Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае

Середа, Виктор Григорьевич

Диссертации по медицине → Аллергология и иммулология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае

ДИССЕРТАЦИЯ

Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае - тема автореферата по медицине

Середа, Виктор Григорьевич Владивосток 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.36

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае

На правах рукописи

СЕРЕДА ВИКТОР ГРИГОРЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЦИТОКИНОВ И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИ НАУК

Владивосток - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Маркелова Елена Владимировна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потапов Владимир Николаевич. кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Запорожец Татьяна Станиславовна.

Ведущая организация:

ГУ «Санкт-Петербургский научно - исследовательский институт фтизио-пульмонологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «...SJ____» .Wir."«. 2005г. в .I.V.... часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 690990 г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по тому же адресу (корпус 3).

<<..5..,>.sUM.

Автореферат разослан <<..^...».Vv"i.Vi?rV.. .2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н.Диго

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Современная ситуация по туберкулезу характеризуется высоким уровнем заболеваемости, которая наряду с социальными факторами, обусловлена формированием полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза, заметным увеличением числа больных с иммунодефицитами различной природы, неблагоприятной экологической обстановкой (Варта-нян Ф.Е., Шаховский КП., 2002; Аксенова В.А с соавт., 2003; Мотанова Л.Н., Власенко С.Н., 2004; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005; Tascon R.E et al., 1998)

В Приморском крае показатели заболеваемости туберкулезом, как взрослых, так и детей и подростков превышают республиканские в 1,5-2 раза (Говор О.В., 2004, Мотанова Л.Н. с соавт., 2005).

Наряду с высокой заболеваемостью, меняется и клиническое течение туберкулезной инфекции. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков характеризуется клиническим полиморфизмом от малых форм с бессимптомным развитием болезни до обширных, распространенных поражений (Мыколыш Л.И., 2001; Русакова Л.И. с соавт., 2001; Мотанова Л.Н., соавт., 2003; Довгалюк И.Ф. с соавт., 2004; Губкина М.Ф. с соавт., 2004).

В развитии туберкулеза, с одной стороны, играет роль массивность инвазии, а с другой, резкое снижение сопротивляемости макроорганизма. При этом центральным звеном приобретенной резистентности к туберкулезу является специфический клеточный иммунитет. Его недостаточность во многом определяет особенности клинического течения, характер и исход заболевания. Развитие иммунной недостаточности может быть обусловлено токсическим действием специфической микрофлоры на имму-нокомпетентные клетки и иммунодепрессивным действием химиотера-певтических средств, дискутируется роль генетических факторов (Кно-ринг Б.Е., 1996; Фирсова В.А. с соавт., 2001; Апт А.С., 2001; Аверченков В.М. с соавт., 2002).

Процесс взаимодействия макрофагов с микобактериями туберкулеза сложен и до конца не изучен. С одной стороны, туберкулезная инфекция приводит к подавлению микробицидной активности макрофагов, а с другой стороны, макрофаги способны контролировать микобактериальную инфекцию под влиянием адекватной продукции цитокинов. Однако, чрезмерно высокие уровни синтеза последних способствуют возникновению иммунопатологических процессов, а сниженная продукция - нарушает механизмы противоинфекционной защиты (Хонина Н.А. с соавт., 2000; Са-лина Т.Ю. с соавт., 2001; Кноринг Б.Е. с соавт., 2001; Flynn J., 1999; Weir R., 2000). Сведения об иммунной системе, межклеточных взаимодействиях в организме, накопленные за последние десятилетия, позволяют отнести туберкулез к интерлейкинзависимым иммунодефицитам с выражен-

ными изменениями в цитокиновой сети (Кноринг Б.Е. с соавт., 2002), и по-новому подойти к рассмотрению патогенеза туберкулеза.

Представленные в литературе исследования цитокиновой регуляции механизмов развития туберкулезной инфекции у детей немногочисленны (Каленова Л.Ф. с соавт., 2002; Чебышева Е.В. с соавт., 2003; Swaminathan S. et в!, 1999). На территории Приморского края исследования системы цитокинов у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания не проводились.

В настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении (Хоменко А.Г. 1999). Дальнейшее изучение цитокино-вой регуляции развития туберкулезной инфекции будет способствовать пониманию современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости и терапевтических неудач, а также поиску новых критериев диагностики и эффективности проведения противотуберкулезной и иммунотропной терапии у детей.

Цель исследования

Охарактеризовать спектр изменений в системе цитокинов и специфическом иммунном ответе у детей и подростков с разными формами туберкулеза органов дыхания.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинического течения и диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в Приморском крае.

2. Оценить результаты общедоступных клинико - лабораторных анализов (реакция лейкоцитолиза и изменение скорости оседания эритроцитов в присутствии туберкулина, выявление циркулирующих иммунных комплексов) и определить корреляционные взаимосвязи с цитокиновым статусом у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков

3. Изучить цитокиновый профиль и особенности цитокиновой регуляции при различных вариантах развития туберкулезной инфекции у детей и подростков.

4. Исследовать конденсат выдыхаемого воздуха на содержание стабильных метаболитов оксида азота и бронхоальвеолярную жидкость на содержание ГЬ-8 у больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков.

5. Оценить влияние стандартной противотуберкулезной терапии на уровень продукции

Научная новизна исследований

сыворотке крови обследуемых. Установлена гетерогенность продукции цитокинов при различных вариантах течения туберкулезной инфекции у детей и подростков.

Получены дополнительные доказательства превалирования ТЫ -иммунных реакций при туберкулезе у детей и подростков. Показано, что каждый вариант развития и многообразие проявлений туберкулезной инфекции определяется характером иммунного ответа и своей системой функционирования цитокиновой сети, с наличием нескольких уровней продукции цитокинов, обусловленных степенью функциональной активности клеток - продуцентов цитокинов. Развитие первичных форм туберкулеза характеризовалось достоверным ростом системного уровня 1Ь-1а, 1Ь-8,1ЕМу, Т№чх, 1Ь-10. При вторичных формах туберкулеза наблюдался дисбаланс цитокиновой сети с гиперпродукцией ТИБа и наличием дефицита 1Ь-1а, 1Ь-8,1РТ4у, 1Ь-10. Отличительной особенностью цитокинового статуса инфицирования МБТ от туберкулеза являлась гиперпродукция 1Ь-8 при нормальном соотношении оппозитных цитокинов (11ТЧу/1Ь-10).

Впервые проведено исследование конденсата выдыхаемого воздуха на содержание стабильных метаболитов оксида азота у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания. Выявлены закономерности соотношения показателей нитрит-аниона и суммарного количества стабильных метаболитов оксида азота.

Впервые в Приморском крае исследован уровень содержания Ш-8 в бронхоальвеолярном лаваже у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Обнаружена взаимосвязь между увеличением содержания стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и изменением уровня цитокинов в сыворотки крови, Ш-8 в бронхо-альвеолярном лаваже у детей, больных туберкулезом органов дыхания.

Практическая ценность работы

1. Определение уровней содержания 1Ь-1а, 1Ь-8, ¡П^у, ТИБа и 1Ь-10, а также коэффициент 1ЕНу/1Ь-10 позволяют выявить вариант развития иммунологического дисбаланса, расширить оценку эффективности проведения стандартной противотуберкулезной терапии.

2. Установлены дополнительные дифференциально - диагностические критерии при первичных и вторичных формах туберкулеза органов дыхания, которые помогают оценить риск, развитие, течение, тяжесть, прогноз заболевания.

3. Изучение цитокинового статуса позволило теоретически обосновать необходимость и рациональность включения в комплекс стандартной противотуберкулезной терапии вторичных форм туберкулеза иммунотропных препаратов.

4. Дана характеристика биохимических маркеров воспаления (стабильные метаболиты оксида азота) в КВВ. Выявлена прямая корреляционная

зависимость содержания стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха, Ш-8 в сыворотке крови и БАЛЖ с развитием туберкулеза органов дыхания, что дало возможность рекомендовать проводить исследование N0 в КВВ в качестве диагностического критерия активности туберкулеза.

5. Оценка результатов реакции лейкоцитолиза, скорости оседания эритроцитов в присутствии туберкулина и уровня ЦИК, в комплексе с другими методами диагностики могут быть использованы для дифференциальной диагностики и оценки степени активности туберкулезного процесса. Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций «Клинико - иммунологические аспекты диагностики туберкулеза», утвержденных ВГМУ и ДЗАПК (Владивосток, 2005), внедренных в практическое здравоохранение Приморского края и учебный процесс ВГМУ, АГ-МА.

Апробация материалов работы

Результаты работы были представлены на научно — практических конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (Хабаровск, 2002), II научно - практической конференции Дальнего Востока «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока» (Владивосток, 2002), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), Международной научно - практической конференции «Цитоки-ны, воспаление, иммунитет» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

Результаты исследований изложены в 10 публикациях, в том числе глава «Система цитокинов и туберкулезная инфекция» в монографии «Система цитокинов и болезни органов дыхания».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 272 источника (из них 182 отечественных и 90 зарубежных автора). Диссертация иллюстрирована 77 таблицами и 29 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Различные варианты течения туберкулезной инфекции у детей и подростков характеризуются гетерогенностью продукции цитокинов. Развитие туберкулеза у детей и подростков связано с первичным дефектом запуска цитокинового каскада в ответ на микобактерию туберкулеза, на фо-

не превалирования ТЫ иммунных реакций.

2. Имеются существенные различия иммуногенеза между первичными и вторичными формами туберкулеза у детей и подростков. В основе иммунного ответа на микобактерию туберкулеза, при превалировании поражения лимфоидной ткани лежит активация иммунного ответа с гиперпродукцией всех цитокинов, а при поражении легочной ткани - угнетение иммунного ответа вследствие дисбаланса цитокиновой сети.

3. При туберкулезе, гуморальный иммунный ответ может взаимодействовать с клеточным ответом в синергизме, конкуренции или выступать как замещающий механизм на фоне незавершенных клеточных защитных реакций.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Контингент

Исходя из цели и задач, было обследовано 185 детей и подростков, в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст 10,5±2,9 лет), проходивших лечение в Приморской детской краевой клинической туберкулезной больнице, в период 2000 - 2004гг. Все дети с туберкулезной инфекцией были разделены на 3 группы. Первую группу составили 92 ребенка (49,7%) с первичными формами туберкулеза органов дыхания. В нее вошли 87 больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и 5 детей с первичным туберкулезным комплексом. Вторая группа включала в себя 41 (22,2%) больного с вторичными формами туберкулеза органов дыхания, а именно 30 человек с инфильтративным и 11 подростков с очаговым туберкулезом легких. Третью группу составили инфицированные МБТ 52 (28,1%) ребенка, с положительными туберкулиновыми пробами (папула более 5 мм), которые получали курс превентивной терапии. Контролем служили данные, полученные при клинико - иммунологическом обследовании 30 детей 1 группы здоровья.

Диагноз туберкулеза или тубинфицированности выставлялся в соответствии с приказами МЗ РФ № 324 от 1995г и № 109 от 2003г и методическими документами, регламентирующими применение различных критериев диагностики. Режимы терапии и наблюдения детей и подростков, больных различными формами туберкулеза органов дыхания, зависят от бактериовыделения и характера поражения. В связи с этим была проведена оценка противотуберкулезного иммунитета у больных с распространенными и осложненными и соответственно - ограниченными, неослож-ненными формами туберкулеза. Ограниченный характер процесса констатирован у 81,5% детей с первичными формами туберкулеза и 51,2% подростков с инфильтративным и очаговым туберкулезом легких. Распространенный, осложненный туберкулез регистрировался у 18,5% детей с первичными и 48,8% больных, с вторичными формами. Через 2-4 месяца, по окончании фазы интенсивной противотуберкулезной терапии боль-

ным туберкулезом осуществлено контрольное обследование.

Основным материалом иммунологических исследований служила периферическая кровь. Проводился забор конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) для определения стабильных метаболитов оксида азота и брон-хоальвеолярной жидкости (БАЛЖ). Основные направления анализа суммированы и представлены в таблице 1.

Направления, методы и объем исследования_Табл.1

№ Направления исследования Методы исследования Объем работ

1. Диагностика туберкулеза Клинико - рентгенологическое наблюдение, туберкулинодиагаостика анализ лейкограммы у больных туберкулезом органов дыхания, ту-бинфицированных и здоровых детей. 215 человек

2.1 Характеристика гуморального иммунитета Реакция лейкоципшша с туберкулином (PJ1JI), по методике RPetil (1965) в модификации А.МПоггемкиной (1990). 152 пробы

Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов по методике ЮАГраневич, A.I Г.Алферова (1981). 158 проб

Определение показателя Сигма-СОЭ - методом фракционного измерения СОЭ периферической крови в присутствии туберкулина. 134 пробы

3.2 Характеристика цитокинового статуса Количественная оценка IL-la, TNFot, IL-8, IFNy, IL-10 в сыворотке крови методом сэндвич варианта твердофазного иммуноферменпюго анализа 731 проба

Количественная оценка IL-8 в БАЛЖ методом сэндвич варианта твердофазного иммуноферменпюго анализа 29 проб

\.з Характеристика показателей окислительного метаболизма Определение суммарного количества метаболитов NO в КВВ колориметрическим методом, с использованием реактива Greiss. 170 проб

Определение нитрита - аниона в КВВ калориметрическим методом, с использование реактива Greiss. 191 проба

5.5 Обработка цифрового материала Математическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы "Statistic 6.0" Наибольшее применение в работе нашли непараметрические методы статистической обработки материала - критерий Mann - Whitne) U, критерий Kruskal - Wallis one way ANOVA, критерий корреляции Spearman. Для поиска соответствий применялись методы многомерного статистического анализа (множественная регрессия, кластерный * дисперсионный анализы). Все показатели

Особенности клиники и диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков Приморского края

Анализ клинико — рентгенологической картины заболевания и наиболее часто применяемых методов диагностики выявил у 38% детей с первичными формами и в 34,1% случаев вторичных форм туберкулеза ин-наперцептное течение туберкулеза. В 62% случаев при первичном и у 41,5% детей при вторичном туберкулезе на первый план выступал сим-птомокомплекс хронической туберкулезной интоксикации. У 34,4% детей с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, и в 47% случаев инфильтра-тивного и очагового туберкулеза легких обнаружена патология гортани и трахеобронхиального дерева. При этом бронхорестриктивная симптома-

тика наблюдалась у 16,3% больных с первичными и в 56,1% случаев с вторичными формами туберкулеза.

Особенность локальных форм первичного туберкулеза у детей - его абациллярность или олигобацилярность. У детей и подростков с первичными формами туберкулеза не обнаружено выделения МБТ. Больные с вторичными формами туберкулеза в 24,4% случаев (10 человек) являлись бактериовыделителями.

У 82,6% детей, больных туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, заболевание выявлялось в стадиях кальцификации лимфоузлов, с тумо-розными и хронически текущими формами. В 36,6% случаев дети с вторичными формами туберкулеза выявлялись по обращению. Полученные результаты указывали на трудности в проведении ранней диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. Выявление виража в течение Зх лет до установления диагноза у 57,7% детей с первичными формами туберкулеза и 54,8% с вторичными формами туберкулеза позволило предполагать начало заболевания именно в момент первичного инфицирования (рис. 1).

Обозначения -Вторичный туберкулез -Первичный туберкулез

Цитокиновый профиль у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков

В результате изучения системного уровня ГЬ-10 у тубинфицированных и больных туберкулезом детей и подростков регистрировался значительный разброс и ассиметричный характер распределений значений цитокинов (рис.2).

Дети и подростки по показателям 1Ь-1а, 1Ь-8,1ЕКу, 1Ь-10 распределились на три группы со сниженным, нормальным и высоким уровнем продукции цитокина, по - на группы с нормальным и высоким

синтезом.

Наибольший разброс значений цитокинов был зафиксирован при ту-бинфицированности, наименьший - при вторичных формах туберкулеза (рис.2). Соотношение показателей с различным уровнем выявления определяло степень изменения системного уровня цитокинов при различных

формах туберкулеза и тубинфицированности. Это позволило нам предполагать наличие вариантов иммунного ответа на микобактерию туберкулеза, обусловленных степенью функциональной активности клеток - продуцентов цитокинов и регуляторных взаимодействий между ними.

Обозначения:

Рис.2 Распределение показателей цитокинов у детей с различными вариантами течения туберкулезной инфекции

Ш Показатели низкие щ Показатели норма Показатели высокие

Изменение содержания цитокинов в сыворотке крови детей и подростков при различных вариантах течения туберкулезной инфекции по сравнению со здоровыми детьми носило неодинаковый характер. При тубинфицированности и первичных формах туберкулеза направленность изменений уровня цитокинов было однотипным (табл.2). Однако, если при тубинфицированности достоверное увеличение регистрировалось только по уровню то при

первичных формах туберкулеза отмечался рост системного уровня всех изученных цитокинов. Несмотря на тенденцию к увеличению содержания во всех трех группах обследованных, только у детей с первичным туберкулезом наблюдалось достоверное усиление синтеза цитокина (5,0±1,7 пг/мл). Наиболее выраженное повышение ПТ^у и 1Ь-10 также зафиксировано при первичных формах туберкулеза, соответственно 212,3+64,3 пг/мл и 59,7+20,1 пг/мл. При вторичных формах туберкулеза на фоне формирования дефицита содержания в сы-

воротке крови, выявлялась гиперпродукция ПЧРа (132,4±45,9 пг/мл, табл2).

Учитывая, что 1ЕЫу И 1Ь-10 - это основные оппозитные медиаторы хронического иммунного воспаления, каким является туберкулез, а динамика изменения их содержания в сыворотке крови при различных вариантах туберкулезной инфекции была однонаправлена, интерес представляли степень этого изменения и соотношение их содержания между собой. У тубинфицированных детей степень увеличения содержания

в сыворотке крови была одинакова, а соотношении 1РКу/1Ь-10 сохранялось на уровне здоровых детей (2,4±0,3). В то же время при туберкулезе, независимо от формы патологического процесса, продукция 1Ь-10 отставала от синтеза 1ЕМу, в связи с чем отмечался рост коэффициента ИТЧуЛЬ-10 до 3,5±0,4 при первичных формах и 3,6±0,7 при вторичных формах заболевания.

Таким образом, установлено, что при тубинфицированности и первичных формах туберкулеза имело место стимуляция иммунного ответа как по ТЫ, так и ^2, т.е. активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Но если при тубинфицированности регуляторные взаимоотношения между разными звеньями иммунитета не нарушены, то при развитии первичных форм туберкулеза отмечено преобладание ТЫ над ^2. При вторичных формах туберкулеза выявлялись иные механизмы функционального дисбаланса, а именно угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, но с сохранением контроля ТЫ клеток в

реализации иммунного ответа.

Уровень 1Ь-1а, Т№а, П/-8, ПКу, 1Ъ-10 в сыворотке крови у тубинфицированных Табл.2 и больных первичными и вторичными формами туберкулеза органов дыхания детей

Исследуемые группы Содержание цитокинов М±ш, (Цр.-МеШап-и.О), (тт-тах)

1Ь-1а, пг/мл тара, пг/мл 1Ь-8, пг/мл пг/мл 1Ь-10, пг/мл

Здоровые дети (Р1),(п=30) 0,53±0,03 (0,1-1,0) 8,0±Ю,4 (0,5-12,9) 14,5 ±1,2 (1,7-28,9) 34,2±1,1 (10,1-60,2) 14,4±1,7 (1,1-48,0)

Тубинфициро-ванность (р2),(п=52) 14,1±8,2 (0,05-0,5-1,9) (0,01-3613) 56,7±17,1 (10,0-29,7-106,5) (1,6-166,0) 483,8±113,3 (3,9-15,8-931,1) (0,0-2012,0) 111Д±39Д (8,9-28,5-116,9) (2,5-1388,5) 46,0±19,9 (0,01-ОД-19,1) (0,0-829,0)

Первичные формы туберкулеза (рЗ), (п=92) 5,Ш,7 (0,1-0,5-4,6) (0,0-88,1) 44ДЫ4.4 (7,8-12,7-38,4) (2,2-309,8) 78,3±24,2 (4,5-12,7-47,4) (0,0-866,5) 2123±64,3 (7,2-31,2-164,9) (1,6-1756,2) 59,7±20Д (0,01-0,4-21,6) (0-799,1)

Вторичные формы туберкулеза (р4),(п=41) 3,7±1,7 (0,01-0,1-2,0) (0,01-25,0) 132,4±45,9 (32^-83,7-249,8) (17,9-340,9) 6Д±1,7 (1,4-5,1-9^) (0,0-19,0) 24,5±8,6 (6,5-11,5-36,0) (2,7-92,9) 7,2±3,7 (0,01-0,01-3,9) (0-37,5)

Первичные формы туберкулеза ч/з 2-4 мес. лечения (р5), (п=33) 7,1±3,9 (0,04-0,2-4,5) (0,0-109,0) 73,603,0 (9,3-21,9-147,8) (4,2-226,4) 44,1±13,3 (1,97-13,1-56,7) (0-289Д) 104,0440,7 (4,9-18,4-67,5) (1,4-639,0) 46,5±19,9 (0,01-0,01-23,9) (0-414,8)

Вторичные формы туберкулеза ч/з 2-4 мес. лечения (рб), (п=П) 1,5±Л,9 (0,01-0,04-2,9) (0,01-9^) 7,3±1,4 (4,9-7,8-8,5) (3,5-11,6) 7,1 ±2,9 (0,0-3,6-10,1) (0-26,6) 3,7±1,1 (2,8-4,6-5,5) (0,01-5,58) 5,845,7 (0,01-0,01-0,03) (0-63Д)

Р р1-3<0,05 р1-5<0,05 р1-2<0,05 р1-3<0,05 р1-4<0,05 р2-6<0,05 р4-6<0,05 р1-2<0,001 р1-3<0,05 р1-4<0,01 р1-6<0,05 р2-3<0,01 р2-4<0,01 р2-5<0,01 р2-6<0,001 рЗ-4<0,05 р5-6<0,05 р1-3<0,05 р1-6<0,001 р2-4<0,05 р2-6<0,05 рЗ-4<0,05 р4-6<0,05 р5-6<0,05 р1-3<0,05 рЗ-4<0,05

В результате сравнительного анализа содержания 1Ь-1а, 1Ь-8, И^у, IL-10 в сыворотке крови между процессами с распространенным, осложненным и ограниченным, неосложненным характером поражения органов дыхания достоверных различий установить не удалось (табл. 3). Уровень 1Ь-1а, ГЬ-8, И"Му, 1Ь-10 в сыворотке крови детей, в зависимости Табл.3

Исследуемые группы Содержание цигокинов М±т, (ЬЛ}.-МеШап-и.О), (тт-тах) Динамика 1Шу 1Ы0

1Ь-1а, пг/мл 1Ь-8, пг/мл 1Шу, пг/мл 1Ь-10, пг/мл 1Шу 1Ы0

Здоровые дети (р1), (п=30) 0,53±0,03 (0,1-1,0) 14,5 ±1Д (1,7-28,9) 34Д±1,1 (10,1-60,2) 14,4±1,7 (1,1-48,0) - - 2,4±03

Тубинфицирован-носгь (р2),(п=52) 14,1±8Д (0,05-0,5-1,9) (0,01-361,3) 483,8±113,3 (3,9-15,8-931,1) (0,0-2012,0) 1113+39Д (8,9-28,5-116,9) (2,5-1388,5) 46,01:19,9 (0,01-0Д-19,1) (0,0-829,0) +ЗД +3,2 2,4±03

Первичный распространенный туберкулез (рЗ), (п=17) 6,9±3,7 (0,05-0,4-6,1) (0,01-41,9) 36,9*25,4 (4,5-10,5-133) (0-339,0) 254,6*2323 (5,2-24,8-56,9) (33-1182,9) 28,8±16,1 (0,02-0,5-24,9) (0,01-200,3) +7,4 +2 8,8±0,4

Первичный ограниченный туберкулез (р4),(п=75) 4,4£2,0 (0,04-0,6-4,4) (0,0-88,1) 92,9±31Д (4,8-16,7-47,4) (0-866,5) 206,7±673 (8,6-33,6-164,9) (1.6-1756Д) 68Д±25Д (0.01-03-18Д) (0-799,1) -ид 3,0±0,1

Вторичный распространенный туберкулез (р5), (п=20) 3,1±2,6 (0,02-03-2,0) (0,01-16,0) 7,7±3,9 (ЗД-5.1-12Д) (1,4-19,0) 35,6128,8 (2,8-11Д-93.0) (2,7-92,9) 13±13 (0,01-0,01-3,9) (0,01-3,9) 0 -11,1 273±1, 1

Вторичный ограниченный туберкулез (р6),(п=21) 4,0±23 (0,01-0,1-8Д) (0,01-25,0) 5,5±1,8 (0,6-5,4-93) (0-133) 20,4±7,0 (7,9-12,5-27,7) (4,6-62,5) 8,8±4,6 (0,01-0,01-24,0) (0-37,5) -3,4 -1,6 23±0Д

Первичный распространенный туберкулез ч/з 24 мес. лечения (р7), (п=6) 21,5±17,7 (0,05-1,5-16,8) (0,04-109,0) 71,4±47,0 (0,7-20,8-873) (0-248Д) 315,Й:122^ (143,9-284,7-4873) (53,9-639,0) 45,91=40,1 (0,01-0,06-23,9) (0,01-2053) +1Д +1,6 6,9±0,9

Первичный ограниченный туберкулез ч/з 2-4 мес. лечения (р8), (п=27) 3,2*1,3 (0,03-0Д-2,9) (0,0-22,4) 38,бь13Д (2Д-11,7-313) (0-289Д) 47,5±27,5 (33-6,2-48,0) (137-422,8) 46,6Й2,8 (0,01-0,01-15,6) (0-414,8) 43 -1,5 1,0±0,1

Р р2-7<0,01 р2-8<0,01 р4-8<0,05 р1-4<0,001 р1-р7<0,05 р2-р5<0,05 р2-р7<0,05 р2-р8<0,05 р4-р8<0,05 р7-р8<0,05 рМ<0,001 р1-5<0,001 р1-8<0,001 р2-5<0,05

Тем не менее, объем поражения и развитие осложненного течения туберкулеза зависели от соотношения и степени изменения 1ЕЫу И 1Ь-10. Так при распространенных первичных формах туберкулеза увеличение системного уровня ШЫу - было более выражено, a Ш-10 - менее заметно, чем при ограниченных процессах. При распространенном, осложненном течении вторичного туберкулеза наблюдалось значительное снижение синтеза 1Ь-10 (в 11,1 раз) на фоне отсутствия динамики изменения системного уровня В то же время при локальном, ограниченном пора-

жении легкого снижение продукции 1Р^у (в 3,4 раза) было более значительным, чем 1Ь-10. В итоге при распространенных формах туберкулеза коэффициент 1РНу/1Ь-10 нарастал. Наиболее заметное увеличение соотношения цитокинов выявлено при вторичных деструктивных, осложненных формах туберкулеза (27,3±1,1 пг/мл). Ограниченные формы туберкулеза характеризовались нормальным или незначительным увеличением коэффициента П^у/ГЬ-Ю в пользу ИТЧу.

Наряду с выявленной взаимосвязью между клинико - рентгенологической картиной туберкулеза и соотношением ШКуЛЬ-Ю, был установлен достоверный рост системного уровня 1Ь-10 при ограниченных первичных формах (68,2±25,2 пг/мл) и снижение - при распространенных, осложненных вторичных формах заболевания (1,3±1,3 пг/мл).

При туберкулезе легких с преобладанием продуктивных реакций (очаговый туберкулез) коэффициент 1ЕЫу/1Ь-10 был выше, чем при ин-фильтративном туберкулезе, с преобладанием экссудативных компонентов воспаления, соответственно 2,5+0,4 против 3,1+0,2 (табл.4). Уровень 1Ь-1а, ПД ИТСу, 1Ь-10 в сыворотке крови при инфильтративном Табл.4

и очаговом туберкулезе органов д ыхания детей и подростков

Исследуемые группы Содержание цитокинов М±т, (1Д2.-МеШап-и.О), (тт-тах) 1Ь-10

1Ь-1а, пг/мл 1Ь-8, пг/мл ИТ^у, пг/мл 1Ь-10, пг/мл

Здоровые дети (р1),(п=30) 0,53±0,03 (0,1-1,0) 14,5 ± и (1,7-28,9) 34,2*1,1 (10,1-60,2) 14,4±1,7 (1,1-48,0) 2,4±03

Тубинфицирован-ность (р2), (п=52) 14,1±8Д (0,05-0,5-1,9) (0,01-3613) 483,&± 113,3 (3,9-15,8-931,1) (0,0-2012,0) 1113±39,2 (8,9-28,5-116,9) (2,5-1388,5) 46,0±19,9 (0,01-ОД-19,1) (0,0-829,0) 2,4±03

Инфильтратвный туберкулез легких (р3),(п=30) 5,1 ±23 (0,04-0,7-8,5) (0,01-25,0) 6,9 ±2,4 (1,4-5,1-11,7) (0-19,0) 29,9±113 (10^-12,5-49^) (2,7-92,9) 9,61=5,9 (0,01-0,01-19,5) (0,01-37,5) 3,1±0,2

Очаговый туберкулез легких (р4),(п=11) 0,2±0Д (0,01-0,01-0,01) (0,01-0,9) 4,8±1,9 (1,8-5,4-7,8) (0-8,6) 10,1 ±4,6 (4,6-6,5-193) (4,6-193) 4,044,0 (0,01-0,03-0,2) (0-24,0) 2,5±0,4

Р р1-р4<0,05 р1-рЗ<0,05

Анализ динамики изменения НЛа, П.,-8, ПТ^у, П-.-10 в процессе проведения стандартной противотуберкулезной терапии распространенных, осложненных форм первичного туберкулеза выявил сохранение гиперпродукции всех цитокинов, с незначительным снижением коэффициента ПЭДуЛЬ-Ю с 8,8+0,4 до 6,9+0,9, в то время как, при ограниченных формах отмечена тенденция к нормализации содержания 1Ь-1а, 1Ь-10 и достоверное снижение содержания в сыворотке крови 1Ь-8 с 92,9±31,2 до 38,6± 13,2 пг/мл и И^Иу с 206,7+67,3 до 47,5+27,5 пг/мл. При этом зарегистрирована инверсия соотношения 1КМуЛЬ-10 с 3,0±0,1 до 1,0±0,1 за счет одинакового уровня синтеза этих оппозитных цитокинов.

В процессе проведения стандартной противотуберкулезной терапии вторичных форм туберкулеза, наблюдалось усугубление недостаточности

ПЛа, 1Ь-8,1Шу, 1Ь-10, со снижением соотношения ПТЧу/ГЬ-Ю ниже уровня здоровых детей (0,6±0,1) на фоне падения синтеза Т№чх со 132,4±45,9 до 7,3±1,4пг/мл.

Таким образом, высокие уровни продукции 1Ь-10 и 1Ь-8 на начальных этапах развития туберкулезного воспаления определяли объем, 1ЕМу - регрессию, а локализацию туберкулеза органов дыхания.

Несомненно, выступал как основной регуляторный медиатор туберкулезного воспаления - нарушение продукции этого цитокина могло способствовать развитию как неконтролируемой цитокинемии, так и угнетению регуляторных функций всей цитокиновой сети. 1Ь-10 способствовал ограничению туберкулезного воспаления и, возможно, наряду с опре-

делял локализацию процесса — лимфоидная или легочная ткань, а активация ^2 механизмов иммунного ответа имела определенное «функциональное пространство», в пределах которого отсутствовала конкуренция клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Усиление иммунодефицита в процессе проведения стандартной противотуберкулезной терапии вторичных формах туберкулеза указывало на необходимость включения иммунотропных препаратов в схемы лечения. Более тяжелое течение первичных форм туберкулеза было связано с неконтролируемой цитокинемией и свидетельствовало о необходимости усиления объема стандартной противотуберкулезной терапии.

Методом корреляционного анализа выявлено ряд кооперативных эффектов взаимовлияния цитокинов друг на друга, при различных вариантах развития туберкулезной инфекции. В конечном итоге мы пришили к заключению, что каждый вариант развития туберкулезной инфекции определялся своей системой функционирования цитокиновой сети, в которой есть как общие, сходные эффекты взаимовлияния цитокинов друг на друга, так и различия, определяющие развитие туберкулезной инфекции (рис.3).

В результате исследования у детей и подростков с различны-

ми проявлениями туберкулезной инфекции была выявлена взаимосвязь между увеличением содержания в сыворотке крови со всеми дру-

гими цитокинами, что косвенно указывало на универсальность действия данного цитокина, как первичного фактора, стимулирующего запуск ци-токинового каскада при туберкулезном воспалении и определяющего развитие и форму туберкулеза.

Несмотря на стимулирующий характер влияния 1Ь-1а на синтез 1Ь-10 при всех вариантах развития туберкулезной инфекции (р=0,001—0,03), обнаружено обратное антагонистическое влияние 1Ь-10 на продукцию 1Ь-1а (р=0,003-0,0003). Если при первичных формах туберкулеза и тубинфи-цированности нами были прослежены взаимосвязи с различными

цитокинами, то при вторичных формах туберкулеза, на фоне неадекватно

низкого увеличения уровня 1Ь-1а, большинство этих связей вывить не удалось, за исключением ГЬ-10 (р=0,03). Этот факт косвенно указывал на первичный дефект запуска цитокинового каскада при развитии вторичных форм туберкулеза, который проявлялся снижением уровня оппозитных

цитокинов П^у и 1Ь-10.

Тубинфицированность

Обозначения:

1. однонаправленное влияние, прямая корреляционная взаимосвязь -►

2. взаимовлияние друг на друга, с преобладанием, либо равным соотношением влияния друг на друга ^ ► ^ ►—^ ^ ^ '

3.обратная сигнальная взаимосвязь ..........

4. кооперативный эффект вместе с другим цитокином •

5. - динамика изменения цитокинов

6. * - достоверность

7. +0,03 - степень и направление влияния

РисЗ Взаимосвязь уровней содержания Пу-1а, 1Ь-8, ТОТа, П^у и 1Ь-10 в сыворотке крови у тубинфицированных и больных первичными и вторичными формами туберкулеза органов дыхания детей и подростков

Увеличение системного уровня ТМчх при вторичных формах туберкулеза органов дыхания на фоне угнетения синтеза ИТ^у и невысокого уровня продукции И-1а можно было охарактеризовать как гиперпродукцию. Наряду с этим, при тубинфицированности рост системного уровня ТИРа, сопровождался менее выраженным повышением содержанием 1Ь-1а, И^у в сыворотке крови, чем при первичных формах туберкулеза. Таким образом, гиперпродукция Т№а может супрессировать выработку 1Ь-1а, И^Ыу. Запуск цитокинового каскада через будет являться неблагоприятным вариантом развития иммунного ответа на микобактерию туберкулеза. Ци-токином - антагонистом ТОТа, является Ш-10. IL-10 проявлял наибольший антагонизм по отношению к при тубинфицированности (р=0,04), предотвращая таким образом развитие туберкулеза, и выступая как истинный противовоспалительный цитокин.

Нам удалось выявить взаимосвязь 1Ь-8 с двумя другими цитокинами - ПТ^у, ТОТа. Полученные результаты позволили предположить, что увеличение продукции Ш-8 на начальных этапах развития туберкулеза связано со стимулирующим влиянием на его синтез синергизмом действия 1РЫу и ТОТа. При первичных формах туберкулеза происходила отмена их одновременного влияния на уровень 1Ь-8 за счет Т№а, ослабление взаимосвязи между содержанием в сыворотке крови с р=0,0004 до 0,01, и менее выраженным увеличением уровня 1Ь-8 на фоне гиперпродукции П^у (по сравнению с тубинфицированностью). Несомненно, прослеживалось опосредованное влияние ГЬ-8 на продукцию ОТ^у (р=0,0004— 0,01), вероятно через активацию нейтрофилов, что способствовало, при сохранении функциональной активности клеток, дальнейшему росту уровня 1ЕМу. При вторичных формах туберкулеза угнетение синтеза как 1РЫу, так и Ш-8 было связано со снижением функциональной активности клеток - продуцентов этих цитокинов. Наши данные не согласуются с мнением исследователей указывающих, что высокий уровень ГЬ-8 однозначно коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания. Мы считаем, что повышенный уровень Ш-8 способствует предотвращению, ограничению туберкулезного воспаления.

Характеристика гуморальных механизмов иммунитета у тубинфициро-ванных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков

В результате анализа реакций, определяющих суммарную активность гуморальных механизмов иммунитета у 73% детей с первичными и 80% с вторичными формами выявлялся рост лейкоцитолиза (РЛЛ) и скорости оседания эритроцитов ^-СОЭ) в присутствии туберкулина, увеличивалось содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). При этом у 25% детей с первичным и 40% больных вторичным туберкулезом одновременно регистрировались положительные результаты ЦИК, S-СОЭ,

РЛЛ, указывающие на значительную активацию гуморального звена иммунитета.

Анализ результатов реакции «Сигма - СОЭ» показал, что в ответ на добавление туберкулина в кровь, показатели замедления и ускорения СОЭ распределились приблизительно одинаково, как в группе тубинфициро-ванных, так и больных туберкулезом. Ускорение СОЭ обнаружено у 51,4%, а его замедление - у 45,9% тубинфицированных детей. У больных туберкулезом органов дыхания - соответственно в 51,3% и 43,4% случаев. В связи с этим имело значение оценка степени изменения СОЭ под влиянием туберкулина. В итоге ускорение СОЭ со степенью «-2» и ниже зафиксировано у 8,1% тубинфицированных детей против 30,3% больных туберкулезом органов дыхания, а со степенью «-3» и ниже соответственно у 5,4% и 22,4% детей.

Выявлена взаимосвязь между нарастанием уровня содержания Ш-8 и Ш-10 в сыворотке крови и ускорением СОЭ в присутствии туберкулина. Установлен достоверно высокий уровень содержания Ш-8 и ГЬ-10 у больных с ускоренным СОЭ в присутствии туберкулина, по сравнению с больными, у которых наблюдается его замедление. Содержание ГЬ-8 и Ш-10 нарастало от крайних значений замедления СОЭ со степенью «+2» и выше, до крайних значений ускорения СОЭ со степенью «-2» и ниже (табл.5)

Соотношение системного уровня 11/-8,1Ь-10, Цтр1у (пг/мл) и результатов Табл.5

теста «S-СОЭ» у детей больных туберкулезом органов дыхания

Б-СОЭ Уровень 1Ь-8, М*т, пг/мл, ДО.-МеШап-и.О) Уровень 1Ь-10,М±т, пг/мл, (ЬД-МеЛап-и.О) Уровень 1РЫу, М*т, пг/мл, (Ь/З.-МеШап-и.С!) 1Шу 1Ь-10

«-» (Р1) 74,3*32,1 (3,9-10,5-38,3) р1-р5<0,05 р1-р6<0,05 р2-рЗ<0,05 рЗ-р4<0,05 93,9*34,0 (0,0-0,8-50,8) р1-р2<0,05 р1-р5<0,05 р1-р6«0,05 р2-рЗ<0,01 р2-р4<0,05 рЗ-р4<0,05 рЗ-р5<0,01 рЗ-р6<0,05 р4-р5<0,05 189,9*75,0 (11,2-22,1-93,0) р1-р2-рЗ-р4-р5-р6->0,05 2,02*0,2

«+» (Р2) 52,6*29,1 (4,8-9,2-16,7) 5,4*2,4 (0,0-0,0-3,3) 119,8±73,6 (4,9-11,740,1) 22Д±0,6

«-2» и ниже (РЗ) 113,21:49,9 (2,5-14,7-153,0) 143,0*55,1 (0,0-1,3-209,9) 263,4±110,7 [9,3-62,5-164,9) 1,8*0,2

«-2»-«0» (Р4) 10,612,4 (4Д-7,5-19,9) 23,8±11,6 (0,0-0,6-31,9) 51,0428,0 (13,1-18,9-24,8) 2,1*0,3

«0»-«+2» (Р5) 32,0±20,5 (4,8-8,8-16,7) 3,7*1,8 (0,0-0,0-1,9) 119,5*96,5 (5Д-11,7-38,2) 32,3*0,9

«+2» и выше (Рб) 108,5±94,7 (4,5-9,7-52,0) 10,4*7,8 (0,0-0,4-9,6) 120,8*70,0 (3,3-18,4-320,8) 11,6*0,9

Несмотря на отсутствие достоверных различий в уровнях содержания 1ЕМу в зависимости от степени изменения СОЭ в присутствии туберкулина, кривая изменения содержания ИТ^у кривую изменения Ш-10 (рис.4). При этом анализ соотношения ШМуЛЬ-Ю показал, что коэффициент 1ЕМу/1Ь-10 обратно пропорционален увеличению скорости оседания эритроцитов в присутствии туберкулина, за счет более выраженного роста содержания Ш-10 по отношению к 1КЫу. В связи с этим, можно сделать вывод, что в группе больных с высоким уровнем активации иммуноком-

плексных механизмов имело место усиление продукции 1Ь-10 и угнетение выработки 1ЕМу.

900

700

500

300

100

-100

• О

•

□ о

•

• П \ в

• т 43 о

1800

1400

1000

600

200

-200

-30

-25

-20

-15

-10

-5

Б-СОЭ Обозначения: ^1Ь-10

Рис.4 Соотношение 1Ь-10 И ИТ^ с результатами Сигма -СОЭ у детей больных туберкулезом органов дыхания

Высокий уровень лейкоцитолиза в присутствии туберкулина зарегистрирован у 31% детей с первичными формами туберкулеза и 47,4% больных инфильтративным и очаговым туберкулезом. В 94% случаев выявления высокого уровня лейкоцитолиза, степень альтеративной реакции на туберкулин слабоположительная, от 11 до 20% разрушенных лейкоцитов.

Изучение результатов РЛЛ при первичных формах туберкулеза, в зависимости от объема поражения, не обнаружило достоверных взаимосвязей между количеством проб с высоким лейкоцитолизом и распространенностью процесса (табл. 6).

Уровень лейкоцитолиза в зависимости от объема и Табл.6

№ Исследуемые группы п Выявление лейкоцитолиза >10%

1 Тубинфицированность 43 13,9%

2 Распространенные первичные формы туберкулеза 11 273%

3 Ограниченные первичные формы туберкулеза 47 31,9%

4 Распространенные вторичные формы туберкулеза 6 66,7%

5 Ограниченные вторичные формы туберкулеза 13 38,5%

При вторичных формах туберкулеза частота выявления высокого уровня лейкоцитолиза была более выраженная при распространенных процессах (66,7%), а наиболее высокие показатели РЛЛ зафиксированы при инфильтративном туберкулезе легких (53,8%). Удельный вес случаев высокого лейкоцитолиза при ограниченном характере поражения легкого, а также очаговом туберкулезе (33,3%) практически не отличался от удельного веса проб при первичных формах туберкулеза.

При сравнении результатов РЛЛ с содержанием в сыво-

ротке крови выявлена корреляционная зависимость между снижением

продукции 1Ь-1а, 1РКу и увеличением уровня лизиса лейкоцитов (р<0,05). При высоком лейкоцитолизе содержание 1Ь-1а было достоверно ниже, чем при нормальном (до 10%) уровне лизиса лейкоцитов (табл.7). Взаимосвязь содержания 1Ь-Хав сыворотке крови и уровнем лейкоцитолиза Табл.7

Уровень1Ь-1а

Лейкоцитолиз

<10% клеток (р1), (п=75)

>10% клеток (р2), (п=31)

р1-р2

М±т, пг/мл, (Ь-д.-Мейап-Ц.О)

5,7^1,5, (0,05-0,5-5,3)

1,4±0,5, (0,03-0,3-1,1)

<0,05

В результате изучения ЦИК в сыворотке крови наблюдалось увеличение их содержания у 42,4% больных первичными формами и 56,3% детей с вторичными формами туберкулеза. Высокий уровень иммунных комплексов выявлялся с одинаковой частотой как при распространенных, осложненных, так и ограниченных формах первичного туберкулеза.

Наиболее высокий показатель частоты выявления содержания ЦИК зарегистрирован при вторичных формах туберкулеза с двусторонним и/или деструктивным характером поражения легочной паренхимы, объемом процесса, занимающим более 2х сегментов легких (64,3%, рис.5). Корреляционных взаимосвязей между содержанием в сыворотке крови всех изученных цитокинов с уровнем и частотой выявления ЦИК не выявлено.

тубинфицированность первичные формы туберкулеза вторичные формы туберкулеза Обозначения: Е ограниченный процесс ■ распространенный процесс Рис.5 Частота выявления высокого уровня ЦИК у детей и подростков в зависимости от клинико- рентгенологической картины первичных и вторичных форм туберкулеза

По окончании фазы интенсивной, противотуберкулезной терапии туберкулеза органов дыхания зарегистрировано снижение удельного веса показателей с высоким уровнем ЦИК и ускорения СОЭ в присутствии туберкулина в 2 раза (рис.6).

8-СОЭ "-2" и ниже 8-СОЭ "-3" и ниже первичные формы вторичные формы

туберкулеза (ЦИК) туберкулеза (ЦИК)

Обозначение: 13 до начала лечения ■ ч/з 2-4 мес лечения

Рис.6 Изменение уровня ЦИК и 8-СОЭ у детей больных туберкулезом органов дыхания в процессе проведения противотуберкулезной терапии

В то же время, в процессе проведения противотуберкулезной терапии, наблюдалась тенденция нарастания частоты выявления высокого уровня лейкоцитолиза с 31% до 38,5% случаев при первичных формах туберкулеза и с 47,4% до 66,7% больных вторичными формами туберкулеза. Это связано со снижением активности иммунокомплексных механизмов, но нарастанием функциональной недостаточности иммунокомпе-тентных клеток. Сохранение высоких показателей РЛЛ прогнозировало торпидность течения туберкулеза и было связано с развитием неадекватного иммунного ответа на фоне высокой антигенной нагрузки.

Таким образом, полученные результаты позволили нам предполагать, что особенности регуляции на начальных этапах активации цитоки-нового каскада определяли разные пути активации и развития иммунно-комплексных процессов и цитотоксических реакций. В связи с этим, они сопутствовали любой клинической форме и не коррелировали с тяжестью и течением туберкулезного процесса. Высокое содержание иммунных комплексов являлось не только маркером блокирования механизмов клеточного иммунитета, но и маркером активации гуморальной защитной реакции, которая временно брала на себя функции угнетенного клеточного иммунитета. Необходимо особо отметить, что при туберкулезе цитоток-сический тип гиперчувствительности, который являлся определяющим в развертывании реакций S-СОЭ и РЛЛ, вероятно вносит существенный вклад в патогенез заболевания.

Оценка содержания метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха (^В) у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания

Проведено исследование одного из наиболее информативных, неин-вазивных методов диагностики активности и тяжести воспалительного процесса в дыхательных путях - определение стабильных метаболитов оксида азота в КВВ у детей, больных первичными (туберкулез внутри-грудных лимфоузлов) и вторичными формами (инфильтративный и очаговый туберкулез легких) туберкулеза, в возрасте от 7 до 17 лет. В литературе нам не удалось обнаружить аналогичные исследования.

Оценивая полученные результаты у детей с туберкулезом органов дыхания, в сравнении с контрольной группой здоровых детей, было выявлено в 100% случаев достоверное увеличение (р<0,01) суммарного количества метаболитов оксида азота (ЫО^О^5). При этом средний уровень у больных туберкулезом составил 11,5+0,4 рМ/мл и был в 3,1 раза выше, чем у здоровых детей (2,8+0,32 цМ/мл). Наряду с этим регистрировалась идентичная динамика роста уровня нитрат-аниона (Ж)"2), в 3,3 раза, с 1,03+0,08 цМ/мл у здоровых детей, до 4,4±0,6 у больных туберкулезом органов дыхания.

Но в то же время увеличение концентрации нитрит - аниона в конденсате выдыхаемого воздуха у больных туберкулезом зафиксировано в 75,4% случаев. Результаты исследования стабильных метаболитов оксида азота у детей

больных туберкулезом органов дыхания полностью совпадали и экстраполировались с данными анализа первичных и вторичных форм туберкулеза. Достоверной разницы в показателях между туберкулезом внутригрудных лимфоузлов и туберкулезом легочной паренхимы, а также при распространенном, осложненном течении туберкулеза и ограниченном процессе не выявлено (табл.8-9).

Изменение содержания метаболитов оксида азота в КВВ у детей и подростков, Табл.8 больных первичными и вторичными формами туберкулеза органов дыхания

Тем не менее, при распространенных формах туберкулеза увеличение содержания нитрита-аниона носило менее выраженный характер, чем при ограниченных, неосложненных формах. Так при распространенных, осложненных формах туберкулеза органов дыхания уровень нитрит-аниона вырос в 2,7 раз, при соотношении показателей нитрит-аниона и суммарного количества стабильных метаболитов оксида азота в 6,2, а при ограниченном, локальном туберкулезе - в 3,7 раз и соотношении - 4,7.

Взаимосвязь содержания метаболитов оксида азота в КВВ с клиники - Табл.9

рентгенологической картиной туберкулеза органов дыхания у детей и подростков

№ Исследуемые группы п ш-2 рМ/мл п ш-^о-5 рМ/мл уровень N0" -□"»М рМ/мл Коэфф. ЫО"2/ЫО

1 Здоровые дети 30 1,03±0,08 30 2,8±0,32 0% 2,7*0,3

2 Распространенные формы 27 3,8±0,8 14 10,8*0,5 74,1% 6,2*1,3

3 Ограниченные формы 34 4,9*0,8 26 11,8*0,5 76,5% 4,7*1,0

р1-2; р1-3 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

р2-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Учитывая разноречивость данных литературы относительно влияния гиперпродукции 1Ь-8 на течение туберкулеза и экспрессию 1К08, определено содержания 1Ь-8 в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Установлен достоверный рост содержания 1Ь-8, как сыворотке крови (64,4+19,8 пг/мл), так и в бронхоальвеолярной жидкости (708,9+215,2 пг/мл), на фоне увеличения концентрации стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у больных туберкулезом. При этом увеличение уровня 1Ь-8 в бронхоальвеолярной жидкости носило более выраженный характер, чем в сыворотке крови (табл.10).

Уровень 1Ь-8 в бронхоальвеолярной жидкости и сыворотке Табл.10

крови у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания

№

Исследуемые группы

Сыворотка крови

Уровень 1Ь-8 пг/мл

Бронхоальвеолярная жидкость

Здоровые дети

14,5*1,2 (1,7-28,9)

20,0*1,6(4,0-36,1)

Туберкулез органов дыхания _^1-2_

64,4*19,8 (0,0 - 866,5) <0,05

708,9*215,2(5,7 - 3645,2) <0,01

Повышение концентрации стабильных метаболитов оксида азота в КВВ можно объяснить усилением экспрессии iNOS в альвеолоцитах и эпителии верхних дыхательных путей, а также в тканевых макрофагах у детей больных, туберкулезом органов дыхания. Одновременное выявление локальной гиперпродукции оксида азота, Ш-8 и увеличение системного уровня цитокина у больных туберкулезом, позволили сделать вывод о несомненной взаимосвязи этих показателей между собой, а динамика увеличения ГЬ-8 в сыворотке крови и дыхательных путях у больных туберкулезом идентична. Гетерогенность показателей нитрит-аниона, на фоне 100% увеличения суммарного количества стабильных метаболитов оксида азота, указывало на разные пути клиренса эндогенного N0 и на степень функциональной активности клеток, вырабатывающих оксид азота.

ВЫВОДЫ

1. У 38% детей с первичными формами и 34,1% случаев вторичных форм туберкулеза клиническое течение заболевания характеризуется ма-лосимптомностью на фоне множества разнонаправленных факторов развития туберкулеза. Степень и характер иммунных нарушений, выявленных у больных, отражают развитие инфекционного процесса. При первичных формах туберкулеза превалирует поражение лимфоидной системы с активацией иммунного ответа, при вторичных формах процесс локализуется в легких с угнетением иммунного ответа.

2. Особенностью цитокинового статуса у детей и подростков с тубин-фицированностью и активным туберкулезом органов дыхания является гетерогенность продукции цитокинов с распределением на низкие, высокие и средние показатели. Несмотря на неоднородность цитокинового ответа, развитие туберкулеза органов дыхания характеризуется превалированием ТЫ типа иммунного ответа, направленного на защиту от микобак-терии туберкулеза.

3. Первичные формы туберкулеза характеризуется гиперпродукцией ци-токинов 1Ь-1а, 1Ь-8, ИТЧу, Т№а, 1Ь-10. При вторичных формах туберкулеза отмечен дисбаланс цитокиновой сети с гиперпродукцией ТЫБа и дефицитом 1Ь-8, ПТ^у, 1Ь-10 на фоне незначительных сдвигов в сторону увеличения 1Ь-1а. Отличительной особенностью инфицирования МБТ от туберкулеза является гиперпродукция 1Ь-8 при нормальном соотношении оппозитных цитокинов

4. У детей с туберкулезом органов дыхания в конденсате выдыхаемого воздуха увеличивается содержание стабильных метаболитов оксида азота на фоне локальной гиперсекреции Ш-8, что является признаком активности туберкулеза.

5. У 25% детей с первичным и 40% больных с вторичным туберкулезом одновременно зарегистрированы положительные результаты ЦИК, S-СОЭ, РЛЛ, что свидетельствует о значительной активации у них гумо-

рального звена иммунитета. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем 8-СОЭ, и 1Ь-8, 1Ь-10, а также обратная зависимость между содержанием 1Ь-1а, ИТЧу и высоким уровнем лейкоци-толиза.

6. В группе детей с распространенными, осложненными формами первичного туберкулеза на фоне противотуберкулезной терапии возрастание уровня 1Ъ-8, ПТ^у, 1Ъ-10 свидетельствует о сохранении воспалительного процесса и недостаточном объеме терапии. При вторичных формах туберкулеза в процессе проведения стандартного противотуберкулезного лечения отмечено усиление дефицита продукции и снижение синтеза

ЮТа, коэффициента 1ШуЛЬ-10.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1. Традиционные методы обследования (туберкулинодиагностика, рентгенологическое обследование) у детей и подростков не в полной мере позволяют провести раннюю диагностику первичных форм туберкулеза органов дыхания. В 82,6% случаев заболевание выявляется в стадиях каль-цификации лимфоузлов, с туморозными и хронически текущими формами. Ретроспективный анализ установил начало заболевания у 57,5% детей во время виража туберкулиновых проб. Включение в алгоритм обследования детей с отягощенными медико-социальными факторами (семейный туберкулезный контакт) во время виража туберкулиновых проб определения системного уровня 1Ь-8, 1КЫу, 1Ь-10 с расчетом коэффициента ГРЫуЛЬ-Ю позволяет уточнить степень иммунных нарушений у детей из группы риска по туберкулезу и выработать тактику их лечения и наблюдения.

2. Нарушение цитокиновой регуляции иммунного ответа при туберкулезе предопределяет возможность использования в качестве критериев оценки варианта и степени развития иммунных нарушений, эффективности лечения определение уровня Наиболее информативен и не зависит от гетерогенности продукции цитокинов расчет индекса

3. Увеличение содержания метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у 100% детей, больных активным туберкулезом, дает возможность рекомендовать использование этого маркера в качестве дополнительного диагностического критерия в оценке активности туберкулеза, особенно при ограниченных процессах, с субпороговым уровнем клинической симптоматики.

4. На фоне противотуберкулезной терапии при вторичных формах туберкулеза происходит усугубление недостаточности в системе цитокинов, что обуславливает необходимость включения иммунотропных препаратов в схемы стандартов лечения детей с вторичными формами туберкулеза

5. Применение общедоступных методов иммунодиагностики (ЦИК, РЛЛ, S-СОЭ) в комплексе с другими методами диагностики оправданно и позволяет установить активность туберкулезного процесса, выявить недостаточность клеточных механизмов противотуберкулезного иммунитета, в динамике оценить эффективность лечения.

6. Рекомендовать внедрение методических рекомендаций «Клинико -иммунологические аспекты диагностики туберкулеза» в клиническую практику врачей фтизиатров, пульмонологов аллергологов-иммунологов, клиницистов других специальностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Середа В.Г., Маркелова Е.В. Особенности цитокинового статуса при туберкулезной инфекции у детей. // Медицинская иммунология. - 2001. - Т.З, №2. - С.237.

2. Середа В.Г., Пинькевич В.В., Микрюкова Л.П. Использование полиме-разной цепной реакции в диагностике туберкулеза у детей. // Сборник «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока». — Владивосток. -2002.-С.34-37.

3. Середа В.Г., Маркелова Е.В. Динамика IL-10 в сыворотке крови у детей с первичными формами туберкулеза. // Медицинская иммунология. - 2002. -Т.4,№2.-С.255-256.

4. Середа В.Г. Клинико — лабораторные показатели, как отражение состояния иммунного ответа, при первичных формах туберкулеза у детей. // Сборник «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке». - Хабаровск. - 2002. - С.39 - 41.

5. Середа В.Г., Маркелова Е.В. К оценке механизмов гиперчувствительности при туберкулезной инфекции у детей и подростков. // Актуальные проблемы аллергических заболеваний. - Владивосток. - 2005. - С. 15 - 19.

6. Маркелова Е.В., Середа В.Г. Содержание ILla в сыворотке крови у детей с туберкулезной инфекцией. // Сборник тезисов 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 2002. - С. 131.

7. Маркелова Е.В., Середа В.Г. Содержание IFNy и TNFa в сыворотки крови у детей с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов. // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1, №2. - С. 121.

8. Маркелова Е.В., Середа В.Г. Изучение содержания IL-1, IL-8, IL-10 в сыворотке крови детей больных туберкулезом внутригрудных лимфоузлов. // Сборник «Иммунология, Иммуногенетика, Иммунопатология». - Новоси-бирск.-2003.-С.109-111.

9. Маркелова Е.В., Середа В.Г. Система цитокинов и туберкулезная инфекция: Система цитокинов и болезни органов дыхания. // ред. Гельцер Б.И., Просекова Е.В. - Владивосток: Дальнаука, 2005. - С. 135 -150.

10. Markelova Е., Sereda V. Research into IL-1 a, IL-8, IL-10 content in blood serum of children suffering from intrathoracic lymph node tuberculosis. // Сборник «Иммунология, Иммуногенетика, Иммунопатология». - Новосибирск. -2003.-C. 112-114.

Список сокращений

БАЛЖ - бронхоальвеолярная жидкость

КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха

МБТ - мико бактерия туберкулеза

РЛЛ - реакция лейкоцитолиза с туберкулином

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

IFN - интерферон

IL - интерлейкин

N0 - оксид азота

NO-2 - нитрит- анион

NO-2NO-3 суммарное количество стабильных метаболитов оксида азота

S-СОЭ - Сигма — СОЭ, фракционное измерение скорости оседания эритроцитов в присутствии туберкулина

ТЫ - Т-лимфоциты - хелперы 1 порядка

Th2 - Т-лимфоциты - хелперы 2 порядка

TNF - фактор некроза опухоли

СЕРЕДА ВИКТОР ГРИГОРЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЦИТОКИНОВ И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСКОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.05.2005 Формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 1,2 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 423

Отпечатано в ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

07 ",-,?'35

Оглавление диссертации Середа, Виктор Григорьевич :: 2005 :: Владивосток

Список сокращений. з

Введение.

Глава 1. Современные представления об иммунологических механизмах патогенеза туберкулезной инфекции (обзор литературы) ю

1.1. Проблема туберкулезной инфекции на современном этапе.ю

1.2. Цитокины и их роль в реализации иммунного ответа при туберкулезе.

1.3. Состояние иммунной системы детей, больных туберкулезом.зз

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Направление, материал и объем исследования.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Цитокиновый профиль у детей с туберкулезной инфекцией

3.1.Уровень и динамика изменений IL-la в сыворотке крови тубинфицированных и больных туберкулезом детей и подростков.

3.2.Уровень и динамика изменений TNFa в сыворотке крови тубинфицированных и больных туберкулезом детей и подростков.

3.3.Уровень и динамика изменений IL-8 в сыворотке крови тубинфицированных и больных туберкулезом детей и подростков.

3.4.Уровень и динамика изменений IFNy в сыворотке крови тубинфицированных и больных туберкулезом детей и подростков.

3.5.Уровень и динамика изменений IL-10 в сыворотке крови тубинфицированных и больных туберкулезом детей и подростков.

ГЛАВА 4. Характеристика гуморальных механизмов иммунитета при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков.

4.1. Реакция лейкоцитолиза с туберкулином у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков.

4.2. Содержание циркулирующих иммунных комплексов у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков

4.3.Тест «Сигма-СОЭ» с туберкулином у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков.

ГЛАВА 5. Оценка содержания метаболитов оксида азота, в конденсате выдыхаемого воздуха у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания.

Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Середа, Виктор Григорьевич, автореферат

Актуальность исследования;

В Приморском крае показатели заболеваемости туберкулезом, как взрослых, так и детей и подростков превышают республиканские в 1,5-2 раза [29, 32].

В развитии туберкулеза, с одной стороны, играет роль массивность инвазии, а с другой, резкое снижение сопротивляемости макроорганизма. При этом центральным звеном приобретенной резистентности к туберкулезу является специфический клеточный иммунитет. Его недостаточность во многом определяет особенности клинического течения, характер и исход заболевания. Развитие иммунной недостаточности может быть обусловлено токсическим действием специфической микрофлоры на иммунокомпетентные клетки и иммунодепрессивным действием химиотерапевтических средств, дискутируется роль генетических факторов [1,13, 66,110].

Процесс взаимодействия макрофагов с микобактериями туберкулеза сложен и до конца не изучен. С одной стороны, туберкулезная инфекция приводит к подавлению микробицидной активности макрофагов, а с другой стороны, макрофаги способны контролировать микобактериальную инфекцию под влиянием адекватной продукции цитокинов. Однако чрезмерно высокие уровни синтеза последних способствуют возникновению иммунопатологических процессов, а сниженная продукция - нарушает механизмы проти-воинфекционной защиты [99, 128, 164, 208, 270]. Сведения об иммунной системе, межклеточных взаимодействиях в организме, накопленные за последние десятилетия, позволяют отнести туберкулез к интерлейкинзависимым иммунодефицитам с выраженными изменениями в цитокиновой сети [68], и по-новому подойти к рассмотрению патогенеза туберкулеза.

Представленные в литературе исследования цитокиновой регуляции механизмов развития туберкулезной инфекции у детей немногочисленны [9, 139, 198]. На территории Приморского края исследования системы цитоки-нов у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания не проводились.

В настоящее время имеется насущная необходимость изучения патогенеза туберкулеза как в преморбидном периоде, так и при его прогрессирующем течении [166]. Дальнейшее изучение цитокиновой регуляции развития туберкулезной инфекции будет способствовать пониманию современного патоморфоза туберкулеза, повышения уровня заболеваемости и терапевтических неудач, а также поиску новых критериев диагностики и эффективности проведения противотуберкулезной и иммунотропной терапии у детей.

Цель исследования:

Задачи исследования:

2. Оценить результаты общедоступных клинико — лабораторных анализов (реакция лейкоцитолиза и изменение скорости оседания эритроцитов в присутствии туберкулина, выявление циркулирующих иммунных комплексов) и определить корреляционные взаимосвязи с цитокиновым статусом у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков.

3. Изучить цитокиновый профиль и особенности цитокиновой регуляции (IL-la, IL-8, IFNy, TNFa, IL-10) при различных вариантах развития туберкулезной инфекции у детей и подростков.

4. Исследовать конденсат выдыхаемого воздуха на содержание стабильных метаболитов оксида азота и бронхоальвеолярную жидкость на содержание IL-8 у больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков.

5. Оценить влияние стандартной противотуберкулезной терапии на уровень продукции IL-la, IL-8, IFNy, TNFa и IL-10.

Научная новизна исследований:

В результате выполненных исследований впервые изучены особенности цитокиновой регуляции иммунитета у тубинфицированных и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков, на основе комплексной оценки содержания цитокинов IL-la, IL-8, IFNy, TNFa и IL-10 в сыворотке крови обследуемых. Установлена гетерогенность продукции цитокинов при различных вариантах течения туберкулезной инфекции у детей и подростков.

Получены дополнительные доказательства превалирования Thl — иммунных реакций при туберкулезе у детей и подростков. Показано, что каждый вариант развития и многообразие проявлений туберкулезной инфекции определяется характером иммунного ответа и своей системой функционирования цитокиновой сети, с наличием нескольких уровней продукции цитокинов, обусловленных степенью функциональной активности клеток — продуцентов цитокинов. Развитие первичных форм туберкулеза характеризовалось достоверным ростом системного уровня IL-la, IL-8, IFNy, TNFa, IL-10. При вторичных формах туберкулеза наблюдался дисбаланс цитокиновой сети с гиперпродукцией TNFa и наличием дефицита IL-la, IL-8, IFNy, IL-10. Отличительной особенностью цитокинового статуса инфицирования МБТ от туберкулеза являлась гиперпродукция IL-8 при нормальном соотношении оп-позитных цитокинов (IFNy/IL-10).

Впервые в Приморском крае исследован уровень содержания IL-8 в бронхоальвеолярном лаваже у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Обнаружена взаимосвязь между увеличением содержания стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и изменением уровня цитокинов в сыворотки крови, IL-8 в бронхоальвеолярном лаваже у детей, больных туберкулезом органов дыхания.

Положения выносимые на защиту:

1. Различные варианты течения туберкулезной инфекции у детей и подростков характеризуются гетерогенностью продукции цитокинов. Развитие туберкулеза у детей и подростков связано с первичным дефектом запуска ци-токинового каскада в ответ на микобактерию туберкулеза, на фоне превалирования Thl иммунных реакций.

2. Имеются существенные различия иммуногенеза между первичными и вторичными формами туберкулеза у детей и подростков. В основе иммунного ответа на микобактерию туберкулеза, при превалировании поражения лимфоидной ткани лежит активация иммунного ответа с гиперпродукцией всех цитокинов, а при поражении легочной ткани — угнетение иммунного ответа вследствие дисбаланса цитокиновой сети.

Практическая ценность работы:

1. Определение уровней содержания IL-la, IL-8, IFNy, TNFa и IL-10, а также коэффициент IFNy/IL-10 позволяют выявить вариант развития иммунологического дисбаланса, расширить оценку эффективности проведения стандартной противотуберкулезной терапии.

4. Дана характеристика биохимических маркеров воспаления (стабильные метаболиты оксида азота) в КВВ. Выявлена прямая корреляционная зависимость содержания стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха, IL-8 в сыворотке крови и БАЛЖ с развитием туберкулеза органов дыхания, что дало возможность рекомендовать проводить исследование N0 в КВВ в качестве диагностического критерия активности туберкулеза.

Апробация материалов работы;

Результаты работы были представлены на научно - практических конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (Хабаровск, 2002), II научно — практической конференции Дальнего Востока «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока» (Владивосток, 2002), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), Международной научно — практической конференции «Цитокины, воспаление, иммунитет» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае"

165 ВЫВОДЫ

1. У 38% детей с первичными формами и 34,1% случаев вторичных форм туберкулеза клиническое течение заболевания характеризуется малосим-птомностью на фоне множества разнонаправленных факторов развития туберкулеза. Степень и характер иммунных нарушений, выявленных у больных, отражают развитие инфекционного процесса. При первичных формах туберкулеза превалирует поражение лимфоидной системы с активацией иммунного ответа, при вторичных формах процесс локализуется в легких с угнетением иммунного ответа.

2. Особенностью, цитокинового статуса у детей и подростков с тубинфици-рованностью и активным туберкулезом органов дыхания является гетерогенность продукции цитокинов с распределением на низкие, высокие и средние показатели. Несмотря на неоднородность цитокинового ответа, развитие туберкулеза органов дыхания характеризуется превалированием Thl типа иммунного ответа, направленного на защиту от микобактерии туберкулеза.

3. Первичные формы туберкулеза характеризуется гиперпродукцией цитокинов IL-la, IL-8, IFNy, TNFa, IL-10. При вторичных формах туберкулеза отмечен дисбаланс цитокиновой сети с гиперпродукцией TNFa и дефицитом IL-8, IFNy, IL-10 на фоне незначительных сдвигов в сторону увеличения IL-la. Отличительной особенностью инфицирования МБТ от туберкулеза является гиперпродукция IL-8 при нормальном соотношении оппозитных цитокинов (IFNy/IL-10).

4. У детей с туберкулезом органов дыхания в конденсате выдыхаемого воздуха увеличивается содержание стабильных метаболитов оксида азота на фоне локальной гиперсекреции IL-8, что является признаком активности туберкулеза.

5. У 25% детей с первичным и 40% больных с вторичным туберкулезом одновременно зарегистрированы положительные результаты ЦИК, S-СОЭ, PJIJI, что свидетельствует о значительной активации у них гуморального звена иммунитета. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем S-СОЭ, и IL-8, IL-10, а также обратная зависимость между содержанием IL-la, IFNy и высоким уровнем лейкоцитолиза.

6. В группе детей с распространенными, осложненными формами первичного туберкулеза на фоне противотуберкулезной терапии возрастание уровня IL-8, IFNy, IL-10 свидетельствует о сохранении воспалительного процесса и недостаточном объеме терапии. При вторичных формах туберкулеза в процессе проведения стандартного противотуберкулезного лечения отмечено усиление дефицита продукции IL-la, IL-8, IFNy, IL-10 и снижение синтеза TNFa, коэффициента IFNy/IL-10.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

1. Традиционные методы обследования (туберкулинодиагностика, рентгенологическое обследование) у детей и подростков не в полной мере позволяют провести раннюю диагностику первичных форм туберкулеза органов дыхания. В 82,6% случаев заболевание выявляется в стадиях кальцификации лимфоузлов, с туморозными и хронически текущими формами. Ретроспективный анализ установил начало заболевания у 57,5% детей во время виража туберкулиновых проб. Включение в алгоритм обследования детей с отягощенными медико-социальными факторами (семейный туберкулезный контакт) во время виража туберкулиновых проб определение системного уровня IL-8, IFNy, IL-10 с расчетом коэффициента IFNy/IL-Ю позволяет уточнить степень иммунных нарушений у детей из группы риска по туберкулезу и выработать тактику их лечения и наблюдения.

2. Нарушение цитокиновой регуляции иммунного ответа при туберкулезе предопределяет возможность использования в качестве критериев оценки варианта и степени развития иммунных нарушений, эффективности лечения определение уровня IL-la, IL-8, IFNy, TNFa и IL-10. Наиболее информативен и не зависит от гетерогенности продукции цитокинов расчет индекса IFNy/IL-10.

6. Рекомендовать внедрение методических рекомендаций «Клинико - иммунологические аспекты диагностики туберкулеза» в клиническую практику врачей фтизиатров, пульмонологов, аллергологов-иммунологов, клиницистов других специальностей.

168

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Приморском крае на фоне стабильно высокой заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди детей и подростков характерно позднее выявление заболевания (по обращению при вторичных формах туберкулеза, выявление первичных форм туберкулеза с явлениями кальцинации).

Туберкулез характеризуется значительным клиническим полиморфизмом от ограниченных, малосимптомных форм, до обширных распространенных поражений с выраженной клинической симптоматикой. У 38% детей с первичными формами и 34,1% случаев вторичных форм туберкулеза регистрируется иннаперцептное течение заболевания.

Выявление виража туберкулиновых проб в течение 3-х лет до установления диагноза у 57,7% детей с первичными формами туберкулеза и 54,8% с вторичными формами туберкулеза позволяет предполагать начало болезни именно в момент первичного инфицирования.

Наличие множества разнонаправленных факторов развития туберкулеза, не позволяют с полной достоверностью поставить или опровергнуть диагноз туберкулез (в том числе, контакт с родственниками, больными туберкулезом, отсутствие или некачественно проведенная иммунизация БЦЖ, гипе-рергическая чувствительность к туберкулину). Полученные результаты указывают на трудности в проведении дифференциальной диагностики между инфекционной и поствакцинальной аллергией к туберкулину.

Проведение специфической иммунопрофилактики является фактором, который изменяет иммунный ответ на микобактерию туберкулеза, помогает иммунной системе ограничить и/или самостоятельно (без лекарственной терапии) обратить туберкулезный процесс, что обуславливает высокий удельный вес малых, ограниченных форм, туберкулеза в стадии обратного развития. В то же время вакцинация БЦЖ не предотвращает развитие инфицирования МБТ и туберкулеза.

Надо отметить, что у 73,9% и 73,2% детей с первичными и вторичными формами туберкулеза выявляются заболевания, сопутствующие туберкулезу, которые могут быть как проявлением туберкулезной инфекции и особой иммунологической реактивностью организма, так и факторами, поддерживаю, щими эту реактивность и сам туберкулез, и являться одним из условий способствующим формированию хронической туберкулезной интоксикации и развитию вторичного иммунодефицита.

На современном этапе понимания функционирования иммунной системы одну из важных составляющих в реализации иммунного ответа на различные патогенны, играют медиаторы межклеточных коммуникаций - цито-кины. Значение цитокинов давно вышло за рамки иммунологии, поскольку они играют важную роль в регуляции разнообразных функций организма, особенно при развитии различных патологических состояний. Воспаление и иммунный ответ сопряжены с индукцией и секрецией сразу многих цитокинов, их универсальность, кооперативные эффекты на различные клетки, участвующие в реализации противоинфекционного иммунитета, позволяют в настоящее время рассматривать эти медиаторы как систему иммунных взаимодействий - цитокиновую сеть. Изучение цитокиновой сети в разрезе развития туберкулеза позволяет уточнить причины многообразия проявлений этой инфекции и выработать дальнейшие пути ее диагностики и лечения [160,161,182].

Исследование системного уровня IL-la, IL-8, TNFa, IFNy и IL-10 у детей и подростков с туберкулезной инфекцией проводилось через вычисление частоты выявления групп показателей с разным уровнем содержания цитокинов в крови, средних показателей с достоверностью различия между ними, динамики их изменения по отношению к здоровым детям, а также выявление корреляционных взаимосвязей через непараметрический критерий — коэффициент Spearmen.

В результате исследования цитокинового статуса в сыворотке крови были уточнены особенности иммунного ответа при различных проявлениях туберкулезной инфекции. Анализ содержания IL-la, IL-8, TNFa, IFNy и IL-10 в сыворотке крови позволил утверждать о наличии нескольких уровней продукции цитокинов при различных патогенетических формах туберкулезной инфекции.

Дети и подростки по показателям IL-la, IL-8, IFNy, IL-10 распределились на три группы со сниженным, нормальным и высоким уровнем продукции цитокина, по TNFa на группу с нормальным и высоким синтезом. При этом в группах с различным уровнем содержания цитокинов можно было выделить еще более сложную систему группировки показателей, что, возможно, связано с циркадностью и цикличностью синтеза цитокинов при туберкулезе. Предполагается, что изменение частоты выявления показателей с разным содержанием цитокинов в сыворотке крови при различных формах и клинико - рентгенологической картине туберкулеза обусловлено степенью функциональной активности клеток продуцентов цитокинов и регуляторных взаимодействий между ними [164,170].

Согласно патогенеза развития туберкулезной инфекции у детей и подростков имеется три основных клинических варианта развития туберкулезной инфекции - тубинфицированность, первичные формы туберкулеза органов дыхания с преобладанием поражения лимфоидной системы, вторичные формы туберкулеза с преобладанием поражения легочной паренхимы [181].

Нам удалось проследить ряд кооперативных эффектов взаимовлияния цитокинов друг на друга в зависимости от варианта развития туберкулезной инфекции. В конечном итоге мы пришили к заключению, что каждый вариант развития туберкулезной инфекции определяется своей системой функционирования цитокиновой сети, в которой есть как общие, сходные эффекты взаимовлияния цитокинов друг на друга, так и различия, определяющие развитие той или иной формы туберкулеза органов дыхания, либо особого функционального состояния — тубинфицированности (рис.28).

Тубинфицированность t ILla. IL-8 t*

IFNyt

Первичные формы туберкулеза ("туберкулез внутригрудных лимфоузлов)

0,02

Вторичные формы туберкулеза (инфильтративный, очаговый туберкулез легких)

Обозначения:

1. однонаправленное влияние, прямая корреляционная взаимосвязь -►

2. взаимовлияние друг на друга, с преобладанием, либо равным соотношением влияния друг на друга -► -*—►

3. обратная сигнальная взаимосвязь .

4. кооперативный эффект вместе с другим цитокином •

5. II - динамика изменения цитокинов

6. * - достоверность

7. +0,03 — степень и направление влияния

Рис.28 Взаимосвязь уровней содержания IL-la, IL-8, TNFa, EFNy и IL-10 в сыворотке крови у тубинфицированных и больных первичными и вторичными формами туберкулеза органов дыхания детей и подростков

В результате исследования IL-la у детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции выявлена взаимосвязь между увеличением содержания IL-la в сыворотке крови со всеми другими цитокинами, что косвенно указывает на универсальность действия данного цитокина, как первичного фактора стимулирующего запуск цитокинового каскада при туберкулезном воспалении. Зарегистрировано нарастание уровня этого цитокина как у тубинфицированных, так и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков. Наиболее выраженный рост содержания цитокина отмечен при первичных формах, наименьший - при вторичном туберкулезе. Возможно, уровень продукции IL-la и его влияние на синтез ряда цитокинов определяет развитие и форму туберкулеза. При тубинфицированности нарастание продукции цитокина одновременно влияет на синтез IFNy и IL-10, и опосредованно через TNFa и IFNy, стимулирует выработку IL-8. Снижение уровня IL-8, может являться сигналом для увеличения продукции IL-la, так как оба цитокина обладают стимулирующим влиянием на клеточные механизмы естественного иммунитета. Так, при первичных формах туберкулеза отмечается прямая взаимосвязь между нарастанием содержания IL-la и IL-8 в сыворотке крови. При этом более высокому уровню IL-la соответствует менее высокое содержание IL-8 в сыворотке крови.

Несмотря на стимулирующий характер влияния IL-la на синтез IL-10 при всех вариантах развития туберкулезной инфекции, обнаружено обратно антагонистическое влияние IL-10 на продукцию IL-la. Это косвенно подтверждается выявлением корреляционных взаимосвязей между IL-la и реакцией лейкоцитолиза, которая является маркером активации гуморального иммунитета и Th2 типа, дифференцировку и активацию которых осуществляет IL-10. При увеличении уровня лейкоцитолиза достоверно снижается уровень IL-la в сыворотке крови.

Если при первичных формах туберкулеза и тубинфицированности нами были прослежены взаимосвязи IL-la с различными цитокинами, то при вторичных формах туберкулеза на фоне неадекватно низкого увеличения уровня

IL-la, большинство этих связей выявить не удалось, за исключением IL-10. Этот факт косвенно указывает на первичный дефект запуска цитокинового каскада при развитии вторичных форм туберкулеза, который проявляется снижением продукции оппозитных цитокинов IFNy и IL-10, изменение уровня которых позволяет предполагать угнетение как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

В процессе проведения фазы интенсивной противотуберкулезной терапии при первичных и вторичных формах туберкулеза зафиксирована различная динамика изменения уровня IL-la. При первичных распространенных формах туберкулеза отмечается дальнейшее нарастание системного уровня этого интерлейкина, а при ограниченных первичных и вторичных формах наоборот его снижение. Это позволяет предполагать, что при адекватном запуске цитокинового каскада прогноз развития первичных форм туберкулеза будет благоприятным, напротив более тяжелое течение болезни будет связано с неконтролируемой цитокинемией, так как при всех распространенных формах первичного туберкулеза, несмотря на проведение противотуберкулезной терапии, продолжается нарастание продукции всех цитокинов. Лечение вторичных форм туберкулеза с использованием стандартных схем, несмотря, на положительную динамику процесса, будет усугублять иммунодефицит, как следствие первичных дефектов стимуляции цитокинового каскада.

Особое место в развитии туберкулезной инфекции занимает TNFa. Этот цитокин участвует не только в защитных реакциях, процессах запуска воспаления, но и в процессах деструкции и репарации сопутствующих этому воспалению [150].

Увеличение системного уровня TNFa зарегистрировано нами, как у тубинфицированных, так и больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков. Нам не удалось проследить прямых взаимосвязей между содержанием TNFa и IL-la, IL-8, IFNy, IL-10. Но, тем не менее, выявлено взаимное влияние TNFa с другими цитокинами. Так отмечен синергизмом действия TNFa и IFNy на продукцию IL-8 и взаимовлияние IL-la и TNFa друг на друга.

Как известно наряду с IL-1, TNFa выступает регулятором запуска ци-токинового каскада [17, 100]. Значительная гиперпродукция цитокина выявлена при вторичных формах туберкулеза, на фоне угнетения IFNy и невысокого уровня продукции IL-la. При первичных формах туберкулеза и тубин-фицированности частота выявления высокореагирующих значений и уровень TNFa были практически одинаковыми. Но, при тубинфицированности увеличение содержания TNFa, IL-la, IFNy в сыворотке крови менее выражено, чем при первичных формах туберкулеза. Таким образом, гиперпродукция TNFa может супрессировать выработку IL-la, IFNy. Запуск цитокинового каскада через TNFa будет являться неблагоприятным вариантом развития иммунного ответа на микобактерию туберкулеза, и приводит к развитию более тяжелых форм заболевания. Цитокином, который выступает антагонистом TNFa, является IL-10. IL-10 проявляет наибольший антагонизм по отношению к TNFa при тубинфицированности, таким образом предотвращает развитие туберкулеза, и выступает как истинный противовоспалительный цитокин.

Исследование системного уровня TNFa по окончании фазы интенсивной терапии первичных форм туберкулеза выявило сохранение высокого уровня выработки TNFa. Наоборот, при вторичных формах отмечена полная нормализация уровня цитокина.

Изучение системного уровня IL-8 позволило констатировать важную роль IL-8 в развитии туберкулеза. Зарегистрировано нарастание содержание IL-8 в сыворотке крови при тубинфицированности и первичных формах туберкулеза. Напротив, при вторичных формах туберкулеза — его снижение. Нам удалось выявить взаимосвязь IL-8 с двумя другими цитокинами - IFNy, TNFa. Обнаружено одновременное, равное по степени увеличение IL-8 и IFNy как при первичных формах, так и при тубинфицированности и одновременное их снижение при вторичных формах туберкулеза. Наиболее высокий уровень IL-8 был зафиксирован при тубинфицированности. Полученные результаты позволяют нам подтвердить литературные данные о повышении продукции этого цитокина на начальных этапах развития туберкулеза вследствие стимулирующего влияния на его синтез IFNy и TNFa, как результат индукции МБТ. Причем можно видеть пример синергизма действия IFNy + TNFa - усиление продукции IL-8 при их одновременном участии. Так как, при первичных формах туберкулеза происходит отмена их одновременного влияния на уровень IL-8 за счет снижения уровня TNFa, что проявляется ослаблением взаимосвязи между содержанием IFNy и IL-8 в сыворотке крови -и менее выраженным увеличением уровня IL-8 на фоне гиперпродукции IFNy (по сравнению с тубинфицированностью). Несомненно, прослеживается влияние IL-8 на продукцию IFNy, вероятно через активацию нейтрофилов, что способствует, при сохранении функциональной активности клеток, дальнейшему росту уровня IFNy. При вторичных формах туберкулеза угнетение продукции как IFNy, так и IL-8, вероятно, связано со снижением функциональной активности клеток-продуцентов этих цитокинов.

В нашем исследовании не удалось выявить прямых взаимосвязей между системным уровнем IL-8 и остротой туберкулезного процесса, как при первичных, так и при вторичных формах. Наблюдался однонаправленный характер изменения цитокина. Но, тем не менее, отмечена опосредованная взаимосвязь динамики изменения цитокина с распространенностью поражения при первичных формах туберкулеза. В процессе лечения регистрируется снижение содержания IL-8 в сыворотке крови при ограниченных формах туберкулеза и сохранение его высокого уровня при распространенных, осложненных процессах. Надо отметить, что изменение содержания IL-8 было однонаправлено связано с изменением уровня IFNy. Анализ полученных нами данных позволяет предполагать, что высокий уровень синтеза IL-8 способствует предотвращению, а в случае развития первичного туберкулеза ограничению поражения и возможно локализации процесса именно в лимфатических узлах, а не в легочной ткани. Полученные результаты не согласуются с мнением исследователей указывающих, что высокий уровень IL-8 однозначно коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания. Мы считаем, что высокий уровень IL-8 способствует предотвращению, ограничению туберкулезного воспаления. Этот вывод подтверждается результатами одновременного изучения содержания IL-8 в бронхоальвеолярном лаваже и стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха. При котором было зарегистрировано одновременное увеличение уровня IL-8 в сыворотке крови и БАЛЖ, на фоне достоверного увеличения концентрации стабильных метаболитов оксида азота в КВВ. Это свидетельствует о взаимосвязи между показателями локального и системного уровня синтеза IL-8 с уровнем содержания стабильных метаболитов оксида азота в КВВ и указывает на несомненный факт стимулирующего влияния IL-8 на увеличение бактерицидности клеток, через их активацию с усилением метаболизма оксида азота.

Учитывая, что при различных вариантах туберкулезной инфекции IFNy и IL-10 являются основными оппозитными медиаторами хронического иммунного воспаления, каким является туберкулез, их взаимовлияние между собой и с другими цитокинами должно рассматриваться не с позиции буквальной активации или угнетения продукции этих цитокинов, а соотношения изменения их синтеза. У детей и подростков с разными вариантами течения туберкулеза регистрируется однонаправленная динамика изменения системного уровня IL-10 и IFNy. Так зафиксирована тенденция к увеличению выработки их у тубинфицированных и дальнейшее нарастание системного уровня при первичных формах туберкулеза. Напротив, при вторичных формах туберкулеза отмечена тенденция одновременного снижения IL-10 и IFNy. Но при этом степень изменения уровня каждого цитокина различна, в связи с чем, изменяется соотношение их при различных проявлениях туберкулезной инфекции. У тубинфицированных детей уровень повышения оппозитных цитокинов в сыворотки крови был одинаков, а соотношении IFNy/IL-10 сохранилось на уровне здоровых детей. При различных формах туберкулеза, независимо от направления изменения уровня содержания цитокинов, продукция IFNy преобладала над синтезом IL-10, с увеличением коэффициента IFNy/IL-10. Это позволило нам предполагать, что при туберкулезе имеет место преобладание иммунного ответа по Th-1 типу. При тубинфицированности и первичных формах туберкулеза — стимуляция иммунного ответа как по Thl, так и Th2 типу. Но если при тубинфицированности регуляторные взаимоотношения между разными звеньями иммунитета не нарушены, то при развитии первичных форм туберкулеза отмечается преобладание Thl над Th2. При вторичных формах туберкулеза наблюдаются иные механизмы функционального дисбаланса, а именно угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, но с сохранением. контроля Thl клеток в реализации иммунного ответа. Как уже упоминалось, угнетение синтеза IFNy и других цитокинов при вторичных формах туберкулеза связано с изначальными дефектами в запуске цитокинового каскада. При этом снижение продукции IFNy влечет за собой уменьшение синтеза IL-8, и по механизму обратной связи увеличение TNFa.

В результате изучения системного уровня IFNy и IL-10 отчетливых различий по содержанию их в сыворотке крови между процессами с распространенным, осложненным и ограниченным, неосложненным характером поражения органов дыхания не установлено. Тем не менее, нам удалось выявить, что объем поражения, и развитие осложненного течения зависели от соотношения, и особенно динамики изменения IFNy и IL-10. Развитие значительных клинико - рентгенологических изменений было связано с функциональной недостаточностью по отношению к IFNy противовоспалительного цитокина IL-10. Так при распространенных и ограниченных формах первичного туберкулеза увеличение IFNy было практически равным. При вторичном туберкулезе дефицит IFNy нарастал более значительно при ограниченных, чем при распространенных формах процесса. Напротив, нарастание IL

10 при распространенных первичных формах туберкулеза было менее выражено, чем при ограниченных процессах, а при вторичном распространенном туберкулезе снижение уровня этого интерлейкина более выраженное. Но динамику процесса определял не IL-10, a IFNy. Так при первичных распространенных процессах на фоне лечения выявляется тенденция роста системного уровня IFNy. В результате проводимой противотуберкулезной терапии отмечена тенденция к снижению уровня IFNy и IL10 в сыворотке крови, как при первичных, так и при вторичных формах туберкулеза. Но если при первичных формах туберкулеза, несмотря на снижение гиперпродукции цитокинов, их уровень оставался высоким, то при вторичных формах у всех больных был констатирован дефицит IFNy и в 90% случаев низкие значения IL-10. При этом динамика снижения IFNy преобладала над динамикой IL-10, что в конечном итоге приводило к понижению соотношения этих оппозитных цитокинов, ниже коэффициента здоровых детей, особенно при вторичных формах туберкулеза.

В процессе лечения, при регрессии первичного туберкулезного процесса, возможно, имеет место снижение гиперпродукции IFNy и IL-10 и их антагонистического влияния друг на друга. При вторичных формах туберкулеза на фоне лечения происходит дальнейшее усиление иммунодефицита и истощение Thl клеточных механизмов противоинфекционной защиты.

В результате изучения цитокинового статуса мы пришили к заключению: • Несомненно, нарушение или первичный дефект продукции IL-1 в ответ на микобактерию туберкулеза будет определять пути регулирования всего иммунного воспаления, которым является туберкулез.

- • IL-8 - провоспалительный цитокин при развитии туберкулеза способствует предотвращению, ограничению туберкулезного воспаления. Обнаружение высокого содержания IL-8 в сыворотке крови у детей из туберкулезных очагов с гиперергической чувствительностью будет указывать на высокий риск развития туберкулеза.

• 11^10 способствует ограничению туберкулезного воспаления и возможно наряду с IL-la определяет место поражения туберкулезом органов дыхания — лимфоидная или легочная ткань.

• Несомненно, IFNy выступает как основной регуляторный медиатор туберкулезного воспаления, определяя преобладание клеточных механизмов (Thl) иммунного ответа, над гуморальными (Th2). Нарушение продукции этого цитокина может способствовать развитию как неконтролируемой цито-кинемии, так и угнетению регуляторных функций всей цитокиновой сети. При туберкулезе преобладает Thl иммунный ответ.

• Немаловажную роль играет соотношение IFNy/IL-Ю, как маркер, указывающий на взаимодействие Thl и Th2 иммунных реакций. При высоком уровне IFNy/IL-Ю, возможен риск и развитие туберкулеза. Чем выше уровень IFNy/IL-Ю, тем больше выраженность, распространенность, острота туберкулеза. Низкий уровень соотношения оппозитных цитокинов указывает на развитие иммунодефицита.

• Имеются существенные различия иммуногенеза между первичными и вторичными формами туберкулеза у детей и подростков. В основе иммунного ответа на микобактерию туберкулеза, при превалировании поражения лимфоидной ткани, лежит активация иммунного ответа с гиперпродукцией всех цитокинов, а при поражении легочной ткани - угнетение иммунного ответа вследствие дисбаланса цитокиновой сети.

• Нами найдено три варианта цитокинового статуса. При тубинфицирован-ности достоверно нарастает уровень IL-8 и TNFa с тенденцией к одновременному увеличению оппозитных цитокинов IFNy и IL-10 и отсутствием изменения коэффициента IFNy/IL-Ю. У больных туберкулезом достоверно повышается уровень ILla на фоне снижения секреции 11^8 по сравнению с тубинфициро-ванностыо. Нарушается соотношение IFNy и IL-10, за счет преимущественного повышения IFNy. При первичных формах туберкулеза достоверно увеличиваются все изученные нами цитокины (IL-la, IL-8, TNFa, IFNy и IL-10), особенно IL-la, IFNy и IL-10. При вторичных формах туберкулеза на фоне гиперпродукции TNFa и тенденции к увеличению IL-la происходит угнетение синтеза IL-8, IFNy, IL-10.

• IL-8 и IL-10 определяют объем, IFNy регрессию, IL-la и TNFa локализацию туберкулеза органов дыхания.

• Результатом противотуберкулезной терапии при вторичных формах туберкулеза являлось усугубление тотальной недостаточности всей цитокиновой сети (ILla, IL-8, IFNy, IL-10), через достоверное снижение синтеза TNFa, что обуславливает необходимость включения иммунотропных препаратов в схемы лечения. Однако в группе детей с распространенными, осложненными формами первичного туберкулеза на фоне терапии*возрастает уровень IL-8, IFNy, IL-10, что, вероятно, свидетельствует о сохранении воспалительного процесса и недостаточном объеме стандартной противотуберкулезной терапии.

Один из основных вопросов изучаемых на данном этапе изучения туберкулеза различными исследователями - это взаимодействие между собой клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа на микобактерию туберкулеза. В результате одновременного изучения цитокинового статуса и реакций, определяющих суммарную активность гуморальных механизмов иммунитета (иммунокомплексные, цитотоксические механизмы, гиперчувствительность по 1 - 3 типу реагирования) - ЦИК, S-СОЭ, РЛЛ позволило выявить у детей и подростков активацию гуморального звена иммунитета и запуск иммунокомплексных и цитотоксических механизмов противоинфекци-онной защиты при различных формах туберкулеза, независимо от объема и тяжести процесса (рис.29)

Рис.29 Взаимосвязь между реакциями лейкоцитолиза, оседания эритроцитов в присутствии туберкулина и динамикой изменения содержания цитокинов в сыворотке крови

У 73% детей с первичными формами туберкулеза и 80% с вторичными формами выявлялись положительные результаты ЦИК, S-СОЭ, PJIJI. При этом у 25% детей с первичным и 40% больных вторичным туберкулезом обнаружены одновременно положительные результаты ЦИК, S-СОЭ, PJ1JI, которые указывают на значительную активизацию гуморального звена иммунитета. Наиболее выраженное увеличение ЦИК, S-СОЭ, PJ1J1 зафиксировано при вторичных (легочных) формах туберкулеза. Полученные результаты позволили нам предположить, что высокое содержание иммунных комплексов является не только маркером блокирования механизмов клеточного иммунитета, которые вступают в конкурентные отношения с механизмами гуморального иммунитета, но и маркером активации гуморальной защитной реакции, которая временно берет на себя функции угнетенного клеточного иммунитета. Необходимо особо отметить, что при туберкулезе преобладал цитотоксический тип гиперчувствительности, который являлся определяющим в развертывании реакции S-СОЭ и PJIJI, вследствие нарушения продукции IL-1 и развития цитокинового дисбаланса, который приводил к активации гуморальных механизмов, по второму, цитотоксическому типу гиперчувствительности. Увеличение образования иммунных комплексов, является исходом активации гуморальных механизмов противотуберкулезного иммунитета. В результате повышения образования иммунных комплексов отмечается усиление продукции макрофагами IL-10. В свою очередь, гиперпродукция IL-10 может приводить к стимуляции CD8+ Т-клеток, которые оказывают цитотоксический эффект на клетки с незавершенным фагоцитозом и высокой антигенной нагрузкой. В дальнейшем в случае продолжающегося усиления функционального дисбаланса IFNy/IL-Ю на фоне высокой антигенной нагрузки, отмечается отмена ингибирующего действия IL-10 на продукцию IL-8 на фоне угнетения продукции TNFa. В свою очередь IL-8 активирует функции нейтрофилов. Стимулированные CD8+ Т-клетки увеличивают синтез IFNy, который снижен у CD4+ Т-клеток, вследствие чего уровень цитокина в сыворотке крови продолжает расти, но все же отстает от гиперпродукции IL-10.

Уменьшение антигенной нагрузки предполагает отмену данного пути противотуберкулезной защиты. Но возможно, при наличии функциональной недостаточности фагоцитов имеет место чередование гуморальных и клеточных механизмов защиты организма от патогенна.

Уменьшение частоты выявления высокого лейкоцитолиза, скорости оседания эритроцитов в присутствии туберкулина и циркулирующих иммунных комплексов у больных туберкулезом, на фоне их лечения, позволяет оценить эффективность проводимого лечения. Сохранение высоких показателей прогнозирует торпидность течения туберкулеза и связано с развитием неадекватного иммунного ответа на фоне высокой антигенной нагрузки. Выявление положительных реакций у тубинфицированных детей, особенно на фоне гиперергической чувствительности к туберкулину свидетельствует о высоком риске развития туберкулеза. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что иммунокомплексные процессы и цитотоксические реакции могут сопутствовать любой клинической форме и не определять тяжесть и течение туберкулезного процесса. Выявленные взаимосвязи и тенденции позволяют предполагать разные пути активации и развития гуморальных реакций на микобактерию туберкулеза. Гуморальный иммунный ответ может взаимодействовать с клеточным ответом в синергизме, конкуренции или выступать как замещающий механизм на фоне незавершенных клеточных защитных реакций. Особенности регуляции на начальных этапах активации цитокинового каскада клеточных механизмов противотуберкулезной, защитной реакции иммунной системы, и ее нарушение определяют реализацию гуморальных механизмов иммунной защиты, которые могут являться как маркерами, так и факторами развития туберкулеза во внутригрудных лимфоузлах или паренхиме легких, а также определять тяжесть и течение туберкулеза.

Изучение суммарного количества метаболитов оксида азота позволило выявить достоверное увеличение их в КВВ у 100% детей больных, туберкулезом органов дыхания, что указывало на гиперпродукцию NO при развитии туберкулеза. Учитывая, что активация клеток, в том числе макрофагов и ней-трофилов всегда сопровождается усилением синтеза N0, увеличение суммарного количества стабильных метаболитов оксида азота в КВВ указывает, на активность туберкулезного процесса. Наряду с этим регистрировалась идентичная динамика роста уровня нитрат-аниона (NO-2). Но в то же время увеличение концентрации нитрит-аниона в КВВ у больных туберкулезом, превышающую границу доверительного интервала показателей здоровых детей, зафиксировано в 75,4% случаев, что позволило нам предполагать дисбаланс в клиренсе эндогенного оксида азота. Одновременное определение нитрит-аниона и суммарного количества стабильных метаболитов оксида азота позволяет судить о степени функциональной активности клеток, вырабатывающих оксид азота.

Установлено достоверное увеличение, по сравнению со здоровыми детьми, у больных туберкулезом содержания IL-8 как сыворотке крови, так и в БАЛЖ. При этом увеличение уровня содержания IL-8 в БАЛЖ носит более выраженный характер, чем в сыворотке крови. В БАЛЖ цитокин выявлялся в 100% случаев, а в сыворотке крови у 90,2% детей. Одновременное выявление локальной гиперпродукции оксида азота, IL-8 и увеличение системного уровня этого цитокина у больных туберкулезом, позволяет сделать вывод о несомненной взаимосвязи этих показателей между собой. Динамика увеличения IL-8 в сыворотке крови и дыхательных путях у больных туберкулезом идентична.

Определение метаболитов оксида азота и IL-8 в КВВ и БАЛЖ у детей, больных туберкулезом органов дыхания перспективный, достаточно информативный метод определения активности туберкулезного процесса и состояния противоинфекционной защиты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Середа, Виктор Григорьевич

1.' Аверченков, В.М. Эффективность топического и системного применения миелопида у больных туберкулезом легких / В.М. Аверченков, Р.Я. Мешкова // Цитокины и воспаление. 2002. - Т.1, №2. - С. 106.

2. Аксенова, В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях / В.А. Аксенова // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2002. -№3. - С.41 - 45.

3. Аксенова, В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей, как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России / В.А. Аксенова // Пробл. туберкулеза. 2002. - №1. - С.6 - 9.

4. Аксенова, В.А. Лекарственно — резистентный туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова, Е.Ф. Лугинова // Пробл. туберкулеза. 2003. - №1. -С.25-28.

5. Аксенова, В.А. Лечение туберкулеза у детей и подростков / В.А. Аксенова В. А., Е.И. Елуфимова // Пробл. туберкулеза. 2001. — №1. - С.58 — 60.

6. Аксенова, В.А. Новые принципы клинико рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах / В.А. Аксенова, Л.П. Шепелева // Пробл. туберкулеза. — 1999. -№1. - С. 16 -20.

7. Аксенова, В.А. Современные подходы к вакцинации против туберкулеза / В.А. Аксенова // Вакцинация. 2002. - №1. - С.6 - 7.

8. Активность Т-лимфоцитов хелперов 2 типа у больных бронхиальной астмой и туберкулезом легких / А.С. Садыгов, Т.П. Сесь, Г.Л. Мурыгина и др. // Мед. иммунол. 2001. - Т.З, №4 - С.547 - 550.

9. Активность Т-хелперов i и 2 типа при туберкулезе органов дыхания у детей / Е.В. Чебышева, Э.А. Кашуба, Ю.П. Чугаев и др. // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. — С. 164.

10. Александрова, У.Н. Особенности туберкулеза у подростков / У.Н. Александрова, В.И. Завалев, Е.Я. Потапова // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 153.

11. Аленова, А.Х. Взаимовлияние типов лекарственной резистентности ииммунитета у больных туберкулезом легких / А.Х. Аленова, А.Т. Исмаило-ва, Д.С. Дильмагабетов // Пробл. туберкулеза. 2002. - №7. — С. 8 - 10.

12. Апоптоз лимфоцитов как возможный механизм нарушения антигенспе-цифического ответа при туберкулезе легких / Н.А. Хонина, JI.B. Сахно, М.Н. Норкин и др. // Мед. иммунол. 2001. - Т.З, №1 - С.51 - 59.

13. Апт, А.С. Генетические аспекты выявления групп риска по туберкулезу А.С. Апт // Пробл. туберкулеза. 2001. - №7. - С.65 - 68.

14. Барышникова, JI.A. Влияние возраста на развитие осложнений и объем поражения при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов у детей / Л.А. Барышникова, В.М. Сухов, Л.Б. Мельник // Пробл. туберкулеза. — 2000. №4. -С.20-21.

15. Бахметьев, Б.А. Влияние интерлейкинов на функции фагоцитирующих клеток / Б.А. Бахметьев, Н.С. Лихачева, А.С. Симбирцев // Сборник вводных лекций, тезисов докладов 2 съезда иммунологов России. Сочи, 1999. - С.36.

16. Белобородова, Н.Г. Клинико эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей старшего школьного возраста и подростков / Н.Г. Белобородова, Ю.П. Чугаев // Пробл. туберкулеза. - 2003. - №6. — С.6 - 9.

17. Бикмаева, А.Р. Полиморфизм цитокинов и цитокиновых рецепторов у больных туберкулезом легких / А.Р. Бикмаева, С.В. Сибиряк, З.К. Хуснут-динова // Цитокины и воспаление. — 2002. Т.1, №2. - С. 107.

18. Биохимические аспекты оценки реактивности организма у больных туберкулезом легких / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев, Б.А. Серебряная и др. // Пробл. туберкулеза. 2001. - №7. - С.62 - 65.

19. Борзенко, А.С. Влияние зон экологического неблагополучия на течение инфекционного процесса / А.С. Борзенко, Н.Л. Попкова // Пробл. туберкулеза. -1999. №2. - С. 18 -19.

20. Брылина, И.В. Эффективность химиотерапии туберкулеза органов дыхания у подростков / И.В. Брылина, Ж.Е. Белян, Н.А. Федорова // Иммуно-патол. Аллергол. Инфектол. — 2000. — №3. С.74 - 75.

21. Будрицкий, A.M. Применение ронколейкина в комплексном лечениибольных распространенном туберкулезом легких / A.M. Будрицкий, B.C. Самцов, И.В. Кучко // Иммунопатол. Аллергол. Инфектол. 2000. - №3. -С.75 - 76.

22. Вартанян, Ф.Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира / Ф.Е. Вартанян, К.П. Шаховский // Пробл. туберкулеза. 2002. -№2. - С.48 - 50.

23. Васильев, А.В. Современные проблемы туберкулеза в регионе Северо -Запада России / А.В. Васильев // Пробл. туберкулеза. 1999. - №3. - С.5 - 7.

24. Виноградов, Н.А. Антимикробные свойства окиси азота и регуляция ее биосинтеза в макроорганизме / Н.А. Виноградов // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - №2. - С.24 - 29.

25. Влияние иммуномодулятора лейкинферона на течение экспериментального туберкулеза / JI.E. Гедымин, В.В. Ерохин, Л.Н. Лепеха и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. - №1. - С.45 - 54.

26. Влияние нуклеаната натрия на иммунологическую и неспецифическую реактивность больных туберкулезом пожилого и старческого возраста / Д.А. Адамбеков, В.И. Литвинов, А.Г. Кошмуратов и др. // Пробл. туберкулеза. 1999. - №4. - С.27 - 30.

27. Воейков, В.Л. Физико-химические и физиологические аспекты реакции оседания эритроцитов / В.Л. Воейков // Успехи физиол. наук — 1998. — Т.29, №4. С.55 - 73.

28. Вторичная иммунологическая недостаточность и ее коррекция миело-пидом у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких / В.М. Аверченков, В.Д. Ломаченков В.Д., Н.И. Федотова и др. // Пробл. туберкулеза. 1998. - №2. - С.20 - 22.

29. Выявление туберкулеза у детей в Приморском крае / Л.Н. Мотанова, О.Ф. Коновал, Е.А. Кузнецов и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2005. -№1. -С.13 15.

30. Выявление туберкулеза у детей из новых групп риска и эффективность химиопрофилактики / Л.А. Митинская, В.Ф. Елуфимова, Н.В. Юхименко идр. // Пробл. туберкулеза. 1996. - №6. - С.ЗЗ - 35.

31. Галкина, Е.В. Влияние белков острой фазы воспаления и ИЛ-8 на процессы трансэндотелиальной миграции нейтрофилов / Е.В. Галкина, П.Г. Назаров, А.В. Полевщиков // Мед. иммунол. 1990. - Т.1, №3-4. - С.11 - 12.

32. Говор, О. В. Заболеваемость туберкулезом в Приморском крае / О.В. Говор // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2004. — №1. — С.77 — 78.

33. Грачева, М.П. Свободнорадикальные процессы в легочных макрофагах больных туберкулезом легких / М.П. Грачева, А.А. Воробьев, В.Ю. Васильев // Пробл. туберкулеза. 1996. - №4. - С.45 - 48.

34. Гриневич, Ю.А. Определение иммунных комплексов / Ю.А. Гриневич, А.И. Алферов // Лаб. дело. 1981. - № 8. - С.493 - 496.

35. Группы риска заболевания туберкулезом у детей и принципы подхода к назначению химиопрофилактики / Л.А. Митинская, В.Ф. Елуфимова, Н.В. Юхименко и др. // Пробл. туберкулеза. 1996. - №3. - С. 10 - 12.

36. Гурзенкова, Г.Д. Методика индивидуализированного интратрахеально-го лечения больных с поражением бронхов: метод, рекомендации / Г.Д. Гурзенкова — Владивосток: ВГМИ, 1980- 18с.

37. Гусева, Е.М. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими пневмониями / Е.М. Гусева — М., ВПА, 1968.-24с.

38. Гущина, Я.С. Ронколейкин и поликомпонентная вакцина «Пневмо-23» в коррекции иммунных нарушений и бактериальных осложнений у детей с атопической бронхиальной астмой: дис. канд. . мед. наук. / Я.С. Гущина -Владивосток, 2004. — 152с.

39. Демьянов, А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбир-цев // Цитокины и воспаление. 2003. — Т.2, №3 - С.20 - 35.

40. Диагностика и методы определения эффективности химиотерапии туберкулеза у детей / Н.В. Юхименко, Л.А. Митинская, В.Ф. Елуфимова и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - №1. - С.9 - 12.

41. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / А.Г. Хоменко, В.Ю. Мишин, В:И. Чуканов и др. // Пробл. туберкулеза. — 1999. -№1. -С.22 —27.

42. Диагностическая значимость показателей иммунитета у детей с локальными формами первичного туберкулеза / В.З. Жаднов, С.И. Кочеткова, Н.Б. Репина и др. // Пробл. туберкулеза. 2001; - №1. - С.42 - 44.

43. Диагностическая ценность серологических исследований в клинике туберкулеза / А.В. Козлова, Л.И. Русакова, З.И. Соколова и др. // Пробл. туберкулеза. 1996. - №1. - С.21 - 22.

44. Диагностические возможности исследования СОЭ / Л.В. Ященко, Л.М. Гах, В.М. Остапяк и др. // Лаб. дело. 1989. - №5. - С.10 - 13.

45. Динамика биохимических маркеров воспаления у больных назокоми-альными пневмониями на фоне инфузий перфторана / Т.А. Шуматова, В.Б. Шуматов, Н.Г. Приходченко и др. // Рос. биомед. журн. 2004. - Т.5, СТ24, С.97 - 99.

46. Дифференцированный подход к профилактическому лечению детей, впервые инфицированных туберкулезом / Л.И. Мордовская, В.А. Аксенова, С.С. Гаврильев и др. // Пробл. туберкулеза. 2001. - №2. - С. 14 - 17.

47. Еремеев, В.В. Взаимодействие макрофаг микобактерия в процессе реакции микроорганизма на туберкулезную инфекцию / В.В. Еремеев, К.Б. Майоров // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №3. - С.54 - 58.

48. Ерохин, В.В. Клеточная и субклеточная морфология репаративных процессов при туберкулезе легких / В.В. Ерохин // Пробл. туберкулеза. — 1996. — №6. С. 10 -14.

49. Ерохин, В.В. Современные представления о туберкулезном воспалении / В.В. Ерохин, З.С. Земскова // Пробл. туберкулеза. 2003. - №3 - С.11 - 21.

50. Жебуртович, Н.В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу во Владивостоке / Н.В. Жебуртович // Пробл. туберкулеза. 2002. - №3. -С.6-9.

51. Желнова, Д.А. Анализ первичного инфицирования и инфицированно-сти туберкулезом в туберкулезных очагах / Д.А. Желнова, Р.Х. Фатыхова // Пробл. туберкулеза 1996. - №4. - С.6 - 7.

52. Золотарева, Н.А. Туберкулез органов дыхания у детей старшего возраста в республике Саха (Якутия) / Н.А. Золотарева, В.А. Аксенова // Пробл. туберкулеза. 2002. - №1. - С.34 - 36.

53. Имангулова, М.М. Генетический анализ IL-1 р, IL-RA и TNFa у больных инфильтративным туберкулезом легких в Башкортостане / М.М. Имангулова, А.Р. Бикмаева, Э.К. Хуснутдинова // Мед. иммунол. 2004. - Т.6, №3-5. -С.309.

54. Иммунодиагностика ТН-1 зависимых иммунодефицитов / Л.В. Пичу-гина, А.Н. Ильинская, А.Д. Черноусов и др. // Аллергология и иммунология.-2004.-Т.5, №1.-С.17- 18.

55. Иммунокоррекция ронколейкином при туберкулезе легких / Б.Е. Кноринг, А.В. Елькин, М.Н. Смирнов и др. // Пробл. туберкулеза. 1999. - №5.- С.26 29.

56. Иммунокоррекция ронколейкином при туберкулезе легких / Б.Е. Кноринг, М.Н. Смирнов, А.Е. Александрова и др. // Иммунология. 1998. -№6. -С.39-40.

57. Иммунокорригирующий эффект локорегиональной цитокинотерапии у больных туберкулезом легких / Н.А. Хонина, О.Ю. Леплина, С.Д. Никонов1 и др. // Пробл. туберкулеза. 2000. - №4. - С.21 - 23.

58. Иммунология и иммунопатология туберкулеза / под ред. М.М. Авербах- М.: Медицина, 1976. 312с.

59. Казак, Т.И. Морфологические различия очагов туберкулезного воспаления, отражающие иммунную реактивность организма / Т.И. Казак //

60. Пробл. туберкулеза. 2003. - №3. - С.36 - 40.

61. Каминская, Г.О. Некоторые метаболические характеристики циркулирующих фагоцитов у больных с разными вариантами течения туберкулеза легких / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев // Пробл. туберкулеза. 2002. -№3.-С.38-42.

62. Каминская, Г.О. Оксид азота его биологическая роль и участие в патологии органов дыхания / Г.О. Каминская // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. - №6. - С.З - 11.

63. Кетлинский, С.А. Эндогенные иммуностимуляторы / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, А.А. Воробьев СПб.: Гиппократ, 1992. - 256с.

64. Китаев, М.И. Иммуноаллергические реакции лейкоцитов при туберкулезе / М.И. Китаев Фрунзе: Илим, 1978. - 250с.

65. Клинико иммуногенетические показатели в оценке состояния больного туберкулезом ребенка: метод, указания МЗ МП РФ / И.Ф. Довгалюк, К.Н. Коваленко, Р.И. Шендерова и др. - СПб., 1995. - 14с.

66. Кноринг, Б.Е. Особенности иммунного статуса как основа прогноза заболеваний легких / Б.Е. Кноринг // Пробл. туберкулеза. —1996. № 1. - С.15 -17.

67. Комисарова, О.Г. Оксид азота в циркулирующих лейкоцитах крови у больных с рецидивами туберкулеза / О.Г. Комисарова, В.Ю. Мишин, Р.Ю. Абдуллаев // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.70 - 71.

68. Комплексное лечение прогрессирующего туберкулеза легких с применением ронколейкина / А.В. Елькин, Б.Е. Кноринг, J1.A. Иванова и др. — СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 2002. 104с.

69. Кузнецов, В.П. Интерфероны в каскаде цитокинов: исторический и современные аспекты / В.П. Кузнецов // Антибиотики и химиотерапия. -1998. Т.43, №5. - С.28 - 40.

70. Кузьмина, Н.В. Иммунологические показатели у больных туберкулезом легких при лекарственной устойчивости микобактерии / Н.В. Кузьмина // Пробл. туберкулеза. 1996. - №3. - С.З8 - 39.1.!

71. Лев, Н.С. Патогенетическая роль оксида азота при бронхиальной астме / Н.С. Лев // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2000. - №4. - С.48 - 51.

72. Лечение острых и прогрессирующих форм туберкулеза у подростков с использованием внутривенного лазерного облучения / Е.С. Овсянкина, В.А.

73. Фирсова, В.Г. Добкин и др. // Пробл. туберкулеза. 2000. - №1. - С. 14 - 17.

74. Литвинов, В.И. Достижения и перспективы исследований в области иммунологии и иммуногенетики туберкулеза / В.И. Литвинов, A.M. Мороз,

75. B.Я. Гергерт // Пробл. туберкулеза. -1996. №6. - С. 14 - 18.

76. Майоров, К.Б. Функциональная активность макрофагов у мышей оппо-зитных по чувствительности к экспериментальному туберкулезу / К.Б. Майоров, И.В. Бочарова // Пробл. туберкулеза. 1996. - №1. - С.8 —10.

77. Малкоч, А.В. Физиологическая роль оксида азота в организме / А.В. Малкоч, В.Г. Майданник, Э.Г. Курбанова // Нефрология и диализ. 2000. —1. Т.2, №1-2. С.26 - 31.

78. Метаболиты оксида азота в клетках и плазме крови у больных с разными вариантами течения туберкулеза легких / Р.Ю. Абдуллаев, Г.О. Каминская, О.Г. Комисарова и др. // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.60.

79. Миграция CD4+ и CD8+ лимфоцитов во внутреннюю выстилку туберкулезной эмпиемы плевры и туберкулезной каверны при их локальной санации / В.Н. Трусов, Г.А. Космиади, Г.М. Николаева и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - №6. - С.ЗЗ - 37.

80. Митинская, Л.А. Туберкулез у детей / Л.А. Митинская М.: Кудесники, 2004. - 196с.

81. Мишин, В.Ю. Состояние процессов активации Т лимфоцитов и их регу-ляторных субпопуляций у больных туберкулезом легких / В.Ю. Мишин, А.С. Павлюк, Л.В. Ковальчук // Пробл. туберкулеза. -1996. - №1. - С.38 - 40.

82. Молекулярная медицина и лечение туберкулеза / М.И. Перельман, Ю.Н. Хомяков, В.И. Кисилев и др. // Пробл. туберкулеза. 2001. — №5. —1. C.5-8.

83. Мотавкин, П. А. Окись азота и ее значение в регуляции легочных функций / П.А. Мотавкин, М.В. Зуга // Морфология. -1998. Т.114, №5. - С.99 -111.

84. Мотанова, J1.H. Клинические проявления туберкулезной инфекции и эффективность дифференцированной химиопрофилактики у детей из контакта с больными активными формами туберкулеза: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / JT.H. Мотанова М., 1996. - 39с.

85. Мотанова, J1.H. Организация противотуберкулезных мероприятий среди детей: метод, рекомендации / JI.H. Мотанова, И.Н. Флетчер Владивосток, 2002. - 24с.

86. Мотанова, J1.H. Экологическая обусловленность развития туберкулезной инфекции среди детей и подростков Владивостока / JT.H. Мотанова, С.Н. Власенко // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. - №6. -С.37-39.

87. Мыколыш, Л.И, Впервые выявленный туберкулез органов дыхания в фазе обратного развития у детей / Л.И. Мыколыш // Пробл. туберкулеза. -2001. -№1. -С.22-24.

88. Намазова, Л.С. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей / Л.С. Намазова, В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин // Педиатрия. — 2000. № 1. - С.56 - 67.

89. Невзорова, В.А. Роль окиси азота в регуляции легочных функций / В.А. Невзорова, М.В. Зуга, Б.И. Гельцер // Терапевт, арх. -1997. №3. - С.68 - 73.

90. Некоторые аспекты формирования иммунного ответа у больных деструктивным туберкулезом легких / Л.А. Иванова Л.А., М.В. Павлова, Л.И. Арчакова и др. // Int. J. Immunorehabil. 2002. - Т.4, №2. - С.271.

91. Немонотонные изменения скорости оседания эритроцитов в цельнойкрови / В.Л. Воейков, Ю.И. Гурфинкель, А.Ю. Дмитриев и др. // Докл. РАН. 1998. - Т.359, №5. - С.686 - 690.

92. О состоянии противотуберкулезной помощи детям и подросткам Приморского края и задачах педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания: информ. письмо ДЗАПК. — Владивосток, 2004. 9с.

93. Овсянкина, Е.С. Туберкулез у детей и подростков как социальная проблема / Е.С. Овсянкина, Г.А. Куфакова // Пробл. туберкулеза. 1996. - №6. -С.36-37.

94. Определение содержания Th -1 лимфоцитов в периферической крови больных различными формами туберкулеза легких / Е.Э Комогорова, Б.В. Пинегин, А.Н. Наумова А.Н. и др. // Russ. J. Immunol. 2004. - Vol.9, Supp.l. -P.183.

95. Организация противотуберкулезной помощи детям: методические указания МЗ СССР от 16.07.1974 №08-23/3 // Справочник по противотуберкулезной работе. М.: Грант, 1998. - 544с.

96. Осин, А.Я. Гематологические показатели здоровых детей Приморья: информ. письмо / А.Я. Осин Владивосток, 1988. - 25с.

97. Особенности абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков и лабораторные методы его диагностики / М.Ф. Губкина, Е.С. Овсянкина, В.И. Голышевская и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. - №1. - С.26 - 28.

98. Особенности диагностики очагового туберкулеза легких у впервые , выявленных больных / З.И. Костина, Н.А. Браженко, Д.Ю. Алексеев и др. //

99. Пробл. туберкулеза. 2001. - №8. - С.21 - 23.

100. Особенности иммунитета у больных с различными формами туберкулеза легких / Н.А. Хонина, С.Д. Никонов, С.В. Шпилевский и др. // Пробл. туберкулеза. 2000. - №1. С.30 - 32.

101. Особенности продукции цитокинов в зависимости от состояния иммунитета у больных туберкулезом легких / Б.Е. Кноринг, И.Я. Сахарова, Г.П. Логинова и др. // Мед. иммунол. 2000. - Т.2, №2. - С. 167 - 168.

102. Параметры гуморального иммунитета в динамике туберкулезного процесса / К.Г. Тярасова, Р.В. Ситкевич, Н.А. Браженко и др. // Мед. иммунол. -1999. Т.4, №2. - С.264.

103. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией /В.В. Ерохин, З.С. Земскова, О.А. Уварова и др. // Пробл. туберкулеза. 1996. -№4. - С.32 - 37.

104. Патоморфоз и диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / И.Ф. Довгалюк, Л.А. Скворцова, Ю.Э. Овчинникова и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. - №1. - С.ЗЗ - 36.

105. Перельман, М.И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2002 году / М.И. Перельман // Пробл. туберкулеза. 2003. - №2. - С.З -10.

106. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение Федеральной программы по борьбе с ним / М.И. Перельман // Пробл. туберкулеза. 2001. - №8. - С.З - 5.

107. Поблинкова, Е.Ю. Состояние иммунитета у детей с локальными формами туберкулеза / Е.Ю. Поблинкова, Е.В. Фролова // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.161.

108. Повышенный апоптоз иммунокомпетентных клеток как один из возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остропрогрессирующим туберкулезом / А.Г. Хоменко, JI.B. Ковальчук, В.Ю. Мишин и др. // Пробл. туберкулеза. 1996. - №6. - С.6 - 9.

109. Подходы к комплексной терапии туберкулеза легких у подростков, выделяющих устойчивые к химиопрепаратам микобактерии туберкулеза / В.А. Фирсова, Л.И. Русакова, З.П. Григорьева и др. // Пробл. туберкулеза.2001. -№1. -С.28 -30.

110. Показатели иммунитета у детей, перенесших внутригрудной туберкулез / В.Ф. Елуфимова, Л.А. Митинская, Н.В. Юхименко и др. // Пробл. туберкулеза. 2000. - №2. - С.23 - 25.

111. Показатели приобретенного иммунитета и катионные белки нейтро-фильных гранулоцитов при туберкулезе легких / И.Я. Сахарова, Б.М. Ариэль, Л.А. Скворцова и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. -№10.-С.50-51.

112. Показатель иммунитета и степень активности аденозиндезаминазы у . больных туберкулезом легких / Б.Е. Кноринг, О.Т. Титаренко, И.Я. Сахарова и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - №7. - С.32 - 36.

113. Потемкина, A.M. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей / A.M. Потемкина Казань: Изд-во ун-та, 1990. - 320с.

114. Приказ МЗ РФ №109 от.21.03.2003 «О Совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». —М.,2003. — 160с.

115. Приказ МЗМП РФ №324 от 22.11.1995 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». — М., 1995. — 347с.

116. Применение системного иммуномодулятора ксимедона при деструк-- тивных формах туберкулеза легких / Ю.Д. Слабнов, А.А. Визель, Г.В.

117. Черепнев и др. // Пробл. туберкулеза. 2000. - №3. - С.28 - 32.

118. Принципы диагностики начальных, маловыраженных проявлений туберкулезной инфекции у детей / Ю.Э Овчинникова, Л.А. Иванова, И.Ф. Довгалюк и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - №1. - С.17 - 21.

119. Прогностическое значение выделения L-форм микобактерий туберкулеза / B.C. Голанов, О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов и др. // Пробл. туберкулеза.- 2002. -№11.- С.44 46.

120. Продукция некоторых цитокинов в ходе развития иммунодефицита при экспериментальном туберкулезе / Н.В. Заболотных, А.Е. Александрова, Е.Д. Прокопьева и др. // Пробл. туберкулеза. 1996. - №1. - С.32 - 35.

121. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу / Е.С. Овсянкина, Е.Н. Заховаева, Г.А. Куфакова и др. // Пробл. туберкулеза. 2001. - №1. - С.9 - 12.

122. Противотуберкулезные IgG — антитела. Исследование концентрации • при различных формах туберкулеза / В.Г. Авдиенко, А.Г. Космиади, А.В.

123. Баенский и др. //Пробл. туберкулеза. 2002. -№3. -С.45 — 48.

124. Противотуберкулезные IgE антитела. Иммунодоминантные антигены

125. B.Г. Авдиенко, А.Г. Космиади, А.В. Баенский и др. // Пробл. туберкулеза. -2002. №2. - С.30 - 33.

126. Ратников, В.И. Характеристика нитроксидергического профиля у впервые заболевших очаговым и инфильтративным туберкулезом легких / В.И. Ратников, Б.П. Бубочкин, И.В. Потапов // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. - №12. - С.26 - 31.

127. Роль и значение структурно метаболических и функциональных нарушений клеток мононуклеарной и фагоцитарной системы в патогенезе казеозной пневмонии / В.Ю. Мишин, А.С. Павлюк, JI.B. Ковальчук и др. // Пробл. туберкулеза. -1997. - №6. - С.32 - 35.

128. Романова, Ю.М. Цитокины — возможные активаторы роста патогенных бактерий / Ю.М. Романова, A.JI. Гинзбург // Вестн. РАМН 2000. - №1.1. C.13 -17.

129. Русакова, Л.И. Остропрогрессирующие формы легочного туберкулеза у подростков / Л.И. Русакова // Пробл. туберкулеза. 2001. - №1. - С.31 - 34.

130. Салина, Т.Ю. Иммунопатогенетические механизмы в течение туберкулезной инфекции / Т.Ю. Салина, Л.Б. Худзик // Пробл. туберкулеза. — 2001.- №8.-С.32-34.

131. Салина, Т.Ю. Продукция гамма интерферона мононуклеарными клетками крови больных туберкулезом / Т.Ю. Салина, Т.И. Морозова // Пульмонология (приложение). 2004. - С.290.

132. Сахелашвили, М.И. Клинико лабораторная диагностика первичного туберкулеза органов дыхания у взрослых / М.И. Сахелашвили // Пробл. туберкулеза. - 1998. - №1. - С.23 - 26.

133. Сергеева, JI.B. Химиолазеротерапия и иммунный статус больных фиб-" розно-кавернозным туберкулезом / JI.B. Сергеева, В.Г. Добкин, А.Н. Марков // Пробл. туберкулеза. 1996. - №1. - С.22 - 24.

134. Сибирная, Р.И. Иммунологические исследования при лечении туберкулеза с использованием флуренизида / Р.И. Сибирная // Пробл. туберкулеза. -1997. №5. - С.27 - 28.

135. Сидоренко, Г.И. Поверхностно активные свойства конденсата выдыхаемого воздуха (новый способ исследования функций легких) / Г.И. Сидоренко, Э.И. Зборовский, Д.И. Левина // Терапевт, арх. - 1980. - №3. -С.65 - 68.

136. Симбирцев, А.С. Биология интерлейкина 1 человека в норме и патологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.С. Симбирцев - М.,1993. - 39с.

137. Симбирцев, А.С. Механизмы иммуномодулирующего действия интерлейкина 113 / А.С. Симбирцев // Мед. иммунол. 1999. - Т.1, №3 — 4. -С.133 -134.

138. Сиренко, И.А. Генетические аспекты туберкулезной инфекции у подростков / И.А. Сиренко, С.А. Шматько // Пробл. туберкулеза. 2002. - №3. -С.19 - 21.

139. Сиренко, И.А. Иммунологическая реактивность у подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции / И.А. Сиренко // Пробл. туберкулеза. 2001. - №1. - С.38 - 41.

140. Сиренко, И.А. Течение туберкулезной инфекции при различном состоянии иммунологической реактивности у подростков: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Сиренко М., 1992. - 45с.

141. Системно-функциональный подход к оценке иммунореактивности детей с первичной туберкулезной инфекцией / Л.Ф. Каленова, Э.А. Кашуба, Е.В. Чебышева и др. // Проблема инфекции в клинической медицине: материалы конференции. СПб., 2002. - С.404 - 405.

142. Сравнительная характеристика иммунологических показателей при разных формах первичной туберкулезной инфекции / Т.Е. Тюлькова, Л.Ф. Под-клетнова, Е.В. Чебышева и др. // Мед. иммунол. 2002. - Т.4, №2. - С.263.

143. Стаханов, В.А. Специфическая иммунокоррекция и некоторые характеристики иммунного статуса у больных активным туберкулезом легких /

144. B.А. Стаханов, Д.Т. Леви, М.Л. Рухамина // Иммунология. 2000. — №3.1. C.51-53.

145. Структурно функциональное состояние иммунной системы у детей раннего возраста, инфицированных микобактерией туберкулеза / Л.М. Кур-тасова, Е.И. Прахин, Н.А. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2004.-№1.-С. 31-36.

146. Субпопуляционная принадлежность Т клеток, подверженных анергии и апоптозу у больных туберкулезом легких / Е.Р. Черных, Л.В. Сахно, М.А. Хонина и др. // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №7. - С.43 - 47.

147. Суркова, Л.К. Роль иммунокомплексных реакций в иммунопатогенезе туберкулеза легких / Л.К. Суркова, Н.С. Шпаковская, М.И. Дюсьмикеева // Пробл. туберкулеза. -1999. №6. - С.46 - 50.

148. Таганович, А.Д. Секреция цитокинов альвеолярными макрофагами и содержание фосфолипидов в бронхоальвеолярном смыве при саркоидозе и туберкулезе легких / А.Д. Таганович, И.Л. Котович, Г.Л. Бородина // Пробл. туберкулеза. 2002. - №8. - С.23 - 26.

149. Тактика ведения детей с поражением внутригрудных лимфатическихузлов в фазе кальцинации / И.Ф. Довгалюк, В.В. Нергачева, О.П. Захарова и др. // Пробл. туберкулеза. 2001. - №1. - С.20 - 22.

150. Течение первичных форм туберкулеза у детей и подростков / А.В. Лы-сов, А.В. Модык, Е.А. Цынганкова и др. // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003 С. 158.

151. Течение туберкулеза легких у подростков в зависимости от разной степени лекарственной резистентности / В.А. Фирсова, Л.И. Русакова, Ф.Г. Полуэктова и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - №12. - С.23 - 25.

152. Тотолян, А.А. Клетки иммунной системы I-II / А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин СПб.: Наука, 2000. - 231с.

153. Тотолян, А.А. Клетки иммунной системы III-IV / А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин СПб.: Наука, 2001. - 392с.

154. Тяк, Е.П. Влияние лейкинферона на иммунологические показатели и лечение больных туберкулезом / Е.П. Тяк // Природные препараты альфа -интерферона и цитокинов в практике врача фтизиатра: реферативный обзор.-М., 1999.-С.65 -79.

155. Уровень IL-2, IL-1 и IL-8 у больных туберкулезом органов дыхания / Л.А. Скворцова, Л.И. Арчакова, М.В. Павлова и др. // Пульмонология (приложение). 2004. - С.412.

156. Участие оксида азота в развитии туберкулиновой анергии у больных туберкулезом легких / Л.В. Сахно, Н.А. Хонина, О.В. Норкина и др. // Пробл. туберкулезом. 2001. - №8. - С.42 - 45.

157. Фирсова, В.А. Итоги научных исследований подросткового отделения центрального научно исследовательского института туберкулеза РАМН за 20 лет / В.А. Фирсова // Пробл. туберкулеза. - 2001. - №1. - С.55 - 58.

158. Флетчер, И.Н. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза / И.Н. Флетчер, Н.В. Жебуртович // Пробл. туберкулеза. 2002. -№4.-С.З-5.

159. Фрейдлин, И.С. Иммунная система и ее дефекты: Руководство для врачей / И.С. Фрейдлин СПб.: Полисан, 1998 - 113с.

160. Фрейдлин, И.С. Кинетика воспаления и иммунного ответа / И.С. Фрейдлин // Мед. иммунол. -1999. Т. 1, №3 - 4. - С.25 - 26.

161. Фрейдлин, И.С. Клетки иммунной системы: развитие, эффекторные функции / И.С. Фрейдлин // Сборник вводных лекций, тезисов докладов 2й съезд иммунологов России. Сочи, 1999. - С.9 - 15.

162. Фрейдлин, И.С. Кооперативные эффекты цитокинов / И.С. Фрейдлин, Д.И. Соколов // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и им-мунофармакологии: сб.трудов -М., 2001.-Т.1.-С.311-324.

163. Фрейдлин, И.С. Прикладные аспекты современного учения о цитокинах / И.С.Фрейдлин // Тихоокеанский мед. журн. 1999. - №3. - С. 13 - 19.

164. Фрейдлин, И.С. Физиология и патология иммунной системы / И.С. Фрейдлин // Внутренняя медицина: Руководство для врачей в 2 томах Т. 1. / под ред. Б.И. Шулутко - СПб.: Левша, 1999 - С. 14-76.

165. Функциональная активность фагоцитирующих клеток у больных распространенным туберкулезом легких / В.Ю. Смирнов, М.С. Греймер, Г.С. Баласанянц и др. // Мед. иммунол. 2002. - Т.4, №2. - С.257.

166. Характер специфического иммунного ответа и продукция цитокинов мононуклеарами крови больных разными формами туберкулеза легких / Б.Е. Кноринг, И.С. Фрейдлин, А.С. Симбирцев и др. // Мед. иммунол. -2001. —Т.3,№1.-С.61 -68.

167. Характеристика эндогенной интоксикации у больных туберкулезом подростков / М.В. Павлова, Л.А. Иванова, О.Т. Титаренко и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - №9. - С.22 - 25.

168. Хоменко, А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулеза / А.Г. Хоменко //Рус. мед. журн.: РМЖ-1999. Т.6, №17. - С. 180 - 185.

169. Хоменко, А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара туберкулезной инфекции / А.Г. Хоменко // Пробл. туберкулеза. — 1997. №1. — С.4 — 6.

170. Циркулирующие иммунные комплексы и факторы комплемента у больных туберкулезом органов дыхания / Г.В. Климов, Ф.А. Батыров, Г.Н. Жукова и др. // Пульмонология (приложение). 2004. - С.397.

171. Цитокины при туберкулезе / В.Я. Гергерт, М.М. Авербах, Г.А. Космиа-ди и др. // Веста. РАМН 1995. - №7. - С.ЗЗ - 37.

172. Чуканов, В.И. Состояние иммунитета у больных туберкулезом легких выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза / В.И. Чуканов, Н.В. Кузьмина // Пробл. туберкулеза. - 1996. - №3. - С. 17 - 19.

173. Чуканов, В.П. Значение факторов наследственной предрасположенности при туберкулезе и других гранулематозных заболеваниях легких / В.П. Чуканов, J1.E. Поспелов, А.Ф. Маленко // Пробл. туберкулеза. 2001. - №7. -С.ЗЗ-36.

174. Шевченко, Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века / Ю.Л. Шевченко // Пробл. туберкулеза. 2000. - №3. - С.1 - 6.

175. Шилова, М.В. Туберкулез в России в конце XX века / М.В. Шилова // Пробл. туберкулеза. 2001. - №5. - С.8 - 13.

176. Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на со' временном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005 - №3. - С.З - 11.

177. Шуматова, Т.А. Значение нитроксидергических механизмов в развитии респираторного дисстресс синдрома взрослых: дис. . д-ра мед. наук / Т.А. Шуматова Владивосток, 2000 - 280с.

178. Экспрессия Fas-антигена на лимфоцитах периферической крови и антиген специфический апоптоз лимфоцитов при туберкулезе легких / Р.Ш.

179. Юсупова, С.В. Сибиряк, Э.Ю. Каюмова и др. // Мед. иммунол. 2000. - Т.2, №2. - С.205 - 206.

180. Юхименко, Н.В. Укороченный курс химиотерапии при внутригрудном туберкулезе / Н.В. Юхименко // Пробл. туберкулеза. 2000. - №3. - С.20 - 23.

181. Янченко, Е.Н. Туберкулез у детей и подростков / Е.Н. Янченко, М.С. Греймер СПб.: Гиппократ, 1999. - 336с.

182. Ярилин А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин М.: Медицина, 1999 - 608с.

183. Abbas, A. Cellular and molecular immunology / A. Abbas, A. Lichtman, J. Pober — N.Y., 1991.-580p.

184. Aggarwal, B. Cytokines: from clone to clinic / B. Aggarwal, E. Pocsik // Arch. Biochem. Biophys. 1992. - Vol.292. - P.335 - 345.

185. Altare, F. IL-12 et INFy: Un axe cle de l'immunite anti-mycobacterrinne chez ' l'homme / F. Altare, J. Casanova // M/S: Med. sci. 2001. - Vol.17, №11.1. P.1112-1119.

186. Analysis of BAL Fluid in M. avium intercellulare infection in individuals without predisposing lung diseases / Y. Yamazaki, K. Kubo, M. Sekiguchi et al. // Eur. Respir. J. - 1998. - Vol.11. - P.1227 - 1231.

187. Armstrong, L. Interleukin 10 (IL-10) regulator to tumor necrosis factor (TNFa) from human al macrophages and peripheral blood monocyte / L. Armstrong, N. Jordan, A. Miller // Thorax. 1996. - Vol.151, №2. - P.143 - 149.

188. Blocking interleukin-8 affects the pleuritis / S. Phalen, M. Lyons, T. Yoshi-' mura et al. // Tubercle and Lung Disease. 2000. - Vol.80, №2. - P.102.

189. Bona, C. Textbook of immunology second Ed / C. Bona, F. Bonilla Amsterdam: Harwood Acad. Public, 1996. - 406p.

190. Borgdorff, M. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmissionin low and middle - income countries / M. Borgdorff, K. Floyd // Bull. Word Health Organ. - 2002. - Vol.80, №3. - P.217 - 227.

191. Bronchoalveolar lavagefluid cytokines (TNFa, IL-12, IFNy) in Turkish patients with smear negative pulmonary tuberculosis / E. Kupeli, D. Karnak, B. Sumru et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol.24, №47. - P.33

192. CD4+ Lymphocyte responses to pulmonary infection with Mycobacterium tuberculosis in naive and vaccinated BALB/c mice / C. Mason, E. Dobard, J. Shellito et al. // Tuberculosis. 2001. - Vol.81, №5-6. - P.327 - 334.

193. Chemokines in multidrug-resistant tuberculosis: IL-8, IP10, MCP-1, MIP 1(3 and RANTES gene expression analysis using real-time PCR / P. Santos, A. Almeida, A. Domingos et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol.24, №47. - P.34.

194. Continuous monitoring of erythrocyte sedimentation process: a new possible mechanism of erythrocyte sedimentation / C. Kuo, J. Bai, I. Chang et al. // J. Biomech. Eng. -1988. Vol. 110, №4. - P.392 - 395.

195. Cytokine and chemokine responses guinea rig macrophages to mycobacteria and their products / D. McMurray, M. Lyons, T. Lasco et al. // Tubercle and

196. Lung Disease. 2000. - Vol.80, №6 - P.288 - 289.

197. Cytokine production at the site of disease in humane tuberculosis / P. Barnes, S. Lu, J. Abrams et al. // Infect. Immune. 1993. - Vol.21. - P.3482 - 3489.

198. Cytokine production in children with tuberculosis infection and disease / S. Swaminathan, J. Gong, M. Zhang et al. // Clin. Infec. Diseases. 1999. -Vol.28, №6. - P.1290 - 1293.

199. Decreased IFNy and increased IL-4 production by human CD8+ T-cells in response to Mycobacterium tuberculosis in tuberculosis patients / S. Smith, M. Klein, A. Malin et al. // Tuberculosis. 2002. - Vol.82, №1. - P.7 - 13.

200. Dieli, F. Sequestration of T lymphocytes to Body fluids in tuberculosis: reversal of anergy following chemotherapy / F. Dieli, G. Friscia // J. Infec. Diseases. 1999. - Vol.180, №1. -P.225 - 228.

201. Doherty, T. T-cell regulation of macrophage function / T. Doherty // Curr. Opinion in Immunol. -1995. Vol.7 - P.400 - 404.

202. Effect of vitro infection of monocytes with low numbers of Mycobacterium tuberculosis bacteria on monocyte apoptosis /1. Durbaum-Landmann, J. Gercken, H. Flad et al. // Infec. Immunol. 1996. - Vol.64, №12. - P.5384 - 5389.

203. Effects of HIV co-infection and chemotherapy on the urinary levels of nitric oxide metabolites in patients with pulmonary tuberculosis / T. Shon, N. Gebre, G. Aderaye et al. // Scand. J. Infec. Diseases. 1999. - Vol.31, №2. - P.123 - 125.

204. Enhancement of the human T cell response to culture filtrate fractions of Mycobacterium tuberculosis by microspores / K. Wilkinson, J. Belisle , M. Mincek et al. // J. Immunol. Meth. 2000. - Vol.235, №1-2. - P.l - 9.

205. Erythrocyte sedimentation in columns and the significance of ESR / N. Woodland, K. Cordatos, W. Hung et al. // Biorheology. 1996. - Vol.33. -P.477 - 488.

206. Examining a paradox in the pathogenesis of human pulmonary tuberculosis: immune activation and suppression anergy / G. Vanham, Z. Toossi, C. Hirsch et al. // Tubercle and Lung Disease. 1997. - Vol.78, №3-4. - P.145 - 158.

207. Expression of inducible nitric oxide synthase and nitrotyrosine during the evolution of experimental pulmonary tuberculosis / R. Hernandez-Pando, T. Schon, E. Orozco et al. // Exp. and Toxicol. Pathol. 2001. - Vol.53, №4. -P.257 - 265.

208. Flynn, J. Why is IFNy insufficient to control tuberculosis? / J. Flynn // Trends Microbiol. 1999. - Vol.7, №12. - P.477 - 478.

209. Friedland, J. Cytokin secretion in vitro following chemotherapy of Mycobacterium tuberculosis infection / J. Friedland, J. Hartley, C. Hartley // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. -1996. Vol.90. - P.199 - 203.

210. Friedland, J. Inhibition of ex vivo proinflomatory cytokine secretion in fatal Mycobacterium tuberculosis infection / J. Friedland, J. Hartley, C. Hartley // Clin. Exp. Immunol. -1995. Vol.100. - P.233 - 238

211. Fujiwara, H. Production of interferon-y, interleukin-10 and tumor necrosis factor-a by human blood mononuclear cells stimulated with mycobacteria / H. Fujiwara, Y. Nishio, I. Tsuyuguchi // Int. J. Tuber, and Lung Disease. 1999. -Vol.3, №9. — P.43.

212. Goto, Y. The relationship between NRAMP-1 gene and cytokine secretion from mouse macrophages upon stimulation with mammalian or avian type of mycobacteria / Y. Goto // Tubercle and Lung Disease. 2000. - Vol.80, №6. -P.283 - 284.

213. Heparin effect on red blood cell aggregation / M. Kameneva, J. Antaki, M. Watach et al. // Biorheology. 1994. - Vol.31. - P.297 - 304.

214. IL-10 producing T cells suppress immune response in tuberculosis patients anergic to PPD / V. Boussiotis, J. Delgado, S. Thim et al. // Tubercle and Lung Disease. 2000. - Vol.80, №6. - P.287.

215. Immunology of an infectious disease: Pathogenesis and protection in tuberculosis / B. Bloom, R. Mazzaccaro, J. Flynn et al. // Immunologist. 1999. -Vol.7, №1-2.-P.54-59.

216. Inducible nitric oxid synthase is increased in murine lung epithelial cells by cytokine stimulation / R. Robbins, D. Springall, J. Warren et al. // Biochem. and Biophys. Res. Comm. 1994. - Vol.198. - P.835 - 843.

217. Influence of atipy on exhalent nitric oxide in patients with stable asthma and rhinitis / C. Gratziou, M. Lignos, M Dasion et al. // Eur. Respir. J. 1999.1. Vol.14, №4.-Р.897-901.

218. Influence of polymorphism in the genes for the interleukin (IL)-1 receptor antagonist and IL-ip on tuberculosis / R. Wilkinson, P. Patel, M. Llewellyn et al. // J. Exp. Med. -1999. Vol.189, №12. - P.1863 -1873.

219. Interferon gamma for diagnosing tuberculosis pleural effusions / S. Wong-lim, U. Silachamroon, K. Ruxrungtham et al. // Thorax. 1999. - Vol.54. -P.921 - 924.

220. Interleukin 10 functions as an ant inflammatory cytokine in rheumatoid synovium / P. Isomaki, R. Luukkainen, R. Saario et al. // Arthritis. Rheum. — 1996. - Vol.39. - P.386 - 395.

221. Jurado, R. Why Shouldn't We Determine the Erythrocyte Sedimentation Rate? / R. Jurado // Clin. Infec. Diseases. 2001. - Vol.33. - P.548 - 549.

222. Keane, J. TNF dependent BALB/c murine macrophage apoptosis following ' Mycobacterium tuberculosis infection inhibits bacillaiy growth in an IFNy independent manner / J. Keane, B. Shurtleff, H. Kornfeld // Tuberculosis. - 2002. -Vol.82, №2-3.-P.55-61.

223. Keane, J. TNF inhibits Mycobacterium tuberculosis growth in macrophages by inducing apoptosis / J. Keane, H. Kornfeld // Tubercle and Lung Disease. -2000. Vol.80, №6. - P.288.

224. Kuo, C. A fractal model for erythrocyte sedimentation / C. Kuo, J. Bai, S. Chine // Biorheology. -1994. Vol.31, №1. - P.77 - 89.

225. Kurosowa, T. Cooperation on between accessory cells and T lymphocytes in patients with tuberculous pleurisy / T. Kurosowa, K. Shimocala // Chest. 1991. - Vol.100.-P.1046-1052.

226. Lillebaek, T. Molecular evidence of endogenous reactivation of M.tuberculosis / T. Lillebaek // Int. J. Tuberc. and Lung Disease. 2001. - Vol.5,11. -Р.35.

227. Limfocitopenia T-CD4 у CD8 en tuberculosis pulmonol grave sin infection por VIH / J. Pilhey, M. De Salva, J. Gonzalez et al // Rev. Arg. Thorax. 1995. -Vol.56, №2. - P.95 - 105.

228. Lung sources and cytokine requirements for in expression of inducib nitric oxid synthase / R. Warner, R. Paine, P. Christensen et al. // Amer. J. Respir. Cell. Molecular. Biology. 1995. - Vol.12, №6. - P.649 - 661.

229. Lyons, M. Interleukin (IL)-8 expression by guinea pig alveolar macrophages following stimulation by Mycobacterium tuberculosis / M. Lyons, T. Yoshimura, D. McMurray // Tubercle and Lung Disease. 2000. - Vol.80, №2. - P.88.

230. M. tuberculosis induced? CD95-mediated apoptosis controls уб T cell function / A. Manfredi, P. Rovere,'C. Sciorati et al. // Eur. J. Clin. Invest. 1999. -Vol.29, Suppl.l.-P.57.

231. Maeda, N. Inhibition and acceleration of erythrocyte aggregation induced by small macromolecules / N. Maeda, T. Shiga // Biochem. Biophys. Acta. 1985. -Vol.843.-P.128-136.

232. Mice deficient in CD4+ T cells have only transiently diminished levels of IFNy, yet succumo to tuberculosis / A. Caruso, N. Serbina, E. Klein et al. // J. Immunol. 1999. - Vol.162, №9. - P.5407 - 5416.

233. Morel, P. Cross regulation between Thl- and Th2-cells / P. Morel, T. Oriss // Critical Rev. in Immunol. 1998. - Vol.18 - P.275 - 303.

234. Mossman, T. Cytokine secretion phenotypes of TH cells: how many subsets, how much regulation? / T. Mossman // Res. Immunol. 1991. - Vol.142. - P.9 -15.

235. Mycobacterium avium infection in mice is associated with time related expression of Thl and Th2 CD4+ T - lymphocyte response / N. Azouaou, M. Pet-rofsky, L. Goung et al. // Immunology. -1997. - Vol.91, №3. - P.414 - 420.

236. Mycobacterium tuberculosis disrupts interferon gamma responses by sequestering the transcriptional coactivators creb-binding protein (СВР) and p300 / J. Ernst, E. Kincaid , Solache A. et al. // Tubercle and Lung Disease. — 2000.1. Vol.80, №6.-Р.286

237. Mycobacterium Tuberculosis inhibits macrophage responses to interferon gamma without inhibiting the JAK-STAT pathway / L. Ting, A. Cattamanchi, A. Kim et al. // Tubercle and Lung Disease. 2000. - Vol.80, №2. - P.90.

238. Nitric oxide in the host response to tuberculosis / T. Shon, N. Gebre, G. Aderaye et al. // Scand. J. Immunol. 2001. - Vol.54, Suppl.l. - P.89.

239. Nitrotirosine formation after activation of murine macrophages with mycobacteria and mycobacterial lipoarabinomannan / N. Venkataprasad, L. Reveros-Moreno, E. Zenteno et al. // Clin, and Exp. Immunol. 1999. - Vol.116, №2. -P.270 - 275.

240. Pace, E. Interleukin-8 Induces Lymphocyte Chemotaxis into the Pleural Space / E. Pace, M. Gjomarkaj // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol. 159, №5 - P.1592 - 1599.

241. Piccinni, M. Regulation of fetal allograft survival by hormone-controlled Thl- and Th2- type cytokines / M. Piccinni, S. Romagnani // Immunol. Research. -1996. Vol.15. - P.141 - 150.

242. Powrie, F. Cytokine regulation of T cell function: potential for therapeutic intervention / F. Powrie, R. Coffman // Immunol. Today. 1993. - Vol.14. -P.270-275.

243. Protection against Mycobacterium tuberculosis Infection by CD8+ T cell requires the production of gamma interferon / R. Tascon, E. Stavropoulos, K. Lu-kas et al. // Infec. Immunol. -1998. Vol.66, №2. - P.830 - 834.

244. Pulmonary tuberculosis and serum IgE / T. Ohrui, K. Zayasu, E. Sato et al. // Clin, and Exp. Immunol. -2000. Vol.122, №1. -P.13 - 15.

245. Rajulingman, R. Correlation of serum interleukin-2 receptor-a levels with clinical manifestations in pulmonary tuberculosis / R. Rajulingman // Tubercle and Lung Disease. -1996. Vol.77, №4 - P.374 - 379.

246. Raviglione, M. The global epidemiology of tuberculosis / M. Raviglione // Int. J. Tuberc. and Lung Disease. 2001. - Vol.5, №11. - P.7 - 8.

247. Reinhart, W. Albumin effects erythrocyte aggregation and sedimentation /

248. W. Reinhart, С. Nagy // Eur. J. Clin. Invest. 1995. - Vol.7. - P.523 - 528.

249. Richter, W. Normalizing effect of low molecular weight dextran fractions on the reduced suspension stability of human erythrocytes in vitro / W. Richter // Acta Chir. Scand. 1996. - Vol.131. - P.l - 8.

250. Rojas, M. Induction of apoptosis in murine macrophages by Mycobacterium tuberculosis is reactive oxygen intermediates-independent / M. Rojas, L. Barrera, L. Garcia // Biochim. and Biophys. Res. Commun. 1998. - Vol.247, №2. -P.436 - 442.

251. Role interleukin (IL) 1 type 1 receptor in mycobacterial infection / I. Su-gawara, H. Yamada, S. Hua et al. // Microbiol, and Immunol. - 2001. - Vol.45, №4. - P.743 - 750.

252. Role TNF in mycobacterial host resistance / M. Jacobs, N. Brown, R. Msoer et al. // Allergologie. 2000. - Vol.23, №3. - P.128.

253. Saunders, B. Role of granulomas in mycobacterial infections / B. Saunders, A. Cooper // Immunol, and Cell Biol. 2000. - Vol.78, №4. - P.334 - 341.

254. Secretion of interleukin-8 following phagocytosis of Mycobacterium tuberculosis by human monocyte cell lines / J. Fridland, D. Remick, R. Shattok et al. // Eur. J. Immunol. 1992. - Vol.22. - P.1575 -1578.

255. Selective increase in plasma tumor necrosis factor alpha and concomitant clinical delerioration after initiating therapy in patients with tuberculosis / L. Bekker, G. Martens, L. Stein et al. // J. Infec. Diseases. 1998. - Vol.178. -P.580 — 584.

256. Specific lymphocyte proliferation and cytokine production in active pulmonary Tuberculosis / E. Carasevici, C. Cozmei, L. Padurenu et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol.24, №47 - P.32.

257. Structural deficiencies in granuloma formation in TNF gene targeted mice underlie the heightened susceptibility to aerosol Mycobacterium tuberculosis infection, which is not compensated for by lymphotoxin / A. Bean, D. Roach, H.

258. Briscoe et al. // J. Immunol. -1999. Vol.162, №6. - P.3504 - 3511.

259. The role of leptin and TNF-alpha in pulmonary tuberculosis / H. Bu-yukoglan, I. Gulmez, F. Kelestimur et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol.24, №47. -P.35.

260. TNF-a and IL-10 modulate the induction of apoptosis by virulent Mycobacterium tuberculosis in murine macrophages / M. Rojas, M. Olivier, P. Gross et al. // J. Immunol. -1999. Vol.162, №10. - P.6122 - 6131.

261. TNF-a is required .to prevent reactivation and limit pathology in persistent • murine tuberculosis / C. Scanga, V. Mohan, H. Scott et al. // Tubercle and Lung

262. Disease. 2000. - Vol.80, №6. - P.287

263. Tomsem, L. NO and epithelium / L. Tomsem, L. Ching // Cancer Respire. — 1998. Vol.51.-P.77-82.

264. Tumor necrosis factor is essential for the control of chronic persistent/latent murine tuberculosis / V. Mohan, C. Scanga, K. Yu et al. // Tubercle and Lung

265. Disease. 2000. - Vol.80, №2.

266. Walter, H. Partitioning behavior of erythrocytes in aqueous two-phase systems containing hydroxypropyl starch and polyethylene glycol / H. Walter, E. Krob // J. Chromatogr. 1988. - Vol.441, №2. - P.261 - 273.

267. Weir, R. Are cytokines our key to immunity against mycobacterial diseases? / R. Weir // Leprosy Rev. 2000. - Vol.71, №3. - P.268 - 269.

268. Zhao, T. Quantitative correlations among fibrinogen concentration, sedimentation rate and electrical impedance of blood / T. Zhao, B. Jacobson // Med. Biol. Eng. Comput. -1997. Vol.35, №3. - P.181 - 185.

Оглавление диссертации Середа, Виктор Григорьевич :: 2005 :: Владивосток

Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Середа, Виктор Григорьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Середа, Виктор Григорьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций