ХКХ (р>0,05). Достоверно (р<0,05) отличаются показатели ФФ, РФ, БО, РЭ и ПЗ. По показателю ФФ уровень КЖ больных ХКХ оказался ниже, чем КЖ больных ОКХ. Вероятно, это связано тем, что у больных ОКХ еще до оперативного вмешательства имелся болевой синдром. Значения показателя ЖС у больных ОКХ и ХКХ одинаковы и находятся в пределах статистической погрешности. У больных ХКХ в отличие от больных ОКХ выявлено снижение показателя РФ. Значение показателя ПЗ было выше у больных ХКХ, чем у больных ОКХ. У последних больных меньше положительных эмоций, чаще возникают депрессивные состояния, что связано с ограничением физической и социально-ролевой деятельности (рис. 1).

Рис. 1. Показатели качества жизни (в балдах) больных острым калькулезным холециститом после традиционной холецистэктомии.

Достоверных различий показателей КЖ практически не выявлено у больных моложе 50 и старше 50 лет. Исключение составляют показатели РФ, ЖС и РЭ, различия между которыми в зависимости от возраста достоверны (р<0,05). Отмечается снижение всех показателей КЖ с возрастом больных.

При анализе показателей КЖ больных I группы по специфичным для ЖКБ критериям установлено, что 32,7% из них соблюдали диету. Больные предъявляли жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, которые иногда интерпретировали как неприятные ощущения и дискомфорт. Но сами больные оценивали боли как умеренные и слабые, постоянных болевых ощущений не отметил ни один больной. Периодические болевые ощущения сохранялись у 19,0%, а дискомфорт в области после послеоперационного рубца имелся у 10,9% больных. Послеоперационная вентральная грыжа возникла у 2,7% больных ОКХ после ТХЭ.

Причиной неприятных ощущений в отдаленном периоде после традиционной холецистэктомии являются наличие большого послеоперационного рубца и формирование послеоперационной вентральной грыжи у 3 (2,7%) больных.

Таким образом, при анализе показателей КЖ установлено, что больные ОКХ и ХКХ после ТХЭ благополучно справляются с повседневными бытовыми и профессиональными обязанностями. Высокие значения показателя СФ свидетельствуют о повышении социальной активности больных.

Результаты исследования качества жизни больных после лапароскопической холецистэктомии

Показатели КЖ во II группе после операции удалось изучить только у 120 (69%) из 174 больных, прошедших анкетирование.

У больных ОКХ и ХКХ после ЛХЭ в отдаленном периоде отмечены высокие значения показателей КЖ (р<0,05). При этом выявлены минимальные различия показателей у больных ОКХ и ХКХ. По показателям РФ, СФ и РЭ отмечены самые высокие и примерно одинаковые результаты. Все оперированные больные чувствовали себя хорошо.

У больных ОКХ и ХКХ после ЛХЭ отмечена небольшая разница значений показателя 03 (рис. 2).

Рис. 2. Показатели качества жизни (в баллах) у больных острым и хроническим калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии.

После ЛХЭ достоверных отличий показателей КЖ больных в зависимости от возраста не выявлено, за исключением показателя ЖС (р<0,05).

При сравнении показателей КЖ в зависимости от формы калькулезного холецистита установлено, что у всех больных после ЛХЭ имеются высокие значения показателей по всем шкалам (р<0,05).

При анализе показателей КЖ больных II группы по специфичным для ЖКБ критериям установлено, что 5,8% больных после операции соблюдали диету. Болевые ощущения сохранились у 2,5% оперированных. Дискомфорт в области послеоперационного рубца отмечен у 1,6% больных. Послеоперационной вентральной грыжи не было.

Результаты исследования качества жизни больных после холецистэктомии из минилапаротомного доступа

Показатели КЖ в III группе удалось проанализировать у 170 (46,4%) из 366 больных прошедших анкетирование.

У больных ОКХ и ХКХ отсутствовали достоверные различия средних значений показателей ОЗ, ЖС и ПЗ (р>0,05).

Значения показателя ФФ у больных ОКХ выше, чем у больных ХКХ. Больные ОКХ лучше справляются с такими физическими нагрузками как ходьба, переноска тяжести, подъем по лестнице и другими.

