Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Изучение микрофлоры препуциального мешка в норме, при его воспалительных заболеваниях и аномалиях развития репродуктивных органов у мальчиков

604614736 сАЪьШ^' -

ЕГОРОВА Маргарита Владимировна

Изучение микрофлоры препуциального мешка в норме, при его воспалительных заболеваниях и аномалиях развития репродуктивных органов у мальчиков

14.01.08 - педиатрия 03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-2 дек 2010

Смоленск -2010

004614736

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Авдеева Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Федосов Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Парменова Людмила Павловна доктор медицинских наук, профессор Кветная Ася Степановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится у> й&К^ук^ 2010 г. в $0ч. на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан » 10 г-

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А. А.

Актуальность проблемы

Патология крайней плоти (КП) у детей имеет множество специфических возрастных особенностей, представляющих интерес для хирургов, урологов и педиатров. При этом отношение исследователей к воспалительным заболеваниям препуциального мешка (ПМ) у детей остаётся'недостаточно серьёзным, несмотря на то, что именно в детском возрасте закладывается «фундамент» здоровья человека. Однако воспалительные процессы ПМ в различные периоды детского возраста могут иметь серьёзные осложнения (Муратов И.Д., Кузьмичев П.П., 2002).

К воспалительным заболеваниям КП и головки полового члена (ГПЧ) относятся баланит, баланопостит. Пик заболеваемости (69,177,7%) приходится на возраст от 1 года до 4-5 лет (Муратов И.Д., 2004; Садчиков С.С., 2004). При баланопостите возникает резкое сужение отверстия крайней плоти вследствие её отёка. Этому способствует выраженное развитие сети кровеносных и лимфатических сосудов кожи полового члена. Сужение отверстия КП приводит к затруднению мочеиспускания различной степени выраженности, что требует хирургического вмешательства (Забиров К.И., Деревянко И.И., Марчук Н.В., 2005). В свою очередь, нарушения уродинамики могут приводить к восходящему инфицированию мочевых путей микроорганизмами из воспалённого препуциального мешка (Муратов И.Д., Кузьмичев П.П., 2002). Очень опасен баланопостит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который у мальчиков наиболее часто (до 76,8%) встречается в первые 3 года жизни, т. е. в той же возрастной группе, когда чаще развиваются и воспалительные заболевания препуциального мешка (Муратов И.Д., 2004).

Возможно, именно в воспалительные заболевания препуциального мешка уходят корни мужского бесплодия, которое, в свою очередь, является социальной проблемой (Кисина В.И. и др., 2005).

Работ по исследованию микрофлоры, вызывающей воспаление крайней плоти в детском возрасте немного, чаще они принадлежат зарубежным авторам (Chaîne В., Jannier M., 2006; I.A. Aridogan, M. Ilk.it, V. Izol et al., 2009; Lisboa С. et al., 2009).

Отсутствует достаточно полная информация о качественном и количественном составе микробиоценоза препуциального мешка в норме по сравнению с микрофлорой данного биотопа при баланопостите у детей.

Проведённые исследования не отражают влияние возможных факторов на формирование микробиоценоза ПМ и развитие его нарушений.

Таким образом, исследование микробиоценоза препуциального мешка в норме и при баланопостите у мальчиков, особенно во взаимосвязи с микрофлорой кишечника и мочевых путей, является важным для клинической медицины и микробиологии.

Цель исследования

Поданнымкомплексногоисследованиямикрофлорыпрепуциального мешка, кишечника и мочевых путей установить качественные и количественные характеристики микробиоценоза изучаемых биотопов у здоровых мальчиков до 6 лет, при воспалительных заболеваниях препуциального мешка и аномалиях развития репродуктивных органов.

Задачи исследования

1. Сопоставить микробный пейзаж препуциального мешка с микрофлорой кишечника и мочевых путей у мальчиков в норме, при воспалительных заболеваниях препуциального мешка и аномалиях развития репродуктивных органов.

2. Определить факторы риска, оказывающие влияние на развитие воспалительных заболеваний препуциального мешка у мальчиков до 6 лет.

3. Выявить микроорганизмы и микробные ассоциации, преимущественно выделяемые из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях у мальчиков раннего и дошкольного возраста.

4. Используя полученные результаты, разработать рекомендации по профилактике баланопостита у мальчиков в возрасте до 6 лет.

Научная новизна

Изучены качественные и количественные характеристики нормального микробиоценоза препуциального мешка, его особенности при баланопостите, а также при аномалиях развития репродуктивных органов у мальчиков раннего и дошкольного возраста. Выявлены микроорганизмыимикробныеассоциации,преимущественновыделяемые из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях в данной возрастной группе.

Впервые проведено комплексное изучение состояния микробиоценоза препуциальнош мешка во взаимосвязи с состоянием микрофлоры кишечника и мочевых путей у мальчиков до 6 лет в норме, при баланопостите и аномалиях развития репродуктивных органов.

Изучено влияние различных особенностей анамнеза, фоновых состояний на развитие воспалительных заболеваний препуциального мешка у мальчиков.

Практическая ценность работы

Выявлены группы риска среди мальчиков в возрасте до 6 лет по развитию воспалительных заболеваний препуциального мешка.

Установлены взаимосвязи между состоянием микробиоценозов препуциального мешка, мочевыхпутей и кишечникау здоровыхмапьчиков до 6 лет, при баланопостите и аномалиях развития репродуктивных органов.

Полученные в результате исследования данные могут быть использованы в практической медицине для оптимизации профилактических мероприятий по предупреждению развития баланопостита у детей раннего и дошкольного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микроорганизмами, преимущественно выделяемыми из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях у мальчиков в возрасте до 6 лет, являются ЕЫегососст зрр. и коагулазоотрицательные стафилококки, а также их ассоциации.

2. Для детей с баланопоститом наряду с особенностями микробного . пейзажа препуциального мешка характерно наличие дисбиотических нарушений кишечника и обсеменение мочи.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и кафедры микробиологии с иммунологией и вирусологией Смоленской государственной медицинской академии, внедрены в практическую работу Поликлиники №1 МЛПУ «Детская клиническая больница» г.Смоленска.

