Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластика трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке в хирургии тазобедренного сустава (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

1 Г 5 0:1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

На правах рукописи

СИКИЛИНДА Владимир Данилович

ПЛАСТИКА ТРАНСПЛАНТАТАМИ НА МОБИЛЬНОЙ СОСУДИСТО-НЕРВНОЙ НОЖКЕ В ХИРУРГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(кпинико-знатсмичвскив и зкспвриментапьныэ исследования)

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Ростовском медицинском институте

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор. Е. Г. Локшина, доктор медицинских наук, профессор В. К. Татьянченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. Гришин, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Голубев, доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН И. Д. Кирпатовский,

о

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М.Сеченоеа

Защита состоится ' ^ '_1994г.

в часов на заседании специализированного совета Д 074.02.01 по защите докторских диссертаций при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова (125539, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Автореферат разослан'

1994г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук Ф. Г. Бухтоярова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительные успехи, достигнутые за последние годы в диагностике и хирургическом лечении больных с повреждениями и заболеваниями тазобедренного сустава, главным ' образом обусл эвлены внедрением новых эффективных способов диагностики и лечения. Расширение диапазона оперативных вмешательств, новые подходы в диагностике и лечении патологии тазобедренного сустава, теоретические разработки в области остеосинтеза и биомеханики хотя значительно улучшили исходы лечения больных, однако не позволили до конца решить эту многогранную задачу. Сложность оперативных вмешательств, тяжелый контингент больных, особенно старших возрастных групп, высокий процент осложнений требуют новых подходов при лечении этих больных (В.М.Демьянов, З.К.Башуров, Г.И.Жабин, 1986; Н.И.Кулиш, 1990; В.А.Танькуг, Н.И.Кулиш, 1991).

Достаточно отметить, что переломы шейки бедренной кости по сводной статистике составляют 1,4 - 6,5% всех переломов длинных трубчатых костей (Г.Б.Эстрин, 1978), а среди госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста число их достигает 21,9 - 65,0% (АВ.Каплан, 1977; АФ.Грабовой, А.Т.Руденко, 1978; А.Я.Штутин с соавт.,1978; В.М.Лирцман с соавт., 1990). Кроме того, дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава встречаются у 3,0 - 4,7% населения (О.Я.Суслова,- АААнтипова, Н.АНауменко, 1986), а среди заболеваний "на длительное время выключающих больных из активной жизни", лидируют опухоли, особенно у лиц молодого возраста (В.М.Волков, 1968; И.И.Марин, 1931; А.О.Труммель, 1990), составляя 14,8%. . .

Особое место в проблеме лечения патологии тазобедренного сустава занимают последствия переломов шейки бедренной кости. Несращение, даже после своевременного и технически правильно проведенного остеосинтеза, развивается по данным ряда авторов в 16,0 - 47,3% случаев (О.Н.Булатова, 1977; К.Г.Ниренбург с соавт., 1977; Г.Е.Дудко, 1390):

Главными причинами несращения переломов шейки бедренной кости является по мнению Каплана АВ. (1977); Гурьева В.Н. 1983) недостаточная репозиция и стабильность; Овчинников Г.И. (1986), Корж А.А. с соавт., (1987) отмечают в этом случае преимущество сосудистых нарушений.

В настоящее время применяется значительное количество способов операций. Важной и составной частью подобных операций является костная пластика. Особое место в хирургии тазобедренного сустава занимают способы несвободной костной пластики (Ю.Н.Колэсников 1969, 1972; А. Н. Летников,- 1972; Ю.Н.Ясельский, 1977; И.В.Шумада, Д.В.Рыбачук, 1980; И.Г.Гришин с соавт., 1983; М.Я.Садовой, 1987). Однако, несмотря на значительные преимущества несвободной костной пластики, отношение хирургов к ней остается сдержанным. Это обусловлено нарушением кровоснабжения и атрофией мышечной часта трансплантата при перегибе и сдавлении лоскута (Н.Ф.Дрюк с соавт., 1987). А операции с использованием микрохирургической техники длительны и сопровождаются значительным числом осложнений (В.Г.Гопубев с соавт.,1988).

До последнего времени остается дискуссионным вопрос сохранения жизнеспособности сложного лоскута. Противоречивые выводы, касающиеся иннервации, реваскуляризации и приживления трансплантата отмечают в своих работах Никитин Г.Д. (1990), Абакаров А.А., Богосьян А Б. (1986), Ларионов А.А. (1991).

Итак, недостаточное число топографо-анатомических исследований, обосновывающих принципы и технику операций по формированию сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке и противоречивые взгляды, касающиеся судьбы перемещенных лоскутов, определяют актуальность этой проблемы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского медицинского института в рамках комплексно-целевой программы Северо-Кавказского научного центра высшей школы "Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь".

Цель и задачи исследования. Цель работы - обосновать целесообразность использования сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для улучшения результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости их последствиями, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи: -

1. Изучить анатомию средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра в сравнительном аспекте применительно к проблеме хирургического лечения некоторых заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

2. Путем проведения операций на трупах людей разработать технику формирования фасциально-мышечно-надкостнично-костных лоскутов на мобильной сосудисто-нервной ножке с изучением возможности увеличения их подвижности и перемещения к различным отделам проксимальной части бедренной кости.

3. Изучить особенности хирургической тактики при использовании трансплантатов на основе средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра в зависимости от характера травмы или заболевания, имеющегося у больного.

4. В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику приживления и перестройки его в различные сроки послеоперационного периода.

5.Дать практические рекомендации и ориентиры оперирующим хирургам в выборе тактики способа костно-пластических операций в зависимости от характера имеющейся патологии у больного.

6. Внедрить в клинику разработанные способы операций при медиальных переломах шейки бедренной кости и их последствиях, дегенеративно-дистрофических и опухолевидных заболеваниях тазобедренного сустава!

Научная новизна исследований: Диссертационная рзбота представляет анатомо-гкспериментально-кпиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

На основе изучения хирургической анатомии блока: крыла подвздошной кости на средней ягодичной мышце ил» напрягателе широкой фасции бедра разработаны и внедрены в клиническую практику способы пластики проксимального отдела бедренной кости при ее патологических состояниях сложными трансплантатами на сосудисто-нервной ножке (патенты Российской Федерации №1605925, №2003298, N3 2012269).

Определены особенности ангиоархитеетоники и иннервации средней ягодичной мышцы, напрягателя широкой фасции бедра и его фасциального футляра, а также приле-хащих к этим мышцам участков крыла подвздошной кости в сравнительном аспекте применительно к костно-пластичзским операциям из тазобедренном суставе.

Вперзыэ выполнены 'экспериментальные исследования на животных (собаках и крысах) по изучению жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножа в различные сроки послеоперационного

периода после разработанных на трупах операции с- сгтраполя-цией результатов в клини;су и составлением алгоритма пред- и послеоперационного ведения больных.

Внедрены е; хирургическую практику при лечении больных с переломами шайки бедренной кести VI их последствиями, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости анатомически обоснованные и о ¡с с л 2 р;; м а я та л ь н о апробированные способы костнопластических операций без сосудистого шва с мобилизацией сосудисто-нерзной ножк«, разворотом 'и ротацией сложного трансплантата вокруг нов.

Разработан новый способ пункции (биопсии) тазобедренного сустава с целью диагностики опухолевого процесса (заявка Кз 5055024/14, решение о Еыдаче патента РФ от 30.07.93г.) и способ фиксации однополюсного ондопротеза сформированным трансплантатом в условиях, дефекта проксимальной части бедренной кости, капсулы сустава и части мышц образовавшегося послз удаления опухоли (патент РФ N2 2012269).

Практическая значимость работы,. Полученные данные по хирургической анатомил позволяют орнентирозать оперирующего хирурга на принципы формирования трансплантатов из губчатой костной ткани'псдвздошной кссти с точным и безопасным ыдфамБСН'.гад мышечной основы лоскута на мобильной сосудисто* нераной но,ч:ке.

Предлагаются нозыа операции при лечении больных с переломами шейки бедренной кости, ложными суставами и на сросшимися лерэпошмм, дегоиератизно-дистрофическими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости. Высокая экономическая эффективность разработанных операций объясняется низким числом ссло:;;нйняй, благоприятными результата:,*,м (в 98,24 ±1,68% случаев), сокращэнием сроков консолидации перелом о а костей и быстрой реабилитацией пацьшнтов с мж-шмаль-нымн сроками гиясозой иы.\".сбилизации.

Разработанная техника операций позволяет из общепринятых разрезов выполнить доступ к та&ободренному суставу, сформировать трансплантат с наименьшей трав:/,этичностью и подвести его к проксимальной трети бедренной кости до уровня «алого вертела и голоски бодренной кости, ооспоянмъ костный дефект и осуществить нзг.<ргзл&ннук> ревасадляризацгм азас^дяряых зон голоади и шайки бедренной кости.

Этапкость развития компенсаторных изменений в формируемом трансплантате в условиях измененного кровоснабжения позволяет осуществлять адекватную терапию больных в различные сроки послеоперационного периода.

По заданию Ростовского департамента здравоохранения и методической комиссии факультета усовершенствования врачей . Ростовского мединститута разработан и издан в 1991- 1Я93г.г. ряд методических рекомендаций для врачей. Среди них "Проекцион-но-ориентирная анатомия оперативных доступов к сосудисто-нервным образованием конечностей", "Использование трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке в хирургии тазобедренного сустава", "Клинические аспекты оперативных доступов к тазобедренному суставу и их топографо-анатомическое обоснование".

На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1.Научно-практическое решение проблемы лечения больных с ложными суставами и несросшимися переломами шейки бедренной кости, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и дефектами проксимального отдела бедренной кости путем пластики хорошо кровоснабжаемкми и иннервируемыми сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножка.

^Выкраивание сложного трансплантата на мобильной сосу-дисто-нерзной ножке требует знания точной локализации оснозных сосудисто-нервных "ворот" мышц.

3.Исследования,проведенные ка трупах людей, с учетом данных по хирургической анатомии мышц, позволяют рекомендовать хирургам формировать следующие виды сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нерзной ножке при операциях на тазобедренном суставе: из крыла подвздошной кости и переднего отдела сродней ягодичной мышцы в ее проксимальной части; из крыла подвздошной кости и иапрягателя широкой фзецки бедра на всю его длину.

4.Для обеспечения большей мобильности и исключения перегиба питающей но:г.:"*г сложных трансплантатов известные способы пластики должны дополняться: полней мобилизацией перемещаемого лоскута; прецизионные пряпзркрозгкисм его сосудисто-нервной иол® ; создгккем условий для свободного раейощенкя сосудисто-нерзной ножки натякския и перогрута; созданием ноэых точек.фкксации для проксимального и дистялнжго отделоз трансплантата на з^клкк'отелыю.*.: йтегпо опирай',г/,; восстановлением целостности фгсияального футляра г/.ыюц.

Получанные морфологические данные следует учитывать при планирований операций на тазобедренном суставе, s хирургической практике при формировании трансплантатов в различных ¡:линичзских случаях, а также при реабилитации больных в послеоперационном периоде и при разработке аналогичных операций на других сегментах конечностей.

, Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского научно-практического общества травматологов-ортопедов №N2 141, 166, 174, 180 (в 1991,1992,1 ЭЗЗг.г.).

- Всесоюзной научно-практической конференции "Эндопротези-рование суставов", Саратов, 1986;

- IV областной' научно-практической конференции ортопедов-трааматолсгоа, г.Таганрог, 1339;

- научно-практической конференции по комплексно-целевой программе Северо-Казказской высшей школы "Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная помощь", Ростов-на-Дсну, 1990; - -

- Всесоюзной конференции хирургов по неотложной хирургии и пленума комиссии АМН СССР, Ростоз-на-Дону, 1992;

- научно-практической конференции, посвященной 70-летию БСМП N2 1 им.H.A.Семашко, Ростов-на-Дону, 1993;

- научно-пра;сгической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н.Гордионко, Ростов-на-Дону, 1993.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 научны:-: работы, включая 4 патента Российской Федерации.

Виадргиие с практику. Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях N¡¡1, Nü2 и ортопедическом отделении Городского центра травматологии и оперативней ортопедии БСМП №1, травматологическом отделения и отделении сочэтежей и множественной тразмы БСМП N22, травматологических отделениях гг.Азова, Новошахтинска, Иозочзркасска, Шахты и др. Лечебные методы внедрялись в практику больниц путем ознакомления с ними практических врачей, слушателей ФУВ, показательных операций.

Основные положения диссертации, опублихооаниые о печати и методических рекомендациях, используются при чтения лездий и проведении практических и семтазрскш занятий с курсантами Ростовского медицинского института/

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из взедгния,

аналитического обзора литературы ( 1 глава ), собственных исследований ( 6 глав ), заключения и выводов, списка литературы, представленного 350 источниками, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 83 рисунками, которые отражают сущность разработанных способов лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе анализируется литература, посвященная повреждениям и заболеваниям тазобедренного сустава, их частота, причины неудовлетворительных исходов лечения. Перечисляются основные способы лечения по'данным отечественных и зарубежных авгоров, дан критический анализ способов костной пластики с выявлением основных недостатков.

I. Анатомические исследования.

Материалы и методы исследования.

Экстра- и интраорганная архитектоника сосудов и нервов боковой поверхности таза и проксимального отдела бедра, средней ягодичной мышцы, напрягателя широкой фасции бедра была ' изучена на препаратах, взятых от трупов людей обоего пола, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сосудистой системы нижних конечностей. В исследовании избрана возрастная периодизация, предложенная АМН СССР (1985 ).

Установлены участки преимущественного кровоснабжения крыла подвздошной кости с участками прикрепления к ним передней части средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра. Выбор способов операций с использованием костно-надкостнично-фасциально-мышечных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке обусловлен следующими анатомическими особенностями исследуемой зоны. Губчатая костная ткань близко расположена к тазобедренному суставу, крыло подвздошной кости имеет преимущественное кровоснабжение по отношению к другим частям таза. Кроме того, сосудисто-нервные "ворота" используемых мышц расположены примерно на середине расстояния от крыла подвздошной кости и шейки бедренной кости с общим ходом ветвей по направлению к подвздошной кости.

На трупах людей обоего пола были проведены эксперименты по раздельному контрастированию мышц путем пережатия дополнительных источников питания, а также по определению мобильности

„сложного трансплантата, оставленного только на сосудисто-нервной ножке и развернутого на 170° к тазобедренному суставу. При изучении сосудов использовались методы рентгеновазо-графии, препаровки и макромикроскопии. Сосуды инъецировали в одних случаях взвесью железного сурика на мыльном спирте по методу Татьянченко В. К. , в других - по методу Огнева Б. В. водной взвесью черной туши. Для сравнительной характеристики крово-снабжения. была проведена количественная оценка емкости артериального русла по методике Катинаса Г.С.и Степанцова В. И. Методом препарирования изучали топографию элементов - питающих ножек мышц относительно костных ориентиров. Нервы изучали методом тонкой препаровки по Воробьеву В. Г. под падающей каплей 1% раствора уксусной кислоты с использованием графического метода. - ■

Объективная оценка хирургических д ступов была проведена по методике Созон-Ярошевича А. Ю.

Результаты и их обсуждение.

Исследования хирургической анатомии боковой поверхности таза показали, что основными сосудисто-нервными "воротами" являются доминантные артерия, вены и нерз, расположенные компактно и на оптимальном расстоянии от зоны пластики. Методами препаровки и рентгеновазографии на 50 препаратах средней ягодичной мышцы было установлено, что со стороны внутренней поверхности ео вступают от 3 до 5 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. На всех препаратах Только на уровне средней трети мышцы нервы и сосуды вступали совместно, а на остальных уровнях раздельно. В верхнюю треть мышцы вступает один сосудястый пучок, представленный глубокой ветвью от верхней ягодичной артерии и вены. Кровоснабжение средней трети мышцы осуществляется нижней ветвью от верхних ягодичных артерий и вен, а также мышечной ветвью от нишей ягодичной артерии. В иннервации принимают участие мышечная ветвь от верхнего ягодичного нерва и средняя ветвь крестцового нерва. Нижняя треть мыщ»,ы получает кровоснабжение от мышечной ветви нишей ягодичной артерии и мышечной ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Иннервация происходит от мышечной ветви ягодичного нерва.

Как следует из проведенных результатов исследования из вышеперечисленных сосудистых и нервных образований, участвующих в кровоснабжении и иннервации средней ягодичной мышцы, постоянными и ближе всего расположенными к костной части транс-

плантата, а также к зоне Пластики бедренной кости являются нижние ветви от верхней ягодичной артерии и вены, а также мышечная ветвь от верхнего ягодичного нерва. Они вступают в мускул со стороны медиального края, на уровне его средней трети. При формировании трансплантата этот сосудисто-нервный пучок и следует рассматривать как основной. У средней ягодичной мышцы сосудисто-нервный лучек располагался на расстоянии 9.07 ± 0.21 см от верхней передней ост подвздошной кости.

Исследованиями на трупах людей установлено, что контрастная масса, введенная изолированно а нижнюю ветвь от верхней ягодичной артерии, при одновременном пережатии глубокой ветви от верхней ягодичной артерии и мышечных ветвей от нижней ягодичной артерии заполняет сосудистое русло по всему длиннику передней части средней ягодичной мышцы и крыло подвздошной кости на уровне прикрепления к Нему мышцы. Мышечная ветвь от верхнего ягодичного нерва, которая входила в состав основного сосудисто-нервного пучка, на всех препаратах вступала в мускул одиночным стволом с последующим ветвлением.

Установлено, что диаметр ветвей верхней ягодичной артерии, используемой для формирования трансплантата, составил у женщин 1012 ± 3 мкм, у мужчин 1091 ± 9 мш. Направление хода сосудов 1-111 порядков совпадало с ходом мышечных пучков. Для сравнительной характеристики кровоснабжения переднего и заднего отделов средней ягодичной мышцы на уровне ее верхней, средней и нижней трети, нами была проведена количественная оценка емкости артериального русла. Установлено, что в наиболее выгодных условиях находятся верхняя и средняя трети переднего отдела мускула. Здесь расположены основные сосудисто-нервные "ворота", сосуды наибольшего калибра (I и И порядков), а также густая сеть анастомозов.

Таким образом, при анализа ренттеновазофамм очевидно, что кровоснабжение переднего отдела средней ягодичной мышцы осуществляется за счет верхней ягодичной артерии. Причем основной, входящей в состав сосудисто-нервной ножки, является нижняя ветвь этой артерии, которая имеет более крупный диаметр и магистральный характер ветвления на сосуды последующих порядков. Это делает данный участок мышцы предпочтительным для формирования несвободного трансплантата с участком крыла подвздошной кости.

Методами препаровки и рентгеновазографии на 50 препаратах было установлено, что со стороны внутренней поверхности в

напрягатель широкой фасции бедра вступают от 4 до 7 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Причем раздельное вступление сосудистых и нервных ветвей наблюдается в основном на уровне ее средней трети. К' проксимальной трети мускула подходят два или три сосудисто-нервных пучка, кровоснабжение этой части мускула осуществляется восходящими ветвями от латеральных вен и артерии, огибающих бедренную кость, мышечной ветвью от бедренной артерии и мышечной ветвью от верхней ягодичной артерии. Иннервируется этот отдел ветвью верхнего ягодичного нерва. К средней трети мышцы подходят 1-2 сосудисто-нервных пучка. Источником кровоснабжения ее являются прободающие ветви от глубоких вен и артерии бедра, мышечная ветвь от бедренной артерии. Иннервация средней части мышцы происходит от мышечной ветви нерва квадратной мышцы бедра. Нами установлено, что наиболее постоянными и ближе всего расположенными к костной части трансплантата, а также к зоне пластики бедренной кости являются восходящие ветви от латеральной артерии и вены, огибающих бедренную кость, мышечная ветвь от верхнего ягодичного нерва. Сосудисто-нервный пучок напрягателя широкой фасции бедра находился на расстоянии 10.19 ±0.41 см (артерии и вены) и 9.30 ± 0.39 см (нера) от гребня крыла подвздошной кости, то есть от костной части трансплантата.

Экспериментами, проведенными на трупах людей по раздельному контрастированию сосудов напрягателя широкой фасции бедра и последующей рентгеновазографией, установлено, что контрастная масса, введенная только в восходящую ветвь от латеральной артерии, огибающей бедренную кость, при одновременном пережатии остальных источников кровоснабжения, распространяется по сосудам 1-У порядков ветвления от проксимальной до дисталь-ной части мышцы. При этом также контрастируется компактный слой крыла подвздошной кости под прикреплением к нему проксимального отдела мышцы. Ни на одном препарате бессосудистых зон или участков фрагментации сосудистого русла не выявлено. Контрастом также заполнялись сосуды широкой фасции о области латеральной лоаерхности бедра, особенно на уровне его средней и дистальной трети.

Таким образом, результаты проведенных экспериментов на трупах людей показали, что из напрягателя широкой фасцяи бедра и крыла подвздошной кости возможно еыкроить только один вед костно-надкостнично-фасциалько-мышечного трансплантата на сосудисто-нервной ножке, которая должна включать восходящие

ветви от латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость, а также ветвь ог верхнего ягодичного нерва. Кроме того, в состав трансплантата может быть включено крыло подвздошной кости под прикреплением' мышцы и участок широкой фасции бедра на уровне ее средней трети. Это положение подтверждается также полученными результатами морфометрии емкости артериального русла мышцы на уровне ее верхней, средней и нижней трети. Установлено, что самая высокая сумма площадей поперечного сечения сосудов приходится на области верхней и средней трети мускула.

Таким образом, учитывая размеры костной части трансплантата, а также положение мобилизованной сосудисто-нервной ножки напрягателя широкой фасции .бедра и средней ягодичной мышцы становятся доступными для пластики следующий анатомические части тазобедренного сустава и- проксимального отдела бедренной кости;

- зона надвертельного промежутка при перемещении трансплантата в данную область при артродезе тазобедренного сустава;

- передняя поверхность шейки бедренной кости при выполнении реконструктивных операций у больных с ложными суставами, несросщимися переломами, а также при оскольчатых переломах шейки бедренной кости;

-межвертельная область и проксимальная треть бедренной кости вплоть до урооня малого вертела, при костных дефектах, образовавшихся поело резекции патологически измененных тканей этой зоны;

- верхний край еертлужной впадины, при осуществлении ре -конструктивных операций по поводу ее перелома или дисплазии.

Полученные результаты исследований по хирургической анатомии средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра легли о основу разработанных на трупах людей, а затем внедренных в клинику способов пластики сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке при операциях на тагсбодренном суставе.

Решая задачу практического использования полученных анатомических данных, на трупах людей были разработаны способы операции, закрепленные патентами Российской Федерации. Особенность разработанные у нам» способов заключалась в следующем:

- выделений хорошо кровоснабжаемых зон крыла подвздошной кости, определяемых местом прикрепления передней части

средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра с -проходящими в их толще сосудами магистрального типа;

- полная мобилизация сложного трансплантата путем отсечения его костной части от крыла подвздошной кости и мышечного лоскута от конвергентного прикрепления дистальнее сосудисто-нервной ножки; "

- создание условий для свободного разворота лоскута вокруг сосудисто-нервного пучка без натяжения и сдавления последнего путем его мобилизации с помощью прецизионной хирургической техники.

- создание новых точек прикрепления для дистального конца трансплантата с восстановлением фасциального футляра его мышечной части на заключительном этапе операции.

Особенность методики выкраивания сложных трансплантатов заключалась в следующем. Так, при формировании костно-надкостнично-фасциально-мышечных трансплантатов на основе верхних ягодичных артерии, вены и нерва рациональным является кожный разрез вдоль гребня крыла подвздошной кости и далее до большого вертела и вдоль проксимальной трети бедра. Величина проксимальной части разреза определялась размерами костной части трансплантата. Протяженность и конфигурация дистальной части разреза зависела от характера операции (артродез тазобедренного сустава, восполнении костного дефекта после удаления опухоли проксимального отдела бедренной кости и др.). Не рассекая фасции и отступив на 2,5-3,0 см от верхней передней подвздошной ости, определяли задний край напрягателя широкой фасции бедра, переднюю часть средней ягодичной мышцы, и сосудисто-нервную ношу. Формирование костной части трансплантата осуществляли на 3/4 толщины крыла подвздошной кости. С краниальной стороны не включалась компактная пластинка крыла подвздошной кости.

После выделения костной и мьаизчнсй частей трансплаггтата и рассечения мышц дистальнее сосудисто-нервной ноласи, сложные трансплантаты оставались только на артерии, 2-;; венах и. нерве. После разворота на 170° во фпйггальной плоскости трансплантат был готов к фиксации в издаертеяьшш промежутке или в зона костного дефекта.

Формирование сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке, представленной латеральной артерией, огибающей бедренную кость, однсимснньми венами и мышечной ветвью верхнего ягодичного нерва, проходящими в налрягателэ

широкой фасции бедра, выполняли из углаабразнаго разреза от гребня крыла подвздошной кости до проксимальной части бедра. Проксимальная часть разреза проекционно совпадала с межмышечным - промежутком напрягателя широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцы.

Дистальную часть разреза при выполнении реконструктивных операций по поводу ложных суставов, и иесросшихся переломов продолжали до большого вертела и далее, вдоль передне-латеральной поверхности проксимальной части бедренной кости. Как правило, размер костной части трансплантата в этом случае не превышал 3 - 4 см.

При реконструктивной операции с металлоостеосингезом на передней поверхности шейки бедренной гости подготавливали площадку. После мобилизации заднего края напрягателя широкой фасции бедра определяли сосудисто-нервную ножку. Как уже было отмечено, ветви этих сосудов и нерв в толще мышцы проходят вплоть до крыла подвздошной кости. Сформировав костную часть тра' ;плантата, после отсечения напрягателя широкой фасции бедра сложный трансплантат, оставленный на сосудисто-нервной ножке, разворачивали на 170°, Костно-надкостничную часть трансплантата фиксировали винтом к отломкам шейки бедренной костиперекрывая зону перепома и остеотомии.

Таким образом, разработав на трупах людей способы формирования сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке, мы убедились в их простоте и минимальной травматичнос-ти. Немаловажен и тот факт, что выполняя первый этап операции и дополняя его костной пластикой, мы могли осуществить из одного и того же разреза, лишь несколько продлевая его в проксимальном направлении до фебня крыла подвздошной кости. При формировании трансплантата мы убедились в достаточной его мобильности, свободного разворота до 180°, в также достижимости таких анатомических частей, как головка и шейка бедренной кости, большой вертел и межвертельная область. Предельное расстояние, на которое перемещалась костная часть трансплантата -был уровень малого вертела бедренной кости.

Доступность анатомических ориентиров, фиксированный уровень проникновения сосудоз и нервов в мышцы позволяют хирургам выбрать правильное направленна операционного разреза и осуществить выкраивание трансплантата, не повреждая при этом сосудисто-нервной ножки.

Мы п-одошли к решению проблемы лечения больных с повреждениями и заболеваниями тазобедренного сустава с позиций биологических основ пластики. При реконструктивных, операциях с использованием кровоснабжаемьк и иннервируемых трансплантатов необходимо видеть не только клинический результат и получить приживление трансплантата, но и проследить состояние всех составных частей трансплантата в различные сроки послеоперационного периода. Для изучения этого и была выполнена экспериментальная часть исследования.

И. Экспериментальные исследования

Материалы и методы исследования. В эксперименте собаки (23) и крысы (80) были оперированы под комбинированным эфирно-воздушным наркозом с использованием каллипсола (10 мг/кг). Оперативное вмешательство заключалось в моделировании краевого костного дефекта проксимальной части бедренной кости с формированием сложного лоскута и последующей костной пластикой дефекта. Все животные были разделены на 2 серии опытов. Э первой серии опытов формирование трансплантатов осуществляли на основе крыла подвздошной кости (у собаки-область дорзальной подвздошной ямки) и вентральной части средней ягодичной мышцы. Во второй серии опытов сложный трансплантат формировали на основе крыла подвздошной кости и напрягателя широкой фасции бедра. В" обеих сериях опытов выкроенный трансплантат оставался на своей сосудисто-нервной ножке. Способы формирования сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ноже в эксперименте на животных были аналогичны таковым на трупах людей. Послеоперационный период у большинства животных протекал гладко. Животных наблюдали в сроки от 1 до 365 дней. Весь послеоперационный период был разделен на четыре этапа о зависимости от значения конкретного показателя по отношению к среднем величина в контрольной группа: I период дней), И период (5-12 дней), III период (до 60 дней), !У период {свыше 60 дней).

функциональное состояние сложного лоскута контролировали методом реовазографии и путем определения элежгровозбуди-мости его мышечной часта.

Для изучения морфологической картины и оценки жизнеспособности трансплантата, животных выводили из опыта путем передозировки наркотического вещества. Микрюциркуляторное русло ис-

следовали путем инъекции сосудов водной взвесью черной туши по методике Огнева Б.В. Просветленные срезы изучали под микроскопом . По методикь Мельмана Е.П. вычисляли диаметр сосудов гемоциркуляторного русле и плотность сосудистой сети. Для получения объективных доказательств сохранения жизнеспособности трансплантата проводились светооптическое и электрон-номикроскопическое исследования различных его частей.

Полученный цифровой материал был, обработан методом вариационной статистики с использованием ЭВМ.

Результаты и их обсуждения. Установлено, что у всех оперированных животных при раздражении мышечной части сформированного трансплантата электродами от устройства с постоянным источником тока (прибор дла определения ишемии мышц) появлялись ритмичные сокращения, свидетельствующие о сохранившейся возбудимости.

Анализ показателей, полученных при проведении реоеазогра-фических исследований показал, что у оперированных животных имело место снижение величины кровенаполнения сосудов и прежде всего, артериол и артерий, начиная уже с I периода послеоперационного наблюдения с 11,12 ± 0,53 мм по сравнению с 15,61 ± 0,34 мм в контроле и коэффициента оттока крови из артерий в вены, т.е. скорости опорожнения сосудов до 1,49 ± 0,46усл.ед„ против 1,44 ±0,48 у интактных собак.

Во II периоде послеоперационных наблюдений определялось достоверное снижение скорости опорожнения артериальных сосудов и замедление оттока крови из них в вены.

Анализ результатов реооазографичес;;их исследований сложных трансплантатов у собак lit и IY периодов послеоперационных наблюдений показал, что списанные изменения респазсграммы в .1 и II периодах носили чисто функциональный характер и основные показатели приближались к таковым в контрольной группа.

Выявленная динамика изменений кровообращения в сложном трансплантате позволяет характеризовать I период наблюдения за животными (3-5дней) как период структурно-функциональных сдвигов, И период - как период адаптации и ИГ и IY периоды (30365 дней) - как период восстановления нарушенного кровообращения. Кроме того, установлено, что характер нарушения кровообращения а лоскуте но зависит от ого мышечной основы (напрягатель широкой фасции бедра или средняя ягодичная

мышца), если соблюдены методологические принципы его формирования. •

При исследовании микроцирхуляторного русла сложных трансплантатов у животных, выведенных из опыта, было установлено, что изменения в гемоциркуляторном русле в разные сроки послеоперационого периода совпадают с таковыми при реовазо-графическом исследовании. Так, на просветленных препаратах лоскутов в !!МУ периодах послеоперационных наблюдений в большинстве мышечных пучков артерии, артериолы, венулы и вены имели прямолинейный ход. Между ними была густая сеть анастомозов. Бессосудистых зон или участков фрагментации капиллярного русла не отмечалось. Ячейки капиллярной сети имели форму вытянутых прямоугольников. Значительная часть артериол и прекапилляров была извита. Причем нормализация показателей гемоциркуляторнога русла в обеих сериях опытов начинала происходить уже со II периода послеоперационных наблюдений. Так объем циркулирующей крови в микрососудах увеличивался до 0,0889 ± 0,12 мм3 против 0,0502 ± 0,0005 мм3 (р< 0,01). Но продолжал оставаться спазм артериальных, сосудов при постепенной нормализации кровотока венуллярных сосудов, что повлекло за собой достоверное снижение объема ткани, питаемой одним сосудом до 0,00393 ±0,00001 мм3 против 0,00412 ±0,00006 мм3 в I периоде наблюдения (р< 0,01).

Исследования состояния микроциркуляции трансплантатов в эксперименте . позволили нам сделать вывод о приживлении трансплантата и сохранении его жизнеспособности даже в отдаленные сроки наблюдения.

Проведенные гистологические и элекгронномикроскопические исследования сложных трансплантатов показали, что во все периоды послеоперационного наблюдения составные части трансплантата сохраняли свою морфологическую структуру. В I периоде послеоперационного наблюдения, а в большей степени во II периоде, в наиболее удаленных от магистрального сосуда участках трансплантата, в миоцитах, имелись признаки развития процессов дистрофий Степень сохранности ультраструктуры миофиб-рилл и их поперечная исчерченность колебались даже в соседних волокнах. Определялись расширенные интерстициальные пространства. Ядра большинства миоцитое, были гиперхромны, карио-лемма имела извилистый контур, ядрышко гипертрофировано. На препаратах I и II периодов послеоперационного наблюдения между миофибриллами имелись полости, образовавшиеся в

результата отека. Выявлялись набухшие митохондрии и их ультраструюура свидетельстпозала об активных компенсаторно-приспособительных процессах.

Следует отметить, что в центральных частях трансплантата, внутри базальной пластинки миоцитов располагались клетки -сателлиты - источники образования миобластоо. Кроме того, выявленные в экспериментальных исследованиях признаки образования глубоких инзагинаций сарколеммы миоцитов, расценены нами как начальные этапы вычленения ядерно-саркоплазматических территорий. А это в экстремальных условиях, связанных с травмой, свидетельствует об активной регенерации со стороны сформированного трансплантата. В периферической части лоскута отмечалась "вспышка" роста капилляров.

Таким образом, в несвободных трансплантатах, оставленных на мобильной сосудисто-нервной ножке и перемещенных на некоторое расстояние а дефект бедренной кости, имеют место активно идущие процессы регенерации всех компонентов функционального элемента. Наиболее выражены эти процессы по периферии лоскута, где отмечен активный онтогенез, прорастание нервных волокон, появление миотрубочек из слнзшихся миобластов и дальнейшая их дифференцировха. Отмечено дистрофия мышечных волокон, однако имелась ультраструктурная основа полной компенсации возникших повреждений.

В III и IY периодах эксперимента ультраструктура мышечной части трансплантанта мало чем отличалась от интактной мышцы. Волокна имели характерную исчорченность, миофиламенты о мифибриллах плотно упакозаны, хорошо определялись все компоненты саркомеров.

При изучении костно.", части трансплантата о ранние сроки послеоперационного наблюдения (до 4 недель) определялась структурно неизмененная костная ткань. При исследовании периферической части трансплантата регистрируются участки формирующейся кости: одн;1 из них в виде остеоидной ткани, окруженной остеобластами или примитивными костными балоч-ками, другие представлены структурами вполне сформированных костных балок.

В более поздние сроки (до 3 модель), отмечаются структуры, характерные дпл костной мозоли: сеть переплетающихся костных перекладин различной степени зрелости, примитивных, грубосолошистых, по периферии которых наложения зрелой костной ткани. В костных балочках и вна их регистрируются

включения хрящевой ткани а виде .участков гиалинового хряща, богатого одиночно расположенными клетками, свидетельствующими о репаративных процессах в кости.

Наличие большого количества сосудов капиллярного типа среди фиброзной ткани, по-видимому, указывает на параллельно идущие процессы остеогенеза и ангиогенеза, чем обеспе-чивается трофика и рост регенерата.

Таким образом, при исследовании лолучены' доказательства жизнеспособности пересаженных трансплантатов активного ангиогенеза со стороны сформированного лоскута, а также практически полного восстановления ультраструктурных компонентов трансплантата спустя уже 90 дней после операции. Анатомо-экспери-ментальные исследования позволили нам обосновать и осуществить апробацию в клинике разработанные нами и закрепленные патентами способы реконструктивных операций.

Ш. Клинические исследования

В настоящее время в травматологии и ортопедии известно достаточное число способов лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава с использованием различных трансплантатов. Применяются как свободные, так и несвободные костные трансплантаты из большого вертела, межвертельной области бедренной кости, крыла подвздошной кости. Как известно, операции с использованием микрохирургической техники и швом сосудов, нервов достаточно травматичны, длительны и с высоким числом осложнений. Поэтому применение подобных операций,-особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, проблематично. Однако, каждый из этих способов или сочетание их имеют свои четкие показания, а также определенные ограничения, связанные с их недостатками.

Показания к использованию костно-надкостнично-фасцмально-мышечных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ноже возникают при лечении больных с ложными суставами, несрос-шимися переломами, оскольчатыми переломами шейки бедренной кости. Пластика сложными трансплантатами в реконструктивной хирургии используется не как самостоятельный метод лечения, а в комбинации со стабильным остеосинтезом, как пластический материал для замещения образовавшегося дефекта шайки бедренной кости. Кроме того, подведение к отломкам кровоснабжаемого и иннервируемого трансплантата показано для

улучшения процессов репаративной регенерации костной ткани в оптимальные сроки, особенно у пациентов старших возрастных групп.

Пластика сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке показана также при выполнении артродеза, г.о поводу асептического некроза головки бедренной кости в условиях нарушенного кровоснабжения, особенно при , малой голозке бедренной кости и большой вертлужной впадине.

Кроме того, показания к использованию сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке возникают при образовавшемся костном дефекте области тазобедренного сустааа после удаления опухоли или вследствие других причин.

Противопоказаниями к применению сложных трансплантатов являются рубцовые процессы этой зоны, прежние оперативные вмешательства с повреждением' сосудисто-нервных "ворот" указанных мышц и крыла подвздошной кости, когда ни один из предложенных способов операций нет возможности использовать.

Как известно, костные отломки шейки бедренной кости подвергаются лизису, причем проксимальный отломок рассасывается быстрее, образуется диастаз и отломки теряют свою конгру-ентность. Хроме того, добавляются разрушения от ранее неудачно проведенной металлоконструкции. Таким образом, в условиях нарушенного кровоснабжения возникает дефект костного вещества, и достижение консолидации костных отломков без костной пластики становится сложной проблемой. Использование кровоснаб-жаемого и иннервируемого костного материала для восполнения костного дефекта и направленной реваскуляризации кости становится очевидным и необходимым. На основании анатомических и экспериментальных исследований мы внедрили в клинике некоторые способы пластики сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке (патенты РФ №N2 1805925, 2003298, 2012269).

При выполнении операций у 33 больных (табл.1) с ложными суставами, несросщимися переломами и оскольчатыми переломами шейки- бедренной кости использовались стабильные . чстеосинтеза с аутопластикой сложными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ноже, представленной латеральной артерией; огибающей бедренную кость, венами и верхним ягодичным нервом. При лечении данной категории больных получены благоприятные результаты в 98,31% случаев (табл.2). Продолжительность сроков гипсовой иммобилизации у больных

была следующей:до 3 месяцев - 21больной (63,64%); от 3 до 4 месяцев - 8 больных (24,24%). Консолидация отломков наступила у 69,70% больных в сроки от 2,9 до 3,5 месяцев. К 4,5 месяцам этот показатель уже составил 96,37%. Статистически достоверных отличий сроков консолидации переломов в зависимости от возраста не установлено.

Таблица I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВИДУ ПЛАСТИКИ СЛОЖНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ НА МОБИЛЬНОЙ СОСУДИСТО-НЕРВИОЙНОЖКЕ

*

N2 Характер заболевания Число Вид трансплантанта

(травмы) боль-

ных и ееРхиа" На основе НШФБ

«годичных сосу- и латеральных дахииврвв огийающихбвдра

сосудах и верхнеягодичном нерва

1. Переломы и их последствия шейки бед-

ренной кости 33 1 32

2. Дегенеративно-дистро- -

фические заболевания 10 10

3. Опухолевидные -

заболевания 8 8

4. Прочие 8 8 -

Итого: 59 • -27

Примечание: СЯ М - средняя ягодичная мышца

НШФБ - напрягатель широкой фасции бедра

Таблица2

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТОВ НА МОБИЛЬНОЙ СОСУДИСТО-НЕРВНОЙ НОЖКЕ

№ • Вид пластики Число Результаты лечения больных: Умерло:

боль- хорошие удоалат. нвудовлот. в первый чероэ! ных год год

1. На основе СЯМ и верхне-яго-дичных сосудах

и неРвв 27 24 2 -

2. На основе

НШФ5 и лаге- -

ральных от5а-

ющих бедро

сосуда* и вгрх-

не-лгодичном

нерве 32 29 2 1 - 2

В с е г о: 59 53 4 1 - 2

{3,84%)

Примечание: СЯМ - средняя ягодичная мышца

НШФБ - налрягателъ широкой фасции бедра

-Основным направлением хирургического лечения больных с тяжелыми формами дегенеративно-дистрофических заболеваний является сохранение подвижности тазобедренного сустава и ликвидация болевого синдрома. Тем- не менее, артродез тазобедренного сустава до настоящего времени не потерял своего значения, особенно у лиц физического труда. Современные требования к выполнению артродаза тазобедренного сустава сводятся г! следующим основным положениям: обязательное удаление - хрящевого покрытия с суставной поверхности, использование металлоконструкций, создающих _ компрессию суставных поверхностей, лршеиешо глстнопластического материала (Н.В.Новикоз, ВАПопов, 1975; М.Я.Садовой. 1937). Причем используемые костныа трансплантаты должны обладать определенным уровнем кровоснабжения. Это осязано с тем, что применение свободного аллопласткческого материала в зона неудовлетворительного кровоснабжения на решает проблему и трансплантат частично рассасывается, а если и сохраняется, то слишком долго перестраивается.

После выполнения I этапа операции - удаления суставных поверхностей и компрессионного артродеза металлоконструкцией, мы выполняли костнопластический этап операции. Форма и величина костной части трансплантата соответствовала конфигурации и размерам надвертельного промежутка. Сосудисто-нервная ножка была представлена верхней ягодичной артерией, венами и нервом, проходящими в фасциально-мышечной "муфте" передней части средней ягодичной мышцы. Для исключения натяжения и сдавления питающей ножки, увеличения диапазона перемещения костной части трансплантата в зону надвертельного промежутка мышечная часть лоскута, представленная передним отделом средней ягодичной мышцы, отсекалась дистальнее сосудисто-нервных "ворот". Трансплантат из губчатой костной ткани вбивали в предварительно подготовленный паз. Таким образом, костная часть трансплантата перекрывала тазобедренный сустав от "крыши" вертлужной впадины до медиальной части большого вертела на 0,5-1,0 см, погружаясь в шейку и головку бедренной кости.

В 10 случаях больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями был выполнен компрессионный артродез тазобедренного сустава с использованием сложного трансплантата из крыла подвздошной кости и передней части средней ягодичной мышцы на сосудисто-нервной ножке, в состав которой входили верхняя ягодичная артерия , вены и нерв.

В качестве контрольной группы (21) были использованы больные с тяжелыми формами дегенеративно-дистрофических заболеваний, которым был выполнен компрессионный артродез тазобедренного сустава с применением свободных трансплантатов. Анкилозы тазобедренного сустава достигнуты были к 3,5 месяцам в 90% случаев в основной группе, а в контрольной группе в 57,14% случаев. Неудовлетворительных результатов с отсутствием костного сращения через 7 месяцев .после операции в основной группе -не наблюдалось, а в контрольной отмечено 14,29% случаев.

Костнопластический этап операции у больных с костными дефектами проксимального отдела бедра и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями принципиально ничем не отличался. Если при артродезе тазобедренного сустава костная часть трансплантата перемещалась в зону надвертельного промежутка, то при удалении опухоли * в зону образовавшегося костного дефекта, вплоть до уровня малого вертела.

При восполнении костного дефекта, образовавшегося после удаления патологически измененных тканей, была использована костная пластика сложным трансплантатом из крыла подвздошной кости и передней части средней ягодичной мышцы на мобильной сосудисто-нервной ножке, представленной верхней ягодичной артерией, венами и нервом. Сроки консолидации трансплантатов с бедренной костью колебались в пределах от 2,3 до 3,0 месяцев и в среднем составили 2,7 ±0,1 месяца. Отдаленные результаты "прослежены до 4 лет.

Как уже отмечалось, область применения костно-надкостнично-фасциально-мышечных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке весьма обширна. Достаточная длина сосудисто-нервой ножки и мышечной части трансплантата позволяет перемещать костную часть трансплантата до вертпужной впадины, большого вертела, ме:ч":ертельной области, малого вертела бедренной кости.

Жизнеспособность трансплантатов, перемещенных путем разворота вокруг сосудисто-нервной ножки к проксимальному отделу бедренной кости мы оценивали рентгенологически, визуально, морфологически. Так, уже к десятой неделе рентгенологически определялась консолидация пересаженной костной части трансплантата с проксимальным отделом бедренной кости. Лизиса трансплантата мы не наблюдали как при рентгенологическом исследовании, так и при визуальном контроле во время удаления металлоконструкции. Консолидация костной части трансплантата определялась обычно по всему периметру.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов, взятых у больных из разных отделов трансплантата во время удаления металлоконструкции, было установлено, что ультраструктура мышечных аолокон практически не отличалась от таковой у иитактной скелетной мышцы. Волокна «мели характерную ксчерченность со всеми компонентами саркомероп. На граница мезду А и I дисками хорошо определялась типичная триада : !-трубочка - узкий каналец, образованный путем сыппчивания сарколемм внутрь волокна, и две терминальные цистерны. Ультраструктура кзпилляроз ссидетельстоозала об активных процесса): обмена и ангиогензза со стороны сформированного трансплантата без признакоз отека.

Проведенные морфолошчесга;э исследования трансплантатов у больных з сроки от, 0,5 лзт поело операции, позволили сделать оыаод, что жизнеспособность сформированных и перемещенных

сложных лоскутов не зависит от возраста пациентов, давности травмы, вида трансплантата. Гласным услозием жизнеспособности сформированного трансплантата является соблюдение выработанных нами анатомо-физиологических критериев при его формировании во время операции. . - •

При лечении ' больных с повреждениями и заболеваниями тазобедренного сустава отмечены единичные осложнения, не по- ■ влиявшие существенным образом на исход операции и функцию конечности : тромбофлебит вен нижней конечности, краевой некроз кожи, нагноение послеоперационной раны,- пневмония. Такие осложнения наблюдались у 6 больных. Избыточная медиализация дистального отломка, повлиявшая на функцию конечности, отмечена у 1 больного. Каких-либо специфических осложнений, связанных с предложенными способами аутокостной пластики слох<-ными трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке, на нашем материале не отмечено.

Анализ анатомического, экспериментального и клинического материалов дает основание рекомендовать внедрение разработанных способов операций с использованием сложных трансплантатов. на мобильной сосудисто-нервной ножке в комплексе хирургического-• лечения . больных с ложными суставами и несросшимися переломами шейки бедренной кости, дегенгратизно-дистрофи-ческими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

ВЫВОДЫ

1. Клиника-рентгенологические данные показызагат, что тазобедренный сустав занимает особое место в спорно-двигательном аппарате челоазка, при поарехсденияк и заболеваниях которого возникает симптомокомплекс, характеризующийся прогрессивны?.? течением, пр/зодящш к нарушению опороспсеобности нижней конечности. Развитие дегенеративно- дистрофических процессов проявляется возникновением аваскулярных зон с лизисом костной ткани, которые должны учитываться при выборе хирургической тактики лечения больных.

2. Разработанные способы опзраций с формирование;,1; костно-надчостнично-ч-^сциально-мышечных трансплантатов и их пере-' мещгниа на мобильной сосудисто-! (грзной ножке с зону пласти;;и, позаоляют решать ряд задач хирургической реабилитации больных с несросшимксл переломами и лохсными сустазами

шейки бедренной кости, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, костными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

3. При изучении хирургической анатомии тазового пояса установлено, что при операциях на тазобедренном суставе целе -сообразно использовать сложные трансплантаты, включающие участок крыла подвздошной кости с-прикрепляющимися к нему напрягателем широкой фасции бедра или передним отделом средней ягодичной мышцы. Для этих мышц характерно постоянство расположения основных сосудисто-нервных "ворот" относительно костных ориентиров, достаточная длина питающей ножки, значительный диаметр сосудов и их осевая направленность в сторону гребня крыла подвздошной кости.

4. В сксперименте на трупах установлено, что максимальное узеличение диапазона перемещения сложного трансплантата ма мобильной сосудисто-кэрвной ножке о сторону дефекта проксимального отдела бядрекной кости составляет для средней ягодичной мышцы 3,40 ± 0,64 см, а для напрягателя широкой фасции бедра 9,30 ± 0,39 см. .

5. Проведенные эксперименты на «иеогных показали' целесообразность и высохую эффективность . (36,16 %) использования костно-надкостнично-фасциально-мышечных трансплантатов для пластики костных дефектов. Мышочная часть трансплантата с сосудисто-нервным пучком обеспечивает адекватную оаскуля-ризацию прилежащего к ней участка крыла подвздошной кости. Ни з одном случае ке наблюдалось даже частичного рассасывания костной части трансплантата. Составные части сложного трансплантата сохраняли сгою взскуляризацию, иннервацию и морфологическую структуру.

6. Реовазогрзфические исследования состояния кровообращения трансплантатов позволили установить три периода в процесса восстановления кровообращения: 1-й период функциональны,", сдвигов (до Б дня посла операции); 2-ой период адаптации кровообращения (с б по 15 день); 3-й период восстановления нарушенного кровообращения (начинал с 1В дня после операции). Полученные данные необходимо учитывать о клиника при Белении больных в послеоперационном периоде. Мигроциркуляторныа изменения в составных частях сложного трансплантата полностью коррелируют с результата?,:и рсспазографичсского исследования.

7. Результаты экспериментальных исследований подтверздеют кизнеспссобкость составных частей сложного трансплантата нега-

висимо от сроков послеоперационного наблюдения. Сохранившаяся ультраструкгура лоскута, активные процессы реваскуля-ризации и реиннервацип в зоне пластики со стороны перемещенного кровоснабжаемого и иннервируемого трансплантата, позволяют при стабильном остеосинтезе осуществлять не только восполнение костного дефекта, но и ' направленную реваску-ляризацию аваскулпрных зон, создавая оптимальные условия для репаративной регенерации.

8. Использование в клинике сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава у 59 больных позволило достичь приживления трансплантата у 58 (98,24%) больных, со средними сроками консолидации 3,4 ± 0,2 месяца.

3. Хорошие отдаленные результаты лечения больных позволяют рекомендовать "разработанные нами способы при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний, медиальных переломов и их последствий шейки бедренной кости, Костных дефектов проксимального отдела бедренной кости.

СПИСОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава по Воронцову при переломах и ложных суставах шейки бедра у больных старших возрастных групп. //В сб.:"Эндопротезирование в травматологии и ортопедии". - Саратов, 1987, С. 95-98 (а соазт. с В.И.Басовым, И.П.Антонец). -

2. Эндопротезирование при несросшихся переломах и ложных суставах шейки б«=дра у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургии имени И.И:Грекова. - 1983,- т.141, № 10. - С. 9294 (в соавт. о В.И.Басовым, И.П.Антонец. Г.Д.Зеркиным).

3. Применение модифицированного направителя во время остеосинтсса медиальных лереломоз шей»? бедренной кости //Тез. докл. конф.- Ростов-на-Дону, 1989; С. 43-45 (в соавт. с ПАФедотовым, С.П.Потловой).

4. Клинико-анатомические параметры эндслротезирозаняя проксимального отдела бедра // Тез. докл. конф,- Ростов-на-Дону, 1009, - С. 76-77 (в соавт. с ПАФедотосым, И.О.Силецким).

5. К вопросу об индивидуальном эндопротезпрованки газобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого

возраста при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедренной кости // У Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.- Ярославль, 1990, - С. 159-161 (в соавт. с В.И.Басовым, И.П.Антонец, Г.Д.Зеркиным).

6. Принципы формирования мышечно-фасциально-костного лоскута на фиксированной сосудисто-нервной ножке при операциях на проксимальном отделе бедренной кости // Всесоюзная конференция по неотложной хирургии и Пленум комиссии АМН СССР/ Ростов-на-Дону, 1991,- С. 325-326 (в соавт. с В.К.Татьянченко, А.В.Овсянниковым).

7. Способ тренировки мышечного трансплантата II Всесоюзная конференция по неотложной хирургии и Пленум комиссии АМН СССР/ Ростов-на-Дону, 1991, - С. ,325-326 (в соавт. с В.К.Татьянченко, А.В.Овсянниковым).

8. Артродез тазобедренного сустава с аутоостеопластикой васкуляризированным трансплантатом на фиксированной сосудисто-нервной ножке . Я Методич. рекоменд. - Ростов-на-Дону, 1992,- 15 с. (в соавт. с В.И.Басовым, А.В.Овсянниковым, Ю.В.Бахмутским).

9. Сохранные операции при опухолях проксимального отдела бедра с использованием трансплантатов на фиксированной сосудисто-нервной ножке // Методич. рекоменд. - Ростов-на-Дону, 1992, - 14 с. (в соавт. с Ю.В.Бахмутским).

10. Принципы аугоостеопластики сложным трансплантатом на фиксированной сосудисто-нервной ножке в хирургии проксимального отдела бедра II Методич. рекоменд, - Ррстов-на-Дону, 1992, - 20 с.

11. Топографическая анатомия и прикладное значение фасций и клетчаточных пространств // Методич. рекоменд,- М. - 1992 - 96 с. (в соавт. с В.К.Татьянченко, Л.А.Лиевым, А.В.Овсянниковым).

12. Тактика хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости // Пленум Правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов. - Екатеринбург, 1592, - С. 181-182 (в соавт. с Е.Г.Локшиной, Н.Я.Веселочым, П.А.Федотовым).

13. Использование трансплантатов на фиксированной сосудисто-нервной ножке в хирургии тазобедренного сустава II Методич. рекоменд. - Ростов-на-Дону, 1992,-24 с. (в соавт. с АДБожко).

14. Клиническая анатомия и механизм смещения отломков при переломах костей конечностей II Методич. рекоменд. - Ростов-

на-Дону, 1993, 52 с. (в соавт. с В.КТатьянченко, А. В.Овсянниковым, В.И.Ивановым).

15. Клинические аспекты оперативных доступов к тазобедренному сустазу и их топографическое обоснование // Методич. реко-менд.- Ростов-на-Дону, 1993, - 40 с. (в соавт. с В.КТатьянченко, А В. Овсянниковым, П.А.Федотовым).

16. Реконструктивные операции при ложных суставах и несросшихся переломах шейки бедренной кости с использованием трансплантатов на фиксированной сосудисто-нервной ножке )! Методич. рекоменд. Ростов-на-Дону, 1992, - 20 с. (в соавт. с Ю.Г.Кириченко, С.И.Евстраговым).

17. Опыт использования васкуляризированных трансплантатов в хирургии тазобедренного сустава // У! съезд травматологов-ортопедов СК'Г : Тез. докл. - 1993, с. 412. (в соавт. с Н.Я.Веселовым, П.А.Федотовым, Г.Ш.Голубевым).

18. Динамика морфологических изменений в трансплантате на фиксированной сосудисто-нервной ножке в эксперименте II Научно-практическая конфер.: Тез.докл. - Ростов-на-Дону, 1993, - С. 73-74. (в соавт. с А.И. Крамаровым, Ю.Г.Кириченко).

19. Особенности клинического обследования и анестезиологического обеспечения больных при операциях на проксимальном отделе

"бедренной кости Н Научно-практическая конфер.: Тез. докл. -Ростов-на-Дону, 1993, - С. 73-74. (в соавт.с Е. Г.Лакшиной, Ж. Б. Дыба).

20. Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов // Методич.рекоменд. - Ростов-на-Дону, 1993, - 70 с. (в соавт. с В.КТатьянченко, А.В.Овсянниковым, Я.А.Чибичан).

21. Проекционно-ориентирная анатомия оперативных доступов к костям нижней конечности // Методич. рекоменд. - Ростов-на-Дону, 1393, - 88 с. (в соавт. с В.К.Татьянчекко, А.В.Оасян-никовым, Я.А.Чибичян).

22. Костно-надкостнично-мышечная пластика на фиксированной сосудисто-нервной ножке при операциях на проксимальном отделе бедра // В кн.: "Плановые оперативные вмешательства". - С-Петербург, 1993, - С. 114-115 (в соавт. с В.КТатьянченко, ПАФедотовым).

23. Проекционно-ориентирная анатомия оперативных доступов к сосудисто-нервным образованиям конечностей // Методич.рекоменд. - Ростов-на-Дону, ТОО-Литера-Д- 1991, 96 с. (в соавт. с В.К.Татьянченко, А.В.Овсянниковым, В.Д.Машталовым).

24. Экспериментальное обоснование операций с помощью сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке // Тез.докл. конференции, посвящ. 100-летию проф. Б.З.Гутникова, Ростов-на-Дону, 1993, - С.22-23 (в соавт. с АИ.Крамаровым, А.И. Москалевым).

25. К вопросу о диагностике и лечении опухолей проксимального отдела бедренной кости //Тез.докл.конференции, посвящ. 100-летию проф.Б.З.Гутникова, Ростов-на-Дону, 1993, С.23-24 (в соавт. с ВХТатьянченко, Н.Я.Веселовым, ПАФедотовым).

26. Анатомическое обоснование способов аутокостной пластики на мобильной сосудо-нервной ножке.// В кн.: Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. -Ростов-на-Дону, 1994. С. 149 (в соавт. с А. И. Крамаровым, П.А.Оедотовым и А. И.Москалевым).

27. Реконструктивные операции при ложных суставах и несросшихся переломах с использованием трансплантантов на мобильной сосудисто-нервной ножке. // В кн.:Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. -Ростов-на-Дону, 1994. С.147 (в соавт. с Н.Я.Веселовым,

A.И. Крамаровым).

28. Реабилитация ортопедических больных после реконструктивных операций.// В кн.: Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. - Ростов-на-Дону, 1994. С.150 (в соавт. с П.А.Федотовым, А.Н. Марковым).

29. Аутоостеопластика васкуляризированным трансплантатом проксимального отдела бедренной кости // Ортопед. травматол.-1994.- №1, С.56-57 (в соавт. с Э.К.Татьянченко,

B.И.Басовым, А В.Овсянниковым).

30. Опыт использования аутокостной пластики на мобильной сосудисто-нервной ножке в травматологии и ортопедии // Материалы I Пленума ассоциации травматол.ортопед. РФ -Самара, 1994,- С.199-200 (в соавт. с ЕПЛокшиной,

A.И.Крамаровым).

ПАТЕНТЫ

31. Способ лечения костных дефектов проксимального отдела бедренной кости аутоостеолластикой сложным трансплантатом на фиксированной сосудисто-нервной ножке // Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. - 1993. - N 43-44. С. 15. Патент 2003298, МКИ А 61 В 17/56. - 4 с. (в соавт. с

B. К.Татьянченко, А. В.Овсянниковым).

32. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости.// Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. - 1993. - 12 - С. 156. Патент 1805925, МКИ А 61 В 17/56. - 4с. (в соавт. с В.К.Татьянченко, А.В.Овсянниковым).

33. Способ эндопрогезирования тазобедренного сустава при злокачественных опухолях /I Отфытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. - 1994.- 9 - Патент 2012269,МКИ А 61 В 17/56 -4с. (в соавт. с В.К.Татьянченко, А. В.Овсянниковым). •

34. Способ пункции (биопсии) тазобедренного сустава. // Заявка N 5056924/14, решение о выдаче патента РФ от 30.07.93r. (в соавт. с ВХТатьянченко, А В.Овсянниковым).

Формат бумаги 60X64.1/16. Бумага офсетная. Пвч.шст - 2 пл. Подписано к печати -24.10.94. Заказ-116. Тираж-100. Тип. РГМУ