Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая пластика наружного сфинктера прямой кишки путем свободной аутотрансплантации мышцы с недержанием кала III степени

V\ и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ РОССИИ

На правах рукописи

УДК 616.352-008.64-053

БЫСТРОВ Александр Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ ПУТЕМ СВОБОДНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ МЫШЦЫ С НЕДЕРЖАНИЕМ КАЛА III СТЕПЕНИ

1400.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Российском Государственном Университете.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор БУРКОВ И. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор ВОРОБЬЕВ Г. И.,

доктор медицинских наук АБАЛМАСОВ К. Г.

Ведущее учреждение — НИИ Педпатрин и детской хпрур-гни МЗ РФ.

Защита состоится года па заседа-

нии специализированного Совета Центрального Института Усовершенствования врачей по адресу: 2-ой Ботнниский проезд, Д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИУв.

Автореферат разослан «^.....л. года.

Ученый секретарь спецпализпр ованного Совета, доктор медицинских наук,

профессор МУМЛАДЗЕ Р. Б.

• - 3 -

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Недеряание кала, особенно тяяелые его Формы, с ранних лет приводит к изменении психики больного невозмоа-ности пребывания в коллективе. Осознавая своя неполноценность, являясь предметом постоянных насмешек и издевательств сверстников, дети сами себя изолиррт, стараясь уединиться, вплоть до суицидальных попыток. ¡¡1изнь семьи такого ребенка-инвалида, его родственников сводится к вопросам рода и постоянным поискам возковности лечения этого тяжелого недуга.

Решение проблемы недержания кала помимо медицинских аспектов имеет больное социальное значение. СПанввкин А.И., Атагельдиев Т.А., 1984 г.. Баянов «.И.. 1985 г.. Holchnelder О. 1983]

В подавлявшей большинстве случаев недеркание кала И степени является следствием радикальной коррекции анорентальннх пороков, многократных оперативных вмевательств, направленных на коррекцию недераания кала (от 20 до бО'Л, реже травматических и ятрогенных повреждений сфинктерного аппарата прямой кишки. [Авалиани О., Гачечиладзе Т.В. 1986 г., Коплан B.S., Бокров Г.А. 1963 г., Бекнц-радов Н. с соавт. 1988 г., Ситковский Н.Б. с соавт. 1987 г.. Berger D. 1986, Flealnse et al 1986. Freeasn N.U. Bulut H, 1988]

Лечение детей с недержание« кала II степени представляет собой ревение целого комплекса диагностических, оперативных и реабилитационных проблем. Отсутствие неравного и внутреннего сфинктеров, рефлекторных реакций со слизистой прямой кивки, гипоплазия мывц промежности создает огромные трудности лечении данного заболевания [Гачечиладзе Т.В., Симоноиияи fl.ï. 1985 г., Holschnelder A.H. 1980}.

К настоящему времени, как за рубежом, так и внаиай стране вопросы хирургического лечения недержания кала стали наиболее актуальными э проктологии детского возраста. Этому посвяцена Фундамен-

- 4 - -

тальнне исследования в ведущих хирургических клиниках СЕитинин В.Е. 1966 г., Сулайианов А.С. 1983 Г., Саллэисв 198? г.. Каплан В.К. 1988 г.,"Гачечиладзе Т.В. 1988 г.. Смирнов Й.Н. 1990].

За последние десятилетия существенно изменились подходы к понимания физиологии занимательного аппарата, взгляды на анатоничес-кие езаимоотноиения структур, определяв«« Функцию замыкания. Внедрены объективные знтрофизиологические методы исследования. Шлабе-ринов Й.Х.. Хусаинов Б.Р. 1982 г., Каплан В.М., Захарова Н.С. 1988].

По данным ряда авторов оперативные вмеиательства, предлокенные в последние годы в 90-95Х случаев позволили достигнуть хороиих и удовлетворительных результатов Гйитинин В.Е. 1966 г.. Каплан В.К. 1986 г.]. Развитие новых методов хирургии - использование операционного микроскопа, иовногс материала позволяет разрабатывать более совершенные в функциональном и анатомическом отнооении способа восстановления замыкательного аппарата прямой кишки СКаБб! 1889 г.].

Несмотря на оцутинне успехи в хирургическом лечении тяяелнх форм недержания кала, кэк у взрослых, так и у детей, остается много вопросов, требующих дальнейшего изучения и решения. БйлЫиое количество методик оперативной коррекции, предловенных к настояиеку времени, подтверядает, что нет единого мнения у детских хирургов в выборе оптимального способа оперативного лечения больных с недержанием кала И степени, т.е. в случаях полной утраты всех звеньев системы замы- • нательного аппарата. Наибольвие трудности в лечении представляет дети, неоднократно оперированные по поводу данной патологии.

Болышнство хирургов-проктологов ведут поиск оперативной коррекции недержания кала в.транспозиции скелетных мывц или части кк>ц промежности. бедер, ягодичной области и др. .

Успеха микрохирургии в области аутотрансплантации скелетных мкгц, как сункаиснирреего органа позволявт взглянуть по иноыц на гегение проблем оперативного лечения недер«ания кала...

• - 5 -Цель настоящей работи;

Разработка нового способа сфинктеропластики путем микрохирургической аутотрансплантацни ыымцы натягиваюцей мирокув фасцив бедра с сохранением моторной иннервации особенно у детей с недерианиен кала В степени

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте возмо*ность аутотрансплантации скелетной ыыицы с сохранением'моторной иннервации. Определить степень дегениэации мывцы в зависимости от натяжения моторного нерва.

2. Выяснить причины неудач хирургического лечения недркания кала О степени,

3. Теоретически обосновать и доказать в эксперименте возыок-ность адтотрансплантации МН0ФБ на область промежности с ограничением моторного нерва для формирования неосфинктера.

4. Определить оптимальные методы контроля за визненной способ-ностьа пересагенной ымацы.

5. Разработать эффективные методы до и послеоперациооного ведения больных с вновь созданным замнкательныы аппаратом,

6. Оценить отдаленные рездльтати предпочтительного оперативного виевательства,-

• . Нацчнаа новизна.

. На основании теоретических, топографоаиатомических и экспериментальных исследований .разработан.новый .способ, создания аамыиательного аппарата прямой кивки питен микрохирдргичесиой пересадки ышщк натяги-эавчей «прокую фасцив бедра с сохранением моторной иннервации. Проведены экспериментальные исследования, .клиническая апробация и изучены отдаленные результаты, определены метода контроля ««неспособности

- "В -

трансплантате разработана методика реабилитации в послеоперационном

периоде.

Практическая ценность.

Внедрен способ восстановления отсутствующего замнкательного аппарата прямой кий'ки микрохирургической аутотрансплантации КНИФБ.

Разработаны и описаны клинические варианты оперативного пособия.

Определен минимальный возраст от 7-10 Лет и старше для выполнения данной операции.

Предложена система послеоперационного ведения больных и их реабилитации, дани практические, даны практические рекомендации, определен»; причина функциональных неудач, оперативных пособий, используемых в детской проктологии.

Показана возможность сохранения целостности моторной иннервации для раннего и более полного восстановления Функции лересакенной НИЦЦЫ.

Описаны условия, необходимые для успеиной пересадки мквцы как Функционирчацего органа.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Результаты диссертации внедрена в клиническую практику отделена неотлояной гнойной хирургии ДКБ N13 им. Н.О. Филатова, отделения проктологии и плановой хирургии РДКБ КЗ РФ, Центре детской сосудистой, пластической и реконструктивной микрохирургии РДКБ МЗ РФ, на кафедре реконструктивной и пластической микрохирургии ЦИУВ ИЗ РФ, городская клиническая вольница N56. ,,

Материалы диссертации использустся на семинарских занятиях и -при чтении лекции при преподавании детской хирургии студента« старте* к^рс-Б V. вр?.ча* ФУВ р Российском государственной медицинском университете и лекции на кафедре реконструктивной и пластической ми-

крохирургии ЦИВ ИЗ РФ.

Апробация работы:

Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии (Завкафедрой академик АМН СССР проф. Исаков В.Ф.), Российского государственного медицинского университета на базах: ДГКБ N13 им. Н.Ф. Филатова (Гл.врач - кандидат медицинских нар Лукин Г.И.) и РДКБ ИЗ России СГл.врач - кандидат ыедициских наук Дроздов В.А.).

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференциях ДГКБ НИ им. Н.Ф. Филатова, РДКБ МЗ России, на заседаниях секции детской хирургии ШЗЭ.от 20,03.85 г.; 350 от 16.Об.86; 365 от 18.01,88 г.Москва; международной конференции "Актуальные проблемы проктологии" ШШ проктологии ИЗ РСФСРб Москва 1986 г.; 15/ Национальной конференции по.детской хирургии с международным участием, Смолян НРБ 1986 г.; Пленуме Проблемной комиссии СО АМН СССР, Новосибирск, 1988; 1 Советско Американском симпозиуме по микрохирургии, Ньв-йорк, США. 1989 г.. »осква 1989 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Апробация работы проила 11 мая 1992 г. на совместном заседании кафедр« реконструктивной и пластической микрохирургии им. НИЦВ МЗ России (Зав. кафедрой Абалмасов К.Г.) и Центра Российской реконструктивной микрохирургии РДКБ ИЗ России

' . Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введениа, ... глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы. Текстовая часть изложена на 162 страницах машинописного текста, илвстрирована 46 рисунками и фотографиями и. в таблицами.

Указатель литературы содержит сноски на 96 отечественных и 158 зарубежных источники, • " "1 1

Содержание работы.

Клинические наблвдения методы и объем исследований. В основу данной работы положены архивные материалы и собственные клинические наблюдения 4? детей обоего пола.с недержанием кала К степени стар-яей возрастной группы по следующим основным методикам мывечной пластики заныкательного аппарата прямой киики: по Вредену - 13, по Фаер- -ману - 10. по Иахову - 7, по Тирму I, ауто-трансплантация шнцы на- ! тягивавией жирокув фасцию бедра а 16 больных.

Причинами недержания кала И.степени у этой группы больных явились неоднократные радикальные операции по поводу '

аноректальных пороков или травматических повреждений промежности с неудачным функциональны* результатом. ■■ '

Все дети находились на лечении в отделениях детской хирургии ЛГКБ N 13 им.Н.Ф.Филатова, РДКБ КЗ РФ, Центре сосудистой, реконструктивной и пластической микрохирургии РДКБ КЗ РФ г, Москва за . период 1972-1990 г. Использование.в работе методы исследования и их объем представлены в таблице.

Полученные результаты и их обсуждение: 1. Анализ отдаленных клинических результатов хирургического лечения недержания кала у детей методиками транспозиции скелетных мыт.

За последний период находились под наблюдением 31 больной с-недержанием кала I степени, били выполнены радикальные операции наиболее распространенными методиками ниощастнт: по Вредену - 13, по Фаерхану - 10. по Иахову -.?, по Тирму - 1. .

Результаты прослежены в отдаленные сроки от 2 до б лет. Функциональная недостаточность вновь сформированного сфинктера выявилась у всех детей в виде хронических запоров с каломаза-

Таблицу N

Вид, название,.область применения, цель методик работы, количество исследований, аппаратура,.

НН ;Вид,название, об-:Цель применения: Обьект :Кол-во:Аппаратура и п/п:ласть применения гиетодики : исследования:исслед;инструмент.

1, Электрофизиоло-. гические Злектромиография наружного сфинктера прямой кивки, скелетных мыиц

Сравнительное . изучение электрической активности скелетных 1шощ и наружного сфинктера прямой кивки, Диагностика наличия анального сфинктера.,

Здоровые дети различного возраста. Больные с недераани-ем кала Ист. (разл. зтйо-логий)

157 Злектромиограф Меделек-МС-92 ВИКЕРС.Вели-32 кобритания

Злектромиография скелетных мыиц бедра эк-сперименталь-■• них животных

Изучение электрической активности мывщ бедра экспериментальных животных в норме.при ор-топической и гетэротопической пересадках.

Экспериментальные животные-крысы

20 —

Злектроканома-трия наруаного сфинктера прямой кишки

Полярография

Изучение показателей давления наружного сфинктера прямой кишки с аноректа-льныии пороками после радикальной операции, . травматическими повреждениями,

_п£оив«но£ти. .

Определение жи- , знеспособности аутотранспланта-та,динамический

Больные с ано-ректальными пороками развития, после радикальной операции. Больные с травматическими повреждениями '

8 Ыингораф - 34 Злема-монандер Швеция

Датчик давле-. ния МТДД-Н-4 2 МИФИ СССР.

Оперированные больные с недержанием -кала. И ст.

1.0 Полярограф ОН-105 РЙДЕЛКИС, Венгрия

- 10-контроль в бли-жайием п/о периоде-.

Интраоперационная Поиск моторного электростимуляция нерва МНШФ5

Больные с недержанием кала О степени

10 Нейростиму-. лятор СН15. Зскулап, Германия

2. Рентгено-радиог логические Рентгенаигио-графия

Изучение сосуди- Препараты мывцк 10 Рентгеновская*

стой архитептони- - установка ЕДР-

ки 750В Иедикор

аутотрансплантата Венгрия «НВФБ . .

Прокто и ирри-ография

Радиоизотопная флебография

3. Ультразвуковые Ультразвуко-ва доплерог-рафия

4. Топографо-ака-томич'еская отработка техники трансплантации ЫНШФБ на промежность

Определение сос- Больные с недер-1б тоянйя толстой жанием кала Ист. . кивки больных с: - ; ,. недержанием кала. 8 ст., .

Контроль за жизнеспособностью трансплантата- в ближайием п/о периоде.

Оперированные больные с недержанием кала I ст.

Контроль за жи-знеспосрбностьв трансплантата в ближайжем п/о .. периоде

Изучение топографии иннервации кровоснабжения,проведение мыицы сохранение моторного нерва,моделирование хо-.на,обнажение дистального отг дела пряной кикки

Оперирование болькме с недержанием кала В ст.

Тррный материал-

12 Гамма-камера . Гамма-П, -Ньвклер. Чикаго,Ш

.6 аЗР Доплер "Кардиалайн" Италия,. , Датчик-8КН

98 Хирургичес? . кий инструментарий.

5, Эксперимента. льные

Моделирование гетеротопичес-ко'й и орготопической перо-садки скелетной мыицы бедра. - •

- 11. г-Изучение степени возможной дегенерации, скелетной мыты в зависимости от вида трансплантации.

Экспериментальные «ивот-нме-крысы

20.ТехноскопОПМНб 0ПТ0Н.ФРГ, микрохирцр" гический инструментарий

б. Морфологические Морфология мыиц нару«ного сфинктера прямой ки-• ики,ШФБ,че-. тырехглавой мышцы бедра.

Изучение морфологических признаков,обоснование выбора ЫНШФ5 для создания замы-кательного апт парата прямой: кивки.

Биопсийный материал трупов взрослых с нормальным замнкатель-ним аппаратом

30 Оборудование паталого-анатомического отдела РДКБ МЗ РСФСР

нием или рецидива заболевания. Анализируя причини неудач по каждой методике мы привли к определенному выводу.

В отдаленные сроки после операции Вредена полоски из строкой фасции бедра лизирувтся, о чем свидетельствует отсутствие сужения заднепроходного отверстия при региструемых визуально волевых сокращениях ягодичных ммыжц, тактильных ощущений исследующего хирурга. Интраоперациснные находки подтверждают наже заключение. Так например, у наблюдаемой нами девочки в возрасте 10 и 12 лет выполнены две операции по Вредену. При повторном оперативном вмешательстве следов полосок жирокой Фасции бедра обнаружено не было, исход которого также привел к рецидиву заболевания. Доказательным является и то, что при ЗМХ исследовании не регистрируется подъем давления в анальном канале при волевом сокращении ягодиц,

Дистальный отдел нежной ынжцы бедра, из которого форккру-ется анеом при операции Фаермана из-за пересечения двух собственных ножек кровоснабжения и наруженкя иннервации атрофируется, что естественно приводит к потере сократиельной способности. 9 данных пациентов при Ж исследовании электрическая активность мыицы по ходу канала в паховой области была снижена или приближалась к норме, тогда как вокруг прямой кижки полноетьв отсутствовала.

Перемещение больмой массы ягодичных мыжц при операции Кахо- -ва все хе не давало достаточного тонического сокращения для создания постоянного сжимания стенок аналоного канала и заднепроходного отверстия. Ими» у двоих пациентов оно незначительно су-живалость при усилии, а у остальных отмечалось полное зияние -ануса.

При операции Тирма у одного наблщаемого нами больного развился синдром вторичного мегаполона из-за рубцового стеноза за-

•- 13 -

днепроходного отверстия. Эта операция по нашему мнению не имеет патологического обоснования применения.для коррекции недернания кала.

Неудовлетворительность результатами применяемых ранее методик хирургического лечения послуяила основанием для разработки принципиально нового хирургического вмешательства - пересадки - свободной мымцн с применением микрохирургической техники и обязательным сохранением моторной иннервации последней. Поскольку мышца, транспонированная в новые анатомические условия, обладая высоким энергетическим обменом, очень быстро реагирует дегенеративными процессами даяе на незначительное еншгение энергетического обеспечения, то получить полноценное сокращение пересаженной мыицы возможно толь-

■ ко при.восстановлении адекватного кровообращения и сохранении ин-

■ нервации. Это стало возможным лиаь с рззвитиеы и аироким применением микрохирургических методов. Возмохности микрохирургии позволяют тонко сопоставить диаметры реципиентных и донорских сосудов, атравматично выделить моторный нерв на большем протяжении. Пре-цинзионность метода снимает травмирукще факторы, дает возможность надеется на сохранение хорошей сократительной функции мыицц в да. льнейием.

- Очень труден оказался выбор донорской мышцы, так как циркулярной кышци,-какой является наружный сфинктер пряной кички, подходящей для пересадки в человеческой организме нет. По наиеыу . мнению такой мыицей, способной выполнить при определенных условиях функции замыкания прямой киики, явилась МНВФБ, определяющими особенностями которой-являются: постоянное тоническое сокращение и длинный' моторный нерв,- Обоснованный является и целый ряд функциональных и анатомических свойств данной мыацы: сравнительные данные ЗМГ исследований показали электрическую активность МШИФБ большую на 1.00Х в напрякении по сравнению с наружным сфин-

ктерои пряной кикки; иывца при своем сокращении значительно увеличивает свой объем, т.е. увеличивается поперечный вектор сокращения; без хирургических трудностей ШФБ соответствует области переменщения; донорская зона после взятия мышцы закрывается прямым методой, функция конечности-не страдает. •

Наши исследования показали, что осевое кровоснабжение ШФБ постоянно почти в 1002. а диаметр сосудов приемлен для наложения микроанастомозов. Длинный моторный нерв расположен отдельно от сосудистой но1ки, проходящей в мекмышечном канале, пос- > лужившим в дальнейшей участком тонеля для проведения мышцы на промежность. Зто явилось ключевым моментом разработанной операции. Перечисленные Фактора позволяют трансплантируемой мышце в кратчайшие сроки "оправиться " от иокового состояния послеоперационного периода и начать ранние реабилитационные мероприятия.

Б эксперименте было доказано, что аутотрансплантация ныв-цц, аналога МНИФБ (у лабораторных животных), имеющей осевое, кровоснабжение и сохранением моторной иннервации практически нз снижает ее сократительной способности. Напротив, при значительном натяжении нерва или его повреждении при нормальном кровоснабжении наблюдаются выраженные дегенеративные изменения вплоть до полного ее перерождения.

Клинические ситуации, возник«гие при выполнении первых операций, зэстаэили разработать целый ряд технических' приемов:

1) по восстановлении кровоснабжения ИНШФБ •

- из нижних эпигастральных сосудов со вставками из правых вен стоп.

- венозного оттока из медиального притока большой надко- • данной вены Сздра

- из бедренных сосудов конечности через "вставки" Золь- . иай подколенной вены;

- 15 -

2) при повреядекии нерва восстановление иннервации путем анзстомозирования его срамным нервон:

3) формирование тоннеля и проведение мншцн над седалищным нервон, что позволило увеньвить длину канала облегчить его формирование и снизить степень натяяения.

Применение интраолерацжшного нерносгимулятора значительна ' облегчило поиски моторного нерва, искличило повреждение его при поиске и выделении. . . . •

В результате не зависимо от состояния промежности ро всех встретившихся случаях имелась реальная возкояность выполнения ' разработанного оперативного пособия.

Основная сложность в блиаайвем послеоперационном периоде особенно в первые трое суток представляет контроль за состоятельностью артериального и венозного анастомозов, хизнзспособ-ность мышечного, трансплантата. Так как возможность прямой динамической визуализации иницы отсутствует, использовались методы, позволявшие опосредованно судить о степени кровотока, как внутрнорганного, так и кровотока по анастомозировзнным сосудам.

I ■

3 своей работе нам применялись ряд методов, по которым достоверно можно судить о жизнеспособности мыицы: это полярография ПГР., радиоизотопная флебография, допплеронетрия.

Отмечено, что в Г-! степени в трансплантируемой мышце, сравнительно со здоровой .мницей противоположной конечности, кардизлънэе. давление снижается на 5И к-' степени динамики .выпивания радиофарм препарата до- 2.52 от' норки.

Оценка функций донорских сосудов в блиязйиий послеоперационный период, начиная с первых часов после операции, проводилась методой -дспплеромётрии. ?чи:ы5ая нейнвазивиость метода, возмоано наблюдение за переса»еннкыи сосудами как при

- 16 -

сомнительной клинике лоскута (синяыность, гипертермия, отсутствие или слабая каппилярная реакция), так и в критические дни после операции (1,3,7,10-е сутки).

В 1-е и 3-й сутки на графике артерии характерны явления стеноза: увеличение скорости кровотока, отсутствие или резкое снижение фазы диастомы на всех участках донора, венозный кровоток бил ионофазным. Такая картина объясняется наличием отека и малым диаметром сосудов-доноров. В дальнейшем при контрольном обследовании фаза симптомы на артерии сниналась в 2-2,5 раза, прослеяивалась фаза диастомы. Венозный кровоток, оставался монофазннм.

Таким образом, УЗДГ в значительной мере позволяет прогнозировать эффективность выполненной аутотрансплантации.

Анализируя эти данные, мы расценивали их как условную послеоперационную "норму" кровотока МН1ФБ. Снижения относительно параметров здоровой мышцы мы связываем с паретическим состоянием сосудов трансплантата и спастическим состоянием питаюцей ножки и отсутствием колатерарнй.

Методика биполярной игольчатой миографии в отдаленном послеоперационном периоде с успехом позволяет следить за жизнеспособность!! 'мыиечного трансплантата и оценивать его сократительную способность. Наличие К ответа говорит о полном приживании мыицы. Электрическая активность пересаженной мышцы во всех случаях превышала аналогичные показатели наружного сфинктера прямой киики у здоровых детей, и в тоже время в два раза ниже па, раметров интантной МН12ФБ. Снижение электрической активности иышцы мы рассматриваем как реакцию на оперативную травму, перемещение ее в новые анатомические условия, а также рубцовые перерождение части ее волокон. Показатели'биоэлектрической активности оперированной мышцы свидетельствуют об сохранившейся высокой сокра-

тительной способности, достаточной для компенсации утраченной Функции замыкания. Однако, для уменьшения степени снижения биоэлектрической активности мышцей в до операционном периоде нами разработана подготовка мышцы на месте, вызывая гипертрофии последней. .

Возможность первых волевых сокращений мышц промежности . одновременно с пересаженной кыяцей появлялась с ближайших суток. Дети довольно быстро адаптировались к неосфинктеру.. Наличие ранних одновременных сокращений мышц промежности и МНИФБ. объясняется тем, что их моторная иннервация формируется из ветвей пояснично-крестцового сплетения. В случаях повреждения моторного нерва МН1ФБ при пересадке и наложением нейроанастомоза со срамным нервом, произвольные сокращения появились не ранее 4 месяца после операции, что связано с окончательным формированием, анастомоза м прорастанием аксонов в мнш|у.

' Все оперированные дети достаточно бистро овладели.пользованием неосфинктером сокращая промежность при произвольном уси- . , лии до 15-20 раз одновременно и до несколько сот й тысяч раз в течение суток. Подобная гимнастика заднего прохода'обяза- • тельно включалась в комплекс реабилитационных мероприятий на протяжении 1 года после операции.

Важным нам кажется в периоде реабилитации воспитание корневых связей с МН1ФБ, в условиях ее новой функции, а. также "осознание" позыва на акт дефекализации,к опорожнения ки-жечника в одно и то же время суток, учитывая полное отсутствие этой реакции у всех детей до операции',. Отмечено, что восстановление позыва у детей происходит довольно быстро, в течение 1-2 месяцев даже при еце не полностью оформившейся замыкательной функции нового сфинктера. В первое время позыв на акт дефека-лиэации носит императивный характер и больные удерживают кал от

- 18 -

момента появления желания до реализации не более 1-2 минут.

В последувцем возможность удерживать' каловые массы значительно увеличивается. Данное состояние, как нам кажется, можно объяснить со следующих позиций: во-первых, происходит адаптация больных к пользованию неосфинктером; во-вторых, увеличивается резервуарная функция дистального отдела толстого ки-аечника, отсутствующая из-за утраченной удерживающей функции; в-третьих, осознанная необходимость опорожнения кишечника определяемое больным, возможность определенное время волевыми усилиями удерживать кал указывает, с одной стороны, на восстановление картино-висцеральных связей слизистой толстой кивки, с другой стороны, пересаженной ИНШФБ.

Результаты хирургического лечения в отдаленные сроки у детей с полной утратой всех анатомических звеньев замыкательного аппарата прямой кивки микрохирургической аутотрансплантацией ШЛИФЕ в основном можно расценить как положительные.

У 9 больных полностью восстановлена функция замыкательного аппарата. Дети удерживают кал и газы, ведут обычный образ жизни, занимаются спортом, физическим трудом, оцуцают себя вполне здоровыми.

У 5 больных при физической нагрузке имеются эпизоды неудержания жидкого кала и газов. Дети не прибегают к специальной диете от расстройств функции пищеварения, для опорожнен ния кишечника не пользуются-очистительными клизмами, позво-ляит дозированные физические нагрузки и занятия спортом.

Злектрофизиологические и клинические данные сократительной активности неосфинктера на отличаются от предыдущей группы.

В связи с гнойно-воспалительным процессом в послеоперационном периоде у одного больного мышца была удалена, так как, возник лизис венозной вставки на значительном протяжении.

- 19 -

У одного больного результат аутогрансплангации НИШ нами был расценен как плохой. Существенное изменение Функции не наступило. Следует принять во внимание, что ранее у этого ребенка была выполнена субтотальная полизктония с низведенным на промежность ино-цекального угла и части восходящей киики. У ре-. бенка в течение всего срока наблюдения сохранялся декоип'енск-рованнкй дисбактериоз, язвенная мацерация, коки промежности, эрозивный воспалительный процесс, оставшейся части слизистой толстой кишки. Проводимая терапия коррекции этих наруаений имеет временный и слабо выраженный эффект, хотя клинические и электрофизиологические показатели сократительной активности аутотрансплантата практически не отличаются от других.

Э заключении обсуждения результатов предлагаемого способа хирургического лечения самой тяжелой группы больных с недерка-клен кала степени необходимо подчеркнуть, что использо&ание •. микрохирургической техники при аутотрансллантации МНИБотк-рвает новые возмояностя при создании.заннкательного аппарата прямой кияки. Сохранение моторной иннервации является ключевым моментом в успехе данного способа лечения. Использование микрохирургической техники позволило разработать не только новое оперативное вмешательство, но и определиться в тактике лечения, сроках и реабилитации. .

Больным ранее многократно оперированным на промежности, где ииеется выраженный рубцовьй процесс, накопление микросо-судистих анастомозов со. срамными.сосудами невозможен или крайне затруднителен. В связи с этик разработанные техничес--кие приемы позволят восстановить кровоток либо из системы бедренных сосудов, либо из нижних эпигастральных. что в данной случае позволяет сократить значительно операционное время.

Напротив, когда рубцовый процесс на промежности не выражен или выражен слабо, целесообразно накладывать анастомозы со срамными сосудами, тем самым уменьшая объем оперативного вмеиательства.

Поскольку после аутотрансплантации МНВФБ в комплекс реабилитационных мероприятий входят аутогенная тренировка, восстанавливается и создаются каргино-висузальные связи подобные операции необходимо выполнять в средней и старшей возрастной группе, когда ребенок осознанно старается помочь развитию по Функциям удержания, т.е. в 10—12—14 лет и старое.

. Подводя итоги настоящей работы следует подчеркнуть, что предложенный метод аутотрансплантации мынцы целиком, как Функционирувцего органа с сокрацеиной моторной иннервацией, ' является перспективным. Функциональная способность перемененной мыццы сохраняется в достаточной степени, клинические и электрофизиологические исследования убедительно показали ценность данного направления в области хирургии заыыкательного аппарата прямой кишки и целесообразность развития научного поиска в данном направлении.

Выработанный метод коррекции недержания кала & степени позволил в 87,62 случаев добиться хорових и удовлетворительных результатов.

в и в о д и

1. Разработанная в эксперементе модель аутотрансплантации аналога Н1ШФБ с сохранной моторной иннервацией показала высокую сохранность ииофибри и сократительную способность самой мы-мцы, что позволило внедрить,ее в клиническую практику.

2. Основными причинами неудач хирургического лечения недержания кала У степени явились;

а) использование для создания сфинктера- участка мышц

б) отсутствие учета нейрососудистых внутриорганных, т.е. внутримышечных взаимоотношений при формировании сфинктера

в) повреждение моторной иннервации мныц.,

3. Показанием к микрохирургической аутотрансплантации мышцы КНВФБ служит тяжелая форма недержания кала I степени особенно у больных детей, которым невозможны другие виды пластики.

4. Разработанные микрохирургические приемй восстановления кровотока в зависимости от клинической ситуации позволяют определить хирургическую тактику угла в начале операции, что зна- . чительно сокращает сроки выполнения самого трудного микрохирургического этапа операции..

5. Сохранность моторной иннервации является ключевым моментом в успехе операции, получение ранней функции трансплантата, в значительно более короткие сроки восстанавливается функция удервания, . ,-..-.•'•''

6. Применены зффективные и достаточные методы мониторинга, кровообращение, позволяющие получить достоверные данные.о жизнеспособности трансплантата,, '

7. Методы до н послеоперационного ведения позволили сл-.ра-

- 22 -

тить сроки реабилитации тяжелой группы Сольных.

8. Внедрен в кдиническув практику метод хирургического лечения детей с недержанием кала, дающий возможность достичь хороших и удовлетворительных результатов в 87,ЬХ случаев.

•• Практические рекомендации.

1. Разработанный метод_ аутотрансплантаций' МНВФБ с сохранением моторного нерва позволяет рекомендовать операцию в специализированных отделениях. осноценных микрохирургической операционной и подготовленной бригадой хирургов, т.к. среди сорта микрохирургических операций она стоит в ряду наиболее слохних. • • 2. Контроль за низнеспособностьв аутотрансплантата в ближайшем 'послеоперационном периоде, вклвчаюций в себя допплеро-метрию, полярографию, радиоизотопнув флебографию, достаточно для оценки состояния аутотрансплантата.•

В отдаленные сроки после операции объективным является метод игольчатой электромиографии, показнваиций сократительнув способность трансплантата.

3. До- и послеоперационное ведение больных по предложенной методике рекомендуется для реабилитаций и подготовки больных в специализированных проктологических отделениях.

4. Разработанная модель позволяет рекомендовать ее в экспериментальных исследованиях при разработке методов миоаутотран-сплантации.

Список работ по теме диссертация:

^ 1. Микрохирургическая пластика наружного сфинктера прямой кишки.у детей - В кн. "Проблемны микрохирургии" - Москва - 1985 -

с. 51-52 /ссоавт. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Елизаров Ц.С., Смирнов fi.H., Кучанский С.П./,.

2. Первые впечатления от пластики замыкательного аппарата толстой кишки транспозиции мыицы, натягивающей широкую фасцию бедра с применением микрохирургической техники - В кн. "Использование технических средств в реконструктивной и восстаНовлтельной хирургии" - Иркутск - 1986 - с. 155-156 /соавт. Бурков И.В., Смирнов А.Н., Елизаров U.C./.

3. Возможность полярографического метода в динамическом контроле за состоянием кыгцы на микрососудистых анастомозах у детей - В кн. "Материалы (Л Всесоюзной конференции детских хирургов" - Москва - 1988 - с. 171-172 /соавт. Калинин fl.fi., Бурков

И.8.. Смирнов Й.Н., Рыбчонок В,В., Елизаров Н.С./.

4. Замещение наружного «ома пряной киаки у детей с исполь- . зованиеи микрохирургической техники - В кн. "Проблемы микрохирургии" - Саратов - 1989 - с,213-214 /соавт. Смирнов ft.H., Елизаров U.C., Рыбчонок В.В./»

5. Replaceient of the loat sphincter syste« of the rectum

by a.tensor fascia lata - Journal of Reconstructive aicrosurgery-1989 - V5 - H 4 - p. 38Û-383 /Sairnov AX,/.