Апробация работы

Результаты работы доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (постерный доклад, Москва, 2006 г), V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006 г.);

32, 33 и 37 конференциях молодых ученых (Смоленск, 2004, 2005, 2009 гг.), совместном заседании сотрудников кафедр микробиологии с иммунологией и вирусологией, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребёнка и общим уходом за детьми, педиатрии ФПК и ППС, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, детской хирургии, биологии, сотрудников Центральной научной исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в ВАК рецензируемых журналах - 2, в центральных научных изданиях -3, в местной печати - 4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216 источников, из которых 157 отечественных и 59 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Пациенты

За период 2003-2006 гг. было обследовано 76 мальчиков в возрасте от 3 месяцев до 5 лет 11 месяцев включительно. Все обследованные дети были разделены на 3 группы:

1) мальчики с признаками воспаления крайней плоти и головки полового члена и установленным диагнозом «баланопостит» (28 детей в возрасте от 11 месяцев до 5 лет 10 месяцев);

2) дети без признаков воспаления крайней плоти и головки полового члена и с отсутствием хронических соматических заболеваний в анамнезе, направленные участковым педиатром к урологу с целью профилактического осмотра(23 ребёнка от 3 месяцев до 5 лет 10 месяцев);

3) мальчики без признаков воспаления крайней плоти и головки полового члена, поступившие в отделение детской хирургии для

планового оперативного лечения по поводу паховой грыжи (14 человек), крипторхизма (6 человек), водянки оболочек яичка (5 человек) (25 мальчиков в возрасте от 3 месяцев до 5 лет 11 месяцев).

Все наблюдаемые пациенты в момент обследования не имели клиническихилабораторныхпризнаковострыхиобостренияхронических заболеваний, а также обрезания и травм крайней плоти в анамнезе.

Для проведения исследования был разработан протокол обследования пациентов, в котором фиксировались необходимые данные. Использовалась медицинская документация: история развития ребёнка (форма 112У), история болезни стационарного больного (форма 003У), а также результаты опроса родителей обследуемых детей согласно разработанной анкете.

Клинический материал

Наряду с осмотром педиатра и врача-уролога или детского хирурга осуществлялось микробиологическое исследование:

1) Посев отделяемого из препуциального мешка с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов. Исследовалась аэробная и факультативно-анаэробная условно-патогенная микрофлора, так как именно ей принадлежит особая роль в развитии инфекционной патологии мочевых путей у детей и нарушениях репродуктивной функции у взрослых (Бухарин О.В., Кузьмин М.Д., Иванов Ю.В. и др., 2001; Гриценко В.А., Шухман М.Г., 2000; Вершинин А.Е., Бондаренко В.М., Кузиков А.Н., 2007).

2) Бактериологическое исследование мочи с определением количества КОЕ в 1 мл пробы с учётом видовой принадлежности выделенных микроорганизмов.

3) Посев кала на дисбактериоз для оценки основных принятых показателей просветной микрофлоры толстого кишечника обследуемых детей.

Мазок из ПМ забирался стерильным тампоном со всей доступной поверхности головки полового члена и внутренней поверхности крайней плоти, особо уделяя внимание воспалённым участкам, если таковые имелись, с немедленным помещением в транспортную питательную среду Amies (Италия).

Сбор мочи у обследуемых детей производился после тщательного туалета наружных половых органов мальчиков. Исследовалась утренняя средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 3-5 мл, собранная непосредственно в стерильную пробирку с пробкой.

Взятие кала производилось сразу после естественной дефекации в количестве 1 г стерильной ложечкой и помещался в стерильный одноразовый контейнер (Спектар, Югославия).

В случае невозможности доставки материала в лабораторию в течение 2 часов с момента забора, материал из препуциального мешка в контейнере с транспортной средой сохранялся в холодильнике при температуре +4°С не более 6 ч, контейнеры с мочой и калом - также в холодильнике до 4 ч для предотвращения размножения бактерий.

Бактериологическоеисследованиеотделяемогоизпрепуциалыюго

мешка

Посев материала из препуциального мешка производился на плотные питательные среды методом «тампон-петля». Материал тампоном засевался на половину чашки Петри с последующим рассевом секторами с помощью петли.

Для культивирования микроорганизмов использовали стандартные плотные среды (колумбийский агар с добавлением 5% донорской крови, стафилококкагар с добавлением 20% желточной смеси, среда Мак-Конки, среда Сабуро с добавлением 5% теллурита калия).

Количественная оценка роста проводилась по следующим критериям: до 10 колоний в зоне посева тампоном - скудный рост (I степень обсеменённости), от 11 до 102 колоний - умеренный рост (II степень обсеменённости), более 102 колоний - массивное количество (III степень обсеменённости).

Бактериологи ческое исследование мочи

Посев мочи производился петлёй диаметром 2 мм, ёмкостью 0,005 мл методом секторных посевов (по Gould) на чашки Петри с плотными питательными средами: 5% кровяной агар на основе колумбийского агара, среда Сабуро с добавлением 5% теллурита калия, среда Мак-Конки, желточно-солевой агар на основе стафилококкагара.

Отсутствие роста принималось за отрицательный результат. Бактериурия, не превышающая 103 КОЕ/мл, рассматривалась как обсеменённость I степени. Бактериурия, равная 104 КОЕ/мл, соответствовала обсеменённости II степени. Бактериурия, равная или превышающая 105 КОЕ/мл, свидетельствовала о наличии воспалительного процесса мочевых путей и принималась за III степень обсеменённости.

Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз

Анализировался состав просветной микрофлоры толстого кишечника. Исследование проводилось с использованием рекомендаций Р.В.Эпштейн-ЛитвакиФ.Л.Вильшанской(1977г). 1 грамм испражнений тщательно растирался с 9 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, затем готовились стократные серийные разведения, из которых производился посев по 0,1 мл материала на соответствующие питательные среды. Количество интересующих бактерий в 1 г кала подсчитывалось по формуле:

M = N*10n+1, где

М - количество микроорганизмов в 1 г кала;

N - число выросших на чашке колоний;

п - степень разведения материала;

1 - коэффициент посевной дозы, равной 0,1 мл.

Идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам, используя номенклатуру Берджи и другие сведения, обобщённые в руководствах по клинической микробиологии.

Использование методов математической статистики

Для обработки полученных данных использовались статистические критерии, автоматизированные в статистическом пакете Statgraphics Plus, v. 5.1.

При оценке статистической достоверности различий в значениях признаков между группами использовались: для значений количественных признаков, распределённых по нормальному закону распределения - t - критерий Стьюдента, для непараметрических признаков - критерии Краскела-Уоллиса (для сравнения средних значений нескольких независимых выборок), Манна-Уитни (для парного сравнения независимых выборок), критерий %2 и точный критерий Фишера. При сравнении биномиальных долей применялся Z - критерий Фишера.

Для оценки наличия и тесноты связи между значениями различных признаков в группах использовались рассчитанные значения следующих коэффициентов: для количественных признаков — коэффициент корреляции Пирсона, для непараметрических признаков - ранговый коэффициент корреляции Спирмена, а также коэффициент сопряжённости.

Клиническая характеристика детей исследуемых групп

Клиническая характеристика обследованных мальчиков включала следующие аспекты:

- возраст и антропометрические показатели детей исследуемых групп;

- особенности течения беременности и родов у матерей обследованных мальчиков;

- генеалогический анамнез детей;

- данные о течении раннего неонатального периода жизни пациентов;

- состояние здоровья обследованных мальчиков на первом и последующих годах жизни;

- особенности социального анамнеза.

Возраст обследованных мальчиков колебался от 3 месяцев до 5 лет 11 месяцев включительно. При этом средний возраст детей с баланопоститом оказался равен 38,04±6,85 месяцев, у здоровых детей это значение составило 27,4±9,56 месяцев, а у мальчиков с аномалиями развития репродуктивных органов (АРРО) - 28,64±8,71 месяцев. Средний возраст мальчиков из группы с баланопоститом достоверно выше, чем средний возраст детей из других групп (р<0,05) и соответствует данным литературы о пике заболеваемости баланопоститом в возрасте от 1 до 4-5 лет (Муратов И.Д., 2004; Садчиков С.С., 2004), в грудном возрасте заболевание встречается реже.

Антропометрические данные обследованных мальчиков при рождении также как и их физическое развитие на момент осмотра между группами достоверно не различались (р>0,05).

Гестационный возраст при рождении у мальчиков исследуемых групп достоверно не различался (р>0,05).

Отягощенная беременность отмечалась достоверно чаще у матерей мальчиков с баланопоститами (86%), а также с аномалиями развития репродуктивных органов (92%) (р<0,05), что можно рассматривать как фактор риска по развитию данных заболеваний. При этом основную роль в патологии беременности для основной группы играла угроза невынашивания (61%) (р<0,01), токсикоз II половины беременности (36%) (р<0,05). Для группы с аномалиями развития репродуктивных органов отягощенная беременность сопровождалась анемией , которая в данной группе имела место у каждой второй матери (44%) (р<0,05). Статистически значимых различий в течении родов у матерей детей разных групп не выявлено (р>0,05).

В наследственном анамнезе детей исследуемых групп статистически значимых различий не обнаружено.

По частоте встречаемости в раннем неонаталъном периоде патологических состояний достоверных различий между группами детей не выявлено. Совместное пребывание матери и ребёнка в роддоме отмечено достоверно реже в группе детей с аномалиями развития репродуктивных органов, чем в других исследуемых группах (р<0,05), что было связано как с состоянием матери (состояние после оперативного родоразрешения, ручного отделения плаценты), так и состоянием новорожденного (ГБН, ВУИ, ПЭП).

Следует обратить внимание на низкие показатели продолжительности грудного вскармливания во всех исследуемых группах (более 6 месяцев получали грудное молоко соответственно 57%, 48% и 3 6% детей исследуемых групп) и тенденцию к более частому раннему грудному вскармливанию (прикладывание к груди в первый день жизни) у здоровых детей по сравнению с группой с аномалиями развития репродуктивных органов.

На первом году жизни кандидоз полости рта (40%) и опрелости (32%) чаще наблюдались у детей группы с аномалиями развития репродуктивных органов (р<0,05). Выявлена тенденция к повышению заболеваемости ОРВИ у детей 1 и 3 групп (2 и более раз перенесли ОРВИ 57% и 68% соответственно) по сравнению со 2 группой (39%). Отмечена низкая заболеваемость анемией у здоровых детей (практически в 2 раза ниже, чем в других группах). Стоматит, дисфункция ЖКТ на первом году жизни встречались одинаково часто во всех исследуемых группах детей.

На втором году жизни такие заболевания и состояния, как ОРВИ, , обструктивный бронхит, конъюнктивит, стоматит, кишечные инфекции, проявления аллергии, гипотрофия, паратрофия, пищевая и лекарственная непереносимость встречались одинаково часто у всех обследованных мальчиков.

ОРВИ за 1 месяцы менее перед обследованием перенесли 32% детей группы с баланопоститами, 17% детей из группы здоровых детей и 4% - из группы с аномалиями развития репродуктивных органов. Различия достоверны на уровне значимости а=0,05 (р<0,05).

В анамнезе баланопостит перенесли 57% детей с воспалительными заболеваниями препуциального мешка, 35% здоровых мальчиков 32% детей с АРРО. Несмотря на то, что различия статистически не значимы (р>0,05), можно отметить тенденцию к повышению частоты перенесенных баланопоститов у детей 1 группы.

В ОАМ у мальчиков из группы с баланопоститом достоверно чаще (57%), чем у детей из других групп (26% и 24%) наблюдалась кристаллурия (р<0,05). При этом соли были в равной степени представлены оксалатами и фосфатами. Возможно, выделение солей с мочой играет роль в создании особых условий для существования микрофлоры в препуциальном мешке либо благодаря другим механизмам является фактором риска для развития баланопостита.

Стигмы дисэмбриогенеза наблюдались достоверно чаще в группе детей с аномалиями развития репродуктивных органов (56%) по сравнению с группой практически здоровых детей (26%) (р<0,05). Этот факт объясняется тем, что формирование аномалий развития репродуктивных органов (паховые грыжи, крипторхизм и др.) происходит на фоне диспластического синдрома.

Основным показателем социального анамнеза была принята тщательность исполнения гигиенических рекомендаций, которые заключались в ежедневном ополаскивании полового члена мальчика тёплой водой при максимально возможном открытии головки, 1 раз в 3 дня (2 раза в неделю)- с детским мылом (Садчиков С.С., 2004). В группе мальчиков с баланопоститом регулярно выполнялись гигиенические требования относительно 46% детей, в группе здоровых детей - у 74% и в группе с аномалиями развития репродуктивных органов - у 72% мальчиков. Между 1 и 2 группами были выявлены достоверные различия по данному показателю (р<0,05).

