Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:К обоснованию способа пластики замыкательного аппарата кишки трансплантатом из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке

> од 1 о ИЮЛ 2003

На правах рукописи

ШУРЫГИНКонстантин Валерьевич

К ОБОСНОВАНИЮ СПОСОБА ПЛАСТИКИ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КИШКИ ТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ ТОНКОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА МОБИЛЬНОЙ СОСУДИСТО-НЕРВНОЙ НОЖКЕ

(клинико-анатомические и экспериментальные исследования) 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2003 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Татьянченко Владимир Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Чепурной Геннадий Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Нефедов Виктор Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится " Л" с-С^б^Л 2003 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ^" ^уЫ^Р 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди больных, находящихся на лечении в отделениях колопроктологии, около 0,3 - 2,0% составляют больные с недостаточностью или повреждением наружного жома прямой кишки (Щитинин В.Е., 1986; Воробьев Г.И., 1994; Петров В.П. с соавт.,^001; Corman, 1984; Holmes G.M., 1998; Lester В. et al., 2001).

Кроме того, несмотря на определенный прогресс, достигнутый в онкологии, сокращение периода хирургической реабилитации больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака ее нижнеампулярного отдела, также относится к числу социальных проблем медицины (Турищев А.Ю.,1985; Воробьев Г.И., 1994; Макшанов И .Я. С соавт., 1998; Богородский Ю.П. с соавт., 2001;Гюльмамедов Ф.И. с соавт., 2001; Penninck F. et al., 2001).

Учитывая разнообразие форм недостаточности сфинктера прямой кишки или его отсутствие, предложено большое количество методов хирургического лечения. Все они в основном направлены на создание нового замыкательного аппарата кишки. При этом наиболее широкое распространение получила несвободная мышечная пластика (Федоров В.Д., 1984; Темелков Т.Д., 1990; Агавелян A.M. с соавт., 2001; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994; Parkr, 1971; Nichols, 1982; Orgella а.о., 1985; Cavina а.о., 1987; Sava, 1988).

Среди разнообразия способов мышечной пластики, особое место занимает пластика тонкой мышцей бедра или «грацилопластика» по Pickreil (1963) (Су-лайманов A.C., 1981; Каплан В.М. с соавт., 1988; Китаев с соавт., 2001; Агавелян A.M. с соавт., 2001; Ионов А.Л. с соавт., 2001; Brunese L. et al., 1996; Stelzner F., 1999; Bardoel J. W. et al., 2000; Bondar G.V., 2000; Mappes H.I., 2000).

Однако, несмотря на очевидные преимущества пластики мышечными трансплантатами на питающей ножке, отношение хирургов к ней остается сдержанным, что обусловлено определенным процентом рецидива недостаточности вновь созданного замыкательного аппарата кишки (от 15 до 30%) (Дульцев Ю.В. с соавт., 1981; Simonsen О., 1976; Kalisman М., 1981; Kohler L. et al., 1995; Sudol-Szopinska J. et al., 2001). Значительная часть из них связана с тем, что анатомические обоснования техники оперативного вмешательства, особенно пластики трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра, отставало от запросов клиники. Существующие способы формирования замыкательного аппарата кишки тонкой мышцей бедра, в основе которых лежит способ Pickreil, сопряжены с опасностью перегиба и натяжения питающей ножки лоскута в момент подведения его на промежность.

Известно, что мышца, и в частности тонкая мышца бедра имеет несколько отличительное кровоснабжение от других тканей и органов. В нее на всем протяжении вступают от 6 до 10 питающих сосудистых ножек. Во время операции хирург формирует из мышцы трансплантат только на одной питающей ножке, пересекая все дополнительные источники ее васкуляризации. В результате этого возникающее в послеоперационном периоде расстройство кровообращения обусловли-зает снижение основных параметров жизнеспособности трансплантата на 35-50%

(Панин М.Г. с соавт., 1985; Сга1г А.О., 1996), что приводит к развитию ишемиче-ских нарушений в мышце (Татьянченко В.К., 1996; ОеуаисЬеПе а.о., 1998).

Таким образом, изучение публикаций по рассматриваемому вопросу позволяет заключить, что проблема создания замыкательного аппарата кишки далека от разрешения. Сегодня на первый план выходят такие ее составляющие, как: сохранение жизнеспособности и функциональной активности мышечных трансплантатов, апплицированных на кишке; методы подготовки мышечных трансплантатов для работы в необычном для них режиме; а также проблема индивидуального подхода к каждому пациенту с недостаточностью анального жома при выборе того или иного метода лечения.

Современное развитие анатомии и физиологии позволяет на новом методическом уровне подойти к использованию метода несвободной мышечной пластики в хирургии недостаточности анального жома. Наиболее перспективным направлением является использование трансплантатов из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Цель и задачи исследования:

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с недостаточностью анального сфинктера путем использования разработанного способа пластики трансплантатом из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования ставились следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию тонкой мышцы бедра в возрастном и конституциональном аспектах применительно к операции сфинктеропластики.

2. Разработать путем проведения операций на трупах людей, технику формирования фасциально-мышечного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра и сосудисто-нервной ножке с изучением возможности увеличения их мобильности, при подведении на промежность.

3. Разработать функциональную методику предоперационной подготовки тонкой мышцы бедра в качестве донора для выкраивания на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке.

4. В эксперименте на животных изучить влияние предоперационной подготовки тонкой мышцы бедра на преобразование сосудистого русла и морфологической структуры, выкроенных из нее трансплантатов в разные сроки после пластики замыкательного аппарата кишки.

5. Внедрить в клинику разработанный способ операции при врожденной и по-стгравматической недостаточности анального жома, а также его отсутствием после операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

6. Изучить результаты применения трансплантата на основе тонкой мышцы бедра и мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики замыкательного аппарата кишки и дать рекомендации по реабилитационной терапии этих больных.

Научная новизна исследования:

Диссертационная работа представляет собой анатомо-экспериментально-клиническое исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.

• Установлено значение данных по хирургической анатомии тонкой мышцы бедра, позволяющих правильно ориентировать хирурга на положение ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» при наложении устройства для предоперационной тренировки мышцы и более точ-. ных действий при формировании трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке.

• Впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки тонкой мышцы бедра (Федеральный патент РФ №1600711) к формированию на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии. Это позволяет сохранять жизнеспособность трансплантата и значительно снизить частоту осложнений вследствие острого нарушенного кровообращения в нем.

• На основе полученных анатомических данных разработан способ пластики замыкательного аппарата кишки трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра и мобильной сосудисто-нервной ножке (Федеральный патент РФ №1202563).

• В эксперименте на животных получены новые данные о фазности развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла трансплантатов из мышц и их морфологической структуре, выкроенных из биологически подготовленной тонкой мышпы бедра, в разные сроки после операции сфинктеропластики.

• Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции недостаточности или отсутствия анального жома прямой кишки с применением трансплантата из тонкой мышцы бедра и мобильной сосудисто-нервной ножке.

• Определены и систематизированы показания и противопоказания использования трансплантатов на основе тонкой мышцы бедра в реконструктивной колопроктологии.

Практическая значимость работы.

Разработанный способ предоперационной подготовки тонкой мышцы бедра, как донора для формирования на ее основе трансплантата, позволяет в короткие сроки (8-9 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде в ответ на пересечение дополнительных источников ее питания.

Адекватным методом определения степени жизнеспособности трансплантатов |на основе тонкой мышцы бедра можно считать регистрацию в нем парциального [напряжения кислорода (р02).

Предлагаемая техника операции позволяет одноэтапно выполнять доступ к промежностному отделу прямой кишки и ее наружному сфинктеру, формировать сложный трансплантат на основе тонкой мышцы бедра, создавать замыкательный аппарат и направленную реваскуляризацию аваскулярной зоны кишки.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области изданы методические рекомендации для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации «Методика лечебной физкультуры для больных с замыка-тельным аппаратом кишки, созданном из тонкой мышцы бедра».

Основные положения выносимые на защиту:

• Выкраивание трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе тонкой мышцы бедра требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот», которые отмечаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

• Для обеспечения большей мобильности мышечного трансплантата из тонкой мышцы бедра, исключение перегиба и натяжения его питающей ножки, методика операции по Р1сге11 должна дополняться следующими приемами: полная мобилизация тонкой мышцы бедра, путем отсечения ее в дистальном и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости; прецизионное препарирование основной сосудисто-нервной ножки мышцы в составе фасциальной муфты от «ворот» до места отхождения от магистральных сосудов и нервов; создание условий для свободного размещения сосудисто-нервной ножки без натяжения и перекрута в момент подведения на промежность; создание новой точки фиксации для дистального конца трансплантата, путем фиксации его к седалищному бугру.

• Для обеспечения жизнеспособности и функциональной активности замыка-тельного аппарата кишки, созданного из тонкой мышцы бедра, следует использовать способ ее предоперационной тренировки, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии дополнительных источников кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода (р02) является объективным показателем готовности тонкой мышцы бедра к выкраиванию на ее основе трансплантата на одной питающей ножке.

• Экспериментальные исследования показали, что использование биологически подготовленных трансплантатов из тонкой мышцы бедра и на мобильной сосудисто-нервной ножке позволяют создать жизнеспособный и функционально активный замыкательный аппарат кишки.

• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (у 83,3% больных хорошие и у 8,4% больных удовлетворительные! функциональные результаты) позволяет высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа хирургической реабилитации больных с недостаточностью или отсутствием анального сфинктера.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2001, 2002 гг., 5-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы коло-проктологии (Ростов-на-Дону, 2001); Северо-Кавказской научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2002); конференции «Новые оперативные технологии (Москва, 2002); 7-м центральном конгрессе колопроктологии и трансплан-талогии (7-th central congress of coloproctology and viscerosynthesis, Kaunas, Lithuania, 2002), на объединенной конференции кафедр хирургических болезней №№2,3,4, а также детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета Ростов-на-Дону, 2003).

Публикация:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты нашли применение в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (г. Москва), клинике кафедры хирургических болезней №4 ФПК и клинике кафедры детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета, хирургическом отделении ОКБ №1 и отделении колопроктологии больницы №6 (г. Ростова-на-Дону). Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и семинарских занятий с врачами-курсантами ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере PC/AT - Pentium 366 ММХ. Состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения и выводов. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 90 рисунками. Список включает 246 источников, из них 82 отечественных и 164 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования.

Хирургическая анатомия тонкой мышцы бедра изучена на 60 препаратах, взятых от трупов людей разного пола, возраста и типов телосложения, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией. По типам телосложения они распределялись следующим образом: 20 от трупов людей долихоморфного, 20 - мезоморфного и 20 — брахиморфного типов телосложения.

В работе придерживались возрастной периодизации, предложенной В.В. Бу-наком (1965), включая периоды от второго детского до второго зрелого. Исследованные трупы людей были в возрасте от 8 до 60 лет.

Были применены различные анатомические методы исследования (антропометрический, рентгеновазографический, препаровочный и морфометрический), позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии тонкой мышцы бедра в возрастном и конституциональном аспектах применительно к формированию на ее основе трансплантатов для операции создания замыкатель-ного аппарата кишки (грацилопластика).

Сосуды инъецировали контрастной массой, предложенной В.К. Татьянченко в 1985 (Федеральный патент РФ №1144703). На вазограммах проводили качественную и количественную оценку артериальной системы.

Объективная оценка хирургических доступов была проведена на 14 трупах людей по методике А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954). При этом определяли конфигурацию и длину операционного разреза, глубину раны, угол наклонения оси операционного действия, а также угол разворота и ротации трансплантата в момент подведения его к прямой кишке.

Характеристика материала и методов экспериментального исследования.

В эксперименте изучали жизнеспособность трансплантатов, выкроенных по разработанной методике после биологической тренировки в различные сроки после операции. Прооперировано 30 животных (кролики породы Шиншилла). Эксперименты проводили при соблюдении "Инструкции по обращению с экспериментальными животными".

За 1 месяц до выполнения операции грацилопластики животным имплантировали в область тонкой мышцы бедра у места входа мышечной ветви запиратель-ного нерва электрод стимулятора ЭС-445. Подготовку проводили в течение 1 месяца, постепенно через каждую неделю увеличивая частоту сокращений до 80 в мин. Продолжительность тренировки возрастала от 5 мин до 2 часов в день.

За 9 дней до окончания электронейростимуляции животным начинали проводить подготовку сосудистого русла тонкой мышцы бедра. Вдоль латерального края мышцы накладывали прижимное устройство. Давление на дополнительные источники кровоснабжения контролировали по изменению парциального напряжения кислорода на 20% от исх. уровня. После биологической подготовки выполняли динамическую грацилопластику.

Весь период послеоперационного наблюдения был разделен на 4 периода в зависимости от значения конкретного индивидуального показателя по отношению к средней величине в контрольной группе: (3-5 дней), (7-14 дней), (30-60 дней), IV (90-365 дней).

Функциональную активность и жизнеспособность вновь созданного замыка-тельного аппарата кишки определяли методами: ректороманоскопии, сфинктеро-метрии, реографии, электромиографии. Контроль за трансплантатом осуществляли ангиографическим и морфологическим методами, а также инъекцией сосудов по Б.В. Огневу (1928). Анализ микроваскулярного русла проводили по Е.М. Мельману с соавт. (1975).

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Анализ клинических наблюдений основан на обследовании 24 больных с диагнозом недостаточности анального сфинктера различного генеза или его отсутствием, после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, находившимися на лечении в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (г. Москва), кафедр хирургических болезней №4 и детской хирургии, хирургическом отделении областной клинической больницы и отделении колопроктологии больницы №6 г. Ростова-на-Дону с 1996 по 2002 годы. Основное количество больных составили мужчины 18 (75%), меньшую часть женщины 6 (25%). По возрастному составу большая часть пациентов (20 человек (83,3%)) находилось в возрасте от 16 до 60 лет.

По нозологическим формам пациенты распределились следующим образом: с врожденной недостаточностью анального сфинктера - 9 (37,5%); с посттравматической недостаточностью анального сфинктера - 5 (20,8%); операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки - 10 (41,7%).

Комплекс методов обследования больных состоял из: клинических методов обследования; ректороманоскопии; сфинктерометрии; пальцевого исследования прямой кишки, ирригографии, реовазографии, полярографии, электромиографии тонкой мышцы бедра и вновь сформированного замыкательного аппарата кишки.

Методика сфинктерометрии осуществлялась следующим образом: больного укладывали на левый бок с согнутыми в коленях ногами. Для оценки тонуса и волевых сокращений боковых полуокружностей сфинктера чувствительная часть сфинктерометра, отмеченная меткой, устанавливалась на глубине 2,0-2,5 см в положении браншей сфинктерометра на 3-9 и 6-12 часах по циферблату.

По объему оперативного вмешательства все 24 больных были разделены на 2 группы. У 10 больных (41,7%) формирование замыкательного аппарата кишки лоскутом из тонкой мышцы бедра было осуществлено после экстирпации прямой кишки по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Причем у 2 из них (20,0%) было выполнено одномоментное формирование замыкательного аппарата. Создание замыкательного аппарата, как реконструктивное вмешательство, выполнено у 8 больных (80,0%), которые ранее (в сроки от 1 до 5 лет) перенесли брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, закончившуюся формированием одноствольной колостомы. У 14 больных (58,3%) пластика наружного жома прямой кишки лоскутом тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке была осуществлена с целью хирургической коррекции посттравматической (5 больных) или врожденной (9 больных) недостаточностью анального сфинктера.

У всех больных перед операцией грацилопластики была проведена тренировка сосудистых коллатералей тонкой мышцы бедра (патент РФ №1600711). В послеоперационном периоде, начиная с 14 дня проводили курс электромиостимуля-ции по разработанной методике. Процедуру проводили «трансанально» аппаратом «Физиотрон-02». Курс 3 месяца по 4 недели с интерваломи 15 дней. Длительность сеанса 20 мин при максимальной амплитуде импульсного тока 75 мА. ЛФК проводили по разработанной нами методике. '

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования

Проведённая морфометрия показала, что длина тонкой мышцы бедра во втором детском возрасте составила 18,09±0,15 см, ширина - 2,81±0,11 см, а в юношеском возрастном периоде составляет 26,10±0,39 см, ширина 3,9+0,1 см. В первом и втором зрелых периодах длина мышцы увеличивалась до 39,8±0,77 см, а ширина до 4,3010,11 см. Со стороны внутренней поверхности и латерального края в тонкую мышцу бедра вступает от 5 до 8 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. В верхнюю треть мышцы обычно вступает 2-3 пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется восходящей и поперечной ветвями от медиальной артерии, огибающей бедренную кость, и передней ветвью запира-тельной артерии. Венозный отток осуществляется по одноимённым венам. Ин-нервируется этот отдел за счёт передней и мышечных ветвей от запирательного нерва и реже мышечных ветвей бедренного нерва.

В среднюю треть мышцы вступают 2-3 сосудистых пучка, отходящих от мышечных ветвей бедренной артерии, они сопровождаются нервными стволиками, что и для верхней трети. Венозный отток осуществляется в бедренную вену.

В нижнюю треть мускула вступают 1-2 пучка. Основные артериальные ветви к этому участку направлялись от нисходящей коленной артерии, венозные пути собирались в притоки одноимённой вены. Иннервация осуществлялась за счёт ветвей от подкожного нерва.

Зона проекции основных сосудисто-нервных «ворот» мышцы соответствует верхней трети мускула (рис. 1,2). Она не зависит от пола и колеблется в пределах разных возрастных групп, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Топография сосудисто-нервного пучка у «ворот» мышцы выглядела следующим образом: наиболее поверхностно лежит нерв, кзади от него и кнутри артерия и ещё глубже вена.

Рис.2. Внутримышечное ветвление нервов в левой тонкой мышце бедра у трупа первого зрелого возрастного . периода. Препарат № 82

1. мышечная ветвь от бедренного нерва, деление её на 3 ствола 1 порядка

2. мышечная ветвь от запирательного нерва

Рис. 1. Рентгеновазограмма левой тонкой мышцы бедра человека первого зрелого периода. Препарат N915.

1. Поперечная ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость. Деление её на три ветви: а) восходящая; б) латеральная; в) медиальная;

2. Ветви 2 порядка ветвления;

3. Ветви 3 порядка ветвления;

4. Ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость;

5. Ветвь бедренной артерии;

6. Мышечная ветвь от нисходящей коленной артерии.

На 29 трупах контрастную массу вводили изолированно в поперечную ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость. При этом остальные источники кровоснабжения мускула пережимались. На рентгеновазограммах сосудистая сеть всех отделов тонкой мышцы бедра хорошо контрастировалась. Следовательно, для сфинктеропластики могут быть использованы трансплантаты, выкроенные по всему длиннику мышцы с питающей ножкой в проксимальном направлении. Для сравнительной характеристики кровоснабжения тонкой мышцы бедра в разные возрастные периоды нами была проведена количественная оценка ёмкости артериального русла. Установлено, что в наиболее выгодных условиях по кровоснабжению находятся верхняя и средняя трети мускула. Здесь расположены основные сосудисто-нервные «ворота». Однако, нижнюю треть мышцы, также нельзя отнести к малососудистым областям.

