Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение, прогнозирование и профилактика острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностью

р Г Б од

0 8ЯНВ

На правах рукописи

Емузова Марина Султановна

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ИЗЪЯЗВЛЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2003

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исманл Алимович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Кульчиев Ахсарбек Агубеевич

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

0°

2003 г. в

Ж.

часов на заседании диссертационного соб£та К.21^076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

Защита состоится «Л&»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1).

Автореферат разослан « » ¡НлАллу//^) 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, проф.

М.Р. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Достижения современной медицины позволяют спасать больных при заболеваниях и травмах, ранее считазшихся прогностически неблагоприятными (Хохоля В.П., 1985; Калинин A.B., 1987). Однако, несмотря на проводимую терапию и улучшение состояния, больные умирают от кровотечения из острых гастродуоденальных язв, которые длительное время считались сравнительно редкой патологией (Пономарев A.A., Ку-рыгин A.A., 1987; Чернов В.Н., Мизиев И.А., 2001). Особенно часто острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у больных с сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью (Геллер Л.И. и соавт., 1984; Collini, Brener, 1990; Чернов В.Н. и соавт., 2001). В последние годы появилось большое число работ, посвященных различным аспектам этой проблемы, но данные литературы отличаются противоречивостью, а по некоторым вопросам они полностью отсутствуют. Остаются неясными истинная частота и сроки образования острых гастродуоденальных язв у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Слабо изучены изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нет единого мнения об участии кислотно-пептического фактора в формировании острых язв у больных с хронической почечной недостаточностью.

В литературе широко обсуждается связь между изъязвлением слизистой оболочки и развитием эндотоксикоза, что подчеркивает важность учета этого фактора (Александров В.Н., 1988; Матчин E.H.. 1990; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Bank, 1995; Чернов В.Н, Мизиев И.А., 2001).

Недостаточно изучено микробное обсеменение слизистой оболочки желудка и его связь с развитием острых изъязвлений у больных с ХПН. Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гастродуоде-нальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10-15% больных хирургического профиля, а в некоторых случаях (ожоги, послеоперационный период, острая полиорганная недостаточность) острые изъязвления встречаются весьма часто - до 50-80% наблюдений и обуславливают высокую летальность (Хохоля В.П, 1989; Брискин Б.С. и соавт., 1992; Kantorova et al., 1994; Suryaatmadja et al, 1994; Курычин A.A., Скрябин O.H., 1996; Аруин Л.И, 1998).

Общая летальность при осложненных острых гастродуоденальных язвах остается чрезвычайно высокой, достигая 80 % (Вихриев П.С, 1985; Bank, 1985; Чернов В.Н. и соавт, 2001; Salim, 1990). Осложнения острых изъязвлений манифестируются перфорацией или кровотечением. Перфорация острой язвы встречается у 5-10 % больных с острыми изъязвлениями, а гастро-дуоденальные кровотечения - у 20-38 % больных (Хохоля В.П, 1989; Королев МП, 1997; Чернов В.Н, Мизиев И.А, 2001). Столь неутешительные результаты заставляют многих хирургов прибегать к операции как к последнему средству спасения жизни больных, что не улучшает общих результатов лечения (Basso, 1987; Луцевич Э.В, Гуськов И.И., 1989; Shon et al, 1991).

Эти и многие другие факторы дают основание утверждать, что патогенез острых изъязвлений окончательно не выяснен. Применяемые в настоящее время методы хирург ического и консервативного лечения недостаточно эффективны. Не существует доступных для врачей методов прогнозирования развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью, соответственно нет эффективной программы профилактики их возникновения.

Учитывая изложенное, проведено комплексное исследование этиологии и патогенеза развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью, разработаны новые методы прогнозирования и профилактики возникновения, а также лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (12-п.к.) у больных с хронической почечной недостаточностью.

Цель исследования. Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения и разработка методов профилактики возникновения острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностью.

Задачи исследования:

¡.Изучить особенности этиологии л патогенеза острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточ ностью.

2. Определить рациональную тактику и эффективные методы хирургического и консервативного лечения больных.

3. Разработать метод прогнозирования и профилактики возникновения острых изъязвлений у больных с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна. В настоящей работе впервые изучены морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностью, установлено влияние структурных изменений слизистой оболочки на процессы развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны, а также особенности изменения ки-слотопродуцирующей функции желудка в зависимости от наличия или отсутствия в лечении программного гемодиализа. Выявлены критерии дифференцированного выбора метода лечения у больных с осложнениями острых изъязвлений гастродуоденальной зоны. Разработана прогностическая бальная шкала оценки риска развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью, основанная на детальном анализе основной и сопутствующей патологии, нарушении кислотно-щелочного состояния в виде метаболического ацидоза, установлено закономерное возрастание острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе. Предложен комплексный метод лечения и профилактики возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью, направленный на основные звенья патогенеза развития острых изъязвлений.

Практическая ценность. Изученные вопросы патогенеза развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью позволяют обоснованно и дифференцированно подойти к лечению конкретных больных. Разработанная прогностическая бальная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью позволяет проводить превентивные консервативные профилактические мероприятия, которые значительно уменьшают частоту развития острых изъязвлений. Предложенные принципы и алгоритм лечебной тактики, основанные на четких критериях дифференцированного выбора метода лечения, способствуют улучшению качества жизни больных с хронической почечной недостаточнос тью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Морфогистохимическое изучение гастробиоптатов, исследование кислотопродуцирующей функции желудка у больных с хронической почечной недостаточностью позволяют уточнить патогенез развития острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Факторами риска язвообразования у больных с хронической почечной недостаточностью являются нарушения кислотно-щелочного состояния, наличие структурной перестройки слизистой оболочки желудка, проявляющееся атрофией, усилении кислотопродуцирующей функции желудка после сеансов гемодиализа.

3. Разработанная шкала количественной оценка факторов риска язвообразования позволяет прогнозировать возможность развития острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностью.

4. Предложенный комплекс профилактических мероприятий предупреждает возникновение острых изъязвлений гастродуоденальной зоны и их осложнения у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургического и урологического отделений РКБ, отделения гемодиализа, отделения нефрологии ГКБ№ 1 г. Нальчика.

Результаты диссертационной работы используются как дополнения в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 и 4 курсов медицинского факультета КБГУ по программам «Хирургические болезни» и «Урология» на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, ординатуре. Материалы диссертации использованы для написания учебно-методического пособия по хирургии «Этиология, патогенез, классификация, лечение, профилактика острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки».

Публикации. По теме настоящей диссертации опубликовано 11 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной

конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива — 2002» (г. Нальчик, 2002 г.); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (г. Геленджик, 2002); на региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Нальчик, 2002); на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2002); на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003). Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, кафедры госпитальной хирургии, в Республиканской клинической больнице (г. Нальчик, ноябрь 2003).

Объем и структура работы. Диссертация написана на 140 стр. машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором 189 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами, 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распределение клинического материала. В основу работы положен клинический анализ лечения 183 больных с хронической почечной недостаточностью, находившихся в отделениях гемодиализа и нефрологии Городской клинической больницы №1 ив клинике факультетской и эндоскопической хирургии (на базе Республиканской клинической больницы г. Нальчика).

Морфологические исследования проведены в Центре морфологии и генетики Ростовского Государственного медицинского университета. Объектом исследования были больные; с острыми изъязвлениями слизистой оболочки желудка и 12-п.к. на фоне хронической почечной недостаточности. В основу распределения пациентоЕ на группы положено наличие или отсутствие в лечении программного гемодиализа. Больных, находившихся на программном гемодиализе (1 группа) - 87 (47,5 %), больных, которым диализ не проводился (2 группа) - 96 (52,5 %).

У всех пациентов наличие острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и 12-п.к. устанавливалось на основе комплексного клинического, эндоскопического, рентгенологического и лабораторного исследований. Во время эндоскопического исследования обязательно выполняли биопсию слизистой оболочки желудка с последующим гистологическим исследованием. Острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и 12-п.к. в первой группе были выявлены у 62 (71 %) пациентов, во второй - у 57 (59,4 %) больных, т.е. частота развития острых изъязвлений ГДЗ в 1-й группе была больше на 11,6 %.

Методы лечения. По способу лечения больные разделены на следующие группы:

1) лечившиеся консервативно - 58 больных, находившихся на программном гемодиализе, без диализа - 54 больных;

2) лечившиеся хирургически - 4 и 3 больных соответственно.

Из вышеизложенного видно, что консервативным методом лечилось подавляющее большинство больных (94,1 %].

При принятии решения о методе лечения и выборе хирургической тактики у пациентов с острыми язвами ГДЗ определяющим являлось наличие или отсутствие осложнений - кровотечение или перфорации. Консервативному лечению подлежали лица с бессимптомными и неосложненными острыми язвами. Кроме того, с консервативной терапии начинали лечение пациентов со средней и низкой интенсивностью кровотечения из острых язв, а также лиц, находившихся в критическом состоянии, которых риск наркоза и операции по поводу желудочного кровотечения превышал риск консервативной терапии. В таких случаях у большинстве, больных применяли эндоскопическую остановку кровотечения с помощью 50 % нитрата серебра.

Хирургическому лечению подлежали вез пациенты с перфорацией острых язв и больные с продолжающимися, неостананливаемымн консервативными мерами кровотечения, рецидивирующими геморрагиями и с угрозой повторного кровотечения. При перфорациях острых язв в случэях традиционного лечения применяли открытые операции ушивания перфоратив того отверстия.

При разработанном способе лечения вольных с перфорациями острых язв, наряду с открытыми операциями, применяли видеолапароскопические хирургические вмешательства. У пациентов с острыми язвами, осложненными кровотечением, традиционное лечение состояло в применении активной лечебной тактики, определении показаний к операции, проведении её открытым способом и ведении послеоперационного периода по общепринятой методике, с парентеральным питанием в первые 3-4 дня после хирургического вмешательства.

Разработанное хирургическое лечение отличалось от традиционного тем, что при выработке показаний к операции учитывали интенсивность кровотечения и факторы риска его рецидива после остановки консервативными мерами. Интенсивность геморрагии определяли по номограмме A.A. Гринберга и соавторов (1990), усовершенствоваь ной нами с учетом выявленных факторов риска рецидива кровотечения:

- размер острых язв 1,0 см и более;

- множественное расположение их в гастродуоденалыюй област и;

- локализация острых язв в зоне «сосудистой дорожки» желудка.

«Сосудистой дорожкой» или «сосудистой ахиллесовой пятой» желудка является зона шириной 2-3 см по передней и задней его стенкам параллельно малой и большой кривизнам в 3-4 см от них, где проходят до слизистой оболочки достаточно крупные артерии, которые оплетены мышечными волокнами, фиксируются ими и тем самым создают предпосылки дня профузного кровотечения.

С учетом интенсивности кровопотери, данных эндоскопических исследований, характера кровотечения и наличия или отсутствия указанных факторов риска рецидива кровотечения нами разработана следующая лечебная тактика при кровотечениях из острых изъязвлений ГДЗ, представленная в табл. 1.

Таблица 1

Критерии выбора лечебной тактики при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны

Эндоскопические данные характера кровотечения Интенсивность кровопотери

Высокая Средняя Низкая

Продолжающееся струйное кровотечение- Экстренная операция Экстренная операция 1.ЭО - при сочетании трех факторов риска рецидива кровотечения 2.КТ - при сочетании двух факторов риска; при отсутствии эффекта в течение 2 часов - ЭО

Капиллярное кровотечение Эндоскопическая остановка кровотечения, при отсутствии эффекта - экстренная операция 1. ЭО - при сочетании трех факторов риска рецидива; 2. СО - при сочетании третьего фактора риска с любым из остальных двух факторов риска. 3. КТ - при других сочетаниях факторов риска рецидива. 4. СО - при неэффективности КТ в течение 12 часов. 1.КТ - при любом сочетании факторов риска рецидива кровотечения в течение 12 часов. 2.СО - при неэффективности КТ в течение 24 часов.

Остановившееся кровотечение СО - при любом сочетании двух факторов риска рецидива кровотечения 1. СО - при сочетании всех трех факторов риска рецидива кровотечения. 2. КТ - при наличии двух и менее факторов риска рецидива кровотечения. 1. КТ - при любо сочетании факторов риска рецидива кровотечения. 2. СО - при рецидиве кровотечения.

Факторы риска рецидива кровотечения 1. Размеры острых язв более 1 см 2. Множественность острых язв 3. Локализация в зоне «сосудистой дорожки» желудка.

ЭО - экстренная операция: СО - срочная операция; КТ - консервативная терапия

Объём хирургической операции определяли индивидуально с учётом интенсивности кровопотерн, тяжести основного и сопутствующего заболеваний, выраженности метаболических нарушений, эндогенной интоксикации. При этом в случаях кровотечения из острых язв во время экстренной операции выполняли классическую резекцию 2/3 желудка по Бильрот II, у крайне тяжелых больных - иссечение острых язв или их прошивание.

Для профилактики острых язв у тяжелых больных осуществляли прогнозирование их развития по методу В.Н. Чернова и И.А. Мизиева, 1999г. с проведением соответствующей корригирующей терапии.

Методы исследования. Всех пациентов обследовали общеклиническими физикальными методами по органам и системам, а также выполняли общепринятые лабораторные и инструментальные способы исследования. Кроме того, для диагностики патологического процесса и контроля за состоянием пациентов применяли следующие методы исследования:

1. Кислотность желудочного сока определяли по активности уропепси-ногена в моче по В.Н. Чернову (2000).

2.КЩС определяли микрометодом Аструпа на аппарате «С1ВА-CORNING» типа 238 (рН) Blood GAAnalyzez.

3. Электролиты: калий, натрий исследовали в сыворотке крови методом плазменной фотометрии.

4. Хлориды сыворотки определяли унифицированным меркуриметри-ческим способом в соответствии с описанием В.В. Меньшикова (1987).

5. Общие белки определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, белковые фракции - методом электрофореза на бумаге в соответствии с описанием В.В. Меньшикова (1987).

6. Для гистологического исследования гастробиоптаты из области тела и пилорического отдела желудка (по два кусочка из каждой области) фиксировались в 10 % растворе нейтрального формалина. После соответствующей проводки парафиновые срезы окрашивались гематоксилином-эозином, по Гимзе на Helicobacter-pylori, ставилась ШИК-реакция на гликопротеины. Замороженные срезы обрабатывались по методу Карновского-Рутс на ацетил-холинэстеразу (АХЭ). Адренергические волокна (АВ) изучались при люми-нисцентной микроскопии замороженных срезов, обработанных по методу Фалька-Хилларпа. Кроме указанных методов, замороженные срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Адренергические и холинергические волокна изучались в области фундального и антрального отделов желудка.

7. Определение Helicobacter-pylori проводили биохимическим и морфологическим методами. Из качественных биохимических CLO-тестов в нашей практике мы использовали «экспресс-уреазный тест», выпускаемый в Ростовском дилерском отделении НПП «Исток система».

8. Дуоденогастральный рефлюкс определяли рентгеноскопическим и эндоскопическим методами.

9. Степень эндотоксикоза определяли по методике В.К. Гостищева и соавторов (1992).

Метод электронной микроскопии применялся во всех изученных случаях. Кусочки исследуемых объектов размером 1-2 мм фиксировали в 2,5 % растворе глутаральдегида и допиксировали в 1 % растворе четырёхокиси осмия на фосфатном буфере (рН 7,4). После промывки в нескольких порциях холодного раствора буфера материал подвергали дегидратации и заливали в аралдит. С целью идентификации различных тканевых элементов биопсиро-ванных тканей и последующей прицельной электронной микроскопии со всех блоков получены полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм, окрашенные толуидиновым синим и азуром II. Ультратонкие срезы с отобранных блоков получали на ультрамикротоме LKB-8800, контрастировали в 2,5 % растворе уранил ацетата и 0,3 % растворе цитрата свинца и просматривали в электронном микроскопе JEM 100S при ускоряющем напряжении 60 кВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клшшко-лабораторная ¡и морфологическая характеристика острых изъязвлений желудка н двенадцатиперстной кишки.

У всех пациентов наличие острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и 12-п.к. устанавливалось на основе комплексного клинического, эндоскопического, морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-п.к.

По полу н возрасту пациенты распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с острыми изъязвлениями по полу и возрасту

Группы Пол Возраст

До 20 21-40 Старше 40 Всего

1 группа М 2 15 22 39

Ж 1 9 38 48

2 группа М 1 17 23 41

ж 1 10 44 55

Всего 5 51 127 183

Из табл. 2 следует, что среди пациентов превалировали больные старше 40 лет, женщин было больше.

Изучение основной патологии выявило, что причиной развития хронической почечной недостаточности в большинстве случаев (87,4 %) являются воспалительные заболевания почек и гломерулонефрит.

Диагноз острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и 12-п.к. во всех случаях установлен при ФГДЭС. При этом обращала на себя внимание яркая гиперемия слизистой оболочки желудка у 93 больных. У 79 больных обнаружено поражение слизистой оболочки желудка, у 21 больного - поражение слизистой оболочки 12-п.к., у 16 - сочетанное поражение желудка и 12-п.к. Дуоденогастральный рефлкжс (ДГР), имеющий определенное значение в патогенезе острых изъязвлений желудка наблюдался у 71 пациента. Острые язвы диагностированы у 38 (31,9 %) больных, острые эрозии — у 46 (38,7 %) больных, сочетание язв и эрозий выявлено у 35 (29,4 %) больных.

У большинства пациентов (77,3 %) острые эрозивно-язвенные поражения были множественными. Эндоскопическая характеристика острых изъязвлений была следующая: острые эрозии представляли собой поверхностный, неглубокий дефект слизистой оболочки, имели разлитую форму (округлую, килевцд-ную, овальную). Эрозии были окружены ободком гиперемии, ширина которого оставляла 2-3 мм. Дно эрозии было покрыто шшетом темно коричневого, иногда беловатого цвета. Острые язвы характеризовались выраженной контрастностью по отношению к окружающей ткани. Края острых язв всегда были четко очерчены, окружены ярким ободом воспалительной гиперемии, иногда доходившей до 1 см. Дно острых язв было покрыто темно-красным налетом. У большинства больных острые язвы были плоскими, только у 14 больных имелась кратерооб-разная форма. При анализе локализации острых изъязвлений в желудке выявлено, что у 85,2 % больных острые изъязвления локализовались в антральном отделе и в теле желудка. В 12-п.к. острые изъязв/ения практически во всех случаях локализовались в луковице 12 п.к.

У 45 больных с острыми изъязвлениями выявлены признаки ЖКК. При этом только у 17 больных отмечено» «классические признаки» - рвота «кофейной гущей», мелена. Снижение АД, изменение цвета кожных покровов, снижение показателей красной крови. В остальных случаях проявления ЖКК не были ярко манифестированы. Наличие ЖКК в подобных ситуациях устанавливалось исследованиями кала на скрытую кровь, а также при эндоскопическом исследовании определяли признаки состоявшегося кровотечения - следы «кофейной гущи» и/или крови. Другим манифестным осложнен!' ем была перфорация острой язвы у больных с ХПН. Данное осложнение выявлено у 4 больных, при этом - у 3 больных I группы, у 1 больного из II группы.