Количество детей, посещающих ДДУ, в первой группе было равно 64%, во 2 группе - 35%, в 3 группе - 36%. Различия достоверны на уровне значимости а=0,05 (р<0,05) и связаны, вероятнее всего, с возрастными особенностями детей исследуемых групп.

Таким образом, выявлены определенные особенности клинико-анамнестической характеристики детей исследуемых групп.

Микробиологическая картина исследуемых биотопов (препуциальный мешок, мочевые пути, кишечник) у здоровых мальчиков, при баланопоститах и при аномалиях развития репродуктивных органов

ЬОбщаяхарактериститрезультатов бактериологического исследования отделяемого ПМ, МП и кишечника >> детей исследуемых групп

При посеве отделяемого ПМ 76 мальчиков рост микроорганизмов наблюдался в 92% случаев. При этом были выделены следующие

микроорганизмы: Enterococcus faecalis (35 штаммов), Enterococcus faecium (9), Staphylococcus epidermidis (17), Staphylococcus saprophyticus (13), Staphylococcus haemolyticus (4), Streptococcus spp. (8), Proteus vulgaris (4), Proteus mirabilis ( 1 ), Morganella morganii (7), Corynebacterium spp. (7), Escherichia coli (5), Klebsiella oxytoca (5), Flavobacterium breve (2), Flavobacterium odoratum (2), Acinetobacter Iwoffii (2), Enterobacter cloaceae (2), Enterobacter aerogenes (1), Moraxella spp. (1), Citrobacter freundii (1), Candida spp. (3). Наиболее часто высевались энтерококки (57%) и коагулазоотрицательные стафилококки (35%).

Из129вьщеленныхштаммовмикроорганизмовграмположительными были 74%, а грамотрицательными - 26% штаммов. Монокультура выделялась в 36% случаев, в остальных случаях - ассоциация 2 или 3 видов микроорганизмов. Чаще всего встречались ассоциации энтерококка с коагулазоотрицательным стафилококком (44%) а также энтерококка с представителем семейства Enterobacteriaceae (42%).

1 степень обсеменения ПМ выявлена у 18% мальчиков, 2 степень -у 26% и 3 степень обсеменения - у 47% обследованных детей.

При посеве мочи рост микроорганизмов наблюдался в 51% случаев. Выделены следующие микроорганизмы: Enterococcus faecalis (13), Enterococcus faecium (2), Staphylococcus epidermidis (12), Staphylococcus saprophyticus (5), Proteus vulgaris (3), Proteus mirabilis (2), Morganella morganii (3), Escherichia coli (3), Klebsiella oxytoca (1), Acinetobacter Iwoffii (2), Enterobacter cloaceae (2). Чаще других микроорганизмов высевались коагулазоотрицательные стафилококки (44%) и энтерококки (39%). Представители семейства Enterobacteriaceae были выделены в 36% положительных результатов. ,

Рост 1 штамма наблюдался в 75%, ассоциация 2 микроорганизмов - в 25% посевов. Чаще других встречались ассоциации энтерококка с представителем семейства Enterobacteriaceae (56%).

Обсеменение мочи 1 степени выявлено у 42% обследованных детей, 2 степени - у 8% и 3 степени - у 1% мальчиков (рис. 2). При обсеменении 2 степени в 67% выделен Staphylococcus saprophyticus в монокультуре. Бактериурия была вызвана Enterobacter cloaceae и являлась бессимптомной (об этом свидетельствовали отсутствие жалоб и клинических проявлений в анамнезе, а также нормальные показатели общего анализа мочи на момент обследования).

Нарушения нормального микробиоценоза кишечника обнаружены у 78% мальчиков.

2. Сравнительная характеристика результатов бактериологических исследований у мальчиков исследуемых групп

При посеве отделяемого ПМ в группе детей с баланопоститом рост наблюдался в 100%, в группе здоровых мальчиков - в 91% случаев, в группе с АРРО - в 84% наблюдений.

Частота выделения клинических штаммов различных микроорганизмов из ПМ детей исследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика микроорганизмов, выделенных из ПМ обследованных мальчиков_

Группа № Микроорганизм^^. 1 группа (п=28) 2 группа (п=23) 3 группа (п=25)

1. 2. 3. 4.

Enterococcus spp. 21 (15%)* 11 (48%) 12 (48%)

Staphylococcus spp. 16 (57%)* 7 (30%) 11 (44%)*

Streptococcus spp. 3(11%) 4(17%) 1 (4%)

Corynebacterium spp. 3(11%) 1 (4%) 3 (12%)

Proteus spp., M. Morganii 3(11%) 5 (22%) 4 (16%)

E. coli 1 (4%) 2 (9%) 2 (8%)

Acinetobacter spp. 2 (7%) 0 0

Enterobacter spp. 0 3 (13%) 0

Klebsiella spp. 4 (14%) 1 (4%) 0

C. freundii 1 (4%) 0 0

Flavobacterium spp. 1 (4%) 0 3 (12%)

Moraxella spp. ' 0 0 1 (4%)

Candida spp. 3(11%) 0 0

Роста нет 0 2 (9%) 4 (16%)

Итого штаммов 58 34 37

Количество штаммов на 1 наблюдение 2,1 1,5 1,5

*р<0,05

В группе детей с воспалительными заболеваниями препуциального мешка достоверно чаще, чем в группах здоровых детей и с АРРО из ПМ выделялись энтерококк (р<0,05) и достоверно чаще, чем в группе здоровых детей - коагулазоотрицательный стафилококк (р<0,05). Полученные результаты отражают возможную роль данных микроорганизмов в этиологии баланитов и баланопоститов.

