Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ИЗУЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА МОДЕЛИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

На правах рукописи

003466760

РЯБИЦЕВА Леля Федоровна

ИЗУЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА МОДЕЛИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и л ' г- О г''~'-]

Челябинск - 2009

003466760

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова», г. Москва

Защита состоится « /¡£» Л4 С/ 2009 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан « 10» апре/)я 2009г.

Лесняк Ольга Михайловна

Перетолчина Татьяна Федоровна Сшшщш Сергей Петрович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Тишевская Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема низкой приверженности больных хроническими заболеваниями назначаемому врачом лечению в последнее время привлекает к себе все больше внимания. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» (Lekkerkcrker F. et al., 2007). В реальной жизни при низкой доле больных, придерживающихся рекомендаций врача, результаты лечения лекарственными препаратами, высокая клиническая эффективность которых была доказана в специально спланированных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), могут быть существенно хуже. Таким образом, низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения и клинической практики. Без сотрудничества пациента с врачом по вопросам лечения ни своевременная диагностика, ни обеспечение современными лекарственными препаратами не могут быть достаточно эффективными. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью хронических больных к предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд. долларов в год (Col N. et al., 1990).

Одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека -ревматоидный артрит (РА), который характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей (Сигидин Я.М. и соавт., 2001). Это заболевание является удобной моделью для изучения приверженности лечению при хронических болезнях и ее влияния на их исходы, в том числе, на время наступления стойкой нетрудоспособности, поскольку клинический сценарий РА при отсутствии адекватной терапии разворачивается обычно очень быстро. Уже в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становятся инвалидами в связи с тяжелой деструкцией суставов (Балабанова P.M., 1997). Этот факт позволяет за довольно короткий промежуток времени изучить влияние недостаточной приверженности на темпы прогрессирования болезни.

Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания и включает ряд стратегий, эффективность которых доказана. К ним, в первую очередь, относятся раннее назначение патогенетического лечения всем больным;

многолетнее контролируемое лечение с постоянной оценкой активности и прогрессирования РЛ и тщательный мониторинг переносимости (Насонов Е.Л. и соавт., 2005). Целями проводимого лечения являются уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; сохранение (улучшение) качества жизни; достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня (Насонов Е.Л., 2005).

Основную роль в достижении указанных целей играет патогенетическое лечение так называемыми базисными противовоспалительными препаратами, подавляющими иммунное воспаление. Эта терапия должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА, длительность ее не ограничена даже, несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии. В РКИ показано, что назначенная в ранней стадии базисная терапия сохраняет (улучшает) качество жизни пациента РА, увеличивает ее продолжительность, снижает общую стоимость медицинского обслуживания (Мазуров В.И. и соавт., 2005; Насонов Е.Л., 2002; Р.Етегу е1 а1., 2002).

Очевидно, что ожидать подобного эффекта можно только при условии приверженности пациента лечению, которая в РКИ всегда высока. В реальной же жизни, по данным ряда зарубежных авторов, от 35% до 55% больных РА имеют проблемы с приверженностью лечению (Е. Таа1 Л а1., 1993; С.О.Огуа1уа й а)., 2007). О.В.Кремлева и Г.Б.Колотова (2003) отметили низкую приверженность лечению у российских больных.

Проанализировав имеющиеся в литературе данные, мы не получили однозначного ответа о влиянии приверженности лечению на клинические исходы РА. Требуют детализации детерминанты неприверженности. Эти факты, а также отсутствие информации в отечественной литературе о частоте и причинах неприверженности больных РА лечению базисными противовоспалительными препаратами определили цель данного исследования. Выявление причин низкой приверженности больных РА лечению позволит внести необходимые коррективы в систему оказания медицинской помощи этому контингенту больных и наметить основные пути повышения приверженности лечению при различных хронических неинфекционных заболеваниях, включая РА.

Цель исследования: определить состояние приверженности патогенетическому лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита и обозначить пути ее оптимизации.

Задачи исследования:

1. При одномоментном исследовании выборки больных ревматоидным артритом определить долю пациентов, не приверженных базисной терапии.

2. Изучить частоту и причины отмены различных базисных препаратов.

3. Оценить влияние низкой приверженности лечению на клинические характеристики и исходы заболевания.

4. Определить детерминанты низкой приверженности патогенетическому лечению.

5. На основе полученных данных разработать рекомендации по повышению приверженности длительному патогенетическому лечению.

Научная новизна. Впервые в России проведен анализ приверженности больных ревматоидным артритом рекомендованному врачом лечению патогенетическими (базисными) препаратами и показано, что доля приверженных больных - очень низкая. Подчеркивается, что низкая приверженность лечению имеет конкретные клинические последствия в виде более высоких темпов прогрессирования заболевания.

Впервые проанализированы причины отмены патогенетического лечения, среди которых на первом месте стояли побочные эффекты проводимой терапии. Кроме того отмечена высокая доля больных, которые самостоятельно, практически без причины прекращали лечение, что свидетельствует о недостаточном понимании пациентами сути терапии.

Выделены детерминанты неприверженности лечению, внимание к которым или воздействие на которые позволят улучшить приверженность длительному лечению, а, следовательно, повлиять на клинические исходы заболевания.

Теоретическая и практическая значимость. Автором обращено внимание российских практикующих врачей на существование проблемы низкой приверженности больных хроническими заболеваниями рекомендованному патогенетическому лечению. На основании результатов проведенного анализа сформулированы основные подходы к повышению приверженности лечению больных РА, которые могут быть экстраполированы на другие хронические заболевания. Понимание детерминант неприверженности должно привести к формированию групп повышенного риска. В частности, особого внимания требуют мужчины, а также пациенты, страдающие РА более 6 лет; люди с побочными эффектами от проводимого лечения.

Автором обосновывается необходимость широкого внедрения образовательных программ для больных хроническими заболеваниями и, в частности, РА.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Приверженность длительному патогенетическому лечению при ревматоидном артрите очень низкая, что отрицательно влияет на результаты лечения и клинические исходы.

2. Чаще всего неприверженность лечению отмечается у больных с длительным течением заболевания и у имевших побочные эффекты от проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты данного исследования используются в работе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», в учебном процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия Росздрава", протокол № 60/08 от 21 февраля 2008 г. (№ гос.регистрации: 0120.0 804965).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург, 2009г.), на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы, ревматологии» (Екатеринбург, 2002, 2005, 2008), на заседании Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК («Научно-практическая ревматология», «Уральский медицинский журнал»).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и

инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного материала с составлением статистических таблиц.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 116 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», главы собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Материал иллюстрирован 20 таблицами и двумя рисунками, приведено 3 клинических примера. Библиография включает 131 источник, из них 27 на русском и 104 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования

Исследование выполнено на кафедре семейной медицины ФПК и ПП (зав. кафедрой - доктор медицинских наук профессор О.М. Лесняк) ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор - проф. С.М. Кутепов) на базе областного ревматологического центра ГУЗ Свердловской областной клинической больницы №1 (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Ф.И. Бадаев).

Это было одномоментное кросс-секционное исследование, в которое были включены пациенты, страдающие достоверным ревматоидным артритом и обратившиеся на приём в областной ревматологический центр на базе Свердловской ОКБ№1. Часть больных была госпитализирована в специализированный стационар той же больницы.

Критериями включения пациента в исследование были:

• достоверный диагноз ревматоидного артрита (критерии Американского колледжа ревматологов);

• продолжительность болезни от момента установления диагноза до включения в исследование более года;

• наличие объективной информации о предшествующем течении заболевания и его лечении (амбулаторная карта, история болезни, рентгенограммы, данные лабораторных исследований).

Набор больных в анализируемую группу проводился последовательно и был остановлен по достижении целевого количества: 200 человек. 135 из них были госпитализированы в стационар ревматологического центра, 65 консультированы в поликлинике. В анализируемой группе было 172 женщины (86,0%) и 28 мужчин (14,0%). Соотношение женщин и мужчин составило 6,1:1, что

соответствует обычному распределению по полу больных ревматоидным артритом. В группе преобладали пациенты в возрасте от 41 до 60 лет как среди женщин (72,1%), так и среди мужчин (82,2%), что отражает характерное для РА возрастное распределение. Средний возраст больных был 49,2 ± 10,39 лет, у женщин - 48,7± 10,5 лет, у мужчин 50,4±8,9 лет.

Больше половины нашей группы пациентов с ревматоидным артритом не работали, в основном имея группу инвалидности (139 чел., 69,5%). При этом 85% мужчин и половина женщин имели профессию, связанную с квалифицированным трудом. Высшее образование имели 22 чел. (11%), среднее - 160 (80%), начальное - 18 (9%) больных. Среди продолжающих работать женщин 34,2% пациенток работали не по своей специальности. Среди мужчин работали не по специальности 27,3% пациентов. В анализируемой группе было примерно одинаковым соотношение доли трудоспособных пациентов, инвалидов II и III групп. Лишь один больной имел I группу инвалидности.

В табл. 1 приведена клиническая характеристика больных. Все больные на момент включения в исследование имели признаки активности РА, в основном II и III степени. Это объясняется тем фактом, что все пациенты самостоятельно обратились на прием ревматолога, при этом поводом обычно является обострение активности заболевания.

Таблица 1

Клиническая характеристика анализируемой группы больных _ревматоидным артритом (п=200)_

Клинический параметр Расшифровка Число больных, %

DAS 28* Среднее значение

по группе 5,4 ±0,93

от 0 до 3,1 5 (2,5%)

от 3,2 до 5,0 48 (24,0%)

от 5,1 и > 147 (73,5%)

Рентгенологическая I стадия 4 (2,0%)

стадия по II стадия 72 (36,0%)

Штейнброкеру III стадия 105 (52,5%)

IV стадия 19 (9,5%)

HAQ** Среднее значение

по группе 2,3±1Д4

от 0 до 1,0 38 (19,0%)

от 1,1 до 2,0 65 (32,5%)

от 2,1и > 97 (48,5%)

ВАШ*** «оценка До 25 мм 9 (4,5%)

больным состояния До 50 мм 104 (52,0%)

своего здоровья» До 75 мм 59 (29,5%)

До 100 мм 32 (16%)

Клинический параметр Расшифровка Число больных. %

ВАШ*** «оценка До 25 мм 4 (2,0%)

больным ощущения До 50 мм 33 (16,5%)

боли» До 75 мм 91 (45,5%)

До 100 мм 72 (36,0%)

Системные ревматоидные узлы 36(18%)

проявления: полинейропатия 7 (3,5%)

амилоидоз почек 2(1,0%)

синдром Шегрена 24 (12,0%)

Ревматоидный фактор: позитивный 150(75,0%)

негативный 50 (25,0%)

Поражение крупных -асептический некроз

суставов, требующее головки бедра 8 (4,0%)

хирургическои -коксартроз 12 (6,0%)

коррекции -гонартроз 13(6,5%)

-в том числе проведено

эндопротезировании

суставов 10(5,0%)

Примечание:

DAS28 - комбинированный индекс активности ревматоидного артрита (см. в тесте) ** HAQ - опросник, оценивающий степень функциональных нарушений суставов (см. в тексте) *** ВАШ - визуально-аналоговая шкала

Таким образом, анализируемая группа пациентов имела типичные клинические характеристики больных РА, обращающихся за высококвалифицированной медицинской помощью в специализированном областном центре.

Активность болезни определялась с помощью комбинированного индекса активности DAS 28 (Disease Activity Score). Степень функциональных нарушений суставов оценивалась с помощью опросника IIAQ (Health Assesment Questionary). Состояние больного на момент осмотра и интенсивность болей в суставах оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), градуированной от 0 до 100 мм.

Знания пациентов о заболевании, о важности лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) оценивали по доле правильных ответов на вопросы специально разработанного вопросника, состоявшего из 16 вопросов. Число правильных ответов выражали в процентах по отношению ко всем задаваемым пациенту вопросам.

В исследование были включены пациенты, которым ранее ревматологом рекомендовались БПВП. Приверженность пациентов назначенной базисной терапии оценивалась на основании самосообщений и анализа медицинской документации. При этом подсчитывалось число месяцев приема базисного препарата от момента

назначения его специалистом до момента исследования. Определялось число мес. приема базисных препаратов, и высчитывалось его отношение к продолжительности болезни от момента установления диагноза (%).

Пациенты, принимавшие рекомендованные препараты за весь период от назначения базисной терапии до момента включения в исследование не менее 80% времени, были определены как приверженные лечению. Соответственно, больные, которые принимали базисные средства менее 80% времени от необходимого, определялись как неприверженные лечению. Первично неприверженными считались больные, никогда не начинавшие лечения, несмотря на рекомендации ревматолога. При определении приверженности (неприверженности) лечению анализировались также: препараты, назначавшиеся пациенту ранее и причина их отмены, частота побочных эффектов принимавшихся ранее препаратов, изучался спектр сопутствующей патологии. Определению приверженности способствовали записи ревматолога в амбулаторных картах и историях болезни пациентов.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS и эпидемиологического пакета STATA. Результаты представлены для количественных показателей в виде средней и ошибки средней (М±гп), а для качественных показателей - в виде абсолютных (п) и относительных (%) частот. Для оценки нормальности распределения использовались критерии согласия Шапиро-Уилка и Д'Агостино. По результатам проверки нормальности для сравнения двух групп по количественному признаку использовался критерий Аспина-Уэлча. Для сравнения качественных показателей в двух группах в случае таблиц 2x2 был использован точный критерий Фишера, в случае таблиц 2x3 и более - критерий у? («хи-квадрат»). Для расчета отношения шансов (ОШ) без поправок применялась стандартная процедура, а с поправками на возможные смещающие факторы - логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Приверженность лечению базисными препаратами и ее влияние на клинические проявления ревматоидного артрита

Среди анализируемой группы больных РА число пациентов, приверженных базисной терапии РА, составило 45 чел. (22,5%). Среди оставшихся 155 чел., не приверженных лечению, особое место занимали 10 больных (5% от обшей группы), которые не принимают и никогда ранее не принимали базисные препараты, несмотря на то, что ревматологом они назначались неоднократно (первично неприверженные лечению).

По активности заболевания (БА828), степени функциональных нарушений (НАС>), а также по выраженности боли и оценке состояния своего здоровья приверженные и неприверженные пациенты не различались. Доли серопозитивных больных были одинаковыми: 33 (75,0%) среди приверженных и 117 (80,7%) - среди не приверженных пациентов (р=0,40). Отсутствие разницы в проявлениях активности РА между группой приверженных и неприверженных больных объясняется в первую очередь, тем фактом, что все пациенты обследованы нами при обращении их за специализированной медицинской помощью в областной ревматологический центр. Обычным поводом для такой консультации служит обострение клинических проявлений заболевания.

Частота системных проявлений РА (синдром Шегрена и полинейропатия) на момент осмотра также была одинаковой в обеих группах. Амилоидоз почек зарегистрирован только у двух неприверженных пациентов, но разница с группой приверженных не была статистически значимой. Нами также была отмечена тенденция к более частому поражению головки бедра асептическим некрозом у неприверженных лечению пациентов: все 8 случаев относились к этой группе, хотя статистической разницы не получено, возможно, из-за малочисленности наблюдений. Разницы в частоте вторичного остеоартроза крупных суставов в обеих группах не было (р>0,05).

В целом, проведенный анализ клинической картины ревматоидного артрита в зависимости от приверженности пациента назначенному лечению БПВП показал, что на момент обращения пациента за специализированной медицинской помощью приверженность лечения не влияла на клинические характеристики заболевания. Вместе с тем, все случаи амилоидоза и асептического некроза головок бедренных костей зарегистрированы у больных, неприверженных рекомендованному лечению.

Влияние приверженности лечению базисными препаратами на прогрессирование и исходы ревматоидного артрита

При анализе рентгенограмм пациентов оказалось, что глубина прогрессирования заболевания была значительно более выражена у больных, не приверженных лечению. В этой группе преобладали пациенты с Ш-1У стадиями РА по Штейнброкеру (71,0%), тогда как среди приверженных эти стадии имели только 31,1% (р<0,0001) (рис.1). Логистический регрессионный анализ, проводившийся с поправкой на длительность заболевания, показал, что даже с учетом разницы в продолжительности заболевания в обеих группах, у приверженных больных риск развития Ш-1У ст. РА на 68% ниже по сравнению с неприверженными пациентами: 0111=0,32 (95%ДИ: 0,15-0,67), р=0,003.

Рис. I. Рентгенологическая стадия ревматоидного артрита по Штейнброкеру у пациентов, приверженных лечению базисными препаратами, по сравнению с группой неприверженных лечению

Одним из важных критериев тяжести заболевания является доля инвалидов. Среди приверженных больных она составила 57,8% (26 чел.), а среди неприверженных - 72,9% (113 чел.), р=0,06. При этом распределение больных по группам инвалидности статистически значимо не различалось. Возраст выхода на инвалидность в обеих группах был примерно одинаковым: 45,8±6,44 лет у приверженных и 44,8±10,92 лет - у неприверженных больных (р=0,92). При логистическом регрессионном анализе выявлена тенденция к тому, что у приверженных инвалидность развивалась реже: ОШ для развития инвалидности у приверженных с учетом длительности заболевания составило 0,77 (95% ДИ: 0,37-1,60), р=0,49. Такая же тенденция зарегистрирована для общей трудоспособности у приверженных с учетом длительности заболевания: ОШ=1.33 (95% ДИ: 0.66-2.70), р=0,42. Вместе с тем, статистически значимых различий не было выявлено.

В целом, работающих больных было несколько больше среди приверженных: 25 чел. (56,5%) против 65 чел. (42,0%), р=0,13. Особенно это касалось работающих по профессии, которых среди приверженных было в 1,5 раза больше, хотя статистически незначимо.

Таким образом, анализ ассоциации неприверженности рекомендованному лечению базисными противовоспалительными препаратами с характеристиками прогрессирования заболевания и его исходами продемонстрировал, что неприверженные пациенты имели более продвинутую стадию заболевания независимо от его продолжительности. Среди них также была отмечена тенденция к большему числу инвалидов.

Анализ причин отмены различных средств базисной терапии ревматоидного артрита

Поскольку из 200 пациентов РА, включенных в исследование, 10 больных (5%) никогда не принимали назначаемую базисную терапию, расчет при анализе лечения базисными препаратами проводился на оставшихся 190 больных. В табл. 2 приведено лечение БПВП и ГКС, которое пациенты получали на момент включения в исследование.

Таблица 2

Лечение больных ревматоидным артритом базисными препаратами и глюкокортикоидами на момент осмотра

Препараты Приверженные лечению (п= 45) Неприверженные лечению* (п= 145) Р

Глюкокортикоиды 26 (57,7%) 90 (62,1%) 0,61

Аминохинолиновые препараты 1 (2,2%) 0 0,24

Сульфасалазин 3 (6,7%) 18(12,4%) 0,42

Метотрексат 41 (91,1%) 100 (68,96%) 0,003

Лефлюномид 0 2 (1,4%) 0,43

Всего больных, принимающих БПВП 45 (100%) 120 (82,8%) 0,001

Применение: * - за исключением больных, никогда не начинавших лечение базисными препаратами

На момент осмотра все пациенты из группы приверженных лечению получали современные средства базисной терапии, из них подавляющее большинство - метотрексат. Что касается больных второй группы (неприверженных лечению), то среди них на момент осмотра принимали БПВП только 120 (82,8%) (р=0,001). При этом меторексатом лечились 69% из них, что статистически значимо меньше, чем в первой группе (р=0,003). Доли больных, принимавших прероральный преднизолон, практически не различались.

В табл. 3 приведено лечение, проводившееся пациентам обеих групп ранее и по различным причинам прекращенное.

Лечение, проводившееся больным ревматоидным артритом ранее и по различным причинам прекращенное

Препараты Приверженные лечению п= 45 Неприверженные лечению* п= 145 Р

Глюкокортикоиды 3 (6,7%) 30 (20,7%) 0,04

Аминохинолиновые препараты 6(13,3%) 80 (55,2%) <0,0001

Сульфасалазин 4 (8,9%) 37 (25,5%) 0,02

Метотрексат 3 (6,7%) 35 (24,1%) 0,01

Лефлюномид 1 (2,2%) 7 (4,8%) 0,68

Другие 0 2(1,4%) 0,99

Всего случаев отмены на группу 17 191

Примечение: * - за исключением больных, никогда не начинавших лечение базисными препаратами

Из таблицы видно, насколько чаще прекращалось лечение у неприверженных пациентов по сравнению с приверженными. Всего на одного больного из группы неприверженных приходилось 1,32 случая отмены базисного препарата против 0,38 в группе приверженных (р=0,002).

В табл. 4 приведены причины, по которым пациентам отменялись основные БПВП. В той и другой анализируемых группах примерно с одинаковой частотой лечение отменялось врачом ревматологом в связи с неэффективностью лечения. Примерно с такой же частотой в обеих группах базисный препарат был необоснованно отменен врачом по месту жительства, чаще с комментарием «он принесет Вам больше вреда, чем пользы». В отличие от отмены лечения специалистом, происходившей спустя 6-12 мес. после начала лечения, врач первичного звена обычно отменял БПВП в ближайшие недели, когда эффект терапии еще не может быть определен.

Из-за побочных эффектов прекратили лечение 3 приверженных пациента (6,7%). Во всех трех случаях причиной побочных эффектов был метотрексат. Среди больных, неприверженных, доля прервавших лечение в связи с побочными эффектами была в 6 раз выше (р<0,0001). В подавляющем большинстве случаев (69%) неприверженные пациенты отменяли препарат самостоятельно. При этом 40 из них (66,7%) отметили, что прекратили прием препарата, считая его неэффективным; оставшиеся больные остановили лечение практически без причины. Что касается группы приверженных, то лишь в одном случае базисное средство было отменено самим пациентом из этой группы по причине «неэффективности». Интересно, что из-за материальных трудностей случаев отмены не было ни в одной группе.

Причины отмены основных базисных препаратов в группах приверженных и неприверженных лечению

Приверженные п=45 Неприверженные+ п=145 Р

АХЛ ССЗ MTX Всего, % АХЛ ССЗ MTX Всего, %

Неэффективность по мнению специалиста -ревматолога 2 3 - 11,1% 8 5 2 10,3% 0,99

Самостоятельная отмена лечения пациентов 1 - - 2,2% 51 21 28 68,96% <0,0001

Побочные эффекты - - 3 6,7% 7 9 45 42,1% <0,0001

Отсутствие в аптеке - - - - 4 - 7 7,6% 0,07

Необоснованная отмена участковым врачом 3 1 1 11,1% 4 3 6 9,0% 0,77

Примечание: AXJI - аминохинолиновые препараты, ССЗ - сульфасалазин, MTX - метотрексат

за исключением больных, никогда не начинавших лечение базисными препаратами.

Таблица 5

Побочные эффекты основных базисных препаратов в группах приверженных и неприверженных лечению

Приверженные п=45 Неприверженные* п=145 Р

АХЛ ССЗ MTX Всего, % АХЛ ССЗ MTX Всего, %

Диспепсия - - 1 2,2% 1 3 26 20,7% 0,002

Боли в животе - - 1 2,2% 2 - 7 6,2% 0,46

Аллергия, дерматит - - 1 2,2% 2 6 6 9,6% 0,13

Нефропатия - - - - - 3 2,1% 0,99

Нарушение зрения - - - 2 - - 1,4% 0,99

Инфекционные осложнения - ■ - - - 3 2,1% 0,99

Общее количество побочных эффектов - - 3 6,7% 7 9 45 42,1% <0,0001

Примечание: АХЛ - аминохинолиновые препараты, ССЗ - сульфасалазин, MTX - метотрексат

* - за исключением больных, никогда не начинавших лечение базисными препаратами.

В табл. 5 приведен анализ побочных эффектов при лечении БПВП, отмечавшихся пациентами. Из таблицы видно, что у неприверженных лечению пациентов наблюдались разнообразные побочные эффекты на прием НПВП, в том числе и довольно редкие. Между тем, статистически значимо различалась в этих группах лишь частота диспепсии, которая в 10 раз чаще наблюдалась при лечении БПВП у неприверженных пациентов. На «золотой стандарт» лечения РА - метотрексат отмечено 45 случаев побочных эффектов (31,0%), в товремя как у приверженных пациентов было только 3 (6,7%) побочных эффекта на этот препарат (диспепсия, боли в животе и аллергия).

Следовательно, больные, неприверженные БПВП, меньше принимали эти средства на момент осмотра. В анамнезе у них зарегистрировано существенное число случаев отмены базисных препаратов в связи с побочными эффектами (42%), а в 69% случаев отмечена недисциплинированность пациента, самостоятельно прекращавшего лечение. Среди побочных эффектов в этой группе значительно чаще, чем среди приверженных, наблюдалась диспепсия, особенно при приеме метотрексата.

Детерминанты неприверженности лечению

В данный анализ были включены все неприверженные пациенты, в том числе первично неприверженные. В группе пациентов РА, не приверженных рекомендованному лечению, преобладали мужчины, хотя статистически незначимо (15,5% против 8,9% в группе приверженных, р=0,23). Средний возраст больных обеих групп был сопоставим: 49,1±9,3 г. у приверженных и 48,9±10,6 г. у неприверженных лечению (р=0,79). Продолжительность заболевания 6 лет и более оказалась значимым фактором риска неприверженности: ОШ= 3,62 (95% ДИ 1,96-7,82).

Другие детерминанты непривержснности лечению больных РА проанализированы в табл. 6. Пациенты, у которых в анамнезе зарегистрированы побочные эффекты базисного лечения, имели 9-кратный риск быть неприверженными лечению (0111=9,08, 95%ДИ 2,85-28,76). При этом наиболее прогностически неблагоприятным признаком была диспепсия (ОШ =10,56, 95% ДИ 1,76-<ю). С неприверженностью также ассоциировалось семейное неблагополучие (разведенные, вдовство, незамужние/холостые) (р=0,02). Интересно, что ни уровень общего образования, ни знания пациента о своем заболевании не влияли на принадлежность пациента к той или иной анализируемой группе.

Таблица 6

Детерминанты неприверженности лечению базисными препаратами больных ревматоидным артритом

Признак Приверженные п=45 Неприверженные п=155 Р ОШ (95% ДИ)

Мужской пол 4 (8,9%) 24 (15,5%) 0,23 1,95 (0,67-5,68)

Продолжительность заболевания 6 лет и более 21 (46,7%) 120 (77,%) 0,0001 3,62 (1,96-7,82)

Семейное неблагополучие (одинокие) 9 (20%) 59(38,1%) 0,02 2,46 (1,12-5,38)

Высшее и среднее образование 40 (88,9%) 142 (91,6%) 0,58 1,37 (0,48-3,92)

Побочные эффекты базисных препаратов (всего) Диспепсия 3 (6,7%) 1 (2,2%) 61 (42,1%) 30 (20,7%) <0,0001 0,005 9,08 (2,85-28,76) 10,56 (1,7б-оо)

дерматит 1 (2,2%) 14 (9,6%) 0,13 4,37(0,71-оо)

% правильных ответов на опросник знаний 31 (68,9%) 102 (65,8%) 0,70 0,87 (0,43-1,76)

Мы проанализировали также спектр сопутствующей патологии, которая могла бы оказать влияние на приверженность пациентов базисной терапии (табл. 7). Оказалось, что общее число сопутствующих заболеваний у приверженных было почти в 2 раза выше, чем у неприверженных (р<0,001). При этом статистически значимо чаще у них зарегистрированы артериальная гипертония и поражение почек по типу тубуло-интерстициального нефрита.

При анализе места жительства пациентов преобладания в группе неприверженных жителей сельской местности не обнаружено: их было 52 (33,5%) против 19 (42,2%) среди приверженных (р>0,05).

Спектр сопутствующей патологии у приверженных и неприверженных пациентов

Признак Приверженные (п=45) Неприверженные (п=155) Р

Артериальная гипертония 21 (46,7%) 39 (25,2%) 0,009

ИБС 5(11,1%) 6 (3,9%) 0,07

Сахарный диабет 3 (6,7%) 6 (3,9%) 0,42

Бронхиальная астма - 6 (3,9%) 0,34

Язвенная болезнь 3 (6,7%) 7 (4,5%) 0,70

Тубуло- интерстициальный нефрит 7 (15,6%) 5 (3,2%) 0,006

Желчнокаменная болезнь 1 (2,2%) 3(1,9%) 0,99

Гипотиреоз 3 (6,7%) 4 (2,6%) 0,19

Хронический бронхит 1 (2,2%) 1 (0,6%) 0,40

Рак прямой кишки - 1 (0,6%) 0,99

Алкоголизм - 1 (0,6%) 0,99

Всего 44 (97,9%) 79 (51,0%) <0,001

Это же касалось и обеспечения врачами-ревматологами. Только 2 пациента из группы приверженных лечению (4,4%) и 8 (5,2%) из группы неприверженных находились по наблюдением ревматолога по месту жительства, без статистически значимых различий между группами (р>0,05).

Таким образом, детерминантами неприверженности больных РЛ рекомендованному лечению в нашем исследовании были длительность заболевания более 6 лет, а также указание в анамнезе на побочные эффекты от БПВП, в первую очередь, диспепсию. Также отмечена ассоциация неприверженности лечению с семейным неблагополучием. В группе приверженных больных отмечена более высокая частота сопутствующей патологии: артериальной гипертонии и тубуло-интерстициального нефрита.

Анализ группы первично неприверженных пациентов

Как отмечено выше, 10 больных анализируемой группы (5%), никогда не начинали прием БПВП, несмотря на то, что ревматологом эти препараты рекомендовались. Это были 4 мужчины и 6 женщин с продолжительностью заболевания к моменту включения пациента в исследование в среднем 10,6±4,3 лет, что статистически значимо

отличалось от группы приверженных лечению (6,3±3,64 лет) (р<0,001). Группа первично неприверженных пациентов статистически значимо отличалась от других групп более высокой долей мужчин (р=0,04). Кроме того, группы различались по продолжительности заболевания, причем эта тенденция полностью повторяла выявленную ранее для общей группы 155 неприверженных больных: пациенты с длительностью РА более 6 лет имели более высокий риск быть неприверженными лечению (р=0,002).

Отмечена статистически значимая разница между группами по частоте поражения крупных суставов: у половины первично неприверженных было отмечено тяжелое поражение крупных суставов, требовавшее хирургического вмешательства (асептический некроз головок бедренных костей, вторичный остеоартроз коленных и тазобедренных суставов) (р=0,01). Интересно также, что, несмотря на тенденцию к более тяжелому течению заболевания, первично пеприверженные пациенты оценивали свое состояние здоровья по шкале ВАШ значительно выше, чем остальные группы (р=0,04).

Исходы заболевания, определявшиеся по частоте III и IV рентгенологических стадий, практически не различались у больных, которые никогда не начинали лечение, и у пациентов, принимавших его нерегулярно (р>0,05).

Таким образом, анализ показал, что детерминантами первичной неприверженности являются мужской пол и продолжительность заболевания более 6 лет. При этом пациенты отличаются неплохим самочувствием, но значительно более тяжелым поражением крупных суставов, а глубина рентгенологической деструкции суставов у них сопоставима с группой больных, принимающих лечение нерегулярно. Этот факт свидетельствует о том, что эффект лечения у больных, которые лечатся БПВП нерегулярно, практически идентичен эффекту лечения у пациентов, никогда не принимавших базисной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Приверженность патогенетическому лечению при ревматоидном артрите очень низкая: только 22,5% больных принимали его более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного лечения.

2. Приверженность больных не влияла на клинические характеристики заболевания на момент обращения за специализированной медицинской помощью. Однако у приверженных отмечены меньшие темпы прогрессирования: риск развития III-IV стадии РА у них был ниже на 68% (р=0,003). Исходы заболевания не отличались у лечившихся нерегулярно от не начинавших лечения. У первично неприверженных отмечена более высокая частота вторичного

остеоартроза крупных суставов, требовавшего хирургической коррекции (р=0,01).

3. Неприверженные имели в анамнезе больше эпизодов отмены лечения: 1,32 на одного больного по сравнению с 0,38 на одного приверженного (р=0,002). Самыми частыми причинами отмены являлись побочные эффекты терапии, а также самостоятельное решение пациента.

4. Детерминантами неприверженности лечению были длительность заболевания 6 лет и более, указание в анамнезе на побочные эффекты терапии, в частности, диспепсию, и семейное неблагополучие. Детерминантой первичной непривсрженности является мужской пол (р<0,05). При этом частота сопутствующей патологии у приверженных была выше (р<0,001).

5. Основными направлениями повышения приверженности больных хроническими заболеваниями рекомендованному лечению должны быть образовательные программы для больных, включая школы здоровья, информационные бюллетени и т.д., и активное участие врача первичного звена в поддержании приверженности лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения приверженности лечению больных хроническими заболеваниями, в том числе ревматоидным артритом, рекомендуется:

1. Создавать на базе лечебно-профилактических учреждений школы здоровья для больных хроническими заболеваниями, а также информировать население и больных об основных аспектах хронических заболеваний другими путями (через средства массовой информации, интернет, печатную продукцию и т.д.).

2. Врачам, наблюдающим хронических больных, необходимо более тщательно анализировать симптоматику, присоединяющуюся на фоне лечения, и ее связь с проводимой терапией. Важно способствовать продолжению больным патогенетического лечения, в том числе путем своевременной коррекции базисной терапии и поддержания мотивации больного на лечение.

3. Особое внимание рекомендуется обращать на группу больных, имеющих особый риск быть неприверженными. В случае ревматоидного артрита это - мужчины, а также больные с продолжительностью заболевания более 6 лет и пациенты с побочными эффектами от проводимой терапии. Важно также обращать внимание на эпизоды самостоятельной отмены больным базисного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коптякова Е.В. Частота назначения и причины отмены базисных препаратов при ревматоидном артрите / Е.В. Коптякова, Л.Ф. Рябицева, О.М. Лесняк// Тезисы доклада Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Ассоциации ревматологов России. - Москва, 1998,- С. 107.

2. Павлова Е.В. Стероиды и остеопороз при ревматоидном артрите / Е.В. Павлова, Л.Ф. Рябицева, О.М. Лесняк // Тезисы доклада научно-практической конференции: Современные аспекты ГКС терапии ревматических заболеваний// Российская ревматология- 1999.- № 5,-С.77.

3. Павлова Е.В. Анализ частоты назначения базисных препаратов при ревматоидном артрите и причин их отмены / Е.В. Павлова, Л.Ф. Рябицева, О.М. Лесняк // Научно-практическая ревматология. - 2000.-№ 1.- С.18-23.

4. Павлова Е.В. Остеопороз при ревматоидном артрите и возможные факторы риска его развития/ Е.В. Павлова, Л.Ф. Рябицева, О.М. Лесняк // Тезисы доклада Третьего Российского симпозиума по остеопорозу.- С-Петербург, 2000.- С.113.

5. Рябицева Л.Ф. Приверженность базисной терапии больных ревматоидным артритом, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания /Л.Ф. Рябицева, А.Г.Солодовников, О.МЛесняк // Уральский медицинский журнал.- 2009,- № 2.- С.32-38.

6. Рябицева Л.Ф. Приверженность базисной терапии больных ревматоидным артритом и её влияние на клинические характеристики болезни / Л.Ф. Рябицева// Тезисы докладов V съезда ревматологов России.- Москва.- 2009.-С. 97.

7. Рябицева Л.Ф. Факторы риска неприверженности лечению базисными противовоспалительными препаратами у больных ревматоидным артритом/ Л.Ф. Рябицева// Тезисы доклада V съезда ревматологов России.- Москва,- 2009.-С. 97.

Рябицева Леля Федоровна

ИЗУЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА МОДЕЛИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.04.2008г. Формат 60x84 I/I6 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, Заказ № 257. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Актуальность проблемы

Проблема низкой приверженности больных хроническими заболеваниями назначаемому врачом лечению в последнее время привлекает к себе все больше внимания. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [81]. В реальной жизни при низкой доле больных, придерживающихся рекомендаций врача, результаты лечения лекарственными препаратами, высокая клиническая эффективность которых была доказана в специально спланированных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), могут быть существенно хуже. Таким образом, низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения и клинической практики. Без сотрудничества пациента с врачом по вопросам лечения ни своевременная диагностика, ни обеспечение современными лекарственными препаратами не могут быть достаточно эффективными. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью хронических больных к предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд. долларов в год [46].

Одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека -ревматоидный артрит (РА) - характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и пе-риартикулярных тканей [24]. Это заболевание является удобной моделью для изучения приверженности лечению при хронических болезнях и ее влияния на их исходы, в том числе - на время наступления стойкой нетрудоспособности, поскольку клинический сценарий РА при отсутствии адекватной терапии разворачивается обычно очень быстро. Уже в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становятся инвалидами в связи с тяжелой деструкцией суставов [2]. Этот факт позволяет за довольно короткий промежуток времени изучить влияние недостаточной приверженности на темпы прогрессирования болезни.

Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания и включает ряд стратегий, эффективность которых доказана. К ним, в первую очередь, относятся раннее назначение патогенетического лечения всем больным; многолетнее контролируемое лечение с постоянной оценкой активности и прогрессирования РА и тщательный мониторинг переносимости [17]. Целями проводимого лечения являются уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; сохранение (улучшение) качества жизни; достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [18].

Основную роль в достижении указанных целей играет патогенетическое лечение так называемыми базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), подавляющими иммунное воспаление. Эта терапия должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА, длительность ее не ограничена даже, несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии. В РКИ показано, что назначенная в ранней стадии базисная терапия сохраняет (улучшает) качество жизни пациента РА, увеличивает ее продолжительность, снижает общую стоимость медицинского обслуживания [10, 19, 52].

Очевидно, что ожидать подобного эффекта можно только при условии приверженности пациента лечению, которая в РКИ всегда высока. В реальной же жизни, по данным ряда зарубежных авторов, от 35% до 55% больных РА имеют проблемы с приверженностью лечению [64, 81, 117]. О.В.Кремлева и Г.Б.Колотова (2003) [8] отметили низкую приверженность лечению у российских больных.

Проанализировав имеющиеся в литературе данные, мы не получили однозначного ответа о влиянии приверженности лечению на клинические исходы РА. Требуют детализации детерминанты неприверженности. Эти факты, а также отсутствие информации в отечественной литературе о частоте и причинах неприверженности больных РА лечению БПВП определили цель данного исследования. Выявление причин низкой приверженности больных РА лечению позволит внести необходимые коррективы в систему оказания медицинской помощи этому контингенту больных и наметить основные пути повышения приверженности лечению при различных хронических неинфекционных заболеваниях, включая РА.

Цель исследования: определить состояние приверженности патогенетическому лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита и обозначить пути ее оптимизации.

Задачи исследования:

1. При одномоментном исследовании выборки больных ревматоидным артритом определить долю пациентов, не приверженных базисной терапии.

2. Изучить частоту и причины отмены различных базисных препаратов.

3. Оценить влияние низкой приверженности лечению на клинические характеристики и исходы заболевания.

4. Определить детерминанты низкой приверженности патогенетическому лечению.

5. На основе полученных данных разработать рекомендации по повышению приверженности длительному патогенетическому лечению.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ приверженности больных ревматоидным артритом рекомендованному врачом лечению патогенетическими (базисными) препаратами и показано, что доля приверженных больных очень низкая. Подчеркивается, что низкая приверженность лечению имеет конкретные клинические последствия в виде более высоких темпов прогрессирования заболевания.

Впервые проанализированы причины отмены патогенетического лечения, среди которых на первом месте побочные эффекты проводимой терапии. Кроме того отмечена высокая доля больных, которые самостоятельно, практически без причины прекращали лечение, что свидетельствует о недостаточном понимании пациентами сути терапии.

Выделены детерминанты неприверженности лечению, внимание к которым или воздействие на которые позволят улучшить приверженность длительному лечению, а, следовательно, повлиять на клинические исходы заболевания.

Практическая ценность

Автором обращено внимание российских практикующих врачей на существование проблемы низкой приверженности больных хроническими заболеваниями рекомендованному патогенетическому лечению. На основании результатов проведенного анализа сформулированы основные подходы к повышению приверженности лечению больных РА, которые могут быть экстраполированы на другие хронические болезни. Понимание детерминант неприверженности должно привести к формированию групп повышенного риска. В частности, особого внимания требуют мужчины, а также пациенты, страдающие РА более 6 лет; люди с побочными эффектами от проводимого лечения. Автором обосновывается необходимость широкого внедрения образовательных программ для больных хроническими заболеваниями и, в частности, РА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Приверженность длительному патогенетическому лечению при ревматоидном артрите очень низкая, что отрицательно влияет на результаты лечения и клинические исходы.

2. Чаще всего неприверженность лечению отмечается у больных с длительным течением заболевания и у имевших побочные эффекты от проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования используются в работе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», а также в учебном процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург, 2009 г.), на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы ревматологии» (Екатеринбург, 2002, 2005, 2008), на заи седании Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК («Научно-практическая ревматология», «Уральский медицинский журнал»).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», главы собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Материал иллюстрирован 20 таблицами и двумя рисунками, приведено 3 клинических примера. Библиография включает 131 источник, из них 27 на русском и 104 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Приверженность патогенетическому лечению при ревматоидном артрите очень низкая: только 22,5% больных принимали его более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного лечения.

2. Приверженность больных не влияла на клинические характеристики заболевания на момент обращения за специализированной медицинской помощью. Однако у приверженных отмечены меньшие темпы прогрессирования: риск развития 1П-1У стадии РА у них был ниже на 68% (р=0,003). Исходы заболевания не отличались у лечившихся нерегулярно от не начинавших лечения. У первично неприверженных отмечена более высокая частота вторичного остео-артроза крупных суставов, требовавшего хирургической коррекции (р=0,01).

3. Неприверженные имели в анамнезе больше эпизодов отмены лечения: 1,32 на одного больного по сравнению с 0,38 на одного приверженного (р=0,002). Самыми частыми причинами отмены являлись побочные эффекты терапии, а также самостоятельное решение пациента.

4. Детерминантами неприверженности лечению были длительность заболевания 6 лет и более, указание в анамнезе на побочные эффекты терапии, в частности, диспепсию, и семейное неблагополучие. Детерминантой первичной неприверженности является мужской пол (р<0,05). При этом частота сопутствующей патологии у приверженных была выше (р<0,001).

5. Основными направлениями повышения приверженности больных хроническими заболеваниями рекомендованному лечению должны быть образовательные программы для больных, включая школы здоровья, информационные бюллетени и т.д., и активное участие врача первичного звена в поддержании приверженности лечению. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения приверженности лечению больных хроническими заболеваниями, в том числе ревматоидным артритом, рекомендуется:

1. Создавать на базе лечебно-профилактических учреждений школы здоровья для больных хроническими заболеваниями, а также информировать население и больных об основных аспектах хронических заболеваний другими путями (через средства массовой информации, Интернет, печатную продукцию и т.д.).

2. Врачам, наблюдающим хронических больных, необходимо более тщательно анализировать симптоматику, присоединяющуюся на фоне лечения, и ее связь с проводимой терапией. Важно способствовать продолжению больным патогенетического лечения, в том числе путем своевременной коррекции базисной терапии и поддержания мотивации больного на лечение.

3. Особое внимание рекомендуется обращать на группу больных, имеющих особый риск быть неприверженными. В случае ревматоидного артрита это — мужчины, а также больные с продолжительностью заболевания более 6 лет и пациенты с побочными эффектами от проводимой терапии. Важно также обращать внимание на эпизоды самостоятельной отмены больным базисного лечения.