Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изучение клинико-биохимических показателей у больных послеоперационными острыми эрозиями и язвами и их прогностическое значение

На правах рукописи

КУЛАКОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ОСТРЫМИ ЭРОЗИЯМИ И ЯЗВАМИ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.27. - Хирургия

14.00.46. - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Блувштейн Григорий Аврамович;

доктор медицинских наук,

профессор Бородулин Владимир Борисович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Островский Николай Владимирович;

доктор медицинских наук,

профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация - Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » «_» 2004 г. в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного

медицинского университета.

Автореферат разослан « » «_» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острые эрозии и язвы пищеварительного тракта обычно возникают у больных с тяжелыми заболеваниями после длительных травматичных операций, на фоне эндогенной интоксикации, сепсиса и полиорганной недостаточности (Успенский Ю.П., 1994; Осадчук МА., Горемыкин В.И., Козлова И.В., 1998; Кузин Н.М., Крылов Н.Н., 1999; Ефимов Е.В., 2000; Dahlgren S., 1989; Gendre J., 1989; Hoffmann J. et aL, 1989; Gesser R.M.et al., 1995).

В последние годы, по данным многочисленных исследований, отмечается значительное увеличение частоты острых послеоперационных язв и эрозий. Многие исследователи объясняют это улучшением диагностики, а также развитием реанимации и интенсивной терапии, благодаря чему удается спасти или продлить жизнь большему числу больных в критических состояниях (Петров В.И. с соавт, 1994; Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P., 2000; Schirmer В., 1989; Agossou-Voyeme A., Hureau J., Germain M, 1990; Robert L.etal., 1990).

До сих пор ранняя диагностика острых послеоперационных эрозий и язв далека от совершенства. Более 50% острых гастродуоденальных язв, возникших после абдоминальных вмешательств, диагностируются поздно, до 25% из них осложняются кровотечением. Неудовлетворительные результаты лечения требуют создания эффективной системы прогнозирования и профилактики язвообразования, заключающейся в углубленном изучении этой проблемы и выделении до операции группы риска (Рубцов М.А. с соавт., 1998; Андерсен Л. с соавт., 1999; Шорох Г.П., Климович В.В., 2000; Pollard S. et al, 1990; Moss S.F. et al., 1992; Bablor B.M. et al., 1993; Arnar D.O., Goddmundsson G., 1994; McCluggage W.G. et al., 1994).

До настоящего времени нет четко сформулированных схем лечения и профилактики острых послеоперационных эрозий и язв, не определены показания к оперативному лечению, не исследованы вопросы их заживления и регенерации слизистой оболочки (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Ратнер Г.Л. с соавт., 1999; Пиманов СИ., 2000; Богомолова Н.В. с соавт., 2001; Бигельдина Н.А., 2002; Goodwin C.S., 1988).

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучения проблемы острых послеоперационных изъязвлений пищеварительного тракта и необходимости проведения углубленного клинико-биохимического исследования у больных с этой патологией (Шапкин ЮГ., 1996; Ершов В.В. с соавт., 1999; Ратнер ГЛ. с соавт., 1999; Graham D.Y., 1989; Graham D.et al., 1989). _______

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с острыми послеоперационными эрозиями и язвами путем изучения клинико-биохимических показателей процессов заживления слизистой оболочки желудка и выбора рациональной терапии.

Исходя из этого, в процессе исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту и сроки возникновения острых послеоперационных эрозий и язв после различных абдоминальных операций.

2. Исследовать клинико-биохимические показатели процессов заживления слизистой оболочки желудка.

3. Изучить процессы перекисного окисления липидов плазмы крови у больных с послеоперационными эрозиями и язвами.

4. Разработать схемы лечения и профилактики острых эрозий и язв в послеоперационном периоде, учитывая данные проведенного исследования.

Научная новизна. Впервые исследованы в динамике биохимические показатели

процессов заживления острых послеоперационных гастродуоденальных эрозий и язв.

Уточнены патогенетические механизмы возникновения острых послеоперационных изъязвлений слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Полученные результаты исследования позволяют более точно оценивать состояние организма, определять стратегию лечения и контролировать его эффективность.

Практическая ценность. Предложена и обоснована методика прогнозирования острых послеоперационных язв и эрозий, основанная на биохимических исследованиях плазмы и сыворотки крови больных.

Разработаны рекомендации по профилактике и лечению острых послеоперационных язв и эрозий.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования позволили улучшить результаты оперативных вмешательств на основе патогенетически обоснованной профилактики послеоперационных острых эрозий и язв пищеварительного тракта.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и хирургическую практику на кафедрах общей хирургии и биохимии Саратовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации используются при лечении оперированных больных в хирургических отделениях ММУ №2 г. Саратова, хирургических отделениях г. Саратова, Энгельса и др.

Апробация работы

Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии Саратовского медицинского университета, на научно-практических конференциях Пензенской области (г. Пенза, 2004) и Ленинградской области (г. Санкт-Петербург, 2004).

