Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Изучение некоторых звеньев этипатогенеза. Совершенствование диагностики и методы иммуномодулирующей терапии туберкулеза у подростков (клинико-экспериментальные исследования)

г г Г- 1

; | а

I а ... •■■.(

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

БЕКЕМБАЕВА ГУЛЬБАДАН САБИТОВНА

ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЗВЕНЬЕВ ЭТИОПАТОГЕНГ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И МЕТГ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

(клинико-экспериментальные исследования)

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1996 г.

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте ям. С.Д.Асфендиарова Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Научные руководители - Заслуженный деятель науки Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор К.М.Маскеев;

- Доктор медицинских наук, В.П.Добрица

Официальные оппоненты - Доктор медицинских наук,

Г.Т.Хауадамова

- Лауреат Государственной премии Казахстана, доктор медицинских наук, профессор Г.С.Суходоева

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт

фтизиатрии и пульмонологии им.С.А.Алимова.

Защита состоится "_"_1996 г. в "_" час.

на заседании Специализированного совета Д 09.09.01 при Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза (Республика Казахстан, 480021, г.Алматы, ул.Городская 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Д.К.Уразакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Вопросы раннего выявления, предупреждения и лечения туберкулеза у подростков являются актуальными в настоящее время, кмеют возрастающее социальное значение, т.к. малоеимптомное начало и гскрытое течение заболевания в период гормональной перестройки организма приводят к поздней диагностике туберкулеза легких, несвоевременно выявляемого у них в фазе распада (Фирсова В,А. с соавт,, 1980; Нгазбекова К.Ж. с со-авт., 1932; Митинская Л.А., 1984).

:: Особого внимания требует туберкулез у подростков, проживающих на экологически неблагополучных территориях (Приаралье, регион Семипалатинского ядерного полигона, западные области Казахстана), т.к. неблагоприятные экологические и социальные факторы, снижающие общий иммунный статус растущего организма, усугубляют течение и исход заболевания. Заболеваемость, болезненность к смертность от туберкулеза в этих зонах в 1,5-2 раза превышают среднереспубликанские показатели (Маскеев K.M., 199I; Дкукусбе-ков А.Д., Хауадамоза Г.Т., 1992; Рыспеков З.Т., 1992).

Основными методами диагностики как у нас в стране, так и за рубеном признаны туберкулино,диагностика с ППД-Л и флюорография. Ко оба эти метода имеют ряп, существенных недостатков - сенсибилизация организма, недостаточная эффективность, дороговизна и отсутствие рентгеновской пленки, а также возможное неблагоприятное влияние на растущий организм подростка - лучевое воздействие (Гамперис 10.А., 1976). Процент выявления при туберкулшоди-агностике туберкулеза у подростков составляет в среднем линь 8,6% случаев (Дедюхин К.В,, 1981).

В связи с этим, для совершенствования качества диагностики туберкулеза у подростков в пробах ин вкгро, считали актуальным изучение специфической активности гель-хроматографически фракционированных антигенов из лиэированных ультразвуком микробных видов культур.

Нередко при инфекционном воспалении возникают нарушения в мщуином статусе больных туберкулезом (Авербах М.М. с соавт., 1974; Беклемишев К.Д., Цой И.Г., 1983), которые не коррегируют-ся обычными противовоспалительными, антимикробными препаратами и нуждаются в подборе кщунокорректоров. Для совершенствования качества лечения, в комплексную терапию туберкулеза считали пер-

спективньш включение индуктора эндогенного интерферона в качестве иммуномодулятора.

Совершенствование диагностики и разработка новых подходов в лечении туберкулеза, накопление новых данных по изучению патогенеза этого заболевания у подростков было выполнено в рамках научно-исследовательской работы в Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза по теме: "Особенности туберкулезной эндемик в экологически неблагополучных территориях и пути ее снижения", номер гос.регистрации 01910002786. Сроки выполнения данной темы: 1990-1995 гг. В соответствии с этой комплексной программой была утверждена тема кандидатской диссертации, выполненная в рамках аспирантуры 1993-1995 гг.

Цель исследования: Изучение некоторых звеньев этиопатогене-за, совершенствование диагностики и поиск новых подходов к патогенетической терапии туберкулеза в клинике и эксперименте.

Задачи исследования.

1. Проанализировать особенности распространения туберкулеза у детей и подростков по результатам экспедиционного обследования некоторых регионов Казахстана (Уральской, Кзыл-Ординской и Семипалатинской областях).

2. Выделить полноценную в антигенном составе микробную массу вирулентных микобактерий туберкулеза трех видов: БЩ, Ъо1п.Д -8 и %7*<г> изучить антигенный спектр соникатов этих возбудителей.

3. Изучить диагностическую активность антигенных фракций ми-кобактерий туберкулеза в эксперименте и апробировать их в клинике.

4. Изучить иммуномодулирующие свойства метронвдазола и возможность его применения для совершенствования лечения туберкулеза в эксперименте и клинике.

Научная новизна.

1. Из лизированных ультразвуком антигенов микобактерий туберкулеза хроматографкчески выделены и стандартизированы группы специфических микробных антигенов.

2. Впервые проведенными исследованиями на лабораторных животных, а также при обследовании больных туберкулезом подростков, установлена довольно высокая биологическая активность диагностических препаратов.

3. Впервые установлена возможность направленного изменения сенсибилизации и течения туберкулезной инфекции под влиянием иммуномоцулятора - метроницазола - кнцуктора эндогенного интерферона.

Практическая значимость.

1. Сплошные обследования населения, проведенные экспедиционным методом в отдаленных регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом - Уральской, Кзыл-Ординской и Семипалатинской областях, выявили зональную несостоятельность в иммунном ответе у детей и подростков, что доказывает необходимость использования современных и доступных тест-систем и модуляторов иммунного ответа для совершенствования диагностики и лечения этой инфекции.

2. Выделенные комплексы антигенов мккобактерий позволяли совершенствовать диагностику туберкулеза в наиболее безопасных для больных тестах лабораторного исследования - ¿п. 1П,&10 .

3. Применение индуктора эндогенного интерферона - метрони-дазола значительно улучтлало эффективность комплексного лечения туберкулеза в эксперименте, установлена пригодность и перспективность применения его у больных поцростков с активным туберкулезом по новому назначению.

Основные положения,выносимые, на защиту.

Специфический компонент сонгткатов культур БЦ1, бычьего и человеческого видов облапает достаточно высокой биологической активностью для определения стадии экспериментального туберкулеза (в кожно-аллергических пробах и в реакции торможения миграции лейкоцитов) и в клинике.

В условиях первичной клинической апробации использование разработанного препарата позволяло дополнительно выявлять больных туберкулезом (с анергией к ПЦЦ-Л и среди флюороотрицатель-ных пациентов).

У подростков, страдающих туберкулезом и проживающих в зонах экологического неблагополучия, выявлена региональная несостоятельность в иммунном статусе, эти больше нуждаются в его коррекции.

Индуктор эндогенного интерферона - метронидазол, испытанный в эксперименте на животных, а затем апробированный в кли-

нике, значительно повысил эффективность комплексного лечения туберкулеза у подростков.

Личный вклад автора. Основные разделы работы выполнены автором самостоятельно. Гель-хроматографическое разделение белков антигенов проведено при непосредственном участии д.м.н.Беляева H.H.; выращивание микробной массы микобактерий - под руководством к.б.н.Лапыко В.Н.; гистологическое исследование органов морских свинок при участии м.н.с. Айдархановой Е.У. .которым автор выражает искреннюю благодарность.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании общества фтизиатров (Алматы, 1994); на совместных заседаниях кафедры фтизиопульмонологии АГМИ и КК/В (1994, 1995); на Ученом совете КазРЖ туберкулеза (22 декабря 1995).

Внедрение з практику. Результаты исследования внедрены в практику семинарских занятий студентов АГМИ и в детеко-подростко-вом отделении Областного противотуберкулезного диаспансера г.Тал-

гар, в стационаре Ленинского гор.тубдиспансера.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на страницах, включает введение, пять глав собственных исследований, заключение, вывода и указатель литературы. Работа иллюстрирована и таблицами и ÍЧ рисунками.

Материалы и методы исследования. В составе экспедиции Каз.КИК туберкулеза проведено обследование 28760 детей и подростков из трех экологически неблагополучных регионов Казахстана, в том числе: из Семипалатинской области - 12428, Уральской - 10560 к из Кзыл-Ордкнской - 5772, что составило ВЬ% обследованных лиц этого возрастного контингента.

Центрами экологического неблагополучия явились общеизвестные объекты: ядерный полигон в Семипалатинской области, ядерный полигон "Капустин Яр" в Уральской области, регион Аральского моря -в Кзыл- Ординской обл асти.

Обследуемые регионы Семипалатинской и Уральской областей были условно подразделены на 2 зоны: I зона - местность, приближенная к центру экологического неблагополучия (до 100 км); 2 зона -местность, отдаленная от него (болй,е 100 км).

3 работе использованы клинические, рентгенологические и лабо-

раторные методы. Обследование проводилось с помощью знутрикож-ной пробы Канту с 2 ТЕ ППД-Я. Перед постановкой туберкулиновой пробы проводили осмотр детей и подростков и фиксировали наличие у них поствакцинальных кожных знаков.

Применение иммуномодулятора - интерфероногена метронидазола было выполнено на базе Областного противотуберкулезного диспансера г.Талгар, в детско-лодростковом отделении. 30 подросткам проводилось комплексное обследование, которое включало тщательное изучение анамнестических данных, объективный осмотр, физические, рентгенологические методы обследования, анализ гематологических, бкохимичееких показателей и результаты бактериологического исследования мокроты. Все показатели сравнивались перед проведением курса лечения метронкдазолом и после него в динамике, через I и 3 месяца. Материалом иммунологических исследований служила венозная кровь 30 больных туберкулезом подростков и 10 здоровых подростков, находившихся под наблюдением у врача подросткового кабинета п.Бурундай. 3 качестве иммунологических реакций использовали туберкулиновые конные пробы Манту и реакцию торможения миграции лейкоцитов (РШ1). Исходя из поставленных задач, PTMJÎ проводили с тремя видами полученных антигенов микобактерий туберкулеза: БЦЖ, 3oriî. -8 и Hgr^Ry. реакцш считалась положительной, если индекс миграции был до 0,8.

С целью совершенствования диагностики, были получены высоко-очищенные диагностические препараты из ультраозвученных соника-тов культур микобактерий туберкулеза ВЦ®, Во^ -8 и Hg^By.

Гель-хроматографическое выделение антигенов проводили по методике Т.Л.Клышева с соавт. (1984). Содержанке белка во фракциях определяли по методу 0. И-,( 1969).

Иммуно-химические исследования фракций проводили^постановкой электрофореза в поликриламидном геле по /ffMj^TUUvn--

(1966) и методике (1963).

Многочисленные исследования показали иммуномодулирующие свойства интерферокогенных препаратов, обусловленные действием альфа-, бета- или/и гамма-интерферона. В работе использованы индукторы эндогенного интерферона: гемодез (Красноярский завод мед.препаратов); метронидазол (трихопол) - 1/2 - гидроксиэтил/-2 метил-5-нитроимидазол , Польша); вакцина БЦй (Ташкентский HШ

вакцин и сывороток); вирус Болезни Ньюкасл (ВБН). Все интерферо-

ногены морским свинкам (использовано 20 животных) вводили однократно: гемодез внутривенно в дозе 50 мл/кг веса; метронвдазо перорально, в дозе 125 мг/кг веса; БВД - подкожно, в пахоЕую об ласть в дозе 0,1 мг/1,0 мл; ББН - внутривенно, в дозе 1,0 мл. Определение активности интерферона в сыворотке крови животных в динамике (4, 6, 8, 12 часов и далее) проводилось по методу Д.Н.Нооик с соавт. (1982), в модификации Р.Д.Аспетова (1985). Работа выполнена в лаборатории интерферона НИИ ЭМИБ МЗ Р.К. (за д.м.н., проф. Р.Д. Аспетов) с участием д.м.н. В.П.Добрицы.

При проведении экспериментальных исследований руководствовались "Правилами проведения работ с использованием животных" и приложениями 1-4: регламентированными Приказом Минздрава СССР № 755 от 12.03.77 г.

Экспериментальная часть работы с включением метронидазола проведена в два этапа. На I этапе, на 50 беспородных морских свинках массой 250-300 г, изучалось влияние индуктора эндогенного интерферона метронидазола на течение и развитие вакцшшогс и инфекционного туберкулезного процесса. Вакцинировали вакциной БЦЕ в составе полного адьиванта Фрейнда (ПАФ). Состав ПАФ: I часть ланолина, 3 части вазелина, БЩ в дозе 3,5 мг на I мл смеои (Суходоева Г.С., 1985). Через I месяц после иммунизации БЩ все морские свинки инфицированы подкожно, в паховую облает! вирулентной культурой микобактерий Н3уРи- в дозе 0,0001 мг/мл. Морские свинки были разделены на 7 групп.

На втором этапе экспериментальных исследований на 30 морских свинках изучалось влияние изолированного и сочетанного применения тубазида и метронидазола на течение туберкулезного процесса. Все животные были предварительно инфицированы вирулентным штаммом микобактерий туберкулеза Нд^К^ подкожно, в дозе 0,0001 ьт/мл.

Ишуно-алиергический статус морских свинок определяли постановкой кожно-аллергических проб по методу А.Д.Адо и А.А.Поль-нера (1963), где учитывали замедленные кожные реакции. Реакцию торможения миграции лейкоцитов ставили капиллярным методом по Д.К.Новикову и В.Н. Новиковой (1979), в модификации Г.С.Сухо-доевой (1985). В обоих тестах у животных использовали даборато] ные фракции очищенных антигенов микобактерий.

Бактериологическое исследование легких, печени, селезенки и лимфатических узлов морских свинок проводили методом посева на твердую питательную ср.еду Ливенытеина-Йеноена.

Для морфологического и • «отологического изучения животных забивали внутрисердечной эмболией. После взвеши-

ванш изучаемых; органов (легкие, печень, селезенка, паховые лимфатические узлы) из них вырезали кусочки для микроскопического изучения. Часть из них фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующим изготовлением парафиновых срезов, которые окрашивали азур-аэзином для изучения клеточного состава органов, по Зан-Гизоку - для изучения состояния соединительной ткани. Результаты исследований обрабатывались статистически (Урбах В.Ю., 1975). Достоверность различий определялась по таблице Стьюдента. Общий объем проведенных исследований представлен з таблице I.

Таблица I

Общий объем проведенных исследований

Наименование проведенной работы

количество

Клинические исследования:

Всего обследовано на туберкулез детей и подростков из них:

Рентгенологическое обследование детей

Флюорографическое обследование подростков

Проведено туберкулиновых проб

Анализы лабораторных исследований: общий анализ крови биохимические анализы крови реакция торможения миграции лейкоцитов

окспериментальные исследования:

Определение рабочих доз антигенов микобактерий туберкулеза в кожно-аллетзгЕческих пробах и в реакции торможения миграции лейкоцитоз

1 этап. Иммунизация БЦЕ, лечение разными схемами метронк.цазола, с после,дующим инфицированием

2 этап. Лечение инфицированных животных метрснща-золом и тубазидом

Изучение интерфероногенных свойств метронидазола и других препаратов

Реакция торможения миграции лейкоцит-ов Кожно^аллергические пробы

Патоморфологическое исследование органов животных Бактериологическое исследование Получено растворимых антигенов микобактерий ЕЩ - 8

%У_

Всего проведено исследований Использовано морских свинок Получено растворимых антигенов

28760

12008 16752 10742

4057 30 30

±4 морских

СВИНОк(м.СЕ

50 м.св.

30 м.св.

20 м.св.

30

35

92

20

1020 мл

890 мл

950 мл

43784

112

2660 мл

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНЙЕ

При сплошном экспедиционном обследовании населения трех экологически неблагополучных регионов Казахстана, проведенном в 1991 году, резко повысилась выявляемость туберкулеза по всем возрастным группам. Наиболее высоким этот показатель оказался у детей (более чем в 10 раз) и у подростков (более чем в 4 раза). Причем, наиболее запущенные и осложненные формы туберкулеза были обнаружены у детей и подростков из Казалинского района Кзыл-Срдинской области и Джангалинского района Уральской области (в 22% случаев). В Абайском районе Семипалатинской области заболеваний с деструктивными поражениями в легких не обнаружено и у больных подростков в 100% случаев диагностированы очаговые формы туберкулеза легких. Была выявлена некоторая зональная несостоятельность в иммунном статусе у этого контингента. Так, у детей и подростков I зоны Уральской области показатель иммунопрофилактики оказался достоверно ниже (39,5/0, чем у детей и подростков из 2 зоны (64,1). При туберкулкнодиагносткке, в зависимости от зоны проживания, также были отмечены значительные различия. Среди детей и подростков из I зоны этой не области положительно реагировали на туберкулин в 29,6^ случаев, а во 2 - в 53,5^. Аналогичная картина была отмечена при анализе этих показателей у детей к подростков из Семипалатинской области. Данные антропометрии этого контингента показали отставание в весо-ростовых показателях от их сверстников из других, более благополучных регионов.

При анализе туберкулиновых реакций у впервые выявленных больных с локаяьной формой туберкулеза, у детей и подростков из зон экологического неблагополучия, выраженные гиперергические реакции, соответствующие выявленным процессам, были обнаружены у этого контингента из Казалинского района Кзыл-Ординской области и Дкангалинскогс района Уральской области. Реакции были менее выражены у детей и подростков из Чапаевского района Уральской области, а в Абайском районе Семипалатинской области была выявлена анергия к туберкулину у больного с первичным туберкулезным комплексом в фазе инфильтрации, что говорит о некоторой несостоятельности имунного ответа.

Таким образом, экспедиционное обследование населения значительно повысило выявляемость туберкулеза и выявило некоторую зо-

нальную несостоятельность в иммунном статусе жителей экологически неблагополучных территорий, что доказывает необходимость разработки новых, более эффективных, безопасных и доступных тест-систем, а также новых подходов в лечении туберкулеза с использованием модуляторов иммунного ответа для своевременной диагностики и более эффективного лечения данной инфекции.

Иммуно-биологические свойства гель-хроматографически выделенных антигенов микобактерий туберкулеза._

С целью исследования аллергоциагностических свойств различных антигенов микобактерий туберкулеза, были получены соникаты культур методом ультразвуковой дезинтеграции микробных клеток на аппарате УЗДК-I. Хроматографическому разделению на колонке сефадекса S-200 были подвергнуты ультраозвученные соникаты микобактерий БЦЙ, Воirii -8 и K^Ry В результате фракционирования белков антигенов для каждого из этих видов было получено по 2 пика. Несимметричный характер этих пиков свидетельствовал о гетерогенном составе образующих их белков. Первый пик выходил в свободном объеме колонки. Второй пик распределялся в области молекулярных весов 20-70 яДа. Отмечена общая закономерность выхода пиков элюцки: для всех антигенов микобактерий характерно 2 пика, причем второй пик значительно массивнее, основание его шире,чем у первого. С применением диализа при гельфильтра-ции, т.е. когда отсутствовал фактор, способствующий диссоциации макромолекул, аллерген выходил с первой фракцией, которая выделялась в пределе исключения гранул сефадекса £-200. Пределом исключения гранул этой марки сефадекса являлись вещества с молекулярной массой (м.м.) выше 200 кДа, следовательно, такой вес имела первая фракция антигенов. Основная масса активных компонентов антигенов содержалась в первой фракции, это согласовывалось с результатами экспериментальных данных при постановке кожных проб морским свинкам.

Гомогенность полученных антигенов изучалась постановкой дисн-элентрофореза з полиакрилаккдном геле_ Электрофореграта ЕЦЖ - первая зона представляет собой плотный, четко очерченный диск, что характерно для белков, вторая - более диффузная, с нечеткими границами. На электрофореграммах антигенов микобактерий Bo^i -8 к Н^З^ диск менее очерчен, менее плотен, у него нечеткие границы. Для выяснения природы веще-

ства диффузной зоны покрасили препарат ка гликопротекцы с реактивом Шиффа. Появление розово-красной окраски свидетельствовало о наличии полисахаридов в антигенах. Т.к. полисахариды играют важную роль в специфической иммунизации при сенсибилизации микобактериями туберкулеза, то возможно, что полисахариды, входящие в состав антигенов, не обладая туберкулиновой активностью, отвечают за развитие повышенной чувствительности замедленного типа в кожных тестах.

В экспериментах на животных было установлено, что антигены I фракции всех изученных мккобактеркй при внутрикожном введении морским свинкам к в реакции торможения миграции лейкоцитоз, в разных дозах способны индуцировать проявление иммуноаллергкчес-ких реакций 1У типа (ПЧЗТ). Следует отметить, что из трех полученных ант15генов микобактерий туберкулеза наиболее эффективным является антиген микобактерий БЦЖ, т.к. при проведении шмуноал-лергических реакций (кожно-аллергкческке пробы, РТМЛ) требовалась наименьшая концентрация по белку антигена (25 мкг/0,1 мл).

Установленные в эксперименте данные согласуются с публикациями других исследователей об отсутствии сенсибилизирующих свойств 60%-фракиий аллергена БЦШ, безвредности, специфичности и биологической активности препарата (Донченко А.С., 1985).

Сравнительная характеристика индукторов эндогенного интерферона.

3 экспериментах использовали индукторы эндогенного интерферона: гемодез, метронкцазол (тркхопоя), вакыкну БЦЖ, вирус Болезни Ньюкасл(ВБК). Активность сывороточного интерферона после введения ВБН была наибольшей (около 64 тыс. ед/мл) спустя 4-8 часов; эндогенный интерферон в сыворотках крови не обнаруживался спустя 24 и более час. Гемодез к метронкдазол индуцировали сывороточную активность эндогенного интерферона с пиком 6-8 часов после введения (296+31,62 и 480+71,55 ед/мл соответственно). После введения гемоцеза активность интерферона сохранялась в течение 48 часов, а после введения метронидазола - в течение 24 часов. Введение вакцины БЩ индуцировало выработку интерферона, с максималь- ' ной активностью спустя 14 суток после введения (до 218432,42 ед/мл а полное исчезновение индукции интерферона происходило к 26 суткак

Выбор нами метронидазола в качестве индуктора эндогенного интерферона оправдан тем, что он является эффективным, широко доступным и промышденно выпускаемым препаратом. Таблетированн ная форма делает его применеДОЭне травматичным и безопасным для больных.

Экспериментальные исследования. Эксперимент проводился в два этапа. Ка I этапе, на 50 морских свинках, исследовали возможность и эффективность применения метронщазола на фоне иммунизации животных БЦК и последующего их инфицирования. Лечили животных метронидаэолом перорально в дозе 125 мг/кг веса ежедневно, различными схемами; соответственно животные были разделены на 7 групп: I гр. (7) - метронидазол з течение 3-х дней, одновременно с введением БЦ1; 2 гр. (7) - через 5 дней после иммунизации БЩ был дан метронидазол, в течение 7 дней; 3 гр. (7) - после иммунизации БЦК, через 7 дней дан метронидазол в течение 2 недель; 4 гр. (7) - начинали лечить метронидаэолом в течение 2-х недель, после чего ямунизпровали БЩ; 5 гр. (7) - метронидаэолом лечили в течение 3-х недель, затем звели ВЦ®; 5 гр. (7) - иммунизировали БЦЕ и через I месяц животных инфицировали; и 7 гр. (8) - контроль - инфицированные животные. У всех иммунизированных БЩ животных, вплоть до инфицирования была отмечена хорошая жизненная активность весь срок наблюдения, шерсть гладкая и блестящая, аппетит сохранен. При лечении их метронидаэолом отмечали положительный эффект при дальнейшем инфицировании высоковкруяентной культурой микобактерий: стабилизацию туберкулезного процесса, ограничение его, с репаративными явлениями, что было обнаружено при гистологическом исследовании органов животных; при бактериологическом исследовании - уменьшение роста колоний микробов.

При постановке кожно-аллергячееких проб с полученными антигенами, достоверные различия результатов наблюдали у животных 3, 4 и 5 групп по сравнению с контролем (табл.2). В реакции торможения миграции лейкоцитов (табл.2) достоверные различия индекса миграции были у животных 3 к 4 групп.

Т.обр., в данном исследовании мы пришли к выводу, что предварительная иммунизация ЕЦК и лечение метронидаэолом способствуют ограничению и стабилизации после,дующего инфекционного туберкулезного процесса в эксперименте.

Таблица 2

Кинетика проявлений ПЧЗТ при введении животным БЦЖ и без еэ применения, получивших курс метро-нидазола (п>~ число животных в каждой группе 6)

Группы : животных. Результаты кожно-ал-лергических реакций (М+м): : Индекс миграции в РТМЛ : ' (М+м)

I. 18,2+0,04 0,77+0,02

2. 19,5+0,08 0,62+0,07

3. 4,34+0,03 0,89+0,1

4. 5,32+0,02 1.0+0,05

5. 8,51+0,06 0,77+0,03

б. 14,1+0,2 0,42+0,03

7. 21,8+0,2 0,34+0,05

Р < 0,05 3-7;4-7;5~7 3-7; 4-7

На втором этапе применяли метронидазол и тубазид для лечения экспериментального туберкулеза, изолированно и в комплексе. Для эти целей 30 морских свинок инфицировали микобахтерия-ми штамма Hg^R^ и разделили на 4 группы: I гр.(6 морских свинок) лечили только метронидазояом; 2 гр. (б) - лечили только ту-базидом; 3 гр.(б) - лечили сочетанием препаратов -,тубазкд+ метронидазол; 4 гр. (6) - инфицированные животные (контроль). Метронидазол применяли перорально в разовой дозе 125 мг/кг, в течение 2 недель; тубазид - также перорально в разовой дозе 10 мг/кг, в течение I месяца. По окончании лечения все животные подверглись комплексному обследованию.

В I группе, леченной одним препаратом - метроницазолом, при постановке кокно-аллергических проб с антигенами микобакте-рий БЦК в дозе 25 мкг/0,1 мл выявлялись везикуло-некротические реакции с некрозом в центре. Средний размер папул составил 20,3+0,02 мм^; индекс миграции в FTMJI был в пределах 0,45+0,03 (табл.3). Через 1,5 месяца с момента инфицирования и 15 дней от начала лечения все морские сиинки бхой группы погибли. Бактериологически высевалось более 50 колоний микобактеркй туберкулеза.

Таблица 3

Кожно-аллергпческие реакции и индекс миграции у животных, леченных различным сочетанием препаратов (п.- количество животных в каждой группе равно - б)

Лечение

упп:

Кожно-аллергические реакции в мм2 (М ± м) через

24 часа ! 48 часов' 72 часа

КМ в РТИЛ

1. Метронкда- 22,6+0,08 21,4+0,05 20,3+0,02 0,45+0,03 зол

2. Тубазиц 19,5+0,15 19,3+0,01 19,0+0,02 0,56+0,02

3. Тубазиц+мет-

ронидазол 8,8+0,02 7,5+0,04 5,6+0,06 0,85+0,03

Не леченные 24,2+0,02 23,4+0,06 22,3+0,09 0,34+0,07

^ < 0,05 3-4 2-4; 3-4 2-4; 3-4 3-4Х

с Примечание: Достоверные различия в 3 гр. с ИМ до лечения (0,3+0,07)

Во 2 группе, леченных одним туберкукостатическим препаратом -губазидом, в кожно-адлергпчесяих пробах с тем зе антигеном статистически достоверные различия по сравнению с контролем были определены через 48 к 72 часа (19,3+0,01 к 13,0+0,02 мм^) соответ-5ТВ8ИНО (Р < 0,05). При определекикк индекса миграции в РТМЛ достоверности различи выявлено не было (0,56+0,02) (Р> 0,05). Бактериологически из легких, печени, селезенки и лимфатических узлов зысевалось до 50 колоний кикобактеркй туберкулеза.

В 3 группе животных, леченных комбинацией препаратов (тубазкд+ летронидазол), кожко-аляергкческке пробы выявили достоверно значите снижение реакции (8,8+0,2 мм^) по сравнению с контрольной группой (Р < 0,05). Определение индекса миграции также выявило достоверные различия (0,85+0,03) после проведенного лечения, т.е. нор-тльный уровень реакции. При бактериологическом исследовании пора-:екных органов этих животных микобактерик туберкулеза высевались Ю 10 калонкй,

В 4 группе животных - контроль, 6 морских свинок погибли че-

рез 1,5-2 месяца после инфицирования. Средний размер кожных папул составил 24,2+0,2 иг, а при определении ИМ были выявлены высокие показатели (0,34+0,05). Макроскопически обнаружен генерализованный туберкулез органов.

Т.обр., сочетанное лечение туберкулоетаткческим препаратом к индуктором эндогенного интерферона (ыетронидазолоы) оказало благотворное влияние на динамику туберкулезного процесса, в целом, и выраженное супрессирующее воздействие на повышенную чувствительность замедленного типа к микробным антигенам микобактерий туберкулеза, что было подтверждено при патоыорфологичес-коы, гистологическом и бактериологическом исследованиях, а также данными индекса миграции в РГМЛ и кожно-аллергическими пробами.

Учитывая вышеизложенное, а также выраженный положительный эффект от лечения метронидазолоы при других инфекциях, дальнейшим этапом наших исследований стало применение его в качестве ишуномодуллтора в комплексной терапии активного туберкулеза у подростков.

При выборе контингента лиц, нуждающихся в иммуномодулирую-щем лечении ыетронидазолом, считали целесообразным его назначение больным активной формой туберкулезного процесса. В соответствии с клинической характеристикой, 30 подростков были распределены на 3 группы: I и 2 - опытные и 3 - контроль (здоровые подростки). В структуре клинических форм туберкулеза в I группе 6 подростков находились на стационарном лечении по поводу туберкулеза внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации, 1-е ин-инфильтративным туберкулезом верхней доли левого легкого, 6 -с первичным туберкулезным комплексом в фазе инфильтрации и 2 -с диссеыинированным туберкулезом легких. Во 2 группе 7 больных лечились по поводу туберкулеза внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации, 4-е первичным туберкулезшм комплексом в фазе инфильтрации, 1-е очаговым туберкулезом легких в фазе инфильтрации и 3 - с инфильтративным туберкулезом легких. К I и 2 группе (по 15 человек) отнесены обследованные подростки с активным туберкулезным процессом. Общий комплекс терапии у них состоял из 3-4 туберкулостатических препаратов на фоне вигамино-десенсибидизирущей терапии (тубазид, этамбутол, стрептомицин, ри£ампщин в общепринятых дозировках, в сочетании с витаминами

группы В). В I группе в комплексную терапию туберкулеза включили индуктор эндогенного интерферона - метронидазол перорально, два раза в день, в дозе 250 мг/кг в сутки в течение 12 дней. Во 2 группе наблюдались больные также с активным туберкулезом, но без применения метронидазола.

В характеристике степени активности заболевания в этих группах следует отметить, что оно проявлялось острый началом, с повышения температуры тела до высоких цифр, больных беспокоил кашель с мокротой, отсутствие аппетита, боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке, были выражены симптомы общей интоксикации в виде бледности кожных покровов и акроцианоза носогубного треугольника, ыикрополиадения и потеря в весе, Рентгенологическая картина специфического процесса характеризовалась преобладанием экссудативного компонента воспаления. Заболевание у больных этих групп протекало без бактериовьщеления.

После проведения курса лечения ыетронвд&золом на фоне тубер-кулостатической терапии, у 40% больных I группы исчезли жалобы на пониженный аппетит, утомляемость; прибавили в весе в среднем на 5,0 кг 25% больных. Исчезли симптомы общей интоксикации у 50% больных. При сравнительной оценке общеклинического анализа периферической крови по окончании курса лечения с включением метрони-дазола, отмечалось снижение относительного числа эозинофилов (с 8,04+1,3% до 4,03+0,1%) (Р< 0,05) и моноцитов (11,04+0,03% до 6,2+0,03%) 0,05) до нормальных показателей, увеличение процента лимфоцитов (от 23,8+2,32% до 36+1,4%) (Р < 0,05). Однако не было отмечено достоверных различий в количестве лейкоцитов, СОЭ и уровне гемоглобина. У больных 2 группы, изменений в показателях гемограммы не наблюдалось ни перед началом лечения, ни в динамике, через I месяц.

Биохимические показатели крови были в пределах нормы у всех подростков в обеих группах, как в начале обследования, так и в динамике, через I месяц.

Определение индекса миграции в РГМЛ до и после проведения курса ыетронвдазола позволяло отметить четкое влияние этого препарата на повышение показателя (табл.4). В то же время у подростков из 2 группы, не получивших метронидазол в комплексной терапии туберкулеза, достоверности различий в показателях по сравнению с контролем не было отмечено. В 3 группе обследованных находились здоровые подростки, индекс миграции у них соответствовал норме.

Таблица 4

Реакция торможения миграции лейкоцитов в начале обследования и в динамике, через I месяц

Индекс миграции (М+ы) с антигеном из БЦЖ, в дозе _25 мкг/ОЛ мл_

Группы обследованных

:до приема :послв приема: не получив-: достовер-.метронид&зотметронкдазояа шпх метрони. ность •да_'_' дазол_]_

1. (п - 15) 0,46*0,06

2. (п - 15) 0,53+0,68

3. <п - 10) 0,92+0,05

1,1+0,09

0,67+0,02 0,87+0,03

Р< 0,05 Р> 0,05 Р> 0,05

Определение туберкулиновых реакций через 3 месяца после лечения метронидазолом у больных I группы,- выявило, что реакция Манту с 2 ТЕ сократилась от гиперергической до нормергической (Р^0,05), тогда как у больных 2 группы статистически достоверных различий с результатами в начале лечения не выявлено (табл.5).

Т.обр., активный туберкулезный процесс в легких приводил к нарушению в иммунном статусе больных, что было выявлено при клинико-рентгенологических, гематологических исследованиях, а также при постановке реакций Манту с 2 ТЕ и реакции торможения миграции лейкоцитов перед началом лечения. Использование метронвдазояа в комплексной терапии обусловило быстрое восстановление этих показателей примерно уже.через I месяц.

Таблица 5

Средний размер туберкулиновых реакций с ПЦЦ-Л у подростков в начале обследования и в динамике, через 3 месяца

: Кожно-аллергические реакции, ым^ (М+м)

Группы обследован-: до приема

ных

метронидазолом

после прие- :не получив- : достоверна метронида.шие метрони-. ность зола 'дазол

1. (п - 15)

2. (п - 15)

3. Сп - 10)

14,5+0,08 15,3+0,06 О

6,52+0,04

13,21+0,04 3,21+0,04

Р^ 0,05 Р> 0,05 Р> 0,05

Полученные результаты исследований доказывают правомерность концепции о положительном иммунорзгулирующем действии интерферо-ногена - метронидазола (трихопола) на течение туберкулезного процесса, а также подтверждают, что определение индекса миграции в РГМЛ в совокупности о клинико-рентгенологическкми данными может служить критерием диагностики стадии туберкулезного процесса.

Проведенные исследования по комплексному изучению туберкулезной инфекции в иммунизированном организме, в совокупности с анализом литературных данных последних лет, в целом, позволили разработать вышеизложенную гипотезу современных представлений об их патогенезе и для развития этого направления теоретически обосновать и практически выполнить решение научной проблемы по совершенствованию диагностики и новых подходов в лечении этой инфекции.в нашей стране.

ВЫВОДЫ

1. Проанализирована детско-подростковая заболеваемость туберкулезом в трех экологически неблагополучных регионах Казахстана и выявлено, что у населения этих зон имеет место региональная несостоятельность в ищу ином статусе, поэтому необходимы современные и доступные шмуно-биологическке тест-системы для выявления нарушений в иммунитете у данного контингента больных.

2. Установлены аллерго-диагностические характеристики впервые выделенных антигенов микобактерий туберкулеза: антигенные группы с молекулярной массой более 300 кияодадьтон проявляли дифференцированную диагностическую активность в реакциях 1У типа (кожко-ал-лергические реакции, реакция торможения миграции лейкоцитов), что позволяет рекомендовать очищенные фракционированные аллергены для диагностики туберкулезной инфекции.

3. Из растворимых высокоочиценных антигенов микобактерий туберкулеза БЦ8, Вои-сб -8 и Ндг,^ наиболее эффективными для проведения ишуно-аялергических реакций и определения повышенной чувствительности замедленного типа в экспериментальных исследованиях являются антигены микобактерий БЦ®.

4. Сочетанное лечение экспериментального туберкулеза туберкула-статическим препаратом (тубазид) и индуктором эндогенного интерферона (метронидазол) значительно ограничивало специфический воспалительный процесс, супрессировало ПЧЗТ к микробным антигенам микобактерий туберкулеза и ускоряло процесс выздоровления инфицированных животных.

5. Применение метронидазола иммунизированным БЩ морским свинкам ускоряло процессы репарации при последующем заражении вирулентными микобактериями, что было выявлено при гистологических и бактериологических исследованиях экспериментально зараженных животных.

6. Установлено, что включение индуктора эндогенного интерферона метронидазола в комплексную терапию снижает степень ПЧЗТ и стабилизирует течение туберкулезного процесса у подростков в условиях ограниченного клинического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОМЕВДАЦШ

1. Для повышения зыявлязмости туберкулеза у населения, особенно проживающего на экологически неблагополучных территориях, рекомендуется применение современных и доступных иммуно-биоло-гкческих тест-систем, определяющих показатели общего иммунного к специфического статуса человека (в работе использована реакция

торможения миграции лейкоцитов).

2. Использованные аллергены - высокоочшзннне препараты мико-бактерий туберкулеза - обладают довольно высокой биологической активностью и пригодны для лабораторной диагностики туберкулеза.

3. Метрошздаэол, являясь индуктором эндогенного интерферона, способствует снижению иммуно-аляергического воспаления у больных туберкулезом подростков. Его применение целесообразно ;

в качестве иммуншодулятора в комплексной терапии туберкулеза в сочетании с туберкулостатическкми препаратами.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

I. Бекембаева Г.С. Экспедиционное обследование при определении заболеваемости туберкулезом детей и подростков в экологически неблагополучных регионах Казахстана// Здравоохранение Казахстана. -1994г. ?'е 8. с.9-10.

2. Бекембаева Г.С. Обоснование применения интерферона в комплексной терапии туберкулеза// Депонированные научные работы, Реферат, сб. -1995. -С.21

3. Применение интерферона на модели туберкулеза в экспери-менте//Депонирозанные научные работы, Реферат.сб.-1995.-С.72.

4. Бекембаева Г.С. Лечение туберкулеза интер'-ероногеном тз эхсперименте//Сборник трудов КазНИ:Л туберкулеза.-Алматы,1996.

5. Бекембаева Г.С. Новые подходы и перспективы совершенствования комплексной терапии туберкулеза с использованием интерре-ронов//Сборник трудов КазНИИ туберкулеза, -Ал.маты,1996.

Бекембаева Г.С.

Жасесп1р1мдердегх туберкулез ауруыньщ этиопато-гекез1нтн, кейбгр тарауларын, диагностикасыньщ жетхлу1н нане нммукомодуляторлыд терапия эддс-тер1н зерттеу. /Клинико-зксперименталды зерттеу/

. Медицина рылымыкын кандидаты дэрежеехн олу УШ1н 14.00.26 - фтизиатрия

Тужырым

Кдзакртанныц уп экологияльщ долайсыз аймадтарын верт-теудщ дорытындысы бойынта /Орал облысы, Кэш-Орда облысы, Семей облысы/, экспеданияльи; рерттеулердщ барысында туберкуле эбен ауьгратындардыц соны, эр турлх жас тобында жогары екендхг!, сондай-ак; ол /балаларда ТО есе кеп/ жене /жасес-пгр1мдерде 4 есе жогары/ екендт байдалды. Ауыратын топта-гылардьщ органяз1мшщ иммундьщ жау&быньщ т'/ран;сы2дыгы жэне олар иммунокоррекщялыд ем ^аясэт етеишцг! аньщталды.

Диагностиками жетглдгрудщ барысында ЕЦЙ-культурасынын; соникаты / / гельхроматографиялъщ, фрак-

циондьщ, ультрадыбыстык; туберкулез микобактериясыньщ антигеш алынды. Ец ти1МД1 диагностикалкщ препарат БВД микобактериясы-нщ антиген! больш табылды.

Теще шощаларына Ж7рг1э1лген эксперимент бойынша, имму-низациялангаи жануарларга эндогендхк интерферон - метронидоэол индукторын ^олданраннан кейхн микобактериясы вирулент-

ен штамын инфекцияланганда, ол туберкулез ауруыньщ динамика-сыныц агымына ка^еы есер ететп«, патаморфологиялыц, гистоло-гияльщ, бактериологияльщ эдгетермен аныцталды.

Клишкадьш; жане экслерименталдык; зерттеудщ нэтажесшде, туберкулез ауруын комплекса емдеуде метронидоголды долдану жогары сег1мталдьшык,тын бзеец турхне улкен сулрессорлыд эсер етет1нх аньщталды /ЖСБТ/. Оейтш, жасесшрхмдердегх туберкулез ауруын емдеуде метронидозолды долдану усынылган.

SUMMABY

Bekenibaeva Gulbadan Sabitovna

Studies of some links in etiopafchogenesis,perfection

of diagnostics,and methods of imtiunoraodulating therapy of teenager tuberculosis (Clinico-experimental investigations)

'he 'Thesis is submitted for the defence of the degree of Candidate in Medical Sciences with the speciality in 14.00.26 - Phthisiatria

I'he results of special expeditional investigations in 3 eco-ogical unfavorable regions of Kazakhstan (Ural,Kzyl-Orda, Semi-alatinsk regions) shoud great increasing level of diagnostics of uberculosis in all age groups,especially xn children (more than 0 tia.es) and 'teenagers (¡core teen 4 tines). Tnose contingents ave some luoi in imraune responses aac tire needed in iciciunooorr-cting tnerapy.

3?or better special diagnostics some purified gell-chrornato-rapnic fractions of sonicated I£. tuberculosis (species BCG,Bovis , Hp?Hv) were prepared and deeply exanined. BC& antigen revealed etter diagnostic activity.

In experiments on immunized and infected guinea pigs it was hown,that the use of i.iefcronidasole (Trichopol) influenced favou-ably on tne course and dinaiiics of tuberculous processes. That as c-vcve-d by the pathoiaorpaoiosical,ttystological and bacteriolo-ical dates. In clinical investigations lietruniclasole 'vas indued in 'che complex antituberculous tnerapy in teenages, with good esults.

ihe application Ketronidasole in the antituberculous therapy n experiments as well as in patients led up to decreasing of de-ayed hypersensitivity to special allergens.