Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:К хирургическому лечению пороков развития желчного пузыря и наружных желчных протоков у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

КИМ

Лев Алексеевич

к хирургическому лечению пороков развития желчного пузыря и наружных желчных протоков у детей

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ч(> .о ь/

С '

Москва 1994

.) Ч.

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового 1 Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А. И. Лешошкин,

доктор медицинских наук, профессор И. В. Дворяковский.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов,

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Рошаль.

Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 15 марта 1994 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан 14 февраля 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ1!

ЛЗТУДЛЬЕОСУЬ ТВКЧ. ЦроЗлеиа ранная диигностиви я лвчакяа порокоо развития зелчиого пуэиря >< ннрузинх Евлчныз протоков у летел пр^долаеот оставаться актуальной.

Даяиие литература о спяэи аноыалия развития м зроничессо-го восиоления ::елчного лузарл противоречива, Виснвэизаптоя наенил в«к о нзпричсст:!ссти азомал^я реззнтяя аэлчаого пузыря а: его воспаления, так и о их аагноа ролп в г*тгазе зоявцисти-тов. Полностью ае кэу^эни особенности 2н>;як:пь воэмозпести доотозяг.-'о?; диагностики хирургически:: Фора дивного зэОолеваппа у дотай, нет четких ппвезахкя я оперативной1/ лачоииа.

Недостаточно ьзучениии остается покрое о поро^аа развития иирухиих аелчев;:эодяци1 яутеП, в •¡г.стзости о жестах обцсго зепчного протока, U отзчестзенкоч литературе »тоВ зровлеив посияцснм роботу А.Пи;-фова с сонет, (1Р78, 1ЙВ9), Б.О.Ализва {J.07S»), Э.Р.Нсквндг,реиа (1У32), И, И. Эргаиезч ¡198Я), 9.А.Стопа нов J <"■ сиавт, (108Я, 1SP1). Отсутствие четного патогноноапч-!!г>го 50ыл1иксе симлтоиоо затрудмяэт раиявю диагиост:;яу гпст зОпсго »плчиого зротока, Дсстоварность доонэргционмоп дмаг-L'cci-иии составляет 15,б?£ (Г.А.Беироа, 1967). Ёсо хирурги счи-гокт ;:зоб^однныи аирургшаскоо змааательотао при вистах обцего желчного протока, однако s выОорс катода опвратизкогз лечения лиезтса разногласия. Один евтори (Г.А.Бакроа, (1978)î Э.Р. Искандеров ,( 1982) ; H, И. Эрганев , (1989), Я.Б.Вдки с сооат., (t991)) считает цистодуодввоанЕСтомоэ HBKt/олве приемлемым при данной литологии, учитывав простоту амполнвиил и удошотвори-галыш результаты лочеччя.

Другим aaropu iА,А.Дияоая (1979), Э.А .Ст«п«.ыой (1S31) ;читаат операцией зцЭора ампто- пли холедо^оэвпоасрстоиоз ва лчлпчоияси потла тонкой яйгки по Ру, считая преимущество:.! ïaMiiaa операции нрофчлантину восходицого холвагита, вознихав-(его jj результате заС^оса содержимого двенадцатиперстной кийки ) зелчино пути.

Реяение кардинальных вопросов ле^&ило.: тактик*". ЕьаоэиоЕпг, без целенаправленного анализа Олиг.аПкгг и сгдакшсиих результатов хирургического лечения, ив основании которых и проведена нвзтоячая работа.

ПЕПЬ РАБОТЫ оптимизация ранаэя диагностики и хирургической коррекции пороков развития яелчногс пуэцйй к нарузсчх хепчшыг. протоков у детой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать спиптоиатику пороков развитие хетпо-го пузирк и наруяпих желчных протоков, определить наиЗояее достовернее нетодн диагностики данной патологии.

2. Уточнить показания к хирургическому лочеиию пороков развития келчяого пузыря к хронического холецистит у детей.

3. Изучить послеоперационные ослсжпоняя и установите их связь с методом операции.

4. Оценить эффективность различных методов х*р:'р~'.-.^осгчего лечения в блиЕаяюем и отдаленном послбоперецисняоы пэриодг,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучение пороков развития иарухкка аел-!-ных протоков у детей позволило по-попол^ кнтерпретирова-.'ь клиническую картину кист обкего желчного\ протека. Установлено, что в ВольвипстБе случаев киста оСяяго ж&лчпого протока проявляется не классической триадой симптомов, е КЛИНИЧеСКИв ГфОЯЕЛ

ее зависят от размера, локализации и типа кисты.

На основании проведенных исследовании разработан комплекс необходимых специальных методов обследования Сольник с данной патологией е дооперационном и отдаленной послеоперационной периодах. Установлено, что наиболее информативными к достоверными методами для оценки морфе- функциог ^)\ы:ого состояния хвпче-выделительноя системы являются ульт,. .¡-»чучоЕое исследование и ретроградная холангиография. Методой с 1:тгенконтрр.стироЕ*Н!ИЯ впервые зафиксирован дуоденобилиарныя рефпхше, позволяющий визуально определить границы заброса у.л::".чно"о содержимого в

- 3 -

хелчные пути поело пвпо::гпия цистодуоденоьяастомоза, что определяет дальнейаун нпрургичесауи тактику.

Рэг^яРэтапвип ичии L-етод ультразвукового ирослввавапшт прогсдиисстя ппсторуодгапоапастоноза позволяя d дпяалияэ эпв-литъ со<тозЕмэ eoycrse в поздяеа послаопарапиоплэч явряоде, я вилшг.-ь зге. ствзозирсвапиа па ктальныя этапа* ягого ослогетэ-нил. ,

Ср-изнитепьков мэучвчаа рпзлпмлнз ¡.'агодов хпрургпчвегого лэчепнл яист "Оцего залчгого пратояч (янстодусдппоояостовоа, Ч»!стоевпоаяпстс?!о? из стйлвчзнпоя егтле токреп яиплм по 1 Ру. геяа??вк>иоавастэ»!ог .яг отялпче¡»зоя петле тояаоя *пакя по Г?) чогвояяло разрайото гь клдпяпдупль.-ш» сарма^ти лочеЗпо-тект.ч-чзского плека с пргчзчя^пмаы проста! и физяояг>г:ггасвп оОосно-гепинх ието.юя глрургнчесяого ПОСоСи*.

Локазааа целосооЗразаоеть залозэния ^ясговуоцвтлнастомо-за пря.кястах ьвцзгз аел--:лого аротоиа вавальвях разнзров, со w ocTO."b;iai случаях штэрациея. эайорэ пало от.-тлть дкетоэвиоа-!jocro::r>3 ла огплохеммп;: яоглэ гопкоп ьиякл по ?у.

Рээработэчгия памп метод ранттс.чионтрастироваиня дуодлгюбилиаряого рв^льисп позполяет визуальво определить граница гаОрося ьииачного ссдоргилого в .юлчнис пути плслэ unciодуодвяоетомип, что оярадвлвчт дальпзя-ау» зкрургичоснуо таитияу. Докаюпр, цзпесооВрчзпость яолегения цмстодуодвиоанестонгоа прг пистш общего квлчпого протока но-

Сэльннх рсзк»ро».

Разрч^отдмк ¡¡ОВ1-? «чркантк лоЧевно-т-^тяпосиого и опьгч-ти(чю-г?хничосного плана с прпносанивм прости! и физиологически оСос.чогп!!::ыг методов хирургического пособив э вид« цяс годуэдсчопкаотоноиЕ и.'Л! цил:тоз»нса';астоиозз на отклвчбниоя пстю гонкои нивни по Ру,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Результаты приведенная исследояа-определили ?:oRji»i подгод к илиничоскиы проявления« порокон

развития желчного пузыря и наружных хепчяых протопоп. Определены ведуцие метода пооперационного обследовании к диагностик:; Сольных с аномалиями наружных хелчевивсдяг.ик путей.

Разработаны показания к различили ьядаи рпоратмвпсго -ла-

»

чення аномалия хелчиого пузыря ч иузырпо-о протока -(о учзтом длительности пд консервативного лечения) и кист оСг.сго г.ел>:ис-го протока (с учетом локализации. размера к типа ккстц).Это позволило улучкить результат!! лечение - случесв сер^изьнх осложнения пли неудовлетворительных результатов за последние годы не отыечеко.

Оперативное лечение сороков развития желчного иууиря и, пузырного протока привело к выздоровлониы или значительному узучиеыив состояния детоп, рапее длительно и безуспэвно лачц^г-вихся в терапевтических стационарах (8752), "гто позволяет считать целесообразным хирургическое лечецкз данной пптологиг!..

Методы дооперациовноя диагностик:! и ведения послгопеда.-ционного периода больных с порокои рг.-вкп;п аел'.ного пузцря н ' парухных хелчпых протонов внедрены в практику в отдалении. плановой хирургии ШШ педиатрии РАИН и иогут Ныть пекогггидаваны

ч

\

для использования в работе всех детских, ккрургичесоис отдаления ■ страны.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работе излогвна на 112 страницах машинописного теиста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списаа литературы. Текст иллюстрирован 5 таблицами и 23 рисуюами. библиографический указатель содержит нагшенование 33 работ, из них 4-5 отечественных и 48 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАЕС'Л!

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для реиании поставленных задач коученч кстортш 5«:1азни и обследован 31 ребенок в возрасте от 2 до 14 т, проозериро-ванные за период с 1981 по 1993 годы. И"? ьих 17 дзтеи Вц 1 с

- 3 -

хмстоя общего желчного иротояа и 14 детей о яясмалкяип желчного пузкря и пузырного зротоив. Ная зядио из првдстовлвппч* данных (таСлипв 1), наибольшее число иаОлпяоний приходятсп па детей в -«озрасте от 6 до 10 лет, что в овцеп слояяости составило услоЕпо С1,8 Я.

ТзОлика 1.

Сослав наблвдагоихся Оольиах па возрасту.

Позологические формы 1-3 Возраст, годи 4-7 7-10 10 - H Всего

Кисти оЯцего солчного протоке 'I 5 8 3 Î7

Пороки езлчиого п«ааря и пуэырпого лротока 1 3 3 3 14

ВСЕГО: г 3 16 8 ' 31

île-, обцвго ЧУ5с::я Зояьних, пальчиков выло в, яввочвя 23 ! то есть соотновеня® составило 1:4,2.

Для рененич лосгал.-.гт;лмх звя.яч всчи дотяи проводились об-яовлпнячесиио и специальные исследования. Весь комплекс плини-

яо-лсбораторных и ссациальных ив годов нс-гледозация проводйлоя пак иа этппаг лвчэвия, так и в процесса явтемизотячесссго пвП-лпдгяия.

Таблица 3.

Специальныз исслядпзгчяа.

Название метода Количество

исследования

Оральная хо^оспстогрлфк* 14

Внутривенная холзграфия 12

Кнтраоперачнонная гслегр.*$ия 10

P-KOV'Tpnc гировапие ХКТ 2

Ретроградная холангпогрофия 11

Эчофагогвстродуоденоскопия 25

Ультразвуковое метод 26

Всэго:

100

- 6 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КХ ОБСУЖДЕНИЕ. Прк анализе вли&ичаского цетеризпа сиз рссскггркг&зи рао-дальнс пороли развития ^олчпого пувирп и пузлрпого протока, и

висту оОцего желчного протоке, так к па: имеется различия как в

»

клинических проявлениях данвиг ааОолеаанип, Так и в гирурги-ческоп тактике при их лечении.

Пороки развития гэл'тиого пуз!!Т?Р ц пузнрного ппотод? Целенаправленное изучение анамнеза во оставлот сомнения, что в бсльиинстае случаев хронически» Сесцаыепш;;: копецкетит является сиедствиемпорока раззитиа иг.ччиого ьузыря и иусыр;:ого протока. В нации иаОлвденипх с поиацьв клетру^экгальаых истодов исследования выявлены следуюцие аномалии г:члчи.)гс. сузиря и пузырного протокя (тейлица 3).

ТоЗликс. 3

Характер патологии зелчного ауаиря и вуэипного протока у наСпэдавиигзс Оольинх

Аиоыаляи развития Число наЭлэденяп

1.Изолированные аноыалии:' - еслчнсго пузыря

- внутрипузырнве перегородки , 2

- перетяски ' 0

- удвоение \

ч

пузырного протока 4 1

гипоплазия, фиброз % - 6

- низкое впадение 2

2.Сочетакныо аноыалии

- г-ипоплазия протока + киста общего ес.;чцогэ

протока ■ 2

ВСЕГО: 14

Среди вирокого круга совреиенпц? ^ггтодоз исследования галчного пузыря ведуцее кесто занимает экскротораая холегра-фия, позволявшая изучить рентгенанитог.нэ пелчни^ путеп и 4уик-цпональные возможности желчного пуг_:ри в физиологической состоянии. При анализе рентгенограмм у ъсе:: больниц била установлена деформация желчного пузыря и его протока различно!! степени выраженности. Эти деформации спосоСстпувт и-зыеиьии.:) рентгенанатоыической формы пузыря: у С больных пуздрь ¿ял

больаого размере в сочотании со стезозмрованнем его протока; у

2 бельцах зияуализироаались яератззни внутри желчного пузыря я у 1 больного жеичнпя аузирь но контрастировало«. У aeez обследовании- больяих установлено нчруиеяио концентрационной функции данного органа, что выражалось в яеоднородиостя теми желчного пузыря, з задержке контраста до 40 - 45 минут.

Важное значение k.и аридогы:,) оценке сожратиталььои 4уик-urn saдчкого пузыре. У 9 Зольных зарегистрировано соцрацениа по гипсиото-рноиу типу; у 4 больякх сократительная функция Оыла

3 аор::о и у 1 большого по гипврмоторному тмлу. Таы сапи!! иохка ответить, что у 4051 волышх сократительиал *унвциз а-'-ячаого лузмря не нпруаеяа.

Анализ совстяч"!!1:« исследования позволил нач првдпоао-. алть, чтодеформэция желчного яуэмря при яармальноп firo совратительной сносоОнсстн уе иогат исключить носаалитчльиыя про-иясс: у 4 :iasux Оолънмх при налички деформации зеленого пузаря к иор^альн^я сократител>.йоп функции отмечался стоягпя йолввоя гг.г'Дром, яоторня беспокоил их на протяжззих несяальвих лат.

Плнянч^сича проявления у детей с аномалии::« яаачного пузыря и пузираого протока схози. Во Асах случала дети от1;»'чапч Оопь в жииота, чаяв и правом подрвОарЫ!. Поль носили; кеиосто-я!!!:ия харситэ^ и бчпя мапродолжктольыоп s вач£:.а ЕяЧолеоаамя; . в паслидуиеык позиил^оае'.ша боям учащалось, оаи стезсалаись аолзо продспхиюльаыми и интенсивными. В пернод оЯостр-зэия у 50.7S деи:п отсочаАис» иовыкенне темпаритура по суЗ^еЗрильных У 35,7Х дито:^ отмечались тсянота и рвот«, В 100Х отмечались в^лоаитвлькие сямптои!- счра, Орт.чзра. D 42,3" случаях чэтиог: локализации йоли не получили, отмечалась боль в зона г-афара. В 23,5S случиях отмечалось уваллчеилз п^цойи ив 1,5-2 см (лггг.с «ирурп:чоского пособия; размера печати ввриулись к нормо, чго подтавр*дает млициа о перагении печени при холециститах, но с со х рано «иен ее функции), У 14, ЗХ больных анкв-лен сопутствующий пглп'.реетит,

Таким образок, диагноз екомалия кглчкого пузыре йагкру-ется не только на клинических проявления::, но к делзгги учитываться результаты всех методов исследование , ' прикззсемих при

данной патологии. Там не ионое отмечается определгннмз труд»

ности в определении степени вораконкя и нарушения функция яелчяого пузыря, что усложняет осред'.:лакиэ показаний для оперативного лечении. Все пациента прохокнли курс консервативной терапии: диетотерапия (иечевочгшй стол с искпачениек на Родиона экстрактивных веиеств и тугоплавких гирса); сзпацля очагов инфекции (антибактериальная терапия): с целью улучвекик дрз-нахноп функции назначались желчегонная сркдстае, Такке проводилась десенсибилизирующая терапия, ситяияпот^ропия, иатвво-литныя комплекс, физиотерапия (УВЧ, иикрэЕсвав терапия кг. область печееп.)

Несмотря на комплексное вонсерватт ое лечение у зсох больных после кратковременного упуск«„ия от 15 г,о 30 дней вновь наступало обострение процесса, :: ведуцяи яхияхчасягш симптоноы был Солевой синдрок. Учитнзся отпеслтедьр-з продояжи-тепышв срок заболевания, слабую, эффектнвь^сть Нйяпг.аксиогс консервативного лечения, г также стояки^ болевой синдром, всем этим больным назначали оперативное печ'ониа.

Кйстп обиего келчного ^потока.

Наиболее сложной группой больных 0ы;ш дети с пороком ю-ледоха - кистой обчаго хелчного протека. Для кисты обцегс желчного протока характерна следующая кслмгг«1ческас симптоматика: боль в правом верхпем квадранте еявотв, ререиекавяаяс! желтуха, пальпируемое кистозное образование в правой подреберье, гепатомегалия, тоьшота и лихорадка.

Боль в правом верхнем квадранте йквота отметились у больных, что составляло 62,9%. Перемещавшаяся желтуха нгблюда лась в 64,7%. Кистозное образование ч травой педреберьг паль пировалось лимь у 2 больных (11,8%). Гегато^ггалия отмечалас в 23,5%, тоннота в 35 , 35», лихорадка так пе отхачг-ньсь 35,3

Сольных.

Сац по себе отдельно взятый прианаа иояет быть проявлением любого оаОолезавия, поэтому следует принимать ао внимание только симцто1!!5КОМПлеЕС1;. Так, классическяя триада симптомов иайлодаиась ливь у 2 Оольких, что составило 11,8Х; у 5 (29,4%) - доминировал» Зол<у в арчлои поярзбврьс и • хептуииость; у б бодьннх основной аалоЯоя являлась Ооль а хивотэ| у I детей -^«птуияост;,, гепатонегелия. Исхода иэ критической Оценки ини-аячоских симатоноз, ни виделили 3 группы больных.

У больных персов групин имторцигтируйчаа Лелтуха возникала зпврпод обострения Эолвэаи параллельно с усилением Цамя ;га $01X1 полного здоровье, Воль но имакч четкой локализации, а ^¿зс.гростраазлесь то всеьу правому подраЗерьв. Эти дети час-го поступали » к::$вв!и10):нь'э больницы с подо-чрепиен не гепати-!'.

Втсруп группу соотаьмли больниц, у которых превалировал** Зслк 2 кгэотя, сп'Лропогдчаякесч лихорадчоя и тониотоя. Эти дети обг-шо жаловались на отсутствие оппзтята, товмоту, бол-!, а прапор пзяргбгръе, Ийггд?. с усилением (Золи лооллялссь лихорадка, при этом Соль пй зсплиэовалась в проекции геячкого пуомря. Йз-лв наличия Оолай ■гаесяоГо гпиээа ати дети лечились у рач-ях-'них специалистов с рвэличинни дкзгнозеки: иаахрввтм?« хро-зичвския холецистит, диснгкеэия ?:елчававодвчнх путеР, (•пстро-дг'оДвнит и пр. При проведении специельних методов исслвдовази им кзхоиипи пркгазки того или «кого эаболззаен*, в чест-

ности v 5 детей чч чтоя группа золчныя луэирь Сыл растянут, атиакчоя, что моаио тра«тоавть кап хроннчаскня холецистит; у 3 ,г.з"йя лза ова^ру-или «;онкр4ази?а как в самоа яиота, так и р гуяире, Нрч проаед«яни гастродуодецоссоццм отлачалчсь ЯЕИке арнзичч«- гастродуодвмит« у вс«и 3 детеЯ на этой групин. Виа периода обострения Сольние чувствовали ееПв удоалвтво-ритолыю и золоЧ ¡¡д продъвзлпли.

В третьи группу больнаг вовли дети, 0оп°зикг на протяге-нии многих лет, но ню предпо ловить, что а эткх случаях отиэча-

юте я yse необратимые пзианения в печеш: (Оиллиарняп цяррог), При биохимических аналкзех у этос группа больных отмечались высокие цифры трагссыиназ, увеличение тнио'лово-верппалсвоЯ пробы, которые редно достигает границы нормы.

Клиническая картика кист общего нелчкого протока зависит от локализации висты, ое размеров, а такае от типа кист, Пестрая клиническая картина несколько усложняет раннвя диагностику данном патологии, н необходимы спвциальЕ:!<з методы исс;:здован*л£ для достоверно» постановки диагноза.

Рентгенологический ыегод исследо^^иия с контрастьрованиеи хелчк^х путам занимает немаловажное место в ¿^агностике кист оСцего солчцого протоке. В ¡¡сикх исс!. = дованиях быг.н применены внутривенная холегра$ня и ретроградна:: холангиогрифпя. Проведение ' внутривенной холаграфии имеет ссок показаниз и противопоказания, Из 17 детва с кистаки обцего чьпчкэго срстоио линь в 5 случаях было возможно проведение внутривенное хояографии, причем положительный результат этих кссл^росанин г.олучеа линь у 2 Сольных (результат считался положительным, если удавалось контрастирование кисты). Ретроградная холакгиографме - Солее трудоемкий метод исследования, но и бс.-.эе достоверны?!. При проведении всей 17 детям данного метода получены 100Г2 полоки-то'льнне результаты. Данные ретроградной холангнографик и внутривенной холеграфни подробнее представлены в материнла»диссертации ,

Также всем 17 детям проведена эхография печени и келчнкх протоков; во всех случаях получен положительный результат. Ероведенние наблюдения показали, что наиболее достоверными методами исследования при кистах обчего лелчного протог'а является ретроградная холангиографиа и у- -i сазауяовое исследование печени и желчных путей.

Таким образом, из всего вьгмеиз ложгпиого следует, что пороки развития желчного пузыря и нар" л1 г. аелчевыводявих путея имеют определенные особенности. В бслъ11:1нст£^ своем они прояв-

ляются в возрасте от 7 по .10 лет, чаче у девочек. Клинически очи протопают в виде болея в животе неясного генеза, непродолжительных в начале заболевания и постоянных в более поздней периоде, В дальвэинеи к болевому сипдрому присоедиияптся гепа-томегалия, периодически возникающая желтуха на высоте болевого синдрома. В Зольиинстве случаев имеют место и диспептические явления - тоинотг,, рвота. Консервативное лечение чаде всего неэффективно.

Наконец, пороли развития желчного пузыря и наружных жел-чевыводячи! путеп а бопьвинстве своей сопровождаются поражением смекнкх органов гепатопанкреатсдуодеиальноя зони, приводят к стойким наруигниям со стороны печени, поджелудочной железы, верхних отделов т.злудочко-кииечного тракта, коррегирование коте ¡jus том слоячее., чем длительнее патологический процесс. .Создается пзпочзия чруг, прервать который возможно линь оперативным "леглстзльствоп.

Лечебная тактика.

Проведенные наблюдение показали, что в плане лечебной тактики при пороках развития желчного пуэнря педиатры допускают некоторое просчеты, считая возможным консервативное лечение аномалия желуного пузыря и не допускают мысли о присутствии у детей "хирургической формы" хронического холецистита. Поэтому дети годами лечатся у различных специалистов, естественно без результата. Не менее серьезноя оиибкой следует считать стрен-лениэ выполнить радикальную операцию как можно рань не, в дои-кольнон возрасте. Наблюдения свидетельствуют, что консервативное лечение на протяжении 1,5-2 лет целесообразно у детей младшего возраста, оно способствует ликвидации различных сопутствующих заболевания желудочно-кииечного тракта, а также дает возможность несколько окрепнуть пациенту для проведения радикальной операции.

Принимая во внимание выкеизложенное, мы разработали и определили оптимальную тактическую линию, предусматривающую ра-

■ - 12 -циональное выжидание в целях затухания процесса, & та ид,-! соблюдения определенного возрастного рубежа. Достижению этой цели способствует многокомпонентная консервативная терапия, в критериями готовности к операции надо считать удовлетворительно:» состояние больного, отсутствие к«кит-либо отклонения в 3:;охп~ мическнз анализе? крови, а также в обцих анализах кровк и ио-чи.

Показаниями для оперативного лечения в ваи;№ случаях валялись:

-наличие органического изменения хелчксго иузиря; -столкни болевой синдром с частыми рецидивами, иасьзотрз

на длительное консервативное лечение I неэффективность длительного ¡юнсервативноге явчаиля и

короткий срок ремиссия. Хирургическое лечение пороков развития жзлчзого пуеыра пузырного арстова заклинается } холецистзктомик. 8 Полмшнстие случаеа невознонао предвидеть, насколько сложной йудэт Олгара-ция, лияь посла местного исследования оирсяэаявт тактиау и технику оперативного виваатэяьства.

При холецистэктозмз нами Были исвояьэоэеиз! дез осноэииг лриэма: антеградная хопецистэкто.чия и ретроградная !:ояэц«стэк-томия. Антеградцап голецистэктоыкя ароводзва б Больном. Ць-иесообразность данного приема диктовалась увеличенным желчиик пуэцреы, что затрудняло доступ я треугольнику Кадете, а тлеас. гипоилазиоп пузырного лротоаэ, на цозвог.яарвя обьецтиввэ оценить место впадения его в оОыня аалчнмй плохой. Ретроградна» холецистэлтомия проведена 8 бол мши. Из атяаьаии с{>«икуг.0стяе дкнмому методу ца-за Солее тичталъиого видэпвзкд ауэврвогс протоке до места опадения а овкия аолчивл проток и авревяэя» егч у самой его ствндив целях профилактики дивертикуле оОлег< яерчього протока. Во Есех случаях мы проводили ве^итонизециг ложа зелчного пузыря для профилактики спаечного процесса.

Если в лечении аномалий желчного пузыря и пузырного про-

■госа о выборе иетода операции нпеиие единое - холецисгзктомич, то з операторной тактике при кгсстзх обаего холчиого протока теаового единства г;ет. Вообще показания для операции при киста* общего зэлчлого протока абсолатиав: при обнаружении данной аномалии аеоЗходико оперативное лечение (и хаи мокко рапьае).

Е катальне:* периоде наиих наблюдений мы отдавали предпоч-■¡"энквциотодуодекоанЕстоиозу, как простоя операции в технике пополнения и Чолее дадяцеп, нежели другие модификации биялио-дигзсткснил пяастоиозов, Цистодуодвиоенастокоз наложен 6 бокг-нни. Космотря на благоприятнее; послеоперационное течение, ми псе го столкнулись с обкчнам осложнением после даняоП операции дуодяноЗнлдкаркни рефлэксом. Сам по себе рофлякс при этих сгврациях присутствует всегда, яо больное значение иа»еет _ интенсивность с*тзго рефлакса. По денным некоторые зярубехних ав-гороп, ¡з 7С5» отмечается восходячия холангит после циотодуоде-тгоанастомоэе. Срчди ?;еиих Сольный бнло 2 случая интенсивного заброса гт^ге^ного содержимого я желчнее пути и вследствие этого - восходящего холвнгита.

Памп разработана методика рентгенионтрастирования дуоде-нойчллиарпого ре^лпкеа для определения граница заброса; Методика и иллострации представлепы а диссертации, В упомянутых иыве дсух случаях интенсивность рефлюкса была обусловлена более узкий соустьэм, нежели у остальных пациентов.

В последние годы в качестве операции авбора мы используем цистоеоноанастомоз на отключенной петле тоцей кивки по Ру, так как данный анастомоз предупреждает одно из самых частых осложнения - ккшечноСилкарныя рефлюкс. По данной методике оперировано 8 детей. В рэстояцее время эта операуия является наиболее приемлемей, так ная благодаря отключенной петле тоцэй кимки ре?ко снитеетсл рчек вооходячего хслангита в связи с отсутстпиеи ниме':нобилиарного рефлюкса. Инеатся различные модификации данвоя операции, но объединяет их принцип отнлвчения

тоцей кивки по Ру.

У 2 навих Оольни:г наложен гепатиноевноанкстоиоэ иа отель-мойной петле точен яиыки по Ру; этот анастомоз полозов пациёк-tqu, у которых при интраоперационнои холангиогряфли обнаружено стенозироЕание устья печеночного протока ь оПдем желчном протоке .

В канна наблюдениях имела место редко встречавщаяся разновидность кисты наружных желчных путей - хястовндпыя диэорти-иул об«его печеночного протока. Данная патология биле верифицирована во время проведения интраоперацисаной холапгиографки. Кистовидныя дивертикул легко эастирпировьть, не Hapiaas целостности сСщего желчного протока. Несыйтря не различено игто-ды и модификации, все Бниесписинные операцк;: ннгют оОцие принципы: обязательно удаление желчного пузыря, так как с мем он станет источником нырукения желчвоттока сз lcsmk nine-каюяими последствиями; кисту по возможности сгэдуэт р«зециро-В2ть. Обязательно проведение интраоперационлой хол^^гнографии.

Все выиеописанпые операции - пынуж^оиные, Паллиативные или радикальные различаются по показазиаы. Теп не »¿¡use, били-одигестиьнне анастомозы а большинстве случаев кзОивлявт больных от страдании, ccj • не возникает стаксз сиустыг. Положительная результат операции зависит от ее своевременности. Кисту следует оперировать до ослог.не ьня, прежде чем рэцйдиви-руоцая непроходимость и холангит не повлекли за собой необратимые изменения печени и саыоя кисты.

Отдаленный г-еа^льтати. ' Катнмнестпчеоколу яаалязу был« подвергнуты все наблюдаемые нами случаи пороков ризьитил желчного пузыря и наружных желчных протоков. По срс:;зи лебАК'дания больные распределялись следующим образом: 12-8 лет поело операции - 10 детей; 7-5 лет - 8 детея; 4-2 года - 13 детей. Таким образок, болънинстЕО больных прослежены Соле4 i> лет после опериц>1И. Результаты представлены в таблице 4,

Таблица 4.

Исхода оазретисиш эмекательотв в отдаленные сроки

Зяда операция Всего Результат

оперировано удоял. иеудовл.

Яолецнцистэкоиия 14 12 2

Цнстодуодевоанастокоз 6 4 г

Цистоеаяоанастомоз ло ?у 8 3 ' -

Гепатоеоноанастоиоз по Ру 2 t ■ -

Экстирпация систопидного

чнзертикула Вез парур.ения

целостности обцего галчиого

протока 1 1

Всего 31 27 4

УдовлэтворитаЛ5нпаи результатами холецистэптоцми при аномалия:: аелчксго пузыря и пузцрного протока ии считали такой, при котором полностьа исчезали клияичэсзлв признаки заОолева-нкл и детл могли сзстк полноценная для своего возраста образ

Tíl^FH,

Неудовлетворительными считали результат, при котором исчезал болезоп ояндром, с'днако детк периодически -алозал<1СЬ" на боли, спаэау^^а с обостренней сопутствуащих заболевания.

Как видчо из таблица Л, у подавляицего болышастпа боль-.шх, прсопеппсоваиннх по поводу пороков рЕээитня желчного пузыря и пузирного протона (12 из 14) результат оценен удовлетг эоритол:>:;о. Ьагио ответить, что больная часть из них страдала солутстауоцими заболеваниями. Последние на протяжении длительного ареаеки находятся в стадии клинихо-эЕДОскопнчгскоп и кли-кмко-лайораторноя ремиссии или же отмечается излечение иг.

Провода холецистэктомио, мы прерпваеы порочннй круг, в котором за.».е Лстзоааны и сие иные о£гакн. При технически правильно проведением юлецистзктомии постохолецистэктомического синдрома не су^естзует, оТмечаяпияся болевой синдром является следствием ра::ее суздоство&апсего заболевания, которое сопутствовало хроки*:зскому холециститу, или же рацее незамеченное осложнение в ззлчных протоках.

Объективная оценка лечения кист общего желчного протоки при сочетании с заболеваниями гелудка, двенадцатиперстной киски и поджелудочноя железы представляет определенные? трувпости, так как в данной ситуации оценивается на только эффект оперативного лечение кисти оОцего желчного протока, 'по л дияаьшяа сопутствуюиего заболевания после операции, Однако, учг.тивос патогенетическую взаимосвязь заболеваний гепатопанвреагодуодв-нальнол зоны, позволявку» рассматривать сочотанное порЕЛепиь смежных органов кап единую болезнь, а также учитывая, что критерием оффективности любого лечения является субъективные оцу-Иения и степень страдания больного, ии считеси тавсоя Подход : оценке отдалениях результатов единственно аоркзи.

Проведенные заии клянико-лаОораторные п специальпао методы исследования после наложенных билмояигести:»л;]Ж ал&стоыо: позволили объективно оценить результата леч&кия. ¡¡з 17 больни: л иль а 2-х случаях результаты оценены как нэудовяотЕоритег.ь-ные, так как эти дети продолжаем жаловаться к* Ооагг в «::;вуте некоторые диспептическне. явления, б проведанные Окохимически< анализы показали высокие цифры трамсаминаз г ¿величоин» цнф билирубина, Причиной этих явления мы считаем восходдция холав гит, возникаю*«« в результате интенсивного дуоданоОплиариог рефлекса, а такяе лмеввиЯ место до оператпавгго лвчекяя били арный цирроз печени. Также у данных .Оолъкых отмечается хрови эеция гастродуодонита с гастродуодональным рефлексом. Все он входят в группу с цистодуодеиоаиастонозо«. Напротив, у друго группы больных после формирезпния У-оОразного ¡¡¡'^стеноза кг ких-либо серьезных осложнения но наблюдалось. Имоваие пест сопутствующие зеОолованил легко поддались коррегированил и в протяжении длительного времени не беспокоили больных эт! группы.

Таким образом, предстпнленные сыне данные дейт основан» считцть окончательные результаты лечения пороктп развит» кглчкого пузыря и наружных желчеаыводлцкх путов в наиих нпбл>

рнияя. вполне, удовлетворительными.

ВЫВОДЫ:

. .Классическая триада симптомов при пистах обцего желчного протока, заключавшаяся в болевом синдроме в правом верхнем квадранте живота, пальпируемого кистозного образования в правом подреберье и интермиттируюцей аэлтуги, проявляется

лиль в

. Ультразвуковая диэгцостика и ретроградная »олангиография яв-

лдатся наиболее информативными и достоверными методами

исследования при пороках развития желчного пузыря и ' наруж-

f

еых желчных протоков у детей. , Показаниями при холацистэктомки при пороках развития желчного пузыря и пузырного протока служат стойкий болевой синдром и неэффективность консервативного лечения в течение 1,5-2 лет.'

Операцией выборе при кистах общего желчного протока следует считать цистоепнсанастом^з на отключенной петле тонкого пи-аечника по Ру, ясключаюцип серьезное осложнение - дуодено-биллиарныя рефлюкс и восходяния холангит, которые присучи цистодуоденостонии.

Хорояие ближаякиз и отдаленные резуль.тати лечения при пороках развития гелчного пузыря и наружных желчевыводяиих путей у детей при отсутствии летальних исходов свидетельстау-ат о высокой эффективности разработанной нами диагностической >: лечебной тактики и дают основание рекомендовать ее в иирокув практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Все дети с наличием болевого синдрома в верхних отделах же-лудочно-киаечнчго тракта нуждаются в тщательном обследова-» Пии зелчезыводяцея системы с обязательным использованием ультразеукового исслед^рания и ретроградной холакгиографки. При зыявлинии патологий желчного пузыря.или наружных лелча-

выводяцнг путей, связанных с пороками развития, показано оперативное еиена.тельотго, гвклэчаюцсася и зопецкстэатоийи при аномалии аелчяого пузыря и пузырного протопа, и в яало-хояип ' билиодигастианого анастомоза при листах обцего еоич-яого протона. Эти операции долияи проводиться в СЕгецязлпз!!-роваппнк лечебных учреждениях.

3. Все дети после виполизппых операция пуадаитсп с ^оабилита-диоеяых мероприятиях, ааппачвацкгся г коррекция сопугствуа-. 5их заболеваний (грояичзский гастродуодопят, пайкрастит к пр.). Они долина находиться под наОлоде^иаи дстсаого хирурга и гастроэнтеролога с «ерггодичесщкм исследованием гастр^-гепатопакг.реатодуодецельной системы специальными ае"?одпмк.

СПИСОК РАБОТ, ОВУБЛИКОВАНПЕХ ПО ТЕМК ДНССК?ГЛКНП.

1. К вопросу о пекплькуллезкых юлзцистктох у дотеп (Депонирована э ГЦННЕ за N Л-23269 от 7.04.93 г.)

2. Ацаляз результатов лечения Кист оОцегс солчаогс- лротова у детей. (Депонирована в ГЦНКЗ за Н Д-2326С от 7,ОС.93 г.)

3.- Ультразауяоэая диагпостипг кист оймйго геячного протокв у детеа до и после операции. (Ультразвуковая диагностика в акузерстве, гинекологии и педиатрии.-1988.-N4.с. соает. А.И.Лслюыкин, Я.Б.,Г (оряяовския.

!