Публикации. По теме диссертации в печати опубликовано 8 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Критерием прогнозирования заживления эрозии и язвы является уровень оксипролина и гликозаминогликанов крови.

2. Оксипролин можно использовать, как маркер для выделения группы риска возникновения эрозии и язвы в послеоперационном периоде.

3. Профилактическое лечение в ранние сроки после операции целесообразно проводить пациентам, основываясь на клинико-биохимических критериях.

4. Использование разработанного комплекса патогенетически обоснованных профилактических мероприятий до и после операции способствует снижению частоты возникновения острых послеоперационных язв и эрозий.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 149 страницах машинописного текста, иллюстрировано 18 таблицами, 17 рисунками, 18 выписками из истории болезни. В списке использованной литературы 311 публикации, из них 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на клиническом материале, обобщающем опыт лечения и анализ историй болезни 757 больных с различными хирургическими заболеваниями, у которых диагностированы также острые эрозии и язвы пищеварительного тракта. Пациенты находились на лечении в ММУ "2-я городская клиническая больница № 2 им. В.И.Разумовского" в период с 2001 по 2003 гг.

Возраст пациентов был от 18 до 87 лет. Среди этих больных женщин было 359 (47,5%), мужчин 398(52,5%). Из наблюдавшихся нами 757 больных умерло 13, что составило 1,7%.

Основные диагнозы пациентов, у которых выявлены острые эрозии и язвы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные диагнозы пациентов с острыми эрозиями и язвами

Основной клинический диагноз Число больных

абс. %

ЖКБ, острый и хронический калькулезный холецистит 234 30,9

Заболевания желудка и 12-перстной кишки 179 23,6

Острый панкреатит 161 21,3

Острые хирургические заболевания брюшной полости Ш 14,8

Онкологические заболевания пищеварительного тракта 35 4,6

Грыжи брюшной стенки 14 1,8

Варикозное расширение вен пищевода, цирроз печени 10 1,3

Прочие 13 1,7

Итого 757 100,0

В таблице 2 представлены сведения о времени возникновения острых эрозий и язв у хирургических больных.

Таблица2

Сроки возникновения острых эрозий и язв у оперированных больных

Сроки возникновения, сут Число больных (252)

абс. %

До операции 200 79,4

В послеоперационном периоде:

до 1 6 2,4

1-3 25 9,9

4-6 9 3,5

7-9 2 0,8

10-12 - -

13-15 2 0,8

16-18 - -

позже 18 8 3,2

Итого 252 100,0

У всех больных изучены история заболевания, особенности его течения, а также

производились дополнительные исследования, позволяющие судить о состоянии различных органов и систем. Клиническое обследование при поступлении больных проводили по общепринятой в хирургическом стационаре схеме, предусматривающей выяснение жалоб на момент поступления, сбор анамнеза заболевания, общий осмотр пациента, проведение лабораторных и специальных методов исследования.

При поступлении в стационар и в процессе лечения у больных в динамике изучали лабораторные показатели периферической крови, проводили рентгенологическое, ультразвуковое исследования и ФГДС.

Общий анализ крови и мочи определяли на аппарате "Dаtасе1-16"(Франция); биохимическое исследование крови производилось на аппаратах expгess-

550".

Лабораторное исследование включало в себя: клинический анализ показателей периферической крови, биохимический анализ крови (определение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ЛДГ, ГГТ, КФК, амилазы, общего белка, альбумина, содержание креатинина и мочевины, глюкозы, холестерина). Методы являются унифицированными (Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В.Меньшикова, 1987).

При исследовании показателей перекисного окисления липидов проводили: а/ определение малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977, в модификации Кировой Ю.И., 2001); б/ определение активности каталазы (модификация метода Королюк М.А., 1988).

Уровень сиадовых кислот и гликозаминогликанов определяли по методу В.В.Меныпикова (1987), оксипролина - по методу Л.М.Пустоваловой (1999).

С целью определения содержания биополимеров соединительной ткани в крови и моче здоровых людей были исследованы биологические жидкости 20 волонтеров - 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

ЭКГ - исследование проводилось на аппарате "Сагcdiovit"(Франция). УЗИ-исследование органов брюшной полости проводили на аппаратах"А1оса- SSD 650" (Япония) и "Simens"(Германия) с применением датчиков конвексного и секторного сканирования частотой 3,5 и 5 Мгц соответственно.

Весь комплекс исследований проводили независимо от времени поступления больного в стационар.

Эндоскопические исследования выполняли всем больным по показаниям до операции, а затем в различные сроки после нее (от 1 до 7 суток). Исследование проводили по стандартной методике в положении больного на левом боку. Обезболивание выполняли орошением задней стенки глотки 2%-ным раствором лидокаина двухкратно.

Применялись фиброгастроскопы Gif Q 20 и GifXQ 30 фирмы «Олимпус» (Япония) и «Пучок МТ11» (РФ).

Биопсию осуществляли биопсийными щипцами фирмы «Олимпус» SD 9h (Япония). Биоптаты получали с участков слизистой оболочки желудка, наиболее подверженных изменениям в стандартных точках.