Клинические проявления перфорации язвы желудка были типичные: резкие боли в животе, доскообразный живот. При ФГДС у больных выявлены множественные острые язвы. Структура осложнений острых изъязвлений ГДЗ у больных с ХПН представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характер осложнений острых изъязвлений гастродуоденальной зоны

Группы больных Желудочно-кишечные кровотечения Перфорация

1 группа п - 62 34 (54,8 %) 3 (4,8 %)

11 группа а-57 11 (20,3 %) 1 (1,1 %)

Всего 45 (37,8 %) 4 (3,4 %)

Кислотообразующая функция желудка изучена у 72 больных обеих групп: I группа - 38; II группа - 34 больных. Все изученные больные были с острыми изъязвлениями ГДЗ. Особенностью этого исследования явилось то, что у больных 1 группы кислотообразующая функция желудка исследовалась до гемодиализа и после проведения гемодиализа на следующий день. Эти данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Кислотообразующая функция желудка у больных с программным гемодиализом (1 группа)

Тип кислотообразования 1 группа 2 группа

До сеанса гемодиализа После сеанса гемодиализа

Повышенное кислотообразование 6 19 3

Нормальное кислотообразование 21 10 18

Пониженное кислотообразование 10 9 13

Как видно из табл. 4, после гемодиализа отмечается значительное повышение кислотообразующей функции желудка больных 1 группы. Во второй группе больных значительно преобладают больные с нормально и пониженной кислотообразующей функцией желудка. Подобные изменения в обеих группах достаточно убедительно свидетельствуют о повышении кислотообразующей функции желудка после сеансов гемодиализа. Учитывая, что острые изъязвления у больных с программным гемодиализом встречаются чаще в 2 раза, можно утверждать о важной патогенетической роли кислотно-пептического фактора в возникновении острых изъязвлений у больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе.

Для диагностики Helicobacter pylori использованы как бактериологический, так и биохимические методы диагностики. Материалом для бактериологической диагностики Helicobacter pylori являлся биоптат гастродуоденальной слизистой, результаты полученных исследований изложены в под-главе "морфологические исследования".

Преимуществом биохимических методов диагностики Helicobacter pylori является возможность быстро зафиксировать инфицирование слизистой гастро-

дуоденальной зоны. В основе биохимических методов лежит высокая уреазная активность Helicobacter pylori и тот факт, что hi одна го известных бактерий не обладает способностью продуцировать и накапливать уреазу в таком количестве, которое привело бы к резким сдвига« pH среды и изменению цвета индикатора Использовали "Экслресс-уреазный тес?'. Исследование на наличие Helicobacter pylori проведено у 61 больного: 32 больных J группы; 29 больных II группы. Helicobacter pylori диагностирован у 15 (46,8 %) больных первой группы и 18 (62,1 %) больных второй группы. Таким образом, общая частота инфицирования Helicobacter pylori составила 54,1 % всех обследованных, в то же время во второй группе на 15,3 %Helicobacterpylori встречается чаще.

Проведенные морфогистохимические исследования гастробиоптатов пациентов, страдающих ХПН, в результате которых у всех обследованных обнаруживаются острые язвы и эрозии желудка, показали, что острые эро-зивно-язвенные поражения развились на фоне хронического активного гастрита, причем более, чем в половине случаев отмечено обсемененность Helicobacter pylori, что несомненно влияет на поражение слизистой оболочки желудка. Неполная кишечная метаплазия и дисплазии, которые соответственно отмечены в 30 % и 15 % случаях, по выраженности и распространенности не вызывали серьезных опасений.

Значение хронического гастрита в развитш острых язв и эрозий может быть определено как нарушение трофики слизистой оболочки, провоцируя микроцир-куляторные нарушения и обуславливая развитие дистрофических и дегенеративных или некротических изменений (эрозий и язв) в слизистой оболочке.

Наиболее частым видом нарушения кислотно-щелочного состояния у больных обеих групп было наличие метаболического ацидоза, что достаточно характерно для больных с хронической почечной недостаточностью.

Таблица 5

Показатели кислотно-щелочного состояния крови больных с острыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны

Показатели Норма Группы больных

1 Р 2 Р

pH, ед 7,34-7,43 7,29±0,1 <0,001 7,32±0,1 <0,001

BE, моль/л +2,5- -2,7 -5,69±0,58 <0,001 -4,26±0,04 <0,001

ВВ, моль/л 43,7-53,5 40,91± 1,72 <0,001 41,32±1,38 <0,001

AB, моль/л 19,0-24,0 19,88±1,13 :Ю,05 21,10±0,79 >0,05

ffi, моль/л 24,0-28,0 21,57±0,88 >0,05 21,91±0,81 >0,05

tCO, моль/л 24,0-31,0 20,82±0,79 <0,001 20,7б±0,85 <0,001

рС02 34,0-50,0 53,04±1,95 <0,001 49,50±1,23 <0,001

Примечание: показатели нормальных величин приведены по В.Д. Затолокину и соавт, (1990); Р — достоверность различая показателей больных первой и второй группы по отношению к норме.