Некоторые исследователи, изучающие воспалительные заболевания препуциального мешка у взрослых, относят коагулазоотрицательные стафилококки к нормальной микрофлоре половых путей (О.В.Бухарин, МДКузьмин, КЖИванов и др., 2001). Вместе с тем, при хроническом неспецифическом уретрите, остром и хронических простатитах, у инфертильных мужчин показано, что коагулазоотрицательные стафилококки являются этиологическими агентами и характеризуются при этом выраженной адгезией и связыванием некоторых поверхностных белков эукариотических клеток, что способствует развитию восходящей инфекции урогенитального тракта и колонизации простаты (О.В.Бухарин, М.Д.Кузьмин, Ю.Б.Иванов, 2001; В.А.Гриценю, М.Г.Шухман, 2000). Энтерококки также выделяются при данных заболеваниях и не встречаются в уретре, сперме и секрете простаты у здоровых мужчин, поэтому рассматриваются исследователями как возможные этиологические агенты, особенно при иммунодефиците и урогенитальном дисбиозе (Бухарин О.В., Иванов Ю.Б., Кузьмин М.Д. и др., 2001; Вершинин А.Е., Бондаренко В.М., Кузиюв А.Н., 2007; Деревянко И.И., 2005; Мазо Е.Б., Карабак В.И., Попов C.B., 2008). В настоящее время известны факторы патогенности энтерококков - цитолизин, субстанция агрегации, желашназа, способность к продукции внеклеточного супероксида, внеклеточный поверхностный протеин (СВ.Сидоренко, 2006). При хроническом простатите в настоящее время коагулазоотрицательным стафилококкам принадлежит ведущая (58%) этиологическая роль, а 15% составляют энтерококки (а именно, Enterococcus faecalis) (Мазо Е.Б., Карабак В.И., Попов C.B., 2008).

Что касается инфекции мочевых путей у детей, то основную роль при этом играют возбудители семейства Enterobacteriaceae (до 60%), менее значимы коагулазоотрицательные стафилококки; при осложнённых инфекциях мочевых путей второе место среди этиологических агентов после Е. coli (32%) занимают энтерококки (22%) (Лукьянов A.B. и др., 2005). Однако в последнее десятилетие роль грамположительных кокков в этиологии инфекций мочевых путей неуклонно возрастает (Деревянко И.И., 2005). Вероятно, большое значение для этого имеет приобретённая стафилококками и энтерококками устойчивость к большинству доступных антибактериальных препаратов (Сидоренко C.B., 2006).

Грамположительные микроорганизмы в группе мальчиков с баланопоститом были высеяны достоверно чаще (79%), чем грамотрицательные (21%)(р<0,05). В группе детей с АРРО эти показатели также имели значимые различия (73% и 27% соответственно) (р<0,05), тогда как у здоровых детей достоверно не различались (р>0,05).

Ассоциации 2 или 3 микроорганизмов из ПМ выделялись с приблизительно равной частотой: в группе детей с баланопоститом в 79% и в группе с аномалиями развития репродуктивных органов в 62% наблюдений (р>0,05). При этом как при баланопостите, так и в группе с АРРО наиболее распространённой ассоциацией было сочетание энтерококка с коагулазоотрицательным стафилококком (50% и 46% случаев соответственно).

УздоровыхмальчиковизПМассоциациимикроорганизмоввыделены в 48% наблюдений, что значимо реже, чем у детей с баланопоститом (р<0,05), при этом ассоциации были представлены в 60% случаев сочетанием энтерококка и представителя семейства Еп1егоЬас1епасеае.

При анализе степени обсеменения ПМ найдены некоторые особенности (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика степени обсеменения ПМ у

обследованных мальчиков

Группа №

Степень-....... 1 группа(п=28) 2 группа(п=23) 3 группа(п=25)

обсеменения^--......

1 степень 3(11%)* 9 (39%)* 2 (8%)*

2 степень 7 (25%) 5 (22%) 8 (32%)

3 степень 18 (64%)* 7 (30%)* 11 (44%)

* р<0,05

Таким образом, обсеменение ПМ 3 степени достоверно чаще встречалось у детей с баланопоститом, чем у здоровых мальчиков (р<0,05); обсеменение ПМ 1 степени - чаще у здоровых детей, чем при баланопостите и мальчиков с АРРО (р<0,05).

Итак, обращает на себя внимание большая схожесть группы детей с аномалиями развития репродуктивных органов и группы мальчиков с баланопоститом по бактериологическим показателям отделяемого ПМ по сравнению с группой здоровых детей. Характерно выделение грамположительных микроорганизмов, в частности, коагулазоотрицательного стафилококка, высокая частота встречаемости ассоциаций микроорганизмов, сочетание роста энтерококка с коагулазоотрицательным стафилококком, высокая частота 3 степени обсеменения. Эти факты дают возможность рассматривать группу детей с АРРО как группу риска по развитию воспалительных заболеваний препуциального мешка.

При посеве мочи рост наблюдался чаще в группе детей с воспалительными заболеваниями препуциального мешка (64%), чем у здоровых мальчиков (48%) и при АРРО (40%) (р<0,05). По степени обсеменения мочи, также как и в видовом составе выделенных микроорганизмов, у детей исследуемых групп достоверных различий выявлено не было. Между степенью обсеменения ПМ и мочи у обследованных мальчиков достоверной связи не обнаружено (р>0,05).

При исследовании кала на дисбактериоз в группах 1 и 3 отклонения от нормы встречались достоверно чаще (75% и 76% соответственно), чем нормальное состояние микробиоценоза кишечника (25% и 24% соответственно) (р<0,05), в отличие от группы здоровых детей (61% и 39%). Достоверных различий в структуре дисбиотических нарушений между группами не выявлено. Незначительные колебания показателей можно объяснить возрастными особенностями исследуемых групп.

3. Характеристика микрофлоры изучаемых биотопов в связи с особенностями анамнеза обследованных мальчиков

В результате анализа имеющихся данных выявлены следующие связи.

Между наличием дисбиотических изменений кишечника и частотой выделения из ПМ ассоциаций 2 или 3 микроорганизмов в группе детей с баланопоститом была выявлена достоверная заметная (по шкале Чеддока) положительная связь (ге=0,5, р<0,01) (рис.2).

7% ¡11 1

* 1 1:

0% 20% 40% 60% 80%

Частота ассоциаций

а Монокультура ■ Ассоциация

Рисунок 2. Частота выделения ассоциаций микроорганизмов из препуциального мешка при дисбиотических изменениях кишечника в группе детей с баланопоститом 1 - дисбиотические изменения кишечника, 2 - норма

Наличие нарушений нормального микробиоценоза кишечника также оказалось связано с частотой обсеменения ПМ 2-3 степени - обнаружена умеренная (по шкале Чедцока) положительная связь (гз=0,34, р<0,01) (табл. 3).

Таблица 3

Связь степени обсеменения ПМ с наличием дисбиотических изменений кишечника у обследованных детей (п=7б)_

"~\Писбиотические -изменения Степень обсеменения ПМ .............. Дисбиотические изменения кишечника Норма

Роста нет - 1 степень 9 (12%) 11 (14,5%)

2 степень - 3 степень 45 (59%) 11 (14,5%)

Приём антибактериальных препаратов в анамнезе пациентов значимо не влиял на развитие у них дисбактериоза кишечника (р>0,05), в то время как приём антибиотиков в течение последнего месяца накануне обследования достоверно был связан с наличием дисбиотических изменений (гз=0,23, р<0,05) (рис.3).

Рисунок 3. Связь между наличием дисбиотических изменений кишечника и приёмом антибиотиков накануне обследования 1 - наличие дисбиотических изменений кишечника, 2 - норма

Также была выявлена достоверная умеренная (по шкале Чеддока) положительная связь между наличием нарушений микробиоценоза кишечника и ОРВИ, перенесённой пациентами в течение последнего месяца накануне обследования (гз=0,3, р<0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Связь между наличием дисбиотических изменений кишечника и ОРВИ накануне обследования (п=76) _

"~\Дисбиотические ^\^изменения ОРВИ накануне ^. Дисбиотические изменения кишечника Норма

Не было 40 (53%) 22 (29%)

Была 14(18%) 0

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить особенности микрофлоры препуциального мешка при баланопостите, аномалиях развития репродуктивных органов и у здоровых мальчиков до 6 лет. Обнаружены некоторые взаимосвязи между микробным пейзажем препуциального мешка и кишечника, а также связь клинико-анамнестических факторов с особенностями микрофлоры исследуемых биотопов у детей.

Выводы

1. Микрофлора препуциального мешка у здоровых мальчиков до 6 лет представлена грамположительными (64%) (Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp.) и грамотрицательными (36%) (Proteusspp., M. morganii, E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.) микроорганизмами, в монокультуре - 43%, в ассоциациях - 48%. Дисбиотические изменения кишечника у здоровых детей выявлены в 61% наблюдений, обсеменение мочи - в 48% случаев. При этом различий в составе микрофлоры ПМ, а также мочи между детьми раннего и дошкольного возраста не обнаружено.

2. У детей с баланопоститом, как и при аномалиях развития репродуктивных органов, достоверно чаще из препуциального мешка выделяются грамположительные микроорганизмы (79% и 73% соответственно) со 2-3 степенью обсеменения (89% и 76%), высеваемые в ассоциациях (79% и 62%). Дисбиотические изменения кишечника обнаружены у мальчиков с баланопоститом в 75%, с аномалиями развития репродуктивных органов - в 76% случаев. При этом при баланопостите выявлена положительная связь дисбиотических изменений кишечника с высокой степенью обсеменения препуциального мешка (2-3 степени), а также с частотой выделения из ПМ ассоциаций 2 или 3 микроорганизмов. Обсеменение мочи у мальчиков всех групп представлено тем же

спектром условно-патогенных микроорганизмов, который характерен для микробиоценоза ПМ и выявляется при баланопостите в 64% и при аномалиях развития репродуктивных органов - в 40% случаев.

3. К факторам риска развития воспалительных заболеваний препуциального мешка относятся: нерегулярное выполнение гигиенических рекомендаций (54%), наличие дисбиотических нарушений кишечника (75%), кристаллурия у ребёнка (57%), перенесенная в течение последнего месяца ОРВИ (32%), отягощенная беременность у матери в виде токсикоза II половины беременности (36%) и угрозы невынашивания (61%). Наличие у мальчиков крипторхизма, паховой грыжи, водянки оболочек яичка также является фактором риска по развитию у них баланопостита.

4. В качестве микроорганизмов, преимущественно выделяемых из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях у мальчиков до 6 лет, основное значение имеют энтерококки (75%) и коагулазоотрицательные стафилококки (57%), а также их ассоциации (40% наблюдений).

Практические рекомендации

1. Дети с баланопоститами, в особенности рецидивирующими, сопровождающимися клинически выраженным нарушением оттока мочи относятся к группе высокого риска по развитию восходящей инфекции мочевых путей. При заболевании баланопоститом необходимо наблюдение не только детского хирурга-уролога, но и педиатра для проведения профилактических мероприятий по развитию ИМП (контроль мочи в виде общего анализа и, при необходимости, бак.посева мочи после затихания местного воспалительного процесса в препуциальном мешке).

2. Мальчикам с паховой грыжей, крипторхизмом, водянкой оболочек яичка, а также при баланопостите рекомендуется проводить анализ кала на дисбактериоз с последующим лечением выявленных нарушений микрофлоры кишечника.

3. Врач-педиатр должен проводить санитарно-просветительную работу с родителями мальчиков раннего и дошкольного возраста по поводу правильного гигиенического ухода за ПМ, уделяя особое внимание детям из группы риска по развитию баланита и баланопостита (с кристаллурией в анамнезе, перенёсших ОРВИ (в течение месяца после заболевания), имеющих дисбактериоз кишечника, мальчиков с паховой грыжей, крипторхизмом, водянкой оболочек яичка, особенно при наличии в анамнезе указаний на отягощенное течение беременности

у матери (угроза прерывания беременности, токсикоз второй половины беременности)).

Список научных работ по теме диссертации

1) Мельникова М.В. Микробный пейзаж препуциального мешка, кишечника и мочевыводящих путей у мальчиков до 7 лет / М.В. Мельникова, Е. А. Федосов, Т.Г. Авдеева // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». -Тверь, 2004.-С.345.

2)МельниковаМ.В.Исследованиемикробногопейзажапрепуциального мешка у детей младшей возрастной группы/М.В. Мельникова, Е.А. Федосов, Т.Г. Авдеева // Вестник СГМА. - 2004. - №4. - С.90.

3) Мельникова М.В. Характеристика микрофлоры препуциального мешкау детей младшей возрастной группы/М.В. Мельникова/Материалы 33-й конференции молодых учёных и 57-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2005. - С.61.

4) Мельникова М.В. Микробный пейзаж препуциального мешка, кишечника и мочевыводящих путей при баланопоститах у детей/ М.В. Мельникова, Е.А. Федосов, Т.Г. Авдеева // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. - С.754-755.

5) Мельникова М.В. Характеристика микрофлоры препуциального мешка, кишечника и мочевых путей при баланопоститах у детей / М.В. Мельникова, Е.А. Федосов, Т.Г. Авдеева // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии. - Воронеж, 2006. - С. 146-147.

6) Мельникова М.В. Распространённость микроэкологических нарушений у детей, проживающих в г.Смоленске и Смоленской области / М.В. Мельникова, Е.В. Гриневич, Е.А.Федосов, Т.Г. Авдеева// Материалы IV Российской научно-практической конференции «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (методологические и медико-психологические аспекты)». - Смоленск,2006. - С. 187-193.

7) Егорова М.В. Особенности состава микрофлоры препуциального мешка, кишечника и мочевых путей при баланопоститах у мальчиков / М.В.Егорова [Электронный ресурс] // Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. - 2009. - Т.8. - Вып. 1. - (http://www.smolensk.ru/ изег^та/ММОКРН/ПТЬ.НТМ

http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-21-html/TITL-21.htm http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-21-html/cont.htm).

8) Егорова М.В. Исследование микрофлоры препуциального мешка у здоровых мальчиков раннего и дошкольного возраста, при его воспалительных заболеваниях и аномалиях развития репродуктивных органов / М.В. Егорова // Вестник СГМА. - 2009. - №2. - С. 21-22.

9) Егорова М.В. Особенности состава микрофлоры препуциального мешка при баланопостите у мальчиков раннего и дошкольного возраста / М.В.Егорова, Т.Г.Авдеева, Е.А.Федосов // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - №5. - С.49-55.

Список сокращений

АРРО - аномалии развития репродуктивных органов

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного

ИМП - инфекция мочевых путей

КОЕ - колониеобразующие единицы

КП - крайняя плоть

МП - мочевые пути

ОАМ - общий анализ мочи

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПМ - препуциальный мешок

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

Е. coli - Escherichia coli

C.freundii - Citrobacter freundii

М. morganii - Morganella morganii

spp. - обозначение рода микроорганизма

Формат 60x84 7,6. Тираж 100. Заказ №478. Дата сдачи в печать 15.10.2010 г.

Отпечатано в ООО «Универсум» г.Смоленск, ул.Герцена,2, т.: (4812)647049

Актуальность темы

Патология крайней плоти (КП) у детей имеет множество специфических возрастных особенностей, представляющих большой интерес для* хирургов, урологов и педиатров. При этом отношение исследователей к воспалительным заболеваниям препуциального мешка (ПМ) у детей остаётся недостаточно серьёзным, несмотря на то, что именно в детском возрасте закладывается «фундамент» здоровья человека. Количество научных работ в отечественной литературе, непосредственно посвящённых этой проблеме, невелико. Однако воспалительные процессы ПМ в различные периоды детского возраста могут иметь серьёзные осложнения [86, 155].

К воспалительным заболеваниям КП и головки полового члена (ГПЧ) относятся баланит, баланопостит. Пик заболеваемости (69,1-77,7%) приходится на возраст от 1года до 4-5 лет [85, 86, 116]. Основным фактором, предрасполагающим к развитию баланопостита у мальчиков раннего возраста, является наличие физиологического фимоза. Эта особенность наряду с другими анатомо-физиологическими и внешними факторами может способствовать развитию баланопостита, рубцового фимоза, являющихся частой причиной возникновения воспалительных заболеваний мочевых путей. Крайне опасен баланопостит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который у мальчиков наиболее часто (до 76,8%) встречается в первые 3 года жизни, т. е. в той же возрастной группе, когда чаще развиваются и воспалительные заболевания препуциального мешка [85, 102].

При баланопостите возникает резкое сужение отверстия крайней плоти вследствие её отёка, которому способствует выраженное развитие сети кровеносных и лимфатических сосудов кожи полового члена. Сужение отверстия КП приводит к затруднению мочеиспускания различной степени выраженности, что требует хирургического вмешательства [37]. В свою очередь, нарушения уродинамики могут приводить к восходящему инфицированию мочевых путей микроорганизмами из воспалённого препуциального мешка [86, 102, 155].

У детей периода новорождённости и раннего возраста на фоне острой задержки мочи быстро прогрессирующая восходящая мочевая инфекция может привести к развитию уросепсиса и, вследствие этого, летальному исходу [86]. Возможно, именно в воспалительные заболевания препуциального мешка уходят корни мужского бесплодия, которое, в свою очередь, является социальной проблемой [16, 30, 119].

Работ по исследованию микрофлоры, вызывающей воспаление крайней плоти в детском возрасте немного, чаще они принадлежат зарубежным авторам [167, 179, 185, 204, 216]. Исследователи уделяют больше внимания изучению характера колонизации препуциального мешка и периуретральной зоны в норме [102].

Отсутствует достаточно полная информация о качественном и количественном составе микробиоценоза препуциального мешка в норме по сравнению с микрофлорой данного биотопа при баланопостите у детей.

Проведённые исследования не отражают влияние состояния здоровья матери, особенностей течения беременности и родов, наличия у ребёнка соматических (в том числе, аномалий развития репродуктивных органов) и перенесённых инфекционных заболеваний, а также других возможных факторов на формирование микробиоценоза ПМ и развитие его нарушений.

Таким образом, исследование микробиоценоза препуциального мешка в норме и при баланопостите у мальчиков, особенно во взаимосвязи с микрофлорой кишечника и мочевых путей, является важным для клинической медицины и микробиологии.

Цель исследования

По данным комплексного исследования микрофлоры препуциального мешка, кишечника и мочевых путей установить качественные и количественные характеристики микробиоценоза изучаемых биотопов у здоровых мальчиков до 6 лет, при воспалительных заболеваниях препуциального мешка и аномалиях развития репродуктивных органов.

Задачи исследования

1. Сопоставить микробный пейзаж препуциального мешка с микрофлорой кишечника и мочевых путей у мальчиков в норме, при воспалительных заболеваниях препуциального мешка и аномалиях развития репродуктивных органов.

2. Определить факторы риска, оказывающие влияние на развитие воспалительных заболеваний препуциального мешка у мальчиков до 6 лет.