При эндоскопическом исследовании оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние ее моторики, наличие патологических изменений, примесей. Трактовка результатов проводилась в соответствии с критериями В.С.Савельева (1985).

Полученные при гастроскопии биоптаты фиксировали в 10%-ном растворе формалина, затем проводили через батарею восходящих спиртов и заливали парафином. Парафиновые срезы в количестве четырех окрашивались по различным методикам.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium 4 программным средством STATGRAF методами вариационной статистики.

Результаты исследований и их обсуждение

Из наблюдавшихся нами 757 больных с различными хирургическими заболеваниями и острыми эрозиями и язвами оперированы по поводу основного заболевания 252 пациента, что составило 33,3%. В то же время, 505 больных (66,7%) с сопутствующими острыми эрозиями и язвами не оперированы; им проводилось медикаментозное лечение основного заболевания в связи с отсутствием показаний к операции или отказа от нее.

Следует отметить, что из 252 больных, оперированных по поводу основного заболевания, у 200 (79,4%) острые эрозии и язвы были диагностированы до оперативного вмешательства, а у 52 (20,6%) - в послеоперационном периоде.

Большинство острых эрозий и язв на фоне адекватной медикаментозной терапии не требовали хирургической коррекции. По поводу развившегося осложнения, связанного с острыми эрозиями и язвами, были оперированы 27 пациентов (3,6%). Из них у 3

пациентов (0,6%) острые эрозии и язвы, требовавшие оперативного вмешательства, возникли у 505 больных, которым не выполняли операции по поводу основного заболевания.

У 5 пациентов (2,5%) острые эрозии и язвы, потребовавшие оперативного вмешательства, возникли у 200 больных еще в предоперационном периоде. У 19 пациентов (36,5%) острые эрозии и язвы, потребовавшие оперативного вмешательства, возникли у 52 больных в послеоперационном периоде после операции по поводу основного заболевания.

В таблице 3 представлен характер операций, выполненных по поводу основного заболевания.

Таблица 3

Характер операций, выполненных по поводу основного заболевания

Характер операции Число больных

абс. %

Вмешательства на желчных путях, в том числе: открытая холецистэктомия лапароскопическая холецистэктомия холецистэктомия+ХДА прочие (ЭРХПГ, холедохостомия и др.) холецистэктомия +грыжесечние 174 116 16 2 30 10 46,3 6,3 0,8 4,0

Вмешательства на желудке, в том числе: резекция желудка, селективная ваготомия прочие (иссечение язвы, ушивание перфорации) гастротомия, удаление полипов - 3518 15 2 7,1 5,9 0,8

Онкологические операции 11 4,4

Лапароскопия 4 1,6

Ликвидация кишечной непроходимости 7 2,7

Грыжесечение 14 5,4

Прочие 7 2,8

Итого 252 100,0

Большинство острых эрозий и язв, на фоне адекватной медикаментозной терапии, не требовали хирургической коррекции. По поводу развившегося осложнения, связанного с острыми эрозиями и язвами, были оперированы 27 пациентов (3,6%). Из них у 3 пациентов (0,6%) острые эрозии и язвы, требовавшие оперативного вмешательства, возникли у 505 больных, которым не выполняли операции по поводу основного заболевания.

У 5 пациентов (2,5%) острые эрозии и язвы, потребовавшие оперативного вмешательства, возникли у 200 больных в предоперационном периоде по поводу основного заболевания.

У 19 пациентов (36,5%) острые эрозии и язвы, потребовавшие оперативного вмешательства, возникли у 52 больных после операции по поводу основного заболевания.

Диагноз ОЭЯ не всегда удается поставить своевременно, особенно это касалось пациентов в послеоперационном периоде. Лишь при появлении рвоты кровью или мелены ставятся показания к проведению ФГДС.

В то же время в послеоперационном периоде у большинства пациентов, которым выполняли ФГДС, выявлены различные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. При этом визуализировались неравномерно отечная слизистая оболочка, множество участков пятнистой гиперемии, которые иногда сливались в поля диаметром до 1 см. На участках пятнистой гиперемии наблюдались точечные геморрагии. Слизистая легко травмировалась эндоскопом или назогастральным зондом, иногда кровоточила после этого.

Для развития эрозивно-язвенного процесса слизистой оболочки гастродуоденальной зоны характерна определенная стадийность: в первые -вторые сутки наблюдалась пятнистая слизистая оболочка, что характеризовалось чередованием очагов гиперемии и бледной окраски, обусловленное сосудистой дистонией. Позже появлялись множественные эрозии, которые в ряде случаев прогрессировали и превращались в острые язвы. При выполнении диагностической ФГДС у 614 больных (81,1%) выявлены острые эрозии, а у 143 (18,9%) - острые язвы. В то же время у 115 больных (15,2%) имело место одновременное множественное сочетание эрозий и язв.

505 больным (66,7%), которым не выполнялось оперативное вмешательство по поводу основного заболевания, проводилось медикаментозное лечение. Эти пациенты страдали, прежде всего, обострением хронического холецистита или панкреатита. В то же время 3 пациентов (0,6%) с острыми эрозиями и язвами оперировали по поводу их осложнений.

Всего нами прооперированы 27 больных с острыми эрозиями и язвами и различными осложнениями из наблюдавшихся нами 757 пациентов (3,6%). Оперативному лечению подверглись 10 больных (1,3%) с перфорацией острой язвы и 17 пациентов (2,2%) с кровоточащими послеоперационными эрозиями и язвами.

В таблице 4 представлены число и объем операций у больных с осложнениями острых эрозий и язв.

Объем операций у больных с осложнениями острых язв

Объем операций Больные с кровотечением из острой язвы* Больные с перфорацией острой язвы* Всего больных*

Гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда 7/2 - 7/2 26,0

Прошивание кровоточащего сосуда, СПВ 1 - 1 3,7

Резекция желудка 9 - 9 33,3

Ушивание перфорации ■ 6/1 6/1 22,2

Ушивание перфорации, СПВ - 1 1 3,7

Пилородластика по Джадду, СПВ - 3 3 11.1

Итого 17/2 10/1 27/3 100,0

* В знаменателе - число умерших больных.

Показания к выполнению операции у больных с перфоративными острыми язвами не вызывают сомнения. В то же время при развитии кровотечения из ОЭЯ тактика лечения до настоящего времени подвергается пересмотру.

В случае развития кровотечения этапом, предшествующим оперативному лечению на фоне гемостатической терапии, являются эндоскопические попытки остановки кровотечения.

На основании накопленного в клинике опыта и проведенных исследований нами разработана схема интенсивной медикаментозной терапии кровоточащих острых эрозий и язв (Ефимов Е.В., 2000). Она включает следующие мероприятия:

1. Гемостатическая терапия. Применяем 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты 100,0 мл внутривенно, капельно и по 1 ст. ложке внутрь через час.

2. Промывание желудка "ледяным" изотоническим раствором хлорида натрия, 5%-ным раствором аминокапроновой кислоты до исчезновения примеси крови в желудочном содержимом.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия: переливание, преимущественно коллоидных растворов и плазмы.

4. Антациды: вентер, альмагель.

5. Н2-блокаторы: по 2,0 мл ранитидина 2 раза в день; введение препаратов в назогастральный зонд.

6. Раннее энтеральное, в том числе зондовое кормление.

Из наблюдавшихся нами 757 больных с острыми эрозиями и язвами умерло 10 пациентов, что составило 1,3% 9 больных умерли от профузного кровотечения из множественных эрозий и язв, осложненных кровотечением, и 1 - от перфорации острой язвы и разлитого перитонита.

После 27 оперативных вмешательств, выполненных по поводу развившихся осложнений ОЭЯ, умерли 3 пациента. Один больной умер после ушивания острой перфоративной язвы и двое - после ушивания кровоточащего сосуда в дне острой язвы желудка.

Таким образом, проведенные исследования позволяют рекомендовать больным с ОЭЯ активное комплексное медикаментозное лечение. Оперативное вмешательство показано больным при развитии следующих осложнений:

а) перфорации острой послеоперационной язвы;

б) профузного продолжающегося кровотечения, на фоне неэффективности интенсивной консервативной терапии и местного эндоскопического гемостаза.

Такая тактика привела к тому, что в последний год исследования (2003 г.) у нас не умер ни один пациент.

С целью изучения изменения биохимических показателей у больных с острыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки нами исследовано 37 больных с острыми эрозиями и язвой, которые поступили в клинику с различными заболеваниями. Кроме того, одновременно нами исследованы биохимические показатели в группе сравнения, состоящей из 34 больных с такими же заболеваниями и операциями, но без острых эрозий и язв. Все обследованные пациенты были оперированы, и в предоперационном периоде острых эрозий и язв у них не было обнаружено.

Основные диагнозы, с которыми обследованные больные поступили в клинику, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по диагнозу и осложнениям

Диагноз Основная группа Группа сравнения Всего больных

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит 18 20 38

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 9 8 17

Грыжи 10 6 16

Итого 37 34 71

У всех обследованных больных отмечается характерное увеличение концентрации малонового диальдегида, причем значительное увеличение МДА было характерно для больных с послеоперационными осложнениями и осложненной формой основного заболевания (таблица 6).

Тенденция снижения концентрации СК отмечалась в основном у больных с заболеваниями желудка и ЖКБ. Величины СК колебались от 1,5 до 1,8 ммоль/л в первые сутки поступления, что несколько ниже показателей нормы (2,0-2,3 ммоль/л).

Терапия у этих пациентов приводит к положительной динамике изменения биохимических показателей (таблицы 7 и 8). Происходят уменьшение концентрации малонового диальдегида и нарастание титра сиаловых кислот.

Необходимо отметить, что тяжесть патологического процесса отражалась следующими биохимическими показателями: концентрацией альбумина, уровнем глюкозы, активностью щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и аминотрансфераз. Эти показатели в основном отражают функциональное состояние клеток печени. Положительная динамика заболевания отражалась в изменении биохимических показателей в сторону их нормализации.

Активность антиоксидантного фермента каталазы также находилась в прямой зависимости от степени тяжести процесса и концентрации малонового диальдегида в сыворотке крови. Отмечается тенденция к снижению каталазной активности в разгар заболевания, что указывает на истощение антиоксидантной активности сыворотки крови.

При положительной динамике течения заболевания обнаруживается увеличение каталазной активности сыворотки крови.

Необходимо отметить, что активность каталазы сыворотки крови является надежным критерием, отражающим динамику течения патологического процесса. Она может служить также в качестве критерия, отражающего показатели антиоксидантной системы крови в момент исследования пациента.

Прямой корреляции между уровнем активности каталазы и другими биохимическими показателями не обнаружено.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наибольшей диагностической информативностью обладают биохимические показатели функционального состояния печеночной ткани: альбумины, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, метаболиты, отражающие общие пути метаболизма (глюкоза), конечный метаболит перекисного окисления липидов - малоновый диальдегид.

Таблица 6

Показатели перекисного окисления лицидов у больных с осложнениями в виде язвенно-эрозивных гастритов и дуоденитов

Диагноз, заболевание Группы больных Показатель, сроки исследования, сут

Малоновый диальдегид Сиаловые кислоты

Контроль (4,6-4,73 мкМ/л) Контроль (2,0-2,3 мМ/л)

1 7 10 1 7 10

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит основная 14,65 р<0,01 11,23 р<0,01 9,01 р<0,01 1,57 р < 0,05 1,71 р < 0,05 1,92 р > 0,05

сравнения 5,81 р < 0,05 4,73 р > 0,05 4,68 р > 0,05 1,61 р < 0,05 2,10 р > 0,05 2,12 р > 0,05

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки основная 12,4 р<0.01 11,31 р<0,01 7,89 р<0,01 1,62 р < 0,05 1,74 р < 0,05 2,00 р > 0,05

сравнения 5,36 р < 0,05 4,61 р > 0,05 4,63 р > 0,05 1,73 р < 0,05 2,24 р > 0,05 2,20 р > 0,05

Грыжи основная 9,51 р<0,01 8,36 р<0,01 6,58 р<0,01 1,78 р < 0,05 1,84 р < 0,05 2,10 р > 0,05

сравнения 4,97 р < 0,05 4,70 р > 0,05 4,58 р > 0,05 1,90 р < 0,05 2,21 р > 0,05 2,30 р > 0,05

р - достоверность.

Общие биохимические показатели у больных с острыми эрозиями и язвами

Показатель, сроки исследования, сут Заболевания

ЖКБ, хронический калькулезиый холецистит язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки грыжи

основная сравнения основная сравнения основная сравнения

Общий белок (60-80 г/л) 1 52 р < 0,05 54 р < 0,05 53 р < 0,05 55 р < 0,05 58 р < 0,05 61*

7 59* 61* 61* 61* 64* 64*

10 64* 72* 62* 64* 73* 72*

Альбумин (40-50 г/л) 1 22 р < 0,05 31 р < 0,05 28 р < 0,05 31 р < 0,05 32 р < 0,05 38*

7 34 р < 0,05 39* 33 р < 0,05 44* 41* 45*

10 42* 44* 45* 48* 48* 49,5*

Мочевина (1,7-7,5 мМ/л) 1 9,37 р < 0,05 8,7 р < 0,05 7,41* 8,1 р < 0,05 7,3* 7,6*

7 1 8,32 р < 0,05 7,8* 7,21* 7,0* 6,8* 6,8*

10 7,38* 6,5* 5,3* 5,9* 4,7* 4,5*

Креатинин (44-97 мкМ/л) 1 190 р<0,01 120 р < 0,05 105 р < 0,05 102* 98* 97*

7 105 р < 0,05 101* 93* 89* 80* 81*

10 94* 92* 81* 71* 61* 84*

Глюкоза (3,5-5,5 мМ/л) 1 4,68* 4,60* 4,63* 4,50* 4,00* 3,90*

7 4,51* 4,25* 4,20* 4,31* 3,80* 4,10*

10 4,60* 3,71* 3,85* 3,98* 3,62* 4,3*

Холестерин (3,6-5,7 мМ/л) 1 2,47 р < 0,05 3,51* 3,3* 3,25* 3,5* 3,6*

7 3,28 р < 0,05 3,72* 3,65* 3,50* 3,8* 4,1*

10 3,44* 3,75* 4,1* 4,0* 4,4* 4,3*

* - р > 0,05; р - достоверность.

