Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Изучение клинико-иммунологических показателей у детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом

На правах рукописи

ГРОМЛД1ША ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005045065

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медшм-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУ НИИ питания РАМН

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиническим отделом инфекционной патологии ФГУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Ольга Витальевна Зайцева

Вера Афанасьевна Ревякина

Александр Васильевич Горелов

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «/о » 2012 г. часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхообструктивпый синдром (БОС) у детей на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей является одним из самых частых состояний, нередко принимающий рецидивирующее течение (Зайцева О.В., 2001; Волков И.К., 2010; Середа Е.В., 2010). Основную группу с БОС составляют часто болеющие дети раннего возраста и пациенты с бронхиальной астмой (Куличенко Т.В., 2000; Зайцева О.В., 2005; Таточенко В.К., 2000; Волков И.К., 2004; Самсыгина Г.А, 2005). БОС, рецидивирующий на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), нередко является манифестацией бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008) и обусловлен триггерным эффектом инфекционных возбудителей в 50-80% случаев обострений (Намазова Л.С, 2002; Балаболкин И.И, 2003).

Важная роль в патогенетических механизмах БОС у детей принадлежит иммунным нарушениям, среди которых наиболее изучены изменения адаптивного иммунитета (Балаболкин И.И., 2003; Маркова Т.П., 2011). Однако последнее десятилетие большое внимание уделяется изучению роли врожденного иммунитета, и в первую очередь функции образраспознающих рецепторов, как первого уровня неспецифической защиты.

Экспрессия образраспознающих рецепторов (Pattern Recognition Receptors -PRRs), в том числе семейства сигнальных белков - То11-подобных рецепторов (Toll-like receptors - TLR), и нарушение их регуляторной функции могут стать причиной самых разных патологических состояний, в том числе рецидивирующих респираторных заболеваний на фоне вирусной или вирусно-бактериальной инфекции. Снижение активности TLR обуславливает формирование дисфункции мукозального иммунитета, предрасполагает к развитию инфекционного воспаления, вызываемого вирусными агентами, в том числе PC-вирусом, и условно-патогенной флорой. С другой стороны, повышенная активность TLR ассоциирована с развитием аллергических и аутоиммунных заболеваний (Лебедев К.А, Понякина ИД., 2007; Mitchell R. Lester 2005; Guerra S, Lohman 1С, Halonen M, Martinez FD, Wright AL. 2004; Ronald L Rabin 2005; P.N. Le Souëf 2006).

Вполне вероятно, что наряду с дисбалансом адаптивного звена иммунитета, изменение экспрессии TLR оказывает влияние на развитие рецидивирующего БОС на фоне повторных острых инфекционных заболеваний

респираторного тракт.», а также на формирование бронхиальной астмы и тяжесть ее течения у предрасположенных лиц. Недостаточность исследований, касающихся роли врожденного иммунитета в развитии заболеваний бронхолегочной системы (Титова Н.Д. 2009), побудила нас к оценке некоторых показателей врожденного и адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС, определению их роли в развитии, течении и прогнозе рецидивирующей бронхиальной обструкции. Изучение комплекса клинико-лабораторных показателей при рецидивирующем БОС у детей актуально не только с научной точки зрения, а имеет практическое значение для профилактики, лечения, а также диспансерного наблюдения за данной группой пациентов.

Цель работы:

На основании изучения клинической значимости показателей врожденного и адаптивного иммунитета разработать дифференцированные схемы терапии и диспансерного наблюдения детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту встречаемости, этиологию и факторы риска развития рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ).

2) Оценить некоторые показатели врожденного и адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ в зависимости от клинических вариантов.

3) Оценить эффективность различных схем терапии у детей с ОРИ, протекающих с рецидивирующим БОС, с учетом показателей врожденного и адаптивного иммунитета.

4) Разработать алгоритм диспансерного наблюдения детей с рецидивирующим БОС.

Научная новизна

Впервые проведена оценка клинического значения определения экспрессии образраспознающих рецепторов (ТЫ1-2, ТЬЯ-4) в совокупности с показателями адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ и выявлена их связь с разными клиническими формами данного состояния: бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом. Определены клинические и иммунологические особенности, способствующие рецидивированию бронхиальной обструкции. Впервые

выявлена прямая корреляционная зависимость между рецидивами ОРИ, БОС и экспрессией образраспознающих рецепторов ТЫ1-2 (г=0,81).

Впервые проведено скрининговое экспресс-тестирование детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ на вирусы гриппа, аденовируса и респираторно-синцитиального (РС) вируса, установившее в 1/3 случаев ассоциацию бронхиальной обструкции с РС-вирусом. Выявлена высокая частота распространенности РС-вируса (до 35%) среди детей с БОС в возрасте до 5 лет.

Впервые предложены дифференцированные схемы терапии рецидивирующего БОС на фоне ОРИ с включением иммунотропных препаратов (рекомбинантного интерферона-альфа-2Ь и пидотимода), и проведена их клинико-иммунологическая оценка. Обоснована необходимость использования иммунокорригирующей терапии у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ с учетом факторов врожденного иммунитета.

Практическая значимость

На основе комплексной клинико-иммунологичекой оценки состояния детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ уточнены критерии дифференциальной диагностики . и разработаны показания к назначению иммуномодулирующей терапии у данной группы детей. Установлено влияние иммунокорригирующей терапии на частоту бронхиальной обструкции на фоне острой респираторной инфекции: у детей, получавших дополнительную иммунотропную терапию, выявлено снижение частоты ОРИ с 5-8 случаев в год до 1-3 ОРИ (р<0,05), перенесенных за период наблюдения, а также уменьшение частоты и длительности БОС (в 3,5±0,7 и 2,1±0,5 раза соответственно, р<0,05).

Разработан диагностический алгоритм обследования детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ и диспансерного наблюдения за ними.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Алгоритм диагностики, диспансерного наблюдения и дифференцированные схемы лечения детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ внедрены в работу отделения респираторных инфекций ДГКБ св. Владимира и аллергологического отделения ФГУЗ ДКБ ЦЭП №38 (ДКБ №38). Полученные в ходе исследований результаты используются в педагогическом процессе: при проведении практических занятий и семинаров со студентами, врачами-интернами и ординаторами на клинических базах кафедр ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 22 работах соискателя, в том числе в 3 работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ «Респираторные инфекции у детей с соматической патологией» (2008), Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2009г.), Конгрессах педиатров -инфекционистов России (2008, 2009 гг.), XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2009), European Respiratory Society Annual Congress, Vienna, Austria (2009), ERS, Barselona (2010), EAACI, Стамбул (2011). WAO, Cancun (2011). Работа, представленная на Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2009г.), была отмечена премией имени академика РАМН, проф. В.А. Таболина «За научные достижения в области педиатрии».

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, сотрудников ДГКБ св. Владимира и ФГУЗ ДКБ ЦЭП №38 06 июня 2011 года.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществлял набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных. Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 217 детей в отделении респираторных инфекций Детской городской больницы св. Владимира.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения, Т1?1ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на КЗ страницах, иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 235 источников, из них 128 отечественных и 107 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития (зав. кафедрой - д.м.н., проф. О.В. Зайцева) в период с ноября 2007 года по март 2010 года. Клиническая часть работы проводилась в Детской городской клинической больнице святого Владимира (главный врач -— П.П.Касьянов). Общеклинические лабораторные исследования были проведены в клинико-диагностической лаборатории ДГКБ св. Владимира (зав. лабораторией - Державина Г.И.), исследование иммунологического статуса - в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферонов НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (руководитель -проф. Малиновская В.В.).

Под нашим наблюдением находилось три группы детей (табл.1): основная состояла из 187 детей с рецидивирующим БОС, протекавшим на фоне ОРИ, группу сравнения составили 30 детей, у которых ОРИ протекало без явлений бронхиальной обструкции, третью группу составили здоровые доноры (п=16). Все наблюдаемые группы детей были сравнимы по возрасту. Дети основной группы и группы сравнения были госпитализированы в отделение респираторных инфекций больницы св. Владимира преимущественно в среднетяжелом состоянии (95,4%-207 детей).

Таблица I. Характеристика групп наблюдаемых детей.

Основная группа (дети с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ), п-187 Группа сравнения (дети с ОРИ без БОС), п-30 Здоровые доноры, п=16

Группа наблюдения (п=82) Группа контроля (п=105)

Терапия Группа А пидотимод (ч=30) Группа В интерферон а-2Ъ (п=52) Группа С без иммунотропной терапии Без иммунотропной терапии Без терапии

мальчики, п (%) девочки, п (%) 20 (66,7%) 10(33,3%) 34 (64,1%) 18 (34,6%) 19 (63,3%) 11 (36,7%) 22 (68,7%) 10 (31,2%) 7 (43,75%) 9 (56,25%)

Средний возраст, год, М [Min; Мах] 5,4 [3,4; 7,5] 3,9 [2,6; 5,2] 5,5 [3,3; 7,6) 4,7 [3,2; 6,2] 5,1 [4,0; 6,3]

В зависимости от получаемой терапии дети с рецидивирующим БОС были разделены на 3 группы методом простой рандомизации.

Комплексная оценка состояния здоровья детей состояла из общеклинического, аллергологического, иммунологического обследования в

динамике, а также включала вирусологическую диагностику и выявление ассоциаций с оппортунистическими инфекциями.

Аллергологическое обследование состояло из сбора аллергологического анамнеза, определения общего IgE, кожных скарификационных тестов с пищевыми, пыльцевыми и бытовыми аллергенами.

Иммунологическое обследование включало определение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов G, Л, М методом ИФА; оценку состояния системы интерферонов (ИФН) по 3 основным компонентам: общее количество сывороточного ИФН, спонтанный уровень продукции лейкоцитами ИФН и в ответ на митоген фитогемагглютшшн (ФГА) микрометодом С. С. Григорян; а также исследование уровней интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8 и slgA в смывах со слизистой носоглотки и в сыворотке крови с помощью твердофазного «сэндвич» - варианта иммуноферментного анализа (реактивы «Вектор-Бест», Россия).

У 37 обследованных нами детей было проведено определение субпопуляции лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD19+, CD3-CD16+56+, CD3-CD8+), индекса иммунорегуляции, уровней экспрессии Толл-подобных рецепторов (TLR-2, TLR-4) на поверхности моноцитов и количество провоспалительных моноцитов (CD14+CD16+, процентное содержание относительно общего их числа) с помощью метода иммунофлуоресценции. Анализ экспрессии TLR2 и TLR4 проводили на проточном цитофлуориметре. Оценивали процент моноцитов (CD 14+), несущих на своей поверхности TLR-2 и TLR-4 и среднюю интенсивность флуоресценции (СИФ), величину которой выражали в условных единицах (усл.ед.) флуоресценции. Учитывая отсутствие по данным российской и зарубежной литературы физиологических норм для оценки экспрессии толл-рецепторов, нами в исследование была включена дополнительная группа детей (п=16) без признаков хронических и острых воспалительных заболеваний (условно здоровые доноры), которым было проведено общеклиническос и иммунологическое обследование.

Вирусологическое обследование включало определение респираторно-синцитиального вируса, вирусов гриппа А+В и аденовируса в смывах со слизистой носоглотки методом иммунохроматографии с помощью тест-полосок Quick Stripe TMA denovirus («Франция»). Диагностика оппортунистических инфекций состояла из определения иммуноглобулинов классов М и G методом ИФА к Mycoplasma pneumoniae (М. Pneumonia), Chlamydophyla pneumoniae (Chi. Pneumonia), Pneumocystis carinii.

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами с помощью компьютерных программ Microsoft Excel-97 (Microsoft, США) и Statistics 7 (StatSoft Inc., США), в том числе с использованием непараметрических критериев статистической значимости различий двух выборок. Для оценки наличия или отсутствия связей между группами различных показателей проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. При определении силы взаимосвязи слабой связью считали корреляцию при значениях г=0,09-0,29; средней связью - при значениях г=0,3-0,69; сильной связью - при значениях г=0,7-0,99; абсолютной связью - при г=1.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение

За время наблюдения частота встречаемости БОС среди всех пациентов отделения респираторных инфекций городского стационара составила 9,09%, в том числе среди детей в возрасте до 5 лет - 86,7%.

По данным нашего исследования бронхиальная обструкция остается самым частым осложнением ОРИ в группе детей первых лет жизни, а также определяет тяжесть состояния пациентов и длительность их пребывания на стационарном лечении.

Число госпитализированных детей с проявлениями бронхиальной обструкции в возрасте до 1 года составило в 2006 году 27,2% (56 человек), в возрасте от года то 3 лет 54,4% (112 человек), а в возрасте от 3 до 5 лет - 18,4% (38 человек). Такая же тенденция отмечалась и в последующие годы (рис.1). Средний возраст пациентов с рецидивирующим БОС составил в 2006 году 3,9±1,5 лет, 2,9±1,1 - в 2007 и 3,2± 1,1 - в 2008 году.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

N детей, % 2006 2007 2008

Рисунок 1. Возраст детей с рецидивирующим БОС.

За последние годы сохраняется достаточно иысокий процент числа госпитализированных детей, у которых ОРИ протекала с тяжелым БОС (23,1%, 25,7% и 24,6% соответственно в 2006-2007-2008гг.).

Изучение факторов риска развития БОС выявило в акушерском анамнезе у матерей детей с рецидивирующим БОС более частую, чем в группе сравнения, встречаемость урогенитальных и острых респираторных инфекций во время беременности. Также у матерей основной группы была выявлена достоверно более частая встречаемость пассивного и активного курения во время беременности, р<0,005. По таким факторам как медицинские аборты и выкидыши в анамнезе, гестозы, угроза прерывания и анемия во время беременности значимых различий между группами выявлено не было.

Срок гестации 37 недель и менее при рождении у детей в основной группе выявлен достоверно чаще, чем в группе сравнения: 22,1% (42) против 10% (3), (р<0,05). Кроме того, в основной группе достоверно чаще (р<0,05) выявлены факторы, косвенно свидетельствующие о гипоксии плода: тугое обвитие пуповины, слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, наличие мекония в околоплодных водах (ОПВ), аспирация ОПВ, преждевременная отслойка плаценты — 66,1% детей против 35,7% группы сравнения. Доля детей, находившихся на ИВЛ в первые дни жизни, а также частота синдрома дыхательных расстройств новорожденных (СДР) были достоверно выше в группе детей с рецидивирующим БОС (23 ребенка (12,3%) против 1 (3,3%). При этом выявлена сильная обратная корреляционная зависимость длительности ИВЛ и сроков гестации ребенка при рождении (г=-0,76).

Атопический семейный анамнез достоверно чаще был отягощен в группе детей с рецидивирующим БОС. Так в семьях основной группы у 51,3% (96) пациентов выявлены аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА), атопический дерматит (АД), непереносимость лекарственных средств, а в группе сравнения лишь у 23,3% (7) детей (р<0,05). При этом достоверно чаще отмечены аллергические заболевания у матерей и/или отцов основной группы, (р<0,02). Проявления АД чаще встречались у детей основной группы: 36,4% (68 пациентов) против 16,7% (5) в группе детей с ОРИ без БОС (р<0,05). У 7,5% детей с рецидивирующим БОС в анамнезе имели место явления аллергического ринита, в то время как в группе сравнения таких детей выявлено не было.

Среди факторов риска развития рецидивирующего БОС на фоне ОРИ можно отметить более ранний переход на искусственное вскармливание. Так,

10

оощая продолжительность грудного вскармливания в основной группе составила в среднем 5,5±1,1 месяцев, а в группе сравнения - 8,7±0,8 месяцев. При этом, число детей, получавших искусственные смеси в основной группе было в 2 раза выше, чем группе детей с ОРИ без БОС (р<0,05).

Необходимо отметить, что в основной группе пассивному курению подвергалось 83,4% (156) детей против 23,3%(7) пациентов группы сравнения.

Таким образом, достоверно значимыми факторами риска формирования рецидивирующего БОС на фоне ОРИ у детей являются ранний возраст, урогенитальные и острые респираторные инфекции матери во время беременности, гипоксия плода, недоношенность, ИВЛ, раннее искусственное вскармливание, отягощенный аллергический семейный анамнез, пассивное и активное курение в семье, в том числе во время беременности.

