Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование реконструктивно-восстановительной пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области

На правах рукописи

РЫНДИН Вячеслав Григорьевич

ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ПРОМЕЖНОСТИ И ЗАДНЕПРОХОДНО-КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТИ

(анатомическое, экспериментальное и клиническое исследования)

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2008 г

003448860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор

Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты

Ведущая организация

Доктор медицинских наук, профессор Благодарный Леонид Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Игорь Алексеевич

Ставропольская медицинская академия

государственная

Защита состоится " 3/" Л О 2008 г в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208 082 04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " "_O^j_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И П Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Постгравматические дефекты и рубцовые деформации, как следствие пролежней, ожогов и хронических воспалительных процессов области промежности и тазового дна, представляют сложную задачу, стоящую перед хирургами и колопроктологами На актуальность ее решения путем дальнейшего совершенствования реконструктивных операций на промежности, тазовом дне и заднепроходно-крестцовой области, подчеркивалось в резолюции Н-го Всероссийского съезда колопроктологов (Уфа, 30 мая-1 июня, 2007 г)

Известно, что среди методов пластики трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва Однако, по данным Решетова ИВ (1995) и Зелянина А С с соавт (2002), осложнения после пересадки комплексов тканей с сосудистым анастомозом колеблются в пределах 46,2-64,7% случаев Альтернативным методом является применение аутотрансплантатов на сосудисто-нервной ножке

Перспективным для формирования трансплантата и для реализации планов восстановления всех поврежденных структур промежности, тазового дна и заднепроходно-крестцовой области, является ягодичная область [Полетов ПН и соавт, 1997) Расширение возможностей использования этой зоны требует углубленного топографо-анатомического и экспериментального обоснования Существующие способы формирования трансплантатов из ягодичной мышцы сопряжены с опасностью травмы сосудистой ножки Эффективность наиболее распространенных операций не превышает 50-60% (Штагах Б, ЬоЛаМасоЬ А , 2000, УовЬюка К й а1, 1999)

Современное развитие хирургии и, в частности, колопроктологии позволяет на новом методическом уровне подойти к вопросу промежностной реконструкции сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Цель работы.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных с обширными дефектами промежности и заднепроходно-крестцовой области путем использования разработанного способа реконструктивно-восстановительной пластики сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи

1 Изучить хирургическую анатомию тазового дна, промежности и ягодичной области в возрастном и конституциональном аспектах применительно к проблеме пластики дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области

2 В эксперименте на трупах людей изучить возможности увеличения мобильности сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы и разработать технику операции по пластике дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области

3 В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику его приживления в области дефекта мягких тканей заднепроходно-крестцовой области

4 Определить показания и противопоказания к использованию кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе большой ягодичной мышцы для лечения дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области

5 Изучить результаты применения сложных трансплантатов при реконструктивно-восстановительных операциях обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет анатомо-экспериментально-клиническое исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок

• Впервые определены особенности хирургической анатомии тазового дна, седалищно-прямокишечной ямки, промежности и большой ягодичной мышцы в возрастном и конституциональном аспектах, позволившие обосновать оригинальную технику формирования сложных трансплантатов

• Впервые на основе полученных анатомических данных разработан оригинальный способ реконструктивно-восстановительной пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке и на основе большой ягодичной мышцы (Федеральный патент №2106813 МКИ А61 В17/00)

• Оригинальными являются экспериментальные исследования на животных по изучению применения сложного трансплантата для замещения дефекта заднепроходно-крестцовой области Изучена морфологическая структура всех составляющих сложный трансплантат, а также определена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов его гемомикроциркуляторного русла

• Новым является комплексная клиническая разработка оценки эффективности хирургической коррекции обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области с применением сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы на мобильной сосудисто-нервной ножке

• Определены и систематизированы показания и противопоказания к использованию сложных трансплантатов на основе больших ягодичных мышц в колопроктологии

Практическое значение работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструктивно-восстановительной пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области для хирургической реабилитации больных с последствиями травм, ожогов, пролежней, хронических воспалительных процессов

Определены показания и противопоказания к применению сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы в реконструктивно-восстановительной хирургии обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области

Экономическая эффективность разработанной операции объясняется рациональным выбором пластического материала с учетом конституциональных особенностей пациентов, снижением числа послеоперационных осложнений (гематом, сером, свищей и некроза составных частей сложного трансплантата),

приводящих к повторным оперативным вмешательствам, сокращением сроков пребывания больного в стационаре

Основные положения, выносимые на защиту.

• Выкраивание сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы требует знания точной локализации основных сосудисто-нервных «ворот» медиального отдела мускула, а также внутримышечной ангиоархитектоники прилежащих к нему отделов кожи и подкожной клетчатки, которые отличаются вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах

• Разработанный способ операции отличается от известных тем, что для обеспечения большей мобильности мышечной части сложного трансплантата и сохранения его жизнеспособности за счет исключения натяжения и перегиба его питающей ножки следует полностью мобилизовать мышечную часть лоскута путем отсечения в дисталыюм и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости, выделять сосудисто-нервную ножку в составе фасциалышй муфты от «ворот» мышцы до места отхождения от магистральных сосудов и нервов, создать новую точку фиксации для проксимального конца мышечной части лоскута, восстановить целостность фасциалыюго футляра мышечной части лоскута

• Экспериментальные исследования указывают на возможность применения сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы (квадратная мышца бедра) на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластического замещения обширного дефекта тканей Имеется четкое соответствие между характером изменений гемомикроциркуляторного русла, морфологической структуры лоскута и процессами регенерации с положительной динамикой за счет реваскуляризации зоны пластики дефекта.

• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (хорошие функциональные результаты лечения у 89,7% оперированных больных) позволяют высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области при хирургической реабилитации больных с последствиями травм, ожогов, пролежней и хронических воспалительных процессов

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2007, 2008), ежегодной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 Ростовского медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (2007, 2008), XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), II Всероссийском съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), VI конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2007), XII Центральном европейском конгрессе по колопроктологии (Москва, 2008)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Внедрснне результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в практику проктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета», хирургического отделения МЛПУ ГорБСМП №2 (г Ростов-на-Дону), хирургического отделения МУЗ ЦРБ (г Белая Калитва) Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета»

Объем и струюура диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (источников - 180, в том числе отечественных авторов - 95 и иностранных - 85) Работа иллюстрирована 66 рисунками и 19 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Характеристика материалов и методов анатомического исследования.

Особенности хирургической анатомии большой ягодичной мышцы, промежности и седалищно-прямокишечной ямки изучены на 60 препаратах, взятых от трупов скончавшихся людей разного пола, возраста и типов телосложения По типам телосложения они распределились следующим образом 20 - от трупов людей долихоморфного типа телосложения, 20 - мезоморфного и 20 - брахиморфного типа телосложения

Были использованы следующие методы исследований антропометрический, рентгеновазографический, препарирование, морфометрический, позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии большой ягодичной мышцы и обосновать способ пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом, выкроенным на ее основе

Ангиоархитектонику ветвей верхней и нижней ягодичных артерий по отношению к большой ягодичной мышце, ее фасцию и прилежащие участки кожи изучали путем инъекции контрастной массы в общие подвздошные артерии (Татьянченко В К , Федеральный патент РФ №1144703)

На 15 трупах людей юношеского, первого и второго зрелых возрастных периодов исследовали фасции и клетчаточные пространства седалищно-прямокишечной ямки (Татьянченко В К, Федеральный патент РФ № 2271740)

Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.

Экспериментальные исследования проводили в лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и экспериментальной колопроктологии (зав проф Татьянченко В К ) Опыты выполнены на 20 кроликах породы шиншилла (средняя масса 3,7±0,8 кг, возраст 1,5±0,2 года) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 08 1977 г №755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и были основаны на принципах гуманного обращения с подопытными животными (Татьянченко В К , Воробьев Г И с соавт, 1999)

Весь срок послеоперационного наблюдения был разделен на периоды 1 период (3-5 дней), 2 период (7-14 дней), 3 период (30-60 дней), 4 период (90-270 дней)

Реовазографическое исследование сложных трансплантатов и зоны пластики проводили в указанные периоды послеоперационного наблюдения Состояние гемомикроциркуляторного русла составных частей сложного трансплантата и зоны пластики изучали методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведенном 1/3 по методике Б В Огнева. Для гистологического исследования срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизон Для электронной микроскопии срезы получали на ультрамикротоме УМТП-6, контрастировали цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе ПЭМ-100 (консультант - к м н Лемешко СИ) Характеристика материалов и методов клинического исследования.

Клинические исследования проводились в хирургическом отделении МУЗ ЦРБ г Белая Калитва, хирургическом отделении МЛПУ ГорБСМП №2 г Ростова-на-Дону Изучали результаты хирургического лечения 29 больных Мужчин 19 (65,5%), женщин 10 (34,5%) Средний возраст составил 44,3±5,2 лет, средний возраст среди мужчин составил 42,4±2,6 лет, средний возраст среди женщин — 47,9±3,8 Больные были разделены на 4 клинические подгруппы по характеру патологии 1-я подгруппа (4 больных) с травматическими дефектами промежности, П-я подгруппа (16 больных) с посттравматическими и послеожоговыми Рубцовыми деформациями промежности и заднепроходно-крестцовой области, Ш-я подгруппа (4 больных) с Рубцовыми деформациями промежности и заднепроходно-крестцовой области на месте пролежней, 1У-я подгруппа (5 больных) с Рубцовыми деформациями промежности и хроническим рецидивирующим парапроктитом

Вместе с изучением анамнеза по данным опроса и выписок из историй болезни проводили комплекс исследований с целью определить развернутый клинический диагноз, характер и масштаб поражения тканей промежности и заднепроходно-крестцовой области, тазового дна и замыкательного аппарата прямой кишки Данные обследования определяли тактику ведения больного

Комплекс методов обследования включал

1 Физикальные методы исследования

2 Рентгенологическое исследование заинтересованных областей

3 Спиральную компьютерную томографию таза и промежности

4 Ультразвуковое исследование заинтересованных областей, ультразвуковое триплексное сканирование ягодичных артерий

5 Цитологическое исследование биоптатов

6 Проктологическое исследование прямой кишки и ее замыкательного аппарата (пальцевое исследование, ректоманоскопия, сфинктерометрия, ирригография)

7 Исследование локального кровотока (полярография)

8 Электромиографическое-исследование

Для оценки течения послеоперационного периода принимались во внимание активность больных в раннем периоде, количество вводимых анальгетиков, в том числе наркотических препаратов, длительность пребывания больных в стационаре после операции, сроки и тип заживления послеоперационных ран промежности, заднепроходно-крестцовой и ягодичной областей, состояние замыкательного аппарата прямой кишки и тазового дна

Оценивая ближайшие результаты хирургического лечения больных по оригинальной методике, учитывали следующие факторы тип заживления

послеоперационной раны зоны донора и реципиента, наличие лимфостаза и болевого синдрома, возможность активно себя вести

К хорошим исходам мы отнесли случаи заживления раны без осложнений за 12-14 дней, отсутствие болевого синдрома и плотного отека мягких тканей на момент снятия швов, сосудистых расстройств со стороны мышечной части сложного трансплантата

К удовлетворительным исходам были отнесены случаи, при которых отмечались осложнения в заживлении раны, отек и умеренные сосудистые расстройства в трансплантате (по данным полярографии), гиперкалиемия в раннем послеоперационном периоде более 6,0 ммоль/л

К неудовлетворительным исходам были отнесены случаи, при которых происходило нагноение послеоперационной раны, тромбоз сосудистой ножки, выраженные сосудистые расстройства или гибель трансплантата Оценку ближайших результатов проводили в течение 3-х месяцев после операции

Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали следующие критерии

• Хорошие - отсутствие рецидива заболевания и полный эффект реконструктивно-восстановительной операции на основе пластики сложным трансплантатом, отсутствие недостаточности анального сфинктера.

• Удовлетворительные - наличие болевого синдрома, отек и умеренные трофические расстройства в области зоны пластики при наличии недостаточности анального сфинктера I-II степени

• Неудовлетворительные - рецидив основного заболевания, гибель трансплантата, недостаточность анального сфинктера III-IV степени, объективную неудовлетворенность пациента исходом операции

Отдаленные результаты изучали в сроки, начиная с 3-х месяцев после операции Обработка полученных цифровых данных проводилась на компьютере типа IBM PC с использованием программ Statistica 6 0 и Excel 2000 Использовался принятый в медицинской статистике уровень значимости р<0,05

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анатомические исследования

В анатомических исследованиях мы остановились на изучении тех образований тазового дна, седалищно-прямокишечной ямки и промежности, которые могут быть вовлечены в патологический процесс и требуют пластического восстановления

Установлено, что у взрослых объем и форма седалищно-прямокишечной ямки зависит от количества в ней жировой клетчатки В этом отношении заметно выражен половой диморфизм Форма ямки определялась путем получения гипсовых слепков последней У мужчин форма полученных слепков напоминает трехгранную призму, а у женщин - усеченную пирамиду

У мужчин она более узкая и глубокая, у женщин значительно шире, и объем ее на 15-20 см3 больше У истощенных лиц седалищно-прямокишечная ямка представляет узкую щель, заполненную соединительной тканью Эти данные следует учитывать при выкраивании мышечной части трансплантата и ориентации его в седалищно-прямокишечной ямке

Полученные данные об ангиоархитектонике мышц тазового дна и промежности свидетельствуют об их достаточности для создания оптимальных условий приживления трансплантата в случаях необходимости пластики дефектов указанных

8

областей. Хорошая васкуляризация зоны реципиента служит гарантом раннего развития сосудистой сети в местах соединения однородных тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и мышца).

Для укрепления патологически измененных структур тазовой диафрагмы и пластики дефектов промежности при устранении деформирующих ее рубцов необходима операция, направленная на пластику поврежденных структур. В качестве пластического материала, на наш взгляд, перспективным является использование сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы. Для подтверждения этого положения были проведены исследования по изучению хирургической анатомии составных частей указанного трансплантата.

Установлено, что наименьшую длину по медиальному краю мышца имеет у трупов первого зрелого периода и долихоморфного типа телосложения, а ширину - у трупов второго зрелого периода и при брахиморфном типе телосложения. Что касается толщины мускула, то она была примерно одинаковой у лиц первого и второго зрелых периодов при долихо- и мезоморфных типах телосложения (р>0,05). У лиц брахиморфного типа телосложения она была значительно толще, чем при долихо- и мезоморфном типах телосложения, особенно в первом зрелом периоде. Подкожная клетчатка лучше выражена у трупов первого зрелого периода при всех типах телосложения (р>0,05). Толщина кожного покрова была одинаковой во всех возрастных периодах и изучаемых конституционных типах телосложения трупов.

При исследовании большой ягодичной мышцы нас больше всего интересовал ее медиальный отдел, поскольку здесь в мышцу внедряются основные сосудисто-нервные пучки и этот отдел мышцы более удобен для формирования трансплантата.

Известно, что большая ягодичная мышца кровоснабжается за счет поверхностной ветви верхней ягодичной артерии, а также мышечной ветви нижней ягодичной артерии. Верхняя и нижняя ягодичные артерии, выйдя из таза через над- и подгрушевидное отверстия, перед вхождением в большую ягодичную мышцу отдают поверхностную ветвь от верхней ягодичной артерии и мышечную ветвь от нижней ягодичной артерии. Причем оба этих артериальных ствола вступают в мышцу с внутренней стороны ее медиального края (рис.1).

Рис. 1. Рентгеновазограмма левой большой ягодичной мышцы. Мышечная ветвь (1) нижней ягодичной артерии вступает стволами: латеральным (2), срединным (3), медиальным (4), и поверхностная ветвь от 1 нижней ягодичной артерии (5). Препарат №4 от трупа первого зрелого периода мезоморфного типа телосложения.

Полученные результаты по хирургической анатомии большой ягодичной мышцы были адаптированы нами применительно к разработке способа реконструктивно-восстановительной пластики тазового дна и промежности Применительно к формированию функционально активного и жизнеспособного трансплантата следует ориентироваться на нижние сосудисто-нервные «ворота», расположенные на границе средней и нижней трети медиального отдела мускула В их состав входят мышечные ветви от нижних ягодичных артерии, вены и нерва Как правило, основные сосудисто-нервные «ворота» большой ягодичной мышцы расположены в среднем на расстоянии от 5 до 6,5 см (6,09±0,24 см) от седалищного бугра, от 6 до 7,5 см (7,05±0,11 см) - от верхушки крестца и от 4 до 6 см (5,21±0,12 см) - от медиального края мышцы Верхние сосудистые «ворота» проецируются на область нижней задней подвздошной ости В их состав входит поверхностная ветвь от верхней ягодичной артерии, которая по рассыпной форме делится на ветви 1-5 порядков ветвления в пределах верхней трети мускула Основным источником иннервации большой ягодичной мышцы является нижний ягодичный нерв, мышечная ветвь которого вступает в мускул в области нижних сосудистых «ворот»

Во все возрастные периоды и при всех типах телосложения при подходе к большой ягодичной мышце мышечная ветвь нижней ягодичной артерии делится на ряд ветвей 1-го порядка У лиц долихоморфного типа телосложения в 18,2% таких ветвей было две, в 46,6% - три, в 25% - четыре, и в 10,2% случаев деления не наблюдалось и мышечная ветвь нижней ягодичной артерии вступает в мышцу в виде ветви 1-го порядка

При мезоморфном типе телосложения мышечная ветвь нижней ягодичной артерии в 20,1 % случаев делилась на два ствола 1 -го порядка, в 54,4% случаев - на три, в 17% случаев - на четыре, и в 8,3% деления на ветви не наблюдалось

У лиц брахиморфного типа телосложения основной артериальный ствол делился на две ветви 1-го порядка в 12,4% случаев, на три ветви 1-го порядка - в 52,2% случаев, на четыре ветви — в 31,7% случаев, и в 3,7% случаев такого деления не наблюдалось

Артериальные ветви 1 порядка, диаметром от 1362,70±42,11 мкм до 1824,32±18,76 мкм, расходились под острым или прямым углами, открытыми в сторону тока крови Причем медиальная ветвь 1 порядка была мощнее, чем срединная, латеральная и восходящая ветви 1 порядка Она всегда следовала по ходу мышечных пучков, в то время как срединная и латеральная ветви пересекали их в косо-нисходящем направлении Каждая из указанных ветвей 1 порядка по пути следования в восходящем и нисходящем направлениях отдавала под острым углом к мышечным пучкам ветви 2 порядка, диаметром 815,07±11,22 мкм Артерии 3 порядка ветвления, диаметром 534,16±10,86 мкм, также имели острые углы отхождения, но ход их совпадал с направлением мышечных пучков Сосуды 4-5 порядков ветвления, диаметром от 410,08±4,32 мкм до 105,73±5,16 мкм, имели разное отношение к мышечным пучкам На всех рентгеновазограммах была хорошо развита сеть внутрисистемных анастомозов и менее развита сеть межсистемных анастомозов Анастомозы между сосудами 3-5 порядков, реже 2-3 порядков ветвления, образовывались по типу «конец в конец», так и «конец в бок» Петли анастомотической сети имели вид самых различных геометрических фигур

Для сравнительной характеристики кровоснабжения медиального, срединного и латерального отделов большой ягодичной мышцы была проведена количественная оценка емкости артериального русла (рис 2 )

Из приведенных данных явствует, что во все возрастные периоды по интенсивности кровотока все отделы мышцы находятся примерно в одинаковых условиях.

□ в/з

□ с/з

□ н/з

медиальным отдел

средним отдел

латеральный отдел

Рис. 2. Количественная оценка емкости артериального русла.

Таким образом, для пластической хирургии дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области, а при необходимости и тазового дна, целесообразно использовать мышечные лоскуты в объеме от верхней трети до нижней трети медиальной порции (а при необходимости и срединной порции) большой ягодичной мышцы.

На основании изучения рентгеновазограмм участков кожи, расположенной над большой ягодичной мышцей, установили следующие особенности ее ангиоархитектоники. Все мышечно-кожные ветви в пределах большой ягодичной мышцы являются продолжением мышечных ветвей, участвующих в кровоснабжении этого мускула: поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, мышечная ветвь нижней ягодичной артерии, а также мышечная и промежностная ветви от внутренней половой артерии.

Установлено, что кожа и подкожная клетчатка в области большой ягодичной мышцы имеют высокую степень кровоснабжения, особенно у трупов первого зрелого возрастного периода (рис.3).

Рис. 3. Рентгеновазограмма кожно-подкожного слоя над левой большой ягодичной мышцей. Препарат №33 от трупа второго зрелого периода, брахиморфный тип телосложения.

Ы

¿ШШ^Ш

■V

л У.

По уровню внедрения в кожу ее основные артерии расположены преимущественно в три ряда к длиннику мышцы. Линии внедрения артерий в кожу имеют косое направление сверху вниз, снутри кнаружи и сзади наперед, то есть совпадают с линиями натяжения кожи, что необходимо учитывать при формировании кожной составляющей сложного трансплантата. По типу ветвления мышечно-кожные ветви в коже над большой ягодичной мышцей имели рассыпанный характер (рис. 18.). При этом зоны кровоснабжения каждой из ветвей колебались от 1,75x2,55 см до

2,50x3,00 см. Причем зоны кровоснабжения кожи были более насыщенными у трупов мезо- и брахиморфного типов телосложения по сравнению с долихоморфным типом.

Для объективной характеристики степени кровоснабжения участков кожи и подкожной клетчатки, прилежащих к большой ягодичной мышце, в разные возрастные периоды была проведена количественная оценка емкости их артериального русла (рис 4.).

Рис. 4. Емкость артериального русла кожи и подкожной жировой клетчатки над большой ягодичной мышцей в возрастном аспекте. Из представленного на рис. 4 материала видно, что кожа и подкожная клетчатка в области большой ягодичной мышцы имеют высокую степень кровоснабжения, особенно у трупов первого зрелого возрастного периода.

Наиболее высокий показатель емкости артериального русла был в области срединной и медиальной порции большой ягодичной мышцы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения в состав сложного трансплантата кожно-подкожного слоя над большой ягодичной мышцей.

Таким образом, кожно-подкожная часть сложного трансплантата может быть выкроена любых размеров, в зависимости от размеров дефекта кожно-подкожного слоя промежности. Целесообразно, чтобы она имела овальную форму и ее длинник был ориентирован сверху вниз и сзади наперед.

Основными особенностями техники пластики дефекта промежности и заднепроходно-крестцовой области по разработанной оригинальной методике (Федеральный патент №2106813) являются:

• формирование кожно-подкожных составляющих над дистальным концом мышечной части сложного трансплантата;

• полная мобилизация мышечной части сложного трансплантата на основе медиального отдела одной (или двух) большой ягодичной мышцы путем отсечения его проксимального и дистального концов от конвергентного прикрепления к кости;

• мобилизация сосудисто-нервной ножки сложного трансплантата в составе фасциальной муфты от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка;

• восстановление целостности фасциального футляра мышечной основы сложного трансплантата;

• подведение трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке в область дефекта на промежности и заднепроходно-крестцовой области;

• создание новой точки фиксации для проксимального конца сложного трансплантата;

• послойная фиксация кожно-подкожно-фасциапыю-мышечного трансплантата к зоне дефекта.

0,70,60,50,40,30,20,1-

НЕ

Ш Латеральный отдел И Срединный отдел □ Медиальный отдел

Юношеский Первый зрелый Второй зрелый возраст

Основные технические приемы операции по формированию кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы, пластики дефекта промежности и заднепроходно-крестцовой области отработаны нами на 12 трупах людей разных конституциональных типов телосложения (рис.5-8).

Рис. 7.

Рис. б. Рис. 8.

Схема операции (один из вариантов)

В ягодичных областях вначале на одной стороне, а затем на другой разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции начинают от точки, расположенной на середине линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с наружным краем седалищного бугра и ведут до большого вертела бедренной кости. Затем путем проведения двух эллипсовидных разрезов кожи и подкожной клетчатки формируют кожную и подкожную часть трансплантатов над дистальным концом больших ягодичных мышц, размеры которой зависят от размера дефекта кожи на промежности. По желобоватому зонду вскрывают фасцию над большими ягодичными мышцами. Вначале из одной, а затем из другой большой ягодичной мышцы формируют трансплантаты П-образной формы путем проведения двух продольных разрезов от крестца до больших вертелов бедренной кости. Один из них соответствует кожной части основного разреза, а другой - отступя на 5 - 6 см и параллельно ему. Под кожной пластинкой оба продольных разреза большой ягодичной мышцы соединяют. Тупым и острым путем выделяют кожно-подкожно-фасциапьпо-мышечпый трансплантат на основе большой ягодичной мышцы до верхней трети, поскольку здесь в него внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный мышечными ветвями от нижних ягодичных артерии, вены и нерва. Для обеспечения большей подвижности и исключения перегиба питающей ножки кожно-подкожно-фасциально-мышечные трансплантаты на основе обеих больших ягодичных мышц отсекают поднадкостнично от крестца и оставляют на мобильной сосудисто-нервной ножке. Путем наложения узловых швов восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантатов. Далее кожно-подкожно-фасциально-мышечные трансплантаты разворачивают под углом 60 - 70° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальные концы подшивают к оставшейся части больших ягодичных мышц. Это полностью предупреждает сдавление, перегиб и натяжение сосудисто-нервной ножки. На заключительном этапе операции из области раны на обеих ягодицах проделывают подкожные тоннели на промежность так, чтобы они свободно пропускали сформированные трансплантаты. Через эти тоннели проводят

сначала один, а затем другой кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе большой ягодичной мышцы к дефекту промежности и заднепроходно-крестцовой области Осуществляют послойную фиксацию мышечную часть трансплантатов - к мышцам тазовой диафрагмы и наружному сфинктеру, кожный покров - к краям кожной раны на промежности или заднепроходно-крестцовой области Ушивают раны ягодичных областей

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сформировать трансплантат, который включает все составные части поврежденной промежности или заднепроходно-крестцовой области (мышцы, фасцию, клетчатку и кожу) Включение в состав трансплантата хорошо кровоснабжаемой и иннервируемой большой ягодичной мышцы позволяет укрепить ослабленную тазовую диафрагму, а также сохранить адекватное кровоснабжение кожной части лоскута Наличие кожной пластинки в составе трансплантата позволяет заменить рубцово-измененную кожу области повреждения Восстановление целостности фасциальных футляров мышечных лоскутов позволяет повысить их резистентность к инфекции, что особенно важно в условиях течения патологического процесса такой области, как промежность Отсечение лоскута от костных ориентиров и оставление только на мобильной сосудисто-нервной ножке позволяет предотвратить ее перегиб, натяжение и сдавление Это полностью исключает нарушение кровоснабжения всех составных частей кожно-фасциально-мышечного трансплантата и дает возможность сохранить его жизнеспособность в отдаленные сроки послеоперационного периода Отсечение лоскута от мест фиксации к кости повышает его мобильность Трансплантат можно переместить в область любого дефекта на промежности и заднепроходно-крестцовой области Кроме того, выкраивание лоскута по разработанной методике обеспечивает получение кожной и мышечной его частей достаточных размеров, что позволяет без дополнительного использования других тканей успешно производить пластику дефектов любых размеров Предлагаемый способ позволяет сохранить жизнеспособность всех составных частей трансплантата и предотвратить тем самым рецидив заболевания Для подтверждения этого положения и был проведен экспериментальный раздел работы

Экспериментальные исследования

Методика формирования сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы (у животных квадратная мышца тазовой конечности) и пластика дефектов заднепроходно-крестцовой области была аналогична таковым на трупах людей

Послеоперационный период у большинства животных протекал гладко Лишь у 4 животных (20%) произошло нагноение послеоперационной раны с расхождением швов, что привело к гибели трансплантата У остальных 16 животных раны на бедре и в зоне пластики зажили первичным натяжением Швы сняты на 8 сутки

Первые 4 сут после операции животные находились на водной диете, а затем переводились на обыкновенное питание Животных наблюдали в сроки от 3-х до 270 дней

Анализ показателей, полученных при проведении реовазографического исследования показал, что у всех оперированных животных имело место снижение величины кровенаполнения сосудов трансплантата и прежде всего артерий и артериол, начиная с 1 периода послеоперационного наблюдения Уменьшался и коэффициент оттока крови из артериальных компонентов сосудистой сети в венозные Наблюдаемое повышение тонуса сосудистой стенки против контроля

привело к уменьшению ее растяжимости При сравнении полученных показателей в последующие сроки наблюдения (II и III периоды) обращало на себя внимание прогрессивное увеличение объема кровенаполнения сосудов по мере снятия спазма и повышения растяжимости сосудистой стенки Отмечавшаяся тенденция к улучшению кровенаполнения артерий повлекла за собой увеличение скорости оттока крови в венозные сосуды Это еще раз служит подтверждением тому, что наблюдавшиеся изменения в сосудистой системе трансплантатов носят функциональный характер (табл 1)

Таблица 1

Показатели реовазографических исследований сложного трансплантата и зоны пластики

Показатели Контроль Периоды послеоперационного наблюдения

1 период (3-5 дней) п-16 2 период (7-14 дней) п-12 3 период (30-60 дней) п-8 4 период (90-270 дней) п-4

hl (в мм) 16,00±0,05 10,75±0,04 р<0,01* 11,20±0,01 р<0,01*/** 12,50±0,02 р<0,01 */♦*/*** 15,40±0,01 р<0,01*/**/***/****

Ь2(в мм) 7Д0±0,06 6,70±0,02 р<0,01* 6,80±0,01 р<0,01*/** 6,85±0,01 р<0,01 ♦/*♦/♦** 6,90±0,02 р<0,01 */**/* **/**♦♦

hl/h2 (уел ед) 2,11 ±0,01 1,53±0,01 р<0,01* 1,65±0,02 р<0,01*/** 1,78±0,03 р<0,01 */*♦/*** 1,95±0,01 р<0,01 */**/***/****

а (в сек) 0,110±0,003 0,175±0,002 р<0,01* 0,160±0,001 р<0,01*/** 0,140±0,001 р<0,01 */♦*/*** 0,115±0,001 р<0,01 */**/***/****

ß (в сек) 0,180±0,002 0,195±0,001 р<0,01* 0,190±0,002 р<0,01*/** 0,190±0,001 р<0,01 */**/*** 0,185±0,001 р<0,01 * 1**1***1****

a/ß (уел ед) 0,54±0,01 0,92±0,02 р<0,01* 0,85±0,01 р<0,01*/** 0,70±0,01 р<0,01 ♦/**/*** 0,60±0,01 р<0 о\*/**/***/****

Примечание

* - достоверные отличия с показателями в контроле,

** - достоверные отличия с показателями у животных 1 периода наблюдения, *** - достоверные отличия с показателями у животных 2 периода наблюдения, **** - достоверные отличия с показателями у животных 3 периода наблюдения

Проведенные морфологические исследования позволили установить, что через 3-5 дней после операции мышечная часть сложного трансплантата хорошо сохранена, содержит единичные дистрофически измененные мышечные волокна, инфильтрированные мелкоклеточными элементами Сосуды, в том числе и крупные, имеют обычное строение, некоторые содержат кровь Поперечная исчерченность мышечных волокон хорошо выражена Ядра четкие, окрашены гематоксилином Следует отметить, что трансплантация фрагмента квадратной мышцы бедра на промежность привела к сокращению количества компонентов гемомикроциркуляторного русла. В них происходило равномерное увеличение калибра посткапилляров, венул и внутримышечных вен VII-VIII порядков ветвления В то же время просвет большинства артериолярных компонентов, включая и капилляры, был сужен Это приводило к заметному снижению показателя плотности сосудистой сети (ПСС) Плотность сосудистой сети мышечной части трансплантата уменьшилась до 4,58±0,08% против 9,72±0,05% в контроле Дерма и ее придатки в составе трансплантата не изменены

Спустя 7-14 дней после операции мышечная часть сложного трансплантата представлена поперечно-полосатыми мышечными волокнами, большая часть из которых не изменена и была равномерно окрашена эозином Ядра хорошо

воспринимали окраску гематоксилином Однако отдельные пучки мышечных волокон по периферии с признаками изменения тинкториальных свойств, а иногда базофильной дегенерации и глыбчатого распада, обильно инфильтрированы лимфо-макрофагапьными элементами Сосуды сложного трансплантата функционируют, стенка их не изменена Просветы сосудов заполнены тушью Плотность сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла увеличилась до 8,68±0,14% по сравнению с предыдущим сроком наблюдения (4,58±0,08%), но была меньше, чем в контроле (9,72±0,05%) В зоне пластики отмечается развитие молодой соединительной ткани -грануляционной ткани, представленной вновь образованными сосудами капиллярного типа Пролиферация фибробластов осуществляется синхронно с ростом микрососудов грануляционной ткани При развитии грануляционной ткани воспалительная реакция адекватна повреждению Дерма и придатки кожи в составе трансплантата не изменены В этот период отмечаются участки вторичной васкуляризации - прорастание сосудов трансплантата в окружающие ткани Вокруг шовного материала начинают проявляться гранулемы инородных тел с гигантскими многоядерными клетками

Спустя 30-45 дней после операции сложный трансплантат, перемещенный в зону дефекта, в целом сохраняет свою морфологическую структуру Воспалительная реакция в сложном трансплантате практически отсутствует, сосуды полнокровны Отмечается невыраженный отек соединительной ткани Неравномерно и умеренно гипертрофированные волокна мышечной части трансплантата имеют типичную поперечно-полосатую исчерченность Продолжающиеся альтеративные изменения касаются отдельных мышечных волокон по периферии лоскута и сопровождаются миоцитолизом Имеется слабо выраженная соединительнотканная мезенхимальная реакция, отсутствие фиброза Встречаются волокна , особенно в местах наложения швов, с нарушенными тинкториальными свойствами Сосуды лоскута равномерно инъецированы тушью, в том числе и наиболее мелкие капилляры, оплетающие мышечные волокна ПСС была 9,58±0,01% (в контроле 9,72±0,05%) В зоне пластики отмечено развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани Гистологическое строение дермы и придатков кожи, не отличается от интактных животных

Через 60-90 дней после операции сложный трансплантат сохранял свою морфологическую структуру (рис 7-10) Большинство мышечных волокон в пучках имеют хорошо выраженную поперечно-полосатую исчерченность Структура ядер не изменена В нем уменьшается разнообразие дистрофических проявлений Наблюдающееся в краевой зоне, особенно у мест наложения швов, частичное замещение отдельных мышечных волокон жировыми клетками, при наличии ненарушенного кровообращения, следует оценивать как реакцию на гиподинамию Плотность сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла мышечной части трансплантата в эти сроки составила 10,01±0,08% (в контроле 9,72±0,05%) Просвет сосудов всех калибров заполнен тушью Большая часть их имеет мелковолнистую извилистость хода Количество функционирующих капилляров во всех составляющих сложного трансплантата соответствует таковым в контрольных гистопрепаратах В участках лоскута, прилежащих к зоне пластики, между мышечными волокнами определились прослойки плотной волокнистой соединительной ткани, состоящей из коллагеновых волокон Пучки этих волокон плотно переплетались с коллагеновыми волокнами зоны спайки Между их пучками определялись немногочисленные сосуды Дерма, придатки кожи и их сосудистые составляющие в области трансплантата без видимых патологических изменений

Рис. 9. Ггмомикроциркуляторное русло мышечной части сложного

трансплантата. Эксперимент №17 через 90 дней после операции.

Рис. 10. Ультраструктура этапов дифференцировки миотрубочек в миоциты в краевой зоне мышечной части трансплантата. Эксперимент №17 через 90 дней после операции. У в. х 17000.

Рис. 11. Умеренное разрастание соединительной ткани в мышечных пространствах лоскута по его периферии. Эксперимент №17 через 90 дней после операции. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. *35

Рис. 12. Развитие плотной оформленной соединительной ткани (1) в зоне пластики. Эксперимент №17 через 90 дней после операции. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х35

Морфологические исследования сложного трансплантата и зоны пластики, проведенные через 180-270 дней, не выявили существенных различий в гистологической интерпретации полученного материала по сравнению с предыдущими сроками исследования, что говорит о завершении адаптации всех составляющих сложного трансплантата к новым условиям функционирования Плотность сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла составила 10,08±0,06% (в контроле 9,72±0,05%) Лишь в краевой зоне мышечной части лоскута, в местах наложения фиксационных лигатур, проявляются очаги склероза Дерма, придатки кожи и их сосуды в области трансплантата без патологических изменений

Итак, исследования терминального отдела сосудистого русла трансплантата позволили выделить три периода развития приспособительных реакций его гемомикроциркуляторного русла, укладывающихся в рамки известного синдрома -«экономизация микроциркуляции» Полученные результаты светооптического исследования составляющих сложного трансплантата (кожа, подкожная клетчатка, мышечная ткань) и зоны пластики дефекта заднепроходно-крестцовой области свидетельствуют об адекватности воспалительно-репаративных процессов и о жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата как в ближайшие, так и в отдаленные сроки послеоперационного периода

Полученные результаты анатомо-экспериментальных исследований позволили нам обосновать способ реконструктивно-восстановительной пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области и рекомендовать его для апробации в клинике

Клинические исследования

Нами проведен анализ клинических наблюдений 29 больных с обширными дефектами промежности и заднепроходно-крестцовой области различного происхождения, операции у которых выполнены с применением сложного (кожно-подкожно-фасциально-мышечного) трансплантата на основе одной или двух большой ягодичной мышцы

По возрасту больные распределились следующим образом от 21 до 30 лет - 3, от 31 до 40 лет - 8, от 41 до 50 лет - 10, от 51 до 60 лет-4 и старше 60 лет-4 (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по возрасту, полу и характеру патологии__

Характер патологии промежности и заднепроходно-крестцовой области Пол Возраст (в годах) Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Травматический дефект М 1 2 1 - - 4

Ж - - - - - -

Посттравматическая и послеожоговая рубцовая деформация м 1 3 3 2 2 11

ж 1 1 2 1 - 5

Деформирующие рубцы вследствие пролежней м - - - - - -

ж - - 1 1 2 4

Деформирующие рубцы и хронический рецидивирующий парапроктит м - 1 3 - - 4

ж - 1 - - - 1

Итого 3 8 10 4 4 29

Из данных табл 2 явствует, что преобладали больные с послеожоговыми и посттравматическими Рубцовыми деформациями мягких тканей промежности и заднепроходно-крестцовой области (55,2%)

В подгруппе больных с травматическими дефектами промежности (4 пациента) причиной травмы послужило падение на ягодичные области, промежность и заднепроходно-крестцовую область У 2-х больных была закрытая травма живота с повреждением внебрюшинной части прямой кишки У этих больных проводилось ушивание дефекта прямой кишки Нагноения операционной раны или несостоятельности швов, наложенных на рану кишки, не было ни у одного больного На промежности произведена первичная или отсроченная хирургическая обработка раны Иссечение краев раны производили экономно, удаляя нежизнеспособные ткани Карманы широко дренировали, проводили системную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия У больных этой категории размеры дефекта мягких тканей на промежности и заднепроходно-крестцовой области колебались от 25 до 30 см2

В подгруппе больных с посттравматическими и послеожоговыми Рубцовыми деформациями промежности и заднепроходно-крестцовой области (16 пациентов) давность заболевания колебалась от 1 месяца до 4 лет У 7 больных был выявлен застарелый перелом копчика Размеры дефекта мягких тканей колебались от 30 до 35 см2 У больных с переломом копчика сначала было выполнено удаление копчика, а затем рубцово-измененных тканей промежности, седалищно-прямокишечной ямки и заднепроходно-крестцовой области

В подгруппе больных с Рубцовыми деформациями промежности и заднепроходно-крестцовой области как последствие пролежней (4 пациента) дефекты тканей после иссечения рубцов колебались от 25 до 35 см2

В подгруппе больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом (5 пациентов) в области промежности и заднепроходно-крестцовой области отмечено наличие рубцов, деформирующих перианальную область Мы считаем, что раннее закрытие промежностной раны, после иссечения рубцов кожи и рубцово-измененной клетчатки седалищно-прямокишечной ямки, является одним из методов реабилитации больных с рецидивирующим парапроктитом Как правило, пластику сложным трансплантатом выполняли через 5-6 дней с момента радикальной операции по поводу парапроктита Такой тактики мы придерживались в связи с тем, что до 2448 часов протеолитическая активность раны промежности, превращенной в «открытое повреждение», остается высокой, что может повлечь за собой лизис пересаженного трансплантата Как правило, через 4-5 дней явления протеолизиса угнетаются, рана остается чистой (микробное число 1,0 г ткани не более 102) Размеры дефекта у больных с рецидивирующим парапроктитом после иссечения рубцовых тканей составляли от 25 до 30 см2

Таким образом, показаниями для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области в наших наблюдениях были травматические проникающие дефекты, первичные дефекты после иссечения рубцовых тканей на месте пролежней, рецидивирующий парапроктит, а также посттравматические и послеожоговые рубцовые деформации площадью от 20 до 35 см2, невосполнимые пластикой местными тканями

При изучении зоны планируемой пластики оценивали состояние тканей в области операции, в частности, объем повреждения или предполагаемой эксцизии мускулатуры ягодичной области и тазового дна, вовлечение сосудистых и нервных

пучков, состояние кожных покровов и клетчатки, наличие хронического воспаления (язвы, свищи, пролежни), уровень микробного обсеменения

Площадь и форму дефекта тканей промежности и заднепроходно-крестцовой области определяли с использованием трафарета, изготовленного из прозрачного материала и разграфленного на квадранты площадью 1 см2

После выполнения первого этапа операции (ушивание дефекта прямой кишки, ревизия, хирургическая обработка посттравматического дефекта, ревизия зоны перелома копчика и удаления его, удаление деформирующих рубцов после ожога или травмы, хирургическая обработка участков пролежней, удаление деформирующих рубцов и фиброзно измененной клетчатки седалищно-прямокишечной ямки при рецидивирующем парапроктите) больным одномоментно или спустя определенное время выполняли пластику дефекта промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе мобильной сосудисто-нервной ножки

О готовности зоны реципиента к пластике судили на основании отсутствия признаков инфекционных осложнений, у больных с ранениями прямой кишки-заживления лапаротомной раны, а также появления «молодых грануляций», что подтверждали цитологической картиной контактных мазков на предметных стеклах Пластику осуществляли при обсемененности 1 г ткани микробами ниже 105

Для формирования кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата и последующей пластики дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области у 10 больных был использован медиальный отдел одной ягодичной мышцы, а у 19 больных - обеих ягодичных мышц

Технология реконструктивного этапа операции была разработана в анатомическом эксперименте Независимо от характера патологии, последовательность этапов реконструктивно-восстановительной операции была у всех больных одинаковой

В послеоперационном периоде, в среднем 3,2±0,5 суток, больные находились в отделении интенсивной терапии Мы придерживались тактики активного ведения послеоперационного периода Дыхательную гимнастику назначали через 6 часов после полного восстановления самостоятельного дыхания, обычно к концу первых суток

Все оперированные больные получали курс лекарственной терапии Основной задачей в раннем послеоперационном периоде была фармакологическая «защита» сложного трансплантата от инфекции и гипоксии Перевязки проводили ежедневно Швы снимали на 7-8 сутки с раны ягодичной области и на 10-11 сутки с раны промежности и заднепроходно-крестцовой области

Большое влияние на течение послеоперационного периода оказывал объем интраоперационной кровопотери В 6 случаях отмечено интраоперационное кровотечение из ложа мышечной части трансплантата от 550 до 900 мл

Средний объем отделяемого геморрагического характера по всем дренажам составил в первые сутки после операции 250±50 мл/сутки

Достаточно специфичным осложнением после операции, связанным с перемещением сложных трансплантатов на мышечной основе, является гиперкалиемия, а также катаболический синдром Поэтому в послеоперационном периоде регулярно контролировали электролитный профиль плазмы, корректируя инфузионную терапию

Параллельно с наблюдением за общим состоянием больного, контролем гемограмм и отделяемого из ран мы применяли ультразвуковое исследование

составных частей сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы, а также оставшейся части самой мышцы, мышц тазового дна и анального сфинктера.

Ультразвуковое сканирование (рис. 13) позволяло уже в ранние сроки после операции детально изучить эхоструктуру мышечной части перемещенного трансплантата, а также мышц тазового дна, их толщину, структуру, величину отека. При этом оценивали однородность мышечной ткани, наличие внутритканевых гематом или скопление жидкости в подлоскутном пространстве.

Рис. 13. УЗ-сканограмма основного сосуда сложного трансплантата пациента А.,32 лет, через 10 дней после пластики дефекта промежности и заднепроходно-крестцовой области

кожно-фасциально-мышечным трансплантатом на основе большой ягодичной мыш1!ы. Калибр сосуда 2,5 мм, скорость кровотока 10 мм/с.

Из 29 оперированных больных у 6 при ультразвуковом сканировании были обнаружены внутритканевые гематомы, не требовавшие специального лечения и не повлиявшие на оценку раннего послеоперационного периода.

Оценка непосредственных результатов и осложнений в раннем послеоперационном периоде проведена у всех 29 больных (табл.3).

Таблица 3.

Осложнения раннего послеоперационного периода (п=29). _

Вид осложнений Подгруппа больных Всего %

I II III IV

Серома раны ягодичной области 1 - - - 1 3,4

Гематома раны ягодичной области 2 1 - 1 4 13,8

Гематома раны промежности - 1 - - 2 6,9

Нагноение п/о раны промежности 1 - 1 - 2 6,9

Итого 4 2 1 1 9 31

Исходя из данных табл. 3, у 20 из 29 больных (68,9%) отмечены хорошие исходы раннего послеоперационного периода, у них раны зажили без осложнений за 12-14 дней. Местные осложнения со стороны послеоперационных ран у 9 больных (31%) такие, как серома раны ягодичной области (3,4%), гематома раны ягодичной области (13,8%), гематома раны промежности (6,9%), нагноение послеоперационной раны промежности (6,9%), были ликвидированы при перевязках. Для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде потребовалось 1,4±0,5 инъекций наркотических анальгетиков. У 6 из 29 больных отмечался незначительный цианоз кожной составляющей сложного трансплантата, который к моменту выписки больных проходил. При перевязках широко использовались повязки с 20% гелем или 5% кремом актовегина.

Стационарное лечение в наблюдаемой группе больных было в среднем 15,2±1,4 дня Отдаленные результаты изучали в сроки, начиная с 3 месяцев до 1,5 лет после операции

Установлено, что в течение 90 суток после операции происходит трансформация сосудистого русла трансплантата в связи с его перемещением из материнского ложа в зону реципиента, а также изменением его положения на 70° В то же время у всех больных к 90 дню после операции трансплантат сохранял свою жизнеспособность и хорошую васкуляризацию через основной артериальный сосуд Показатели линейной и объемной скорости кровотока стабилизировались в пределах 60-70% от уровня до пересадки (табл 4) В отдаленные сроки после операции признаки тканевой ишемии в зоне пластики нивелировались за счет периферической васкуляризации трансплантата

Таблица 4

Диаметр основного сосуда сложного трансплантата, линейной и объемной скорости в

нем в разные сроки после операции

Показатель До операции Сроки послеоперационного наблюдения

90 дней 365 дней 540 дней

Диаметр (мм) 5,04±0,22 4,71±0,35 4,62±0,16 4,40±0,10

Линейная скорость кровотока (мм/с) 18,11±0,23 13,21±0,52 15,24±0,12 16,72±0,14

Объемная скорость кровотока (мм/с) 0,82±0,11 0,51±0,45 0,62±0,17 0,71±0,23

Установлено, что через 90 дней после операции отмечается увеличение парциального напряжения кислорода в зоне пластики дефекта промежности и заднепроходно-крестцовои области по сравнению с дооперационным периодом на 36,5 - 40,4% У всех оперированных больных, через 1-1,5 года после пластики, показатель напряжения кислорода, то есть оксигенации травмированных тканей за счет хорошо васкуляризированного трансплантата из большой ягодичной мышцы, оставался на высоком уровне

Результаты функционального исследования (сфинктерометрия) запирательного аппарата кишки после реконструктивно-восстановительной пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области (1год и более) представлены в табл 5

Таблица 5

Результаты функционального исследования наружного сфинктера прямой кишки у больных с пластикой промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным

трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы (п=26)

Подгруппы больных

Показатели I II III IV

3-9 6-12 3-9 6-12 3-9 6-12 3-9 6-12

час час час час час час час час

Тоническое напряжение в покое 352,1 ±9,4 244,5 ±3,5 368,7 ±6,3 251,8 ±2,6 379,1 ±9,8 272,4 ±3,2 348,1 ±1,7 240,3 ±4,7

Максимальное 533,5 406,6 548,1 413,5 542,6 425,9 528,3 414,8

усилие ±7,2 ±2,5 ±4,3 ±2,9 ±5,6 ±6,1 ±1,6 ±3,6

Установлено, что в среднем после операции у больных II и III подгрупп сила анального сфинктера была в пределах физиологической, а у больных I и IV подгрупп снижена не более чем на 5%, что не повлияло на состояние акта дефекации В то же время у 3 больных (2-е постгравматическими дефектами и 1 - с рецидивирующим хроническим парапроктитом) после операции в срок 1,5 года отмечен рецидив недостаточности запирательного аппарата прямой кишки I - II степени, а также снижение биоэлектрической активности тазового дна (индекс R равен 12-15%), то есть его значение было патологическим Исходя из того, что наша операция является реконструктивно-восстановительной, мы не сочли хороший конечный результат комплексного лечения у этих больных достигнутым и отнесли его к удовлетворительным функциональным результатам пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области Таким образом, положительные отдаленные результаты пластического восстановления дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области отмечены у 89,7% пациентов

С учетом полученных результатов клинических исследований использование сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы считаем абсолютно противопоказанным в следующих случаях

• хронические заболевания, сопровождающиеся декомпенсацией функций органов дыхания и сердечно-сосудистой системы,

• онкологические заболевания в IV клинической стадии,

• ожирение пациентов IIIB и IV степени,

• состояния после операции с повреждением большой ягодичной мышцы,

• травматические или послеожоговые деформации ягодичной области Временным противопоказанием считаем

о крайне тяжелое общее состояние больного на фоне травматической болезни,

о острые гнойно-воспалительные процессы в области промежности или заднепроходно-крестцовой области,

о хронический сепсис Итак, дифференцированный подход к использованию сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы способствует оптимизации реконструктивно-восстановительных операций на промежности и заднепроходно-крестцовой области

Полученные данные наглядно свидетельствуют о достигнутых положительных результатах лечения больных (хорошие - в 89,7% и удовлетворительные - в (10,3%) оригинальным способом при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний, что в целом способствует повышению эффективности и качества комплексного реабилитационного лечения пациентов с патологией промежности и заднепроходно-крестцовой области

Клиническое применение оригинального способа пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области с использованием кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы и на мобильной сосудисто-нервной ножке доказало

1 возможность восстановления им всех поврежденных элементов мягкого остова промежности и тазового дна,

2 прецизионное выделение проксимального конца мышцы с интактным сосудисто-нервным пучком в составе фасциальной муфты и ротация кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата во фронтальной плоскости

обеспечивают не только увеличение диапазона перемещения лоскута в сторону дефекта на 6-8 см, но и наиболее благоприятное расположение трансплантата и его сосудисто-нервной ножки в седалищно-прямокишечной ямке,

3 создание новой точки фиксации, а также восстановление целостности фасциального футляра мышечной части сложного трансплантата предотвращают его атрофию и перекрут сосудисто-нервной ножки,

4 предложенная операция позволяет модифицировать боковые полуокружности сфинктера прямой кишки, а также укрепить диафрагму тазового дна, что препятствует дальнейшей дисфункции замыкательного аппарата прямой кишки и мягкого остова малого таза

Таким образом, полученные у 89,7% больных хорошие отдаленные результаты лечения позволяют рекомендовать разработанную нами реконструкгивно-восстановительную пластику промежности и заднепроходно-крестцовой области для широкого применения в клинической практике

ВЫВОДЫ.

1 При устранении дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области площадью более 20-35 см2 следует использовать кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты на основе больших ягодичных мышц Для большой ягодичной мышцы характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот» относительно костных ориентиров в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения

2 Основные особенности хирургической техники выполнения пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области по оригинальной методике полная мобилизация медиального отдела большой ягодичной мышцы и основной сосудисто-нервной ножки в составе фасциальной муфты единым блоком от магистральных сосудов и нервов до «ворот» мышцы, формирование на мышечной основе составляющих (кожа, подкожная клетчатка, фасция) сложного трансплантата, восстановление целостности фасциального футляра мышечной основы трансплантата, подведение дистального конца лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке под углом 60-70° к дефекту промежности и заднепроходно-крестцовой области, создание новой точки фиксации для проксимального конца мышечной части трансплантата

3 Проведенные эксперименты на животных показали целесообразность и высокую эффективность разработанного способа операции Независимо от сроков наблюдения кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат хорошо кровоснабжается как на макро-, так и на микроциркуляторном уровне, а сохранившаяся на 80% морфологическая структура мышечной части трансплантата позволяет создать оптимальные условия для процессов регенерации в зоне пластики

4 Показания для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе больших ягодичных мышц травматические проникающие дефекты промежности, сочетающиеся со сквозным дефектом мышцы, поднимающей задний проход, невосполнимые пластикой местными тканями, а также выраженные постгравматические и послеожоговые рубцовые деформации, рубцовые деформации вследствие пролежней, хронический рецидивирующий парапроктит, при устранении которых и для коррекции

образовавшихся дефектов площадью более 20-35 см2 необходимо использование хорошо васкуляризуемых тканей

5 Абсолютные противопоказания для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области на основе больших ягодичных мышц онкологические заболевания в IV клинической стадии, ожирение IIIB - IV степени, состояния после операции с повреждением больших ягодичных мышц, травматические или послеожоговые деформации ягодичной области

6 Временные противопоказания для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе больших ягодичных мышц крайне тяжелое общее состояние пострадавшего на фоне травматической болезни, острые гнойно-воспалительные процессы в области седалищно-прямокишечной ямки, хронический сепсис

7 Разработанный способ пластического восстановления промежности и заднепроходно-крестцовой области позволяет достичь положительных результатов лечения (89,7% хорошие и 10,3% - удовлетворительные) больных и в целом способствует повышению эффективности их хирургической реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При формировании мышечной части сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы следует учитывать, что основной сосудисто-нервный пучок, представленный мышечными ветвями от нижних ягодичных артерии, вены и нерва, вступает в мышцу на границе ее верхней и средней трети со стороны медиального края в собственном фасциальном футляре

2 При остановке кровотечения из мышечной основы сложного трансплантата, в момент его выкраивания из большой ягодичной мышцы, использование электрокоагуляции следует исключить

3 В раннем послеоперационном периоде (5-6 дней) для профилактики ишемии составных частей сложного трансплантата показано применение антикоагулянтов и дезагрегантов

4 Для стимуляции регенерации тканей в зоне пластики дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области целесообразно применять повязки с 5% мазью или с 20% гелем актовегина.

5 При составлении плана корригирующей терапии в период послеоперационной реабилитации больных с пластикой дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы следует учитывать фазность развития в нем компенсаторно-приспособительных процессов сосудистого русла

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Татьянченко В К , Рындин В Г, Абраменко Р В Клинико-анатомические результаты пластики промежности // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки (спецвыпуск) - 2007 - С 196-197

2 Татьянченко В К , Грошилин В С , Черкасов Д М, Кочановский К А , Рындин В Г Хирургическая анатомия седалищно-прямокишечной ямки // В сб Актуальные проблемы хирургии Материалы ежегодной объединенной научно-

практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПОРостГМУ -Ростов-на-Дону -2007 -С 74-77

3 Рындин В Г , Татьянченко В К , Абраменко Р В Клинико-анатомические и экспериментальные обоснования реконструктивно-восстановительной пластики дефектов промежности и тазового дна // В сб Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия (приложение к журналу ВНОАГЭ «Морфологические ведомости») - вып 7 - 2007 - С 122-129

4 Татьянченко В К, Рындин В Г, Фролкин В И Новые технологии хирургической реабилитации больных, перенесших травму промежности и тазового дна // В кн Первый съезд хирургов Южного Федерального округа -Ростов-на-Дону - 2007 - С 164

5 Рындин В Г, Абраменко Р В Анатомо-хирургическое обоснование исследования донорских ресурсов ягодичной области в реконструктивно-восстановительной хирургии промежности // В сб 61-я итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону -2007 - С 121

6 Рындин В Г, Татьянченко В К, Абраменко Р В Наш опыт лечения посттравматических дефектов промежности и тазового дна // В сб Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Материалы II Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий -2007 - С 196-197

7 Татьянченко В К, Рындин В Г, Абраменко Р В Местно-пластическое восстановление обширных дефектов заднепроходной и крестцовой областей //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -2007 -т 17, №5-С 167

8 Рындин В Г , Татьянченко В К Способ реконструктивно-восстановительной пластики дефектов промежности и заднепроходно-копчиковой области // В сб Новое в колопроктологии Всеармейская научно-практическая конференция хирургов - Красногорск - 2007 - С 85-87

9 Рындин В Г Пластика дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области сложными трансплантатами на основе большой ягодичной мышцы (Федеральный патент РФ) // В сб Актуальные проблемы хирургии Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 - Ростов-на-Дону - 2008-С 61-63

10 Rindin VG, Tatyanchenko VK, Gaerbekov A Sh Treatment in patients with perineal and pelvic floor defects // Proktologia - 2008 -№l-v9-P 114

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/11 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 895 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы.

Посттравматические дефекты, а также рубцовые деформации, как следствие пролежней, ожогов и хронических воспалительных процессов области промежности и тазового дна, представляют сложную задачу, стоящую перед хирургами и колопроктологами [59; 51; 68; 28; 167; 130; 149]. На актуальность ее решения путем дальнейшего совершенствования хирургической реабилитации, пластических, реконструктивных и восстановительных операций на промежности, тазовом дне и заднепроходно-крестцовой области, подчеркивалось в резолюции И-го Всероссийского съезда колопроктологов (Уфа, 30 мая-1 июня, 2007 г.).

Специфика современной колопроктологии с одной стороны характеризуется разнообразием заболеваний и повреждений, при которых формируются обширные дефекты тканей промежности, тазового дна и заднепроходно-крестцовой области, а с другой — разнообразием способов пластического восстановления указанных структур [33; 10; 92; 150; 139].

Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва [42; 16; 89; 39; 146]. Однако, по данным Решетова И.В. (1995) и Зелянина А.С. с соавт. (2002), осложнения после пересадки комплексов тканей с сосудистым анастомозом колеблются в пределах 46,2-64,7% случаев (тромбоз анастомоза, ишемия, некроз краев послеоперационной раны и трансплантата)

Альтернативным методом является применение простых и сложных аутотрансплантатов на сосудисто-нервной ножке.

Перспективным донорским местом как для формирования трансплантата, так и для реализации планов восстановления всех поврежденных структур промежности, тазового дна и заднепроходно-крестцовой области, является ягодичная область[83; 35; 48; 125; 169].

Вместе с тем очевидно, что донорские ресурсы ягодичной области используются не в полной мере, а расширение возможностей указанной донорской зоны требует углубленного топографо-анатомического и экспериментального обоснования. Существующие способы формирования трансплантатов из ягодичной мышцы и подведения их к зоне пластики сопряжены с опасностью перегиба и натяжения их питающей ножки. Эффективность наиболее распространенных операций не превышает 50-60% [176; 155; 58]. Отсутствуют работы, основанные-на длительном катамнезе и анамнезе отдаленных результатов пластики сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы.

Современное развитие хирургии и, в частности, колопроктологии позволяет на новом методическом уровне подойти к вопросу промежностной реконструкции сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Цель работы.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных с обширными дефектами промежности и заднепроходно-крестцовой области путем использования разработанного способа реконструктивно-восстановительной пластики сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы.

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию тазового дна, промежности и ягодичной области в возрастном и конституциональном аспектах применительно к проблеме пластики дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.

2. В эксперименте на трупах людей изучить возможности увеличения мобильности сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы и разработать технику операции по пластике дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.

3. В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику его приживления в области дефекта мягких тканей заднепроходно-крестцовой области.

4. Определить показания и противопоказания к использованию кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе большой ягодичной мышцы для лечения дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.

5. Изучить результаты применения сложных трансплантатов при реконструктивно-восстановительных операциях обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет анатомо-экспериментально-клиническое исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.

• Впервые определены особенности хирургической анатомии тазового дна, седалищно-прямокишечной ямки* промежности и большой ягодичной мышцы в возрастном и конституциональном аспектах, позволившие обосновать оригинальную технику формирования сложных трансплантатов.

• Впервые на основе полученных анатомических данных разработан оригинальный способ реконструктивно-восстановительной пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке и на основе большой ягодичной мышцы (Федеральный патент №2106813 МКИ А61 В17/00)

• Оригинальными являются экспериментальные исследования на животных по изучению применения сложного трансплантата для замещения дефекта заднепроходно-крестцовой области. Изучена морфологическая структура всех составляющих сложный трансплантат, а также определена фазность развития компенсатороно-приспособительных процессов его гемомикроциркуляторного русла.

• Новым является комплексная клиническая разработка оценки эффективности хирургической коррекции обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области с применением сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы на мобильной сосудисто-нервной ножке.

• Определены и систематизированы показания и противопоказания к использованию сложных трансплантатов на основе больших ягодичных мышц в колопроктологии.

Практическое значение работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструктивно-восстановительной пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области для хирургической реабилитации больных с последствиями травм, ожогов, пролежней, хронических воспалительных процессов. г

Определены показания и противопоказания к применению сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы в реконструктивно-восстановительной хирургии обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.

Экономическая эффективность разработанной операции с объясняется рациональным выбором пластического материала с учетом конституциональных особенностей пациентов, снижением числа послеоперационных осложнений (гематом, сером, свищей и некроза составных частей сложного трансплантата), приводящих к повторным оперативным вмешательствам, сокращением сроков пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Выкраивание сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы требует знания точной локализации основных сосудисто-нервных «ворот» медиального отдела мускула, а также внутримышечной ангиоархитектоники прилежащих к нему отделов кожи и подкожной клетчатки, которые отличаются вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

• Разработанный способ операции отличается от известных тем, что для обеспечения большей мобильности мышечной части сложного трансплантата и сохранения его жизнеспособности за счет исключения натяжения и перегиба его питающей ножки, следует полностью мобилизовать мышечную часть лоскута, путем отсечения в дистальном и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости; выделять сосудисто-нервную ножку в составе фасциальной муфты от «ворот» мышцы до места отхождения от магистральных сосудов и нервов; создать новую точку фиксации для проксимального конца мышечной части лоскута; восстановить целостность фасциального футляра мышечной части лоскута.

• Экспериментальные исследования указывают на возможность применения сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы (квадратная мышца бедра) на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластического замещения обширного дефекта тканей. Имеется четкое соответствие между характером изменений гемомикроциркуляторного русла, морфологической структуры лоскута и процессами регенерации с положительной динамикой за счет реваскуляризации зоны пластики дефекта.

• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и 'клинических исследований (хорошие функциональные результаты лечения у 89,7% оперированных больных) позволяют высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области при хирургической реабилитации больных с последствиями травм, ожогов, пролежней и хронических воспалительных процессов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2007, 2008 гг), ежегодной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 Ростовского медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии»

2007, 2008 гг), XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007 г), II Всероссийский съезд колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007 г), VI конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2007 г), XII Центральном Европейском конгрессе по колопроктологии (Москва, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в практику проктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета», хирургического отделения МЛПУ ГорБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), хирургического отделения МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста-и выполнена на GBM Pentium - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (источников - 180, в том числе отечественных авторов - 95 и иностранных - 85). Работа иллюстрирована 59 рисунками и 19 таблицами.

-153 -ВЫВОДЫ.

1. При устранении дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области площадью более 20-35 см2 следует использовать кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты на основе больших ягодичных мышц. Для большой ягодичной мышцы характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот» относительно костных ориентиров в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения.

2. Основные особенности хирургической техники выполнения пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области по оригинальной методике: полная мобилизация медиального отдела большой ягодичной мышцы и основной сосудисто-нервной ножки в составе фасциальной муфты единым блоком от магистральных сосудов и нервов до «ворот» мышцы; формирование на мышечной основе составляющих (кожа, подкожная клетчатка, фасция) сложного трансплантата; восстановление целостности фасциального футляра мышечной основы трансплантата; подведение дистального конца лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке под углом 60-70° к дефекту промежности и заднепроходно-крестцовой области;, создание новой точки фиксации для проксимального конца мышечной части трансплантата.

3. Проведенные эксперименты на животных показали целесообразность и высокую эффективность разработанного способа операции. Независимо от сроков наблюдения кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат хорошо кровоснабжается как на макро-, так и на микроциркуляторном уровне, а сохранившаяся на 80% морфологическая структура мышечной части трансплантата позволяет создать оптимальные условия для процессов регенерации в зоне пластики.

4. Показания для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе больших ягодичных мышц: травматические проникающие дефекты промежности, сочетающиеся со сквозным дефектом мышцы, поднимающей задний проход, невосполнимые пластикой местными тканями, а также выраженные посттравматические и послеожоговые рубцовые деформации, рубцовые деформации вследствие пролежней, хронический рецидивирующий парапроктит, при устранении которых и для коррекции образовавшихся дефектов площадью более 20-35 см2 необходимо использование хорошо васкуляризуемых тканей.

5. Абсолютные противопоказания для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области на основе больших ягодичных мышц: хронические заболевания, сопровождающиеся декомпенсацией функций органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания в IV клинической стадии, ожирение IIIB - IV степени, состояния после операции с повреждением больших ягодичных мышц.

6. Временные противопоказания для выполнения реконструкции промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе больших ягодичных мышц: крайне тяжелое общее состояние пострадавшего на фоне травматической болезни, острые гнойно-воспалительные процессы в области седалищно-прямокишечной ямки, хронический сепсис.

7. Разработанный способ пластического восстановления промежности и заднепроходно-крестцовой области позволяет достичь положительных результатов лечения (89,7% хорошие и 10,3% — удовлетворительные) больных и в целом способствует повышению эффективности их хирургической реабилитации.

-155

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При формировании мышечной части сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы следует учитывать, что основной сосудисто-нервный пучок, представленный мышечными ветвями от нижних ягодичных артерии, вены и нерва, вступает в мышцу на границе ее верхней и средней трети со стороны медиального края, в собственном фасциальном футляре.

2. При остановке кровотечения из мышечной основы сложного трансплантата, в момент его выкраивания из большой ягодичной мышцы, использование электрокоагуляции следует исключить.

3. В раннем послеоперационном периоде (5-6 дней) для профилактики ишемии составных частей сложного трансплантата показано применение антикоагулянтов и дезагрегантов.

4. Для стимуляции регенерации тканей в зоне пластики дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области целесообразно применять повязки с 5% мазью или с 20% гелем актовегина.

5. При составлении плана корригирующей терапии в период послеоперационной реабилитации больных с пластикой дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы следует учитывать фазность развития в нем компенсаторно-приспособительных процессов сосудистого русла.