Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию

На правах рукописи

Копанева Милана Иллиодоровна

Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию.

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник) и участково-территориальной поликлинике №30 ВАО г.Москвы (главный врач - СБ. Пасунков)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Б.Д.Комаров

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Максимов.

доктор медицинских наук Л. А. Ильченко

Ведущая организация -Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится «/& ¿¿¿£з^'У2004г. в «_» часов

На заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов 86)

Автореферат разослан /4 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Важность изучения патологических состояний, у больных перенесших холецистэктомию, обусловлена:

• широкой распространенностью желчнокаменной болезни (ЖКБ);

• высокой частотой хирургических вмешательств;

• увеличением сроков временной нетрудоспособности. Вышеперечисленные аспекты делают данную проблему не только

медицинской, но и социально значимой. В России, согласно статистическим данным, желчнокаменной болезнью страдают от 5-25% населения. При этом в возрасте от 40 до 45 лет распространенность желчнокаменной болезни составляет 22,4% у женщин и 3% мужчин; в группе от 50 до 60 лет - 20,2% женщин и 14% мужчин; от 60 до 65 лет - 34% женщин и 9,7% мужчин

По данным Департамента здравоохранения г. Москвы заболеваемость желчнокаменной болезнью составляет 222 человека на 100 тыс. населения и, распространенность- 2985 человек на 100 тыс. населения.

Наиболее важными факторами развития данного заболевания являются: литогенность желчи (изменение структуры), метаболические нарушения (дислипопротеинемия), инфекционно-воспалительные изменения билиарного дерева, сниженная сократительная функция желчного пузыря. Не следует исключать также и другие факторы риска, такие как: гиподинамия, несбалансированное питание, табакокурение, употребление

концентрированных растворов алкоголя, эмоциональный дистресс, наследственная предрасположенность, нарушение регуляции обмена липидов и холестерина, расстройство кровообращения, беременность, прием контрацептивных препаратов

Конец XX века ознаменовался значительным изменением подхода к принципам лечения болезней органов пищеварения с _учетом фармакоэкономического аспекта. В частности, на1 изменения произошли в лечении желчнокаменной бо

Для консервативного лечения желчнокаменной болезни наиболее часто применяются такие методики как:

1. фармакотерапия желчными кислотами, применяемыми перорально;

2. прямое контактное растворение камней с использованием растворяющих средств;

3. экстракорпоральная литотрипсия;

4. интракорпоральное разрушение камней лазером, ультразвуком и другими генераторами энергии при непосредственном воздействии;

5. механическая инструментальная фрагментация камней.

Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с появлением и внедрением в практику новейших препаратов, инструментальных методик, своевременным проведением профилактических мероприятий и постоянному диспансерному наблюдению, что позволяет снизить процент хронизации заболевания.

Несмотря на определенный успех консервативной терапии желчнокаменной болезни, оперативное вмешательство, остается ведущим и достаточно широко распространенным методом лечения, способным избавить больного от страданий, связанных с хроническим, рецидивирующим течением данного заболевания. В Москве, по данным Департамента здравоохранения, проводится до 7 тысяч операций в год по поводу желчнокаменной болезни.

Литературные данные, статистический анализа, опыт поликлинического наблюдения свидетельствуют о большом количестве больных, вынужденных обращаться к врачам общей практики и гастроэнтерологам с разноплановыми жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, которым в различные периоды их жизни была проведена холецистэктомия. Несмотря на значительное количество работ, посвященных патологическим состояниям органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, не выделены клинические варианты, не существует их единой классификации.

В настоящее время в медицине вес более укрепляется представление о том, что хорошее состояние здоровья человека, является не только отражением уровня медицинской помощи, но и следствием адаптации его в различных сферах жизни. Для определения уровня последней в мире широко используется термин "качество жизни".

Изучение особенностей течения различных клинических вариантов патологических состояний органов пищеварения, у больных перенесших холецистэктомию, а так же выработка единых дифференцированных подходов к диагностике и тактике лечения имеют важное научно-практическое значение. Цель работы

Провести статистическую обработку основных вариантов патологических нарушений органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, предложить их рабочую классификацию, адаптированную к применению в амбулаторных условиях, произвести оценку качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию. Задачи исследования:

1. Изучить особенности симптоматики амбулаторных пациентов, перенесших холецистэктомию.

2. Изучить результаты обследований (трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии, цитологического и гистологического исследований биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, данные рН-метрии).

3. Основываясь на полученных результатах, определить основные варианты патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию.

4. Систематизировать полученные варианты, предложив их рабочую классификацию.

5. Сравнить качество жизни пациентов, перенесших ХЭ и больных с холецистолитиазом.