При выкраивании трансплантатов необходимо учитывать соотношение между ходом нервных ветвей и направлением мышечных пучков. Это имеет большое практическое значение вследствие того, что во время операции хирург не видит этих образований, но ясно обнаруживает направление мышечных пучков. Установлено, что ветви 1 порядка, которые следуют в дистальном направлении, как правило, располагаются параллельно мышечным пучкам. Каждая из ветвей 1 порядка, разветвляясь по магистральному типу, отдаёт короткие ветви 2 порядка. Количество последних не всегда одинаково, чаще их 5-6. Причём, латеральная ветвь 1 порядка отдаёт больше ветвей 2 порядка, чем срединная и медиальная. От ветвей 2 порядка в проксимальном и дистальном направлениях отходят ветви 3-4 порядков. Внутримышечное распределение этих нервных стволов во все остальные возрастные периоды представлено следующим образом. Нервные ветви 2 порядка достигают дистального отдела мышцы. От них отходят на всём протяжении ветви 3-4 порядков, различные по своей длине, калибру и положению к мышечным пучкам. В тонкой мышце бедра во все возрастные периоды нервные стволы, входящие в состав основного сосудисто-нервного пучка, внутримышечно делились по магистральному типу. Остальные же источники иннервации мышцы, как правило, имели рассыпной тип ветвления. Причём, сегментарные ветви от запирательного, бедренного и подкожного нервов обычно более тонкие по калибру и небольшие по протяжённости. Они вступали в мышцу в поперечном направлении к её длиннику и на расстоянии 0,5 до 1,0 см от латерального края распадались на ряд ветвей 2-3 порядков.

Учитывая полученные результаты анатомических исследований, при разработке операций на замыкательном аппарате прямой кишки нами определен ряд требований, которые улучшают исход операции. С их учетом на 12 трупах людей был разработан способ пластики тонкой мышцей бедра.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции осуществляется по линии, проведённой от лонного бугорка до медиального края основания надколенника. На всем протяжении выделяют тонкую мышцу бедра. Согласно проведённым исследованиям критериев операции по А.Ю. Созон-Ярошевичу, в детском возрасте длина кожного разреза соответствует 19,12±0,6 см при глубине раны 1,14±0,12, угол операционного действия 84,00±0,15° ,а в юношеском возрастном периоде

длина кожного разреза составляет 27,20±0,44 см, глубина раны 2,60±0,05 см и угол наклонения оси операционного действия 82,00±0,47°. В первом и втором зрелых периодах отмечено длина кожного разреза - 41,39+0,29 см, глубина раны - 3,20±0,04 см и угол наклонения оси операционного действия - 73,00±0,31 градусов.

Для обеспечения большей подвижности трансплантата, увеличения его длины и предупреждения натяжения питающей ножки его отсекают поднадкостнично от лонной кости (рис. 3). Далее лоскут, оставленный только на сосудисто-нервной ножке, разворачивают под углом 60-70° во фронтальной плоскости и проксимальный конец подшивают к передней поверхности длинной приводящей мышцы бедра.

На втором этапе операции в области промежности, отступя 0,5 см от анального отверстия, делают разрез кожи и подкожной клетчатки (в точках на 3 и 9 часах). Создают вокруг прямой кишки подкожный тоннель, который соединяют с верхним углом раны на бедре. Через этот тоннель лоскут проводят петлеобразно вокруг прямой кишки. На противоположной стороне в проекции седалищного бугра выполняют разрез, формируют тоннель по направлению к ране, расположенной сбоку от анального отверстия. Через этот тоннель дистальный конец лоскута подводят к надкостнице седалищного бугра и подшивают к ней сухожильный конец тонкой мышцы бедра (рис.4). Создание для лоскута новых точек прикрепления, позволяет полностью исключить его функциональное бездействие и сохранить жизнеспособность. Раны на бедре и промежности послойно ушивают.

мышцы бедра. Схематически изображена попе- мыкательного аппарата кишки лоску-речная ветвь от медиальной артерии, огибаю- том из тонкой мышцы бедра, щей бедренную кость.

Экспериментальные исследования

Для оценки жизнеспособности лоскутов из тонкой мышцы бедра проведена экспериментальная оценка эффективности способа.

Анализ показателей, полученных при проведении реовазографического исследования, показал, что у всех оперированных животных имело место снижение величины кровенаполнения сосудов прежде всего артерий и артериол и коэффициента оттока крови, начиная уже с I периода послеоперационного наблюдения. При сравнении полученных показателей у животных в последующие сроки обращало на себя внимание прогрессивное увеличение величины кровенаполнения сосудов по мере снятия их спазма и повышения растяжимости сосудистой стенки. Это указывало на функциональный характер наблюдавшихся изменений в сосудистой системе мышечных лоскутов. Исследование, проведенное по окончанию сроков наблюдения за животными, не выявило достоверных отличий показателей реограммы по сравнению с контролем.

Анализ полученных ЭМГ данных показал, что в целом у животных в послеоперационном периоде имели место сдвиги. Так, в I периоде ясно обнаруживалось снижение вольтажа осцилляций. Во II и III периодах отмечалось достоверное повышение биоэлектрической активности мышцы вновь созданного замыка-тельного аппарата в покое и при напряжении (р<0,01). В IV периоде послеоперационного наблюдения отсутствовали статистически достоверные различия биоэлектрической активности замыкательного аппарата кишки по отношению к III периоду и к контролю (р<0,05).

Значения сфинктерометрии у оперированных животных существенно превышали контрольные и соответственно составляли для тонуса замыкательного аппарата 780,00±1,81 г против 540,00±2,15 г в контроле, а для максимального усилия 780,00±1,63 г по сравненшо с 740,00±1,90 г у здоровых животных (р<0,01). Мышечный трансплантат начинал работать в режиме изотонического сокращения. Рефлекторное усилие в этот период послеоперационного наблюдения отсутствовало. Во II периоде по сравненшо с контролем, показатели ЭМГ были еще достоверно понижены, а режим изотонического сокращения мышечного трансплантата оставался доминирующим. У животных III и IV периодов расчетные показатели сфинктерометрии достоверно увеличивались, что свидетельствовало об отсутствии тонического спазма мышцы вновь созданного замыкательного аппарата кишки на фоне хорошо развитого максимального и рефлекторного усилий. Таким образом, к 30 дню трансплантат го тонкой мышцы бедра и созданный из нее замыкательный аппарат кишки в результате приживления дистального и проксимального концов в новых точках фиксации и при сохранении физиологического натяжения мышцы начинают работать в режиме изометрического сокращения.

При изучении рентгеновазограмм установлено, что после перемещения трансплантатов из тонкой мышцы бедра на промежность независимо от сроков послеоперационного наблюдения лоскуты обильно снабжаются кровью на всем протяжении. Бессосудистых зон или участков фрагментации артериального русла не обнаружено. Следует отметить, что в I и II периодах послеоперационного наблю-

дения уменьшался просвет сосудов 1У-У порядков ветвления, по сравнению с контролем (р<0,01). Компенсаторно раскрывалась дополнительная сеть анастомозов (рис.5). В III период послеоперационного наблюдения сформированный за-мыкательный аппарат кишки был пронизан массой разнокалиберных сосудов 1-У порядков ветвления мышечной ветви медиальной окружной бедренной артерии. Калибр всех артериальных компонентов сосудистой сети мышечных трансплантатов достиг своего дооперационного уровня (р<0,05). Спустя 90-365 дней, просвет всех сосудов замыкательного аппарата кишки не отличался от такового в тонкой мышце бедра интактных животных (рис. 5).

Межорганной сосудистой спайки не суще- Выявляются хаотично разбросанные типа ствует. Через 5 дней после операции, капилляров, пре-и посткапилляров. Через Об.8,ок.7. 365дней после операции. 06.8,ок.7.

Рис. 5. Терминальный отдел сосудистого русла замыкательного аппарата (1) на участке (2), прилежащем к толстой кишке (3)

В ранние сроки послеоперационного периода (3-14 дней), несмотря на сужение просвета сосудов 1У-У порядков ветвления, емкость артериального русла (ЕАР) мышечных лоскутов по сравнению с дооперационным уровнем не изменялась (р<0,05). К 30-60 суткам после операции за счет развития компенсаторной сети анастомозов в разных отделах мышечного трансплантата и замыкательного аппарата кишки отмечено достоверное увеличение ЕАР по сравнению с контролем. В отдаленные сроки ЕАР также достоверно превышала контрольный уровень, составляя 0,774±0,011 мм2 против 0,73 5±0,002 мм2 (р<0,01) (рис.6).

Полученные данные о состоянии микроциркуляторного русла свидетельствовали о наличии достоверной разницы в уровнях исследуемых параметров у животных уже в сроки 3-5 дней после операции. Так, существенным было уменьшение просвета сосудов артериолярного звена микроциркуляторного русла и расширение сосудов венулярного звена. Сосудистой сети межорганной спайки еще не определялось. К 7-му дню после операции в полосе соприкосновения мышечного лоскута и толстой кишки стали выявляться хаотично разбросанные сосуды

типа капилляров, пре- и посткапилляров диаметром от 4,93±0,12 мкм до 17,65±26 мкм.

Отражением возросшего значения микроциркуляторного русла в обеспечении обменных процессов служили показатели III периода послеоперационного наблюдения. Отмечалось увеличение диаметра капилляров (до 5,18±0,02 мкм против 5,07±0,02 мкм во И-м и 5,04±0,04 мкм в I периодах (р<0,01)). В эти сроки наблюдения соотношение артериолярных входов и венулярных выходов в сосудистый модуль было как и в норме, равно 1:2. В межорганной спайке на фоне сформированной капиллярной сети выявлялись более крупные сосуды типа пре- и посткапилляров, артериол и венул, диаметром от 16,31±4,60 мкм до 46,18±5,83 мкм. В IV периоде существенных сдвигов, по сравнению с предыдущим сроком наблюдения не обнаруживалось. Появились сосуды, типа артериол диаметром 28,73±4,26 мкм, которые проникали в стенку толстой кишки.

При изучении динамики изменения других показателей микроциркуляции обращало на себя внимание достоверное уменьшение почти в два раза плотности сосудистой сети (ПСС) мышечных трансплантатов в сроки 3-5 дней после операции. Регистрировалось увеличение объема ткани, питаемого одним сосудом (до 0,00411±0,00004 мм3, р<0,01). Во II и III периодах выявлено повышение ПСС (с 8,69±0,15% во II периоде до 10,66±0,04 % в III периоде), диффузной поверхности микрососудов (с 1265х104±308х102 мкм2 во II периоде до 1586х104±1735х102 мкм2 в III периоде), объема крови в микрососудах (с 0,093±0,001 мм3 во II периоде до 0,108±0,001 мм3 в III периоде). Объем ткани, питаемой одним сосудом, по сравнению с контролем, снизился до 0,00226±0,00005 мм3, р<0,05. В поздние сроки наблюдения (90-365 дней) отмечалась статичность изучаемых показателей (р<0,05) (рис. 6).

контроль 12 3 4

Рис. 6. Динамика показателей плотности сосудистой сети (ПСС) и емкости артериального русла (ЕАР) замьжательного аппарата кишки, созданного из тонкой мышцы бедра.

Таким образом, в сосудистой сети созданного замыкательного аппарата кишки наблюдается фазность развития приспособительных реакций, укладывающихся е рамки синдрома «экономизация» микроциркуляции, в котором выявлено в нем три периода: 3-5 дней - период структурно-функциональных сдвигов; 7-14 дней -период адаптации и устойчивого повышения нарушенного кровообращения; 3060 дней - период восстановления нарушенного кровообращения.

Морфологически установлено, что через 7 дней после операции, трансплантаты из тонкой мышцы бедра на всем протяжении сохраняли поперечную исчер-ченность волокон (рис. 7). В зоне соприкосновения вновь созданного замыкательного аппарата со стенкой кишки определяется молодая грануляционная ткань.

Окраска гематоксилин-эозином. Гистотопограмма 1- оболочка кишки; 2- мышца замыкательного аппарата.

Рис. 7. Трансплантат тонкой мышцы бедра Рис. 8. Трансплантат тонкой мышцы бед-

фиксирован к стенке кишки тонкой про- ра прочно фиксирован к стенке кишки. Че-

слойкой рыхлой волокнистой соединитель- рез 365 дней после операции, ной ткани. Через 14 дней после операции..

К 14 суткам с момента операции во вновь созданном замыкательном аппарате кишки структура мышечной ткани на большем протяжении сохранена. По периферии среди неизмененных мышечных волокон встречаются волокна со слабо выраженными признаками дистрофии. Аутотранспланат фиксировался к стенке толстой кишки тонкой прослойкой рыхлой волокнистой соединительной ткани, где отмечается появление тонкостенных сосудов.

Через 30-45 дней после операции центральная и анальная зоны замыкательного аппарата кишки и проксимальный отдел трансплантатов представлены мышечными волокнами, окруженными прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, несущей сосуды и нервы. В краевой зоне замыкательного аппарата кишки, как и в дистальных отделах трансплантатов, мышечные волокна сохраняют поперечно-полосатую исчерченность. Лоскут, выкроенный из тонкой мышцы бедра, фиксирован к стенке толстой кишки и жизнеспособен. Соединительная ткань в области спайки лоскута с кишкой богата тонкостенными сосудами разного калибра.

Во всех опытах в сроки 60-90 дней после операции вновь созданный замыка-

тельный аппарат из тонкой мышцы бедра сохранял свою жизнеспособность и был прочно фиксирован к стенке кишки. Наблюдающееся в краевой зоне замыкатель-ного аппарата кишки частичное замещение отдельных мышечных волокон жировыми клетками при наличии ненарушенного кровообращения и иннервации трансплантата следует оценивать как реакцию на гиподинамию и адаптацию трансплантата к выполняемой функции.

Через 180 и 365 дней после операции различий в гистологической картине по сравнению с предыдущим сроком не выявлено, что говорило о завершении адаптации мышечных лоскутов. Трансплантат из тонкой мышцы бедра от интактных мышц отличался лишь увеличением содержания фиброзной ткани и жировых клеток по периферии лоскута и в краевой зоне пластики (рис. 8).

Можно придти к заключению, что тонкая мышца бедра является хорошим пластическим материалом и может после предварительной специальной подготовки выполнять роль аутомышечного ассистора, и быть источником дополнительной васкуляризации кишки, к которой она подшита.

Полученные морфологические исследования показали, что в послеоперационную электромиостимуляцию можно начинать с 14 суток, когда происходит сращение мышечного лоскута и прямой кишки. Проведение предварительной биологической подготовки сосудистых коллатералей скелетной мышцы в сочетании с ее длительной хронической электростимуляцией значительно улучшает результаты операции, мышца способна длительное время сопротивляться утомлению, сосудистая сеть между прямой кишкой и донорской мышцей развивается в более ранние сроки, чем при использовании неподготовленной скелетной мышцы, значительно меньшая часть лоскута (менее 10%) подвергается соединительнотканному перерождению, тогда как при использовании неподготовленной мышцы перерождается до 60% мышечного лоскута.

Клинические исследования

Разработанная схема (рис.9) предоперационной подготовки мышечных трансплантатов включает комплекс методов физического и фармакологического воздействия. К первым мы отнесли тренировку сосудистых коллатералей путем дозированного пережатия дополнительных сосудистых «ворот» мышцы и хроническую низкочастотную электростимуляцию, которая приводит к трансформации мышечных волокон II типа (неспособных длительно сопротивляться утомлению) в волокна I типа (резистентные к утомлению). Ко вторым методам мы отнесли назначение пациентам ангиопротекторов, ингибиторов ангиотензинконверти-рующего фермента, антиоксидантов и никотиновой кислоты.

Предоперационная подготовка кишечника проводилась по общепринятой методике, разработанной ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Перед операцией больной подвергался тщательному комплексному обследованию (общее исследование крови и мочи, ректороманоскопия, реография, сфинктерометрия и электромиография). За 5-6 дней до операции больной находился на диете, содержащей минимальное количество шлаков. Кишечник до операции готовили с помощью клизм.

Рис. 9. Схема предоперационной подготовки больных

Как уже было отмечено 10 пациентов были с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (аденокарцинома (Т2-зНс-М0р2-з01.2)). Опухоль была подвижной, не прорастала в соседние органы и параректальную клетчатку. Отдаленных метастазов не было выявлено. У 2-х пациентов была выполнена одномоментно брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в промежностную рану и грацилопластика. У 8 больных на первом этапе былг выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложением колостомы. Затем спустя 1-5 лет после операции был выполнен второй этап • низведение сигмовидной кишки в промежность и грацилопластика. Подобные вмешательства относятся к числу технически сложных, обширных и производятся лицам трудоспособного возраста при отсутствии противопоказаний. Именно I этой группе у 2-х больных получены неудовлетворительные результаты пластик! замыкательного аппарата кишки.

При лечении врожденной или постгравматической недостаточности анальногс сфинктера у всех 14 больных хорошие результаты дала грацилопластика замыкательного аппарата кишки по разработанной нами методике.

Все 24 оперированных больных в послеоперационном периоде получали курс лекарственной терапии. Для задержки стула давали левомецитин в течение 1 дней. Для облегчения акта дефекации после отмены левомицетина назначали вазелиновое масло (по 1 ст.л. 3 раза в день). Перевязки проводили ежедневно. Газоотводную трубку и марлевые тампоны с мазью Вишневского удаляли на 2-3 дш после операции. Из ранних послеоперационных осложнений (6 из 24 больны> (25%)) следует отметить развитие сером подкожной клетчатки в области промежности у 4-х больных и гематом на бедре в области забора мышечного трансплантата у 2-х больных. После антибиотикотерапии, дренирования и физиолеченш они выздоровели. Больным разрешали вставать только на 12-14 дни после операции, что совпадает с экспериментальными данными о необходимости соблюде]

ния охранительного режима для трансплантированной на промежность мышцы в период перестройки ее двигательных реакций. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 7-8 сутки с раны бедра и на 10-11 сутки с раны промежности. Больные выписаны из клиники на 16-20 сутки после операции (18,24±1,09). В процессе изучения состояния кровоснабжения зоны пластики формирования за-мыкательного аппарата прямой кишки подготовленными трансплантатами из гонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке, уже через один месяц после операции парциальное давление кислорода в зоне пластики увеличилось на 40,3% по сравнению с дооперационным уровнем, особенно пациентов с посттравматической и врожденной недостаточностью анального сфинктера. К 6-ти месячному сроку этот показатель у больных с посттравматической и врожденной недостаточностью был равен 30,89±0,17 мм.рт.ст. и 30,54±0,26 мм.рт.ст. соответственно, т.е. приближался к показателю напряжения кислорода в здоровых тканях (таблица 1).

Таблица 1.

Значение парциального напряжения кислорода в зоне пластики замыкателъного аппарата прямой кишки подготовленным трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра (п=24, М±т, мм.рт.ст.)

До операции

тонкая мышца бедра в промежностной части кишки

Травма 31,28±0,42 12,27±0,16

Врожд. недостаточность 31,28±0,42 11,46±0,10

После экстирпации 31,28±0,42 9,74±0,21

Сроки послеоперационного периода

15 дней 30 дней 60 дней 180 дней 30,65±0,15 30,89±0,17 29,43±0,24 30,54±0,26 26,73±0,22 28,08±0,19

зона пластики замы-кательного аппарата прямой кишки 18,40±0,21 25,09±0,38

16,31±0,34 24,16±0,13

10,22±0,45 22,55±0,30

Этап послеоперационной реабилитации мы начинали проводить через 2-3 недели после полного заживления ран на бедре и промежности. Все мероприятия этого периода направлены на максимальное восстановление функции анального жома и закрепления полученных результатов лечения. Все больные получили курс электрической миостимуляции по специально разработанной методике совместно с физиотерапевтами с положительным эффектом (рис. 10,11).

Рис. 10. Реовазограмма сфинктера прямой кишки и внос созданного замыкательного аппарата больного С., 1 лет, врожденная недостаточность аналъгного сфинкт• ра.

1. РГ сфинктера до операции;

2. РГ тонкой мышцы бедра;

3. РГ замыкательного аппарата кишки 25 дней nocj операции;

4. РГ замыкательного аппарата кишки через 6 мес поа операции;

5. РГ замыкательного аппарата кишки через I год nocí операции;

| покой 1 | НАПРЯЖЕНИЕ |

1 50 mkv 1 50 mkv

1 I I. .1

1 50 mkv 1 50 mkv

i i i......... i

1 Ч - г•"»"■*-»• -»г-Н

1 50 mkv 1 50 mkv

1...... 1 ( -..,„,„,„, ,,,, ,

1 50 mkv 1 50 mkv

|- [--""——

1 50 mkv 1 50 mkv

f«»'--'**"».........»-»j 5 t------

Рис. 11. Электромиограмма сфинктера прямой кишки вновь созданного замыкательного аппарата больног С., 10 лет, врожденная недостаточность анальгног сфинктера

1. ЭМГ сфинктера до операции;

2. ЭМГ тонкой мышцы бедра;

3. ЭМГ замыкательного аппарата кишки через 25 дне после операции;

4. ЭМГ замыкательного аппарата кишки через б ме после операции;

5. ЭМГ замыкательного аппарата кишки через 1 го после операции;

В период 7-14 дней после операции сфинктерометрия указывала на. увеличение сократительной активности мышечных трансплантатов и вновь созданного замыкательного аппарата кишки. Однако режим изотонического сокращения остается еще доминирующим (рис. 12).

К 30 дню после операции в результате приживления проксимального и дис-тального концов трансплантата в новых точках прикрепления и при сохранении натяжения мышцы, замыкательный аппарат кишки начинает работать в режиме изометрического сокращения (рис. 13).

В поздние сроки 90-365 дней показатели биоэлектрической активности мышечных трансплантатов стабилизировались на тех же цифрах, что в предыдущие сроки наблюдения. Проведенные физиологические исследования показывают, что формирование новой функции происходит в борьбе со старой, уже невозможной для данной мышцы, из которой сформирован замыкательный аппарат кишки.. Причем следует иметь в виду, что для формирования новой функции нужны месяцы.

<-> i 3-9 <-> 6-12 [

рис. 12. А- сфинктерометрия в норме; Б- сфинктерометрия больного Д., 41 года, с вновь созданным замыкательным аппаратом прямой кишки из тонкой мышцы бедра через 1 год юсле брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Через 9 дней после операции.

А Б

Рис. 13. А - сфинктерометрия того же пациента (см. рис. 12) Через 31 день после операци Б- Через 180 дней после операции.

Методика лечебной гимнастики в предоперационном периоде основана на выработке у больного представления о предстоящей операции и о тех результатах, которых мы хотим добиться.

Задачи лечебной гимнастики: 1. Общее укрепление организма больного путем выполнения гигиенической гимнастики; 2. Обучение функции активного напряжения и расслабления мышц нижних конечностей.

Обучение функции напряжения и расслабления мышц бедра необходимо для :корейшей разработки этого движения во вновь созданном замыкательном аппарате кишки после пересадки мышечного лоскута на промежность. Оно имеет

большое значение на первом этапе овладения новой функцией.

Методика лечебной гимнастики в послеоперационном периоде состоит из че тырех этапов, которые нашли обоснование проведенными экспериментами н животных. 1-й этап-этап щажения пересаженной на промежность мышцы (2-'. недели до полного заживления ран на бедре и промежности). 2-й этап - этап изо метрической тренировки трансплантата (1 месяц) 3-й этап - этап функционально го воспитания вновь сформированного замыкательного аппарата кишки (1 ме сяц). 4-й этап - этап закрепления новой функции (6-8 месяцев).

Оценка результатов по получению конечного клинического эффекта, а такж наличию рецидива проведена у 22 из 24 оперированных больных. Срок наблюде ния за больными колебался от 1 до 6 лет. Как уже было отмечено, к неудовлетво рительным результатам мы отнесли 2 случая. У 1-го больного в виде некроза дис тального отдела низведенной кишки и краевого некроза участка замыкателыюг аппарата кишки с развитием его недостаточности через 5 мес после операции. ! другого больного спустя 1 год 4 мес. после операции образовалась промежност ная грыжа и несостоятельность замыкательного аппарата кишки.

При проведении контрольных функциональных методов исследована через 1-6 лет после операции, (сфинктерометрия, электромиография, ирригогра фия (рис. 14)) - установлено, что замыкательный аппарат, созданный из тонко: мышцы бедра был жизнеспособным и функционально активным признаков атро фии не выявлено. Из 22 больных 20 пациентов (83,3%) хорошо удерживали кал ; газы, что можно расценивать как вполне хороший функциональный результат. ^ 2-х больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки а затем через 3 года операцию создания замыкательного аппарата кишки, через ■ и 6 мес развилась его недостаточность 1-Н степени. Больные предъявляли жалоб! на недержание газов и жидкого кала. Проведенное лечение, включающее аку пунктуру, электростимуляцию, ЛФК, привело к улучшению запирательной функ ции вновь сформированного «сфинктера». Результаты функционального исследс вания запирательного аппарата кишки, созданного из тонкой мышцы бедра в от даленные сроки после операции (1 год и более представлены на таблице 2).

Таблица:

Результаты функциональных исследований запирательного аппарата кишки,

созданного из тонкой мышцы бедра по оригинальной методике

наблюдения Давление в анальном канале или диет, отделе низведен, кишки Сфинктерометрия, г

3-9 часов 6-12 часов 3-9 часов 6-12 часов

Тонус Макс. Тонус Макс.

Норма (п=20) 28-40 360-400 510-650 340-310 370-560

29,1 ±2,2 350±10 540±12 270±15 410±10

Больные с хорошими функц. результатами (п=22) 26±4 340±24 515±10 260±42 394±28

Больные с удовлетворительными функц. результатами (п=2) 22±3 298±25 492±16 240±12 346±24

эис. 14. Ирригограмма пациента Г., 38 лет, с выполненной пластикой сфинктера прямой тики биологически подготовленным лоскутом тонкой мышцы бедра по поводу по-:ттравматической недостаточности сфинктера прямой кишки II-III степени. 18мес. госле операции

Противопоказаниями к применению пластики трансплантатом на основе тон-сой мышцы бедра и мобильной сосудисто-нервной ножке являются рубцовые оменения мягких тканей в зоне проекции тонкой мышцы бедра, возникшие в троцессе предшествующих операций, травм, ожогов и т.д.

Таким образом, полученные у 83,3% больных хорошие и у 8,4% удовлетворительные результаты использования пластики биологически подготовленным трансплантатом из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке 1ля создания запирательного аппарата кишки в комплексе хирургической реаби-ютации больных с патологией анального сфинктера позволяют рекомендовать >тот способ операции для широкого внедрения в клиническую практику при соз-*ании запирательного аппарата кишки.

ВЫВОДЫ

I. Для тонкой мышцы бедра характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот» относительно костных ориентиров в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения. Их количество варьирует от 6 до 12. I. Основными особенностями хирургической техники выполнения пластики за-мыкательного аппарата кишки трансплантатом из тонкой мышцы бедра по оригинальной методике являются: полная мобилизация мышцы; выделение основной сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциальной муфты единым блоком от « ворот мышцы до места отхождения от магистрального со-

судисто-нервного пучка; выбор оптимального пути проведения лоскута н промежность без натяжения и перегиба его питающей ножки; фиксация дне тального конца лоскута к седалищному бугру на противоположной стороне.

3. В эксперименте на трупах людей установлено, что максимальное увеличени диапазона перемещения трансплантата на мобильной сосудисто-нервной нож ке в сторону промежности составляет при брахи- и мезоморфном типах тело сложения 6,82±0,21 см, а при долихоморфном типе телосложения 8,01±0,14 см

4. Проведение эксперимента на животных показали целесообразность и высокув эффективность разработанного способа биологической подготовки тонко! мышцы бедра к операции динамической сфинктеропластике, сочетающе] электростимуляцию и тренировку сосудистых коллатералей. Независимо с сроков наблюдения трансплантаты из тонкой мышцы бедра хорошо крово снабжаются как на макро-, так и на гемомикроциркуляторном уровнях и со храняют более 80% своей морфологической структуры.

5. Реовазографическое исследование состояния гемодинамики трансплантатов и: тонкой мышцы бедра позволило установить, что изменения кровенаполнение носят функциональный характер. Следует выделять три периода в процесс» восстановления кровообращения: I функциональных сдвигов, (до 5 дня поел операции); II период адаптации (4-16 дни); III период полного восстановлена нарушенного кровообращения (начиная с 15 дня после операции). Это необхо димо учитывать при составлении плана корригирующей терапии в послеопе рационном периоде.

6. Перестройка двигательных реакций лоскутов на мобильной сосудисто-нервно{ ножке, выкроенных на основе тонкой мышцы бедра, в процессе приобретение ими новой функции продолжается в течение 30-45 дней. Ранние сроки поош операции (до 14 дней), когда вновь созданный замыкательный аппарат кинш сокращается в изотоническом режиме, имеют охранительное или защитно« значение. Движения конечностью и стимуляция трансплантата в этот период противопоказаны. К 30 дню замыкательный аппарат кишки полностью восста навливает биоэлектрическую активность той мышцы, из которой он создан 1 сокращается в изометрическом режиме. Полученные данные сфинктерометрш и ЭМГ определяют режим электромиостимуляции и методику лечебной физкультуры для больных на разных этапах их послеоперационной реабилитации.

7. Отдаленные результаты лечения у подавляющего числа пациентов (83,3% хорошие, 8,4% удовлетворительные) позволяют расширить показания к выполнению операции по созданию замыкательного аппарата кишки трансплантато\ из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке и рекомендовать этот способ для широкого применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Для повышения резистентности к ишемии в послеоперационном периоде следует проводить предоперационную подготовку тонкой мышцы бедра к формированию на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке путем ежедневной тренировки коллатералей. Стабилизация содержания свободного кислорода (р02) в мышце, в ответ на дозированное аппаратное пережатие дополнительных источников питания, является объективным критерием возможности выкраивания из нее лоскутов.

. При формировании трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке и пластике замыкательного аппарата кишки хирургу следует придерживаться следующей последовательности технических приемов:

выделение дистального конца мышечной части лоскута и отсечение его от конвергентного прикрепления;

выделение проксимального конца трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления;

мобилизация основной сосудисто-нервной ножки трансплантата в составе фас-циальной муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка;

создание новой точки фиксации для проксимального конца сложного трансплантата;

разворот лоскута на 70° в области мобильной сосудисто-нервной ножки, подведение дистального конца трансплантата к кишке и создание замыкательного аппарата;

создание новой точки фиксации для дистального конца тонкой мышцы бедра путем подшивания к надкостнице седалищного бугра.

I. При остановке кровотечения из мышечного лоскута после выделения его из материнского ложа, использование электрокоагуляции не рекомендуется.

Для профилактики ишемии лоскута в течение 2-4 дней показано применение антикоагулянтов и дезагрегантов.

>. При составлении плана корригирующей терапии в период послеоперационного ведения больных с пластикой замыкательного аппарата кишки трансплантатами из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке следует учитывать фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла трансплантированных в область промежности лоскутов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Tatyanchenko V.K., Ovsyarmikov A.V., Shurigin K.V. Possibilities and prospects с graciloplasty of the rectal sphincter. - // 6-th International Meting of Coloproctolog - Ivrea (Turin), Italy - 2000 - P. 83.

"2. Tatyanchenko V.K., Ovsyannikov A.V., Shurigin K.V. A method of graciloplasty i cases of insufficiency of the rectal sphincter. - II 8-th Biennial Congress Europea council of coloproctogy - Prague, Czech Republic -2001-P.61

3. Татьянченко B.K., Шурыгин K.B., Овсянников A.B., Гаербеков А.Ш.Результат! исследований по решению проблемы создания замыкательного аппарата пря мой кишки. - // Актуальные проблемы кололроктологии - М. - 2002 - вып. 1: -С. 236-241.

4. Татьянченко В.К., Шурыгин К.В., Лукаш А.И. Перспективы создания замыка тельного аппарата прямой кишки при хирургическом лечении недостаточност] ее сфинктерного аппарата. - // В кн.: Достижения и проблемы современной во енно-полевой и клинической хирургии - Ростов-на-Дону - 2002 - С. 173

5. Татьянченко В.К. , Шурыгин К.В. Динамическая грацилопластика в хирурги) недостаточности анального сфинктера. - // Актуальные вопросы внутренне] патологии. - Ростов-на-Дону - 2002 - С.117-122.

6. Шурыгин К.В. Анатомо-экспериментальное обоснование формирования транс плантата на основе тонкой мышцы бедра для сфинктеропластики - // 56-я ито говая научная конференция молодых ученых и специалистов. - Ростов-на Дону, 2002,- С.60

7. Шурыгин К.В. Наш опыт хирургической реабилитации больных, перенесших экстирпацию прямой кишки по поводу рака. - //В кн.: Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения, гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии. - Ростов-на-Дону, 2003.- С.93-94

Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60х84/16.3аказ№83. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88