Активность ферментов в различных группах больных

Показатель, сроки исследования, сут Заболевания

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки грыжи

основная сравнения основная сравнения основная сравнения

АлАТ (5-40 ед/л) 1 60 р < 0,05 54 р < 0,05 52 Р<0.1 48 р < 0,05 21* 18*

7 51 р < 0,05 48 р < 0,05 41 р < 0,05 34* 24* 20*

10 42* 32* 28* 21* 28* 32*

АсАТ (5-37 ед/л) 1 150 р < 0,05 61 р < 0,05 44 р < 0,05 42 р < 0,05 21* 20,5*

7 90 р < 0,05 42 р < 0,05 35* 31* 24* 15*

10 45 р < 0,05 31* 15* 30* 22* 9,5*

ГТТ (0-53 ед/л) 1 90 р < 0,05 73 р < 0,05 55* 44* 41* 30*

7 73 р < 0,05 60 р < 0,05 48* 30* 25* 21*

10 54* 42* 40* 31* 28* 18*

ЩФ (60-306 ед/л) 1 416 р < 0,05 410 р < 0,05 21 р < 0,05 48 р < 0,05 68* 70*

7 389 р < 0,05 341 р <0,01 58* 62* 74* 82*

10 251 р < 0,05 69* 74* 94* 101* 150*

лдг (225-450 ед/л) 1 1111 р < 0,05 953 р < 0,05 840 р < 0,05 730 р < 0,05 620 р < 0,05 480 р < 0,05

7 850 р < 0,05 720 р < 0,05 620 Р < 0,05 550 р < 0,05 510 р < 0,05 320*

10 620 р < 0,05 481 р < 0,05 470 р < 0,05 453* 380* 310*

КФК (24-180 ед/л) 1 21* 28* 23* 28,5* 190* 181*

7 32* 40* 44* 52* 170* 150*

10 44* 60* 81* 120* 100* 90*

Амилаза (20-120 ед/л) 1 160 р < 0,05 140 р < 0,05 74* 87* 62* 93*

7 148 р < 0,05 131 р < 0,05 60* 51* 48* 81*

10 122* 118* 75* 48* 54* 87*

* _р > 0,05; р - достоверность.

Сиаловые кислоты также выступают в качестве достоверного биохимического показателя заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае положительной динамики развития заболевания отмечается увеличение значений концентрации сиаловых кислот в плазме крови.

Биохимический показатель - сиаловые кислоты - может оказаться полезным для выявления динамики патологического процесса, затрагивающего соединительнотканные элементы исследуемого органа.

Отмечается связь между увеличением концентрации малонового диальдегида и падением концентрации сиаловых кислот в плазме крови. Вероятно, подобную связь можно объяснить нарастанием процессов перекисного окисления липидов, находящихся в клеточных мембранах.

Явления оксидативного стресса являются весьма распространенными при различных патологических состояниях, включая воспалительно-деструктивные процессы, сопровождающиеся явлениями гипоксии в тканях.

Необходимо отметить, что при калькулезном холецистите происходило увеличение активности щелочной фосфатазы, хотя выявляется и другая зависимость - между снижением активности щелочной фосфатазы и выраженностью язвенно-эрозивных процессов в двенадцатиперстной кишке.

У больных с язвенно-эрозивными процессами в двенадцатиперстной кишке активность щелочной фосфатазы была снижена в несколько раз по сравнению с нормой. Вероятно, подобное снижение активности щелочной фосфатазы может быть объяснено вовлечением в патологический процесс кубического эпителия желчевыводящих протоков и клеток слизистой двенадцатиперстной кишки, что может приводить к истощению пула; щелочной фосфатазы, находящейся в этом эпителии и в клетках слизистой двенадцатиперстной кишки.

Снижение активности щелочной фосфатазы наблюдается и в случае язвенно-эрозивных процессов в слизистой желудка, однако снижение активности щелочной фосфатазы является менее выраженной по сравнению со снижением активности фермента в случае язвенно-эрозивных процессов в слизистой двенадцатиперстной кишки.

Активность фермента лактатдегидрогеназы может - служить еще одним биохимическим показателем, отражающим процессы повреждения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае положительной динамики заболевания обнаруживается снижение активности ЛДГ. Таким образом, мы считаем, что данный

индекс может служить дополнительным биохимическим маркером характера эрозивных процессов в желудочно-кишечном тракте, а также течения и исхода патологического процесса, связанного с повреждением слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Одновременно нами изучены биомаркеры соединительной ткани на 1,7 и 10-е сутки лечения острой эрозии. Для этого исследовали кровь и мочу 37 больных (20 мужчин и 19 женщин в возрасте от 20 до 50 лет), находящихся на лечении в хирургическом отделении КОХ им. В.И. Разумовского. Всем им по поводу ЖКБ выполняли стандартную операцию -холецистэктомию.

Всех больных разделили на 2 группы в зависимости от исхода заболевания: I группу составили 22 пациента, у которых в послеоперационном периоде острых эрозий и язв не диагностировано; II группа была представлена 17 больными, у которых после операции возникли острые эрозии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Динамика содержания ОП в плазме крови у больных с острой язвой желудка обеих групп представлена следующим образом (таблица 9): в I группе уровень ОП в 1-е сутки оставался ниже нормы и равнялся 16,6 ± 0,04 мкмоль/л; на 10-е сутки его количество возрастало до 20,13 ± 0,05 мкмоль/л. У больных II группы в 1-е сутки установили повышение содержания в крови оксипролина до 19,37 ± 0,2 мкмоль/л, а на 10-е сутки ее уровень увеличился до 29,45 ± 0,025 (норма - 30-60 мкмоль/л).

Таблица 9

Содержание оксипролина в плазме крови больных I и II групп (М ± га)

Сроки исследования, сут

Группы 1 7 10

I II I 11 I II

ОП, 16,6 + 19,37 ± 18,5 ± 23,1 ± 20,13 ± 29,45 +

мкмоль/л 0,04 0,2 0,1 0,04 0,05 0,025

п - число наблюдений; М - среднее значение показателя; m - среднее квадратичное

отклонение.

Данные результаты указывают на более выраженную анаболическую направленность метаболизма коллагена у больных обеих групп.

При исследовании ГАГ крови установили повышение их содержания, которое также отличалось у больных с различной степенью поражения соединительнотканных элементов

ЖКТ. Поскольку ГАГ крови в основном связаны с белком, то так же, как и ОП крови, они демонстрируют уровень синтетических процессов в соединительной ткани. У больных I группы в 1-е сутки ГАГ повышался до 0,843 ± 0,0018 х 10-2 г/л, а на 10-е сутки - снижался до 0,523 ± 0,0029 х 10-2 г/л. Во II группе уровень ГАГ в 1-е сутки возрастал до 1,13 ± 0,0034 х 10-2 г/л, а на 10-е сутки - до 0,91 ± 0,0069 х 10-2 г/л (норма 0.55 ± 0,063х 10-2 г/л)(таблица 10).

Таблица 10

Содержание гликозаминогликанов в плазме крови _больных I и II групп (М ± m)_

Сроки исследования, сут

Группы 1 7 10

I II I II 1 II

ГАГхЮ"2, 0,843 ± 1,13 + 0,637 ± 0,98 ± 0,523 ± 0,91 ±

г/л 0,0018 0,0034 0,0012 0,0029 0,0029 0,0069

п - число наблюдений; М - среднее значение показателя; ш - среднее квадратичное отклонение.

Обнаружена связь между уровнем экскреции ОП, ГАГ и глубиной поражения слизистой желудка. В таблице 11 показано, что количество выделяемых с мочой ОП и ГАГ у больных II группы выше, чем у пациентов I группы. Так, у больных I группы в первые сутки в моче содержалось 18,53 ± 0,86 мкмоль/л ОП, а на 10-е его суточная экскреция равнялась 24,51 ± 0,98 мкмоль/л. У больных II группы суточное выделение ОП с мочой достигало 20,34 + 0,56 мкмоль/л, а на 10-е сутки - 32,91 ± 0,8 мкмоль/л, не превышая его нормальный уровень (норма - 20-40 мкмоль/л).

Таблица 11

Содержание оксипролина в суточной моче

_больных I и II групп (М ± ш)___

Сроки исследования, сут

Группы 1 7 10

1 П I II I II

ОП, мкмоль/л 18,53 ± 0,86 20,34 + 0,56 22,13 ± 0,15 28,54 ± 0,71 24,51 ± 0,98 32,91 ± 0,8

п - число наблюдений; М - среднее значение показателя; ш - среднее квадратичное отклонение.

Суточная экскреция ГАГ у больных I группы в 1-е сутки составляла 0.18 ± 0,0046 х 10-2 г/л, а на 10-е сутки она равнялась 0,117 ± 0,0069х 10-2 г/л. Во II группе в 1-е сутки

суточная экскреция ГАГ была 0,115 ± 0,0067х 10-2 г/л, а на 10-е сутки ее уровень составлял 0,320 + 0,0087х 10-2 г/л (норма 0,073 + 0,0023 х 10-2 г /л) (таблица 12).

Таблица 12

Содержание гликозамиуогликанов в суточной моче _больных I и II групп (М +ш)_

Сроки исследования, сут

Группы 1 7 10

1 II I II I И

ГАГ х 10'2, г/л 0,18 ± 0,0046 0,115 + 0,0067 0,124 ± 0,0018 0,241 ± 0,0089 0,117 + 0,0069 0,320 ± 0,0087

п - число наблюдений; М - среднее значение показателя; ш - среднее квадратичное

отклонение.

Среди изученных показателей сыворотки крови и суточной мочи диагностической информативностью в оценке тяжести заболевания является уровень ОП и ГАГ мочи и крови. Очевидно, что с деградации соединительнотканных структур желудка и двенадцатиперстной кишки начинается каскад патофизиологических изменений при формировании острых эрозий и язв, а репаративные процессы после любой травмы - это, прежде всего, изменение метаболизма соединительной ткани. Так как ОП крови является индикатором скорости оборота коллагенового белка в организме, определение его концентрации следует считать основным признаком при выделении «группы риска с эрозией и язвой» в хирургических отделениях для профилактического лечения в ранние сроки.

Выводы

1. По данным диагностической ФГДС, у больных с различной хирургической патологией, соотношение острых эрозий и язв составляет 81,1% и 18,9% соответственно. В 15,2% наблюдений имеет место сочетание множественных эрозий и язв.

2. Больным с острыми эрозиями и язвой показано интенсивное противоязвенное медикаментозное лечение. Оперативное вмешательство, выполненное нами в 3,6% наблюдений, показано при осложнениях острых язв перфорацией (в 1,3%) и профузном продолжающемся кровотечении (в 2,2%) из острой язвы, на фоне неэффективности интенсивной консервативной терапии и эндоскопического гемостаза.

3. Обнаружено, что индекс отношения концентрации сиаловых кислот к концентрации малонового диальдегида у больных с острыми эрозиями и язвой, при перитоните колебался от 0,11 до 0,22 условных единиц, у больных с выраженными язвенно-эрозивными повреждениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки без перитонита тот же показатель был в пределах 0,37 - 0,54 условных единиц. При положительной динамике течения заболевания происходило выравнивание данного индекса в сторону нормализации соотношения концентраций сиаловых кислот и малонового диальдегида.

4. Выявлено значительное (в несколько раз от контроля) снижение активности щелочной фосфатазы у больных с выраженными повреждениями слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки язвенно-эрозивными процессами.

5. Отмечаются уменьшение активности фермента лактатдегидрогеназы и увеличение активности каталазы у больных с положительной динамикой течения острых эрозий и язв.

6. Изменение концентрации оксипролина и ГАГ в моче и крови больных с острыми эрозиями и язвой можно рассматривать, как дополнительный биохимический показатель репаративных процессов, протекающих в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишке.

Практические рекомендации

1. Профилактика возникновения острых послеоперационных эрозий и язв желудка 12-перстной кишки должна проводиться всем больным хирургического профиля независимо от характера патологии и объема предполагаемого оперативного лечения.

2. Для прогнозирования динамики течения заболевания может применяться определение уровня активности лактатдегидрогепазы и каталазы у больных с острыми эрозиями и язвами.

3. Для выбора лечебных мероприятий необходимо использовать оксипролин плазмы крови, как биохимический маркер репаративных процессов, протекающих в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишке у больных с острыми эрозиями и язвой.

4. Свободный оксипролин крови может являться индикатором скорости оборота коллагенового белка в организме, и его следует использовать при выделении «группы риска эрозии и язвы» в хирургических отделениях для профилактического лечения в ранние сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кулакова Е.В. Острые послеоперационные эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки / Е.В.Кулакова, Н.В.Кулакова // Проблемы морфологии. -2002.-№3.-С.56-57.

2. Кулакова Е.В. Хирургическое лечение больных с острыми эрозиями и язвами в послеоперационном периоде / Е.В.Кулакова, Н.В.Кулакова // Достижения современной хирургии - 2002: Материалы 4-го Российского научного форума. - Саратов. - 2002. - С. 153.

3. Кулакова Е.В. Острые эрозии и язвы в послеоперационном периоде / Е.В.Кулакова, Н.В.Кулакова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума. - СПб. - 2003. - С. 16-17.

4. Кулакова Е.В. Изучение биохимических показателей послеоперационных острых эрозий и язв и их прогностическое значение / Е.В.Кулакова, Н.В.Кулакова // Успехи современного естествознания.- 2003. - № 2. - С. 8687.

5. Кулакова Е.В. Биохимические процессы при острых язвах / Е.В.Кулакова, Н.В.Кулакова // Фундаментальные исследования № 1. - Саратов, 2004. - С. 109.

6. Кулакова Е.В. Факторы заживления послеоперационных острых язв и эрозий и их коррекция / Е.В.Кулакова, Н.В.Кулакова, Е.В.Ефимов // Актуальные вопросы современной клинической медицины. XIV Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 165-166.

7. Острые послеоперационные эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки после лапароскопической холецистэктомии / Е.В.Кулакова, Г.А.Блувштейн, Н.В.Кулакова, Е.В.Ефимов // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 18-19.

8. Кулакова Е.В. Биохимические процессы заживления при острых эрозиях и

язвах в послеоперационном периоде / Кулакова Е.В., Кулакова Н.В. // Успехи современного естествознания.- 2004. - № 4. - С. 203-206.

Список принятых сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспаркамаминотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ГАГ - гликозаминогликаны

ГГГ - гаммаглутамилтрансфераза

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОХ - клиника обшей хирургии

КФК - креагинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МДА - малоновый диальдегид

ММУ - муниципальное медицинское учреждение

ОП - оксипролин

ОЭЯ - острые эрозии и язвы

СК - сиаловые кислоты

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуаденоанастомоз

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография

Подписано к печати Объем 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ 31^

Отпечатано в типографии СГМУ. Саратов, 410012, Б. Казачья, 112.

•24 5 J7