Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях

На правах рукописи

0034558Т5

Кузнецов Евгений Александрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

А

003455875

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального Агентства Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на базе ГУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мотанова Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Дитятков Александр Елизарович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « ¿¿3 »

2008 г. в И"О0 часов

щ

Ж

на заседании Диссертационного Совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан « ЯС-^р^ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Туберкулез остается одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем в мире (Ю.Н. Беленков, 1993; В.В. Ерохин, 2008; A. Hardy, et al., 2004). Современная ситуация по туберкулезу в России остается крайне напряженной (В.М. Шилова, Т.С. Хрулева, 2003). Большинство исследователей характеризуют ее как серьезную и бурно нарастающую эпидемию (М.А. Карачунский, 2001; М.Н. Перельман, 2000; В.М. Хокканен, В.М. Батаев, 2000). Крайне тяжелая ситуация сложилась в Дальневосточном регионе и в Приморском крае (М.В. Шилова, 2003). Ухудшение эпидемической ситуации в Приморском крае сопровождается постоянным ростом заболеваемости подростков, которая превышает данные по России в 2,8 раза (JI.H. Мотанова и соавт., 2005).

Показатели заболеваемости туберкулезом подростков в Приморском крае изучены недостаточно, и данные исследования имеют большую актуальность. Сохраняет актуальность изучение особенностей клинического течения туберкулеза у подростков. Число работ, посвященных этой проблеме, незначительно (JI.A. Митинская и соавт., 1979; Е.С. Овсянкина и соавт., 2002; И.А. Сиренко и соавт., 2003; В.А. Фирсова, 2008). Остается нерешенным целый ряд вопросов и практических задач, таких как исследование клинической структуры туберкулеза у подростков, изучение роли туберкулинодиагностики, а также особенностей течения различных клинических форм туберкулеза у подростков.

Последние годы характеризуются активным развитием клинической иммунологии. Исследование состояния системы иммунитета при туберкулезе является особенно актуальным, т.к. он относится к числу заболеваний, течение и исход которых в значительной степени определяется иммунным статусом больных. В настоящее время получены некоторые сведения о характере иммунологических нарушений при туберкулезе органов дыхания (ТОД) у детей и подростков. У больных туберкулезом и инфицированных детей и подростков обнаружены нарушения в системе противоинфекционной защиты, которые в совокупности могут явиться фактором, обусловливающим развитие заболевания. Дальнейшие исследования иммунитета при туберкулезе у детей и подростков сохраняют свою актуальность.

В настоящее время получены обширные сведения по изучению качества жизни (КЖ) больных различными заболеваниями (B.C. Подкоры-тов, Л.Ф. Шестопалова, 2001). Разработаны критерии качества жизни и их составляющие. Активно исследуются вопросы использования показателей качества жизни для оценки степени тяжести состояния больного, эффективности лечения. Показатели качества жизни используются как дополнительный критерий при подборе индивидуальной терапии.

Единичные работы характеризуют КЖ при туберкулезе у взрослых (М.Э. Гурылева, О.И. Герасимова, 2002; В.Г. Макеева и соавт., 1999; Р.Ш. Валиев, 1999). Проведенные исследования не затрагивают вопросов КЖ больных туберкулезом подростков, отсутствуют методики оценки КЖ данного контингента больных, не сформулированы основные критерии, определяющие уровень КЖ у подростков, в то время как систематический учет ряда аспектов качества жизни важен для организации лечебно-профилактических мероприятий и может быть одним из критериев оценки проводимой терапии.

Цель исследования

Изучить эпидемиологические и клинические особенности течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Приморского края, а также определить новые подходы к оценке качества жизни данной возрастной группы больных.

Основные задачи исследования

1. Оценить показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей старшего возраста и подростков за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

2. Определить особенности клинического течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях.

3. Дать характеристику состояния иммунитета у больных туберкулезом органов дыхания подростков.

4. Разработать опросник для оценки качества жизни у детей старшего возраста и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, и определить качество жизни у данного контингента больных.

Научная новизна

Доказаны устойчивые неблагоприятные эпидемиологические тенденции в популяции детей старшего возраста и подростков Приморского края: выраженное увеличение заболеваемости, появление лекарственно-устойчивых форм, высокий удельный вес фазы распада и бактериовыде-ления. Подобное эпидемиологическое исследование в Приморском крае в условиях нарастающей эпидемии проводится впервые.

Приоритетным является изучение особенностей клинического течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков, выраженности клинических проявлений, характера бактериовыделения, степени чувствительности к туберкулину.

Впервые дана оценка состояния системы иммунитета у подростков Приморского края, больных туберкулезом органов дыхания, с применением моноклоналышх антител. Показано нарушение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета, снижение показателей неспецифической защиты организма и признаки значительного антигенного раздражения, вызванного возбудителем туберкулеза.

Приоритетной является разработка опросника для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания и анализ влияния туберкулеза на качество жизни больных данной возрастной группы. Доказана взаимосвязь КЖ со степенью тяжести туберкулезного процесса у подростков и показана возможность использования опросника КЖ для организации лечебно-профилактических мероприятий и оценки эффективности проводимой терапии.

Научно обоснована концепция улучшения противотуберкулезных мероприятий среди детей старшего возраста и подростков в условиях региона с высокими показателями заболеваемости туберкулезом, которая может быть использована на других территориях России в аналогичной эпидемической ситуации.

Практическая ценность работы

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков позволяет осуществить научно-обоснованное планирование эффективных противотуберкулезных мероприятий.

Доказанные особенности клинического течения способствуют усовершенствованию диагностики туберкулеза у больных данной возрастной группы.

Выявленные закономерности, характеризующие состояние иммунитета у больных ТОД подростков, позволяют усовершенствовать методику патогенетической терапии туберкулеза за счет назначения иммунокорри-гирующей терапии, что особенно актуально в условиях развития лекарственно-устойчивых форм заболевания.

Предложенный «Опросник для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания» дает возможность определить КЖ больных ТОД и рекомендовать определение КЖ как дополнительный критерий, оценивающий тяжесть состояния подростка и эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы в работе врачей фтизиатров, педиатров, в учебном процессе кафедр фтизиатрии и педиатрии, в системе последипломной подготовки и повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае расценивается как угрожающая, о чем свидетельствует превышение заболеваемости в среднем 2,5 раза по сравнению с показателями по РФ, высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения, появление лекарственно-устойчивых и ВИЧ-ассоциированных форм туберкулеза.

2. Клиническое течение туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в условиях высоких показателей заболеваемости характеризу-

ется преобладанием инфильтративной формы, выраженностью клинических проявлений, значительным удельным весом бактериовыделения, высокой степенью чувствительности к туберкулину, значительной распространенностью процессов. У подростков выявляется иммунологическая недостаточность, наиболее характерным признаком которой является снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, что требует включения в курс лечения иммунокорректоров.

3. Качество жизни больных туберкулезом подростков зависит от клинической формы туберкулеза и тяжести туберкулезного процесса. В то же время качество активной и подростковой жизни существенно не отличаются от данных контрольной группы, что свидетельствует о недооценке подростком своего состояния здоровья. Это должно учитываться при организации лечения этой возрастной группы.

4. Предложенный опросник для оценки качества жизни больных туберкулезом подростков является полноценным инструментом, позволяющим оценить качество жизни данного контингента больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практическую работу противотуберкулезных учреждений Приморского края. На основании исследований разработаны 2 информационных письма:

1. «О состоянии противотуберкулезной помощи детям и подросткам Приморского края и задачах педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания» Информационное письмо ДЗАПК №17/1785 от 04.08.2004 г.

2. «О состоянии эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков в Приморском крае в 2004 г.» Информационное письмо ДЗАПК №23/2796 от 05.04.2005 г.

На основе проведенных исследований оформлено рационализаторское предложение № 2575 от 28.05.2004 г. «Способ оценки качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научных форумах разного масштаба: международного, всероссийского, регионального: «Туберкулез сегодня»: материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003; VIII Российский съезд фтизиатров «Туберкулез в России». -Москва, 2007; Fifth International Young Scholars' Forum of the Asia-Pacific Region Countries. Vladivostok, 2003; Научно-практическая конференция. - Иркутск, 2003; XIII и XV Национальный конгрессы по болезням органов дыхания: Санкт-Петербург, 2003 и Москва, 2005; Вестник РГМУ: Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - М., 2003; Материалы научных исследований региональной конференции

«Здоровье подростков, проблемы и пути их решения». - Владивосток, 2004; V, VI, VIII, IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2004, 2005, 2007 и 2008; X Съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». -Москва, 2005; II и III Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и Лекарство». - Владивосток, 2005 и 2006; VI конгресс молодых ученых и специалистов "Науки о человеке". -Томск, 2005.

Публикации

Основные результаты исследований опубликованы в 20 печатных работах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 в международном издании и 5 в отечественных трудах с международным участием.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 5 глав, в том числе обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 268 источников, в том числе 205 отечественных авторов, 63 - зарубежных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились с 2002 по 2006 гг. на базе ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», ГУЗ «Краевой противотуберкулезный диспансер», ГУЗ «Приморская детская краевая клиническая туберкулезная больница», лаборатории иммунологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН. Проведено контролируемое испытание, продолжительность наблюдения — 4 года.

Материалами для изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу явились самостоятельная работа и статистические данные Приморского краевого противотуберкулезного диспансера за период с 2001 по 2006 гг. Контролем служили данные эпидемиологической ситуации в РФ (М.В. Шилова, 2001 - 2006 гг.). Эпидемиологические показатели изучены по данным эпидемиологического мониторинга, который в Приморском крае проводится с 2001 г. на основании приказа МЗ РФ № 193 от 13.07.97 «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза». Формирование баз данных осуществлялась на основании утвержденных стандартных форм: №№ 8, 33, 89, 30.

Таблица 1

Материалы собственных исследований

№ Выполнены исследования Объем исследований

1 Анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу населения Приморского края Данные 2001 -2006 гг.

2 Анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков Приморского края Данные 2001 -2006 гг.

3 Изучение возрастной структуры, клинико-рентгенологических особенностей у впервые выявленных детей старшего возраста и подростков Приморского края, заболевших туберкулезом 118 человек

4 Анализ клинических проявлений инфильтратив-ного туберкулеза 53 человека

5 Исследование иммунного статуса и анализ иммунологических показателей больных туберкулезом и здоровых подростков 60 человек

6 Анализ показателей КЖ больных туберкулезом подростков и контрольной группы (здоровых) 46 человек

Основой для клинических исследований послужили данные обследования 118 детей и подростков в возрасте от 13 до 17 лет с различными формами туберкулеза органов дыхания, из них девушек было 60,6%, юношей - 39,4%.

При обследовании клинической группы использовались методики, предусмотренные приказом МЗ РФ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г. для обследования впервые заболевших подростков в условиях стационара.

Проводился обязательный комплекс клинического обследования больных при всех клинических формах туберкулеза органов дыхания.

Иммунологические показатели изучались у 60 подростков (больных туберкулезом по сравнению со здоровыми подростками). Для исследования противотуберкулезных антител применялся ИФА с использованием биоанализатора «Скринг-Мастер+» и набора реагентов «АТ-Туб-Бест-стрип». Изучение иммунного статуса проводилось методом иммуно-флюоресценции с помощью моноклональных антител "Клоноспектр" про-

изводства НПЦ МедБиоСпектр (Москва). Материалом для исследования иммунного статуса служили лимфоциты периферической крови. Выявляли следующие субпопуляции лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+, HLA-DR+. Функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови определяли по величине фагоцитарного показателя (ФП) - % фагоцитирующих клеток из 100 и фагоцитарного числа (ФЧ) — количество микроорганизмов, поглощенных одной клеткой, в отношении непатогенного штамма Staphylococcus aureus.

Исследование КЖ проводилось с помощью разработанного нами опросника для определения качества жизни (ОКЖ) подростков с туберкулезом органов дыхания. Вопросы представлены форматом, подходящим для самостоятельного использования. ОКЖ состоит из двух разделов. Первая часть опросника (вопросы 1-8) может быть использована у детей и подростков как больных туберкулезом, так и не имеющих данного заболевания. Подростки отвечают на вопросы о самочувствии при участии в обычной повседневной деятельности. Таким образом, оценивается «качество повседневной жизни», как одна из составляющих общего качества жизни. Болеющие туберкулезом отвечают на вопросы 2-ой части ОКЖ, касающиеся частоты и тяжести симптомов заболевания и своего самочувствия. Данный раздел содержит вопросы, с помощью которых рассчитывается шкала «Дистресс», характеризующая отношение больного к симптомам туберкулеза. Раздел содержит также вопросы о частоте симптомов заболевания и характеризует субъективное ощущение тяжести заболевания, для чего применяется шкала «Тяжести». Третьей шкалой данного раздела является «Реактивность», характеризующая самоограничение подростка вследствие болезни. Исследуется также «Качество активной жизни» и «Качество подростковой жизни». Оценка шкал проводится на основании подсчета суммы баллов ответов на каждый вопрос.

Для анализа результатов анкетированного опроса подростков на основе приложения Microsoft Excel 2003, входящей в состав программного пакета Microsoft Office 2003, был составлен «Электронный вариант опросника для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания». Этот вариант также состоит из 2-х частей. Первая часть предназначена для самостоятельного заполнения опросника подростком. Она позволяет с помощью компьютера самостоятельно отвечать на поставленные вопросы в рамках предложенных вариантов ответов. Вторая часть предназначена для врача, проводящего анализ качества жизни больного туберкулезом подростка на основании первой части опросника. Данная часть «электронного варианта опросника» позволяет автоматически высчитывать баллы, характеризующие основные показатели КЖ, для чего в приложение Microsoft Excel 2003 введены формулы, преобразующие ответы подростка в условные баллы.

«Электронный вариант опросника» включает в себя графическое отображение показателей, в котором каждый основной показатель содержит не только фактические данные конкретного подростка, но и минимально и максимально возможные границы анализируемого показателя.

Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC в операционной среде Microsoft Windows ХР, с помощью приложения Microsoft Excel 2003, «Биостат» (версия 4.03).

В работе использовали следующие методы статистического анализа (С. Гланц, 2000): проверка нормальности распределения количественных признаков при малом числе наблюдений проводилась с использованием W-критерия Шапиро-Уилка; оценка значимости различий при нормальном распределении проводилась с использованием t-критерия Стьюдента (для независимых выборок и для попарно-связанных вариационных рядов). При ненормальном распределении количественных признаков использовали непараметрический W-критерий Вилкоксона (для сравнения показателей до и после лечения или двух попарно-связянных показателей). При анализе качественных признаков использовали критерий Пирсона х2- Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (ш), объем анализируемой подгруппы (п), достигнутый уровень значимости (р). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу в Приморском крае за период с 1994 по 2006 гг. показал достоверный рост заболеваемости всего населения с 68,4 на 100 тыс. в 1995 г. до 164,0 на 100 тыс. в 2006 г., сопровождающийся увеличением распространенности туберкулеза с бактериовыделением.

Рост общей заболеваемости туберкулезом и распространенности туберкулеза определяют повышение заболеваемости подростков (рис. 1).

Анализ заболеваемости подростков по возрасгу позволил выявить возрастную группу, наиболее уязвимую в отношении туберкулеза - 17-летних подростков, заболеваемость которых к 2006 году составила 108,1 на 100 тыс. подростков. Наименьший показатель заболеваемости наблюдается у 15 лет- них подростков (69,9 на 100 тыс. в 2006 г.). На втором месте по уровню заболеваемости стоят 16-ти летние подростки, заболеваемость которых колеблется от 56,4 до 97,5 на 100 тыс. Увеличивающаяся заболеваемость подростков 16 лет диктует необходимость изменения существующего графика флюорографических обследований с включением подростков 16-ти лет.

| ♦ ' заболеваемость подростков |

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом детей старшего возраста и подростков Приморского края (на 100 тыс.)

Чаще заболевали сельские подростки (от 79,6 до 104,3 на 100 тыс.). Проведенный анализ позволил сделать вывод о тенденции к преобладанию среди впервые заболевших туберкулезом подростков девушек села (121,2 в 2006 г.). В возрасте 15 лет чаще заболевали девочки, заболеваемость которых максимально увеличилась к 2006 году, составив 114,5 на 100 тыс. В 16 лет выраженных тенденций в половом составе подростков не выявлено. В 17-летнем возрасте отмечается тенденция к преобладанию заболеваемости юношей. Максимальным показатель заболеваемости юношей был в 2006 г. (123,4 на 100 тыс.).

Чаще туберкулез у подростков выявляется активно - от 58,5% до 77,5%. Нарастает удельный вес учащихся высших учебных заведений среди вновь выявленных подростков, больных туберкулезом (от 5,1% до 9,2%). За весь анализируемый период отмечается увеличение заболеваемости неорганизованных подростков, особенно выраженное в 2006 году, что говорит о неблагополучных тенденциях социальной жизни вообще и больных туберкулезом в частности. Это подчеркивает низкий уровень качества жизни больных туберкулезом подростков уже в период, предшествующий заболеванию.

Клиническая структура заболеваемости детей старшего возраста и подростков показывает преобладание 3-х основных вторичных форм туберкулеза: инфильтративной от 43% до 62%, очаговой от 12,6% до 34,1% и туберкулезного плеврита - от 5,1% до 13,9%. При этом к 2003 году выявляется устойчивая и тревожная тенденция нарастания удельного веса инфильтративного туберкулеза за счет снижения удельного веса более своевременно выявляемых форм, таких как очаговый туберкулез и туберкулезный плеврит. Анализ клинической структуры заболеваемости показывает, что основным органом-мишенью является система органов дыха-

ния. Начиная с 2002 г. в клинической структуре появилась казеозная пневмония, а с 2003 г. впервые появились подростки с лекарственной устойчивостью (5,7% от всех впервые заболевших). В дальнейшем удельный вес подростков с лекарственной устойчивостью колебался от 6,25% до 16,5%.

Внелегочный туберкулез представлен единичными случаями паренхиматозного туберкулеза почек, выявляемыми при посеве мочи на МБТ в группах риска по заболеванию почек. В 2006 году кроме паренхиматозной формы туберкулеза почек отмечены костно-суставные локализации процесса - 3,1 %.

Начиная с 2000 г., когда удельный вес подростков из семейного контакта среди впервые заболевших подростков составил 17,7%, этот показатель увеличивается, в дальнейшем эта тенденция становится устойчивой, и в 2006 году показатель достигал 55,6%. (рис. 2).

Рис. 2. Удельный вес детей старшего возраста и подростков из семейного контакта среди впервые заболевших подростков (%)

Следует отметить устойчивую тенденцию к увеличению эпидемической опасности впервые заболевших туберкулезом подростков: так в 1998 году фаза распада наблюдалась у каждого 4-го подростка, затем отмечалось постепенное повышение показателя. В 2002 году фаза распада отмечалась у каждого 3-го впервые заболевшего подростка, достигая максимума в 2003 г. (36,8%). В 2004 году удельный вес фазы распада снизился в 1,6 раза, составив 22,4%. Начиная с 2005 года вновь отмечено повышение удельного веса фазы распада - 33,7%, в 2006 году - 34,0%. Аналогичная тенденция отмечается и при анализе бактериовыделения, хотя рост этого показателя к 2002 г. во многом обусловлен внедрением новых методик диагностики бактериовыделения (рис. 3).

36,8 33,7

28,2 29,1 . . . « 34 / 32,5

25,4 26,4 26,3_„ 22,8 * - \ 26,5 фл /

- 20,5 „ рт 26,4 22,4

19,7 20, * ■ (<Сз

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

<—СУ« + > ■ - МБТ « + »

Рис. 3. Удельный вес детей старшего возраста и подростков с фазой распада и бактериовыделением (%)

Анализ клинических проявлений показывает, что в современных условиях довольно часто (48,8%) дети старшего возраста и подростки предъявляют жалобы, характерные для интоксикационного синдрома, при этом каждый 3-ий имеет симптомы поражения системы органов дыхания: кашель - 24 (23%), боль в груди - 16 (15,4%), одышку при физической нагрузке - 18 (17,3%).

Клинический осмотр подтвердил наличие интоксикационного синдрома у 80,7 %, а перкуторные и аускультативные изменения при исследовании системы органов дыхания выявлены у 24% и 35% подростков соответственно.

Ускорение СОЭ отмечено у 67,3% больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков. Наиболее уязвимым показателем клинического анализа крови оказались лейкоциты, количество которых оказалось увеличенным по сравнению с данными норматива у 83,7%. В то же время у 7,7% больных отмечена лейкопения, что может служить косвенным признаком значительного снижения реактивности организма подростков. У 70,2% детей старшего возраста и подростков отмечаются отклонения удельного веса лимфоцитов, чаще (46,2%) это лимфоцитоз. При этом почти у каждого 4-го подростка (24%) наблюдается лимфопения, что подтверждает данные о снижении реактивности организма подростков под влиянием туберкулезной инфекции.

У 17,3% подростков туберкулез протекает в микст-инфекционном варианте: у 5,8% подростков отмечается положительная реакция Вассер-мана, у 11,5% подростков выявлены антитела к вирусам гепатита В и С, чаще- к вирусу гепатита В.

Бактериовыделение выявлено у 26,9% больных. Чаще - 44,0% МБТ выявлены методом ПЦР, реже - 30,0% - методом посева и у 26,0 % наличие МБТ подтверждено методом прямой бактериоскопии. Достаточно высокий удельный вес детей старшего возраста и подростков, туберкулез у которых может быть верифицирован методом прямой бактериоскопии мазка по Цшпо-Нильсену, позволяет рекомендовать данное исследование в общей лечебной сети, и подтверждает обоснованность рекомендаций о необходимости исследования мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии мазка при легочной патологии, сопровождающейся выделением мокроты.

При туберкулезе у детей старшего возраста и подростков в 71-74% случаев по данным различных проб отмечена высокая степень чувствительности к туберкулину. При этом общепринятый туберкулиновый тест Манту с 2 Т.Е. (табл. 2) выявляет высокую степень чувствительности к туберкулину в 74% случаев.

Таблица 2

Степени туберкулиновой чувствительности больных детей старшего возраста и подростков по данным теста Манту с 2 Т.Е.

Степень чувствительности Абс. число %

Высокая 77 74,0

Выше средней 16 15,4

Средняя 9 8,7

Ниже средней 2 1,9

Всего 104 100

Данные углубленной туберкулинодиагностики дают несколько меньший процент высокой чувствительности к туберкулину (71,1%), но выявляют значительный удельный вес выраженной чувствительности к туберкулину, позволяя увеличить удельный вес данных реакций с 15% до 18,3%. Только у 10,6% подростков по данным внутрикожной пробы Манту с 2 Т.Е. степень чувствительности к туберкулину была средней или ниже средней. Таким образом, в современных условиях метод туберкулинодиагностики сохраняет свое диагностическое значение.

Патологические изменения в трахее и бронхах выявлены в 30,9%. Преобладающей клинической формой туберкулеза бронхов является катаральный эндобронхит (22,1%); специфическое поражение бронхов составило только 7,2%. Наиболее часто патологические изменения выявляются при инфильтративной форме туберкулеза легких (ИТЛ). Данная закономерность относится как к туберкулезу бронхов, так и катаральному эндобронхиту (13,3% и 53,3%) соответственно. На втором по частоте месте по специфическому поражению бронхов стоит туберкулезный плеврит, при котором туберкулез бронхов отмечен в 6,6% случаев. Реже туберкулез бронхов встречается при очаговом туберкулезе легких - в 3,3%. На-

против, катаральный эндобронхит чаще встречается при очаговом туберкулезе (13,3%), и реже патологические изменения выявляются при туберкулезном плеврите (9,9%). Представленные данные отражают особенности течения различных форм туберкулеза легких у детей старшего возраста и подростков и подчеркивают тяжесть течения инфильтративной формы туберкулеза.

По данным ЭКГ изменения отмечены у 16 (15,4%) подростков, чаще это была синусовая тахикардия (75%). Различные нозологические формы патологии верхних дыхательных путей встречаются у 39,4% подростков, чаще - хронический тонзиллит (18,3%).

Двухстороннее поражение легких встречается у 33,1%, при этом у 7 подростков (5,9%) оба легких были поражены полностью. У 79 подростков (66,9%) отмечены односторонние поражения, из них у 20 (17,0%) туберкулез был распространенным: у 6 подростков (5,1%) занимал все легкое; у 8 (6,8%) подростков - 2 доли и 1 долю - у 6 (5,1%). У остальных 45 подростков (38,0%) процессы были ограниченными и занимали 1 или 2 сегмента. Данные рентгенологического обследования подтверждают тяжесть туберкулезного процесса у подростков в современных условиях.

Результаты проведенного комплексного лечения с применением специфических, патогенетических, десенсибилизирующих и других средств показывают, что применение вышеуказанных методик позволяет добиться ликвидации симптомов интоксикации у всех больных. Отмечается значительная положительная динамика со стороны показателей клинического анализа крови. Особенно выражена динамика СОЭ, которая достигла данных норматива у 80,8% подростков. Также высокой достоверностью в оценке эффективности проводимой терапии характеризуются показатели количества лейкоцитов крови и удельного веса лимфоцитов, которые достигли норматива у 61,6% и 63,5% соответственно.

У всех детей старшего возраста и подростков наступило прекращение бактериовыделения, доказанное как методом микроскопии, так и методом бактериологического посева.

Отмечено значительное снижение чувствительности к туберкулину по данным теста Манту с 2 Т.Е. после проведенной комплексной терапии. Достоверно снижен удельный вес подростков с высокой и выше средней степенью чувствительности к туберкулину с 74% до лечения до 7,7% после лечения (р<0,05); 15,4% и 8,6% соответственно (р<0,05). Увеличилось количество подростков с чувствительностью к туберкулину средней степени с 8,7% до 79,8% (р<0,05). Удельный вес подростков, степень чувствительности к туберкулину которых была ниже средней, значимо не изменялся (1,9% и 3,8%; р>0,05). Туберкулиновый тест Манту с 2 Т.Е. достоверно снизился у подростков с инфильтративным туберкулезом.

Данные углубленной туберкулинодиагностики (табл. 3) подтвердили эти результаты: значительно уменьшился удельный вес подростков со степенью чувствительности высокой и выше средней. При этом увели-

чился удельный вес средней и ниже средней степени чувствительности. После проведенной терапии у большей части подростков (76,9%) отмечается средняя степень чувствительности к туберкулину.

Таблица 3

Данные туберкулиновой чувствительности по результатам углубленной туберкулинодиагностики у подростков до и после основного курса терапии

Степень чувствительности к туберкулину До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

Высокая 74 71,1 10 9,7*

Выше средней 19 18,3 8 7,7*

Средняя 8 7,7 80 76,9*

Ниже средней 3 2,9 6 5,7

Всего 104 100 104 100

*- отмечены показатели, имеющие достоверные различия, р<0,05

Рассасывание патологических изменений отмечено у 76% больных с плевритом, у 63% - с инфильтративным туберкулезом и у 48% - с очаговой формой. У 16% больных с инфильтративной формой процесс рассосался частично, перейдя в очаговую форму. У 49% подростков с очаговой формой отмечен переход очаговой формы в фазу уплотнения. У 12% подростков с туберкулезным плевритом наблюдались остаточные изменения в виде плевральных сращений. Закрытие полостей распада констатировано у всех больных.

Преобладающей формой туберкулеза у детей старшего возраста и подростков является инфильтративная, которая в общей клинической структуре заболеваемости подростков в Приморском крае занимает от 57,7% до 61,2%. Данная форма туберкулеза явилась основной также в исследуемой нами группе больных, составляя 44,9%.

Клиническое течение инфильтративного туберкулеза в современных условиях характеризуется достаточно выраженными клиническими проявлениями. Чаще (60,4%) дети старшего возраста и подростки предъявляли жалобы со стороны системы органов дыхания: кашель - 26,4%; одышка при физической нагрузке - 18,9%; боли в груди — 15,1%. Реже (54%) встречаются жалобы, характерные для интоксикационного синдрома: повышение температуры тела до субфебрильных цифр - 62,0%; слабость, снижение аппетита - 82,7%.

При осмотре интоксикационный синдром регистрируется у 79% подростков. Объективные изменения системы органов дыхания отмечены у 27 (50,9%): изменения характера перкуторного тона у 12 (22,6%) и ау-скультативные изменения-у 15 (28,3%).

Инфильтративный туберкулез у значительного числа подростков сопровождается изменениями со стороны клинического анализа крови (табл. 4).

Таблица 4

Показатели клинического анализа крови у подростков

Показатели Больные подростки

Абс. число %

СОЭ Норма 21 39,6

Увеличение 32 60,4

Лейкоциты Норма 5 9,4

Увеличение 38 71,7

Снижение 10 18,9

Лимфоциты Норма 15 28,4

Увеличение 28 52,8

Снижение 10 18,8

Наиболее информативным показателем оказались лейкоциты, количество которых было увеличенным у 71,7% подростков, сниженным - у 18,9%. На втором месте стоит показатель удельного веса лимфоцитов, увеличение которого отмечено у 52,8%; снижение - у 18,8%. Скорость оседания эритроцитов также не потеряла своего клинического значения, увеличение данного показателя отмечено у 60,4% подростков.

У больных инфильтративным туберкулезом подростков по сравнению с данными здоровых подростков выявлено статистически значимое снижение относительного содержания С04+-лимфоцитов (р=0,004), СБ16+-лимфоцитов (р=0,01). У 92% подростков наблюдалось выраженное (вдвое) снижение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов крови. У больных туберкулезом ФП был значительно ниже, чем у здоровых подростков - 38,4±2,0% и 63,8±4,9% (р=0,000); а ФЧ - 2,45±0,14 и 4,8±0,6 соответственно (р=0,000). Полученные показатели свидетельствуют о вторичной иммунологической недостаточности, которая в начале заболевания может являться одним из факторов развития туберкулеза, а затем -следствием болезни. Обращает внимание снижение показателей врожденного иммунитета (пониженное содержание СО 16+-лимфоцитов, отражающих уровень натуральных киллеров и показателей фагоцитоза). Кроме того, выявлено повышенное содержание СБ20+ (В-лимфоцитов) (р=0,004) и лимфоцитов, несущих маркеры активации СБ25+ (р=0,000), НЬА-Б11+ (р=0,000). Повышенный уровень С025+- и НЬА-ОЯ+ - лимфоцитов свидетельствует о высокой антигенной нагрузке на иммунную систему больных.

Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови выявило их повышенное содержание по сравнению со средним значением нормы. Так, уровень ^М был повышен в 1,95 раза, - в 1,8 раза, - в 1,7 раза при высокой степени достоверности различий.

Выявленные изменения показателей иммунитета свидетельствуют о признаках вторичной иммунологической недостаточности, которая характерна для развития туберкулеза во всех возрастных группах. В то же время увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов на фоне повышенного содержания В-лимфоцитов связано со значительным антигенным раздражением, вызванным возбудителем туберкулеза, что характерно для данной возрастной группы. Вышеизложенный факт объясняет склонность туберкулезных процессов у подростков к экссудативным реакциям (ин-фильтративная форма, плеврит), выраженному воспалению, деструкции и диссеминации.

У 29 (53,7%) подростков отмечено бактериовыделение: из них у 43,4% кислотоустойчивые микобактерии выявлены методом микроскопии мазка, у 35,8% бактериовыделение подтверждено методом посева и у 22,6% микобактерии туберкулеза выявлены методом ПЦР.

У 71,7% подростков с ИТЛ отмечается высокая или выше средней -16,9% чувствительность к туберкулину по данным внутрикожной пробы Манту с 2 Т.Е. Данные углубленной туберкулинодиагностики (табл. 5) выявляют высокую степень чувствительности к туберкулину только у 35,8 %, степень чувствительности выше средней оказалась у 50,9%. Таким образом, как внутрикожный туберкулиновый тест Манту с 2 Т.Е., так и углубленная туберкулинодиагностика подтверждают выраженную чувствительность к туберкулину у подростков с инфильтративной формой туберкулеза легких.

Таблица 5

Чувствительность к туберкулину подростков с инфильтративным

туберкулезом по данным углубленной туберкулинодиагностики

Степень чувствительности Абс. число %

Высокая 19 35,8

Выше средней 27 50,9

Средняя 7 13,3

Ниже средней - -

Всего 53 100

У 37,7% подростков течение инфильтративного туберкулеза легких осложняется поражением бронхов: чаще (80%) это диффузный катаральный эндобронхит, реже отмечался инфильтративный туберкулез бронхов.

Данные рентгенологического обследования выявляют преобладание у подростков односторонних процессов (64,1%) с поражением одного сегмента (39,6%). В то же время достаточно часто (35,8%)

встречаются двусторонние поражения. Поражение целой доли легкого отмечается в 7,5% случаев.

Выявленные нами нарушения клеточных и гуморальных факторов врожденного (естественного) и приобретенного иммунитета у обследованных подростков обосновывают целесообразность включения иммуно-корректоров в комплекс лечения туберкулеза.

Нами изучена клинико-иммунологическая эффективность применения тинростима в комплексе терапевтических мероприятий у подростков, больных туберкулезом легких. Тинростим оказывает стимулирующее влияние на факторы врожденного иммунитета (на функциональную активность нейтрофилов, макрофагов, естественных киллеров), а также стимулирует специфические реакции гуморального и клеточного иммунитета (Т.С. Запорожец, 2006; А.К. Гажа, 1996). БАД «Тинро-стим-СТ» разрешен МЗ РФ к производству, реализации и применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение №77.99.04.928.Б.000663.08.03 от 29.08.2003) и успешно применяется для коррекции дефектов в системе иммунитета при ряде соматических и инфекционных заболеваний (H.H. Беседнова, Л.М. Эпштейн, 2003; Т.С. Запорожец, 2006).

Установлено, что по окончании терапии с применением тинростима по сравнению с показателями контрольной группы у подростков быстрее исчезали симптомы интоксикации (89,5% и 63,2%), был значительно выше удельный вес подростков с частичным рассасыванием процесса (41,2% и 23,5%) и с ранним закрытием полостей распада (40% и 28,6%) соответственно.

Под влиянием тинростима наблюдалась нормализация иммунологических показателей, в большей мере это касалось показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, что доказывает эффективность его применения, а также позволяет использовать показатель фагоцитарной активности нейтрофилов в качестве критерия эффективности лечения с применением тинростима. Эффект тинростима в отношении ФЧ составил 34,7%, ФП- 18,6%.

Качество жизни исследовано у 46 подростков, из которых мальчиков было 58,7%, девочек - 41,3%. Городские жители составили 54,3% от общего числа, чаще это были подростки 16 лет (39,2%); подростки 15 и 17 лет составили 26,0% и 28,3% соответственно. Чаще подростки были учащимися школ - 63,1% или средних специализированных учебных заведений - 26,0%; работающие подростки составили 4,3%, неорганизованные -6,5%.

Чаще у подростков отмечалась инфильтративная форма (51,4%); на 2 месте - очаговая форма (18,9%) (табл. 6). Туберкулезный плеврит составил 10,8%, диссеминированный - 8,1%; прочие формы — 10,8%. У каждого 3-го подростка (35,3%) отмечена фаза распада и у каждого 4-го (26,4%) - бактериовыделение.

Таблица 6

Клиническая структура туберкулеза у подростков с оценкой КЖ

Формы туберкулеза Абс. число %

Инфильтративный 19 51,4

Очаговый 7 18,9

Туберкулезный плеврит 4 10,8

Диссеминированный 3 8,1

Туберкулез внутригрудных лимф, узлов 2 5,4

Милиарный 2 5,4

Всего 37 100

Результаты сравнения «качества активной жизни» и «качества подростковой жизни» больных подростков свидетельствуют, что эти показатели не различаются по сравнению со здоровыми (табл. 7). Данный вывод очень важен, т.к. позволяет использовать показатели «качества активной жизни» и «качества подростковой жизни» как клинический критерий в случаях инаперцептного течения туберкулеза.

Таблица 7

Качество активной и подростковой жизни больных туберкулезом подростков в сравнении с данными контрольной группы (здоровые)

Показатели Больные (п = 37) Контрольная группа (здоровые) (п = 9)

М] ±Ш1 М2 ±111! Р1-2

Качество активной жизни 26 ± 0,6 28 ± 0,33 р>0,05

Качество подростковой жизни 18 ±0,43 19 ±0,33 р>0,05

Показатель «дистресса», который характеризует отношение больного к клиническим симптомам заболевания составляет 39 баллов, и находится на среднем уровне, в то время как показатель оценки «тяжести заболевания» составляет 18 баллов и является показателем ниже среднего. Это еще раз подтверждает ранее приведенный вывод о том, что туберкулез у подростков проявляется инаперцептно, и в силу своих психологических особенностей больной туберкулезом подросток не может правильно оценить тяжесть своего состояния. Данный вывод подкрепляется значением показателя «реактивности», который характеризует самоограничение подростка вследствие болезни. При показателе тяжести заболевания ниже среднего подростки дают среднюю реактивность (14 баллов), т.е. подростки не способны к самоограничению вследствие болезни (табл. 8). Этим объясняются трудности в лечении данной возрастной группы больных и необходимость применения средств, дополняющих обязательные режимы специфической противотуберкулезной терапии. «Качество активной жизни» и «качество подростковой жизни» больных туберкулезом подростков оценивается как выше среднего (26 и 18 баллов соответственно) (табл. 8).

Это согласуется с данными табл. 7, которая не выявила различий этих двух показателей у больных туберкулезом и в контрольной группе (здоровых) подростков.

Таблица 8

Показатели, характеризующие КЖ больных туберкулезом подростков (п=37)

Показатели Значение (баллы) Интерпретация

Дистресс 39 Средний

Тяжесть заболевания 18 Ниже среднего

Реактивность 14 Средняя

Качество активной жизни 26 Выше среднего

Качество подростковой жизни 18 Выше среднего

Представленные данные подтверждают мнение, выражаемое многими авторами, что интоксикационный синдром при туберкулезе у этой возрастной группы усиливает характерную для данного возраста эйфо-ричность, в результате подросток не может дать адекватную оценку своего состояния.

Таблица 9

Качество жизни при различных формах туберкулеза органов дыхания

Показатели Средний показатель (баллы) Формы туберкулеза (баллы)

Инфильтр. Очаговый Туб. плеврит Диссем.

Дистресс 39 37 35 41 43

Тяжесть заболевания 18 17 16 20 19

Реактивность 14 13 12 16 15

Качество активной жизни 26 28 27 24 25

Качество подр. жизни 18 19 22 15 16

Что же касается качества жизни при различных клинических формах (табл. 9), то при диссеминированном туберкулезе наиболее высок показатель «дистресса» (43 балла). Показатель «тяжести заболевания» составил 19 баллов, что незначительно отличается от среднего, и повышен показатель реактивности (15 баллов). Это совпадает с выраженными клиническими проявлениями данной формы туберкулеза легких. При этом «качество активной жизни» и «качество подростковой жизни» при этой форме туберкулеза снижено. При инфильтративной форме показатель «дистресса» наиболее близок к среднему показателю, показатель «тяжести» также незначительно отличается от среднего, это относится и к пока-

зателю «реактивности». Инфильтративная форма туберкулеза является ведущей клинической формой туберкулеза у подростков, основной чертой которой является склонность к распаду и выделению МБТ. В то же время подростки с данной клинической формой не осознают тяжесть заболевания, что затрудняет его выявление.

При очаговом туберкулезе легких все три показателя, характеризующие заболевание, ниже среднего (35, 16 и 12 баллов соответственно); в то время как «качество активной жизни» и «качество подростковой жизни» выше среднего (27 и 22 балла). Это подтверждает бессимптомность течения очагового туберкулеза в данной возрастной группе.

Клинически острое течение туберкулезного экссудативного плеврита подтверждается как повышением всех трех показателей, характеризующих тяжесть самого заболевания («дистресс» - 41, «тяжесть» - 20 и «реактивность» - 16 баллов), так и показателей, характеризующих «качество активной жизни» и «качество подростковой жизни» (24 и 15 баллов соответственно) (табл. 9).

Следует подчеркнуть, что определение качества жизни больных туберкулезом подростков является дополнительным клиническим критерием, позволяющим оценивать индивидуальные особенности течения туберкулеза легких у каждого подростка.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае характеризуется ростом заболеваемости, появлением с 2003 г. лекарственно-устойчивого (от 5,7% до 16,5%), в том числе и мультирезистентного туберкулеза. Чаще заболевают подростки 17-летнего возраста (от 63,8 до 120,2 на 100 тыс.), среди которых отмечается устойчивая тенденция к заболеваемости юношей (от 59,5 до 123,4 на 100 тыс.). Преобладает заболеваемость сельских подростков (от 79,6 до 104,3 на 100 тыс.), увеличивается заболеваемость неорганизованных подростков. Флюорографическое обследование продолжает оставаться основным методом выявления туберкулеза у подростков.

2. В клинической структуре вновь выявленного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков преобладает поражение органов дыхания. Чаще это инфильтративная форма туберкулеза, удельный вес которой к 2006 году составил 57,8%. Внелегочный туберкулез представлен единичными случаями. Удельный вес процессов в фазе распада достигает 34%, а бактериовыделителем является каждый третий подросток.

3. Туберкулез у детей старшего возраста и подростков в современных условиях имеет выраженную клиническую симптоматику: у 87% подростков отмечается интоксикационный синдром, у 35,7% - объективные изменения в системе органов дыхания; у 83,7% отмечен лейкоцитоз; у 67,3% -ускорение СОЭ и у 46,2% - лимфоцитоз.

4. Иммунный статус подростков характеризуется нарушением клеточных и гуморальных факторов иммунитета (снижением относительного содержания СБ4+- и СБ16+ -лимфоцитов, выраженным снижением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов крови, повышением содержания СБ20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации С025+, НЬА-011+, а также повышением уровня ^М, 1§0 и ^А. Полученные изменения свидетельствуют о признаках вторичной иммунной недостаточности, а также о значительном антигенном раздражении, вызванном возбудителем туберкулеза.

5. Современные методы лечения позволяют добиться закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у 100% подростков, значительного снижения чувствительности к туберкулину, рассасывания туберкулезного процесса у 76% больных с плевритом, у 63% с инфильтратив-ным туберкулезом и у 48% с очаговым туберкулезом.

6. Включение полипептидного иммуностимулятора тинростима в курс комплексного лечения подростков позволяет снизить срок исчезновения симптомов интоксикации по сравнению с показателями контрольной группы (89,5% и 63,2%); приводит к повышению удельного веса подростков с частичным рассасыванием процесса (41,2% и 23,5%) и увеличивает удельный вес больных с ранним закрытием полостей распада (40% и 28,6%) соответственно. Наблюдается нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также показателей фагоцитарной активности нейтрофилов; последние могут быть использованы в качестве критерия эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у подростков.

7. «Опросник для определения качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания», применим как для решения исследовательских, так и клинических задач. На основании полученных ответов может быть определен психологический профиль подростка, позволяющий наметить направления фармакологических вмешательств и психологических мер воздействия на больного. Данный инструмент может быть использован также для оценки эффективности проводимой терапии.

8. Показатели качества жизни подтверждают инаперцептность течения заболевания, которая зарегистрирована на основании показателя «дистресса», составляющего 39 баллов, показателя оценки «тяжести заболевания», составляющего 18 баллов, и показателя «реактивности», составляющего 14 баллов. Качество жизни зависит от формы туберкулеза органов дыхания, что дополняет клиническую характеристику заболевания. Наибольшее влияние на качество жизни оказывают две клинические формы - диссеминированный туберкулез легких и туберкулезный плеврит. У больных туберкулезом подростков показатели качества жизни зависят от возраста, наиболее информативным показателем является показатель «дистресса».

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

организация противотуберкулезных мероприятий у подростков должна проводиться с учетом особенностей эпидемиологической ситуации региона.

рекомендуется проводить исследование особенностей и механизмов иммунных сдвигов при туберкулезе органов дыхания у подростков с применением моноклональных антител, которое позволяет установить иммунологическую недостаточность и провести терапевтические мероприятия.

для оценки эффективности иммунокоррекции при лечении туберкулеза органов дыхания у подростков целесообразно использование фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа как наиболее информативных иммунологических маркеров, свидетельствующих о нарушении показателей врожденного иммунитета.

использовать углубленное изучение качества жизни больных туберкулезом подростков как дополнительный клинический критерий, характеризующим клинические проявления заболевания, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

внедрить в практическую работу врачей-фтизиатров «Опросник для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания».

в методику комплексного лечения подростков, больных туберкулезом органов дыхания включать препараты из морских гидробионтов, способствующие коррекции нарушений в иммунном статусе и позволяющие добиться более быстрого регресса специфических туберкулезных изменений.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Мотанова, Л.Н. Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае и организация среди них противотуберкулезных мероприятий / Л.Н. Мотанова, О.Ф. Коновал, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003.-С. 143-144.

2. Мотанова, Л.Н. Modern features of the tubercular infection at children and teenagers in Primorsky region / Л.Н. Мотанова, Е.Д. Зубова, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Fifth International Young Scholars' Forum of the Asia-Pacific Region Countries. Proceeding. Part I. - Vladivostok, Russia, 2003. -P. 427-430.

3. Мотанова, Л.Н. Туберкулез у подростков в Приморском крае в начале 21 века / Л.Н. Мотанова, О.Ф. Коновал, Е.А. Кузнецов // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях: Материалы научно-практической конференции. - Иркутск, 2003. - С. 126 - 128.

4. Мотанова, J1.H. Туберкулез у подростков: профилактика, эпидемиология, раннее выявление / Л.Н. Мотанова, Е.А. Кузнецов // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. - Санкт-Петербург, 2003. - С.390.

5. Кузнецов, Е.А. Туберкулез у подростков в Приморском крае / Е.А. Кузнецов // Вестник РГМУ: Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - М., 2003. ~№ 2 (28), С. 126.

6. Кузнецов, Е.А. Легочный туберкулез у подростков в современных эпидемиологических условиях / Е.А. Кузнецов // V Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2004. - С. 111.

7. Мотанова, Л.Н. Проблемы эпидемиологии и профилактики туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае / Л.Н. Мотанова, H.IO. Русских, Е.А. Кузнецов // «Подростковая медицина. Актуальные проблемы». Материалы региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения». - Владивосток, 2004. - С. 217 — 219.

8. Мотанова, Л.Н. Современные методы диагностики и лечения туберкулеза у подростков / Л.Н. Мотанова, Е.А. Кузнецов // Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - М., 2005. - С. 359 - 360.

9. Применение тинростима в комплексном лечении инфильтратив-ного туберкулеза легких у подростков / Т.А. Кузнецова, Е.А. Кузнецов, Л.Н. Мотанова, Л.М. Эпштейн // II Дальневосточный конгресс с международным участием «Человек и Лекарство»: материалы конф. - Владивосток, 27 - 28 сентября 2005. - Бюллетень Восточно-сибирского научного центра 2005. - № 4 (42). - С. 46 - 48.

10. Мотанова, Л.Н. Некоторые аспекты качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания / Л.Н. Мотанова. Е.А. Кузнецов // XV национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. -М., 2005.-С. 208.

11. Кузнецов, Е.А. Туберкулез органов дыхания у подростков: особенности клинического течения и некоторые аспекты качества жизни / Е.А. Кузнецов // VI Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2005. - С. 164

12. Мотанова, Л.Н. Выявление туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае / Л.Н. Мотанова, Е.А. Кузнецов, О.Ф. Коновал, Н.Ю. Русских // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - М., 2005. - № 1. -С.13-16.

13. Кузнецов, Е.А. Туберкулез у детей и подростков: эпидемиология, клиническая структура, современные аспекты выявления / Е.А. Куз-

нецов, Н.Ю. Русских, Е.Д. Зубова // VI конгресс молодых ученых и специалистов "Науки о человеке". - Томск, 2005. - С.34.

14. Мотанова, JI.H. Использование компьютерных технологий для оценки качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания / J1.H. Мотанова, Е.А. Кузнецов // Материалы III Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и Лекарство». - Владивосток, 2006. - № 4. - С.93 - 94.

15. Кузнецов, Е.А. Структура заболеваемости туберкулезом у подростков в Приморском крае за период с 1996 по 2006 гг. / Е.А. Кузнецов, A.B. Венкова // VIII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2007. - С.138 - 139.

16. Мотанова, JI.H. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в Приморском крае и меры ее стабилизации / Л.Н. Мотанова, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России». - М., 2007. - С.220 - 221.

17. Мотанова, Л.Н. Туберкулез у подростков в Приморском крае на рубеже веков: эпидемическая ситуация, контроль, профилактические мероприятия / Мотанова Л.Н., Кузнецов Е.А. // Тихоокеанский медицинский журнал. - Владивосток, 2007. - № 3. - С.57 - 60.

18. Кузнецов, Е.А. Применение компьютерных технологий при анализе качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания / Е.А. Кузнецов, Л.Н. Мотанова // Информатика и системы управления. - Благовещенск, 2008 - № 2. - С.90 - 92.

19. Кузнецов, Е.А. Состояние иммунитета при инфильтративном туберкулезе легких у подростков в Приморском крае / Е.А. Кузнецов, O.A. Водопьянова, П.А. Чаусова // IX Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2008. - С.55.

20. Мотанова, Л.Н. Внедрение стандартов лечения туберкулеза у детей и подростков в практику туберкулезных стационаров/ Л.Н. Мотанова, Н.Ю. Русских, Е.А. Кузнецов // Материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство». - Владивосток, 2008. - С.50

Кузнецов Евгений Александрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,3 Формат 60 х 84/1б

Тираж 100 экз. Заказ № 683

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы.

Туберкулез остается одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем в мире [15, 75, 195]. Современная ситуация по туберкулезу в России остается крайне напряженной [169]. Большинство исследователей характеризуют ее как серьезную и бурно нарастающую эпидемию [69, 118, 161]. Крайне тяжелая ситуация сложилась в Дальневосточном регионе и в Приморском крае [167, 169]. Ухудшение эпидемической ситуации в Приморском крае сопровождается постоянным ростом заболеваемости подростков, которая превышает данные по России в 2,8 раза [35].

Показатели заболеваемости туберкулезом детей старшего возраста и подростков в Приморском крае изучены недостаточно, и данные исследования имеют большую актуальность. Сохраняет актуальность изучение особенностей клинического течения туберкулеза у подростков. Число работ, посвященных этой проблеме, незначительно [29, 30, 109, 150, 159]. Остается нерешенным целый ряд вопросов и практических задач, таких как исследование клинической структуры туберкулеза у подростков, изучение роли туберкулинодиагностики, а также особенностей течения различных клинических форм туберкулеза у подростков.

Последние годы характеризуются активным развитием клинической иммунологии. Исследование состояния системы иммунитета при туберкулезе является особенно актуальным, т.к. он относится к числу заболеваний, течение и исход которых в значительной степени определяется иммунным статусом больных. В настоящее время получены некоторые сведения о характере иммунологических нарушений при ТОД у детей и подростков. У больных туберкулезом и инфицированных детей и подростков обнаружены нарушения в системе противоинфекционной защиты, которые в совокупности могут явиться фактором, обусловливающим развитие заболевания. Дальнейшие исследования иммунитета при туберкулезе у детей и подростков сохраняют свою актуальность.

В настоящее время получены обширные сведения по изучению качества жизни больных различными заболеваниями [72]. Разработаны критерии качества жизни и их составляющие. Активно исследуются вопросы использования показателей качества жизни для оценки степени тяжести состояния больного, эффективности лечения. Показатели качества жизни используются как дополнительный критерий при подборе индивидуальной терапии.

Исследованию КЖ при туберкулезе посвящены единичные работы, характеризующие КЖ у взрослых [23, 24, 46, 134]. Проведенные исследования не затрагивают вопросов КЖ больных туберкулезом подростков, отсутствуют методики оценки КЖ данного контингента больных, не сформулированы основные критерии, определяющие уровень КЖ у подростков, в то время как систематический учет ряда аспектов качества жизни важен для организации лечебно-профилактических мероприятий и может быть одним из критериев оценки проводимой терапии.

Цель исследования.

Изучить эпидемиологические и клинические особенности течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Приморского края, а также определить новые подходы к оценке качества жизни данной возрастной группы больных.

Задачи исследования.

1. Оценить показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей старшего возраста и подростков за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

2. Определить особенности клинического течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях.

3. Дать характеристику состояния иммунитета у больных туберкулезом органов дыхания подростков.

4. Разработать опросник для оценки качества жизни у детей старшего возраста и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, и определить качество жизни у данного контингента больных.

Научная новизна.

Доказаны устойчивые неблагоприятные эпидемиологические тенденции в популяции подростков Приморского края: выраженное увеличение заболеваемости, появление лекарственно-устойчивых форм, высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения. Подобное эпидемиологическое исследование у подростков в Приморском крае в условиях нарастающей эпидемии проводится впервые.

Приоритетным является изучение особенностей клинического течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков, которое показало преобладание инфильтративной формы туберкулеза — 46,1%, выраженность клинических проявлений с симптомами интоксикации у 80,7% больных и перкуторными и аускультативными симптомами поражения органов дыхания у 24% и 35% соответственно. Отмечено также, что 26,9% подростков являются бактериовыделителями, при этом подчеркнута роль метода микроскопического исследования мокроты, который позволяет выявить кислотоустойчивые микобактерии у 46,4% бактериовыделителей. Установлено, что диагностическое значение имеет высокая степень чувствительности к туберкулину, выявленная с применением углубленной туберкулинодиагностики у 71,2% подростков.

Впервые дана оценка состояния системы иммунитета у подростков Приморского края, больных туберкулезом органов дыхания, с применением моноклональных антител. Показано, что иммунный статус подростков характеризуется нарушением клеточных и гуморальных факторов иммунитета (снижением относительного содержания CD4+- и CD16+-лимфоцитов, выраженным снижением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов крови, повышением содержания CD20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации CD25+, HLA-DR+, а также повышением уровня IgM, IgG и IgA). Полученные изменения свидетельствуют о признаках вторичной иммунной недостаточности, а также о значительном антигенном раздражении, вызванном возбудителем туберкулеза.

Приоритетной является разработка опросника для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания и анализ влияния туберкулеза на качество жизни (КЖ) больных данной возрастной группы. Доказана взаимосвязь КЖ со степенью тяжести туберкулезного процесса у подростков, показана возможность использования опросника КЖ для организации лечебно-профилактических мероприятий и оценки эффективности проводимой терапии.

Научно обоснована концепция улучшения противотуберкулезных мероприятий среди детей старшего возраста и подростков в условиях региона с высокими эпидемиологическими показателями по заболеваемости туберкулезом, которая может быть использована в других территориях России в аналогичной эпидемической ситуации.

Теоретическая значимость работы.

Изучение и анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков позволили установить неблагоприятные статистически значимые тенденции развития эпидемического процесса при туберкулезной инфекции в Приморском крае.

Исследование особенностей клинического течения у больных ТОД детей старшего возраста и подростков, определение роли иммунологических показателей в постановке диагноза дополняют и развивают теоретические положения в области постановки клинического диагноза ТОД.

Использование предложенного нового дополнительного критерия - КЖ у подростков совершенствует и развивает комплексную оценку здоровья подростков, больных ТОД.

Практическая ценность работы

Проведенный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков позволяет осуществить научно-обоснованное планирование эффективных противотуберкулезных мероприятий.

Доказанные особенности клинического течения помогают усовершенствовать диагностику туберкулеза у больных данной возрастной группы.

Выявленные закономерности, характеризующие состояние иммунитета у больных ХОД подростков, позволяют усовершенствовать методику патогенетической терапии туберкулеза за счет назначения иммунокорригирующей терапии, что особенно актуально в условиях развития лекарственно-устойчивых форм заболевания.

Предложенный «Опросник для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания» дает возможность определить КЖ больных ТОД подростков и рекомендовать определение КЖ как дополнительный критерий, оценивающий тяжесть состояния подростка и эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы в работе врачей фтизиатров, педиатров, в учебном процессе кафедр фтизиатрии и педиатрии, в системе последипломной подготовки и повышения квалификации врачей.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае расценивается как угрожающая, о чем свидетельствует превышение заболеваемости в среднем 2,5 раза по сравнению с показателями по РФ, высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения, появление лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

2. Клиническое течение туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в условиях высоких показателей заболеваемости характеризуется преобладанием инфильтративной формы, выраженностью клинических проявлений, значительным удельным весом бактериовыделения, высокой степенью чувствительности к туберкулину, значительной распространенностью процессов. У подростков выявляется иммунологическая недостаточность, наиболее характерным признаком которой является снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, что требует включения в курс лечения иммунокорректоров.

3. Качество жизни больных туберкулезом подростков зависит от клинической формы туберкулеза и тяжести туберкулезного процесса. В то же время качество активной и подростковой жизни существенно не отличаются от данных контрольной группы, что свидетельствует о недооценке подростком своего состояния здоровья. Это должно учитываться при организации лечения этой возрастной группы.

4. Предложенный опросник для оценки качества жизни больных туберкулезом подростков является полноценным инструментом, позволяющим оценить качество жизни данного контингента больных.

Основные положения исследования доложены на научных форумах разного масштаба: международного, всероссийского, регионального.

По результатам исследований разработаны 2 информационных письма.

На основе проведенных исследований оформлено рационализаторское предложение. Основные результаты исследований опубликованы в 20 печатных работах, в том числе — в 1 международном издании и в 5 отечественных трудах с международным участием.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения результатов исследований в медицинскую науку и практику, библиографического списка использованной литературы, включающего 226 источников, из них 172 отечественных, 54 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 26 рисунками.

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае характеризуется ростом заболеваемости, появлением с 2003 г. лекарственно-устойчивого (от 5,7% до 16,5%), в том числе и мультирезистентного'туберкулеза. Чаще заболевают подростки 17-летнего возраста (от 63,8 до 120,2 на 100 тыс.), среди которых отмечается устойчивая тенденция к заболеваемости юношей (от 59,5 до 123,4 на 100 тыс.). Преобладает заболеваемость сельских подростков (от 79,6 до 104,3 на 100 тыс.), увеличивается заболеваемость неорганизованных подростков. Флюорографическое обследование продолжает оставаться основным методом выявления туберкулеза у подростков.

2. В клинической структуре вновь выявленного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков преобладает поражение органов дыхания. Чаще это инфильтративная форма туберкулеза, удельный вес которой к 2006 году составил 57,8%. Внелегочный туберкулез представлен единичными случаями. Удельный вес процессов в фазе распада достигает 34%, а бактериовыделителем является каждый третий подросток.

3. Туберкулез у детей старшего возраста и подростков в современных условиях имеет выраженную клиническую симптоматику: у 87% подростков отмечается интоксикационный синдром, у 35,7% — объективные изменения в системе органов дыхания; у 83,7% отмечен лейкоцитоз; у 67,3% — ускорение СОЭ и у 46,2% - лимфоцитоз.

4. Иммунный статус подростков характеризуется нарушением клеточных и гуморальных факторов иммунитета (снижением относительного содержания CD4+- и CD 16+-лимфоцитов, выраженным снижением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов крови, повышением содержания CD20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации CD25+, HLA-DR+, а также повышением уровня IgM, IgG и IgA. Полученные изменения свидетельствуют о признаках вторичной иммунной недостаточности, а также о значительном антигенном раздражении, вызванном возбудителем туберкулеза.

5. Современные методы лечения позволяют добиться закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у 100% подростков, значительного снижения чувствительности к туберкулину, рассасывания туберкулезного процесса у 76% больных с плевритом, у 63% с инфильтративным туберкулезом и у 48% с очаговым туберкулезом.

6. Включение полипептидного иммуностимулятора тинростима в курс комплексного лечения подростков позволяет снизить срок исчезновения симптомов интоксикации по сравнению с показателями контрольной группы (89,5% и 63,2%); приводит к повышению удельного веса подростков с частичным рассасыванием процесса (41,2% и 23,5%) и увеличивает удельный вес больных с ранним закрытием полостей распада (40% и 28,6%) соответственно. Наблюдается нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета, а таюке показателей фагоцитарной активности нейтрофилов; последние показатели могут быть использованы в качестве критерия эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у подростков.

7. «Опросник для определения качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания», применим как для решения исследовательских, так и клинических задач. На основании полученных ответов может быть определен психологический профиль подростка, позволяющий наметить направления фармакологических вмешательств и психологических мер воздействия на больного. Данный инструмент может быть использован также для оценки эффективности проводимой терапии.

8. Показатели качества жизни подтверждают инаперцептность течения заболевания, которая зарегистрирована на основании показателя «дистресса», составляющего 39 баллов, показателя оценки «тяжести заболевания», составляющего 18 баллов, и показателя «реактивности», составляющего 14 баллов. Качество жизни зависит от формы туберкулеза органов дыхания, что дополняет клиническую характеристику заболевания. Наибольшее влияние на качество жизни оказывают две клинические формы — диссеминированный туберкулез легких и туберкулезный плеврит. У больных туберкулезом подростков показатели качества жизни зависят от возраста, наиболее информативным показателем является показатель «дистресса».

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

- организация противотуберкулезных мероприятий у подростков должна проводиться с учетом особенностей эпидемиологической ситуации региона.

- рекомендуется проводить исследование особенностей и механизмов иммунных сдвигов при туберкулезе органов дыхания у подростков с применением моноклональных антител, которое позволяет установить иммунологическую недостаточность и провести терапевтические мероприятия.

- для оценки эффективности иммунокоррекции при лечении туберкулеза органов дыхания у подростков целесообразно использование фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа как наиболее информативных иммунологических маркеров, свидетельствующих о нарушении показателей врожденного иммунитета.

- использовать углубленное изучение качества жизни больных туберкулезом подростков как дополнительный клинический критерий, характеризующий клинические проявления заболевания, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

- внедрить в практическую работу врачей-фтизиатров «Опросник для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания».

- в методику комплексного лечения подростков, больных туберкулезом органов дыхания включать препараты из морских щдробионтов, способствующие коррекции нарушений в иммунном статусе и позволяющие добиться более быстрого регресса специфических туберкулезных изменений.

134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [191, 195, 225, 226]. Смертность от туберкулеза занимает первое место среди всех инфекционных болезней [225].

Современная ситуация по туберкулезу в России остается крайне напряженной [169]. Большинство исследователей этой проблемы характеризуют ее как серьезную и бурно нарастающую эпидемию [90, 118, 161]. Особо следует отметить крайне тяжелую эпидемиологическую ситуацию на Дальнем Востоке, в Сибири, в районах Северного Кавказа, Калмыкии и среди народов Крайнего Севера [13, 35].

Рост заболеваемости туберкулезом детского населения стал характерной и весьма тревожной тенденцией для России [6, 35]. Во все времена, даже эпидемиологически очень благополучные, заболеваемость туберкулезом подростков значительно превышала заболеваемость детей. Вариации проявления туберкулезной инфекции, многообразие групп повышенного риска заболевания туберкулезом, своеобразие подросткового возраста определяют актуальность научных исследований по данной проблеме.

Эпидемиологические показатели туберкулеза у подростков в РФ представлены в единичных работах, а в Приморском крае подобные исследования отражены только в работе Л.Н. Мотановой [104], которая проводила наблюдения в 1980 году в период спада туберкулезной эпидемии, характеризовавшегося относительно благополучными эпидемическими показателями по туберкулезу, существовавшими до начала 90 годов 20-го столетия. В условиях изменившейся эпидемической ситуации данная проблема не изучалась.

Безусловную актуальность сохраняет проблема особенностей клинического течения туберкулеза у подростков. Туберкулез у подростков относится к мультифакторным заболеваниям, что обуславливает особенности его течения и тяжесть первичных и вторичных форм. В то же время, ряд аспектов клинического течения данной возрастной группы изучен недостаточно и требует дальнейших разработок.

Недостаточно изучены также вопросы иммунитета при туберкулезе у подростков, которые особенно актуальны, так как течение и исход заболевания в данной возрастной группе в значительной степени определяются состоянием иммунитета. Одной из первоочередных задач практической медицины является разработка современных принципов и подходов целенаправленной коррекции нарушений иммунитета. Широкое применение в клинической практике получили иммуномодуляторы различного происхождения. Применение новых лекарственных препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, остается важной задачей при лечении туберкулеза во всех возрастных группах.

В данном аспекте интересен полипептидный комплекс из оптических ганглиев кальмара тинростим, который в виде БАД «Тинростим-СТ» разрешен МЗ РФ к производству, реализации и применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение

77.99.04.928.Б.000663.08.03 от 29.08.2003). БАД «Тинростим-СТ» успешно применяется для коррекции дефектов в системе иммунитета при ряде соматических и инфекционных заболеваний [18, 47, 61, 107].

Важной мишенью действия тинростима являются макрофаги. Действие тинростима проявляется в повышении функциональной активности мононуклеарных фагоцитов как in vitro, так и in vivo. Многочисленные клинические наблюдения подтвердили его высокую эффективность в комплексном лечении различных иммунодефицитных состояний, сопровождающих хронические рецидивирующие вялотекущие инфекционно-воспалительные процессы бронхолегочного аппарата [19, 42, 52, 70, 107, 131].

Свойства тинростима, безусловно, служат обоснованием для его применения в комплексе лечения туберкулезной инфекции, в патогенезе которой имеет место угнетение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, в частности, снижение их поглотительной функции и бактерицидных свойств (продукции активных форм кислорода, синтеза оксида азота, способности к продукции IFNy) [1, 98, 135, 201, 215].

Вопросы иммунокоррекции при туберкулезе у подростков изучены недостаточно, а исследования, посвященные применению иммуномодуляторов из морских гидробионтов, для лечения больных туберкулезом подростков, отсутствуют.

В последние годы увеличилось число работ, посвященных качеству жизни (КЖ) здоровых людей и больных различными заболеваниями, в том числе и туберкулезом органов дыхания. Понятие «качество жизни» является многофакторным, в связи с чем наряду с другими (экономическими, психосоциальными, технологическими и т.д.) были выделены и медицинские аспекты качества жизни.

Показатели качества жизни больных достаточно сложны для количественной оценки, что затрудняет их практическое применение, и перед исследователями стоит задача создания адекватного для такой работы инструментария [80]. Оценка качества жизни дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента [213]. Это особенно касается туберкулеза органов дыхания, требующего длительного стационарного лечения с применением большого количества лечебных препаратов.

Качество жизни при различных заболеваниях и туберкулезе органов дыхания у подростков в отечественной литературе отражено в единичных исследованиях [121, 149], большая часть работ принадлежит зарубежным авторам.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у подростков в Приморском крае, особенности клинического течения и состояния иммунитета у больных туберкулезом данной возрастной группы, характеристика качества жизни при туберкулезе органов дыхания у подростков изучены недостаточно; отсутствуют инструменты, позволяющие корректно оценить качество жизни у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Перечисленные научные направления нуждаются в дальнейшей разработке, в связи с чем возникла необходимость в данном исследовании, целью которого явилось изучение эпидемиологических и клинических особенностей течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Приморского края, а также определение новых подходов к оценке качества жизни данной возрастной группы больных.

Материалами исследования явились эпидемиологические показатели туберкулеза за период с 2000 по 2006 гг., данные по клиническим исследованиям 118 подростков, больных туберкулезом органов дыхания. У 60 подростков изучено состояние иммунного статуса, у 34 — проведена оценка качества жизни; качество жизни определено также у 9 здоровых подростков, которые составили контрольную для определения качества жизни группу.

При проведении эпидемиологического мониторинга туберкулеза в Приморском крае за период с 1994 по 2006 гг. отмечено увеличение общей заболеваемости туберкулезом, которая достигала наивысших значений к 2005 году (164,1 на 100 тыс. населения) и в 2006 году оставалась на том же уровне. Рост общей заболеваемости сопровождался увеличением распространенности открытых форм туберкулеза, показатель которых увеличивался, достигнув максимальных значений к 2005 г. (159,8 на 100 тыс. населения.

Рост общей заболеваемости туберкулезом и увеличение распространенности открытых форм туберкулеза определяют повышение заболеваемости подростков. Выявлена стабильная тенденция к росту показателя заболеваемости подростков из контактов. Увеличение как заболеваемости всех подростков, так и заболеваемости подростков из контактов, доказывает влияние данной сравнительно небольшой возрастной группы на общую эпидемическую ситуацию. Увеличение заболеваемости подростков происходит при сокращающихся объемах флюорографии, что свидетельствует о роли других методов в выявлении туберкулеза у подростков. В частности, подтверждено большое значение профилактического осмотра подростков из семей, где проживают больные туберкулезом.

Результаты массовой туберкулинодиагностики зависят от типа учебных заведений, которые посещают подростки. Наибольший охват туберкулиновым тестом имеют школьники (от 94,8 до 71,1%), учащиеся средних специальных учебных заведений (колледжи, техникумы) не только хуже обследуются (от 71,4% до 89,1%) но и чаще реагируют на туберкулин положительно (от 40,7% до 69,3%). Первичное инфицирование (вираж) чаще выявляется у подростков школ (от 0,3 до 1,5%), где лучше организована массовая туберкулинодиагностика. Охват массовой туберкулинодиагностикой работающих и неработающих подростов еще ниже (от 46,0 до 62,3% и от 36,8% до 50,7% соответственно). Удельный вес положительных реакций (от 55,0% до 73,3% у работающих и от 51,7% до 70,0% у неработающих), гиперергических реакций (от 0,5% до 2,1% и от 0,2% до 2,1% соответственно) и виража (от 0,5% до 3,5% и 0,07% до 1,5% соответственно) у данных групп подростков значительно выше, чем у учащихся. Установлена высокая напряженность латентной инфекции у работающих и неработающих подростков и высокий риск заболевания туберкулезом в данных социальных группах.

Возрастная группа, наиболее уязвимая в отношении туберкулеза, — 17-летние подростки, заболеваемость которых колебалась от 37,8 до 120,2 на 100 тыс. Реже заболевают подростки 15 лет (от 22,6 до 69,9%), но с 1997 по 2003 гг. заболеваемость данного возраста увеличилась в 1,1 раза; и в дальнейшем рост показателя продолжался. На втором месте по уровню заболеваемости стоят 16-ти летние подростки (от 56,4 до 97,5 на 100 тыс.), и показатель также имеет тенденцию к увеличению. Увеличивающаяся заболеваемость подростков 16 лет диктует необходимость ежегодного флюорографического обследования подростков данного возраста. Чаще заболевают сельские подростки (от 79,61 до 104,3 на 100 тыс.); среди впервые заболевших туберкулезом подростков преобладают девушки села (от 37,3 до 151,6 на 100 тыс.). В возрасте 15 лет чаще заболевали девочки (от 22,8 до 114,5 на 100 тыс.); в 17-летнем возрасте отмечается устойчивая тенденция к преобладанию заболеваемости юношей (от 59,5 до 123,4 на 100 тыс.).

Постоянно повышается удельный вес подростков из семейного контакта, который к 2006 году составил 55,6% от всех впервые выявленных подростков. Кроме того, чаще туберкулез у подростков выявляется при профосмотре (от 58,5 до 77,5% впервые выявленных подростков в различные годы). Данный метод имеет устойчивую тенденцию к преобладанию и устойчивый рост.

Имеется устойчивая тенденция к увеличению эпидемической опасности впервые заболевших туберкулезом подростков, так как удельный вес фазы распада среди впервые выявленных подростков нарастает и составляет от 22,4% до 36,8%. Также отмечается рост показателя бактериовыделения (34% в 2006 г.), хотя он во многом обусловлен внедрением новых методик диагностики бактериовыделения с 2003 года. Большой уровень удельного веса бактериовыделителей и значительное число подростков, выявленных по обращению, говорят о возможности выявления туберкулеза у подростков по исследованию мокроты на МБТ.

Клиническая структура заболеваемости детей старшего возраста и подростков показывает преобладание 3-х основных вторичных форм туберкулеза: инфильтративной от 43% до 62%, очаговой от 12,6% до 34,1% и туберкулезного плеврита — от 5,1% до 13,9%. При этом к 2003 году выявляется устойчивая и тревожная тенденция нарастания удельного веса инфильтративного туберкулеза за счет снижения удельного веса более своевременно выявляемых форм, таких как очаговый туберкулез и туберкулезный плеврит. Анализ клинической структуры заболеваемости показывает, что основным органом-мишенью является система органов дыхания. Начиная с 2002 г. в клинической структуре появилась казеозная пневмония, а с 2003 г. впервые появились подростки с лекарственной устойчивостью МБТ (5,7% от всех впервые заболевших). В дальнейшем удельный вес таких подростков колебался от 6,25% до 16,5%. Внелегочный туберкулез представлен единичными случаями паренхиматозного туберкулеза почек, выявляемыми при посеве мочи на МБТ в группах риска по заболеванию почек. В 2006 году кроме паренхиматозной формы туберкулеза почек отмечены костно-суставные локализации процесса — 3,1%. Начиная с 2000 г., когда удельный вес подростков из семейного контакта среди впервые заболевших подростков составил 17,7%, этот показатель увеличивается, в дальнейшем эта тенденция становится устойчивой, и в 2006 году показатель достигал 55,6%.

При сравнении полученных данных с результатами исследований, проведенных в Приморском крае в 1970 — 1977 годах [103], в настоящее время, в отличие от данных прошлых лет, отмечается выраженное увеличение заболеваемости подростков, появились запущенные и прогрессирующие формы. Основными формами туберкулеза у подростков продолжают оставаться инфильтративная, очаговая, туб. плеврит. При изучении особенностей клинического течения установлено, что наиболее часто у подростков отмечена инфильтративная форма туберкулеза — у 44,9%; у 21,2% - очаговый туберкулез; у 11,9% — туберкулезный экссудативный плеврит. У 11,8% отмечаются остропрогрессирующие формы: диссеминированный туберкулез легких (5,9%), милиарный (3,4%), казеозная пневмония (2,5%). У 17,3% подростков туберкулез протекает в микст-инфекционном варианте: у 5,8% — сочетание туберкулеза и сифилиса, доказанные серологическими исследованиями крови; у 12 (11,5%) выявлены антитела к вирусам гепатита В и С; чаще (у 9 подростков) — к вирусу гепатита В, что является особенностью клинического течения туберкулеза у подростков в современных условиях. В развитии туберкулеза у подростков продолжает играть роль контакт с больными туберкулезом (43,2%). Больные туберкулезом подростки сохраняют высокую эпидемиологическую опасность для окружения, т.к. в 26,9% случаев отмечено бактериовыделение и у 29,7% - фаза распада.

Анализ клинических проявлений туберкулеза у подростков позволяет отвергнуть мнение о малосимптомности проявлений заболевания у подростков, т.к. у каждого второго подростка отмечаются жалобы, характерные для интоксикационного синдрома, и у каждого 3-го — жалобы, характерные для поражения органов дыхания (чаще кашель, реже — боль в грудной клетке). Клинический осмотр позволяет зафиксировать интоксикационный синдром у 80,7%, а изменения в системе органов дыхания — у 35,7% подростков; в клиническом анализе крови у 83,7% подростков отмечен лейкоцитоз, у 67,3% — ускорение СОЭ и у 46,2% — лимфоцитоз. Результаты исследования мокроты и промывных вод бронхов дают основание сделать вывод, что у каждого второго подростка диагноз может быть верифицирован при исследовании патологического материала на МБТ методом посева. Достаточно высок (46,4%) удельный вес подростков, у которых при прямой бактериоскопии мазка по Цилю-Нильсену выявляются КУМ, что подтверждает необходимость исследования мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии мазка при легочной патологии, сопровождающейся выделением мокроты. В современных условиях туберкулез у подростков протекает на фоне высокой чувствительности к туберкулину (71-74%) по данным различных тестов. У 15,4 — 18,3 % степень чувствительности к туберкулину является выше средней.

Патологические изменения в трахее и бронхах выявляются у 30,9% больных. Преобладающей клинической формой туберкулеза бронхов является катаральный эндобронхит (22,1%); специфическое поражение бронхов составляет 7,2%. Данная ситуация является отражением патоморфоза туберкулеза и особенностей современной морфологии туберкулезного воспаления, когда отмечаются выраженные параспецифические реакции, что вызывает увеличение удельного веса больных туберкулезом органов дыхания, патология в бронхах у которых представлена в виде катарального эндобронхита. Наиболее часто патологические изменения выявляются при инфильтративной форме туберкулеза легких. На втором по частоте месте по специфическому поражению бронхов стоит туберкулезный плеврит, при котором туберкулез бронхов отмечен в 6,6% случаев. Реже туберкулез бронхов встречается при очаговом туберкулезе легких — в 3,3%. Напротив, катаральный эндобронхит чаще встречается при очаговом туберкулезе (13,3%), и реже патологические изменения выявляются при туберкулезном плеврите (9,9%).

Двухстороннее поражение легких отмечается у 33,1%, при этом у 7 (5,9%) оба легких были поражены полностью. У 79 подростка (66,9%) отмечены односторонние поражения, из них у 20 подростков (17,0%) туберкулез был распространенным: у 6 подростков (5,1%) занимал все легкое; у 8 (6,8%) подростков — 2 доли и 1 долю - у 6 (5,1%). У остальных 45 подростков (38,0%) процессы были ограниченными и занимали 1 или 2 сегмента. Данные рентгенологического обследования подтверждают тяжесть туберкулезного процесса у подростков в современных условиях, характеризующуюся распространенными изменениями в легочной ткани с двусторонней локализацией процесса у 33,1% больных и поражением обоих легких в 5,9% случаев.

Учитывая особенности течения туберкулеза у подростков, всем больным, кроме специфической терапии, которая осуществлялась в соответствии с приказом №109 по стандартным режимам, проводилась также патогенетическая терапия. Стандартные схемы терапии чаще использовались в режиме I, II и ГП, а при лекарственной устойчивости — IV. Специфические препараты вводились per os, внутримышечно, внутривенно, лимфотропно.

В результате проведенного комплексного лечения с применением специфических, патогенетических, десенсибилизирующих, и других средств

118 подростков) у всех подростков исчезали симптомы интоксикации, отмечена значительная положительная динамика показателей клинического анализа крови. Особенно выражена динамика СОЭ, также высокой достоверностью в оценке эффективности проводимой терапии характеризуются показатели количества лейкоцитов крови и удельного веса лимфоцитов, которые достигли норматива у 61,6% и 63,5% соответственно.

У всех подростков наступило прекращение бактериовыделения, доказанное как микробиологическими, так и бактериологическими методами. Наблюдалось достоверное снижение удельного веса подростков с высокой и выше средней степенью чувствительности к туберкулину с 71,1% до лечения до 7,7% после лечения и 18,3% и 8,6% соответственно.

По данным рентгенологического обследования рассасывание патологических изменений отмечено у 76% больных с плевритом, 63% с инфильтративным туберкулезом и 48% — с очаговой формой. У 16% больных инфильтративной формой процесс рассосался частично, перейдя в очаговую форму. У 49% подростков с очаговой формой отмечен переход очаговой формы в фазу уплотнения. У 12% подростков с туберкулезным плевритом наблюдались остаточные изменения в виде плевральных сращений. Закрытие полостей распада констатировано у всех больных.

Инфильтративная форма туберкулеза легких является основной в клинической структуре вновь выявленного туберкулеза у подростков, что подтверждается результатами анализа исследуемой группы подростков, где удельный вес данной клинической формы составляет 44,9%. При данной форме жалобы, характерные для поражения системы органов дыхания, предъявляют 60,4% подростка, реже — (54%) отмечаются жалобы, характерные для интоксикационного синдрома.

При клиническом осмотре интоксикационный синдром выявлен у 42 (79%) подростков. Объективные изменения системы органов дыхания отмечены у 27 (50,9%): изменения характера перкуторного тона у 12 (22,6%) и аускультативные изменения - у 15 (28,3%). Наиболее частым изменением перкуторного тона было его снижение — у 8 (14,8%) подростков. При аускультации у 6 (11,3%) подростков отмечено усиление дыхания и у 8 (14,8%) подростков его снижение; у 14 (26,4%) подростков выслушивались мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Наиболее информативным показателем клинического анализа крови оказались лейкоциты, количество которых было увеличенным у 71,7% подростков, сниженным — у 18,9%. На втором месте стоит показатель удельного веса лимфоцитов, увеличение которого отмечено у 52,8%; снижение — у 18,8%. Скорость оседания эритроцитов также не потеряла своего клинического значения, увеличение данного показателя отмечено у 60,4% подростков. Эти данные совпадают с результатами, полученными О.И. Король и М.Э. Лозовской [83], которые также констатировали умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз более чем у 50% подростков с инфильтративными процессами. Результаты исследования мокроты позволяют подтвердить склонность инфильтративного туберкулеза у подростков к бактериовыделению у 53,7%. Данные внутрикожного туберкулинового теста Манту с 2 Т.Е. выявляют высокую (71,7%) или выше средней (16,9%) степень чувствительности у большей части подростков. В 37,7% случаев течение инфильтративного туберкулеза осложняется поражением бронхов: 80% — катаральный эндобронхит; 20% - туберкулез бронхов. Рентгенологическое обследование выявляет значительный удельный вес (35,8%) двусторонних поражений легких и в 7,5% — поражение доли легкого.

Значительные изменения выявлены со стороны показателей системы иммунитета: снижение относительного содержания CD4+-лимфоцитов, CD 16+-лимфоцитов, показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови (у 92% подростков), которые подтверждают наличие вторичной иммунной недостаточности. Обращает внимание снижение показателей неспецифической резистентности организма или врожденного иммунитета, в частности пониженное содержание CD 16+-лимфоцитов, отражающих уровень натуральных киллеров, а также показателей фагоцитарной активности. Кроме того, выявлено повышенное содержание CD20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации CD25+, HLA-DR+. Отмечено также значительное повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (IgM, IgG, IgA).

По мнению ряда исследователей, увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов на фоне повышенного содержания CD20+ (В-лимфоцитов) при туберкулезной инфекции связано с высокой антигенной ф нагрузкой на иммунную систему больных, вызванной возбудителем туберкулеза, а также с его высокой резистентностью [51, 78].

Значительное снижение относительного содержания CD4+ - лимфоцитов и CD16+-лимфоцитов у подростков и выраженное угнетение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови соответствует результатам исследований ряда авторов в отношении показателей иммунного статуса у больных туберкулезом взрослых [50, 78, 117, 124, 127, 142]. Сведения о повышенном содержании CD20+ -лимфоцитов (В-лимфоцитов) и уровня IgM, IgG, IgA также согласуются с наблюдениями других авторов [78, 117].

Выраженное угнетение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови, отмеченное у 92% подростков, находит подтверждение в ряде работ [3, 127, 135]. По мнению этих авторов, одним из патогенетических механизмов прогрессирующих форм туберкулеза являются структурно-метаболические повреждения клеток моноцитарно-макрофагальной системы, что ведет к резкому снижению их функции, жизнеспособности и быстрому разрушению в зоне поражения с формированием обширных казеозно-деструктивных изменений в легких [50, 135]. В работе Е.Ф. Чернушенко с соавт. [166] показано, что, несмотря на проводимое комплексное противотуберкулезное лечение, сохранялась недостаточность функциональной активности нейтрофилов и моноцитов у 62% больных.

Выявленные нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета у обследованных подростков обосновывают целесообразность включения иммунокорректоров в комплекс лечения туберкулеза. Поскольку основными эффекторами врожденного иммунитета при туберкулезе являются макрофагальные клетки [98, 201, 215], мы применили в качестве иммунокорректора тинростим — комплекс иммуноактивных пептидов, выделенных из нервной ткани кальмара. БАД «Тинростим-СТ» разрешен МЗ РФ к производству, реализации и применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение №77.99.04.928.Б.000663.08.03 от 29.08.2003). Тинростим нашел успешное применение для коррекции дефектов в системе иммунитета при ряде соматических и инфекционных заболеваний [18,42, 52, 70, 107].

При применении тинростима в комплексе терапевтических мероприятий у подростков, больных инфильтративным туберкулезом, быстрее исчезали симптомы интоксикации (89,5% в основной группе по сравнению с 63,2% в контрольной группе) и значительно повышался удельный вес подростков с частичным рассасыванием процесса (41,2% против 23,5%).

Под влиянием тинростима выявлена нормализация ряда иммунологических показателей. В большей мере это относится к показателям фагоцитарной активности нейтрофилов. Эффект тинростима в отношении ФЧ был максимальным и составил 34,7%, в отношении ФП — 18,6%. Это доказывает эффективность применения тинростима в комплексе лечения туберкулеза, а также позволяет использовать показатель фагоцитарной активности нейтрофилов в качестве критерия эффективности лечения с применением тинростима.

В последние десятилетия во всём мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов [208, 220, 223].

Качество жизни (КЖ) больных туберкулезом подростков изучено на основании рандомизированного анализа данных 46 подростков, из которых мальчиков было 58,7%, девочек — 41,3%. Городские жители составили 54,3% от общего числа.

Результаты сравнительной характеристики качества активной и подростковой жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания и здоровых подростков существенно не различаются. Данный вывод подтверждает инаперцептность клинического течения туберкулеза у подростков. Подростки не осознают своего заболевания, ведут себя как здоровые, не реагируя на советы родителей. Данная особенность подросткового возраста является одной из причин тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу у подростков. Инаперцептность течения заболевания подтверждается показателем «дистресса», который характеризует отношение больного к клиническим симптомам заболевания, составляет 39,0 баллов, и находится на среднем уровне; показателем оценки «тяжести заболевания» (18 баллов — ниже среднего); показателем «реактивности», который характеризует самоограничение подростка вследствие болезни и составляет 14 баллов (соответствует среднему). Все три показателя говорят о том, что подростки не способны к самоограничению вследствие болезни. Этим объясняются трудности в лечении данной возрастной группы больных и необходимость применения средств, дополняющих обязательные режимы специфической противотуберкулезной терапии.

Анализ качества жизни позволяет дополнить клиническую характеристику различных форм туберкулеза у подростков. Наибольшую тяжесть по данным характеристики качества жизни составили 2 формы: диссеминированный туберкулез и туберкулезный экссудативный плеврит. При диссеминированном туберкулезе показатели «дистресса», «тяжести», «реактивности» были выше среднего (43, 19 и 15 баллов при средних показателях 39, 18 и 14 баллов соответственно). В то же время «качество активной и подростковой жизни» при этой форме было ниже среднего показателя (25 и 16 баллов при среднем показателе 26 и 18 баллов соответственно). Туберкулезный плеврит также характеризовался высокими показателями «дистресса», «тяжести», и «реактивности» (41, 20 и 16 баллов соответственно), в то же время показатели «качества активной и подростковой жизни» были ниже среднего показателя (24 и 15 баллов). Таким образом, две вышеуказанные формы туберкулеза оказывают наибольшее влияние на качество жизни больных туберкулезом подростков. Менее выраженное влияние на показатели качества жизни оказывает очаговая форма туберкулеза легких: показатели «дистресса», «тяжести», «реактивности» были ниже среднего и составили 35, 16 и 12 баллов соответственно, в то же время показатель «качества активной жизни» был выше среднего (27 баллов при среднем показателе 26 баллов). И особенно высоким при данной форме был показатель «качества подростковой жизни» (22 и 18 баллов соответственно). Инфильтративный туберкулез легких также характеризуется показателями «дистресса», «тяжести», «реактивности» ниже средних показателей (37, 17, и 13 баллов соответственно при средних показателях 39, 18 и 14 баллов). При этом показатели «качества активной и подростковой жизни» были выше среднего значения (28 и 19 баллов; при среднем показателе 26 и 18 баллов соответственно).

Выявлена связь выраженности показателя качества жизни с возрастом. Наибольший показатель «дистресса» наблюдается у подростков 14-ти лет (47 баллов при среднем показателе 39 баллов); за ними с небольшим отрывом следуют подростки 15-ти и 16-ти лет, показатель «дистресса» у которых составил 45 и 44 балла соответственно, наименьший показатель был отмечен у подростков 17-ти лет (всего 41 балл). Показатель «тяжести заболевания» наиболее высок у 16 летних подростков (23 балла при среднем показателе 18 баллов), за ними следуют подростки 17 лет, показатель тяжести которых составил 20 баллов. У подростков 15-ти и 14-ти лет показатели «тяжести заболевания» существенно не отличаются от средних данных (17 и 18 баллов соответственно). Показатель «реактивности» наиболее высок у подростков 15 лет (18 баллов при среднем показателе 14 баллов), затем следуют подростки 17 лет (16 баллов). У подростков 16 и 14 лет показатели существенно не отличаются от средних данных (15 и 14 баллов соответственно). Наибольший показатель «качества активной жизни» выявлен у подростков 15 лет, он составил 32 балла при среднем показателе 26 баллов. Наименьший показатель отмечен у группы 17-летних подростков (24 балла). У подростков 14 и 16-лет показатели существенно не отличаются от средних данных (26 и 27 баллов соответственно). Показатель «качества подростковой жизни» оказался самым высоким у подростков 16 лет, составив 21 балл при среднем показателе 18 баллов, наименьший показатель зарегистрирован у подростков 16 лет.

Проведенное исследование показывает, что качество жизни является дополнительным критерием, позволяющим определить особенности клинического течения туберкулеза у подростков. Подтверждена инаперцептность клинического течения туберкулеза подросткового возраста, которая является одной из причин тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу у подростков. Из показателей качества жизни, характеризующих туберкулез как заболевание, наиболее информативным оказался показатель оценки «тяжести заболевания», который составляет 18 баллов (ниже среднего). В то же время показатель «дистресса», который характеризует отношение больного к клиническим симптомам заболевания, составляет 19 баллов и находится на среднем уровне. Показатель «реактивности», который характеризует самоограничение, также находится на среднем уровне (14 баллов). Показатели качества жизни («дистресс», «тяжесть заболевания», «реактивность») являются важным клиническим критерием, определяющим отношение подростка к своему заболеванию и его способность выдержать длительное стационарное лечение.

Наиболее выраженные изменения отмечены при диссеминированном туберкулезе. Это совпадает с выраженными клиническими проявлениями данной формы туберкулеза легких. При инфильтративной форме изменения выражены меньше значительно. Инфильтративная форма туберкулеза является ведущей клинической формой туберкулеза у подростков, основной чертой которой является склонность к распаду и выделению МБТ. В то же время подростки с данной клинической формой не осознают тяжесть заболевания, что затрудняет его выявление. При очаговом туберкулезе легких отмечается незначительное снижение показателей, что подтверждает бессимптомность течения очагового туберкулеза. Клинически острое течение туберкулезного экссудативного плеврита подтверждается как повышением всех показателей, характеризующих «тяжесть» самого заболевания, так и «качество активной и подростковой жизни».

Полученный материал показал высокую ценность предложенных вариантов опросника для изучения качества жизни у подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Следует подчеркнуть, что определение качества жизни больных туберкулезом подростков является дополнительным клиническим критерием, позволяющим оценивать индивидуальные особенности течения туберкулеза легких у каждого подростка.