Показатель РФ демонстрирует что, физическое состояние и повседневная ролевая деятельность больньгх ОКХ ниже, чем у больных ХКХ.

Значение показателя БО у больных ХКХ выше, чем у больных ОКХ. Это обусловлено тем, что у больных ОКХ еще до оперативного вмешательства имелись боли и они поступали в стационар в остром периоде. Тогда как больных ХКХ госпитализировали в стадии ремиссии и у этих больных боли до оперативного вмешательства отсутствовали.

В зависимости от возраста больных отмечены достоверные (р<0,05) отличия значений показателя РФ (рис. 3).

Рис. 3. Показатели качества жизни (в баллах) больных острым и хроническим калъкулезным холециститом после холецистэктомии из минилапаротомного доступа.

При анализе показателей КЖ больных III группы по специфичным для ЖКБ критериям установлено, что 8,8% из них соблюдали диету. У больных

после МХЭ не отмечено появления послеоперационной вентральной грыжи. В отдаленном периоде 15 больных отмечали чувство дискомфорта в области послеоперационного рубца. Болевые ощущения сохранились у 4,7% оперированных. Все больные, предъявлявшие жалобы на наличие дискомфорта в области оперативного вмешательства, были оперированы по поводу ОКХ.

Значения показателей КЖ больных ОКХ и ХКХ после различных способов холецистэктомии в зависимости от возраста больных и специфичных критериев представлены в табл. 4, 5, 6, 7 и на рис. 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка качества жизни (в баллах) больных острым

калъкулезным холециститом после различных способов холецстэктомии

Показатели качества жизни Группы больных 1 Достоверность различий

I II III Р1 Р2 Рз

ФФ 77±3,3 72,9±10,4 87,1±0,9 >0.05 <0.05 <0.05

РФ 79,1±4,1 97,5±5,5 43,3±18,1 <0.05 <0.05 <0.05

БО 68,8±3,9 85,4±7,1 61,4±12,7 <0.05 >0.05 <0.05

ОЗ 58,7±4,3 83,4±7,8 58,4±4,2 <0.05 >0.05 <0.05

же 51,3±4,4 73±7,3 64±3,9 <0.05 <0.05 >0.05

СФ 79,9±4,7 94±б,3 71,6±9,4 <0.05 >0.05 <0.05

РЭ 83,5±6,0 97±6,4 100 <0.05 <0.05 >0.05

пз 62,3±3,0 75,6±6,9 80,2±0,5 <0.05 <0.05 >0.05

Примечание: р1 - между ТХЭ и ЛХЭ; р2 - между ТХЭ и МХЭ; р3 - между ЛХЭ и МХЭ

Таблица 5

Сравнительная оценка качества жизни (в баллах) больных хроническим калъкулезным холециститом после различных способов холецстэктомии

Показатели качества жизни Группы больных 1 Достоверность эазличий

I II III Р1 Р2 Рз

ФФ 48,2±11,6 72,1±1,5 76,9±3,0 <0.05 <0.05 >0.05

РФ 54,8±7,9 100 96,4±2,8 <0.05 <0.05 >0.05

БО 55,3±8,9 88,8±0,7 90,2±3,6 <0.05 <0.05 >0.05

ОЗ 62,8±7,8 94,5±0,8 60±2,1 <0.05 >0.05 <0.05

же 49,1±6,0 79,6±0,7 69,9±1,3 <0.05 <0.05 >0.05

СФ 81,7±7,4 95,3±0,6 87,5±2,4 <0.05 >0.05 >0.05

РЭ 67,5±14,5 99±1,8 97,3±2,5 <0.05 <0.05 >0.05

пз 75,3±2,5 84,6±0,7 75,8±1,4 >0.05 >0.05 >0.05

Примечание: р\ - между ТХЭ и ЛХЭ; р2 — между ТХЭ и МХЭ; ръ - между ЛХЭ и МХЭ

Таблица 6

Показатели качества жизни больных после традиционной холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа в возрасте до 50 лет

