Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изучение прогностического значения факторов риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

ХАРЧЕНКО Мария Станиславовна

Изучение прогностического значения факторов риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом.

14.01.05 — «Кардиология».

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

2 9 ДВГ 2013

005532283

Работа выполнена в ФБГУН «Научно-исследовательский институт Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Грацианский

Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук, старший научный сотрудник лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии Института кардиологии им. АЛ.Мясникова

РКНПК МЗ РФ Комаров

Андрей Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского Государственного Медицинского

Университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ Новикова

Нина Александровна

Ведущая организация:

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г.Москва)

Защита состоится «2года в УЗ

ЭС

_ч на заседании диссертационного

совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический Научно-производственный комплекс» Минздрава РФ (121552 Москва, ул. 3-ая Черепковская, д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава РФ. Автореферат разослан «¿>ЛХ дМ^ЦС^Х3 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.п.

Полевая Т.Ю.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АСК - ацетилсалициловая кислота АЧТВ - активированное частичное БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; В/в - внутривенно ДИ - доверительный интервал ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда И МпЯТ - инфаркт миокарда с подъемами сегмента ИМбпЭТ - инфаркт миокарда без подъемов сегмента ЯТ Класс КМПр - степень СН при ОКС КАГ - коронароангиография КШ - коронарное шунтирование КФК -креатинфосфокиназа МА - мерцательная аритмия МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы МНО - международное нормализованное отношение

ПК - недостаточность кровообращения

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСпЭТ - острый коронарный синдром

с подъемами сегмента ЯТ

ОКСбпЭТ - острый коронарный синдром

без подъемов сегмента ST ОШ - отношение шансов П/к - подкожно

РЕКОРД - российский регистр острых

коронарных синдромов

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТИА - транзиторная ишемическая атака

TJIT - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB - чрезкожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиограмма

CRUSADE - регистр острых коронарных

синдромов США

GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events

Hb - Гемоглобин Ht - Гематокрит rt-PA - альтеплаза

ROC - receiver-operator characteristic curve; тромбопластиновое время TNK-tPA - тенектеплаза vs - versus - против

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Известно, что при лечении ОКС необходимо использовать одновременно несколько групп препаратов, влияющих на свёртывающую систему крови (Национальные клинические рекомендации. Москва, 2008.) Это позволяет уменьшить частоту ишемических неблагоприятных событий, но увеличивает риск кровотечений, развитие которых может бьггь сопряжено с увеличением частоты неблагоприятных исходов. Особенно трудной задачей для каждого врача является соблюдение баланса пользы и риска при назначении того или иного лечения больным ОКС. Для этого необходимо знать и учитывать имеющиеся у больного факторы риска развития кровотечений и их сочетания (Carruthers KF, Dabbous ОН, Fiather MD, et al. (GRACE). Heart 2005). Определение риска развития кровотечений на практике осложняется тем, что факторы, связанные с геморрагическими и ишемическими событиями во многом общие.

В настоящее время доступны результаты как рандомизированных исследований, так и регистров, посвящённых изучению значимости кровотечений при ОКС, а также изучению факторов, способствующих развитию кровотечений у больных с ОКС. Создана прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений CRUSADE (Subherwal S et al. 2008), использовать которую на практике рекомендуют современные международные руководства по лечению ОКС.

Вместе с тем, большинство имеющихся данных о геморрагических осложнениях при ОКС получены на группах больных, лечившихся с использованием инвазивных коронарных процедур. Почти нет информации о факторах риска кровотечений при ОКС у больных, лечившихся консервативно. Кроме того, до настоящего времени не было ни одного исследования, в котором были изучены как отдельные факторы, так и шкалы для оценки суммарного риска развития кровотечений (в том числе, прогностическая шкала CUSADE) у больных ОКС, лечащихся в российском стационаре без использования инвазивных коронарных процедур.

Риск кровотечений во многом определяется состоянием почек. В последние В последнее время появились сообщения о новых маркёрах функционального состояния почек, в частности, цистатине С. Связь этого маркёра с риском кровотечений изучена недостаточно.

Учитывая то, что в нашей стране консервативное лечение ОКС получают большинство больных, тема изучения известных и поиска новых факторов риска кровотечений при ОКС в «неинвазивных» стационарах актуальна и имеет важное научное и практическое значение.

Цели исследования: Изучить прогностическое значение различных факторов риска развития кровотечений у широкого круга больных с ОКС, госпитализированных в российский стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных коронарных процедур.

Задачи исследования:

1. оценить частоту развития геморрагических осложнений у больных с ОКС в российском «неинвазивном» стационаре, охарактеризовать развившиеся кровотечения по степени тяжести, локализации, и их связи с неблагоприятным течением болезни;

2. оценить прогностическое значение шкалы CRUSADE в целом, а также факторов, её составляющих, в отношении риска развития кровотечений при различных формах ОКС;

3. оценить прогностическое значение уровня цистатина С в отношении риска развития кровотечений у широкого круга больных с ОКС;

4. оценить возможность одновременного использования различных прогностических факторов для увеличения точности прогнозирования кровотечений и ишемических осложнений при ОКС;

5. оценить связь использования различных способов медикаментозного лечения с частотой развития кровотечений у больных с ОКС без подъемов сегмента ST, получавших консервативное лечение.

Научная новизна: Впервые оценена частота развития геморрагических осложнений у больных с ОКС, госпитализированных в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.

Впервые проведена оценка связи различных факторов риска, а также связь использования антитромботических препаратов с развитием геморрагических и ишемических осложнений у больных с ОКС, госпитализированных в российский «неинвазивный» стационар.

Впервые изучено прогностическое значение шкалы риска кровотечений CRUSADE у широког о круга больных с ОКС в российском стационаре, а не только у отобранной группы больных с инфарктом миокарда без подъёмов ST, как это было сделано в регистре CRUSADE).

Впервые показана тесная независимая прогностическая связь шкалы GRACE с развитием геморрагических осложнений за время госпитализации. По своему прогностическому значению в отношении кровотечений, на материале данного исследования шкала GRACE превосходила шкалу CRUSADE.

5

Впервые была изучена связь повышенного значения уровня нистатина С с высоким риском развития кровотечений у больных с ОКС.

Полученный разделительный уровень для нистатина С (1,53 мг/л) оказался одним из независимых предикторов развития тяжелых и умеренных кровотечений за время госпитализации, и в регрессионном анализе вытеснял из числа независимых предикторов значение клиренса креатинина.

Впервые показано, что определение уровня цистатина С в добавлении к значению шкалы GRACE повышает точность последней в отношении предсказания развития геморрагических или ишемических осложнений.

Практическая значимость. Данные исследования демонстрируют возможность практического использования прогностической шкалы CRUSADE у самого широкого круга больных с ОКС, госпитализированных в российское лечебное учреждение, не имеющее возможности проведения инвазивных коронарных процедур. При этом, точность шкалы CRUSADE выше в группе больных, на которых эта шкала была создана (больные с ИМ без подъёмов ST). Было показано, что при оценке риска по шкале GRACE у больных с ОКС необходимо учитывать высокую прогностическую точность шкалы GRACE в отношении риска развития кровотечений.

Выявленная связь повышенного уровня цистатина С с высоким риском развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации у больных с ОКС может стать основанием для практического использования этого маркера почечной дисфункции в оценке риска кровотечений. Кроме того, результаты исследования дают основание дальнейшего изучения аспектов практического использования цистатина С у больных с ОКС.

Было показано практическое значение одновременного использования шкалы GRACE и значения цистатина С для оценки риска кровотечений за время госпитализации у больных с ОКС.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 23 января 2013 года. Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т. ч., 5 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, цели, задач, научной новизны, практической значимости, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав с результатами исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 125 литературных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включались больные с симптомами ОКС, госпитализированные в московскую городскую больницу № 29 (стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных коронарных процедур). Включение больных проходило по протоколу российского регистра ОКС РЕКОРД-2: начиная с первого числа каждого месяца, в исследование включались около 25 (от 20 до 27) последовательно госпитализированных больных, поступивших с симптомами ОКС, развившимися или сохраняющимися в последние 24 часа до госпитализации.

Критерии включения: начало или сохранение симптомов, позволяющих заподозрить ОКС (ангинозная боль в покое > 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III ф.к., нарастание класса стенокардии до III ф.к.) не более, чем за 24 часа до госпитализации. Критерии невключения: 1) инфаркт миокарда, ставший осложнением ЧКВ или АКШ; 2) больной уже был включен в настоящее исследование.

Схема исследования и наблюдения за больными. В момент поступления в стационар больного с ОКС заводилась регистрационная карта. Исследование было проспективным, наблюдательным и не предполагало вмешательств в лечение или тактику ведения больных.

Наблюдение за больными проводилось от момента поступления до выписки из стационара. Отслеживались неблагоприятные события (смерть, новый ИМ, инсульт, а также все случаи кровотечений).

Критерии тяжести кровотечений. Развившееся в стационаре кровотечение считалось «крупным» или «тяжёлым», если оно соответствовало критериям тяжёлого кровотечения по шкале GUSTO или по шкале TIMI. Тяжёлым по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства. Тяжёлыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня НЬ на >50 г/л или Ht на >15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечения являлось причиной

смерти. Умеренными кровотечениями по шкале TIMI считаются такие, которые привели к снижению уровня НЬ на 30 г/л, или Ht на 10% (или на 40 г/л и 12% соответственно при отсутствии явной причины для кровопотери). Умеренными кровотечениями по шкале GUSTO считаются кровотечения, потребовавшие переливания крови, но не приведшие к нарушениям гемодинамики.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ STATISTICA 5.0 и 6.0, а также SPSS 8.0 и 10.0.

Сравнение между собой величин с нормальным (гауссовым) распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия х2 с коррекцией непрерывности по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значении двустороннего р<0,05. Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии.

Для выявления оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности проводилось построение ROC-кривой

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные характеристики включенных больных и факторы, связанные с неблагоприятными исходами. За время включения в исследование было включено 602 больных. Из них у 95 больных (15,8%) основным рабочим диагнозом при поступлении был ОКС с подъёмами сегмента ST, а у 507 больных (84,2%) - ОКС без подъемов сегмента ST.'

Средний возраст всех включённых больных составил 69,6±12,4 лет (у больных с OKCnST - 71,3± 12,2 года, а у больных с OKC6nST - 69,3±12,4 года; р=0,16).

Доля женщин среди всех включённых больных была 55,5% (у больных с OKCnST -49,5%, у больных с OKC6nST - 56,6%; р=0,20). Анамнестические данпые представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные данные анамнеза у всех включённых больных, а также сравнение ___анамнестических данных у больных с ОКСбггёТ и ОКСп5Т._

Все больные ОКСбпЗТ ОКОгёТ

(п=602) (п=507) (п=95) Р

Перенесённые заболевания/состояния

ИМ 252 (41,9%) 224 (44,2%) 28 (29,5%) 0.008

Стенокардия 394 (65,4%) 349 (68,8%) 45 (47,4%) <0,0001

ХСН 244 (40,5%) 217(42,8%) 27(28,4%) 0,009

ХПН 33 (5,5%) 31 (6,1%) 2(2,1%) 0,12

ИнсультА'ИА 74 (12,3%) 66 (13,0%) 8 (8,4%) 0,21

Кровотечения 40 (6,6%) 37 (7,3%) 3 (3,2%) 0,14

МЛ 134 (22,3%) 126 (29,4%) 8 (8,4%) 0,0004

Факторы риска

А Г 535 (88,8%) 462(91,1%) 73 (76,8%) <0,0001

Гиперхолестеринемия 160(26,6%) 144 (28,4%) 16 (16,8%) 0,02

Курение 113(18,8%) 91 (17,9%) 22 (23,2%) 0,23

сд 135 (22,4%) 118 (23,3%) 17 (17,9%) 0,25

Основные клинические данные, полученные при поступлении больных в стационар, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные клинические данные на момент поступления в стационар, у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбггёТ и ОКСпБТ

Все больные (п=602) ОКСбпБТ (п=507) ОКСпБТ (п=95) Р

Канал поступления

Вызов «Скорой помощи» 477 (79,4%) 395(78,1%) 82 (86,3%) 0,026

Из поликлиники 82 (13,6%) 77 (15,2%) 5 (5,3%) 0.41

Самотёк 5 (0,8%) 3 (0,6%) 2(2,1%) 0,052

Из другой больницы 5 (0,8%) 5(1,0%) 0 _

Перевод внутри больницы 32 (5,3%) 26 (5,1%) 6 (6,3%) 0,35

Лечение в ранние сроки госпитализации

АСК 378 (62,9%) 312(61,7%) 66 (69,5%) 0,15

Из них в дозе 150-325мг 220 (58,2%) 180 (57,7%) 40 (60,6%) 0,66

НФГ 200 (33,2%) 168 (33,1%) 32 (33,7%) 0,06

НМГ 37(6,1%) 26(5,1%) 11 (11,6%) 0,044

Бета-блокаторы 29 (4,8%) 28 (5,5%) 1 (1,1%) 0,07

Диуретики 45 (7,5%) 42 (8,3%) 3 (3,2%) 0,08

Нитраты 365 (60,6%) 311 (61,3%) 54 (56.8%) 0,41

Данные при. поступлении

Поступление в блок интенсивной терапии 590 (98,0%) 497 (98,0%) 93 (98,0%) 0,95

Время от начала симптомов до первого обращения за мед.помощью (часы)* 2,1 (0,8-5,1) 2,1 (0,8-5,0) 2,0(1,0-6,1) 0,73

Время от начала симптомов до поступления (часы)* 3,8 (2,3-6,8) 3,8 (2,3-6,8) 3,8 (2,5-8,2) 0,32

Основной симптом боль 563 (93,5%) 473 (93,3%) 90 (94,7%) 0,60

одышка 26 (4,3%) 24 (4,7%) 2 (2,1%) 0,25

Класс КПНр 1 500 (83,1%) 426 (84,0%) 74 (77,9%) 0,14

11 67(11,1%) 53 (10,5%) 14 (14,7%) 0,22

III 23 (3,8%) 21 (4,1%) 2 (2,1%) 0,34

IV 12 (2,0%) 7(1,4%) 5 (5,3%) 0,013

Депрессия сегмента 8Т>0,5мВ на исходной ЭКГ (при ОКСбп5Т) 324 (63,9%)

* - медиана (1-Зй квартили распределения), остальные значения приведены

У 287 из всех включённых больных (47,7%) был определён высокий риск по шкале GRACE (у больных с OKCônST - 46,0%, а у больных с OKCnST - 56,8%; р=0,051 ). Высокий риск гю шкале РЕКОРД (>2 балла) был выявлен у 272 (45,2%) включённых больных (у больных с OKCônST - 37,7%, а у больных с OKCnST - 85,3%; р<0,0001). Высокий риск по шкале CRUSADE (>40 баллов) был выявлен у 288 (47,8%) включенных больных (у больных с OKCônST - 47,9%, а у больных с OKCnST - 47,4%; р=0,92).

Низкая ФВ левого желудочка (<40%) была выявлена у 119 (19,8%) включённых больных (у больных с OKC6nST - 16,4%, а у больных с OKCnST - 37,9%; р<0,0001). Данные о частоте применения различных препаратов в первые 24 часа пребывания в стационаре у больных, включённых в исследование, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота применения препаратов в первые 24 часа пребывания в стационаре у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбп8Т и ОКСпБ'Г

Все больные (п=602) OKC6nST (п=507) OKCnST (п=95) Р

Антитромботические препарата

АСК 541 (89,9%) 456 (89,9%) 85 (89,5%) 0,89

Клопидогрел 194 (32,2%) 153 (30,2%) 41 (43,2%)

Любые антикоагулянты 558 (92,7%) 470 (92,7%) 88 (92,6%) 0,98

НФГ 318(52,8%) 246 (48,5%) 72 (75,8%) <0,0001

НМГ 154 (25,6%) 140 (27,6%) 14 (14,7%) 0,008

Фондапаринукс 86 (14,3%) 84 (16,6%) 2 (2,1%) 0,0002

Другие группы препаратов

Ингибиторы АПФ 504 (83,9%) 428 (84,6%) 76 (80,0%) 0,16

Бета-адреноблокаторы 517(85,9%) 445 (87,8%) 72 (75,8%) 0,002

Диуретики 129(21,4%) 103 (20,3%) 26 (27,4%) 0,20

Нитраты 281 (46,8%) 234 (46,2%) 47 (49,8%) 0,91

Статны 4 (0,7%) 4 (0,8%) 0 0,38

АСК в рекомендованной нагрузочной дозе (150-325 мг) в «остром» догоспитальном периоде или в первые 24 часа госпитализации получили 373 (61,9%) человека (среди больных с ОКСбиЭТ - 61,3%, а среди больных с ОКСпБТ- 65,3%; р=0,47).

Среди всех включенных больных с «рабочим» диагнозом ОКСпБТ 67 получили лечение фибринолитиком (70,5%). Всем больным реперфузионная терапия проводилась после поступления в стационар. Препаратом для фибринолизиса у 66% была стрептокиназа, а у 34% - альтеплаза. У 51 больного (76%) фибринолизис сопровождался внутривенной инфузией НФГ, у 5 больных (7,5%) - введением эноксапарина и у 1 больного (1,5%) -фонданаринукса.

Причиной непроведения ТЛТ у 11 больных стало позднее (>12 часов от начала симптомов) поступление. У 3 больных были явные противопоказания к ТЛТ (у 1 - недавнее желудочно-кишечное кровотечение, у 1 - подозрение на недавнюю черепно-мозговую гравму, у 1 - НМК неизвестного генеза в прошлом). У 9 больных с ОКСпБТ ТЛТ не была проведён из-за быстрой нормализации изменений на ЭКГ в первые минуты после поступления. Ещё у 5 больных непроведение ТЛТ можно объяснить недооценкой изменений ЭКГ или неверной оценкой показаний/противопоказаний.

Частота использовании различных препаратов за время пребывания в стационаре

представлена в таблице 4.

Таблица 4. Частота применения различных препаратов за время пребывания в стационаре у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпЭТ и ОКСпЗТ.

Все больные (п=602) ОКСбпЗТ (п=507) ОКСпБТ (п=95) Р

Антитромботические препараты

АСК 576 (95,7%) 484 (95,5%) 92 (96,8%) 0,54

Клопидогрел 214 (35,5%) 156 (30,8%) 58(61,1%) <0.0001

Варфарин 84 (14,3%) 73 (14,4%) 13(13,7%) 0.67

Любые антикоагулянты 542 (90,0%) 458 (90.3%) 84 (88,4%) 0,57

Н ФГ в/в капельно 299(49,7%) 232 (45,8%) 67 (70,5%) <0,0001

Введения НФГ 219(68,9%) 168 (68,6%) 51 (69,9%) 0,83

НМГ (эпоксапарип) 157(26,1%) 142 (28,0%) 15 (15,8%) 0,013

Фондапаринукс 86 (14,3%) 84(16,6%) 2(2,1%) 0,0002

Другие группы препаратов

Ингибиторы АПФ / Блокаторы АТ-рецепторов 523 (86,9%) 431 (86,2%) 86(90,6%) 0,17

Бета-адрепоблокаторы 565 (93,8%) 481 (94,9%) 84 (88,4%) 0,04

Диуретики 188 (31,2%) 153 (30,2%) 35 (36,8%) 0,20

Нптоаты 201 (33,4%) 169 (33,3%) 32 (33,7%) 0,44

Статины 29 (4.8%) 24 (4,7%) 5 (5,3%) 0.82

Частота назначения препаратов при выписке из стационара представлена в таблице 5.

Таблица 5. Частота назначения различных препаратов при выписке из стационара у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпБТ и ОКСпБТ.

Все больные (п=558) ОКСбпБТ (п=481) ОКСпЗТ (п=77) Р

Антитромботические препараты

АСК 510(91,4%) 437 (90,9%) 73 (94,8%) 0,25

Клопидогрел 93 (16,7%) 76 (15,8%) 17(22,1%) 0,34

Варфарин 56 (10,0%) 50 (10,4%) 6 (7,8%) 0,56

Другие группы препаратов

Ингибиторы АПФ / Блокаторы АТ-рецепторов 492 (88,2%) 423 (88,0%) 69 (89,6%) 0,19

Бета-адреноблокаторы 524 (93,9%) 453 (94,2%) 71 (92,2%) 0.50

Диуретики 99(17,7%) 81 (16.8%) 18(23,4%) 0.16

Нитраты 165(29,6%) 144 (30,0%) 21 (27,3%) 0,63

Статины 303 (54,3%) 260(54,1%) 43 (55,8%) 0,77

Исходы за время пребывания в стационаре. За время пребывания в стационаре из всех включённых больных умерло 44 человека (7,3%)- Смертельный исход среди больных с ОКСбпБТ развился у 26 больных (5,1%), а среди больных с ОКСпБТ- у 18 (18,9%) больных (р<0,0001). Частота различных осложнений, развившихся за время пребывания в стационаре, представлена в таблице 6.

Таблица 6. Частота развития различных осложнений за время госпитализации у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпЯТ и ОКСпЗТ.

Все больные ОКСбпвТ ОКСпБТ

(п=558) (п=481) (п=77)

СНЮтек лёгких 63 (10,5%) 47(9,3%) 16 (16,8%) 0,027

Кардиогенный шок 20 (3.37с) 10(2,0%) 10 (10,6%) <0.0001

ТЭЛА 5 (0,8%) 5(1,0%) 0 0,33

Фибрилляция желудочков 9 (1,5%) 5 (1.0%) 4 (4,2%) 0,018

Механические

осложнения:

дефект МЖП 2 (0,3%) 1 (0,2%) 1 (1,1%)

разрыв свободной

стенки ЛЖ 3 (0,5%) 0 3 (3,2%)

острая митральная

регургитация 2 (0,3%) 0 2(2,1%)

Новый ИМ 19(3.2%) 18(3,6%) 1 (1,1%) 0.20

Острое НМК

Ишемический или

эмболический 2 (0,3% ) 1 (0,2%) 1 (1,1%)

Геморрагический 3 (0,5%) 1 (0,2%) 2 (2,1%)

Не известно 2 (0,3%) 2 (0,4%) 0

У 91 больного (15,1%) за время пребывания в стационаре развились кровотечения (у больных с OKC6nST - 12,6%, а у больных с OKCnST - 28,4%; р<0,0001).

Распределение развившихся кровотечений по тяжести, оцененной по критериям TIMI, было следующим: тяжёлые - 12 (13,2% от всех кровотечений), умеренные - 16 (17,6%), лёгкие - 63 (69,2%).

Распределение развившихся кровотечений по тяжести, оцененной по критериям GUSTO, было следующим: тяжёлые - 22 (24,2% от всех кровотечений), умеренные - 6 (6,6%), лёгкие - 63 (69,2%).

Тяжёлые (по шкалам 'Г1М1 или GUSTO) кровотечения за время госпитализации развились у 26 (4,3%) включённых больных (у больных с OKCönST - 3,2%, а у больных с OKCnST - 10,5%; р=0,0012). Умеренные (по шкалам Т1М1 или GUSTO) кровотечения за время госпитализации развились у 20 (3,3%) включённых больных (у больных с OKC6nST -2,6%, а у больных с OKCnST- 7,4%; р=0,016).

Источники тех кровотечений, которые по степени тяжести были отнесёны к тяжёлым или умеренным (п=36), были следующими: желудочно-кишечное - 8, из мочевых путей - 3, геморрагическое нарушение мозгового кровообращения - 4, обширные подкожные гематомы - 4, из нескольких источников - 3, из неизвестного источника (снижение уровня гемоглобина и/или гематокрита) - 9, другое внутреннее - 3, другое наружное - 2. Факторы, связанные со смертельным исходом и геморрагическими осложнениями за время госпитализации. По результатам многофакторного регрессионного анализа были выявлены независимые предикторы смертельного исхода за время госпитализации: значение клиренса креатинина (Olli 0,95: 95%ДИ 0,93 - 0,97; р<0,0001), повышение уровня МВ-КФК (ОШ 4,15; 95%ДИ 1,60 - 10,74; р=0,003), а также артериальная гипертензия в прошлом, но с обратным знаком (ОШ 0,29; 95%ДИ 0,10 - 0,87; р=0,027).

Были также выявлены независимые предикторы развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации: высокий риск по шкале GRACE (ОШ 4,74; 95%ДИ 1,84 - 12,13; р=0,001), проведении ТЛТ (ОШ 4,63; 95%ДИ 2,03 - 10,55; р<0,0001), уровень лейкоцитов при поступлении (Olli 1,11; 95%ДИ 1,02 - 1,21; р=0,02) и значение креатинина при поступлении (ОШ 1,008; 95%ДИ 1,001 - 1,014; р=0,017).

В группе больных с OKC611ST независимыми предикторами развития тяжёлых и умеренных кровотечений стали высокий риск по шкале GRACE (ОШ 6,47; 95%ДИ 1,85 -22,71; р=0,004) и значение креатинина при поступлении (ОШ 1,008; 95%ДИ 1,002 - 1,014; р=0,006).

Оценка прогностического значення шкалы CRUSADE. Распределение значений шкалы CRUSADE в исследуемой группе больных было следующим: <20 баллов было у 101

13

больного (16,8%), от 21 до 30 баллов - у 98 (16,3%), от 31 до 40 баллов - у 115 (19,1%), от 41 до 50 баллов — у 123 (20,4%), >50 баллов — у 165 (27,4%). Основные характеристики включённых больных представлены в таблице 7.

Таблица 7. Основные демографические и анамнестические данные у больных с высоким _(>40) и невысоким (¿40) риском кровотечений по шкале CRUSADE._

CRUSADES40 (п=314) CRUSADE >40 (п=288) Р

Демографические данные

Возраст > 65 лет 125 (39,8%) 267 (92,7%) <0,0001

Мужчины 205 (65,3%) 63 (21,9%) <0,0001

Анамнез

ИМ 101 (32,2%) 151 (52,4%) <0,0001

Стенокардия 191 (60,8%) 203 (70,5%) 0,013

ХСН 64 (20,4%) 180 (62,5%) <0,0001

ИМК 13 (4,1%) 61 (21.2%) <0,0001

АГ 264(84,1%) 271 (94,1%) <0,0001

Гиперхолесгеринемия 77 (24,5%) 83 (28,8%) 0,23

сд 39 (12.4%) 96 (33,3%) <0,0001

Кровотечения 22 (7,0%) 18 (6,3%) 0,71

ХПН 7 (2,2%) 26 (9,0%) 0,00025

Мерцательная аритмия 43 (13,7%) 91 (31,6%) <0,0001

Курение 98 (31,2%) 15 (5,2%) <0,0001

В таблице № 8 представлены данные об основных клинических показателях, полученных при поступлении в стационар, а также об исходах госпитализации в зависимости от величины риска кровотечений, оцененных по шкале CRUSADE.

Таблицах» 8. Основные клинические данные, полученные при поступлении в стационар, исходы госпитализации и сравнительные данные у больных с повышенным и

неповышенным риском кровотечений по шкале CRUSADE.

CRUSADE<40 (n=314) CRUSADE >40 (n=288) P

OKCnST 45 (15,6%) 50(15,9%) 0,92

Класс Killip >11 86 (29,9%) 16(5,1%) <0,0001

Без изменений на исходной ЭКГ 84 (26,8%) 46(16,0%) <0,0001

Высокий риск по шкале GRACE 207(71,9%) 80 (25,5%) <0,0001

Окончательный диагноз «ИМ» 141 (44,9%) 138 (47.9%) 0,44

Шок 6(1,9%) 14 (4,9%) 0,04

Новый инфаркт миокарда 8 (2.5%) 11 (3,8%) 0,37

Смерть 10(3,2%) 34(11,8%) <0,0001

Связь шкалы CRUSADE с кровотечениями. На рис. 1 представлены сравнительные данные о частоте развития кровотечения у больных с повышенным и неповышенным риском по шкале CRUSADE у всех больных, включённых в исследование.

Любые Тяжёлые Умеренные Тяж+умерен.

□ CRUSADE<=40 В CRUSADES

Рисунок 1. Частота случаев кровотечений за время госпитализации в зависимости от степени риска но шкале CRUSADE.

Сравнение прогностической точности шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития за время госпитализации тяжёлых и умеренных кровотечений было проведено с помощью ROC-кривой (см. рисунок 2). Значение площади под ROC-кривой для шкалы GRACE было 0,76, а для шкалы CRUSADE - 0,68.

Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжёлых и умеренных кровотечений было, соответственно, 77% и 52%.

1 - Специфичность

Рисунок 2. Значения ROC-кривой для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении риска развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации.

Специфическая группа <<CRUS<WE». Отдельно прогностическая точность шкалы CRUSADE была оценена на группе больных, которая по основным характеристикам соответствовала тем больным из регистра CRUSADE, на которых была создана одноимённая шкала. Эту группу «CRUSADE», составили только больные с HMöiiST, не принимающие варфарин, а также не умершие и не переведённые в другие стационары в первые 48 часов от поступления (п=149; 24,8% от всех включённых больных). В этой группе у 64 больного (43,0%) риск кровотечений по шкале CRUSADE был высоким.

На рис. 3 показана частота развития кровотечений в зависимости от значения шкалы CRUSADE в специфичной одноимённой ipynne больных. На рис. 4 показаны ROC-кривые для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации. Значение площади под RÜC-кривой для шкалы CRUSADE было 0,76, а для шкалы GRACE 0,73.

В специфической lpyrme «CRUSADE» значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжёлых и умеренных кровотечений было 81% и 59% соответственно.

p=Ö,04 10,9

р=0,04

10,9

р=0,016 15,6

ü S dji

3,51

Любые

Тяжёлые Умеренные Тяж+уморен.

□ crusade<=40 в crusade>40

Рисунок № 3. Частота случаев кровотечений за время госпитализации в зависимости от степени риска по шкале CRUSADE в специфической группе «CRUSADE».

Рисунок № 4. Значения ROC-кривой для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении риска развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации в специфичной группе «CRUSADE».

Факторы, связанные с развитием крупных кровотечений за время госпитализации.

Для этой часта работы были взяты для анализа не только те больные, которые были включены в исследование по протоколу, но и также те больные с OKC'önST, кто не попал в группу включённых больных, но, у кого за время проведения исследования в стационаре развилось крупное (тяжёлое) геморрагическое осложнение ОКС. Проведено сравнение характеристик пациентов двух групп, методика формирования изложена далее.

К каждому больному с OKCßnST и развившимся в стационаре тяжёлым кровотечением для анализа попарно подбирались больные с ОКСбпЗТ без тяжёлого кровотечения. Принципы подбора групп больных были следующими: соотношение больных с кровотечением и без него было 1:3; больные с крупным кровотечением и без них должны были соответствовать друг друїу по возрасту; если соответствующих по возрасту больных без кровотечения было >3, то для анализа отбирались те больные, поступление в стационар которых было максимально приближено по дате к соответствующему больному с кровотечением.

За время включения в исследование признаки тяжёлого кровотечения развились у 24 бо льных с ОКС би ST. Из 507 больных с OKCönST, включённых в исследование, были

выбраны 72 больных без тяжёлых кровотечений, попарно соответствующих по возрасту больным «с кровотечениями».

В группе больных с развившимися в стационаре кровотечениями было достоверно больше больных с ХПН - 20,8% Ув. 4,2% (р=0,02), с кровотечениями в прошлом - 16,7% ув. 2,8% (р=0,03), с классом ЮШр > II - 50,0% ув. 16,7% (р=0,001), с высоким риском смерти по шкале СКАСЕ - 75,0% ув. 45,8% (р=0,01), с клиренсом креатинина < 30 мл/мин при поступлении - 20,8% У8. 5,6% (р=0,04).

Больные с развившимися в стационаре тяжёлыми кровотечениями по сравнению с больными без кровотечений до поступления в стационар достоверно реже получили АСК 25,0% уя. 58,3% (р=0,005), парентеральные антикоагулянты - 16,7% уя 38,9% (р=0,04) за счёт НФГ - 12,5% уз 36,1% (р=0,02), а в первые 24 часа госпитализации - достоверно реже получили НМГ - 8,3% ув. 20,8% (р=0,045), а также достоверно чаще диуретики - 62,5% ух. 26,4% (р=0,005). Различий между группами сравнения по остальным анамнестическим, клиническим показателям, а также по частоте назначения других препаратов не выявлено.

Наличие острого ИМ было выявлено у 79,2% больных с развившимся в стационаре тяжелым кровотечением, и у 40,3% больных без тяжёлого кровотечения (р=0,001).

Частота сердечнососудистых осложнений, развившихся за время госпитализации у больных с тяжёлым кровотечением и без него, представлена на рисунке .

Из 15 больных с ОКСТшЗТ и тяжёлым кровотечением, умерших за время госпитализации, у 4 (27%) непосредственной причиной смерти было кровотечение: у 3 (20%) - тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение, у I (7%) - геморрагический инсульт.

р=<0,001 р^О.ООЗ р--0,03 р=<0,001

^ 80 т

62,5

44,5

¡2 40 -

О

ш

I 20-

0

1 о

Смерть

ИМ

Шок

Н К/Отёк лёгких

СИ С кровотечением О Без кровотечения

Рисунок № 5. Частота сердечнососудистых осложнений, развившихся за время госпитализации у больных с тяжёлым кровотечением и без него.

Прогностическое значение нистатина С в отношении риска развития кровотечений.

Из всех включённых в исследование больных кровь для определения уровня цистатина С была взята у 160 человек (из-за ограниченного количества реактива). Эта группа больных была подвергнута анализу.

За время госпитализации у 11 больных из исследуемой группы (6,9%) развились крупные или умеренные кровотечения по шкале TIMI или GUSTO.

Определение разделительного уровня для цистатина С. Разделительный уровень для цистатина С в отношении его связи с развитием крупных и умеренных кровотечений был найден с помощью ROC-кривой. Было определено, что нескольких значений нистатина С имеют чувствительность и специфичность более 50%: 1,53 мг/л, 1,57 мг/л, 1,61 мг/л, 1,82 мг/л, а также 1,94 мг/л. Наибольшая площадь под ROC-кривой была получена для значения 1,53 мг/л (0,72; р=0,015). В дальнейшем анализе повышенным уровнем цистатина С считалось значение >1,53 мг/л, а нормальным - <1,53 мг/л.

Сравнение групп больных с повышенным и нормальным уровнем цистатина С. Сравнение основных демографических, анамнестических и клинических данных у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С представлено в таблице 9.

Таблица № 9. Общая сравнительная характеристика групп больных _с нормальным и повышенным уровнем цистатина С.

Показатель Повышенный цистатин С (п=65) Нормальный цистатин С (п=95) Р

Демография

Возраст >65 лет 49 (75,4%) 55 (57,9%) 0,02

Перенесённые заболевания/состояния

ИМ 40 (61,5%) 36(37,9%) 0,003

ХСН 36 (55,4%) 32(33,7%) 0,006

НМК 14 (21,5%) 9 (9,5%) 0,03

Факторы риска

Артериальная гипертензия 62 (95,4%) 81 (85,3%) 0,04

Курение 8 (12,3%) 25 (26,3%) 0,03

На момент поступления

Класс Killip>¡¡ 17(26,2%) 8 (8,4%) 0.002

Креатинин, мкмоль/л 100 (86-125) 82,7 (72,0-97,8) <0,0001

Клиренс креатинина <60 мл/мин 45 (69,2%) 26 (27,4%) <0,0001

Высокий риск по шкалам риска

CRUSADE 44(67,7%) 38 (40,0%) 0,0006

GRACE 35 (53,8%) 28 (29,5%) 0,002

Сравнение исходов за время госпитализации у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С представлено в таблице 10.

Таблица № 10. Исходы за время госпитализации у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С.

Показатель Повышенный цистатин С (п=65) Нормальный цистатин С (п=95) Р

Диагноз «ИМ» 30 (46,2%) 51 (53,7%) 0,35

Смерть в стационаре 7 (10,8%) 3 (3,2%) 0,054

Тяжёлые кровотечения 7 (10,8%) 1 (1,1%) 0,008

Тяжёлые и умеренные кровотечения 9 (13,8%) 2 (2,1%) 0,008

Корреляция между значениями цистатина С и другими показателями почечной дисфункции. Корреляционный анализ Пирсона выязил высокодостоверную тесную положительную корреляцию между значениями креатинина и нистатина С в исследуемой группе больных (коэффициент корреляции 0,68; р<0,0001). Между значениями цистатина С и клиренсом креатинина была выявлена высокодостоверная отрицательная корреляция (коэффициент корреляции 0,40; р<0,0001).

Связь кровотечений с уровнем цистатина С. Медиана значения цистатина С в группе больных с кровотечениями составляла 1,95 мг/л (1-Зй квартили 1,54-2,87), а в группе больных без кровотечений - 1,42 (1-Зй кварталь 1,17-1,79) [р=0,01]. В группе больных с повышенным уровнем цистатина С (>1,53 мг/л) крупные или умеренные кровотечения за время госпитализации развились у 9 (13,8%) больных, а в группе с нормальным уровнем цистатина С (<1,53 мг/л) - у 2 (2,1%) больных (р=0,008).

Определение предикторов развития кровотечений. В многофакторном регрессионным анализе были выявлены независимые предикторы тяжелых и умеренных кровотечений за время госпитализации (таблица 11)

Таблица № 11. Независимые предикторы развития крупных и умеренных кровотечений у

_больных, которым проводилось определение уровня цистатина С_

Показатель | ОШ 95%-й ДИ Р

Проведение ТЛТ__ 9,32 1,96-44,29 0ДО5

Цистатин С >1,53 мг/л__7,96 _1,34-47,26_ 0,023

Уровень лейкоцитов 1,31 _1,10-1,57__0,003

При проведении многофакгорного регрессионного анализа, без участия значение цистатина С, были выявлены следующие независимые предикторы кровотечений: проведение ТЛТ, уровень лейкоцитов при поступлении, значение клиренса креатинина (таблица 12). То есть,

значение циетатина С вытесняло значение клиренса креатинина из числа независимых предикторов развития кровотечений.

Таблица № 12. Независимые предикторы развития крупных и умеренных кровотечений

Показатель ОШ 95%-й ДИ Р

Проведение TJIT 8,59 1,72-42,76 0,009

Уровень лейкоцитов 1,21 1,01-1,45 0,036

Клиренс креатинина 0,95 0,90-0,99 0,023

Сочетание оценки шкалы GRACE и определение уровня циетатина С. Частота развития неблагоприятных исходов в зависимости от уровня циетатина С, степени риска по шкале GRACE, а также их одновременной оценки представлена в таблице 13.

Таблица № 13. Частота развития неблагоприятных исходов за время госпитализации (смерть, любые кровотечения, тяжёлые и умеренные кровотечения) в зависимости от повышения уровня циетатина С, риска по шкале GRACE или одновременной их оценки.

Событие Показатели Число случаев Р

Смертельный исход за время госпитализации Цистатин С >1,53 мг/л 7; 10,8% 0,05

Цистатин С ¿1,53 мг/л 3; 3,2%

Высокий риск по шкале GRACE 9; 14,3% 0,0007

Нет высокого риска по шкале GRACE 1; 1,0%

Высокий риск по GRACE + цистатин С>1,53 мг/л 7; 20,0% 0,00014

Нет высокого риска по GRACE и повышенного уровня циетатина 3; 2,4%

Любые кровотечения за время госпитализации Цистатин С >1,53 мг/л 17; 26,2% 0,038

Цистатин С <1,53 мг/л 13; 13,7%

Высокий риск но шкале GRACE 18; 28,6% 0,01

Нет высокого риска по шкале GRACE 12; 12,4%

Высокий риск по GRACE + цистатин С>1,53 мг/л 15; 42,9% <0,0001

Нет высокого риска по GRACE и повышенного уровня циетатина 15; 12,0%

Тяжёлые и умеренные кровотечения за время госпитализации Цистатин С >1,53 мг/л 9; 13,8% 0,004

Цистатин С <1,53 мг/л 2; 2,1%

Высокий риск по шкале GRACE 8; 12,7% 0,02

Нет высокого риска по шкале GRACE 3; 3,1%

Высокий риск по GRACE + цистатин С>1,53 мг/л 8; 22,9% <0,0001

Нет высокого риска по GRACE и повышенного уровня циетатина 3; 2,4%

В таблице 14 представлены соотношения прогностических чувствительности и

специфичности для определения уровня циетатина С, оценке по шкале GRACE, а также одновременному их использованию в отношении изучаемых неблагоприятных событий.

Таблица №14. Значения прогностических чувствительности и специфичности (в %) для определения уровня цистатина С, оценке риска по шкале GRACE, а также одновременного _их использования в отношении изучаемых неблагоприятных событий._

1 Чувствительность 1 Специфичность

Смерть

Цистатин С >1,53 мг/л 70,0 96,8

Высокий риск по шкале GRACE 90,0 64,0

Высокий риск по GRACE + цистатин С>1,53 мг/л 70,0 81,3

Любые кровотечения

Цистатин С >1,53 мг/л 56,7 63,1

Высокий риск по шкале GRACE 60,0 62,4

Высокий риск по GRACE + цистатин С>1,53 мг/л 50,0 84,6

Крупные и умеренные кровотечения

Цистатин С > 1,53 мг/л 81,8 62,4

Высокий риск по шкале GRACE 72,7 63,1

Высокий риск по GRACE + цистатин С>1,53 мг/л 72,7 81,9

Независимыми предикторами смертельного исхода за время госпитализации оказались значение шкалы GRACE (ОШ 1,05; 95%ДИ 1,02-1,08; р=0,002) и уровень цистатина С (ОШ 1,01; 95%ДИ 1,00-1,02; р=0,025)

Независимыми предикторами любых кровотечений за время госпитализации оказались проведение TJIT (ОШ 7,25; 95%ДИ 2,47-21,33; р<0,0001) и сочетание высокого риска по шкале GRACE и повышенного уровня цистатина С (ОШ 4,57; 95%ДИ 1,77-11,80; р=0,002).

Независимыми предикторами развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации оказались проведение ТЛТ (ОШ 9,86; 95%ДИ 1,74-55,20; р=0,01), уровень лейкоцитов при поступлении (ОШ 1,34; 95%ДИ 1,11-1,62; р=0,002), уровень гемоглобина при поступлении (ОШ 0,96; 95%ДИ 0,91-0,99; р=0,043), а также сочетание сочетание высокого риска по шкале GRACE и повышенного уровня цистатина С (ОШ 11,78; 95%ДИ 1,95-71,06; р=0,007).

ВЫВОДЫ

1. У широкого круга больных с ОКС, лечившихся консервативно, подтверждена связь тяжёлых кровотечений с большей частотой ишемических осложнений и смертельных исходов. Частота развившихся за время госпитализации кровотечений в изучаемой группе больных составила 15,1%. Частота тяжёлых (по критериям T1MI или GUSTO) кровотечений составила 4,3%, а умеренных - 3,3%, при этом, достоверно чаще кровотечения развивались при OKCnST.

2. У широкого круга больных с ОКС, лечившихся консервативно, высокий риск кровотечений, оцененный по шкале CRUSADE, был тесно связан с развитием любых, а также умеренных и

22

тяжёлых кровотечений за время госпитализации. Точность оценки риска кровотечений по шкале CRUSADE была выше, если шкала использовалась у больных с HMönST, не принимающих варфарин, и остающихся в стационаре более 48 часов от поступления (т.е., у больных, на которых эта шкала была создана).

3. В изучаемой группе больных независимыми предикторами развития тяжелых и умеренных кровотечений за время госпитализации стали высокий риск по шкале GRACE, проведении фибринолизиса, уровень лейкоцитов и значение креатинина при поступлении; а в группе больных с OKC6nST - высокий риск по шкале GRACE и значение креатинина при поступлении. Среди включенных больных оценка риска по шкале GRACE оказалась более тесно связанной с развитием кровотечений, чем оценка по специально созданной для этого шкала CRUSADE.

4. Среди включенных в исследование больных с OKCönST и развившимся в стационаре тяжёлым кровотечением реже, чему больных без кровотечений на догоспитальном этапе лечения применялись АСК и парентеральные антикоагулянты, а в первые 24ч стационарного лечения - низкомолекулярные гепарины.

5. У широкого круга больных с ОКС, лечившихся консервативно, повышенное содержание цистатина С в сыворотке крови (>1,53 мг/л) было тесно связано с развитием тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации. Сочетание повышенного уровня цистатина С с высоким риском по шкале GRACE повысило специфичность последней в отношении выявления риска смертельного исхода и риска кровотечений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка значения шкалы CRUSADE может быть использована в широкой клинической практике российских стационаров для выявления степени риска развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время пребывания в стационаре у больных с ОКС, леченных без использования инвазивных коронарных вмешательств. Применение шкалы CRUSADE рекомендуется у больных с HMöiiST, не принимающих варфарин, и остающихся в стационаре более 48 часов от поступления.

Рекомендуется определение уровня цистатина С у больных с ОКС для выявление больных высокого риска развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации.

Учитывая то, что прогностическая шкала GRACE связана как с риском смертельного исхода, так и с риском развития кровотечений, для повышения точности её практического использования рекомендуется сочетать определение риска по GRACE с определением уровня цистатина С: при высоком риске по шкале GRACE и повышенном уровне цистатина

23

С риск кровотечений оказывается особенно высоким, что необходимо учитывать при выборе лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эрлих А.Д., Харченко М.С.. Лысов А.Ю., Грацианский H.A. Сравнение результатов лечения острых коронарных синдромов в типичной московской больнице и некоторых других европейских клиниках Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007:19-20.

2. Эрлих А.Д., Харченко М.С.. Данько Ю.А., Грацианский H.A. Выбор оптимального прогностического индекса у больных с острыми коронарными синдромами, не подвергавшихся инвазивному лечению. Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007 :21 -22.

3. Эрлих А.Д, Каримов У.Б., Харченко М.С.. Мамасалиев Н.С., Грацианский НА. Больные с острыми коронарными синдромами в Андижане и Москве. Сравнение анамнестических и клинических данных в регистре РЕКОРД-2. Тезисы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 2010.

4. Erlikh A.D., Kharehenko M.S.. Karimov U.B., Mamasaliev N.S., Gratsiansky N.A. Patients with acute coronary syndromes in Andijan (Uzbekistan) and Moscow (Russia): comparison of anamnestic and clinical data. Тезисы 9-ого Международного конгресса Coronary Artery Disease. Венеция 2011.

5. Kharehenko M.S.. Erlikh A.D., Deev A.D., Gratsiansky N.A. Factors associated with major bleeding in noninvasively treated with non-ST elevation acute coronary syndrome. Тезисы 7-ого Международного конгресса Acute Cardiac Care. Тель-Авив 2011.

6. Эрлих АД, Харченко М.С.. Каримов У.Б., Мамасалиев Н.С., Грацианский H.A. Взаимосвязь наличия анемии с другими факторами риска у больных с острым коронарным синдромом в разных географических регионах. Тезисы II Евразийского съезда кардиологов. Минск 2011.

7. Харченко М.С.. Эрлих АД., Косенков Е.И., Масенко В.П., Грацианский H.A. Цистатин С и кровотечения в период госпитализации больных с острыми коронарными синдромами, леченными без применения инвазивных вмешательств. Кардиология 2012; 5:13-19.

8- Харченко_М.С.. Эрлих АД., Грацианский H.A. Факторы, связанные с

возникновением крупных кровотечений во время госпитализации не подвергавшихся инвазивному лечению больных с острым коронарным синдромом без подъёмов сегмента ST. Кардиология 2012; 2: 12-17.

9. Харченко М.С., Эрлих А.Д., Грацианский H.A. Оценка прогностического значения шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в стационарах, не имеющих возможности осуществить инвазивное лечение. Кардиология 2012; 8: 2732.

10. Харченко М- С... Эрлих А. Д., Косенков Е. И., Масенко В. П., Грацианский H.A. Добавление уровня цистатина С к подсчету баллов по шкале GRACE повышает точность оценки риска кровотечений у неннвазивно леченных больных с острым коронарным синдромом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012; № 11(6).

11. Харченко М.С- Эрлих А.Д., Грацианский H.A. Возможность использования прогностической шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в российском неинвазивном стационаре. Эфферентная и физико-химическая медицина 2012; 2: 69-70.

12. Эрлих А.Д., Харченко М.С.. Барбараш O.JI. и соавт. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров и исходы в период госпитализации (данные регистра РЕКОРД-2). Кардиология 2013: 1:17-25.

Вёрстка, печать ООО «Полиграф Плюс», ИНН 5032201492 143000, Московская область, Одинцовский район, г. Одинцово, ул. Транспортная, д. 2 Тел.: (498) 595-51-51, тел./факс: (498) 595-54-54, e-mail: poligrafok@yandex.ru Подписано в печать 27.06.2013 г. Тираж 100 экз.