Как видно из табл. 5, достоверные изменения кислотно-щелочного состояния крови больных с острыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны отмечаются по параметрам pH, ВЕ, ВВ, tC02, рС02. Также можно отметить, что изменения КЩС в сторону метаболического ацидоза больше определяется в 1-й группе больных. При сопоставлении клинических проявлений ЖКК у больных с ХПН с изменениями КЩС, обращает на себя тот факт, что ЖКК совпадает с максимальными цифрами метаболического ацидоза. Подобное совпадение отмечено у 16 больных.

Прогнозирование и профилактика возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны.

Улучшение ранней диагностики, прогнозирования и профилактики возникновения острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и 12-п.к. у больных с ХПН являлось важной задачей нашей работы.

Основными направлениями решения поставленной задачи были:

- выявить факторы риска возникновения острых изъязвлений у больных с ХПН

- разработка методики прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ с учетом объективных биохимических изменений;

- определение комплекса профилактических мероприятий, предупреждающих развитие острых изъязвлений ГДЗ.

Анализ основной и сопутствующих заболеваний, их осложнений позволили нам выделить их как факторы риска язвообразования у больных с ХПН. Все факторы риска язвообразовання нами выделены в 4 группы, основанные на общих патофизиологических изменениях при определенных состояниях.

I Гипоксические - заболевания, которые сопровождаются хронической гипоксией организма: общий атеросклероз, заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения, хронические заболевания легких с проявлениями дыхательной недостаточности.

II Дистрофические - заболевания, характеризующиеся морфологическими нарушениями тканевого обмена, ведущими к структурным изменениям организма: болезни печени (цирроз, хронический гепатит и др.), эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), хронический алкоголизм, заболевания, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств и гормональных препаратов.

III Метаболические - это патологические состояния, характеризующиеся выраженными метаболическими нарушениями гомеостаза: эндотокси-коз, полиорганная недостаточность, нарушения КЩС.

IV Наличие программного гемодиализа.

Необходимость выделить гемодиализ, как фактор риска язвообразования у больных с ХПН, определяется следующими причинами: частота развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с программным гемодиализом была значительно выше, чем у больных с хронической почечной не-

достаточностью без программного гемодиализа; количество осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация) острых изъязвлений у больных с программным гемодиализом было также больше, чем у больных, которым гемодиализ не проводился.

Изучение подобного состояния позволило выявить один из существенных факторов, который патогенетически влияет на развитие острых изъязвлений у больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе - это нормализация или же усиление кислотопродуцирующей функции желудка после сеанса гемодиализа. Известно, что кислотно-пептический фактор является одним из ведущих в развитии язвенных поражений желудка и 12-п.к. Кроме того, повышение кислотопродуцирующей функции желудка происходит уже при гистологических изменениях слизистой оболочки желудка, характеризующихся снижением защитных свойств, что, несомненно, играет большую роль в развитии острых изъязвлений у данной категории больных.

Уточнение роли каждого из факторов риска в патогенезе развития острых изъязвлений является достаточно трудной задачей. Нам представляется более возможным оценка совокупности указанных факторов у одного больного, что и с практической точки зрения более приемлема.

Оценка роли указанных факторов риска определяли встречаемостью того или иного фактора в сопоставлении с тяжестью острых эрозивно-язвенных поражений. Эти данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Встречаемость факторов риска язвообразования у больных с хронической почечной недостаточностью

Факторы риска язвообразования

Группы больных гипоксиче- дистрофи- метаболи- гемодиализ

ские ческие ческие

1 группа 14 51 61 87

2 группа 26 61 78 0

Всего 40 112 139 87

Как видно из табл. 6, значительно преобладают факторы риска П и III группы. С целью прогнозирования развития острых язв и эрозий ГДЗ у больных с ХПН в повседневной практике предложена методика прогнозирования развития острых изъязвлений ГДЗ, основанная на количественной оценке совокупности факторов риска язвообразования по бальной схеме.

- Гипоксические факторы - по 1 баллу.

- Дистрофические факторы - по 2 балла.

- Метаболические факторы - по 3 балла.

- Гемодиализ - 3 балла.

Сопоставление встречаемости факторов риска язвообразования и острых эрозий - язвенных поражений ГДЗ у больных с ХИН представлено в табл. 7.

Таблица 7

Частота факторов риска язвообразования у больных обеих групп

Группы больных Факторы риска язвообразования

с острыми гипоксии- дистрофии- метаболи- гемо-

изъязвлениями ГДЗ ческие ческие ческие диализ

1-я группа 6 21 42 62

2-я группа 12 31 48 0

Как видно из табл. 7, у больных с острыми изъязвлениями и в 1-й и во 2-й группе преобладают факторы риска II и III групп, в то же время, в 1-й группе всем больным проводился гемодиализ.

Прогностическая оценка го бальной шкале влияния факторов риска язвообразования у всех больных с ХПН выявило следующую картину: I больные с ХПН без ОИ ГДЗ - до 5 баллов И больные с ОИ ГДЗ

¡группа -5-10 баллов 2 группа -10-15 баллов III больные с осложнениями ОИ

1 группа -больше 10 баллов

2 группа - больше 15 баллов

Как видно, возможность развития ОИ ГДЗ у больных, находящихся на программном гемодиализе значительно выше. Соответственно, у больных без программного гемодиализа количество факторов риска язвообразования, больше, чем у больных с гемодизлизом.

Таким образом, бальная оценка степени риска возникновения острых изъязвлений у больных с ХПН п эедставлена в табл. 8.

Таблица 8

Степень риска развития острых изъязвлений у больных с хронической почечной недостаточностью

Сумма баллов факторов риска Степень риска развития острых изъязвлений

0-5 баллов I степень - риск развития острых язв незначителен

5-10 баллов-(Г)* 10-15 баллов-(Г) 2 степень - высокий риск возникновения острых язв

>10 баллов (Г+) >15 баллов (Г) 3 степень - высокий риск возникновения осложненных острых язв

Примечание: *.Г+— больные, которым проводился гемодиализ, I~-не прое.одился

Распределение больных с острыми изъязвлениями ГДЗ в обеих группах по степени риска развития острых изъязвлений представлена в табл. 9.

Таблица 9

Распределение больных с острыми изъязвлениями по степени риска развития острых изъязвлений

Группы Всего Степени риска

I степень II степень III степень

I группа 62 8 25 28

II группа 57 12 36 9

Всего 119 20 63 36

Как видно из табл. 9, у 36 больных имелась III степень риска развития острых изъязвлений ГДЗ, что составило 78,4 % от всех осложненных форм острых изъязвлений.

Профилактику развития острых изъязвлений у больных с ХПН, основой которого является комплекс разработанного метода консервативного лечения, с учетом прогнозирования возникновения острых изъязвлений, нами использована у 68 больных, находившихся под наблюдением. 39 больных были из I группы, которым продолжали выполнять программный гемодиализ; 28 больных были из II группы, т.е. без гемодиализа. У этой группы больных были диагностированы острые изъязвления ГДЗ и проводилось консервативное лечение с положительным эффектом.

При повторных поступлениях в стац-юнар с учетом прогнозирования развития острых изъязвлений больным прс водился профилактический комплекс консервативных мероприятий. Контрольное ФГДС проведено 52 больным. Только у (5 %) больных I группы и у 2 (%) больных II группы выявлены острые изъязвления слизистой оболочки желудка без осложнений.

Лечение острых изъязвлений гастродуодепалыюи зоны

Сроки заживления острых изъязвлент контролировались эндоскопическим исследованием в динамике. Оценивали как уменьшение количества острых изъязвлений, так и уменьшение их размеров и полное заживление. Такая оценка проведена у 57 больных I группы. У 19 больных к III неделе лечения отмечено полное заживление острых изъязвлений, а у остальных больных отмечено как уменьшение количества, так и размеров острых изъязвлений.

Во второй группе результаты лечении динамической эндоскопией исследованы у 48 больных. При изучении сроков и характера заживления острых изъязвлений в этой группе установлено, что у 52 % больных к концу III недели отмечено полное заживление острых изъязвлений, а у остальных отмечено уменьшение количества и размеров острых изъязвлений.

Больных с острыми изъязвлениями желудка и 12-п.к., осложненными ЖКК всего было 45, из них в I группе - 34; во II группе - 11.

Выбор лечебной тактики определялся разработанными критериями клинико-лабораторных и эндоскопических исследований (табл. 1). Согласно разработанной тактике дифференцированного выбора метода лечения, оперативное лечение проведено 4 больным, а остальным 41 больному проводилась консервативная терапия по разработанному методу.

При проведении консервативной терапии у большинства больных (37) кровотечение остановлено в течение первых суток лечения, и только у 4-х больных остановка кровотечения отмечена на 2-е сутки лечения. Рецидива кровотечения не было.

Контроль заживления острых изъязвлений, оцениваемый динамическими эндоскопическими исследованиями, проведен у 19 больных. При этом полная эпителизация острых изъязвлений к III неделе лечения наступила у 3 больных, в то же время уменьшение количества размеров острых изъязвлений отмечено у всех больных.

В 4 случаях отмечена перфорация острой язвы желудка. Все больные оперированы, выполнено ушивание язв с последующим проведением комплекса разработанной консервативной терапии.

Из оперированных больных (4) по поводу кровотечения умерло 2, по поводу перфорации - 2 больных. Как видно летальность при оперативном лечении очень высокая (50 %), что подтверждает необходимость прогнозирования развития острых изъязвлений ГДЗ у больных с ХПН и проводить превентивную терапию, направленную на предупреждение развития острых изъязвлений.

Таким образом, в патогенезе возникновения острых изъязвлений гаст-родуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью, одним из главных моментов является нарушение соотношения агрессивных и защитных местных факторов слизистой оболочки с преимущественной активацией кислотно-пептического фактора у больных, находящихся на программном гемодиализе. Важным звеном в лечении больных с хронической почечной недостаточностью является прогнозирование риска развития острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет проводить комплекс консервативных профилактических мер, который значительно снижает развитие острых язв и эрозий гасгродуоденальной зоны и, соответственно, их осложнений.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью имеет место структурная перестройка слизистой оболочки желудка, проявляющаяся атрофией, снижением репаративных свойств. Ослабление естественного защитного механизма является причиной того, что образование острых язв желудка и две-

надцатиперстной кишки становится возможным при нормальной и даже пониженной секреции соляной кислоты.

2. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, риск развития острых изъязвлений гастродуоденаль-ной зоны значительно выше, чем у больных без гемодиализа, что обусловлено усилением влияния кислотно-пептического фактора на процесс развития острых изъязвлений слизистой оболочки желудка после сеансов гемодиализа.

3. Использование разработанного алгоритма лечебной тактики и предложенного комплекса консервативных мер, влияющих на основные звенья патогенеза развития острых язв и эрозий, улучшает результаты лечения больных с острыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны на фоне хронической почечной недостаточности.

4. Анализ основных и сопутствующих заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью, изменения кислотно-щелочного состояния и эндотоксикоз, выявило четыре группы факторов риска язвообразо-вания у больных с хронической почечной недостаточностью. Комплексная оценка риска язвообразования позволяет прогнозировать три степени риска развития острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. У больных с хронической почечной недостаточностью проведение комплекса профилактических мер с учетом степени риска развития острых изъязвлений позволяет уменьшить возможность развития острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки и, соответственно, их осложнений - кровотечений и перфораций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения патогенеза острых изъязвлений и выбора лечебной тактики у больных с хронической почечной недостаточностью рекомендуется динамическая эндоскопия с биопсией слизистой, исследованием Helicobacter pylori, дуоденогастрального рефлюкса, особенно у пациентов, находящихся на программном гемодиализе.

2. Больным с хронической почечной недостаточностью необходимо проводить прогнозирование развития острых изъязвлений по предложенной методике. При высокой степени риска развития острых изъязвлении следует использовать консервативные методы предупреждения их развития, направленные на основные звенья патогенеза развития острых изъязвлений: Н2-гнстаминоблокаторы, препараты улучшающие моторику желудка, эрадика-цию Helicobacter pylori, ингибиторы протеаз, нормализация кислотно-щелочного состояния, препараты улучшающие мпкроциркуляцию, улучающие регенерацию слизистой оболочки желудка, антигипоксанты.

3. При кровотечениях из острых изъязвлений гастродуоденальной зоны выбор метода лечения должен основываться с учетом клинико-эндоскопическнх данных - интенсивности кровопотери, характера кровоте-

чения и наличия факторов риска рецидива кровотечения: 1) множественность острых язв; 2) размеры язв более 1 см; 3) локализация острых язв в зоне «сосудистой дорожки» желудка.

4. Консервативное лечение показано при неосложненных бессимптомных острых изъязвлениях гастродуоденапьной зоны, а так же в случае кровотечения при устойчивом гемостазе на фоне низкой и средней интенсивности кровопотери при отсутствии факторов риска рецидива кровотечения.

Хирургическое лечение показано при перфорации острой язвы, а так же при стройном кровотечении с высокой интенсивностью кровопотери.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная тактика при острых изъязвлениях гастродуоденальной зоны у больных с хронической почечной недостаточностью / В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жишуев // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2002». - Нальчик, 2002. - С. 46-48.

2. К вопросу патогенеза острых изъязвлений желудка у больных с хронической почечной недостаточностью / В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жашуев// Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2002». - Нальчик, 2002. - С. 48-50.

3. Прогнозирование и профилактика острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической почечной недостаточностью/ В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жашуев// Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2002». - Нальчик, 20Ö2. - С. 51-52.

4. Острые изъязвления желудка при хронической почечной недостаточности / В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жашуев // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Геленджик, 2002. - С. 146-147.

5. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при хронической почечной недостаточности. / В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жашуев //Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные пробле мы хирургии». -Нальчик, 2002. - С. 82.

6. Дифференцированный выбор хирургической тактики при желудочно-кишечных кровотечениях / В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жашуев // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы хирургии». - Нальчик, 2002. -С. 75.

7. Основные причины желудочно-кишечных кровотечений I В соавт. И.А. Мизиев, P.A. Ахкубеков, А.Ж. Жашуев // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы хирургии». - Нальчик, 2002. - С. 80-81.

8. Лапараскопическое ушив,чипе прободных язв // В соавт. P.LLI. Тенгурин, А.Г. Вотрин, М.А. Утемишев// Эндоскопическая хирургия. -2002, №3. -С. 75.

9. Особенности острых изъязвлений желудка при хронической почечной недостаточности. / В соавт. И.А. Мизиев // Материалы СевероКавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» - г. Ростов-на-Дону, 2002.-С. 184-185.

10. Этиология, патогенез, классификация, лечение, профилактика острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки / В соавт. И.А. Мизиев, P.M. Захохов//Учебно-методическое пособие. - Нальчик: КБГУ, 2002.-31 с.

11. Лечебная тактика у больных с кровотечениями из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки / В соавт. И.А. Мизиев, М.М. Мисроков// В трудах Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» - М., 2003. - С. 9.