Показатели качества жизни Группы больных Дос :товерность эазличий

I II III Р> Р2 Рз

ФФ 75,8±5,1 79,6±3,1 85,9±2,5 >0,05 >0,05 >0,05

РФ 76,3±12,3 100 52,8±11,9 <0,05 <0,05 <0,05

БО 71,2±6,4 91,7±1,3 67,5±8,0 <0,05 >0,05 <0,05

03 54,2±7,3 94,4±1,1 60,3±2,9 <0,05 >0,05 <0,05

же 53,8±6,9 84,1±2,1 65,7±2,5 <0,05 >0,05 <0,05

СФ 80±6,4 96,1±0,9 76,3±5,8 >0,05 >0,05 >0,05

РЭ 87±10 98,7±2,5 100 >0,05 <0,05 >0,05

ПЗ 71,1±3,5 81,1±2,3 79,7±1,0 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: р, - между ТХЭ и ЛХЭ; р2 - между ТХЭ и МХЭ; р3 - между ЛХЭ и МХЭ

Таблица 7

Показатели качества жизни больных после традиционной холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа в возрасте старше 50 лет

Показатели качества жизни Группы больных Достоверность различий

I II III Р1 Р2 Рз

ФФ 73,1±4,9 72,9±4,6 75±4,2 >0,05 >0,05 >0,05

РФ 50,9±6,0 98,5±2,0 71±8,8 <0,05 <0,05 <0,05

БО 65±3,5 85±3,3 75,5±6,1 <0,05 >0,05 >0,05

ОЗ 53,4±5,5 84,1±3,9 61,1±2,4 <0,05 >0,05 <0,05

же 39,1±4,4 75,3±1,7 66,1±1,9 <0,05 <0,05 <0,05

СФ 71,7±3,6 94,1±2,8 81,8±4,4 <0,05 <0,05 <0,05

РЭ 60,2±3,6 95,8±5,4 91,3±5,2 <0,05 <0,05 >0,05

ПЗ 65,2±3,1 77,2±3,3 76,4±1,6 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание: р, - между ТХЭ и ЛХЭ; р2 - между ТХЭ и МХЭ; ръ - между ЛХЭ и МХЭ

I

Рис. 4. Частота специфичных для желчнокаменной болезни критериев качества жизни больных после различных способов холецистэктомии.

Таким образом, анализ КЖ больных ОКХ и ХКХ в отдаленные сроки после хирургического лечения показал, что значения практически всех показателей выше у больных, перенесших ЛХЭ. На качество жизни влияет способ перенесенной операции и исходное состояние больных.

Во всех анализируемых группах отмечены низкие значения показателей КЖ у больных ОКХ. Более высокие значения показателей КЖ в каждой группе характерны для больных ХКХ.

Показатели КЖ больных, перенесших ТХЭ хуже, чем после миниинвазивных оперативных вмешательств, что обусловлено более длительным восстановительным периодом, необходимым для полной физиологической и психологической адаптации оперированных.

При анализе КЖ в зависимости от возраста наиболее высокие показатели отмечены у больных в возрасте до 50 лет. С увеличением возраста отмечено снижение показателей КЖ. Самые низкие значения показателей КЖ имелись у больных, перенесших ТХЭ.

При анкетировании в сроки от 5 месяцев до 5 лет с использованием специфичных для ЖКБ критериев оценки эффективности лечения отмечено, что показатели КЖ больных после ЛХЭ оказались более высокими. Выделенные критерии дают возможность более детального изучения состояния больных ЖКБ после операции, так как именно болевой синдром, чувство дискомфорта и появление вентральной грыжи более всего снижают уровень КЖ.

выводы

1. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных острым и хроническим калькулезным холециститом свидетельствует о том, что частота осложнений после холецистэктомии различными спсобами невелика (традиционной - 25,4%, лапароскопической - 4,2%, из минилапаротомного доступа - 2,3%) и не превышает среднестатистических показателей.

2. Выделенные критерии оценки эффективности лечения, специфичные для желчнокаменной болезни (болевой синдром, чувство дискомфорта и возникновение послеоперационной вентральной грыжи) дают возможность детального изучения общего состояния больных желчнокаменной болезнью после хирургического лечения, так как более всего снижают качество жизни.

3. Больные, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа, быстрее возвращаются к привычной социальной и интеллектуальной деятельности. У этих больных имеется наиболее высокое восприятие и суждение о состоянии собственного здоровья и благополучия, что свидетельствует о высоком качестве жизни.