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях проведено длительное комплексное наблюдение больных, перенесших холецистэктомию. Собрана большая информация, характеризующая особенности клинической картины и морфологических изменений слизистой оболочки ашрального отдела желудка. Как следствие, появилась возможность определить диагностическую ценность, степень информативности и достоверность основных методов диагностики. На основании проведенных исследований выделены, описаны и систематизированы основные клинические варианты патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию. Предложена рабочая классификация этих состояний, адаптированная к применению в амбулаторной практике, что поможет врачу поликлиники определить лечебную тактику в отношении каждого пациента. Изучено качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию. Практическая значимость

Проведенное исследование позволило определить значение клинических, лабораторно-ииструментальных критериев, диагностики различных вариантов патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, оценить диагностическую значимость, степень информативности и достоверность основных методов диагностики.

Описана клиническая картина каждого варианта и предложена адаптированная классификация, которая является, по сути, патогенетической и может обеспечить правильный подход к подбору оптимальных лечебно-профилактических мероприятий. Изучено качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Апробация работы состоялась 9 апреля 2004 года на заседании ученого совета Центрального научно-исследовательского института

гастроэнтерологии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 источников, из них 107 отечественных и 65 зарубежных. Работа проиллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком и одной выпиской из истории болезни.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в течение трех лет на базе участково-территориальной поликлиники №30 ВАО г. Москвы. Из 8 тыс. человек направленных в течение года на ультразвуковое исследование органов брюшной полости целенаправленно было отобрано 183 пациента, перенесших холецистэктомию (рисунок 1).

Пациенты, перенесшие ХЭ Патология органов ЖКТ среди

л пациентов с удаленным

/ \ желчным пузырем

□ женщины □ мужчины

Рис.1. Патология органов пищеварения среди пациентов с удаленным желчным пузырем

136(74,3%) из них предъявляли жалобы, характерные для заболеваний органов пищеварения, они и вошли в группу наблюдения. Соотношение между женщинами и мужчинами составило 2,6:1 (98 женщин 38 мужчин).

Возраст больных варьировал от 30 до 75 лет. Средний возраст женщин составил 63 года, мужчин - 62 года (рисунок 2).

Рнс. 2. Возраст на момент операции

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:

Методы исследования:

1. Общеклинические методы обследования (сбор жалоб, анамнеза с определением давности заболевания и начала клинических проявлений, характера течения, объективный осмотр).

2. Тестирование с целью определения качества жизни (для ее выполнения использовался Ноттингемский профиль здоровья, по результатам его заполнения оценивались 6 областей «чувствования» (боль, физическая мобильность, сон, эмоциональные реакции, энергия, социальная изоляция).

3. Трансабдоминальная ультрасонография. ЭГДС с прицельной биопсией слизистой антралыюго отдела желудка и топографической пристеночной рН-метрией.

4. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антралыюго отдела желудка.

5. Определение Нр

О

31-40лст 41-50лет 51-бОлет 61-70лет старше

70лет

□ женщины □ мужчины

При изучении анамнеза отмечено, что подавляющее большинство (72%) больных были прооперированы в возрасте от 40 до 60 лет

(рисунок 3).

31-40 лет 41-б0лет 51-бОлвт старше

бОлет

□ женщины В мужчины Рис.3. Возраст на момент операции

Средний возраст женщин на момент операции составил 53 года,

мужчин - 51 год Сроки давности оперативного вмешательства варьировали от 1 года до 25 лет и более (рисунок 4).

0-15лет 15-25дет 25лет и более

□женщины Шмужчины

Рис. 4 Распределение больных в зависимости от давности оперативного вмешательства.

Средняя давность оперативного вмешательства среди женщин составила 14 лет, среди мужчин - 17 лет.

Виды перенесенных пациентами оперативных вмешательств отражают этапы развития хирургической техники и инструментария (рисунок 5)

0-15лет 15-25лет 25л етн

более

□ лапароскопия □ лапаротомия

Рнс. 5. Соотношение методов хирургического лечения и давности операции

Так в последние 15 лет проводились как эндоскопические так и полостные операции, которые составили соответственно 19 и 26%, в то время как от 15 до 25 и более лет назад проводились только полостные операции.

В группе пациентов с удаленным желчным пузырем возникновение жалоб, характерных для заболеваний органов пищеварения, наблюдалось в сроки от 0 до 5 лет, и зависело от вида оперативного вмешательства. Период времени, в котором, больные не предъявляли жалоб, определен как «светлый» (рисунок 6).

лапароскопия лапаротомия

Вдо1года Gor 1 до Злет Вот 3 до 5лет

Рис.6. Длительность «светлого периода» в зависимости от типа оперативного вмешательства

Таким образом, отмечено, что длительность «светлого периода» была выше среди пациентов, перенесших лапароскипическую холецистэктомию, что вероятнее всего связано с меньшей травматичностью данного вида хирургического вмешательства.

Одной из задач исследования было определения качества жизни у пациентов перенесших холецистэктомию. С этой целью поводилось сравнение физической, психологической и социальной адаптации в трех группах больных:

I группа - больные, которым было проведено удаление желчного

пузыря (n=136);

II группа - больные с холецистолитиазом с клиническими проявлениями (n=82);

III группа - больные холецистолитиазом с латентным течением (п=43).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи

критерия Стыодента, Для устранения эффекта множественных сравнений применялась поправка Бонферрони (таблица 1).

Таблица 1. Средние показатели качества жизни у пациентов с

удаленным желчным пузырем и у больных с холецистолитиазом

шкала 1. ХЭ (п=136) 2. ЖКБК (п=82) 3. ЖКБЛТ (п=43) Р Сравниваемые группы

1 и 2 2 иЗ 1 и 3

Физические способности 22,92±6,25 24,47±7,92 12,41±5,37 р>0,05 Р<0,05 р<0,05

Боль 25,63±4,87 24,17±6,2б 15,71±4,29 р>0,05 Р<0,05 р<0,05

Сои 13,52±5,81 27,91±6,51 11,48±6,47 р<0,05 Р<0,05 р>0,05

Социальпая ■ изоляция 26,61±7Д4 28,71±7,37 23,31±6,72 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Эмоциональные . реакции 38,30±6,28 34,25±8,92 27,91±6,83 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Уровень энергии 41,36±6,71 44,98±7,41 26,36±7,53 р>0,05 Р<0,05 р<0,05

У пациентов перенесших холецистэктомию и у пациентов с болевой

формой течения холецистолитиаза, оказалось, что из шести областей "чувствования" только по шкале "сон" имеются достоверные различия между этими группами. По нашим данным пациенты с болевой формой течения холецистолитиаза примерно в 2 раза чаще страдают нарушениями сна нежели пациенты, перенесшие холецистэктомию (рисунок 7).

2

□ больные, перенесшие холецистэктомию

□ больные с холецистолитиазом с клиническими проявлениями 1*нс. 7. Сравнение качества жизни у пациентов с удаленным желчным

пузырем и у больных с холецистолитиазом с клиническими проявлениями

Пациенты с латентным течением холецистолитиаза, т.е. "камненосители", статистически значимо меньше жаловались на плохой сон, боли, снижение физической активности и энергии, а следовательно имели возможность вести более полноценный образ жизни (рисунок 8).

50

£

□ больные, перенесшие холецистэктомию И больные с холеннстолитиазом латентное течение

Рис. 8. Сравнение качества жизни у пациентов с удаленным желчным пузырем и у больных с холецистолитиазом латентное течение

Анализ жалоб пациентов, перенесших ХЭ, свидетельствует о полиморфизме клинической картины. Проведенное целенаправленное обследование показало, что наиболее характерным в клинической картине являлся болевой синдром различной интенсивности, который встречался у всех больных. Локализация болей у пациентов была преимущественно в эпигастральной области и правом подреберье (63,9% и 47,0% соответственно). Реже, больные предъявляли жалобы на боли во всех отделах живота (39,7%), левом подреберье (16,2%), околопупочной области (13,2%), опоясывающие боли (8,8%). Следующими по частоте были симптомы, связанные с различного рода проявлениями диспепсии и моторно-

эвакуаторных нарушений, такие как: тяжесть в эпигастрии и правом подреберье (71,3%), отрыжка (57,3%), горечь во рту (52,2%), тошнота (53,6%), дискомфорт в эпигастральной области (47,0%), рвота (16,9%), метеоризм (47,8%), урчание в животе (22,0%), неустойчивый стул (55,2%), снижение аппетита (11,7%), изжога (22,8%). Наиболее редкими

симптомами являлись: желтушность кожных покровов (4,4%), повышение температуры тела (1,5%), слабость (12,5%), быстрая утомляемость (11,0%), озноб (1,5%), дурной запах изо рта(3,7%). (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика жалоб больных, перенесших холсцистэктомшо

СИМПТОМ п %

Боли в эпигастральной области 62 45,6

Боли в правом подреберье 136 100

Боли в околопупочной области 23 16,9

Боли во всех отделах живота 39 28,7

Опоясывающие боли 13 9,5

Боли в левом подреберье 27 19,8

Дискомфорт в эпигастрии 45 33

Тяжесть в эпигастрии и нравом подреберье 106 77,9

Изжога 25 18,4

Горечь во рту 96 70,6

Отрыжка 64 47,0

Тошнота 93 68,4

Рвота 37 27,2

Метеоризм 56 41,2

Урчание в животе 24 17,6

Неустойчивый стул 68 50,0

Желтушность кожных покровов 13 9,5

Повышение температуры тела 7 5,1

Снижение аппетита 8 5,8

Слабость 6 4,4

Быстрая утомляемость 2 1,5

Озноб 13 9,5

Дурной запах изо рта 1 0,7

При ультразвуковом обследовании у всех обследованных больных было выявлено отсутствие изменений со стороны ложа желчного пузыря или явления его фиброза. Отсутствие расширения холедоха (диаметр составлял

до 0,8 см) и внутрипеченочных желчных протоков отмечалось у 107 из 136 наблюдавшихся больных. Такие изменения как:

расширение внутрипеченочных желчных протоков и расширение холедоха (диаметр больше 1 см) было отмечено у 7 больных гиперэхогенные образования с акустической тенью, которые выполняли весь просвет холедоха, визуализировались у 2-х больных.

Размеры поджелудочной железы оставались в пределах нормы у всех больных. Неоднородная структура ткани поджелудочной железы за счет пониженной эхогенности и ячеистости, обычной или равномерно сниженной плотности была выявлена у 22 больных. У одной больной было выявлено расширение вирсунгова протока более 2 мм.

Таким образом, приведенные результаты показывают, что ультразвуковое исследование играет важную роль в определении клинических вариантов изменений органов пищеварения у больных перенесших холецистэктомию и является диагностически значимым у больных с холедохолитиазом.

Анализ результатов эндоскопического исследования позволил выделить некоторые особенности, характерные для больных, перенесших холецистэктомию (таблица 3).

Таблица 3. Эндоскопические изменения слизистой оболочки верхних

отделов ЖКТ у больных перенесших холецистэктомию.

п (136) %

Слизистая оболочка пищевода:

( стадия рефлюкс-эзофагита 14 10,3

IIa стадия рефлгокс-эзофапгга 11 8,0

Hb стадия рсфлижс-пофагнта 5 3,7

Пс стадия рефлюкс-эзофагита 9 6,6

Кардия:

Смыкается 23 16,9

Зияет ИЗ 83,0

Пролапс слизистой желудка в пищевод 63 46,3

Гастроззофагсальный рсфлюкс 73 53,7

Таблица З(продолжение). Эндоскопические изменения слизистой

оболочки верхних отделов ЖКТ у больных перенесших _холецистэктомию_

п (136) %

Привратник:

Сомкнут 18 13,2

Зияет 118 86,7

Дуодено-гастральный рефлюкс 106 77,9

Слизистая оболочки желудка и 12 п.к.:

Поверхностная гиперемия слизистой желудка 106 77,9

Гиперемия антрального отдела в виде «дорожек» 12 8,8

Гиперемия слизистой 12п.к. 46 33,8

Косв. признаки заболевания гепатобилиарной зоны 121 88,9

Эрозивио-язвенные изменения антрального отдела желудка

Единичные «полные» эрозии 6 4,4

Множественные «полные» эрозии 15 11,0

Гиперемия «дорожками» в сочетании с эрозиями 6 4,4

Плоская язва 2 1,5

Фатеров сосок

Не измененный 133 9 7,8

Измененный 3 2,2

Полученные результаты ЭГДС позволяют разделить больных с различными клиническими проявлениями на две большие группы: -пациентов с воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (эндоскопические признаки эзофагита, гастрита, бульбита) -и пациентов с эрозивно-язвенных изменениями верхних отделов ЖКТ.

При морфологическом обследовании состояния слизистой оболочки желудка у всех обследованных больных отмечались явления хронического гастрита, который в 33,5% сопровождался частичной атрофией желез, и в 45% кишечной метаплазией. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка представлены в таблице 4

Таблица 4. Морфологическая характеристика слизистой оболочки

аитрального отдела желудка

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ п %

Фиброз собственной пластинки 32 23,5

Кишечная метаплазия 62 45,5

ЖЕЛЕЗЫ

Высота нормальная 89 65,4

снижена 47 34,6

Количество нормальное 89 65,4

снижено 47 34,6

Дезорганизация положения 47 34,6

Углубление ямок 32 23,5

ИНФИЛЬТРАЦИЯ

Нейтрофильная - -

Плазмоцитарная 104 76,5

Лимфоцитарная 136 100

Частота обнаружения Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка составила 73,4% (100 больных из 136). При этом степень обсеменения слизистой оболочки IIP в антральном отделе была значительно ниже, чем в теле желудка, и составила 84%, от общего чиста инфицированных больных, что вероятнее всего связано с воздействием желчи при дуодено-гастральном рефлюксе (рисунок 9).

73,4%

П выявлено □ не выявлено

Рис. 9. Частота выявления Hp у пациентов перенесших ХЭ

Так, степень обсеменения НР слизистой оболочки антрального отдела расценивалась как слабая (+) у 53 (53,0%) больных, как средняя (++) у 31 (31,0%). В теле желудка степень обсеменения слизистой оболочки расценивалась как средняя (++) - у 68 больных (68,0%), и как высокая (+++) - у 32 больных (32,0%) (рисунок 10).

По данным цитологического исследования у 16 больных из числа инфицированных НР в антральном отделе были выявлены грамм-положительные кокки, что, скорее всего, связано с понижением кислотности за счет защелачивания при дуодено-гастральном рефлюксе.

По результатам эндоскопической топографической пристеночной рН-метрии показатели нормохлоргидрии выявлены в 36%, гипохлоргидрии в 33% и гиперхлоргидрии в 31% случаев (рисунок 11).

На основании вышеизложенного, можно отметить что, у больных с удаленным желчным пузырем, по результатам эндоскопической рН-метрии:

- в пищеводе достоверно чаще показатели рН в пределах 3,6-5,2, за счет дуодено-гастрального рефлюкса;

- в теле желудка - гиперацидность;

и в антралыюм отделе желудка - компенсация и субкомпенсация ощелачиванием.

По результатам проведенных исследований были выделены две группы:

- Функциональная, к которой были отнесены больные без существенных

изменений органов ЖКТ с составили 47%.

- Органическая 53% к которой были отнесены больные с выявленной патологией желчевыводящих путей, поджелудочной железы, пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Клиническая картина функционального варианта течения очень разнообразна, что обусловлено полиморфизмом жалоб и симптомов. В зависимости от преобладания одного или нескольких клинических проявлений, функциональный вариант течения постхолецистэктомических расстройств можно подразделить на две подгруппы:

- дисфункции желчных путей и сфинктера Одди 19%

- дисфункции других органов пищеварения 27% (рисунок 12)

19,1% 27,9%

Рнс. 12. Функциональный вариант в структуре патологии органов

пищеварения у больных с удаленным желчным пузырем

В структуре патологии органов пищеварения у больных с удаленным желчным пузырем холедохолитиаз составил 1,5%, рубцовые изменения БДС - 3,5%, воспалительные изменения поджелудочной железы 16% и эрозивно-язвенные изменения верхних отделов ЖКТ 32% (рисунок 13)

1,5%

3,6%

Пхоледохолитиаз

□ эрозивно-язвенные изменения верхиих отделов ЖКТ

□ воспалительные изменения поджелудочной железы И рубцовые изменения БДС

Рис. 13. Органический вариант в структуре патологии органов пищеварения у больных с удаленным желчным пузырем

Холедохолитиаз был диагностирован у 2 больных и в структуре органического варианта составил 2,8%. По данным транстабдоминалыюй ультрасонографии у этих больных было выявлено расширение внутрипеченочных желчные протоков и холедоха. В просвете холсдоха визуализировались гиперэхогенные образования с аккустической тенью, которые выполняли весь просвет.

Рубцовые изменения БДС были диагностированы у 5 пациентов (6,9% в структуре органического варианта). Данный диагноз был установлен при стационарном обследовании, включающем проведение контрастирования желчных протоков (ЭРПХГ), эндоскопической монометрии БДС. В анамнезе у этих больных неоднократно проводилась эндоскопическая папиллосфинктсротомия.

По результатам ЭГДС:

фатеров сосок расположен в типичном месте, несколько увеличен в размерах (у 2-х больных до 1,5см). Слизистая оболочка его гиперемирована, отечна и окаймлена желтоватого цвета отложениями липидов, на вершине визуализировался воспалительный белесоватый налет. У 1-ого больного сосочек имел уплощенную, сморщенную форму, что расценивалось как последствие длительно текущего воспалительного процесса.

Воспалительные изменении поджелудочной железы были диагностированы у 22 пациентов (30,5% в структуре органического варианта) По данным ультразвукового исследования:

• Отсутствие расширения холедоха и внутрипеченочных желчных протоков.

• Ложе желчного пузыря без особенностей или с явлениями фиброза

• Размеры поджелудочной железы оставались в пределах нормы, структура неоднородна за счет пониженной эхогенности, плотность обычная или равномерно снижена.

• У одной больной выявлено расширите вирсунгова протока

Эрозивно-язвенные изменения верхних отделов ЖКТ были выявлены у 43 пациентов (59,7% в структуре органического варианта)

При ЭГДС стадия рефлюкс-эзофагита диагностирована у 9 больных (6,6%). Воспалительные изменения слизистой антралыюго отдела желудка, в виде характерной гиперемии по типу «дорожек» сходящихся к привратнику выявлены у 12 больных (9%). Единичные и множественные «полные» эрозии наблюдались у 21 (15%) больного гиперемия «дорожками» в сочетании с эрозиями у 6 (4,5%) и плоские язвы антрального отдела у 2 пациентов (1,5%) (таблица 5).

Таблица 5. Эндоскопические изменения слизистой оболочки верхних

отделов ЖКТ у больных с эрозивно-язвенными изменениями

п(43) %(п=136)

Слизистая оболочка пищевода:

Пс стадия рефлюкс-эзофагита 9 6,6

Кардия:

Смыкается 7 5,1

зияет 36 26,5

Пролапс слизистой желудка в пищевод 17 12,5

Гастроэзофагеальный рефлюкс 18 13,2

Привратник:

Сомкнут 8 5,8

Зияет 35 25,7

Дуодсно-гастральный рефлюкс 43 31,6

Слизистая оболочки желудка и 12 п.к.:

Гиперемия слизистой желудка 43 31,6

Гиперемия антрального отдела в виде «дорожек» 12 8,8

Гиперемия слизистой 12п.к. 43 31,6

Косв. признаки заболевания гепатобилиарной зоны 43 31,6

Эрозивно-язвенные изменения антрального отдела желудка

Единичные «полные» эрозии 6 4,4

Множественные «полные» эрозии 15 11,0

Гиперемия «дорожками» в сочетании с эрозиями 6 4,4

Плоская язва 2 1,5

В результате проведенного исследования, основываясь на клинических и инструментальных данных, выделены следующие варианты течения постхолецистэктомичсских расстройств: эрозивно-язвенные изменения верхних отделов ЖКТ 31,6%, дисфункция ЖВП и сфинктера Одди 19,1%, дисфункция других органов пищеварения -27,9%, воспалительные изменения поджелудочной железы 16,1%, рубцовые изменения БДС- 3,6%, холедохолитиаз-1,5% (рисунок 14).

1.5%

П дисфункция ЖВП и сфинктера Одди СЗ дисфункция других органов ЕЗ холедохолитааз

О эрозивно-яэвенные изменения верхних отделов ЖКТ ЕЭ воспалительные изменения поджелудочной железы Прубцовые изменения БДС

Рис 14. Структура патологических изменений органов пищеварения у больных с удаленным желчным пузырем

На основании вышесказанного предлагаем следующий рабочий вариант классификации патологических состояний у больных перенесших ХЭ.

Функциональный

- дисфункции ЖВП и дисфункция сфинктера Одди

- дисфункции других органов пищеварения Органический

- холедохолитиаз

- рубцовые изменения БДС и внепеченочных желчных протоков

- эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ

- воспалительные изменения поджелудочной железы

ВЫВОДЫ

1. У всех пациентов (100%), перенесших холецистэктомшо, в клинической картине были боли в различных отделах живота. У 70% больных отмечены диспепсические и моторно-эвакуаторные нарушения.

2. По результатам обследования (трансабдоминальная ультрасонография и эзофагогастродуоденоскопия) у 47% больных не выявлено существенных изменений со стороны органов пищеварения, у 53% больных выявлены органические изменения.

3. Основными вариантами патологических изменений являются дисфункция желчевыводящих путей и сфинктера Одди, дисфункции других органов пищеварения, холедохолитиаз, рубцовые изменения большого дуоденального сосочка, эрозивно-язвенные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительные изменения поджелудочной железы.

4. У больных после холецистэктомии наличие атрофии и метаплазии в антралыюм отделе желудка в 100% случаев можно рассматривать как проявление гастропатии химической (билиарной) природы, которая развивается в результате наблюдаемого у всех обследованных больных дуодено-гастрального рефлюкса.

5. Инфекция Helicobacter pylori наблюдалась в 73,4% случаев, и не является основной этиологической причиной наблюдаемых воспалительных и эрозивно-язвенных изменений слизистой антрального отдела желудка.

6. Выделено две группы патологических состояний органов пищеварения:

- Функциональную;

- Органическую.

7.У значительной части больных после холецистэктомии снижается уровень качества жизни, что выражается в снижении адаптации в различных сферах жизни (физической, социальной и психологической).

Практические рекомендации:

1. Рекомендовано внедрение в поликлиническую практику предложенного варианта классификации патологических расстройств у больных, перенесших холецистэктомию, для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

2. С целью профилактики патологических расстройств органов пищеварения у больных перенесших холецистэктомию рекомендовано в поликлинических условиях динамическое наблюдение, включающего в себя проведение трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии, исследования кислотопродуцирующей функции желудка.

3.С целью предупреждения развития эрозивно-язвенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у больных перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии не менее 3-4 раз в год, и лечебных мероприятий направленных на профилактику дуодеио-гастрального рефлюкса.

4. С целью предупреждения развития холедохолитиаза у больных перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать ежегодное проведение трансабдоминальной ультрасонографии и лечебных мероприятий направленных на профилактику рецидива камнеобразования.

5. Больным, перенесшим холецистэктомию, с функциональным вариантом течения патологических расстройств органов пищеварения необходимо рекомендовать подбор адекватной диеты и режима питания.

6. Учитывая ухудшение качества жизни у больных, перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать повышать уровень поликлинического наблюдения за больными с желчнокаменной болезнью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные наблюдения). Терапевтический архив. 2004. № 2. Том 76. С. 83 ( в соавт. с Л.Б. Лазебником, Т.Б. Ежовой).

2. Опыт поликлинического наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1.С. 58.

3. Частота и особенности развития постхолецистэктомических синдромов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 2. С. 15.

4. Отдаленные последствия оперативных вмешательств на желудке и желчевыводящих путях. Вторая московская ассамблея «Здоровье столицы». 2003. С.5.

5. Сравнительное исследование качества жизни у больных желчнокаменой болезнью и постхолецистэктомическим синдромом. V Международный Славяно-Балтийский научный форум. «Санкт-Петербург - Гастро - 2003». С.94.

Отпечатано 0 00 «Сфера» зак. № 2 от 22.04.2002 г. тираж 70 экз. тел.231-23-78

*-9808

Важность изучения патологических состояний, у больных перенесших холецистэктомию, обусловлена:

• широкой распространенностью желчнокаменной болезни (ЖКБ); высокой частотой хирургических вмешательств;

• увеличением сроков временной нетрудоспособности. Вышеперечисленные аспекты делают данную проблему не только медицинской, но и социально значимой. В России, согласно статистическим данным, желчные камни обнаружены у 5-25% населения. При этом в возрасте от 40 до 45 лет распространенность желчнокаменной болезни составляет 22,4% у женщин и 3% мужчин; в группе от 50 до 60 лет — 20,2% женщин и 14% мужчин; от 60 до 65 лет — 34% женщин и 9,7 мужчин (50). По данным аутопсий, в городе Москве желчнокаменная болезнь выявлена у 20,4% женщин и 30% мужчин в возрасте от 40 до 45лет (63).

По данным Департамента здравоохранения г. Москвы заболеваемость желчнокаменной болезнью составляет 222 человека на 100 тыс. населения и, распространенность - 2985 человек на ЮОтыс. населения.

Наиболее важными факторами развития данного заболевания являются: литогенность желчи (изменение структуры), метаболические нарушения (дислипопротеинемия), инфекционно-воспалительные изменения билиарного дерева, сниженная сократительная функция желчного пузыря (6,11,56,70,71). Не следует исключать также и другие факторы риска, такие как: гиподинамия, несбалансированное питание, табакокурение, употребление концентрированных растворов алкоголя, эмоциональный дистресс, наследственная предрасположенность, нарушение регуляции обмена липидов и холестерина, расстройство кровообращения, беременность, прием контрацептивных препаратов (71).

Конец XX века ознаменовался значительным изменением подхода к принципам лечения болезней органов пищеварения с учетом фармакоэкономического аспекта. В частности, наиболее существенные изменения произошли в лечении желчнокаменной болезни. Это объясняется тем, что даже высокоразвитые в экономическом плане государства не могут значительно увеличивать финансовые расходы на лечение.

Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с появлением и внедрением в практику новейших препаратов, инструментальных методик, своевременным проведением профилактических мероприятий и постоянному диспансерному наблюдению, что позволяет снизить процент хронизации заболевания.

Для консервативного лечения желчнокаменной болезни наиболее часто применяются такие методики как:

1. фармакотерапия желчными кислотами, применяемыми перорально;

2. прямое контактное растворение камней с использованием растворяющих средств.

3. экстракорпоральная литотрипсия;

4. интракорпоральное разрушение камней лазером, ультразвуком и другими генераторами энергии при непосредственном воздействии;

5. механическая инструмантальная фрагментация камней.

Несмотря на определенный успех консервативной терапии желчнокаменной болезни, оперативное вмешательство, тем не менее, остается ведущим и достаточно широко распространенным методом лечения, способным избавить больного от страданий, связанных с хроническим, рецидивирующим течением данного заболевания. В Москве, по данным Департамента здравоохранения, проводится до 7 тысяч операций в год по поводу желчнокаменной болезни.

Опыт работы в участково-территориальной поликлинике, а так же данные литературы и статистического анализа свидетельствуют о большом количестве больных, которым в различные периоды их жизни была проведена холецистэктомия, вынужденных обращаться к врачам общей практики и гастроэнтерологам с разноплановыми жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время изучение особенностей течения различных клинических вариантов постхолецистэктомических расстройств, а так же выработка единых дифференцированных подходов к диагностике и тактике лечения имеют важное научно-практическое значение.

Все вышесказанное определило следующие цель и задачи исследования.

Цель работы

Провести статистическую обработку основных вариантов патологических нарушений органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, предложить их рабочую классификацию, адаптированную к применению в амбулаторных условиях, произвести оценку качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Задачи исследования

1. Изучить особенности симптоматики амбулаторных пациентов, перенесших холецистэктомию.

2. Изучить результаты обследований (трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии, цитологического и гистологического исследований биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, данные рН-метрии).

3. Основываясь на полученных результатах, определить основные варианты патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию.

4. Систематизировать полученные варианты, предложив их рабочую классификацию.

5. Сравнить качество жизни пациентов, перенесших ХЭ и больных с холецистолитиазом.

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях проведено длительное комплексное наблюдение больных, перенесших холецистэктомию. Собрана большая информация, характеризующая особенности клинической картины и морфологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка. Как следствие, появилась возможность определить диагностическую ценность, степень информативности и достоверность основных методов диагностики. На основании проведенных исследований выделены, описаны и систематизированы основные клинические варианты патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию. Предложена рабочая классификация этих состояний, адаптированная к применению в амбулаторной практике, что поможет врачу поликлиники определить лечебную тактику в отношении каждого пациента. Изучено качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило определить значение клинических, лабораторно-инструментальных критериев, диагностики различных вариантов патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, оценить диагностическую значимость, степень информативности и достоверность основных методов диагностики.

Описана клиническая картина каждого варианта и предложена адаптированная классификация, которая является, по сути, патогенетической и может обеспечить правильный подход к подбору оптимальных лечебно-профилактических мероприятий пациентов данного профиля. Изучено качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина постхолецистэктомических расстройств, среди обращающихся в поликлинику больных, отличается полиморфностью симптоматики.

2. Определены особенности клинической картины патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию в зависимости от степени анатомических и функциональных изменений органов пищеварения и сопоставлены с данными, полученными при проведении трансабдоминальной ультрасонографии и эзофагогастродуоденоскопии и результатами эндоскопической топографический пристеночной рН-метрии и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка.

3. Выделены и систематизированы клинические варианты течения патологических состояний органов пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию, предложена их рабочая классификация, адаптированная к применению в амбулаторных условиях.

4. Произведена оценка качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию.

выводы

1. У всех пациентов (100%), перенесших холецистэктомию, в клинической картине были боли в различных отделах живота. У 70% больных отмечены диспепсические и моторно-эвакуаторные нарушения.

2. По результатам обследования (трансабдоминальная ультрасонография и эзофагогастродуоденоскопия) у 47% больных не выявлено существенных изменений со стороны органов пищеварения, у 53% больных выявлены органические изменения.

3. Основными вариантами патологических изменений являются дисфункция желчевыводящих путей и сфинктера Одди, дисфункции других органов пищеварения, холедохолитиаз, рубцовые изменения большого дуоденального сосочка, эрозивно-язвенные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительные изменения поджелудочной железы.

4. У больных после холецистэктомии наличие атрофии и метаплазии в антральном отделе желудка в 100% случаев можно рассматривать как проявление гастропатии химической (билиарной) природы, которая развивается в результате наблюдаемого у всех обследованных больных дуодено-гастрального рефлюкса.

5. Инфекция Helicobacter pylori наблюдалась в 73,4% случаев, и не является основной этиологической причиной наблюдаемых воспалительных и эрозивно-язвенных изменений слизистой антрального отдела желудка.

6. Выделено две группы патологических состояний органов пищеварения:

- Функциональную;

- Органическую.

7.У значительной части больных после холецистэктомии снижается уровень качества жизни, что выражается в снижении адаптации в различных сферах жизни ( физической, социальной и психологической).

Практические рекомендации:

1. Рекомендовано внедрение в поликлиническую практику предложенного варианта классификации патологических расстройств у больных, перенесших холецистэктомию, для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

2. С целью профилактики патологических расстройств органов пищеварения у больных перенесших холецистэктомию рекомендовано в поликлинических условиях динамическое наблюдение, включающего в себя проведение трансабдоминальной ультрасонографии, эзофагогастродуоденоскопии, исследования кислотопродуцирующей функции желудка.

3.С целью предупреждения развития эрозивно-язвенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у больных перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии не менее 3-4 раз в год, и лечебных мероприятий направленных на профилактику дуодено-гастрального рефлюкса.

4. С целью предупреждения развития холедохолитиаза у больных перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать ежегодное проведение трансабдоминальной ультрасонографии и лечебных мероприятий направленных на профилактику рецидива камнеобразования.

5. Больным, перенесшим холецистэктомию, с функциональным вариантом течения патологических расстройств органов пищеварения необходимо рекомендовать подбор адекватной диеты и режима питания.

6. Учитывая ухудшение качества жизни у больных, перенесших холецистэктомию, необходимо рекомендовать повышать уровень поликлинического наблюдения за больными с желчнокаменной болезнью.