Диагностика и эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков

Охорзина, Наталия Анатольевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика и эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Охорзина, Наталия Анатольевна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков

российская академия медицинских наук

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УДК: 616-002.5-053.2-071.8

г 1'»' А

■ 0 IИ'Ч.

Охорзина Наталия Анатольевна

ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.26. - ФТИЗИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — профессор, заслуженный деятель науки РФ В.В.Ерохин)

Научный руководитель: докшр медицинских наук, щюфессор Е.С.Овсянкина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Мишин доктор медицинских наук, профессор Л.В Лебедева

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 11 июня 2002 г. в 13.00. часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.052.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107, Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета при ЦНИИТ РАМН

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

рпъ. ни-о

Актуальность проблемы. В настоящее время актуальным для фтизиатрии является разработка новых диагностических и лечебных методик с целью повышения эффективности лечения. Особое значение эта проблема приобрела в последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу [Литвинов В.И. и соавт. 1997, Аксенова В.А. 1998, Мишин В.Ю. 1999; Овсянкина Е.С. 2000; Лебедева Л.В. 2001]. С начала 90-х годов в 2 раза увеличилась заболеваемость в молодых возрастных группах, детей и подростков [Митинская Л.А., 1995, Овсянкина Е.С., 1996,2000].

За последние 25 лет отмечается увеличение в десятки раз распространенности лимфаденопатий различной этиологии вследствие неблагоприятных экологических факторов и роста лимфотропных инфекций [Гусева Е.М. 1995, Панина Т.А. 1995]. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ), представляющий один из видов лимфаденопатий, в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом перешел с последнего места на первое, его удельный вес возрос с 13% до 34% [Гаджиев Г.С. 1983, Акуличева А.И. 1996, Беллиндир Э.Н., Савина Т.А. 1997].

Хорошо известны трудности, возникающие при диагностике ТПЛУ, особенно на ранней его стадии, поскольку отсутствуют клинические, патогномоиичные признаки этого заболевания. До настоящего времени, сложности диагностики ТПЛУ на амбулаторном этапе приводят к позднему направлению больных в противотуберкулезные учреждения и в связи с этим к прогрессированию и осложненному течению специфического процесса [Панфилова М.М. 1965, Гаджиев Г.С. 1983, Харламов А.А. 1999].

Связь между сроками диагностики заболевания и длительностью его лечения очевидна. Кроме этого, до настоящего времени, непременным условием лечения туберкулеза, и туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в частности, является использование длительной специфической терапии и хирургических вмешательств, в т.ч. тотальное удаление пораженных лимфатических узлов [Гайсерян А.М.,

1962, Байтов Т.В., 1976, Сенькина Т.И., 1996]. Однако, на современном этапе, в связи с изменениями экономической ситуации в стране научная проблема но оптимизации сроков стационарного лечения достаточно актуальна. Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования лечебно-диагностических мероприятий в отношении ТПЛУ.

Известно, что создание терапевтической концентрации лекарственных препаратов в очаге поражения при ТПЛУ затруднено из-за снижения в нем лимфо- и кровотока. Однако, до настоящего времени, терапевтические методы, основывающиеся непосредственно на воздействии на лимфатический узел через лимфатическую систему в клинической практике не применялись. Решить эти задачи помогает применение регионалшого лимфотропного метода введения химиопрепаратов и магнитолазерного излучения. Это способствует максимальному приближению зоны их введения к пораженному органу, создает условия для более быстрого проникновения препаратов в лимфатический узел, активирует микроциркуляцию в очаге поражения. Перечисленные достоинства этих методик позволили их применить в лечении ТПЛУ. -

Цель исследования. Повышение эффективности химиотерапии туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков путем определения тактики диагностического процесса и совершенствования комплексного лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить значение данных анамнеза, результатов клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования и пробного лечения в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

2. Определить стандартные схемы химиотерапии путем распределения больных ТПЛУ по терапевтическим категориям с учетом ююнико-морфологической характеристики процесса.

3. Разработать методику и определить показания к проведению региональной лимфотропной и магнитолазерной терапии при туберкулезе периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

4. Изучить эффективность комплексной терапии туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

Научная новизна. Изучена структура лимфаденопатий, наиболее часто дифференцируемых с туберкулезом периферических лимфатических узлов, определен его удельный вес.

Определено значение данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования и тест терапии в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Предложена клшшко-морфологическая классификация ТПЛУ.

Определены стандартные схемы химиотерапии путем распределения больных ТПЛУ по терапевтическим категориям с учетом клинико-морфологической характеристики процесса.

Доказана эффективность методики регионального лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ у детей и подростков.

Практическая значимость. Определена тактика диагностики и дифференциальной диагностики ТПЛУ у детей и подростков, которая может быть использована в общесоматических и противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях.

Определены стандартные схемы химиотерапии и разработана рациональная методика комплексного лечения ТПЛУ с применением

региональной лимфотропной и магнитолазерной терапии для лечебных учреждений противотуберкулезного профиля.

Установлена значимость бактериологического исследования на неспецифическую флору бальных ТПЛУ с целью прогнозирования течения процесса и определения терапевтической категории.

Для оценки эффективности лечения ТПЛУ впервые применено ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов, которое может применяться с этой целью в противотуберкулезных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При синдроме лимфаденопатий целенаправленный сбор анамнеза, клиническое, лабораторное, инструментальное обследование и тест терапия позволяют поставить туберкулез в дифференциально-диагностический ряд. Ведущую роль в диагностике ТПЛУ имеет морфологическое исследование биоптатов лимфатических узлов.

2. Этотропное лечение больных ТПЛУ должно проводиться с учетом клинико-морфологической характеристики и особенностей течения процесса, определяющих терапевтическую категорию пациента.

3. Применение регионального лимфотрогаюго метода введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ ускоряет наступление клинического излечения, позволяя сократить сроки стационарного лечения на 1 месяц, сокращает количество операций и способствует лучшей лекарственной переносимости.

Внедрение. Разработанная тактика диагностики заболевания

внедрена в практическую деятельность детского консультативного отделения ЦНИИТ РАМН и Противотуберкулезного диспансера №20 Западного административного округа, методика лечения - в практику детско-подросткового отдела ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы. Материалы работы доложены на конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей» (Москва, 1999), на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» (Москва, 2001), на заседании детской секции Московского общества фтизиатров (Москва, 2002).

Публикация. По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы, 1 принята к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В диссертации 10 таблиц, 31 рисунок, 3 фотографии. Библиографический указатель включает наименования 220 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В первом разделе работы проводилась диагностика и дифференциальная диагностика ТТШУ среди лимфаденопатий различного генеза. Обследовано 219 пациентов от 3 до 17 лет. Исследование проходило в амбулаторных условиях на базе детского консультативного отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Диагностический процесс складывался то следующих основных разделов: целенаправленный сбор анамнеза, клиническое обследование, общий анализ крови, туберкулшюдиагностика, рентгенография органов трудной клетки и мягких тканей области поражения, иммупоферментный

анализ сыворотки крови (ИФА), цитологическое и бактериологическое (бактериоскопия и посев на питательные среды) исследование биоптагов лимфатических узлов, полученных методом аспирационной биопсии, тест -терапия.

В результате диагностического поиска выделено 6 нозологических форм лимфаденопатий: ТПЛУ, поствакцинальный БЦЖ лимфаденит, неспецифический и реактивный лимфаденит, кисты и опухоли.

Во втором разделе работы изучалась эффективность комплексной терапии ТПЛУ 123 больных, находившихся на лечении в детско-подростковом отделе ЦНИИТ РАМН.

Среди больных, лиц мужского пола было 64 человека (52%), женского-59 (48%). По возрастному критерию пациенты распределялись следующим образом: больных 3-6 лет было 14 человек (11,4%); 7-12 лет- 56 человек (45,5%);13-17 лет- 53 человека (43,1%).

Лечение всех пациентов включало в себя этиотрогшую химиотерапию, в т.ч. местные аппликации раствора рифампицина с димексидом патогенетические и хирургические методы.

Тактика этиотропного лечения определялась в зависимости от клюшко-морфологических особенностей патологического процесса, его распространенности и течения в соответствии с диагнозом. Поэтому была разработана клинико-морфологическая классификация ТПЛУ и режимы лечения.

Предложенная клинико-морфологическая классификация ТПЛУ разрабатывалась на основе результатов наших наблюдений и принципах классификаций изложенных в литературе. В ней выделены следующие формы ТПЛУ: инфильтративная, казеозная, казеозно-абсцедарукицая (без свшца и свищевая), индуративная (свищевая, с признаками обызвествления, без свища и обызвествления). Кроме того, выделены фазы процесса, учитывалась его распространенность и наличие МВТ.

Режимы химиотерапии подбирались в зависимости от терапевтической атегории с учетом клинико-морфологических особенностей, аспространенности, течения ТГШУ, наличия неспецифической флоры. Сарактсристика терапевтических категорий предложена надш с учетом обственных наблюдений и рекомевдаций ВОЗ.

При распространенных процессах, в том числе при сочетании ТГШУ с юражением органов дыхания интенсивная фаза этаотроппой терапии гроволилась по I терапевтической категории (1HRZ(E)S+2HRZ(E)) , при ¡очетании туберкулезной инфекции с неспецифической флорой - по II атегории (1 HRZ(E)K( A)+2HRZ(E)), при ограниченных процессах - по III 2HRZ(E)). Фаза продолжения лечения проводилась в условиях санаторных ^еждений или амбулаторно. Общая продолжительность лечения составили 5> месяцев

На основании наблюдений за течением ТГШУ у больных II категории мы пришли к заключению, что исследование на неспецифическую флору зеобходимо проводить всем больным ТШГУ при поступлении в клинику {как метод О ДМ) или еще на диагностическом этапе. Это позволяет прогнозировать гечение заболевания и в более ранние сроки определять терапевтическую категорию больного дня повышения эффективности химиотерапии.

Препараты резервного ряда (канамицин или амшсацин) применяли Зольным II терапевтической категории с положительными бактериологическими или иммунологическими тестами на неспецифическую флору, учитывая широкий спектр их действия и возможность использования в методике лимфотропной терапии.

Разработанная нами методика региональной лимфотропной терапии позволила вводить один из препаратов основной схемы (изониазид, канамицин или амикацип) в лимфатическое русло.

Методика регионального лимфотропного введения препаратов.

Лимфотропную терапию осуществляли введением суточной дозы 10% раствора изониазвда (канамицииа или амикацина). Препарат вводили 2-3 раза в неделю в подкожную клетчатку вблизи пораженных лимфатических узлов с 0,25% раствором новокаина в объеме 10-20 мл. Объем раствора новокаина рассчитывали следующим образом: детям 3-7 лет - 10 мл; детям 8-12 лет - 15 мл; 13-17 лет - 20 мл.[56;119]. Указанный объем вводимого препарата необходим для повышения венозного давления в зоне поражения, что нарушает отток инфицированной лимфы из воспалительного лимфатического узла в здоровые ткани и дает более полное насыщение антибиотиком пораженного органа.

Перед введением антибиотика в качестве лимфостимулятора вводился раствор л ид азы. Использовали следующие дозы препарата: детям 3-7 лет - 8 у.е.; 8-12 лет -16 у.е.; 13-17 лет-32 у.е..

Лекарственные препараты вводили в 2-3 шприцах через одну иглу.

После введения препарата накладывали спиртовую повязку или повязку с гепариновой мазью.

Зоны введения лекарственных препаратов выбирались с учетом анатомического расположения основных магистралей тока лимфы, региональных лимфатических сосудов и узлов, что позволило максимально приблизить их к очагу воспаления.

Курс лимфотропной терапии составлял от 2 недель до 1 месяца в зависимости от динамики процесса.

Противопоказаний к лимфотропному введению препаратов не было.

В лечении ТПЛУ кроме региональной лимфотропной терапии использовалась разработанная нами методика магшгголазерной терапии.

Методика магнитолазерной терапии.

Показания к назначению:

1. В качестве лимфостимулятора в лимфотропной терапии при непереносимости лидазы.

2. С лечебными целями после лимфотропной терапии:

а) при сохранении IV - V и более размера лимфатического узла,

б) больным свищевой формой ТПЛУ.

Противопоказания: злокачественные новообразования, болезни крови, кровохарканье.

Методика проведения; использовали аппарат АЛТД-01 «АДЕПТ»; комбинацию волн инфракрасного диапазона с длиной волны 0,85 мкм в постоянном режиме с выходной мощностью 40 мВт, гелий неонового диапазона с длиной волн 0,63 мкм в постоянном магнитном поле напряженностью в 40 мТ. Способ воздействия - контактный накожный.

В целях лимфостимуляции проводилось облучение зоны лимфотрогаюго введения, в течение 60 сек.

В лечебных целях проводилось облучение лимфатического узла в 3-4 точках с экспозицией 60 сек. на каждую, при распространенных процессах - в 2-3 точках. Суммарное время воздействия не превышало 4-6 минут. Курс МЛТ составлял 10 ежедневных процедур.

У части больных проводилось хирургическое лечение, показанием для которого явились:

1. Казеозно-абсцедирующая и индуративно-свищевая форма ТПЛУ. В этих случаях проводилось вскрытие абсцессов, эвакуация патологического содержимого и введение в лимфатический узел 1\2 части суточной дозы 10% раствора изониазида (канамицина или амикацина) (64 человека).

2. ТПЛУ в фазе обызвествления, выявляемого морфологическим, рентгенологическим или ультразвуковым методом исследования (4 человека).

В этих случаях применялось удаление пораженных лимфатических узлов на первом месяце лечения.

3. Отсутствие результатов лечения (уменьшения диаметра лимфатического узла или закрытия свшца) в течение 2 месяцев от его начала (7 человек). Проводилось удаление пораженного лимфатического узла.

Эффективность лечения ТПЛУ оценивалась в сравнении 2 групп больных: основной (62 человека) и группы сравнения (61 человек). Отбор в группы проводили методом рандомизации: каждый второй, поступающий в клинику больной активным ТПЛУ, отбирался в основную группу, первый - в группу сравнения.

Группы сравнения были идентичны по возрасту, формам ТПЛУ, его распространенности, размерам пораженных лимфатических узлов и подходам к лечению [таблица 1].

Таблица 1.

Распределение пациентов в группах сравнения по формам ТПЛУ и терапевтическим категориям.

Формы ТПЛУ в группах Терапевтические категории Вт о

I п ш

ШШШШШШШШ

инфильтративная - - 2 __....... 2_____

казеозная 1 1 15 т

казеозно-абсцедарующая 4 4 14 ш

индуративная 8 4 9 в

Всего: 13 9 40 й

инфильтративиая - - 3 щ

казеозная 3 - 13

казеозно-абсцедирующая 4 4 14 'Ъ

индуративная 7 4 9 р

Всего: 14 8 39 й

т ш ш в

Отличия групп наблюдения состояли в методах введения химиопрепаратов основной схемы этиотропного лечения и патогенетической терапии. В комплексном лечении больных основной группы применяли лимфотропный метод введения одного из противотуберкулезных препаратов (изониазида, канамицина или амикацина) и магнитолазерное облучение, в группе сравнения использовали традиционные методы введения препаратов (пероральный или парентеральный), МЛТ не проводилось.

При обследовании больных лимфаденопатией неясной этиологии данные анамнеза, клиническое, лабораторное, инструментальное обследование и тест терапия позволите поставить ТПЛУ в дифференциально-диагностический ряд. Наиболее информативным методом диагностики являлось морфологическое исследование патологического материала (биоптата лимфатического узла).

ТПЛУ приходиться дифференцировать с поствакцинальными БЦЖ лимфаденитами (1,4% случаев), неспецифическими (9,6%) и реактивными (48.8%) лимфаденитами, кистами (4,1% случаев) и опухолями (7,8% случаев).

В результате исследования выявлено, что среди лимфаденопатий различной этиологии ТПЛУ встречался в 28,3% случаев (рисунок 1 ].

Результаты исследования.

опухоли

туберкулезный ^лимфаденит ■к 23,3%

'поствакцинальный лимфаденит 1,4%

Рисунок 1. Распределение больных на группы по нозологическим формам.

Определены дифферетщиалыго-диагностические признаки каждого заболевания.

Неспецифические лимфадениты, кисты и опухоли в 100% случаях диагностировались посредством морфологического исследования материала.

Поствакцинальные БЦЖ лимфадениты диагностированы с помощью рентгенографического обследования мягких тканей левой подмышечной области при обнаружении очагов обызвествления.

Для реактивных лимфаденитов была характерна гиперплазия лимфоидной ткани в лимфатических узлах, регионарных органам поражения, страдающим при сопутствующем заболевании, или состояние инфицированное™ МБТ с выраженной чувствительностью на туберкулин, а также эффективность антибиотккотерапии или превентивной химиотерапии, в зависимости от природы процесса Реактивный лимфаденит - это параспецифическая реакция лимфатических узлов на воспалительный процесс в организме.

У больных ТПЛУ имели место следующие признаки, позволяющие при дифференциальной диагностике в большей степени думать о специфическом поражении периферических лимфатических узлов: контакт с больным туберкулезом (в 14% случаев), местные признаки воспаления (наличие явлений периаденита, которое характерно для всех больных ТПЛУ), размер пораженных лимфатических узлов (чаще IV-VI), наличие свищевого хода (в 26% случаев), положительная реакция на туберкулин (в 80,6% случаев). Кроме этого, большую ценность для постановки диагноза имели: положительный результат бактериологического исследования патологического материала на МБТ (у 6,4% больных МБТ выявлены методом микроскопии, в том числе их зернистые формы), специфические изменения в органах грудной клетки (14,5% случаев), положительный результат ИФА (у 52% больных).

Следует подчеркнуть, что ведущее значение в диагностике ТПЛУ имело морфологическое исследование биоптатов лимфатических узлов. Диагноз

туберкулеза периферических лимфатических узлов в 100% случаях был поставлен по морфологическим данным!

Оценка эффективности лечения и ее сравнение в группах наблюдения проводилась по следующим критериям: срокам исчезновения клинических признаков заболевания (симптомов интоксикации, явлений периаденита, уменьшения размеров лимфатических узлов в 1,5-2 раза, сроков закрытия свищевого хода), количеству операций по удалению пораженных лимфатических узлов в связи с отсутствием результатов лечения в течение 2 месяцев от его начала, числу больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты, числу больных с рецидивом заболевания.

Доказана эффективность разработанной нами методики комплексного лечения ТПЛУ с применением лимфотропной и магнитолазерной терапии. Так, у большинства больных обеих групп (основной и группы сравнения) симптомы интоксикации исчезали на 2 неделе лечения, но таких больных в основной группе было больше (85,8% и 66,7% соответственно), чем в труппе сравнения; на 1-1,5 месяца сократились сроки исчезновения местных воспалительных изменений и сроки нормализации размеров пораженных лимфатических узлов. Различия статистически достоверны Р<0,01.

У большинства больных обеих групп закрытие свищей наблюдалось на 1 месяце лечения, однако таких больных в основной группе было больше (77,3% и 59% соответственно) (Р<0,01).

При использовании лимфотропной и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ в 6 раз (Р<0,01) сократилось количество удалений пораженных лимфатических узлов в связи с неэффективностью лечения и более чем в 2 раза - число больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты. Различия статистически достоверны Р<0,05.

В результате наших наблюдений за течением заболевания у больных индуративной (хронически текущей) формой ТГШУ мы пришли к заключению,

что при обнаружении у них очагов обызвествления в лимфатических узлах посредством любого метода обследования, в том числе цитологического, необходимо раннее (на 1 месяце лечения) удаление пораженного лимфатического узда. Рецидивы заболевания у больных этой группы встречались в 10% случаев.

Для оценки эффективности лечения ТПЛУ впервые было использовано ультразвуковое исследование лимфатических узлов, динамическое наблюдение за уровнем Нр и противотуберкулезных антител методом ИФА. Доказана ценность этих методов.

У большинства больных с высокими показателями Нр (40 человек основной группы и 37 - группы сравнения) к моменлу окончания стационарного лечения (2 и 3 месяцам соответственно) отмечена нормализация его показателя (у 92,5% больных основной группы и 83,8% - группы сравнения), что подтверждает снижение активности воспалительного процесса и эффективность лечения.

Различий в динамическом изменении уровня Нр в группах наблюдения не отмечено, однако сроки нормализации его показателя в основной группе были короче. К 2 месяцам лечения среди больных основной группы с высоким уровнем Нр нормализация показателя произошла у 92,5%, в 1руппе сравнения — у 70,3%. Различие статистически достоверно Р<0,001.

В обеих группах у больных с отрицательным (<1) результатом ИФА (12,9% и 14,8% соответственно) к 2 месяцам лечения наблюдалось его повышение до слабо положительного значения (1,0-1,4), что может говорил, о повышении специфической иммунобиологической реактивности организма, подтверждая наступление инволюции патологического процесса, т.е. об эффективности лечения. Различий в изменении показателя относительной экепшкции в динамике и числе больных с таким результатом ИФА в основной группе и группе сравнения не отмечено.

Клиническое излечение больных при использовании лимфотропной и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТГШУ, по сравнению с больными, получавшими лечение по традиционным методикам, наступало в более ранние сроки, поэтому срок стационарного лечения у них сократился в среднем на 1 месяц (Р<0,01) и составил 11,2 ± 0,6 недели [рисунок 2].

1. При обследовании больных лимфаденопатией различной этиологии туберкулез периферических лимфатических узлов выявляется в 28,3% случаев,

2. Наиболее информативным методом диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов является морфологическое исследование патологического материала (подтверждает диагноз в 100% случаях).

3. Распределение больных ТПЛУ по терапевтическим категориям в соответствии с разработанной клинико-морфологической классификацией позволяет определить наиболее рациональную схему этиотропной терапии.

4. Применение лимфотропной и маг нитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ, по сравнению с традиционной методикой, позволяет достоверно (Р<0,01): сократить сроки исчезновения местных воспалительных изменений и уменьшения размеров пораженных лимфатических узлов - в

Рисунок 2. Средний срок стационарного лечения в группах наблюдения.

ВЫВОДЫ

среднем на 1-1,5 месяца, добиться закрытая свищей к 1 месяцу у большего числа больных (77,3% и 59% соответственно).

5. При использовании лимфогропной и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ достоверно сокращается: в 6 раз - количество удалений пораженных лимфатических узлов в связи с неэффективностью лечения, и более чем в 2 раза - число больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты.

6. Клиническое излечение больных при использовании лимфотропной и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ, по сравнению с больными, получавшими лечение по традиционным методикам, наступало в более ранние сроки, поэтому срок стационарного лечения у них сократился в среднем на 1 месяц (Р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На консультацию к фтизиатру необходимо направлять больных лимфаденопатией при наличии контакта с больным туберкулезом, увеличении лимфатических узлов более 1,5 см. с признаками периаденита, наличии свищевого хода, положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Необходимо учитывать положительный результат бактериологического исследования патологического материала на МВТ и наличие специфических изменений в органах грудной клетки, положительный результат ИФА.

2. Обследование больных лимфаденопатией неясной этиологии должно включать в себя изучение анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование (общий анализ крови, туберкулинодиагностику, рентгенографию органов грудной клетки и мягких тканей области поражения, ИФА), в показанных случаях - тест-терапию, обязательно - бактериологическое и морфологическое исследование бионтатов лимфатических узлов.

3. Показанием для тест-терапии является гиперплазия лимфоидной ткани в лимфатических узлах, т.е. отсутствие патогномоничных признаков заболевания.

4. У всех больных ТПЛУ диагноз должен быть подтвержден цитологическим исследования, которое должно проводится перед началом консервативного, а тем более, хирургического лечения.

5. Режим этиотропной терапии больных ТПЛУ должен определяться в соответствии с терапевтической категорией, с учетом клинико-морфологической характеристики процесса, его распространенности и течения.

6. На диагностическом этапе всем больным ТПЛУ необходимо проводить бактериологическое исследование на неспецифическую флору для прогнозирования течения заболевания и более раннего определения терапевтической категории с целью повышения эффективности комплексного лечения.

7. На ранних этапах комплексного лечения ТПЛУ целесообразно применять лимфотропный метод введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерную терапию.

Продолжительность лимфотропной терапии должна составлять от 2 недель до 1 месяца, магнитолазерной терапии - 10 ежедневных процедур. В качестве лимфостимулятора можно использовать лидазу и магнитолазерное излучение.

8. Больным индуративной формой ТПЛУ в фазе обызвествления целесообразно проводить ранее (на 1 месяце лечения) удаление пораженных лимфатических узлов после предварительного комплексного лечения с применением лимфотропной и магнитолазерной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Химиотерапия туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей укороченными курсами. //Съезд научно-медицинской ассоциации

фтизиатров 3 (12): Тез. докл. - Екатеринбург - 1997, №216 (Соавт. Митинская JI.A., Епуфимова В.Ф., Камаева В.Ф., Охорзина НА.).

2. Ультразвуковое исследование в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков. //8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М. - 1998, № 620 (Соавг. Эргешов А.Э., Митинская Л.А., Овсянкина Е.С., Охорзина H.A.).

3. Эффективность современных методов лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков. // Сб. научи, трудов, конф. - Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. - М.-2000, с. 150-152.

4. Некоторые проблемы диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов в педиатрической практике.// Сб. трудов, посвященный 75-летию головного противотуберкулезного учреждения г. Москвы - М. - 2001, с.205-206.

5. К вопросу о диагностике и лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков. // «Проблемы туберкулеза»-№1 2003 (принято к печати).

Подписано в печать 7.05.2002 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 395

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Охорзина, Наталия Анатольевна :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

11 Эпидемиология туберкулеза периферических лимфатических узлов.

1.2. Строение и функции лимфатической системы в норме и при развитии туберкулезного воспаления.

1.3. Проблемы и методы диагностики ТПЛУ.

1.3. К вопросу о лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Глава 3. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Глава 4. Эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков с использованием лимфотропной и магнитолазерной терапии.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Охорзина, Наталия Анатольевна, автореферат

Актуальность исследования. В настоящее время актуальным для фтизиатрии является разработка новых диагностических и лечебных методик. Особое значение эта проблема приобрела в последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу [3,84,98,109,131,153,162,163,165].

В последние годы, в общей структуре заболеваемости туберкулезом отмечается повсеместный рост туберкулеза внелегочных локализаций, доля которых выросла с 8% до 16%. Вместе с этим, за последние 25 лет отмечается увеличение в десятки раз распространенности лимфаденопатий различной этиологии вследствие неблагоприятных экологических факторов и роста лимфотропных инфекций [23, 58,59,107,135, 136,137,155,156,189,193]. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ), представляющий один из видов лимфаденопатий, в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом перешел с последнего места на первое, его удельный вес возрос с 13% до 34% [3, 5, 19, 169].

Хорошо известны трудности, возникающие при диагностике ТПЛУ, особенно на ранней его стадии, поскольку отсутствуют клинические, патогномоничные признаки этого заболевания. До настоящего времени, сложности диагностики ТПЛУ на амбулаторном этапе приводят к позднему направлению больных в противотуберкулезные учреждения, что, в свою очередь, приводит к прогрессированию и осложненному течению специфического процесса

51;107;137;178;182;184]. Все это делает вопросы диагностики заболевания наиболее актуальным.

Поражение лимфатической системы при туберкулезе является неоспоримым фактором [17,20,40,60,79,92,93,96,99,120,128,148, 154,187]. Однако, до настоящего времени, терапевтические методы, основывающиеся непосредственно на воздействии на организм через лимфатическую систему, в клинической практике не получили широкого распространения [Лебедева Л. В. 1989].

Большой интерес представляет метод региональной лимфотропной терапии основной принцип, которого заключается в максимальном приближении зоны введения лекарственного препарата к пораженному органу, что создает условия для наиболее быстрого проникновения лекарственного вещества в очаг воспаления [Корепанов Я.Л.1987, Левин ЮМ. и соавт. 1988, Рахимов С Р. и соавт. 1990]. Однако известно, что создание терапевтической концентрации лекарственных препаратов в очаге поражения затруднено из-за снижения в нем лимфо - и кровотока.

Активация микроциркуляции и связанные с этим процессом клинические эффекты [Илларионов В.Е., 1992] способствуют все более широкому применению низкоинтенсивного лазерного излучения, в частности, во фтизиатрической практике [Добкин В.Г. с соавт, 1987; Малиев Б.М.,1990; Багиров М.А., 1993; Кобулашвили М.Г., 2000].

Имеются единичные работы по применению лимфотропной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении внелегочных форм туберкулеза [Лебедева Л.В. и соавт., 1985; Джугостран В.Я. и соавт., 1990; Сенькина Т.И., 1996; Великсар E.H., 2000]. Однако, методика регионального лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерной терапии в комплексном лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков не использовалась.

Задачи исследования.

2. Определить стандартные схемы химиотерапии путем распределения больных ТПЛУ по терапевтическим категориям с учетом клинико-морфологической характеристики процесса.

Предложена клинико-морфологическая классификация ТПЛУ.

Определены стандартные схемы химиотерапии и разработана рациональная методика комплексного лечения ТПЛУ с применением региональной лимфотропной и магнитолазерной терапии для лечебных учреждений противотуберкулезного профиля.

Установлена значимость бактериологического исследования на неспецифическую флору больных ТПЛУ с целью прогнозирования течения процесса и определения терапевтической категории.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Этиотропное лечение больных ТПЛУ должно проводиться с учетом клинико-морфологической характеристики и особенностей течения процесса, определяющих терапевтическую категорию пациента.

3. Применение регионального лимфотропного метода введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерная терапия в комплексном лечении ТПЛУ ускоряет наступление клинического излечения, позволяя сократить сроки стационарного лечения на 1 месяц, сокращает количество операций и способствует лучшей лекарственной переносимости.

Внедрение. Разработанная тактика диагностики заболевания внедрена в практическую деятельность детского консультативного отделения ЦНИИТ РАМН и Противотуберкулезного диспансера №20 Западного административного округа, методика лечения - в практику детско-подросткового отдела ЦНИИТ РАМН.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы, 1 принята к печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков"

ВЫВОДЫ

1. При обследовании больных лимфаденопатией различной этиологии туберкулез периферических лимфатических узлов выявляется в 28,3% случаев.

4. Применение лимфотропной и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ, по сравнению с традиционной методикой, позволяет достоверно (Р<0,01): сократить сроки исчезновения местных воспалительных изменений и уменьшения размеров пораженных лимфатических узлов - в среднем на 1-1,5 месяца, добиться закрытия свищей к 1 месяцу у большего числа больных (77,3% и 59% соответственно).

5. При использовании лимфотропной и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ достоверно сокращается: в 6 раз - количество удалений пораженных лимфатических узлов в связи с неэффективностью лечения, и более чем в 2 раза - число больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА ши

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Охорзина, Наталия Анатольевна

1. Абрикосов А. И, Струков А. И. Патологическая анатомия М, 1954с. 500.

2. Ажмуханбетов К.А., Немова Л.А., Бескова А.И. и др. Туберкулез периферических лимфатических узлов в Центральном Казахстане.//В сборнике ЩХП) съезда врачей фтизиатров.- Саратов, 1994- с. 193.

3. Аксенова В.А., Малиев Б.М., Олянишин В.Н., Сенысина Т.Н. Лечение туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей и подрост-ков//Методические рекомендации.- Москва-1998.

4. Аксенова В.А., Селицкая Р.П. Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении детей с первичными формами внутригрудного туберкулеза. // Материалы XX научно-практической конференции фтизиатров-М, 1996-с. 101.

5. Акуличева А.И. Туберкулез периферических лимфатических уз-лов.//В кн.: «Туберкулез»- руководство по внутренним болезням под ред. А.Г. Хоменко- М, 1996- с. 431.

6. Аленова В.А. и соавт. Способ лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с применением лимфотропной терапии у детей. //Информационное письмо- М,1993.

7. Альбертон И.Н., Жаугашева С.К. Особенность распределения ген-тамицина при эндолимфатическом введении в эксперименте.// «Фармакология и токсикология» -1991- т. 54- №4- с. 101.

8. Ариэль M.B. Туберкулезные лимфадениты.//В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.- Москва-1995- т 25, с. 210.

9. Ю.Афанасьев Ю.И., Юрина H.A. и др. Гистология. -Москва- 1989- с.419

10. Бабаева А.К. Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей и дифференциальная диагностика с поствакцинальными лимфаденитами.//Дис. к.м.н.- Москва-1985.

11. Бабаева А.К. Особенности клинических проявлений и течения туберкулезного лимфаденита у детей, // Проблемы туберкулеза 1984 - №2 -с. 58.

12. Байтов Т.Б. Клинико-морфологические проявления туберкулеза лимфатических узлов различной локализации в условиях современного лечения.// Автореф. дис. к.м.н. -М., 1976.

13. Байтов Т.Б. Клинико-морфологические проявления туберкулеза лимфатических узлов различной локализации в условиях современного лечения.//Дис. к.м.н.-М, 1976.

14. Баринов B.C., Прохорович H.A., Рогозов Л И. Дифференциальная диагностика и лечение туберкулезного лимфаденита//В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения- СПб, 1995.

15. Бекетаев A.M., Булекбаева Л.В. Функциональная характеристика образования в движении лимфы.// Актуальные вопросы физиологии кровообращения Симферополь, 1980 - с. 30.

16. П.Беллиндир Э.Н. Патогенетические предпосылки и разработка эволюционной классификации гематогенных (метастатических) форм внеле-гочного туберкулеза.// Проблемы туберкулеза 1986 - №8 -с.20.

17. Беллиидир Э.Н., Савина Т А. Туберкулезный лимфаденит как актуальная проблема фтизиатрии.// «Проблемы туберкулеза»- 1997- №4- с.43.

18. Беллиндир Э.Н., Шендерова Р.И. Патогенетический аспект диагностики туберкулезного лимфаденита.// «Проблемы туберкулеза»- 1998- №4-с. 46.

19. Бобровская М.И., Меве К Б., Хмарук В.Н. К вопросу дифференциальной диагностики аденопатий.//В кн.: Диспансерная работа противотуберкулезных учреждений. Сб. Тр. -Минск-1981- с. 113.

20. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика лимфаденопа-тий.// «Клиническая медицина»- 1996- №5- с. 4.

21. Бойтюк Е.П. К исследованию крово- и лимфотока в эксперименте.// Новосибирский медицинский институт. Труды. -Новосибирск- 1981-том 1-5, с. 22.

22. Борисов A.B. Структурные основы лимфообразования и лимфо-движения.// Тезисы докладов 15-го съезда венозного физиологического общества им. И. П. Павлова-Т. 1- 1987-с. 1°2.

23. Бородин Ю.И. Морфофункциональные исследования лимфатических узлов и лимфатических путей на кафедре анатомии НГМИ: итоги и перспективы.//Труды Новосибирского мед. института- Новосибирск-1978-т. 97- с. 3.

24. Бородин Ю.И., Григорьев ВН. Лимфатический узел при цирку ля-торных нарушениях- Новосибирск-1986- с. 268.

25. Бородин Ю.И., Зыков A.A. Фармакологические средства, стимулирующие дренажную функцию лимфатической системы.// «Фармакология и токсикология»- 1989-т. 52-с. 106.

26. Брижатюк Е В. Амбулаторное лечение больных туберкулезом внелегочных локализаций.// Дис. к.м.н.- Новосибирск-1998.

27. Бричкова А.Ю. Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении детей с первичными формами туберкулеза органов дыхания.// Автореф. Дис. к.м.н М-1995.

28. Бубочкин Б.П., Ободзинский В Н., Харламов A.A. Некоторые проблемы диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов.// «Проблемы туберкулеза»- 1998- №1- с. 26.

29. Буткарев И.Н. Хирургическое лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов.// В сб.: Хирургия внелегочного туберкулеза-Ленинград, 1983-с. 128.

30. Буянов В.м., Данилов К.Ю., Алексеева A.A. и др. Лекарственное насыщение лимфатической системы- Саратов, 1950- с. 215.

31. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Бродинова Н С. и др. Фармакокине-тика гентамицина при регионарном эндолимфатическом и лимфотропном его введении собакам.//Антибиотики и химиотерапия- 1991- т. 36- №1- с. 32.

32. Василевич Н О. Начальные проявления первичной туберкулезной инфекции у детей раннего возраста.//Дис. к.м.н М, 1947.

33. Великсар E.H. Обоснование применения региональной лимфотропной терапии в комплексном лечении туберкулеза глаз.//Научные труды и материалы конференции, посвященной памяти М.М. Авербаха. М, 2000. - с. 120-122.

34. Вишневская Л.О. К вопросу о возрастной морфологии лимфатических желез.//В кн.: Вопросы патологической анатомии и клиники лимфо-генных фаз туберкулезного процесса- М, 1937.

35. Вишневский Б.И., Маничева С.А и др.// Съезд врачей фтизиатров России, 2 (12)й- Саратов, 1994 г. с. 197.

36. Вишневский Б.И., Мирлина Е.Д., Белендир Э.Н., Ариэль Б.М. и др. Чувствительность и специфичность теста, основанного на полимеразной цепной реакции, при диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.//Проблемы туберкулеза 1998-№ 4- с. 41.

37. Вопросы патологической анатомии и клиники лимфогенных фаз туберкулезного процесса. Под редакц. Штевко В.Г- М,1937- с. 319.

38. Вылков И И. Патология лимфатических узлов София, 1980.

39. Выренков Е.Я. Лимфатическая система некоторых органов в условиях эксперимента на животных.//Труды 6-го Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов- Харьков, 1967.

40. Выренков Ю.А., Шишло В.К., Антропова Ю Г. Лимфатический узел как периферический орган иммунной системы.//В кн.: Актуальные проблемы клинической лимфологии- Андижан, 1991- с. 24.

41. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии.//Актуальные вопросы лимфологии и ангиологии- М, 1981- с. 5.

42. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии.// Клиническая лимфология Москва, 1986- с. 10.

43. Выренков Ю.Е. Лимфатическая система в норме и патологии.//Труды Центрального института усовершенствования врачей М, 1967 - т 102- с. 18.

44. Выренков Ю.Е. Лимфатическая сегмент-структурно-функциональная единица лимфатической системы. //Венозное кровообращение и лимфообращение, тез. Докладов 1У Всесоюзного симпозиума -Алма-Ата .1989- ч. 1- с. 83.

45. Выренков Ю.Е. Внутри и внеорганные пути транспорта лимфы по данным сканирующей электронной микроскопии. // Проблемы лимфологии Новосибирск, 1987 - с. 15.

46. Выренков Ю.Е., Панченко Р.Т., и др. Экспериментальное изучение нового метода эндолимфатического введения антибиотиков и опыт его клинического применения.// Антибиотики-1980 №5 - с.375.

47. Выренков Ю.Е., Щербакова Э.Г. Основные принципы эндолимфа-тической антибиотикотерапии.//В кн. Проблемы функциональной лимфологии Новосибирск, 1982 - с. 46.

48. Гаджиев Г. С.О. Особенности клинической симптоматики и морфологических проявлений туберкулеза периферических лимфатических узлов, связанного с L-формами микобактерий туберкулеза.//Автореф. дис. к.м.н., Москва-1983.

49. Гайсерян A.M. Комплексное лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов.//Автореф. дис. к.м.н. Ереван, 1962 - с. 34.

50. Гольберг В.А., Ахметов К.Ж. и др. Трудности диагностики внелегочных форм туберкулеза.// Проблемы туберкулеза 1991 - №4.

51. Грудной проток и лимфатические коллекторы организма // Труды Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института. Ленинград. 1989 с 111.

52. Губайдулина Ф.Н., Добко З.Г. Изменение иммунологической реактивности у больных с воспалительными заболеваниями гениталий при лечении их лимфотропной антибиотикотерапией.// Актуальные вопросы клинической лимфологии Андижан, 1989 - с29.

53. Губкина М.Ф. Химиотерапия туберкулеза легких у подростков с применением регионального лимфотропного метода лечения.//Дис. к.м.н. -Москва-1996.

54. Гурченева А., Вайтаускене В., Лебедникеке Г. Скрининг для определения активности туберкулезного процесса у детей.// Тезисы докладов Респ. Конференции фтизиатров Литовской ССР-Вильнюс, 1980- с. 139.

55. Гусева Е.И. К вопросу о клинике и дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.// Дис. к.м.н Ленинград-1971.

56. Гусман С.М. Экспериментальное изучение лимфогенной фазы туберкулеза// «Проблемы туберкулеза» -1994- №1- с. 44.

57. Данилов К.Ю. Лимфотропная терапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний.// «Хирургия» -1985 -№ 312- с. 149.

58. Джугостран В.Я., Грумеза B.C., Иванов B.C., Куку Г.С. Лимфотропная химиотерапия больных туберкулезом лимфатических уз лов, кожи, органов брюшной полости.// «Проблемы туберкулеза» 1990 - №12. - с.ЗЗ.

59. Джумабаев С.У., Джумабаев Э.С., Файзиев И.Р. Классификация лимфатической терапии.// Медицинский журнал Узбекистана -1989- №5-с.71.

60. Джумбаев С У. Лимфатическая терапия в хирургии. -Ташкент. 1991-с. 236.

61. Джумбаев С.У., Буянов В.М. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикотерапии и хирургии.// «Клиническая хирургия»- 1987- №1- с. 14.

62. Джумбаев С.У., Рахимов М.С., Хакимов В.А. Региональная лимфотропная терапия.// «Хирургия»- 1990- №11- с.70.

63. Джумбаев С.У., Сатыбалдиев Ш.А., Хакимов Б.А. и др. Механизмы региональной лимфостимуляцни. // «Актуальные вопросы клинической лимфологии» Андижан-1989- с. 36.

64. Диагностика туберкулезного лимфаденита с помощью иммунологического теста.// Методические рекомендации. СПб-1998.

65. Дитятков А.Е., Авдеева Е М. Клиника и диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.// «Туберкулез и экология»- 1995-№4.

66. Дорожкова И.Р., Круду В Н., Попеску Т Т. Клиническое значение выявления Ь-форм у лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких.// «Проблемы туберкулеза»- 1990- №12- с. 5.

67. Ермолов А.С., Васина Т А., Белопольский А.А. Клиническая фар-макокинетика и результаты применения эндолимфатической антибиотико-терапии.// «Клиническая лимфология»- Москва-1996- с. 118.

68. Жаугашева С.К. Повышение эффективности антибиотиков при их эндолимфатическом введении.// Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 3-й, тез. Докладов- Москва-1996- с.264.

69. Жданов Г Г., Колчина О.В. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия в комплексе интенсивной терапии у детей.//Материалы VI конгресса педиатров России. Москва, 2000. - с. 111.

70. Жданов Д.А. Анатомия развития и функция лимфатических капилляров в условиях нормы и патологии- Москва-1964- с. 43.

71. Жданов Д.А. Функциональная анатомия лимфатической системы. Горький-1940- с. 374.

72. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Горький. 1940- с. 374.

73. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. Москва. 1992.

74. Каминская Г.О., Серебряная Б.Е. Применение биохимических методов исследования в противотуберкулезных учреждениях. РАМН Центральный НИИ туберкулеза Москва-1993.

75. Капков Л.П. Туберкулез в России.// Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. -М-2001- с.59

76. Каржавина Г.И., Севрюков В.И. и др. // Съезд врачей фтизиатров России, 2 (12)й- Саратов, 1994- с. 199.

77. Каржавина Г.И., Севрюков В.И., Сокалина О.В. Особенности клиники и течения туберкулеза периферических лимфатических узлов.// Материалы П(ХП) съезда врачей фтизиатров- Саратов-1994-с. 199.

78. Клинико-морфологическая диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.// Информационное письмо.- Челябинск-1998.

79. Кобулашвили М.Г. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких у подростков с применением сочетанной магнитолазерной и лимфо-тропной терапии.//Автореф. дис. к.м.н. -Москва. 2000.

80. Коровина Ю.П. Критерии излечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у взрослых. Автореф. дис. к.м.н.- Москва-1962.

81. Косарева М.В. Клинико-диагностическое значение микобактерие-мии при туберкулезе у подростков.//Автореф. дис. к.м.н Москва-1999.

82. Косинец А Н., Фомиченко А.И., Шмаков А.П. и др. Оценка иммунологического статуса дегей с лимфаденопатиями в хирургической клинике.// «Новости хирурга» -1997- №1- с.9.

83. Кочнова Е.И. Патоморфоз первичного туберкулеза в клиническом аспекте.// «Советская медицина»- 1973- №7- с. 31.

84. Кочнова И.Е., Сухановский В.П., Ильяш H.H. и др. Об особенностях современного туберкулеза у детей.// «Проблемы туберкулеза»- 1981-№1.

85. Кулиев Ш.В. Эндолимфатическое применение химиопрепаратов при лечении злокачественных опухолей лимфатической системы.// «Проблемы гематологии и переливания крови»- 1969- №2- с. 14.

86. Кульчавеня Е.В. Внелегочный туберкулез у детей.// «Проблемы туберкулеза»- 1992- №9-10- с. 15.

87. Кульчавеня Е.В. Применение низкоинтенсивных лазеров во фтизиатрии.// «Проблемы туберкулеза» 1995 - №4. - с. 19.

88. Кучеров A.A. Организация борьбы с туберкулезом в современных условиях.//Научные труды и материалы конференции, посвященной памяти М.М. Авербаха. М-2000. - с172.

89. Лебедева З А. О патогенезе туберкулеза как общем заболевании организма.// «Проблемы туберкулеза»- 1952- №6- с.8.

90. Лебедева Л.В., Олянишин В Н., Кадникова О Н.// «Проблемы туберкулеза» -1989- №5- с. 26.

91. Лебедева Л.В., Олянишин В Н., Калинина М.В. Первый опыт использования лимфотропной терапии при лечении легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей и подростков// В кн.: Клиническая лимфология. Москва-1985 -с. 223.

92. Ю2.Левин Ю.М. Клиническая лимфология.-М-1985-с. 126.

93. Левин Ю.М. Лимфотропное введение лекарственных препаратов.//Инструктивное письмо.- М-1986- с. 8.

94. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М-1986, с.284.

95. Левин Ю.М. Практическая лимфология.- Баку-1982- с.302.

96. Левин Ю.М. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия Ташкент-1987- с.111.

97. Ю7.Лесняк О.М. Изолированная лимфаденопатия как проявление ранней стадии Лайм-Боррелиоза.//« Клиническая медицина»- 1995- №6- с.38.

98. Ю8.Литвинов В.И., Добкин В.Г., Лебедев О.В., Ловачева О.В. Действие низкоэнергетического лазерного излучения на иммунологическую и неспецифическую реактивность больных туберкулезом.// «Проблемы туберкулеза» 1997 - №4 - с.58.

99. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. Туберкулез: проблемы и перспективы.//Научные труды и материалы конференции, посвященной памят и М.М. Авербаха. М-2000. - с.9.

100. ПО.Мазурин А.В., Воронцов И М. Пропедевтика детских болезней. -Москва. 1985 -с. 248.

101. Макарова У Е. Сроки лечения и диспансерного наблюдения больных, оперированных по поводу туберкулеза периферических лимфатических узлов.// »Проблемы туберкулеза» 1997г. - №2.

102. Макарова У.Е. Туберкулез периферических лимфатических узлов в Якутии.// «Проблемы туберкулеза»-1997- №2.

103. З.Мамонтова ЛИ. Побочное действие лазерной тера-пии.//Материалы международной конференции «Новые направления лазерной медицины». Москва-1996.

104. Маскеева K.M., Туркебаева К.А. О некоторых особенностях клиники и морфологии туберкулезного лимфаденита, вызванного микобакте-риями бычьего типа.// «Проблемы туберкулеза»- 1970- №12- с.56.

105. Машковский М.Д. Лекарственные средства. II т. - М-1993 - с.71.

106. Механизм биологического действия низкоэнергетического лазерного излучения. //Методические рекомендации «Применение низкоэнергетического лазерного излучения в педиатрии. Москва 1991.

107. Миллер Ф.Дж.У. Туберкулез у детей. Москва-1984- с. 172.

108. Мирзамухамедов А.Г., Касымов Г.К., Мусаев М. Клиническая апробация надгрудинной пре и паратрахеальной новокаиновой блокады при лечении бронхиальной астмы у детей.//Акт. вопр. терапии. - вып.1 -Ташкент 1977 - с.66.

109. Митинская JI.A. Особенности течения туберкулеза у детей и подростков.// В кн.: Туберкулез органов дыхания.- Москва -1981.

110. Митинская Jl.А., Мороз A.M., Козлова A.B. Клинико-иммунологические проявления поствакцинальных лимфаденитов.// «Проблемы туберкулеза»-1987- №9.

111. Митинская Л.А., Юхименко Н.В., Камаева В.Ф. Вакцинация БЦЖ и повышение эффективности лечения поствакцинальных осложнений с применением аппликаций рифампицина с димексидом.//»Проблемы туберкулеза» 1994г. - №5. - с.4.

112. Ш.Мурашкин П С. Диагностические возможности различных методов введения туберкулина при диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.//Материалв Ш-ей конференции фтизиатров- Душанбе, 1965, с. 113.

113. Мурашкин П С. Некоторые вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов.// Сборник научных работ Новосибирского НИИ туберкулеза.- Москва-1972- с. 147.

114. Нежевенко Л.М. Химиотуберкулинотерапия и особенности возбудителя при туберкулезе периферических лимфатических узлов у детей и подростков.//Дис. к.м.н. -Алма-Ата-1984.

115. Нерсесян О Н. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение пораженной лимфатической системы у больных туберкулезом легких.// Дис. д м.н.- Одесса-1986.

116. Несис А.И. Рентгенотерапия туберкулезных лимфаденитов подчелюстной и шейной локализации.// Проблемы туберкулеза-1961- №4.

117. Новоселов В.И. Изменения трахеобронхиальных и подмышечных лимфатических узлов при ингаляционном воздействии химических веществ. //Автореф. дис. к.м.н.- Новосибирск. 1986.

118. Павловская А.И., Пробатов Н А. Иммунобластный лимфаденит: патогистологическая и дифференциальная диагностика со злокачественной лимфомой.// «Архив патологии»- 1995- т. 57- №5- с.21.

119. Панфилова М.М., Николаева Е.Т. Дифференциальная диагностика шейных туберкулезных лимфаденитов.//Материалы Ш-ей конференции фтизиатров- Душанбе, 1965- с. 115.

120. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Щербакова Э.Г. Эндолимфати-ческая антибиотикотерапия- М-1984- с.230.

121. Параскун И В. Эффективность регионарной лимфотропной терапии туберкулеза с преимущественным поражением органов малого таза и брюшной полости в эксперименте.//Автореф. дис. к.м.н. -Новосибирск-1999.

122. Петров H.Jl. Клинико-эхографическая диагностика лимфаденопа-тий шеи.//Автореф. дис. к.м.н.- СПб-1998- с. 15.

123. Петров Н.Л. Клинико-эхографическая диагностика лимфаденопа-тий шеи.//Дис. к.м.н.- СПб-1998- с. 132.

124. Петров Н.Л. Ультразвуковая симиотика лимфаденопатий шеи.//Сборник трудов «Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии»- СПб-1997-c. 112.

125. Платонова В.А., Куликова И В. и др. Применение лазеротерапии в комплексном лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов.// Материалы конф. «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение профилактика»- Москва-1999- с. 125.

126. Поляков В.Е., Алексеевских Ю.Г., Лялина В.Н. Синдром локальной лимфаденопатии у детей.// «Российский онкологический журнал» -1997 №3, С49-54.

127. Поляков В.Е., Алексеевских Ю.Г., Поляков И В. Синдром локальной лимфаденопатии и поражение туберкулезом периферических лимфатических узлов у детей.// «Медицинская консультация»- 1995/96- №4i8-с. 16.

128. Попов В.И., Стеганцов З.И., Крючкова Л.В. О значении цитологических исследований в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.// Сборник трудов Ленинградского НИИ туберкулеза, вып. XY, -1972- с. 234.

129. Постников М.В., Барков Л.В., Новоселов В Н. // Тезисы докладов Научно-практической конференции «Влияние природно-климатических факторов на организм человека и животных»- Душанбе. 1987- с. 155.

130. Похитонова М П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей. // Москва-Медицина- 1965- с.32-35.

131. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в педиат-рии.//Методические рекомендации МЗРФ. Москва 1991г.

132. Применение новых иммунологических методов исследования при туберкулезе.// Методические рекомендации- Москва. 1992.

133. Радочин И.А., Ватулев А.П., Козак А.К. Регионарная лимфатическая терапия в условиях городского детского реанимационного стационара.// В кн.: Актуальные проблемы клинической лимфологии- Андижан-1991- с.205.

134. Ридуан А.Н. Иммуноцитологические особенности лимфоузлов при лимфаденопатиях различного генеза у детей.//Дис. к.м.н. -Москва-1986.

135. Рубенштейн Г.Р. Современные течения в учении о фгизиогенезе.// «Проблемы туберкулеза» -1947-№6- с.8.

136. Савина Т А. Лимфаденопатии различной этиологии в клинике туберкулеза периферических лимфатических узлов.//Автореф. дис. к.м.н.-СПБ-1997.

137. Савина Т А. Неспецифическая лимфаденопатия в клинике туберкулеза периферических лимфатических узлов.//В кн. Туберкулез как объект научных исследований. -СПб-1994- т. 1-е. 166.

138. Сапин MP., Юрина H.A., Энтинген Л.Е. Лимфатический узел. Москва-1978.

139. Сафонова С.Г., Пузанов В.А., Корнеев A.A. и др. Использование крови в диагностике туберкулеза.// «Проблемы туберкулеза»- 1997, Приложение-сборник-резюме III (XII) съезда НМАФ- №352-с.98.

140. Свистунов Б Д., Свистунова A.C. Лимфотропное перибронхиаль-ное лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.// Тезисы к докладам 3-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство»-Москва. 1996- с. 285.

141. Сельцовский П.П. Методология системного анализа эпидемиологического процесса туберкулёза.// Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. -М, 2001- с. 49.

142. Сельцовский П.П. Динамика эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г. Москве в конце 19 и 20 столетиях.// там же.

143. Сенькина Т.И. Лазеротерапия при лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.//Тезисы докладов III Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров. М-1997.

144. Сенькина Т.И. Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей и подростков.//Автореферат дис. к.м.н. Москва-1996.

145. Смирнов А.И. Бактериологический метод исследования периферических лимфатических узлов при туберкулезе./ЛГруды ЛНИИХТ, вып.ХУ- Ленинград-1972- с. 239.

146. Сон И М., Литвинов В.И., Сельцовский П.П. Туберкулеза на спаде и подъеме эпидемии. //В кн. «Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы» научные труды и материалы конференции М-2000- с. 174

147. Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом.//Приказ МЗ РФ от 02.02.98. №33//Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» М, 98- №2. - с. 104

148. Струков А.И., Серов В В. Патологическая анатомия М-1985- с.655.

149. Султанбаев Т Ж., Домаганбетов С П., Чегей Б.Г. и др. Региональная лимфотропная терапия гнойных деструктивных пневмоний у детей. // «Современные вопросы детоксикации».-Андижан. 1988- с. 119.

150. Талантов В.А. Гистологическая дифференциальная диагностика доброкачественного ретикулеза и туберкулезного лимфаденита.// «Проблемы туберкулеза»- 1979- №9- с.54.

151. Талантов В. А. Роль биопсии в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.//Труды института ЛНИИХТ, вып.ХУ- Ленинград-1972 с. 236.

152. Тимашева Е.Д. Дифференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов методом пункции. //Проблемы туберкулеза- 1953- №2- с. 52.

153. Тимашева Е.Д., Тригуб Н.И. Цитологические изменения в периферических лимфатических узлах у детей и подростков из окружения больных. Москва-1983.

154. Титоренко О Т., Солдатова Н.В., Бартнов В С., Прохорович Н А., Дьякова М.Е. Аденозиндезаминаза в дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.// «Проблемы туберкулеза»- 1998- №2- с.25.

155. Ткаченко Б.А. Хирургическая и антибактериальная терапия туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей. II Материалы Ш конференции фтизиатров- Душанбе, 1965.

156. Туберкулез.//Руководство для врачей под редакцией Хоменко А.Г. -Москва. 1996- с. 39.

157. Фирсова В.А., Евфимьевская З.В., Овсянкина Е С. и др. Отдаленные результаты лечения детей, больных туберкулезом, при достижении ими подросткового возраста.// «Проблемы туберкулеза»- 1982- №7- с.48.

158. Хайретдинова Т.Б., Ханова А.К., Ахметвалиева Х.К. и др. Особенности локальной лимфаденопатии у детей.// «Здравоохранение Башкор-стана» 1998-№2- с.41.

159. Харламов A.A. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов у населения челябинской области.// Автореферат дис. к.м.н.- Челябинск-1999.

160. Харламов A.A. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов у населения челябинской области.//Автореф. дис. к.м.н Челябинск-1999.

161. Чарыкова Г.П., Гильдин О.И., Гринберг JI M. Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов в педиатрической практике,// «Доктор Лэндинг»-1996- №2- с. 11.

162. ШуваловаЕ.П. Инфекционные болезни. М-1990 -с.559.

163. Щерба Б.Б., Белиндир Э.Н., Надежников А.Т. Патогенез, ранняя диагностика и лечение туберкулеза периферрческих лимфатических узлов.// «Проблемы туберкулеза»- 1993- №2.

164. Щерба Б.В. Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.// «Проблемы туберкулеза»- 1988- №3

165. Щерба БВ К вопросу о дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.// «Проблемы туберкулеза»-1992, №7-8.

166. Щерба Б В и др. Сочетанное поражение периферических лимфатических узлов туберкулезом и злокачественными опухолями.// «Проблемы туберклеза»- 1993-№3.

167. Щерба БВ, Ом С.Н. Возможности сокращения сроков лечения больных туберкулезом периферических лимфатических узлов.// «Проблемы туберкулезом» 1997 - №8 - с. 29.

168. Щерба БВ, Ом С.Н. и соавт. Значение ранних оперативных вмешательств в диагностике и лечении больных туберкулёзом периферических лимфатических узлов. //Методические рекомендации. Ленинград. - 1991г. -с.6-18.

169. Эккерт X. Морфологические аспекты дифференциальной диагностики туберкулеза и других гранулематозных заболеваний.// Сборник трудов института под ред. А.Г. Хоменко, т.XXVI, МЗ СССР Центральный НИИ туберкулеза- Москва 1978- с. 75.

170. Эргешов Атаджан. Ультразвук в комплексной диагностике туберкулеза легких и плевры.// Дис. д.м.н.- Москва-1994.

171. Юхименко Н.В. Эффективность укороченных курсов химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей, их реабилитация и диспансерное наблюдение.//Дис. д.м.н. -Москва, 1998.

172. Янченко E.H., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков.-Москва- 1987

173. Binet Н., Van-Vooren-JP, Thys J.P., Heenen М. . Tuberculous inguinal and crural lymph nodes.//Dermatology. 1998, 196(4), .459.

174. Brehmer W., Falkenberg N. Zum Auftreten suppuretiver Lymfadenitis als BCG-komplication in Berlin (West). Prax. Pneum., 1977, 31,5,308.

175. Brugger J.//Hadbuch der Tuberkulose-Berlin 1964, bd4, s.57.

176. Chauler P. Et alII Tunis Med. 1973, vol51, N4, p245.

177. Chen J., Wood N.N.//J Nati med Assoc. 1988, voll80, nlO, pl083.

178. Ersoz C., Polat A., Serin M S. . Fine needle aspiration (FNA) cytology in tuberculous lymphadenitis.//Cytopathology. 1998, jun., 9(3), .201.

179. Fains S., Mochnao A. Nuberculous Cervical Lymhpadenitis (Sorofula) J. Oral. Surg., 1974, 32, 1, 31.

180. Haas W.N. Problems in diagnosis and treatment of extra-pulmonary tuberculosis in children.//Ant. J zaberc. Lung Dis. 1997, v.l, №5, supplement 1, s. 15.

181. Jantet C M. Dicert intralymperatic injections of Radiactive Colloidal Cold in the Treatment of Maligmant Disease.// "Brit. Radiol ", 1962, 35. P.629.

182. Karadeniz c., Oguz a., Ezer U. . The etiology of peripheral lympha-denopathy in children.// Pediatr-Hematol.-Oncol, 1999, nov.-dec., 16(6), p525.

183. Kato M., Kinoshita T. Tuberculous lymphadenitis.//Nippon-Rinsho 1998, dec., 56(12), .3122.

184. King A.D., Ahuja A T., Metreweli C. MRI of tubérculos cervical lym-phadenopathy.// J-Comut-Assist.-Tomogr. 1999, mar.-apr., 23(2), .244.

185. Liener E R., Hass R.E., Lerou E P. Efhtrimental Therapeutige Intra-lymphatic Stadies, Cancer. 1965, 18, p 827.

186. Malek P. Som tfperimental surgical problems of the lymphatic system.// "ActaChir. Belg ", 1964,4,p/192.

187. Malek P., Heizlar M., Kolc J. Distribution of Tetracycline in Varies Regions of the lymphtic System.// In: Hroc. Of the 7th Inter. Congress jf Chemotherapy. Prague, 1971, v.l/1, p.3.

188. Nover H.U.//Dtsch zahnarztl z-1983-bd38-n4-s509.

189. Perenboom R.M. et al/ATuberc. Lung. Dis.-1995-vol. 76-n5-p401.

190. Snarska-Furla-I, Krupa W., Pancewicz S. . Tuberculous lymphadenitis—diagnostic difficulties.// Pneumonol-Alergol.-Pol. 1998,66(11-12), .517.

191. Summers G.D.,Nicol M.V.//Brit j Dis Chest- 1980-vol. 174-n4-p369.1. Q^hV

192. Siim J. The histological pcture in limph nodes in acguired toxoplasmosis// Schweiz. Z. allgem Pathol, und Bactetiol-1953-№3-s.506

193. Schremmer C.N. Untersuchunoen zur nonnalen Grosse der akillaren Lymphkucten in Erwchsenenalter//Atsch. Gesundheit. -1976-№36-s. 1721

194. Weir M. R„ Thornton G.F.//Amer. J Med.-1985-v79-n4-p467.

195. Rakhawy M.T., Tarkhan A.A., Zakaria A.M. Histolochauistri of normal and diseased human lyph nodes// Asta anat. -1976- Ns 95-s. 279.

196. Tonge J.I., Inglis J.A., Derrick E. H. Regional non-bakbacterial suppurative lymphadenitis and its relationship to «catscratch disease»//Med. J. Australia-1953-№3-s. 81

Оглавление диссертации Охорзина, Наталия Анатольевна :: 2002 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Охорзина, Наталия Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Охорзина, Наталия Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций