Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение связи факторов воспаления с поражением сосудистой стенки у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом по сравнению с больными ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

СТЕНИНА Ольга Александровна

ИЗУЧЕНИЕ СВЯЗИ ФАКТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПО СРАВНЕНИЮ С БОЛЬНЫМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология 14.00.39 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067734

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Юрий Александрович Карпов

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Евгений Львович Насонов

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Маколкин Владимир Иванович

Доктор медицинских наук,

профессор Алексеева Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

диссертационного совета К208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГУ Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Росздрава (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росздрава.

Автореферат разослан «£ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

Защита состоится

заседании

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ГК - глюкокортикоиды

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда

НД - нет достоверности различий

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ОСА - общая сонная артерия

ОХС - общий холестерин

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ПА - плечевая артерия

ПЗВД - поток-зависимая вазодилатация

РА - ревматоидный артрит

РГ - реактивная гиперемия

СА - сонные артерии

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

С-РБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа ТИМправ - ТИМ в дистальной трети правой ОСА ТИМлев - ТИМ в дистальной трети левой ОСА ТИМсред - среднее арифметическое ТИМправ и ТИМлев ф.к. - функциональный класс ЭКГ - электрокардиограмма

DAS-28 (Disease Activity Score) - показатель, характеризующий активность РА; рассчитывается по формуле, учитывающей число болезненных и число припухших из 28 суставов

ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) - шкала для оценки активности СКВ hs - high sensitivity

SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index) - шкала для оценки активности СКВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Разработка современных подходов к патогенезу, клинике и лечению поражений сосудов является одной из актуальных задач ангиологии, кардиологии и ревматологии. В настоящее время, на основании многочисленных клинико-экспериментальных данных наблюдается радикальный пересмотр роли воспалительных процессов в начальном поражении сосудистой стенки и последующем развитии атеросклеротической бляшки (АСБ). Активный интерес к изучению роли воспаления в процессах структурного и функционального поражения сосудистой стенки обусловлен современными клинико-экспериментальными данными, свидетельствующими о важном патогенетическом и прогностическом значении маркеров воспалительных реакций в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. При этом увеличение уровней маркеров воспаления является прогностически значимым не только у лиц с признаками сердечно-сосудистой патологии, но и еще на доклинической стадии заболевания. В этой связи особый интерес представляет изучение hs (hs - high sensitivity) С-реактивного белка (С-РБ), повышенный уровень которого отражает непосредственный и отдаленный риск сосудистых осложнений (в частности атеротромбоза) у здоровых лиц среднего и пожилого возраста [Gussekloo J., 2000; Tracy R., 1997; Ridker P., 1998], у пациентов с острым коронарным синдромом [Erren М., 1999; Heeschen С., 2000; Liuzzo G., 1994], а также у перенесших реваскуляризацию миокарда [Azar R., 1997; Buffon А., 1999; Milazzo D., 1999].

В свете современной концепции о воспалительной природе атеросклероза представляет несомненный интерес рассмотрение проблемы сердечнососудистых заболеваний в ревматологии, особенно в ситуациях, ассоциирующихся с хроническим воспалением [Bessant R., 2004; El-Magadmi М, 2002; Solomon D., 2003; Turesson С., 2004; Urowitz M., 2000; Ward M., 1999].

Атеросклеротическое поражение сосудов и связанные с ним осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, являются частой причиной преждевременной смертности при ревматических заболеваниях - системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА). Продолжительность жизни у пациентов с РА на 2,5 года меньше, чем в общей популяции, а в структуре смертности преобладает сердечно-сосудистая патология [Van

Боогпшп Б., 2002]. При СКВ у женщин молодого и среднего возраста ИМ развивается в 50 раз чаще, чем в популяции [Магт Б., 1997].

Современные данные свидетельствуют о тесной связи поражения сосудистой стенки при ишемической болезни сердца (ИБС) и ревматических заболеваниях с воспалительными и аутоиммунными реакциями. В то же время взаимосвязь воспалительного процесса с развитием и прогрессированием поражений сосудистой стенки к настоящему времени недостаточно изучена как при ИБС, так и при ревматических заболеваниях.

Целью работы явилось изучение значения факторов воспаления в поражении сосудистой стенки у больных СКВ и РА по сравнению с больными ИБС.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические проявления атеросклероза у больных СКВ и РА, а также определить значение факторов воспаления (Ъб С-РБ, фибриноген, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов) в развитии этих проявлений.

2. Определить встречаемость традиционных факторов риска атеросклероза (дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет) у больных СКВ и РА и их связь с изучаемыми факторами воспаления.

3. Оценить встречаемость атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) у больных СКВ и РА в сравнении с больными ИБС.

4. Изучить состояние эндотелиальной функции у больных СКВ и РА.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в нашей стране проведено сравнительное исследование связи факторов воспаления с поражением сосудистой стенки у больных СКВ, РА и ИБС. Выявлена высокая частота атеросклероза СА у больных ревматическими заболеваниями и связь величины ТИМ ОСА с уровнем Ьб С-РБ у больных СКВ. Показано, что у пациентов с РА дисфункция эндотелия может быть дополнительным критерием наличия ИБС. Установлено, что уровень Ьв С-РБ может быть предиктором развития ИБС у больных СКВ и РА.

Практическая значимость

Показано, что всем больным СКВ и РА необходимо проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий,

3

выявление дисфункции эндотелия по данным пробы с реактивной гиперемией (РГ), а также определение уровня Ьб С-РБ как дополнительных критериев дальнейшего развития ИБС.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 6 декабря 2005 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах, содержит 13 рисунков и 34 таблицы. Библиографический указатель включает 26 отечественных и 213 зарубежных источников информации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 100 человек (46 мужчин, 54 женщины) в возрасте от 21 до 69 лет, находившихся на стационарном лечении или амбулаторном обследовании в отделе ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава в 2002-2004 г. Все больные были распределены в 3 группы (см. ниже).

Группа ИБС без признаков системного ревматического заболевания - 40 больных (34 мужчин, 6 женщин) в возрасте от 39 до 69 лет, с диагнозом ИБС, которые составили группу сравнения.

В исследование включались пациенты со стабильной ИБС, подтвержденной как минимум одним из методов (положительная нагрузочная проба - велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электростимуляция сердца или коронароангиография).

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом, с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями миокарда, сложными нарушениями ритма, тяжелой и неконтролируемой АГ [диастолическое артериальное давление (АД) >110 мм рт.ст.]. В исследование также не включали больных с другими тяжелыми соматическими заболеваниями (в том числе с неконтролируемым сахарным диабетом) и больных с клиническими и лабораторными признаками острого инфекционного и воспалительного

4

заболевания в течение 2 предшествующих месяцев. Критерии исключения из исследования были общими для пациентов всех трех групп.

Основные клинические показатели больных группы ИБС приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных группы ИБС

Параметры

Количество пациентов, п 40

Мужчины/женщины, п 34/6

Возраст, лет 57,4±7,3

Индекс массы тела, кг/м2 28,4±4,0

Курение, п (%) 17 (43)

Стенокардия 2 ф.к, п (%) 22 (55)

Стенокардия 3 ф.к, п (%) 9(23)

ИМ в анамнезе, п (%) 23 (58)

АГ, п (%) 32 (80)

Сахарный диабет, п (%) 9(23)

В группе ИБС 34 (85%) больных получали бета-блокаторы, 15 (38%) больных - антагонисты кальция, 13 (33%) больных - нитраты, 34 (85%) -аспирин, 27 (68%) - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 9 (23%) больных в связи с сопутствующей АГ принимали диуретики. Следует отметить, что 30 (75%) больных ИБС получали статины.

Группа СКВ - 30 больных (3 мужчин, 27 женщин) в возрасте от 21 до 54 лет с установленным диагнозом СКВ (по критериям Американской Коллегии ревматологов, пересмотра 1997 г). Больные с системными ревматическими заболеваниями прошли предварительное обследование в ГУ Институте ревматологии РАМН. Характеристика больных СКВ представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика больных СКВ

Параметры

Количество пациентов, п 30

Мужчины/женщины, п 3/27

Возраст, лет 41,8±9,0

Индекс массы тела, кг/м2 25,6±3,5

Длительность СКВ, лет 18,5+9,1

Течение СКВ, п (%):

-острое 3(10)

-подострое 6(19)

-хроническое 21 (68)

Активность по шкале 8ЫП!)А1-2К, баллы 8,0 (4,0-14,0)

Активность по шкале ЕСЬАМ, баллы 3,0(2,0-5,0)

Все больные группы СКВ получали глюкокортикоиды (ГК) в течение 12,0 (8,0 - 22,0) лет в средней дозе 8,0 (6,0 - 12,0) мг/сут; кумулятивная доза ГК составила 61,3±39,3 г. Кроме того, 27 (90%) больных СКВ получали плаквенил, 25 (83%) - аспирин и 7 (23%) - цитостатики.

У 10 (33%) больных СКВ (2 мужчин и 8 женщин) на основании анамнеза и данных нагрузочной пробы (тредмил-тест) был верифицирован диагноз ИБС. В одном случае диагноз ИБС был подтвержден данньми коронароангиографии, при которой выявлен субтотальный стеноз передней нисходящей артерии, требующий эндоваскулярного лечения. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 3 (10%) пациентов. У 7 (23%) больных на момент исследования была стенокардия напряжения на уровне 2 ф.к. У 18 (60%) больных отмечалась АГ. Из 27 женщин 8 (30%) были в менопаузе. Девять (30%) больных на момент обследования курили. Нарушений углеводного обмена ни у кого из пациентов выявлено не было.

Группа РА - 30 больных (6 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 22 до 63 лет с установленным диагнозом РА (по критериям Американской Коллегии ревматологов, пересмотра 1991 г). Характеристика больных РА представлена в таблице 3.

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика больных РА

Параметры

Количество пациентов, п 30

Мужчины/женщины, п 6/24

Возраст, лет 46,7±10,5

Индекс массы тела, кг/м2 23,5(22,0-27,0)

Длительность РА, лет 6,5(3,0-18,0)

Активность по ОА8-28, баллы 3,8±1,5

Больные группы РА получали базисную терапию, включавшую метотрексат - 16 (53%) больных, сульфасалазин - 1 (3%), соли золота - 1 (3%), лефлуномид - 7 (23%), плаквенил - 4 (13%). Следует отметить, что из 30 больных этой группы только 12 (40%) получали ГК в дополнение к базисной терапии в течение 3,0 (1,0 -7,5) лет в средней дозе 4,0 (4,0 - 6,8) мг/сут, что было достоверно меньше по сравнению с больными СКВ (р<0,05). Кумулятивная доза ГК составила 4,4 (2,2 - 14,9) г. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали 22 (73%) больных РА.

Диагноз ИБС был установлен по клинико-анамнестическим данным у 12 (40%) больных РА. У 1 пациента этой группы диагноз ИБС был верифицирован данными тредмил-теста, у 6 больных ишемические изменения были выявлены при проведении суточного мониторирования ЭКГ (в виде безболевой ишемии миокарда). Клиника стенокардии на уровне 2 ф.к. была у 4 (13%) больных, 2 (7%) пациента перенесли ИМ. Артериальная гипертония отмечена у 15 (50%) больных, курение - у 10 (33 %). Сахарный диабет - у 1 больного (3%). Из 24 женщин этой группы 9 (38%) находились в менопаузе.

Инструментальные методы исследования.

Суточное мониторирование ЭКГ.

Всем пациентам проводилось 24 часовое суточное мониторирование ЭКГ на аппаратуре компании «GE Medical Systems Information Technologies» (Германия). Регистрацию ЭКГ осуществляли в двух биполярных отведениях, соответствующих отведениям VI, V5 стандартной ЭКГ, с последующей расшифровкой мониторной записи с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа. Критерием ишемии была горизонтальная или

косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более продолжительностью более 0,08 сек от точки J.

Тредмил-тест.

Нагрузочный тест на тредмиле был выполнен у 22 больных из группы СКВ, у 3 больных из группы РА и 28 больных из группы атеросклероза. Тест проводился на тредмиле «CardioSys» компании «GE Médical Systems Information Technologies» (Германия) с использованием программы «Cardiosoft» (Версия 4,2) при скорости движения дорожки 1,7 миль в час и угле наклона 14%. Использовали модифицированный протокол Брюса. В конце каждой ступени и при пороговой нагрузке, а также до 10-й минуты отдыха проводилась регистрация ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях. Осуществлялся также контроль самочувствия больных и уровня АД. Результаты пробы оценивали в соответствии с методическими рекомендациями проведения нагрузочных тестов, принятых в ИКК им. A.JI. Мясникова.

Ультразвуковое исследование плечевой артерии (оценка функции эндотелия).

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование плечевой артерии (ПА) на фоне теста реактивной гиперемии (РГ) с помощью ультразвуковой системы ACUSON 128 ХР/10 (США). На верхнюю треть плеча накладывалась манжета с давлением, превышающим систолическое АД в ПА на 20-30 мм рт.ст. Через 5 минут резким снижением давления в манжете вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и изменению диаметра ПА. В ходе исследования диаметр ПА измеряли 4 раза: в покое, через 4,5 мин. после наложения манжеты на область плеча в пробе с РГ, через 30 и 60 секунд после декомпрессии. Оценка скорости кровотока проводилась в покое и сразу после декомпрессии (в течение 0-15 сек.). Диаметром ПА считалась средняя величина, вычисленная по трем сердечным циклам. Поток-зависимая дилатация (ПЗВД) как характеристика эндотелий-зависимого ответа рассчитывалась как отношение изменения диаметра ПА в течение пробы с РГ к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру:

пзвд (%) = Дреак -гип ' д~хт%,

Дисх

где ПЗВД - поток-зависимая вазодилатация, Дреак.гип. - диаметр ПА через 60-90 сек. после декомпрессии манжеты, Дисх. - исходный диаметр ПА.

Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий.

Исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных' артерий проводилось всем больным с помощью ультразвуковой системы ACUSON 128 ХР/10 (США) по стандартной методике в положении больного лежа на спине. Визуализировали брахиоцефальный ствол, обе СА, область бифуркации с обеих сторон, внутренние и наружные СА на всем доступном ультразвуковой визуализации протяжении, обе позвоночные артерии от устья до входа в полость черепа, обе подключичные артерии. Во всех артериях анализировался спектр допплеровского сдвига частот, в случае выявления патологических изменений - до, над и после зоны стеноза или изгиба.

Измерение толщины комплекса интима-медиа.

Для измерения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) проводилось сканирование дистальной части (10-12 мм) правой и левой ОСА в продольном сечении. Запись изображения в реальном масштабе времени и при синхронизации с R-зубцом ЭКГ осуществлялась на видеомагнитофон SONY sVHS для последующего анализа. Измерения проводились трижды в различных сердечных циклах, значения усреднялись. Рассчитывались ТИМправ. - толщина комплекса интима-медиа задней стенки правой ОСА, ТИМлев. - толщина комплекса интима-медиа задней стенки левой ОСА, и ТИМсред. - среднее арифметическое ТИМправ. и ТИМлев. Значения ТИМ ОСА более 0,9 мм рассматривались как утолщение комплекса интима-медиа.

Лабораторные методы исследования.

Всем включенным в исследование больным проводился ряд нижеследующих лабораторных анализов.

Общий клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ проводился на анализаторе «Celltrack Nova».

Биохимический анализ крови с определением уровней ОХС, ТГ, КФК, ACT, АЛТ, ЩФ, общего билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы и общего белка проводился на анализаторе «Spectrum Abbot».

Показатели липидного обмена.

Содержание ОХС, ТГ в сыворотках крови и уровень ХС ЛВП в супернатанте после осаждения апо-В содержащих липопротеидов

9

декстраносульфатом, определяли ферментативным способом на спектрофотометрическом анализаторе «Technicon RA-XT», США. Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП=ОХС-ХС ЛВП-ТГ/2,2 (ммолъ/л)

Определение уровня фибриногена.

Выполнялось по методу Becker и соавт., который основан на фотометрическом (турбидиметрическом) определении скорости преципитации дезАА-фибрина, образующегося под действием рептилазы. Определение выполнялось на полуавтоматическом анализаторе FP-910 «Labsystems». Дня калибровки использовали стандарт фибриногена производства «Behring».

Определение уровня hs С-реактивного белка.

Количественное измерение уровня hs С-РБ высокочувствительным методом проводилось с помощью анализатора специфических белков «BN ProSpec» фирмы «DADE Behring» (совместное производство США и Германии. При определении уровня hs С-РБ исходили из рекомендаций Американской Ассоциации кардиологов [Peason Т.А. и соавт, 2003].

Методы статистического анализа.

Статистический анализ проводили при помощи программы «STATISTICA» версии 6,0 для Windows. Измеряемые величины представлены как среднее значение ± стандартное отклонение среднего для нормально распределенных величин, а также в виде медианы и интерквартильного размаха для остальных исследуемых параметров. При сравнении групп использовались: непарный критерий Стьюдента (t-критерий) (при нормальном распределении непрерывных величин), критерии Уилкоксона и Манн-Уитни (при изучении показателей с непараметрически распределившимися значениями), а также точный тест Фишера. Взаимосвязь признаков оценивалась соответственно с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Для всех видов анализа различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Группа ИБС.

Состояние сонных артерий у больных ИБС по данным ультразвукового дуплексного сканирования.

В группе ИБС ТИМправ ОСА составила 0,73±0,25 мм (от 0,20 мм до 1,20 мм), ТИМлев. - 0,73 (0,57 - 1,00) мм (от 0,20 мм до 2,40 мм), ТИМсред. -0,76+0,30 мм (от 0,18 мм до 1,68 мм).

Признаки атеросклероза СА (в виде увеличения ТИМ в С)СА>0,9 мм и/или наличия АСБ в СА) были выявлены у 38 (95%) из 40 больных группы сравнения, что соответствует данным других авторов [Балахонова Т.В., 2002; HandaN., 1990; Held С., 2001; Howard G., 1990; Sanguigni V., 1993].

Корреляционных связей ТИМ ОСА с уровнями hs С-РБ, других показателей воспаления, липидов плазмы, а также с изучаемыми факторами риска атеросклероза (АГ, курение, сахарный диабет) выявлено не было. Возможно, это связано с тем, что все больные группы сравнения имели стабильное течение ИБС, у них не было острых сердечно-сосудистых событий на момент нашего исследования. Кроме того, они длительное время получали адекватное многокомпонентное лечение, включающее гиполипидемические препараты, что, возможно, оказало влияние на уровни воспалительных маркеров в этой группе больных.

Состояние функции эндотелия у больных группы ИБС по данным ультразвукового исследования плечевой артерии.

Поток-зависимая дилатация была снижена в целом по группе - в среднем 6,7+3,8% (от -2,3% до 15,2%). У 15 (38%) пациентов группы ИБС величина ПЗВД была нормальной (8% и более) и составила в среднем 10,7±2,2% и у 25 (63%) больных она была снижена (4,3±2,3%). Взаимосвязи между ПЗВД и изучаемыми факторами риска атеросклероза (АГ, курение, сахарный диабет), а также лабораторными показателями воспаления и липидами отмечено не было.

Результаты лабораторных методов исследования у больных группы

ИБС.

У больных группы ИБС отмечено повышение уровня ОХС и ХС ЛНП

(5,6+1,1 ммоль/л и 3,4±1,0 ммоль/л), что является хорошо известным фактом у

больных ИБС. Однако тенденция этих показателей к норме являлась

следствием лечения, поскольку 30 (75%) больных в этой группе получали

адекватную гиполипидемическую терапию. Уровни лейкоцитов, СОЭ и

фибриногена находились в пределах нормальных значений. Уровень hs С-РБ в

этой группе составил 3,3 (1,6 - 10,7) мг/л. В соответствии с рекомендациями

Американской Ассоциации кардиологов [Peason Т.А. и соавт, 2003] для

стратификации риска сосудистых осложнений значимым является уровень hs

С-РБ, не превышающий 10 мг/л. Таким образом, в дальнейший сравнительный

анализ включались только пациенты с уровнем hs С-РБ до 10 мг/л - 29 (73%)

больных. У этих пациентов, как и в группе ИБС в целом, отмечено повышение

11

уровней ОХС и ХС ЛНП. Значения уровней ХС ЛВП, ТГ, лейкоцитов, фибриногена, hs С-РБ и величины СОЭ у данных больных были в пределах нормальных значений. Следует отметить, что оставшиеся 11 больных группы ИБС, уровень hs С-РБ которых составил >10 мг/л, по клинико-демографическим параметрам не отличались от больных с уровнем hs С-РБ<10 мг/л, и имели тенденцию к увеличению СОЭ.

Группа СКВ.

Состояние сонных артерий у больных СКВ по данным ультразвукового дуплексного сканирования.

В группе СКВ ТИМправ ОСА составила 0,55 (0,50 - 0,63) мм (от 0,40 мм до 0,97 мм), ТИМлев. - 0,57 (0,50 - 0,73) мм (от 0,37 мм до 1,27 мм), ТИМсред. - 0,55 (0,48 - 0,75) мм (от 0,40 мм до 1,05 мм). Признаки атеросклероза СА (в виде увеличения ТИМ ОСА>0,9 мм и/или наличия АСБ в СА) были выявлены у 15 больных (50%). Из них у 6 (40%) больных выявлено только увеличение ТИМ ОСА, у 2 (13%) пациентов - только АСБ и у 7 (47%) отмечено как увеличение ТИМ ОСА, так и наличие АСБ. По данным литературы частота выявления АСБ в СА при ультразвуковом дуплексном сканировании у больных СКВ колеблется от 17% до 50% [Doria А., 2003; Souza А., 2005] и ассоциируется с возрастом пациентов, АГ и коронарным анамнезом.

В зависимости от наличия или отсутствия признаков атеросклероза СА больные группы СКВ были разделены на две подгруппы: с признаками атеросклероза СА и без него.

У больных СКВ с атеросклерозом СА в нашей работе выявлена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между ТИМсред ОСА и уровнем hs С-РБ (г=0,7, р<0,05) (рис. 1), что подтверждает данные исследований о воспалительной составляющей атерогенеза. В работах Manzi S. (1999), а также Ильиной А.Е. с соавт. (2004) было показано, что у больных СКВ наличие атеросклероза СА ассоциируется с повышением hs С-РБ.

Рис 1. Корреляционная связь между Ьб С-РБ и ТИМсред ОСА у больных СКВ с атеросклерозом СА (г=0,7, р<0,05).

Связей ТИМ ОСА с изучаемыми факторами риска ИБС, а также с уровнями изучаемых лабораторных показателей воспаления и липидов отмечено не было.

Больные СКВ с атеросклерозом СА были старше, активность СКВ у них была ниже, а длительность СКВ, а также продолжительность лечения ГК и кумулятивная доза ГК были больше, чем у больных СКВ без атеросклероза (табл. 4). Более низкая активность заболевания в данном случае может быть связана с длительной терапией ГК. Следует отметить, что в этой группе больных СКВ чаще встречалась ИБС. По данным Roman М. и соавт. (2003), также сравнивавшим больных СКВ с атеросклерозом СА и без него, отличительными особенностями больных СКВ с атеросклерозом СА были старший возраст и длительное течение СКВ, так же, как и в нашей работе.

По данным Doria А. и соавт. (2003), обследовавших больных СКВ, клинико-демографические характеристики которых были подобны таковым у наших пациентов, у больных СКВ с атеросклерозом СА чаще отмечалась сердечно-сосудистая патология в виде АГ. Вместе с тем, по нашим данным больные СКВ с атеросклерозом СА, как и в работе Doria А. и соавт. (2003), имели более выраженные нарушения липидного обмена, которые на фоне большей встречаемости ИБС (а по данным Doria А. - АГ), в этой группе могут рассматриваться как фактор риска ИБС.

Таблица 4. Клинико-демографическая характеристика больных СКВ с наличием и отсутствием атеросклероза СА

Параметры СКВ Р 1-2

с атеросклерозом п=15 без атеросклероза п=15

Мужчины/женщины, п 2/13 1/14 НД

Возраст, лет 46,0±6,2 37,7±9,6 <0,05

ИБС, п (%) 8(53) 2(13) <0,05

Стенокардия 2 ф.к., п (%) 6(40) 1(7) <0,05

ИМ в анамнезе, п (%) 3 (20) 0 НД

Длительность СКВ, лет 22,7±8,3 14,4±8,1 <0,05

Активность по шкале 81Ж>А1-2К, баллы 6,0±3,9 13,3±7,2 <0,05

Активность по шкале ЕСЬАМ, баллы 3,0±1,6 4,4±2,5 0,09

Кумулятивная доза ГК, г 76,1±48,6 46,5+18,9 0,07

Длительность терапии ГК, лет. 19,4±10,6 9,4±5,6 <0,05

ТИМсред ОСА, мм 0,72±0,21 0,53±0,07 <0,05

Результаты лабораторных методов исследования у больных СКВ.

У больных СКВ в целом по группе отмечено повышение уровней ОХС и ХС ЛНП - 6,0+1,2 ммоль/л и 3,5±1,2 ммоль/л. Липидные нарушения - один из самых частых факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с СКВ и отмечается у 46-56% больных СКВ [Bruce I., 1998, Petri М, 1992]. В нашей работе повышение уровней ОХС и ХС ЛНП было выявлено у 67% пациентов с СКВ. Дислипидемия при СКВ может быть следствием длительной терапии ГК, что проявляется увеличением уровня ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛОНП [Bruce I., 1999, Kitas G., 1999]. Однако уже на ранних стадиях СКВ, даже без приема ГК, выявляются нарушения липидного обмена в виде повышения уровня ТГ и ХС ЛОНП, а также снижения уровней ХС ЛВП и anoAl [Borba Е., 1999]. Одной из возможных причин этого является окислительный стресс, в условиях которого отмечается гиперпродукция антител к окисленным ЛНП, связанная с атерогенным профилем сывороточных липидов и являющаяся фактором риска раннего атеросклеротического поражения сосудов [Насонов Е.Л. с соавт., 1997].

Остальные лабораторные показатели у пациентов с СКВ, в том числе и С-РБ, были в пределах нормальных значений. Не ясно, почему при СКВ вопреки явному воспалению и повреждению тканей, отмечается минимальный острофазовый ответ. По-видимому, экспрессия С-РБ не связана с активностью СКВ, и уровень С-РБ остается низким, несмотря на высокую активность заболевания [Pepys M., 1982]. Полагают [Dessein P., 2005], что в условиях аутоиммунного процесса при СКВ С-РБ связывается с Fey рецепторами лейкоцитов, с ядерными антигенами, поврежденными мембранами, и апоптозными клетками. При РА вследствие иного механизма патогенеза этого не происходит.

У больных СКВ с атеросклерозом СА отмечалась тенденция к увеличению уровней липидов (ОХС, ХС ЛНП и ТГ) по сравнению с больными без него (табл. 5).

Таблица 5. Лабораторные показатели у больных СКВ с наличием и отсутствием атеросклероза СА

Показатели СКВ Р 1-2

с атеросклерозом п=15 без атеросклероза п=15

ОХС, ммоль/л 6,5+1,1 5,4±1,1 0,05

ХС ЛНП, ммоль/л 3,9±1,1 3,1±1,1 0,06

ТГ, ммоль/л 1,5(1,2-1,9) 1,3±0,5 0,09

По другим лабораторным показателям (ХС ЛВП, фибриноген, Ьэ С-РБ, лейкоциты, СОЭ) подгруппы не различались.

В группе СКВ была выявлена статистически достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнем фибриногена и уровнями липидов (ОХС, ХС ЛНП) (г=0,5, р<0,05 в обоих случаях), что сохранялось в подгруппе СКВ с атеросклерозом СА (г=0,7, р<0,05) (рис 2), с дополнительной корреляцией между уровнем Ьэ С-РБ и уровнем ОХС (г=0,5, р<0,05) (рис 3). У больных СКВ без атеросклероза СА выявлена положительная корреляционная связь между СОЭ и уровнями ОХС и ХС ЛНП (г=0,6, р<0,05 в обоих случаях) и отрицательная корреляционная связь между уровнем Иб С-РБ и ХС ЛВП (г=-0,6, р<0,05). Последнее может свидетельствовать об атерогенности Ьэ С-РБ, и о возможности рассматривать его как ранний предиктор развития атеросклероза у больных СКВ на доклиническом этапе.

Рис 2. Корреляционная связь между фибриногеном и ОХС у больных СКВ с атеросклерозом СА (г=0,7, р<0,05)

Рис 3. Корреляционная связь между Ьв С-РБ и ОХС у больных СКВ с атеросклерозом СА (г=0,5, р<0,05)

Состояние функции эндотелия у больных СКВ по данным ультразвукового исследования плечевой артерии.

Поток-зависимая дилатация ПА у пациентов с СКВ составила 9,0±4,2% (от 1,4% до 18%). У 19 (61%) больных СКВ величина ПЗВД была нормальной (8% и более) - в среднем -11,5±2,8%. Снижение ПЗВД (ниже 8%) - в среднем 4,7+2,4% - отмечалось у 11 (35%) больных, и ассоциировалось с высокой активностью заболевания (4,5±2,8 балла по шкале ECLAM против 3,2±1,7 балла, р=0,09) и меньшей кумулятивной дозой ГК (38,1±29,2 г против 74,8+38,5 г, р<0,05). В современной литературе это объясняется тем, что воспалительная активность заболевания способствует нарушению функции эндотелия [Filer А., 2003]. Существуют работы, в которых показано нарушение эндотелиальной функции под влиянием воспаления, вызванного эндотоксином, а также у больных первичным системным некротическим васкулитом [Raza К., 2000; Hingorani А., 2000]. Однако мы не выявили корреляции между активностью СКВ и ПЗВД.

Полученные нами результаты сравнимы с данными El-Magadmi М. и соавт. (2002), полученными при исследовании пациенток с СКВ и здоровых женщин, согласно которым величина ПЗВД в группах СКВ и контроля составила 4,1% и 7,2% соответственно. Наши результаты также сопоставимы с

16

результатами других авторов, оценивающих эндотелий-зависимую вазодилатацию с помощью пробы с РГ у больных СКВ, где снижение ПЗВД колебалось от 3,7% до 5,6% [Rajagopalan S. и соавт., 2004; Lima D. и соавт., 2002; Piper М. и соавт., 2001].

Величины ПЗВД у больных СКВ с наличием и отсутствием атеросклероза, а также у больных СКВ с наличием и отсутствием ИБС достоверно не отличались и были в пределах нормальных значений (9,0±4,2% против 9,0±4,4%; 9,6±2,9% против 8,7±4,8% соответственно, все НД).

Следует отметить, что больные СКВ с ИБС были старше, длительность СКВ, кумулятивная доза ГК и продолжительность терапии ГК у них были больше, а активность заболевания ниже, чем у больных СКВ без ИБС. Также в этой подгруппе у 80% больных отмечены признаки атеросклероза CA. При анализе лабораторных параметров в нашей работе так же, как и по данным Svenungsson Е. и соавт. (2001), уровни липидов (ОХС и ХС ЛНП), а также hs С-РБ у больных СКВ с ИБС были выше в сравнении с больными без ИБС (табл.6).

Таблица 6, Сравнительная характеристика больных СКВ с наличием и отсутствием ИБС

Параметры СКВ Р 1-2

с ИБС п=10 без ИБС п=20

Мужчины/женщины, п 2/8 1/19 НД

Возраст, лет 44,1±7,6 40,7±9,6 <0,05

Индекс массы тела, кг/м2 26,2±3,0 25,4±3,8 <0,05

Атеросклероз СА, п (%) 8(80) 7(35) <0,05

ТИМ ОСА, мм 0,73±0,22 0,55 (0,48 -0,61) 0,05

Длительность СКВ, лет 22,7±10,0 16,4±8,1 <0,05

Кумулятивная доза ГК, г 78,5+42,8 52,8±35,4 <0,05

Длительность терапии ГК, лет. 19,6+11,5 11,8±7,8 <0,05

ОХС, ммоль/л 6,4+1,1 5,7±1,2 <0,05

ХС ЛНП, ммоль/л 3,8+1,1 3,3±1,2 0,07

Ьв С-РБ, мг/л 2,2±0,9 1,6+1,1 <0,05

У больных СКВ не было выявлено корреляционных взаимосвязей ПЗВД с изучаемыми факторами сердечно-сосудистого риска и с лабораторными показателями.

Группа РА.

Состояние сонных артерий у больных РА по данным ультразвукового дуплексного сканирования.

В группе РА ТИМ правой ОСА составила 0,57 (0,50 - 0,70) мм (от 0,37 мм до 1,10 мм), ТИМ левой ОСА - 0,60 (0,53 - 0,70) мм (от 0,40 мм до 1,10 мм), средняя ТИМ - 0,59 (0,53 - 0,68) мм (от 0,38 мм до 1,00 мм). Корреляционных связей ТИМ ОСА с АГ, курением, уровнями липидов, hs С-РБ, фибриногена, лейкоцитов и СОЭ выявлено не было.

Анализируя связь ТИМ ОСА с факторами воспаления у больных РА, многие авторы отметили увеличение ТИМ ОСА в зависимости от повышения уровней СОЭ и hs С-РБ, объясняя это общностью воспалительных механизмов, отвечающих как за поражение синовии, так и за формирование АСБ [Del Rincón I. и соавт., 2003; Kumeda Y. и соавт., 2002; Nagata-Sakurai M. и соавт., 2003]. Однако в нашей работе подобных связей выявлено не было. Gonzalez-Juanatey С. и соавт. (2003) показали в своей работе, что ТИМ ОСА у пациентов РА с АСБ была больше, чем у больных РА без АСБ, что совпадает с результатами нашей работы (0,63 мм против 0,55 мм, р<0,05).

При дуплексном сканировании АСБ в СА обнаруживаются по данным ряда авторов у 31-44% больных РА [Dessein Р., 2005; Gonzalez-Juanatey С., 2003; Roman M., 2006]. В нашей работе признаки атеросклероза СА (увеличение ТИМ ОСА>0,9 мм и/или наличие АСБ) были выявлены у 20 (65%) больных РА. Из них у 10 (50%) больных выявлено только увеличение ТИМ ОСА, у 8 (40%) больных в СА обнаружены только АСБ, и у 2 (10%) - как увеличение ТИМ ОСА, так и наличие АСБ.

В зависимости от наличия или отсутствия атеросклероза СА больные РА были так же разделены на 2 подгруппы: с атеросклерозом СА и без него. Больные РА с атеросклерозом СА в сравнении с больными без атеросклероза были старше по возрасту (50,7+7,6 лет против 38,7±11,5 лет, р<0,05). У них достоверно чаще выявлялась ИБС (55% против 20%, р<0,05). Больные обеих групп имели одинаковую активность и длительность РА, а также кумулятивную дозу ГК терапии и ее продолжительность. Roman M. с соавт. (2006), а также Dessein Р. с соавт (2005) было отмечено, что наличие атеросклероза СА у

18

пациентов с РА связано с возрастом больных и АГ, а по данным Сотагйет-1иапа1еу С. и соавт. (2003) - еще и с длительностью РА. По нашим данным атеросклеротическое поражение СА при РА ассоциируется не только с возрастом больных, но и с наличием ИБС.

Результаты лабораторных методов исследования у больных РА.

Больные РА в целом по группе имели повышение уровней ОХС (5,5 (5,1 -6,1) ммоль/л) и ХС ЛНП (3,4 (3,0 - 3,8) ммоль/л), а также Ьв С-РБ (7,7 (3,7 -15,9) мг/л). Как и в группе ИБС, в дальнейший сравнительный анализ включались только те больные РА, уровень Ьб С-РБ которых не превышал 10 мг/л - 16 (53%) больных. У этих пациентов РА повышение уровней ОХС и ХС ЛНП соответствовало таковому в группе в целом. Уровень Ьб С-РБ составил 4,0±2,2 мг/л. Остальные показатели у данных больных были в пределах нормальных значений.

Больные РА с уровнем С-РБ >10 мг/л в сравнении с больными РА с уровнем С-РБ до 10 мг/л отличались более высокой активностью заболевания, а также более высокими уровнями показателей воспаления (лейкоцитов и СОЭ).

Больные РА с атеросклерозом СА в сравнении с больными без атеросклероза имели достоверно более низкий уровень ХС ЛВП (1,4±0,2 ммоль/л против 1,8±0,3 ммоль/л, р<0,05). По остальным лабораторным параметрам подгруппы между собой не различались.

В группе РА была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем Ьв С-РБ и величиной СОЭ (г=0,7, р<0,05) (рис 4) и отрицательная корреляционная связь СОЭ с уровнем ХС ЛВП (г=-0,6, р<0,05). Аналогичные зависимости выявлены у больных РА с атеросклерозом СА (г=0,7, р<0,05; г=-0,7, р<0,05), что совпадает с данньми 81птауаке Л. с соавт., (1997), согласно которым при РА активность воспалительного процесса (увеличение СОЭ и уровня Ьэ С-РБ) коррелирует со снижением уровня ХС ЛВП. У больных РА без атеросклероза СА выявлена положительные корреляционные взаимосвязи уровня фибриногена с величиной СОЭ (г=0,8, р<0,05) и Ьэ С-РБ и СОЭ (г=0,7, р<0,05).

Рис 4. Корреляционная связь между Ьб С-РБ и СОЭ у больных РА с атеросклерозом СА (г=0,7, р<0,05)

Иж-С-РБ, иг/л

Состояние функции эндотелия у больных РА по данным ультразвукового исследования плечевой артерии.

Поток-зависимая дилатация в целом по группе составила 8,5±7,4% (от -10,4% до 21,7%). У 15 больных величина ПЗВД была в пределах нормы (8% и более), что составило 12,0 (9,5 - 19,8)%. У 15 (50%) больных РА отмечалось снижение ПЗВД (ПЗВД ниже 8%), медиана и интерквартильный размах составили 5,0 (1,9 - 7,0)%. Эти данные сопоставимы с результатами исследований, проведенных другими авторами, где величина ПЗВД составила от 3,2% до 6,8% [Уаиёо О. и соавт., 2004; ШгИшапп Б. и соавт., 2002; Нэи Н., 2005]. Взаимосвязи между ПЗВД и изучаемыми факторами риска атеросклероза, а также лабораторными параметрами в группе РА выявлено не было.

Величина ПЗВД у больных РА с Ив С-РБ до 10 мг/л составила 8,0 (6,1 -11,2)% (от 0,9% до 21,7%). У 8 (50%) больных ПЗВД была снижена и составила 5,4±2,4% и у 8 пациентов она была нормальной - 11,2 (9,8 - 20,2)%. У больных РА со сниженной ПЗВД чаще встречались факторы риска ИБС, чем у больных с нормальной ПЗВД (табл. 7), что может свидетельствовать о предикторной роли эндотелиальной дисфункции в развитии ИБС у этих пациентов.

Таблица 7. Сравнительная характеристика больных РА с нормальной и сниженной величинами ПЗВД

Параметры РА Р 1-2

с нормальной ПЗВД п=8 со сниженной ПЗВД п=8

Мужчины/женщины, п 1/7 2/6 НД

Возраст, лет 44,5±8,5 50,0±9,2 нд

ИБС, п (%) 2(25) 6(75) <0,05

Атеросклероз СА, п (%) 4(50) 6(75) 0,06

Длительность РА, лет 8,6+6,7 13,5±8,7 <0,05

Активность по ВА8-28, баллы 4,3±1,7 2,6±1,0 <0,05

ХС ЛВП, ммоль/л 1,7+0,4 1,5±0,2 <0,05

Ьэ С-РБ, мг/л 3,1±1,9 4,9±2,3 <0,05

У больных РА с признаками атеросклероза СА величина ПЗВД была снижена (7,3 (5,1 - 10,4)%), в то время как у больных РА без атеросклероза она была в пределах нормальных значений (9,8±6,2%). При сравнении показателей тенденция была недостоверной.

Таким образом, по нашим данным эндотелиальная дисфункция при РА ассоциировалась с наличием ИБС, атеросклерозом СА, длительным течением РА, снижением ХС ЛВП и повышением Ьэ С-РБ. УаисЬ в. и соавт. (2004) показали, что независимыми предикторами дисфункции эндотелия, а значит и развития атеросклероза, у больных РА являются высокие уровни ХС ЛНП и Ьб С-РБ, а также длительное течение РА, что согласуется с результатами нашей работы и требует проведения дальнейших исследований.

Диагноз ИБС был верифицирован у 8 (50%) больных РА на основании анамнеза и данных суточного мониторирования ЭКГ. У больных РА с ИБС величина ПЗВД была достоверно ниже, чем у больных без ИБС (рис. 5).

Рис 5. Результаты ультразвукового исследования ПА у больных РА с наличием и отсутствием ИБС (р<0,05).

14,0 и 12,0 -10,0 -

г?

Ч 8,0 -

13,1

Ж

6,3

М РА с ИБС □ РА без ИБС

4,0 -2,0 -0,0 --

Кроме того, уровень hs С-РБ у больных РА с ИБС достоверно превышал таковой у больных РА без ИБС (4,7+2,4 мг/л против 3,2±1,9 мг/л, р<0,05). По другим лабораторным показателям, по активности и продолжительности РА, а также по величине ТИМ ОСА больные РА с ИБС и без ИБС не отличались. В работе Wong М. и соавт. (2003) у больных РА с ИБС уровень hs С-РБ, напротив, был ниже, чем у больных без ИБС. Авторы объясняют это снижение влиянием терапии статинами и аспирином в группе РА с ИБС. Мы полагаем, что у больных РА (и у больных СКВ) уровень hs С-РБ может считаться дополнительным фактором риска развития ИБС.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ТРЕХ ГРУППАХ.

Сравнение клинико-демографнческих параметров у исследуемых больных.

В этот анализ мы включили 10 больных СКВ с ИБС, 8 больных РА с ИБС (с уровнем hs С-РБ до 10 мг/л) и 29 больных группы ИБС (с уровнем hs С-РБ до 10 мг/л). Группы были неоднородны по полу и возрасту. В группах СКВ и РА с ИБС женщины составляли 8 (80%) и 6 (75%) больных соответственно, в то время как в группе ИБС преобладали мужчины - 25 (86%). В группе ИБС пациенты были старше в сравнении с пациентами групп СКВ и РА в сочетании с ИБС (57,1±7,6 лет; 44,1±7,6 лет и 49,3±9,5 лет соответственно). Частота ИМ в группе ИБС была выше, чем в группе СКВ с ИБС (18 (62%) и 3 (30%) соответственно, р=0,08). В группе РА с ИБС случаев ИМ отмечено не было.

Группы не различались по частоте АГ, встречаемости атеросклероза CA и стенокардии 2 ф.к., а также по числу курягцих пациентов.

Сравнение лабораторных показателей.

Больные СКВ с ИБС имели более высокий уровень ХС ЛВП в сравнении с двумя другими группами (1,910,6 ммоль/л; 1.4±0,2 ммоль/л и 1,2 (1,0 - 1,4) ммоль/л соответственно, р<0,05). Уровень hs С-РБ был достоверно более высоким у больных РА с ИБС в сравнении с больными СКВ с ИБС (4,7+2,4 мг/л против 2,2+0,9 мг/л, р<0,05). По остальным лабораторным статистически достоверных отличий между группами не выявлено.

По данным Solomon D. и соавт. (2004) средние уровни лабораторных показателей, отражающих сердечно-сосудистый риск в общей популяции «условно» здоровых людей и больных с ИБС, таких как hs С-РБ, фибриноген, растворимая форма межклеточной молекулы адгезии-1, ФНО-а, были достоверно выше при РА, чем в контроле. При этом больные РА не отличались от популяционного контроля по частоте факторов сердечно-сосудистого риска.

Сравнение параметров ПЗВД у исследуемых больных.

У больных СКВ с ИБС показатели эндотелий-зависимого ответа ПА находились в пределах нормальных значений, в то время как у больных РА с ИБС И в группе ИБС они были снижены (рис 6). Обращает на себя внимание, что у больных РА с ИБС величина ПЗВД не отличалась от таковой у больных группы сравнения (6,3% и 6,5% соответственно, р=НД).

Рис б, Сравнительная характеристика функции эндотелия у больных ИБС

12 10

£ 8

3

со с

6 i 4

2 '

о 4-

□ СКВ с ИБС ■ РА с ИБС

□ ИБС

Полученные результаты подтверждают, что энцотелиальная дисфункция у больных РА усугубляется при сочетании с ИБС и имеет значение в дальнейшем как предиктор ее развития. Следует отметить, что группу

23

сравнения в нашей работе составили преимущественно мужчины старшего возраста, а группу РА - относительно молодые женщины со сравнимой степенью нарушения эндотелиальной функции, и эта неоднородность усиливает наши аргументы.

Сравнение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных ИБС.

Статистически достоверных отличий по величине ТИМ ОСА между группами СКВ с ИБС, РА с ИБС и ИБС выявлено не было (0,73+0,22 мм; 0,71+0,23 мм и 0,72±0,31мм соответственно, НД).

Таким образом, наши результаты свидетельствуют о высокой частоте атеросклеротического поражения СА и наличии дисфункции эндотелия у больных СКВ и РА. Развитие атеросклероза при этих заболеваниях объясняется воздействием не только классических факторов риска, но и воспаления как дополнительного фактора сердечно-сосудистого риска, а также проводимой терапии ГК. В нашей работе показано более выраженное нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации у больных РА, страдающих ИБС, что отражает тяжесть эндотелиальной дисфункции при сочетании РА с ИБС, и может рассматриваться как дополнительный критерий наличия ИБС.

ВЫВОДЫ

1. В изучаемых группах больных системными ревматическими заболеваниями клинико-инструментальные признаки ИБС отмечены у 33% больных СКВ и у 40% больных РА, при этом частота развития ИМ составила 10% в группе СКВ и 7% в группе РА. Повышение уровней Ьэ С-РБ у больных СКВ и РА в сочетании с ИБС можно считать предиктором развития ИБС при данных системных заболеваниях.

2. У больных СКВ и РА с клинико-инструментальными признаками ИБС отмечены такие же факторы риска развития атеросклероза (АГ, курение, липидные нарушения), что и у больных ИБС. При этом уровень Ьэ С-РБ у больных СКВ может считаться дополнительным фактором риска развития атеросклероза еще на доклинической стадии заболевания. У больных СКВ выявлены достоверные связи маркеров воспаления (Ьз С-РБ, фибриноген, СОЭ) с уровнями липидов сыворотки крови.

3. Признаки атеросклеротического поражения СА выявлены у 95% больных ИБС, 50% больных СКВ и 65% больных РА. У больных СКВ с

признаками атеросклероза CA выявлена достоверная связь величины ТИМ ОСА с уровнем hs С-РБ.

4. Дисфункция эндотелия по данным пробы с РГ выявлена у 35% больных СКВ, 50% больных РА и 63% больных ИБС. У пациентов с РА дисфункция эндотелия может быть дополнительным критерием наличия ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики атеросклероза и профилактики дальнейшего развития ИБС всем больным СКВ и РА рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий с измерением ТИМ ОСА, пробу с РГ, определение липидов сыворотки крови.

2. Больным СКВ и РА с признаками атеросклероза CA целесообразно определение уровня hs С-РБ как предиктора развития ИБС.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. O.A. Стенина, Е.В. Сорокин, O.A. Фомичева, Ю.А. Карпов, Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Е.Л. Насонов. Распространенность и факторы риска атеросклероза у больных системной красной волчанкой. // Кардиология 2005; 11, С. 105-108.

2. Стенина O.A., Карпов Ю.А, Фомичева O.A., Сорокин Е.В., Насонов Е.Л. Атеросклероз сонных артерий у больных системной красной волчанкой. // Тезисы научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» - 24-26 ноября 2004. - Москва. - С. 24.

3. Стенина O.A., Фомичева O.A., Карпов Ю.А., Балахонова Т.В., Погорелова O.A., Насонов Е.Л. Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом. // Тезисы научно-практической конференции «Новое в ревматологии» - 19-21 апреля 2006. - Тюмень. - С. 66.

4. Стенина O.A., Фомичева O.A., Карпов Ю.А., Балахонова Т.В., Погорелова O.A., Попкова Т.В., Александрова E.H., Насонов Е.Л. Особенности больных системной красной волчанкой в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Тезисы научно-практической конференции «Новое в ревматологии» -19-21 апреля 2006. - Тюмень. - С. 67.

Принято к исполнению 23/11/2006 Исполнено 24/11/2006

Заказ № 1003 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Разработка современных подходов к диагностике и лечению поражений сосу дои является одной из актуальных задач ангиологии, кардиологии и ревматологии. В настоящее время на основании многочисленных клннико-зкепернментальных данных наблюдается радикальный пересмотр роли воспалительных процессов и начальном поражении сосудистой стенки и послслуюшсм развитии атеросклеротнческнх бляшек Активный интерес к изучению роли воспаления в процессах структурного и функционального поражения сосудистой стенки обусловлен современными клнннко-экспернмснталышмн данными, свидетельствующими о важном патогенетическом и прогностическом значении маркеров воспалительных реакций в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Сегодня общепризнано влияние воспалительных процессов на прогноз заболеваемости н смертности при сердечно-сосудистых и ревматических заболеваниях, в том числе при стабильной и нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда (ИМ), после ангиопластики и хирургического шунтирования коронарных артерий. Результаты исследований CARE (Cholesterol and Recurrent Events), ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), 0PUS-TIM1 16 (Onofiban in Patients with Unstable Coronary Syndromes-Thrombolysis in Myocardial Infarction) и других убедительно свидетельствуют о значимой предсказательной роли уровня маркеров воспаления в крови. В настоящее время можно утверждал», что воспаление играет одну из ведущих ролей в атерогенезс и патогенезе сосудистых осложнений атеросклероза.

При распространенных среди лип молодого возраста системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА) отмечается поражение сосудистой стенки, имеющее общие черты с атеросклеротическнм процессом, и также приводящее к тяжелым осложнениям. В то же время механизм связи воспалительного процесса с развитием и ирогрессированисм поражений сосудистой стенки к настоящему времени недостаточно изучен как при ИБС, так и при ревматических заболеваниях.

Целью работы ярилось изучение значения факторов воспаления и поражении сосудистой стенки у больных систем ной красной волчанкой и ревматоидным артритом но сравнению с больными ишемнческой болезнью сердца.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать клинические проявления атеросклероза у больных СКВ и РА, а также определит), значение факторов воспаления (С-реактнвный белок (С-РБ), фибриноген» скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов) п развитии зтих проявлений,

2. Определить встречаемость традиционных факторов риска атеросклероза (днелнгшдемня, артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет) у больных СКВ н РА и их связь с изучаемыми факторами воспаления,

3. Оценить встречаемость атеросклероза сонных артерий у бальных СКВ и РА в сравнении с больными ИБС,

4. Охарактеризовать состояние эидогелиальной функции у больных СКВ н РА по сравнению с больными ИБС, а также изучить значение факторов воспаления в нарушении функции сосудистого эндотелия у этих больных.

Научная новизна работы.

В настоящей работе впервые в нашей стране проведено сравнительное исследование связи факторов воспаления с поражением сосудистой стенки у больных СКВ, РА и ИБС. Выявлена высокая частота атеросклероза сонных артерий (СА> у больных ревматическими заболеваниями н связь толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии с уровнем hs С-РБ у больных СКВ, Показано, что у пациентов с РА дисфункция эндотелия может быть дополнительным критерием наличия ИБС. Установлено, что уровень hs С-РБ может быть предиктором развития ИБС у больных СКВ и РА.

Практическая значимость.

Показано, что веем больным СКВ и РЛ необходимо проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое дуплексное сканирование экетрахраниалыюго отдела брахиоцефалышх артерий. выявление днефункннн эндотелия по донным пробы с реактивной i нперемней (РГ). а также определение уровня hs С-РБ как дополнительных критериев дальнейшего развития ИБС.

I <}бм?р литературы

выводы. В изучаемых группах больных системными ревматическими заболеваниями клнннко-инструментальные признаки ИБС отмечены у 33% больных СКВ и у 40% больных РА, при этом частота развития ИМ составила 10% в jpyrmc СКВ н 7% в группе РА. Повышение уровней hs С-РБ у больных СКВ и РА в сочетании с ИБС можно считать предиктором развития ИБС при данных системных заболеваниях.

2. У больных СКВ и РА с клннико-инстру ментальны ми признаками ИНГ отмечена такая же частота факторов риска развития атеросклероза (АГ. курение, липндные нарушения), что и у больных ИБС. При этом уровень hs С-РБ у больных СКВ может считаться дополнительным фактором риска развития атеросклероза erne на доклинической стадии заболевания. У больных СКВ выявлены достоверные связи маркеров воспаления (hs С-РБ, фибриноген, СОЭ) с уровнями лнпидов сыворотки крови.

3. Признаки атеросклероза С А выявлены у 95% больных ИБС. 50% больных СКВ и 65% бальных РА. У больных СКВ с признаками атеросклероза С А обнаружена достоверная связь величины ТИМ ОСА с уровнем hs С*РБ,

4. Дисфункция эндотелия по данным пробы с РГ выявлена у 35% больных СКВ, 50% больных РА и 63% больных ИБС (ПЗВД - 4,7%. 5,0% и 4,3% соответственно). У пациентов с РА дисфункция эндотелия может быть дополнительным критерием наличия ИБС,

Практические рекомендации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ КОМ Е J1ДЛЦИИ

L, С целью pai! не П диагностики атеросклероза н профилактики дальнейшего развития ИБС всем больным СКВ и РА рекомеидуетея нроисденне комплексного обследования, включающего ультразвуковое дуплексное сканирование зкстракраннаяьного отдела брахиоисфальных артерий с измерением ТИМ ОСА, пробу с РГ. определение лнпидоа еыворогкн крови.

2, Больным СКВ и РА с признаками атеросклероза СА целесообразно определение уровня hs С-РБ как предиктора развития ИБС

Список HOWftftWtfwrp» ttMwptimjnJ