Частота эпизодов ОРИ на первом году жизни у всех наблюдаемых пациентов составила 86,2% (187 детей), в том числе 86,6% (162) детей основной группы и 83,3% (25) детей из группы сравнения. При этом манифестация ОРИ происходила в течение первых 3-х месяцев жизни практически у половины пациентов с рецидивирующим БОС, что было достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). Отмечено, что количество детей посещавших детские дошкольные учреждения в группе детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом было достоверно ниже, чем в группе детей с ОРИ без БОС и составило 68,3% (56) и 83,3% (25) пациентов соответственно (р<0,05). Среди всех наблюдаемых нами детей число часто и длительно болеющих составило более 40%. А высокая кратность БОС (более 5 эпизодов) на фоне ОРИ в течение всей жизни отмечалась в 1/3 случаев.

Мы изучили этиологическую роль респираторных вирусов в группе детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ (рис.2).

цмв II 1,7%

грипп + аденовирус 11,7%

грипп А+В Г -.17%

аденовирус+РС РС ■ 5,2% 35%

I

аденовирус отрицательные № «12,3% 37,1%

лневмоцисты + хламидии

хламидии

микоплазмы

лневмоцисты

отрицательные

1,7% 8,7% 14%

У 5,3%

172,6%

Рисунок 2. Этиологическая структура ОРИ у детей с рецидивирующим БОС.

У 35% детей была выявлена РС-вирусная инфекция, у 12,3% -аденовирусная, в том числе у 5,2% ассоциация РС- и аденовирусной инфекции. Кроме того, у 14% детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ была выявлена ассоциация с микоплазменной инфекцией.

Анализ лабораторного обследования продемонстрировал, что среди показателей периферической крови наблюдаемых детей выявлены достоверные различия только в уровне эозинофилов. Так, зозинофилия более 500 клеток в 1 мкл отмечена в 35 случаях (18,7%) основной группы против 2 пациентов (6,7%) группы сравнения (р=0,02). Среднее содержание эозинофилов в крови у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ составило 839,7±37,35 клеток в 1 мкл, а у пациентов группы сравнения - 606,3±42,62 клеток в 1 мкл (р>0,05).

Повышенный уровень ^Е крови определяли достоверно чаще у детей основной группы по сравнению с больными ОРИ без БОС: у 28 детей (14,9%) и 1 ребенка (3,33%) соответственно (р<0,05). При этом уровень данного показателя у детей с рецидивирующим БОС превышал возрастную норму в 6,70±1,1 раза, а у пациента группы сравнения - в 2,3 раза (р<0,05).

N (%), число детей

88%

Повышенные значения

Сниженные Значения

17%

|§й

4% 5%

10%

ИЛ2

ю%-

ИЛ4

ИЛ8

2% 1%

20,8%

26,75?4*

Сыворотка крови

й Смывы со слизистои носа

Рисунок 3. Частота отклонений от нормы в интрелейкиновом статусе

детей с рецидивирующим БОС (п=187).

При изучении цитокинового статуса в группе детей с рецидивирующим БОС нами выявлено повышение уровня ИЛ-2 в сыворотке крови в половине случаев (55%, п=103), а в смывах со слизистой носоглотки - у 17% (п=32) детей (рис.4). Снижение ИЛ-2 отмечено у 20,8% (п=39) детей в сыворотке и у 10% (п=19) в смывах из носоглотки. Практически у всех изучаемых детей (88%) наблюдалось увеличение уровня ИЛ-8 в смывах со слизистой и лишь в 10% случаев в сыворотке крови. Снижение уровня ИЛ-4 выявлено в 26,7% (50)

случаев в сыворотке крови и в 24% (45) в смывах. При этом у 7% (13) детей основной группы было выявлено повышение уровня ИЛ-4, как в смывах со слизистой носа, так и в сыворотке крови, которое коррелировало с повышением уровня иммуноглобулина Е (г=0,78) и наличием аллергологического анамнеза (г=0,73).

Таким образом, наиболее яркой особенностью системной интерлейкиновой реакции явилось повышение продукции ИЛ-2, что в совокупности с низкими показателями ИЛ-4 может свидетельствовать об активации у детей противовирусного ответа. Провоспалительная направленность относительно автономных локальных механизмов иммунитета выражалась в высоких концентрациях ИЛ-8 в секретах.

Изменения системы интерферона выражалась в снижении общего сывороточного уровня ИФНа и его спонтанной продукции у половины детей (55,2% и 51,7% соответственно), табл.2. Отклонения индуцированной продукции ИФНа распределены как в сторону повышения, так и в сторону снижения в равных процентах случаев (38%, 22 ребенка). Характерной особенностью сывороточного ИФНу явилось доминирование случаев высокой спонтанной продукции (69%) и снижение индуцированной у половины обследованных (48,3%). При этом, в 1/3 случаев нами было выявлено сочетанное снижение активности обоих типов интерферонов в сыворотке крови. В смывах со слизистой носоглотки было выявлено увеличение общего уровня ИФНу у 72,4% (42) детей.

Таблица 2. Интерфероновый статус детей с рецидивирующим БОС (п=58).

Показатель В сыворотке крови, % (п) В смывах со слизистой, % (п)

повышение понижение повышение понижение

ИФН-а общий 6,9% (4) 55,2% (32) 10,3% (6) 6,9% (4)

спонтанная продукция 0 51,7% (30)

индуцированная продукция 38% (22) 38% (22)

ИФНу общий 34,5% (20) 38% (22) 72,4% (42) 3,4% (2)

спонтанная продукция 69% (40) 10,3% (6)

индуцированная продукция 24% (14) 48,3% (28)

При изучении местного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС нами выявлены низкие уровни секреторного иммуноглобулина А (б^А) в 15%

13

случаев (28 детей), что свидетельствует об угнетении мукоцилиарной защиты в группе детей часто и длительно болеющих.

Таблица 3. Иммунологический статус наблюдаемых детей, *р<0,05.

Показатель Дети с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ Здоровые доноры Р, и-тест

N Ме [ИЗ;11С)] N Ме [Ь(};иО]

Т-лимфоциты. (СОЗ+), % 37 61,3 [38.6;76,3] 16 70,7 [66;75,9] 0,039*

Т-хелперы (С03+С04+), % 37 35,1 [18,1;51,1] 16 39,8 [34,2;4б,6] 0,018*

Цитотоксические Т-лимфоциты (С03-КЛ38+), % 36 19,55 [10,9;34,3] 15 23,9 [17,5;27,4] 0,078

Индекс иммунорегуляции (ТЬ/ЦТЛ) 36 1,6 [0,9;3,2] 15 1,8 [1,3;2,7] 0,091

В -лимфоциты (ОЭЗ-СШ9+) 37 28,7 [8,9;49,5] 16 19,8 [13,6:24,3] 0,028*

При изучении субпопуляций лимфоцитов у пациентов с БОС нами были выявлено снижение Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов, и увеличение уровней В-лимфоцитов по сравнению с группой здоровых детей (табл.3).

Изучение факторов врожденного иммунитета в группе детей с рецидивирующим БОС по сравнению со здоровыми донорами показало достоверное (р=0,033) повышение уровня натуральных киллеров и провоспалительных моноцитов (р=0,018). Уровень экспрессии рецепторов ТЬЯ-2 также был выше в основной группе (р=0,028) и составил 8,28±0,44 усл.ед. против 6,59±0,98 усл.ед. в группе здоровых детей (табл.4).

Нами была установлена зависимость экспрессии образраспознающих рецепторов от частоты и длительности эпизодов ОРИ. Сопоставив частоту ОРИ в анамнезе изучаемых детей, и изменения иммунологических показателей, мы выявили, что у пациентов, переносивших респираторные инфекции от 2 до 6 эпизодов в год, уровень экспрессии Т1Л1-2 был достоверно выше, и составил 9,11±0,31 против 7,6±0,25 у детей с ежемесячными эпизодами ОРИ (р<0,05). У детей с затяжным течением ОРИ также были выявлены более низкие уровни экспрессии ТЬЯ-2 и ТЫ1-4, но статистически достоверных различий установлено не было (р=0,11, р=0,07). С другой стороны у детей с предрасположенностью к аллергии нами было отмечено снижение уровня ТЫЪ-

14

4, которое коррелировало с уровнями иммуноглобулина Е (г=-0,81) и ИЛ-4 (г=-0,69).

Таблица 4. Показатели врожденного иммунитета у наблюдаемых детей.

Показатель Дети с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ (N=35), М±ст Здоровые доноры (N=16), М±о Р, и-тсст

Натуральные киллеры (МК, СГ)3- С016+56+), % 10,0±1,01 7,52±0,35 0,033»

ЫК с высокой цитотоксичностью (С03-С08+), % 4,4±0,39 3,69±0,95 0,078

Т1Д-2 (СИФ), усл.ед. 8,28±0,44 6,59±0,98 0,028»

ТЬК-4 (СИФ), усл.ед. 2,35±0,08 2,36±0,09 0,091

Провоспалительные моноциты (С01<ИС016+),% 9,44*1,55 5,39±0,79 0,018*

*р<0,05

Таким образом, выявленные изменения врожденного иммунитета в совокупности со снижением активности показателей адаптивного звена продемонстрировали функциональную недостаточность иммунной системы в группе детей с рецидивирующим течением БОС на фоне ОРИ. Этим детям целесообразно назначение дополнительной иммунокоррегирующей терапии, которая в комплексном лечении ОРИ может улучшить прогноз основного заболевания и качество жизни детей данной группы.

С учетом полученных результатов в нашем исследовании детям с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ в комплексную терапию было включено дополнительное иммунотропное лечение.

В зависимости от получаемой терапии дети были разделены на 3 группы. Дети группы А получали рекомбииантный интерферон-альфа2р (ИФНа2Р) в комплексе с антиоксидантными препаратами (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) в форме свечей на протяжении 10 дней в возрастных дозировках. Детям группы В назначался препарат пидотимод в дозе 400,0 мг 2 раза в день в течение 15 дней. Группа С составила группу контроля (без дополнительной иммунотерапии).

Группа Л (пгиктгпмаа'*

1 - иммунологическое обследование: икгерфероновый статус (ИФНо:. ИФНу). профиль цнтокинов (ИЛ2. ИЛ4, ИЛ8) - в сыворотке крови и смывая со слизистой носоглотки. иимуногло&/Ш1ны классов А. М. О. общий иммуноглибулини класса Е в сьшоротке крови, уровень секреторного Гр,А в смывах со слизистой носоглотки.

- оценка клинической сньоггоматкки. каггамксстическое ваблгодевне

Рисунок 4. Дизайн клинико-иммунологических исследований. В периоде катамнестичеекого наблюдения (1 год) изучалась динамика клинико-иммунологических показателей (рис.5).

Таблица 5. Динамика частоты ОРИ и БОС до и после лечения, в год.

[ До лечения, М±ш После лечения, М±т

Частота ОРИ

Группа А (пвдотимод) 5,7±0,82 1,1±0,76**

Группа В (ИФНа2Р) 6,1±0,51 1,2±0,15**

Группа С (контроль) 5,8+0,72 4,7±0,8

Частота БОС

Группа А (пвдотимод) 4,2±0,53 1,8+0,2**

Группа В (ИФНо2р) 3,8+0,51 0,8+0,1***

Группа С (контроль) 4,0±0,37 2,7+0,15

**р<0,05 ***р<0,01

Наблюдение в катамнезе показало, что за период наблюдения частота ОРИ в группах А и В снизилась с 5,7+0,3 и 6,1+0,3 случаев в год до соответственно 1,1±0,76 и 1,2+0,15 эпизодов ОРИ (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Достоверной разницы между группами А и В не отмечалось, тогда как дети группы С болели достоверно чаще (4,7±0,8 эпизода ОРИ в течение года), табл.5. Так же в группах, получавших иммунотропные препараты, отмечено уменьшение частоты и длительности бронхообструктивного синдрома на фоне острой респираторной инфекции. Длительность эпизодов бронхиальной обструкции до лечения во всех группах составила в среднем 7,5±1,5 дней, спустя год после проведенной терапии она сократилась до 3,7±0,4 и 3,5±0,9

дней в группах А и В соответственно, в то время как в группе контроля составила в среднем 5,9±1,1 дней, р<0,05.

В течение года наблюдения за изучаемыми детьми необходимость в назначение антибактериальной терапии на фоне ОРИ установлена достоверно чаще в контрольной группе и составила 43,3% (13 человек). В то время как группах А и В антибактериальная терапия проводилась в 20% случаев (6 детей) и 17,3% (9 детей) соответственно, р<0,05.

Положительный клинический эффект иммуномодулирующей терапии сопровождался изменениями показателей местного иммунитета (таб.6). В частности, динамика концентрации ИЛ-2 в смывах со слизистой носоглотки у детей, получавших препарат ИФНа2р, характеризовалась явной тенденцией к снижению (по средним показателям в 8 раз). В группах пациентов на пидотимоде и контрольной данный интерлейкин также падал, но в меньшей мере. Существенных изменений в уровне ИЛ-4 во всех группах не происходило (Р>0,05).

Таблица 6. Динамика показателей местного иммунитета у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ в результате терапии (п~187).

Показатели, пг/мл Группы До лечения После

ИЛ2 А(пидотимод) 8,1 ±3,0 3,7±1,2 *

В (ИФНо2Р) 7,8±3,3 0,97±0,04 **

С(контроль) 7,7±2,1 3,2±0,5 *

ИЛ4 А(пидотимод) 5,6±1,4 5,04±1,5

В (ИФНа2Р) 3,65±0,8 3,5±0,6

С(контроль) 4,5±0,5 3,2±0,7

ИЛ8 А(пидотимод) 137,8±45,5 121±28,1

В (ИФНа2Р) 15б±39,7 103,5*31,4

С(контроль) 173,6±66,3 733,2±96,8 "

А (пидотимод) 2,5±0,6 6,8±0,4 *

В (ИФНа2р) 1,7±0Д 5,0±0,7 **

С(контроль) 1,7±0,9 1,1±0,4

*р<0,05 **р<0,001

Назначение пидотимода сопровождалось значимым снижением содержания провоспалительного цитокина ИЛ-2 (р<0,05 и р<0,001), тогда как в контрольной группе имела место противоположная динамика с нарастанием ИЛ-8 (р<0,001). У детей на иммуномодулирующей терапии происходило повышение уровня секреторного иммуноглобулина А: в группах А и В достоверное, в отличие от пациентов контрольной группы (р<0,001).

Таким образом, клинический эффект иммунотропных лекарственных средств сопровождался снижением цитокинов, отражающих активность воспалительного ответа, и нормализацией местных защитных реакций.

В иммунологическом статусе обследованных нами детей в смывах со слизистой носоглотки на фоне дополнительной иммунотропной терапии были выявлены изменения со стороны уровней цитокинов ИЛ2, ИЛ4, ИЛ8, а также секреторного ^А, свидетельствующие о восстановлении состояния местного иммунитета у детей с частыми ОРИ, сопровождающимися БОС (табл.6). Важно отметить, что было установлено повышение уровня секреторного ^А с 2,5±0,6 до 6,8±0,4 пг/мл в группе А и с 1,7±0,2 до 5,0±0,7 пг/мл в группе В, что достоверно выше значений группы контроля (1,7±0,9 и 1,1±0,4 соответственно), р=0,001.

В результате проведенного нами комплексного обследования детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ, наличие бронхиальной астмы было подтверждено у 1/6 части детей (18 человек, 16%). Установлено, что манифестация БОС у них произошла в возрасте 2,4±1,1 лет, а постановка диагноза запаздывала в среднем на 1,5 года. В результате дети не получали базисной терапии, что приводило к рецидивированию у них бронхиальной обструкции. Однако на фоне адекватной комплексной терапии мы отмечали уменьшение частоты приступов бронхиальной обструкции в 3,5±0,7 раза.

На основании проведенного обследования детей с рецидивирующим БОС нами разработан алгоритм динамического наблюдения за данной группой пациентов, который может способствовать более раннему выявлению основного заболевания и назначению адекватного лечения с включением дополнительной иммунотропной терапии.

*Факторы риска: отягощенный семейный и индивидуальный аллергологический анамнез, высокий индекс заболеваемости ОРИ, урологические и острые респираторные инфекции матери во время беременности, гипоксия плода, недоношенность, ИВЛ, раннее начало искусственного вскармливания, пассивное и активное курение в семье, в том числе во время беременности.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность бронхообструктивного синдрома (БОС) у пациентов, госпитализированных по поводу острой респираторной инфекции (ОРИ) составила 9,09%, в том числе среди детей в возрасте до 5 лет - 86,7%. В 1/6 случаев рецидивирующий бронхообструктивный синдром был обусловлен течением бронхиальной астмы.

2. Причиной ОРИ, осложненной БОС, у детей первых 5 лет жизни в 35% случаев был респираторно-синцитиальный вирус, в 12,3% - изолированная аденовирусная, а в 5,2% случаев сочетанная PC-вирусная и аденовирусная инфекции; вирус гриппа типов А и В выявлен у 7% детей. Установлена ассоциация с инфекцией Mycoplasma pneumoniae в 14% и Chlamydophyla pneumoniae в 8,7% случаев.

3. Рецидивирующий характер БОС у детей формируется под влиянием анте-, интра- и постанатальной патологии, атопического семейного и индивидуального анамнеза, высокого индекса заболеваемости респираторными инфекциями, неблагоприятных факторов внешней среды, которые достоверно (р<0,05) отражаются на статусе врожденного, адаптивного и местного иммунитета.

4. Уровень экспрессии TLR-2 у детей с частотой ОРИ до 6 раз в год составил 9,11±0,31 против 7,6±0,25 по сравнению с пациентами с ежемесячными эпизодами ОРИ (р<0,05). При затяжном течении ОРИ отмечена тенденция к более низким уровням экспрессии TLR-2 и TLR-4(p>0.05). У пациентов с предрасположенностью к аллергии установлено снижение уровня TLR-4, которое коррелировало с уровнями IgE и ИЛ-4 (г=-0,81 и г=-0,69 соответственно). Высокий уровень IgE в совокупности с нарастанием ИЛ-4, дефицитом экспрессии TLR4 (а также снижением продукции ИЛ-2) отражает предрасположенность детей с рецидивирующим БОС к атопии и формированию у них бронхиальной астмы.

5. У детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ установлено нарастание эффекторов врожденного иммунитета: естественных киллеров (10,04±1,01%

19

против 7,52±0,35% у здоровых детей), провоспалителтных моноцитов (9,44±1,55% против 5,39±0,79%), что сопровождается усилением спонтанной продукции ИФНу (более 10пг/мл) и экспрессией ТЬЛ2 (8,28±0,44 у.е. против 6,59±0,98 у.е.), находящейся в обратной зависимости от частоты ОРИ (г=-0,78).

6. Интерфероновый статус у детей с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ характеризовался снижением общего уровня ИФНа в сыворотке крови у половины (55,2%) пациентов, что коррелировало со снижением спонтанной продукции (г=0,65). Установлено снижение функциональной активности ИФНу у 48,3% детей, в то время как у 69% пациентов на фоне ОРИ отмечалось повышение спонтанной продукции этого цитокина. При этом в 1/3 случаев было выявлено сочетанное снижение активности обоих типов интерферонов.

7. В смывах со слизистой носоглотки на фоне ОРИ установлено повышение уровней ИЛ-8 в 88% случаев, ИЛ-2 у половины пациентов, что свидетельствует об активации воспалительного процесса. Низкие уровни продукции ИФНу в 48,3% случаев и секреторного 1&А у 15% детей с рецидивирующим БОС соответственно могли явиться предрасполагающими факторами к частым ОРИ.

8. Включение иммуномодулирующих препаратов в схемы комплексной терапии ОРИ, сопровождающейся БОС, оказывает положительный клинический эффект в виде повышения резистентности к респираторным инфекциям со снижением частоты и длительности бронхиальной обструкции (в 3,5±0,7 раза и в 2,1±0,5 раза соответственно), что сопровождается нормализацией показателей, отражающих состояние врожденного, адаптивного и местного иммунитета, а также степень воспалительного ответа в дыхательной системе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В группу риска по рецидивирующему течению БОС необходимо включать детей раннего возраста, перенесших первый эпизод БОС на фоне ОРИ, с отягощенным акушерским анамнезом, ранним началом и рецидивированием респираторных инфекций, отягощенной наследственностью по атопии, а также с неблагоприятной микроэкологией (пассивное курение).

2. Дети с рецидивирующим БОС на фоне ОРИ, имеющие отягощенный наследственный по атопии анамнез, сопутствующие аллергические заболевания, а также высокий уровень эозинофилов в крови и общего ^Е, должны составлять группу диспансерного наблюдения, как группа риска по формированию БА.

3. Учитывая особенности иммунологического обследования (в том числе

изменения со стороны врожденного иммунитета) дети с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом нуждаются в дифференцированном назначении иммуномодулирующей терапии (пидотимод или а2Ь интерферон с антиоксидантами в свечах), что существенно улучшает прогноз заболевания и качество жизни детей.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Кравченко О.В., Зайцева О.В., Зайцева C.B., Новожилова JI.H., Локшина Э.Э. Рецидивирующий бронхообструктивный синдром в структуре заболеваний органов дыхания детей раннего возраста. // Материалы 7 Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», Москва, 3-5 декабря 2008 г.- с. 69.

2. Кравченко О.В., Зайцева О.В., Зайцева C.B., Новожилова JI.H., Локшина Э.Э. Рецидивирующий бронхообструктивный синдром, клинико-анамнестические особенности у детей раннего возраста. Комплексная терапия острых респираторных заболеваний.// Сборник материалов XVI Съезда Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва. 16-19 февраля 2009 г.- с. 201.

3. Кравченко О.В., Локшина Э.Э. Клиническое значение иммунологического обследования детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.// Труды XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г., с. 182.

4. Kravchenko Olga, Zaitseva Olga, Lokshina Evelina Peculiarties of immune response in young children with recourent wheezing. Abstracts of European Respiratory Society Annual Congress, Vienna, Austria. 12-16 September 2009,722 s

5. Кравченко O.B., Зайцева O.B., Зайцева C.B., Локшина Э.Э. Дифференцированные подходы к обследованию детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.// Сборник материалов VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва. 20-22 октября 2009 г.- с. 31.

6. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева C.B., Новожилова Л.Н., Романовская Ж.А., Хмелькова И.И., Кравченко О.В. Эффективность жаропонижающих препаратов у детей с острыми респираторными заболеваниями. // Сборник материалов XIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва. 15-18 февраля 2010 г.- с. 497.

7. Зайцева О.В., Зайцева C.B., Локшина Э.Э., Кравченко О.В., Тененбаум М.В. Бронхообструктивный синдром у детей с респираторной инфекцией: современные аспекты патогенеза и терапии.// Российский аллергологическни журнал, Москва, 2009, №5, с.44-58.

8. Кравченко О.В., Локшина Э.Э. Схемы дифференцированного наблюдения детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.// Материалы 8 Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», Москва, 16-18 декабря 2009 г.- с. 70.

9. Кравченко О.В., Локшина Э.Э. Эффективность жаропонижающих препаратов у детей с рецидивирующими острыми респираторными заболеваниями.// Труды XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 15-22 марта 2010 г., с. 206.

10. Кравченко О.В., Локшина Э.Э. Схемы дифференцированного наблюдения детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.// Материалы 8 Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», Москва, 16-18 декабря 2009 г.- с. 70.

11. Кравченко О.В., Локшина Э.Э. Значение иммунологического обследования в дифференциальном диагнозе бронхообструктивного синдрома у детей раннего возрастаУ/ Материалы 8 Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», Москва, 16-18 декабря 2009 г.-с. 70.

12. Kravchenko Olga, Lokshina Evelina, Zaytseva Olga. The differentiated algorithms of observation of children with reccurent wheezing. Abstracts of European Respiratory Society 20 th Annual Congress, Barcelona, Spain. 18-22 September 2010,479 s

13. Зайцева СВ., Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Муртазаева O A., Кравченко О.В., Новожилова Л.Н., Хмелькова И.И., Романовская Ж.А., Степанова И.Г., Рубцова Т.П., Воронина О.Б. Новая лекарственная форма ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями. // Врач. 2010.-.№8.с 60-63

14. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева С.В., Новожилова Л.Н., Романовская ЖА., Хмелькова И.И., Кравченко О.В., Степанова И.Г., Рубцова Т.П., Воронина О.Е. Эффективность анальгетиков-антипиретиков у детей с острыми респираторными инфекциями.// Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», Москва, 20.мая 2010 г. -с. 79

15. Kravchenko О., Zaytseva О., Lokshina Е. Immunological status children with recurrent wheezing. Abstracts of 30" Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Stambul, 11-15 June 2011, s. 775

16. Барденикова С.И., Локшина Э.Э., Зайцева O.B., Новожилова Л.Н., Кузнецов Г.Б., Кравченко О.В., Хмелькова И.И., Романовская Ж.А., Довгун О.Б. Терапия кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями. // Consilium medicum. Приложение Педиатрия. 2010; №4: 44-48

17. Кравченко О.В., Локшина Э.Э., Зайцева О-В. Клингасо-иммунологическая эффективность пидотимода у детей в комплексно терапии острых респираторных инфекций, сопровождающихся рецидивирующим бронхообструктивным синдромом^/ Consilium Medicu, приложение журнала Педиатрия, №4,2010, с.52-56

18. Локшииа Э.Э., Кравченко О.В., Зайцева О.В. Применения пидотимода при терапии детей с острой респираторной инфекцией, сопровождающейся рецидидивирующим бронхообструктивным синдромом.// Вопросы современной педиатрии, Москва, 2011, томЮ, №1, с.34-41

19. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева С.В., Новожилова Л.Н., Романовская Ж.А., Хмелькова И.И., Кравченко О.В. Эффективность жаропонижающих препаратов у детей с острыми респираторными заболеваниями.// Сборник материалов XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 15-18 февраля 2010 г. - с. 497

20. Кравченко О.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Комплексная терапия бронхообструктивного синдрома на фоне острой респираторной инфекции у детей.// Сборник материалов конференции «Актуальные вопросы педиатрии», Калининград, 21-22 мая 2011 г.-с. 121

21. Громадина О.В., Локшина Э.Э. Оценка некоторых показателей врожденного и адаптивного иммунитета у детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. // Сборник материалов X Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 1820 октября 2011 г. - с. 452-45

22. Gromadina О., Zaytseva О., Shklyaeva I. Peculiarities of Immune Response in Young Children with Recurrent Wheezing. Abstracts of the XXII World Allergy Congress: Mechanisms of asthma and allergic inflammation, WAO Journal, February 2012, s. 160.

Подписано в печать:

16.05.2012

Заказ № 7362 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru