Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирургического лечения ректоцеле

Актуальность проблемы

По литературным данным распространенность нарушения акта дефекации у женщин в 10,2% - 56,5% связано с опущением внутренних половых органов (Озерная З.А., 1960; Манулкин А.Э., Исмаилова И.А., 1961; Аминева В.А., 1968), в ряде случаев причиной такого состояния является ректоцеле. Большое значение в возникновении и развитии ректоцеле придается травмам промежности в родах, так Глебова Н.Н., (1979) выявила ректоцеле и цистоцеле у 56,5 % обследованных женщин, из них жалобы на затрудненную дефекацию предъявляли 16% женщин пожилого и среднего возраста. Рентгенологическими методами диагностики, установлено, что распространенность ректоцеле составляет 15-80% (Tjandra J J., 1999; Van Laarhoven С J. et al., 1999; Boccasanta P. et al., 2001; Goh J.T. et al., 2002). Выраженность клинических проявлений заболевания зависит не только от размеров выпячивания стенки прямой кишки во влагалище, но и от длительности заболевания, тяжести функциональных изменений запирательного аппарата прямой кишки, наличия сопутствующих заболеваний анального канала (Khubchndani I.T. et al., 1983; Van Laarhoven C.J: et al., 1999). Отечественные (Федоров В. Д., Дульцев Ю.В., 1984) и зарубежные исследователи (Sullivan E.S. et al., 1968; Parmentier H. et al., 2004) отмечают, что при III степени заболевания, могут возникать явления недостаточности анального сфинктера, что связано с частыми позывами к дефекации, длительным безуспешным натуживания и последствиями послеродовых разрывов.

Основой большинства современных методов оперативного лечения ректоцеле является кольпоперинеорафия, предложенная A. Hegar и Т.А. Emmet в 1889 г. хорошо известная из специальных руководств (Бумм Э, 1937; Васильева JI.H. 1985). С целью ликвидации образовавшегося избытка передней стенки прямой кишки Ward G.G. (Ward G.G., 1929) в модернизированном способе операции трансвагинальным доступом, предлагал фиксировать к задней стенке влагалища переднюю стенку прямой кишки, подтягивая ее вверх, то есть выполнять кольпопексию. Black W.T. (Black W.T., 1934) предложил производить переднюю леваторопластику промежностным доступом, затем, данная метода была модифицирована Martin Е. (Martin Е., 1942). Подобные оперативные методики отличались низкой эффективностью, ректоцеле рецидивировало у 9,8 % - 40 % пациенток (Sparling А.В., 1922; Martin Е., 1942). В настоящее время наиболее часто используются передняя леваторопластика трасвагинальным, промежностным и трансанальным доступами. Трансвагинальный доступ позволяет полноценно мобилизовать передние порции мышцы поднимающей задний проход, оставляя интактной кишечную стенку. Применение этого метода связано с формированием избытка слизистой по передней стенке прямой кишки, который пролабирует в анальный канал, что мешает адекватному опорожнению прямой кишки в послеоперационном периоде. Кроме того, около трети пациенток оперированных трансвагинальным доступом отмечают выраженный болевой синдром (32%) и нарушение сексуальной функции (23%) (Arnold M.W. et al., 1990). В настоящее время большое распространение получили методики с использование аллотрансплантатов (Watson SJ. et al., 1996). Так же существуют оперативные вмешательства, направленные на облитерацию ректоцеле за счет разобщения его полости с просветом прямой кишки путем прошивания слизисто-подслизистого слоя по передней стенке прямой кишки (Block J.R., 1986). Известен способ лигирования избытка слизистой оболочки прямой кишки латексными кольцами (Krand О., 2000). Кроме того, ряд оперативных методик предусматривает циркулярную резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью степлеров (Altomere D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2001). Как видно описанные выше операции не предусматривают восстановления ректовагинальной перегородки, и устранения диастаза между передними порциями мышцы поднимающей задний проход. прямокишечной перегородки с использованием эндовидеохирургических технологий;

3. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения ректоцеле, позволяющую определить тактику лечения и прогноз;

4. Внедрить в клинику разработанный способ операции и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с ректоцеле известным и оригинальным способами.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены анатомические факторы предраспологающие возникновение и прогрессирование ректоцеле, а также особенности ангиоархитектоники фасциально-мышечного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра для пластики влагалищно-прямокишечной перегородки при ректоцеле.

Впервые разработана и использована в клинической практике оригинальная балльная система количественной оценки тяжести течения ректоцеле.

Впервые на основе полученных анатомических данных разработан оригинальный способ хирургического лечения ректоцеле (Федеральный патент №2251985 от 20.05.2005).

Новым является комплексный анализ результатов хирургического лечения ректоцеле на основании данных объективных и инструментальных, методов диагностики.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных ректоцеле известным и оригинальным способами.

Практическая значимость работы

1. Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с ректоцеле, позволяющая определить показания к оперативному лечению;

2. Анатомически обоснован, разработан и внедрен новый метод оперативного лечения ректоцеле путем пластики прямокишечно-влагалищной перегородки фасциально-мышечным трансплантатом из тонкой мышцы бедра в анатомо-функционально выгодном положении (Федеральный патент № 2251985 от 20.05.2005).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возрастные и конституционально-типовые особенности строения прямокишечно-влагалищной перегородки, мышцы поднимающей задний проход и прямой кишки у женщин могут создавать предраспологающие моменты к развитию ректоцеле.

2. В диагностике и выборе тактики лечения ректоцеле необходимо особое обращать внимание на данные дефекографии и трансанального ультразвукового исследования, позволяющих изучить, анатомическое строение и функциональное состояние как прямой кишки так и брюшно-промежностного апоневроза.

3. Пациентки с легкой степенью тяжести ректоцеле (по индексной шкале до 13 баллов) нуждаются в проведении комплекса консервативных мероприятий направленных на улучшение анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна.

4. При средней и тяжелой степени тяжести ректоцеле (по индексной шкале более 13 баллов) и неэффективности консервативных методов лечения целесообразно выполнение оперативного вмешательства.

5. При соответствующих показаниях у больных с ректоцеле для пластики ректовагинальной перегородки возможно использование фасциально-мышечных трансплантатов на основе тонкой мышцы бедра, максимальная площадь фасциальной части трансплантата составляет 150 см2. 6. Клиническая эффективность хирургического лечения ректоцеле известными способами составляет 90% (хороший функциональный результат — 56,67%, удовлетворительнфй 33,33%), а по оригинальной методике - 96, 43% (хороший функциональный результат - 78,57%, удовлетворительнфй 17,86%).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004г.), IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004г.), 58 и 59 итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2004г.), X и XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2005гг.), конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), симпозиуме «Хирургия тазового дна» (Москва, 2005г.), IV конференции гастроэнтерологов ЮФО (Кисловодск, 2005г.), 6-ой научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику проктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» и отделения колопроктологии

ОКБ №1 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и иллюстрирована 28 таблицами и 51 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), четырех глав собственных исследований (глава II - глава V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 64 источник, в том числе 41 отечественных и 23 иностранных авторов.

150 ВЫВОДЫ

1. Физиологические слабые места в диафрагме таза, связанные с возрастными и конституционально-типовыми особенностями тазовой топографии (симфизопетальный тип, смещение прямой кишки и перегородки кпереди, брюшно-промежностный апоневроз, мышца, поднимающая задний проход) являются предрасполагающими факторами к развитию ректоцеле.

2. Разработан и анатомически обоснован новый способ хирургического лечения ректоцеле, предусматривающий восстановление целостности брюшно-промежностной перегородки путем пластики её сложным трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра, с использованием видеоэндоскопических технологий. При этом максимальная площадь фасциальной части у женщин долихоморфного типа телосложения может достигать 156 см , а, у женщин мезо- и брахиморфного типов - 150 см .

3. Проктография в сочетании с трансанальным ультразвуковым исследованием является высокоэффективными методами (99,5 %), позволяющими с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние прямой кишки и прямокишечно-влагалищной перегородки, а также планировать лечения ректоцеле и анализировать его результаты.

4. Разработанная шкала индексной оценки тяжести состояния больных с ректоцеле позволяла охарактеризовать степень развития патологического процесса, что определяет выбор лечебной тактики для каждого больного.

5. Пациентки с ректоцеле I степени (по индивидуальной шкале до 13 баллов) нуждаются в проведении комплексной консервативной терапии, направленной на улучшение анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазовой диафрагмы.

6. При выраженных клинико-анатомических проявлениях заболевания (по индивидуальной шкале белее 13 баллов) и неэффективности консервативных методов лечения целесообразно выполнение оперативного вмешательства.

7. Положительные результаты лечения у больных второй группы позволяют расширить показания к выполнению операций по разработанной нами методике и рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Консервативное лечение ректоцеле показано при слабой и умеренной клинической симптоматике и малой степени выпадения стенки прямой кишки. Оперативное лечение ректоцеле целесообразно в случае тяжелой симптоматики со стороны органов малого таза и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

2. Прецизионное выделение проксимального конца мышцы с интактным сосудисто-нервным пучком обеспечивает адекватное кровоснабжение всего трансплантата, включая фасциальную часть. Ротация фасциально-мышечного трансплантата под углом 140°-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки, обеспечивает наиболее благоприятное расположение трансплантата и его сосудисто-нервной ножки. При этом последняя расположена в туннеле, образованном рыхлой клетчаткой выполняющей щели между фасциальными футлярами приводящих мышц бедра.

3. Восстановление замыкательного аппарата прямой кишки достигается фиксацией мышечного участка трансплантата к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки. Фиксация мышечно-фасциального участка трансплантата лапароскопическим методом к фасциальной капсуле прямой кишки выше линии швов в натянутом состоянии, помимо радикального устранения ректоцелле позволяет создать в диафрагме таза упругую фасциальную структуру препятствующую дальнейшей деструкции мягкого остова малого таза, разобщить линии швов влагалища и прямой кишки.

4. В предоперационном периоде необходимо проводить мероприятия направленные на нормализацию моторики толстой кишки и акта дефекции, проводить коррекцию микробиоценоза влагалища и использовать иммонокорректоры.

153