4. Показатели качества жизни больных в отдаленном периоде после традиционной холецистэктомии хуже, чем после миниинвазивных вмешательств, что обусловлено формированием послеоперационной вентральной грыжи.

5. Больным острым и хроническим калькулезным холециститом целесообразно выполнение миниинвазивных способов холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым и хроническим калькулезным холециститом для оценки отдаленных результатов хирургического лечения целесообразно использовать не только стандартные методы, но и параметры качества жизни, так как показатели качества жизни более адекватно отражают физическую и социальную адаптацию оперированных.

2. Необходимо проводить дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства для каждого конкретного больного.

3. Для больных трудоспособного возраста острым и хроническим калькулезным холециститом миниинвазивные хирургические вмешательства являются операцией выбора.

4. У больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний при остром и хроническом калькулезном холецистите операцией выбора является холецистэктомия из минилапаротомного доступа.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осмонбекова Н.С. Сравнительный анализ осложнений после лапароскопической и традиционной холецистэктомии при желчнокаменной болезни // Сборник тезисов. Виноградовские чтения «материалы конференции молодых ученых», г. Москва. - 2012. - С. 35-36.

2. Осмонбекова Н.С. Осложнения после различных способов холецистэктомии // Сборник тезисов. Виноградовские чтения «материалы конференции молодых ученых», г. Москва. - 2012. - С. 36-37.

3. Осмонбекова Н.С., Курбанов Ф.С., Добровольский С.Р. Значение и методика анализа качества жизни хирургических больных // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2012. - № 5. - С. 84-87.

4. Осмонбекова Н.С., Смирнов Н.В., Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Добровольский С.Р. Анализ осложнений после различных способов холецистэктомии при остром калькулезном холецистите // Московский Хирургический Журнал - 2012. - №5 (27). - С. 14-16.

5. Осмонбекова Н.С., Попович В.К., Чиников М.А., Алиев Ю.Г., Добровольский С.Р. Качество жизни больных после холецистэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2013. - № 9. - С. 24-28.

6. Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Попович В.К., Осмонбекова Н.С., Сушко А.Н. Холецистэктомия у больных с желчнокаменной болезнью // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2013. - № 11. - С. 32-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БО - болевые ощущения ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖП - желчный пузырь ЖС - жизнеспособность КЖ - качество жизни

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МХЭ - холецистэктомия из минилапаротомного доступа

03 - общее здоровье

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ПЗ - психическое здоровье

РФ - ролевое функционирование

РЭ - ролевое эмоциональное функционирование

РУДН - Российский университет дружбы народов

СФ - социальное функционирование

ТХЭ — традиционная холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФФ - физическое функционирование

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиограмма

Осмонбекова Нуран Сарыпбековна Качество жизни больных после различных способов холецнстэктомии

Работа посвящена количественной оценки с помощью опросника - 36 и по выделенным критериям качества жизни динамики ограничений повседневной и физической активности, а также интенсивности боли, формирование грыж и других симптомов, испытываемых больными в ближайшем и отдаленном периоде после хирургического лечения.

Разработанные специфичные критерии оптимизируют работу хирургического отделения и позволяют осуществить максимально детального изучения качества жизни у больных желчнокаменной болезнью.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН и используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и курсантов.

Osmonbekova Nurai Sarypbekovna Quality of life in patients after cholecystectomy different ways

Work is devoted to quantify using a questionnaire SF - 36 and selected criteria of quality of life dynamics and constraints of everyday physical activity, as well as pain intensity , the formation of hernias and other symptoms experienced by patients in the near and long-termperiod after surgery .

Developed specific criteria optimize the performance of the surgical department and allow a detailed study of the maximum quality of life in patients with cholelithiasis.

Results of the study are introduced into clinical practice the Department of Surgery of the liver , biliary tract and pancreas of the Russian Research Center of Surgery named . acad. B.V. Petrovsky RAMS and used for training medical residents , graduate and undergraduate students.

Подписано в печать11.04.14. Формат 60x84/16. Тираж 110 экз. Усл. печ. л 1,25. Заказ 377

Типография Издательства РУДН 115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З