3. Выявить микроорганизмы и микробные ассоциации, преимущественно выделяемые из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях у мальчиков раннего и дошкольного возраста.

4. Используя полученные результаты, разработать рекомендации по профилактике баланопостита у мальчиков в возрасте до 6 лет.

Научная новизна

Изучены качественные и количественные характеристики нормального микробиоценоза препуциального мешка, его особенности при баланопостите, а также при аномалиях развития репродуктивных органов у мальчиков раннего и дошкольного возраста. Выявлены микроорганизмы и микробные ассоциации, преимущественно выделяемые из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях в данной возрастной группе.

Впервые проведено комплексное изучение состояния микробиоценоза препуциального мешка во взаимосвязи с состоянием микрофлоры кишечника и мочевых путей у мальчиков до 6 лет в норме, при баланопостите и аномалиях развития репродуктивных органов.

Изучено влияние различных особенностей анамнеза, фоновых состояний на развитие воспалительных заболеваний препуциального мешка у мальчиков.

Практическая ценность работы

Выявлены группы риска среди мальчиков в возрасте до 6 лет по развитию воспалительных заболеваний препуциального мешка.

Установлены взаимосвязи между состоянием микробиоценозов препуциального мешка, мочевых путей и кишечника у здоровых мальчиков до 6 лет, при баланопостите и аномалиях развития репродуктивных органов.

Полученные в результате исследования данные могут быть использованы в практической медицине для оптимизации профилактических мероприятий по предупреждению развития баланопостита у детей раннего и дошкольного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микроорганизмами, преимущественно выделяемыми из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях у мальчиков в возрасте до б лет, являются Егйегососсш эрр. и коагулазоотрицательные стафилококки, а также их ассоциации.

2. Для детей с баланопоститом наряду с особенностями микробного пейзажа препуциального мешка характерно наличие дисбиотических нарушений кишечника и обсеменение мочи.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр поликлинической педиатрии и микробиологии с иммунологией и вирусологией Смоленской государственной медицинской академии, внедрены в практическую работу Поликлиники №1 МЛПУ «Детская клиническая больница» г.Смоленска.

Апробация работы

Результаты работы доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (постерный доклад, Москва, 2006 г), V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006 г.), 32, 33 и 37 конференциях молодых ученых (Смоленск, 2004, 2005, 2009 гг.), совместном заседании сотрудников кафедр микробиологии с иммунологией и вирусологией, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребёнка и общим уходом за детьми, педиатрии ФПК и ППС, детской хирургии, биологии, сотрудников Центральной научной исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них в ВАК рецензируемых журналах - 2, в центральных научных изданиях - 3, в местной печати - 4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216 источников, из которых 157 отечественных и 59 зарубежных.

Выводы

1. Микрофлора препуциального мешка у здоровых мальчиков до 6 лет представлена грамположительными (64%) {Enter о coccus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp.) и грамотрицательными (36%) {Proteus spp., M. morganii, E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.) микроорганизмами, в монокультуре - 43%, в ассоциациях - 48%. Дисбиотические изменения кишечника у здоровых детей выявлены в 61% наблюдений, обсеменение мочи — в 48% случаев. При этом различий в составе микрофлоры ПМ, а также мочи между детьми раннего и дошкольного возраста не обнаружено.

2. У детей с баланопоститом, как и при аномалиях развития репродуктивных органов, достоверно чаще из препуциального мешка выделяются грамположительные микроорганизмы (79% и 73% соответственно) со 2-3 степенью обсеменения (89% и 76%) , высеваемые в ассоциациях (79% и 62%). Дисбиотические изменения кишечника обнаружены у мальчиков с баланопоститом в 75%, с аномалиями развития репродуктивных органов - в 76% случаев. При этом при баланопостите выявлена положительная связь дисбиотических изменений кишечника с высокой степенью обсеменения препуциального мешка (2-3 степени), а также с частотой выделения из ПМ ассоциаций 2 или 3 микроорганизмов. Обсеменение мочи у мальчиков всех групп представлено тем же спектром условно-патогенных микроорганизмов, который характерен для микробиоценоза ПМ и выявляется при баланопостите в 64% и при аномалиях развития репродуктивных органов - в 40% случаев.

3. К факторам риска развития воспалительных заболеваний препуциального мешка относятся: нерегулярное выполнение гигиенических рекомендаций (54%), наличие дисбиотических нарушений кишечника (75%), кристаллурия у ребёнка (57%), перенесенная в течение последнего месяца ОРВИ (32%), отягощённая беременность у матери в виде токсикоза II половины беременности (36%) и угрозы невынашивания (61%). Наличие у мальчиков крипторхизма, паховой грыжи, водянки оболочек яичка также является фактором риска по развитию у них баланопостита.

4. В качестве микроорганизмов, преимущественно выделяемых из препуциального мешка при его воспалительных заболеваниях у мальчиков до 6 лет, основное значение имеют энтерококки (75%) и коагулазоотрицательные стафилококки (57%), а также их ассоциации (40% наблюдений).

Практические рекомендации

1. Дети с баланопоститами, в особенности рецидивирующими, сопровождающимися клинически выраженным нарушением оттока мочи относятся к группе высокого риска по развитию восходящей инфекции мочевых путей. При заболевании баланопоститом необходимо наблюдение не только детского хирурга-уролога, но и педиатра для проведения профилактических мероприятий по развитию ИМП (контроль мочи в виде общего анализа и, при необходимости, бак.посева мочи после затихания местного воспалительного процесса в препуциальном мешке).

2. Мальчикам с паховой грыжей, крипторхизмом, водянкой оболочек яичка, а также при баланопостите рекомендуется проводить анализ кала на дисбактериоз с последующим лечением выявленных нарушений микрофлоры кишечника.

3. Врач-педиатр должен проводить санитарно-просветительную работу с родителями мальчиков раннего и дошкольного возраста по поводу правильного гигиенического ухода за ПМ, уделяя особое внимание детям из группы риска по развитию баланита и баланопостита (с кристаллурией в анамнезе, перенёсших ОРВИ (в течение месяца после заболевания), имеющих дисбактериоз кишечника, мальчиков с паховой грыжей, крипторхизмом, водянкой оболочек яичка, особенно при наличии в анамнезе указаний, на отягощённое течение беременности у матери (угроза прерывания беременности, токсикоз второй половины беременности)).

102