Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изучение иммуномодулирующих свойств альфа-липоевой кислоты на фоне общей анестезии при операциях на желчевыводящих путях

На правах рукописи

КИРСАНОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ СВОЙСТВ АЛЬФ А-ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТЫ НА ФОНЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

НА ЖЕЛЧЕВ ЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

(клиническое исследование)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сумин Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Полякова Светлана Дмитриевна Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ц2-$~у> jZ^OOS г. в на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » С£-к>¡fÄ^f 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ЖУ353

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы большое внимание уделяется проблеме улучшения качества анестезиологического пособия, в том числе и проблеме сохранения иммунного гомеостаза пациентов, подвергающихся оперативному лечению. Не вызывает сомнений тот факт, что все известные виды анестезии и операционный стресс оказывают негативное влияние на иммунную систему организма больного, воздействуя па функциональную активность иммунокомпетентных клеток (Хаитов P.M., 1990; Китиашвили ИЗ., 2004). Иммунодепрессивное действие большинства общих анестетиков, используемых в повседневной практике, проявляется уже спустя 15 минут после индукции в наркоз и сохраняется приблизительно до 7 суток (Бышо-вец С.Н., 1997).

Оперативные вмешательства, проводимые под общей анестезией, занимают значимое место среди причин, способствующих развитию ятрогенных форм вторичных иммунодефицитов (Хаитов P.M., 1999; Rittner H.L., 2002), что в свою очередь индуцирует ряд серьезных послеоперационных осложнений, в конечном счете влияя на прогноз заболевания (Царенко С.И., 2003).

Одним из перспективных направлений улучшения качества анестезиологического пособия является поиск лекарственных препаратов, способных эффективно, прямо или косвенно, восстанавливать функциональную активность клеток иммунной системы.

В этом отношении перспективным является препарат Берлитион®300ЕД «Бер-лин-хеми», регулирующий метаболические процессы (Хаитов Р.М., 1991; Кетлинский С А., 1994), обладающий цитопротекторными (Фан Ван Тон, 1990), антиокси-дантными (Великий А.В., 2002), антитоксическими (Недосугова JI.B., 2000; Arivaz-hagan P., 2001) и иммунспропными эффектами (Кулько И.Н., 2001; Кулько И.Н., 2004; Mosca L., 2001).

Цель работы. Улучшить качество анестезиологического пособия у больных хирургического профиля путем использования препарата альфа^липоевой кислоты Берлитион®300ЕД «Берлин-хеми». ,"'..■ ~

Задачи исследования.

1. Оценить характер и степень нарушений иммунного статуса у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в условиях общей анестезии.

2. Установить изменения нейтрофильного звена антаинфекционной защиты и цито-кинового статуса у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в условиях общей анестезии.

3 Оценить иммунореабилитационные свойства препарата Берлитиона®300ЕД у

больных, оперирующихся по поводу желчнокаменной болезни. 4. Дать клиническую оценку эффективности применения Берлитиона®300ЕД в пе-риоперационном периоде у больных неосложненной желчнокаменной болезнью. Научная новизна. Уточнены характер и степень нарушений иммунного и ци-токинового статусов у больных, оперированных в условиях общей многокомпонентной анестезии по поводу желчнокаменной болезни. Установлены нарушения функциональной активности нейтрофилов периферической крови в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью.

Выявлены иммуномодулирующие свойства препарата альфа-липосвой кислоты Берлитион®300ЕД и разработан метод коррекции иммунных нарушений у данной категории больных. Впервые обоснована эффективность применения Берлитио-на®300ЕД в составе анестезиологического пособия у больных желчнокаменной болезнью.

Разработана система оценки стабильности состояния больных в периопераци-онном периоде.

Практическая значимость работы. Клинически и лабораторно обоснован метод иммунореабилитации больных, оперированных по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. Снижена стоимость проводимого лечения и улучшено качество жизни данной категории больных.

Разработанные рекомендации по использованию БерлитионаФЗООЕД внедрены в работу Курской областной клинической больницы, муниципального учреждения здравоохранения Городская клиническая больница № 4 г. Курска, муниципального

учреждения здравоохранения Городская больница скорой медицинской помощи г. Курс(ш.

Полученные результаты вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенствной терапии факультета постдипломного образования, общей хирургии, хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета. Издано учебно-методическое пособие «Применение препарата альфа-липоевой кислоты Берлитион в составе анестезиологического пособия у больных хирургического профиля» (2005).

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных неосложненной желчнокаменной болезнью в динамике периоперацион-ного периода установлены характер и степень нарушений иммунного статуса

2. Применение Берлшиона®300ЕД частично или полностью нормализует большинство показателей лейкоформулы, иммунного статуса, концентрацию некоторых цитоки-нов и функциональную активность нейтрофилов периферической крови.

3. В культуре мононуклеарных клеток Берлигион®300ЕД корригирует продукцию ИЛ-4 и ФНО-о; измененную анестетиками, используемыми для общей анестезии при оперативных вмешательствах по поводу желчнокаменной болезни.

4. Выявлена корреляция лабораторных и клинических показателей, позволяющая ис-пользойать полученные данные у больных неосложненной желчнокаменной болезнью с прогностической цепью.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на заседании Курской региональной общественной организации «Общество анестезиологов-реаниматологов» (2004); научно-практической конференции «Вопросы энгерального питакия в интенсивной терапии», посвященной 30-летаю реанимационного отделения больницы скорой медицинской помощи г. Курска (2004); итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2004-2005); научно-практической конференции «Инфузионная терапия в хирургической практике. Энте-ральное и парентеральное питание» (Белгород, 2005); II конференции студентов и молодых ученых (Турция, 2005); конференции «Фундаментальные и прикладные про-

блемы медицины и биологии» (Тунис, 2005); II научной конференции с международным участием «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Хорватия, 2005); межкафедральном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО, хирургических болезней № 1 и биологической химии Курского государственного медицинского университета (2005).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 10 работ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 73 отечественных и 144 иностранных источника.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных с желчнокаменной болезнью. Исследование проведено на базе Областной клинической больницы г. Курска. Под постоянным наблюдением находилось 76 пациенток женского пола, средний возраст которых составил 43,9 года, длительность заболевания ЖКБ - около 2 лет. Все больные были госпитализированы с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии, которым при поступлении выполнялся общедиагносгический минимум.

Полученное нами распределение больных совпадает с данными литертуры, которые свидетельствуют, что желчнокаменной болезнью в основном болеют женщины среднего возраста (Галеев М.А., 2001).

Критериями включения в исследование являлось наличие ЖКБ, сопровождающейся клиническими признаками и подтвержденной данными инструментального обследования. Из числа обследованных пациентов исключались лица с хроническими

воспалительными заболеваниями соединительной ткани, в том числе и аутоиммунными, больные с отягощенным аллергоанамнезом, эндокринной патологией, с сопутствующими острыми и хроническими воспалительными заболеваниями JIOP-органов, бронхо-легочной системы, урогенитальной сферы, сахарным диабетом.

В исследование включались больные с исходным физическим статусом, соответствующим I - II классу по классификации ASA. Всех пациенток оперировали в плановом порядке в утренние часы. Техническое выполнение операции холецистек-томии было гладким, кровопогеря не превышала 150 мл. Проведение инфузионной терапии было адекватным. Больные, соответственно проводимому лечению, были рандомизированы на две подгруппы. В первую вошли 30 пациенток, оперированных в условиях традиционной общей анестезии, во вторую - 46 пациенток, дополнительно получавших в составе анестезиологического пособия препарат альфа-липоевой кислоты Берлитаон®300ЕД в дозе 10 мг/кг массы тела однократно, парентерально, в составе 250 мл физиологического раствора за 30 минут до индукции в наркоз.

Все больные оперированы в стадии ремиссии без признаков обострения холецистита под общей анестезией, которая включала в себя следующие компоненты: реланиум - 0,1 мг/кг массы тела; дроперидол - 0,07 мг/кг; тиопентал натрия -3-7 мг/кг - индукционная доза; кетамин -0,3-1 мг/кг, фентанил - 3 - 5 мкг/кг; лис-тенон -1-1,5 мг/кг; ардуан - 0,04 - 0,06 мг/кг. Инфузионная терапия проводилась физиологическим раствором (NaCI 0,9%). Искусственная вентиляция легких проводилась респиратором объемным РО-6 в режиме нормовентиляции с 02 4 л/мин по полуоткрытому контуру. Длительность операции и общей анестезии не превышала 90±10 минут. Пациентки были рандомизированы на две подгруппы: оперированные в условиях традиционной общей анестезии (30 пациенток) и дополнительно получавшие в составе анестезиологического пособия препарат альфа-липоевой кислоты Берлити-он®300ЕД однократно, парентерально, капельно в дозе 10 мг/кг массы тела в составе 250 мл физиологического раствора за 30 минут до индукции в наркоз (46 пациенток).

Методы лабораторного обследования больных. Исследуемым материалом служила цельная периферическая кровь. Лейкоциты выделяли на градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 г/л). Забор крови производился до, через час и через трое

суток после оперативного лечения и наркоза. В качестве контроля использовали кровь 12 здоровых доноров добровольцев того же возраста и пола.

При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, согласно международной системе единиц (СИ) в экспериментально-клинических исследованиях.

Фенотип лимфоцитов определяли иммунфлюоресцентным методом с использованием коммерческих наборов для оценки иммунного статуса фирмы «Сорбент» (г. Москва, РФ). Использовались моноклональные антитела к следующим мембранным структурам - CD3, CD4, CD8, CD16, CD22. Подготовку образцов проводили в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к набору. Учет флюоресцентной реакции вели на предметных стеклах с использованием флюоресцентного микроскопа «Люмам Р-8». Подсчет «положительных» клеток в процентах вели относительно 300 клеток (как «положительных», так и «отрицательных»), наблюдаемых в поле зрения микроскопа.

Функциональную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по ФИ, ФЧ и ИАФ (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991). Кислородзависимую активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный, НСТ-стомулированный). Кроме того, подсчитывали индекс стимуляции нейтрофилов и функциональный резерв нейтрофилов (Щербаков В.И., 1989).

Концентрацию цитокинов в супернатштгах МПК определяли иммунофермент-ным методом на наборах фирмы «Протеиновый контур» (СПб, Россия) - для ИЛ-4, и «Цитокин» (СПб, Россия) - для ФНО-а и ИЛ-8, в строгом соответствии с прилагаемыми инструкциями, с последующей спектрофотометрической оценкой и расчетом концентрации с помощью программ «Statgraphics» или «Microsoft Excel».

Статистическая обработка материала. В работе был использован метод последовательной диагностической процедуры Е.В. Гублера (1973), основанный на методике последовательного (секвенциального) анализа, сформированного А. Вальдом (1969).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ «Statistica 6,0», «Microsoft Excel» и «Biostat», используя непараметрические

методы: критерии Вилкоксона, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка стабильности состояния больных в периоперационном периоде.

Нами было оценено клиническое состояние 76 больных, рандомизированых на две подгруппы: оперированных в условиях традиционной общей анестезии (30 человек) и дополнительно получавших в составе анестезиологического пособия препарат альфа-липоевой кислоты - Бершпион®300ЕД (46 человек).

Средний показатель индекса массы тела в группе больных с традиционным анестезиологическим пособием составил 25,95±0,05, а в группе больных, дополнительно получавших Берлитион®300ЕД - 26,31 ±0,03.

После проведенной оценки состояния гемодинамики у обследованных больных отмечалось, что после индукции в наркоз и интубации трахеи в группе больных, дополнительно получавших в составе анестезиологического пособия Берлитион®300ЕД, колебания среднего артериального давления (АДС) составляли от 98,7±4 мм рт.ст. до 92,6±4Д мм рт.ст. и пульса от 94,6 ±3,8 до 77,3±4,3, ,по не выходило за пределы стресс-нормы, в отличие от группы больных с традиционным анестезиологическим пособием, где колебания АДС составляли 126,3±5,4 мм рт.ст. и пульса 113,2±4,2, что выходило за пределы стресс-нормы.

Также, на фоне применении Берлитиона®300ЕД наблюдалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в покое и при кашле через 18 и 24 ч после окончания анестезии и операции, и повышение эффективное™ обезболивания через 6,12 и 18 ч в покое и через 12 и 18 ч при кашле, в сшшчие от группы больных, не получавших данный препарат.

У больных, получавших в составе анестезиологического пособия Берлити-он®300ЕД, восстановление ясного сознания наблюдалось к 10-й минуте, тогда как в группе больных с традиционным анестезиологическим пособием - к 20-й минуте.

В группе больных, дополнительно получавших БерлитионФЗООЕД, отмечается

достоверное снижение случаев возникновения диспепсических расстройств в раннем послеоперационном периоде по сраврнению с группой больных, оперированных в условиях традиционной общей анестезии.

На основании данных секвенциального анализа была построена специальная диагностическая таблица, позволившая выделить наиболее информативные критерии для оценки стабильности состояния больного в периоперационном периоде, соответственно разделяя пациентов со стабильным, относительно стабильным и нестабильным состоянием.

Оценка состояния проводилась на основании вычисления диагностического коэффициента для каждого пациента в отдельности.

Первоначально для построения диагностической таблицы были взяты чаще всего используемые в анестезиологической практике показатели: среднее артериальное давление, длительность постмедикации и тд.

Для вычисления диагностического коэффициента и его Порогов, а также информативности признаков обе исследуемые группы пациенток (получавшие и не получавшие БерлитионШООЦЦ) ретроспективно на основании клинических данных были разделены на две подгруппы: со стабильным и нестабильным состоянием в периоперационном периоде соответственно.

В нашей работе за процент гипердиагностики стабильного и нестабильного состояния, соответственно гипотезы А и В, было принято 30%.

Из чего следовало: Порог А = +3,6; Порог В = -3,6

Таким образом, если пациентка достигала по сумме диагностических коэффициентов значения +3,6, её относили в группу со стабильным состоянием, если - -3,6, то её относили к группе с нестабильным состоянием. Все промежуточные значения позволяли отнести больную к группе с относительно стабильным состоянием.

Большое значение имело вычисление информативности каждого из признаков, так как использование наиболее информативных признаков, которые сознательно расположены по убыванию в диагностической таблице дифференциальных признаков, позволяет сократить до минимума диагностическую процедуру в повседневной практике.

На основании вышеперечисленных показателей нами была разработана система оценки стабильности состояния больных в периоперационном периоде в баллах (таблица!).

Таблица 1

Система оценки стабильности состояния больных в интраоперационном периоде

Показатель Дк I

Посхмедикация

¿10 мин после окончания операции 12 392

10-20 мин 3 7

20-30 мин -2 7

<.30 мин -10 305

ВСЕГО 711

Динамика колебаний среднего АД в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде

Ы 5% от исходного (99,56±6,23) 6 173

15 - 25% от исходного (112,01±4,65) 0 0

25 - 35% от исходного (121,37±4,63) -5 76

< 35 % от исходного (129,02±5,64) -19 190

ВСЕГО 439

Наличие вегетативных расстройств с учетом наличия или отсутствия диспепсических расстройств и динамики вегетативного индекса Кердо в ближайшем послеоперационном периоде (1-е сутки)

отсутствие диспепсических расстройств, ВИ (индекс Кердо) = 0 6 153

легкая тошнота, проходящая самостоятельно, ВИИ) 1 1

упорная тошнота, икота, ВИ имеет отрицательное значение -3 26

тошнота, одшлфатная рвота, выраженный метеоризм, головная боль, ВИ имеет положительное зна- -9 141

чение

ВСЕГО 321

Динамика колебаний частоты сердечных сокращений и 11ульса в ишраоперационном и ближайшем послеопераци-

онном периоде

нормокардия (60 - 90 ударов в мин) 5 Мб

умеренная тахикардия (90 - 120 в мин) -1 2

выраженная тахикардия -(> 120 в мин или брадихардия <60 в мин) -4 34

выраженная тахикардия или брадихардия с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия) -12 106

ВСЕГО 258

Гипертермия в ближайшем послеоперационном периоде

нормотермия (36,6±0,05) 7 45

вечерний субфебрилигет (37,(Ы).()5) 5 76

утренний субфебрилитет (37,0±0,05) и вечерний (37,3±0,05) _-1 1

гипертермический синдром, требующий медикаментозной коррекции (38,5±0,05) -4 35

ВСЕГО 157

Оценка боли при кашле

10-20% - -

20-30% 0 26

30-40% 4 17

40-60% 1 1

60-80% -2 22

80-100% -4 18

ВСЫ'О 84

Оценка боли в покое

10-20% - .

20-30% 4 24

30-40% 1 1

40-60% -2 30

60-80% -4 17

80-100% -5 0

ВСЕГО 72

Оценка обезболивания в покое

80-100% 2 5

60-80% -1 2

40-60% -1 2

30-40% -2 0

20-30% -4 0

10-20% - -

ВСЕГО 9

Оценка обезболивания при кашле

80-100% 2 2

60-80% 0 0

40-60% 0 0

30-40% -1 2

20-30% -1 0

10-20% -4 0

ВСЕГО 4

Примечание: Дк - диагностический коэффициент, I - информативность признака.

После проведенного анализа состояния больных по предложенной выше таблице произведена систематизация больных в периоперационном периоде по стабильности состояния (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных неосложненной ЖКБ по стабильности состояния в периоперационном периоде

Группы Состояние Количество пациентов

абс. %

Группа больных с традиционным анестезиологическим пособием Стабильное 15 50

Относительно стабильное 8 26,6

Нестабильное 7 23,3

Группа больных, получавших Берлитион®300ЕД Стабильное 36 78,2

Относительно стабильное 8 17,3

Нестабильное 2 4,3

На фоне применения Берлитиона®300ЕД в периоперационном периоде снижается число больных с нестабильным состоянием в 5 раз (с 23,3% до 43%), с относительно стабильным - в 1,5 раза (с 26,6% до 17,3%), а со стабильным повышается в 1,5 раза (с 50% до 78,2%) по сравнению с группой, не получавшей препарата.

Состояние иммунного статуса и его коррекция Берлитионом®300ЕД на фоне оперативного вмешательства и обшей анестезии у больных неосложненной желчнокаменной болезнью. До выполнения операции у больных ЖКБ в общем анализе крови установлено статистически достоверное по сравнению со здоровыми донорами повышение содержания общего количества лейкоцитов, обусловленное возрастанием относительного и абсолютного уровней палочко- и сегменгоядерных нейтро-

филов и моноцитов. Было обнаружено процентное снижение количества лимфоцитов и эозинофилов. Индексы ЛИИ и ИСЛ оказались выше, чем в группе здоровых доноров.

Изучение содержания иммунофеногапированных лимфоцитов у больных неос-ложненной ЖКБ выявило, что до лечения абсолютное и относительное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3*), В-лимфоцитов (CD224), а также Т-хелперной (CD44) и цитотоксической (СОв*) субпопуляций лимфоцитов достоверно не отличалось от группы здоровых доноров, при этом относительное содержание NK-клеток (CD164) оказалось статистически выше, чем в группе здоровых доноров.

Установлено, что до операции и анестезии повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови (ФИ, ФЧ, ИАФ), а при изучении кислород-зависимых механизмов защиты оказалось, что НСТ-сп. тест был ниже, а НСТ-ст. тест- выше, чем в контрольной группе, в связи с чем повышались ФРН и ИСН (рис. 1).

Через час после оперативного вмешательства у больных ЖКБ, не получавших Берлитион®300ЕД , было выявлено снижение уровня лейкоцитов и повышение количества палоч коядерных нейтрофилов, а также отмечалось некоторое снижение абсолютного количества моноцитов и индекса ИСЛ.

Наблюдалась выраженная иммуносупрессорная направленность изменений содержания иммунофенотипированных лимфоцитов: снижалось относительное и абсолютное содержание общих Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-хелперной субпопуляции клеток, уровень СБ8-лимфоцитов, напротив, оказался повышенным, количество NK-клеток осталось повышенным по сравнению со здоровыми донорами.

Отмечалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови: ФИ, ФЧ и ИАФ оказались ниже, чем в контрольной группе. Из показателей ки-слородзависимой активности полиморфноядерных лейкоцитов НСТ-сп. тест не изменялся, HCT-cr. тест, ФРН и ИСН снижались, но не достигали уровня здоровых доноров.

На фоне применения препарата Берлитион®300ЕД спустя час после индукции, в отличие от группы больных, не получавших препарат, отмечалась нормализация процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов, повышалось количество лимфоцитов и эозинофилов, индексы ЛИИ и ИСЛ снижались, но не до уровня здоровых доноров. По сравнению с группой больных, не получавших препарата, нормализовалось аб-

солютиое содержание обидах Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, процентного количества циготоксических СЮ8-клеток, повышался абсолютный уровень Т-хелперов (не до уровня здоровых доноров), нормализовались показатели НСТ-сп. теста и ИСН.

Лейкоциты

Рис. 1. Изменения лабораторных показателей больных неосложненной ЖКБ до и через час после оперативного лечения и наркоза. Обозначения:

1 - радиусом окружности обозначены показатели здоровых доноров,

2 - показатели больных до операции и наркоза;

3 ------ показатели больных через час после операции и наркоза,

4 ....... - показатели больных через час после операции

и наркоза + берлитион;

5 • - р<0,05 по отношению к показателям здоровых доноров;

6 о - показатели, которые не отличались от группы здоровых доноров

На третьи сутки после операции у больных неосложненной ЖКБ, не получавших БерлитионФЗООЕД, по сравнению со здоровыми донорами, наблюдался лейкоцитоз с повышенным содержанием относительного и абсолютного уровня сегментоя-дерных лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов с одновременной эозинопенией. Индексы ЛИИ и ИСЛ возрастали по сравнению с показателями здоровых доноров и больных в предоперационном периоде (рис. 2).

По сравнению с показателями здоровых доноров и больных до операции выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного уровней CD3 и С ПН-лимфоцитов. Относительное содержание CD8 и СШ2-лимфоцитов не отличалось от показателей контрольной группы, но их абсолютное количество было достоверно ниже. По сравнению с показателями здоровых доноров осталось повышенным содержание NK-клеток.

По сравнению со здоровыми донорами было выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови. По показателям кислородзависимой активности нейтрофилов НСТ-сп. тест оказался также ниже, чем в группе здоровых доноров и у больных до операции и анестезии. Показатели НСТ-ст. теста, ИСН и ФРН не изменялись.

На 3-й сутки после операции в группе больных, получавших Берлиги-он®300ЕД, общее количество лейкоцитов не отличалось от показателей здоровых доноров, отмечалась нормализация относительного и абсолютного содержания эозино-филов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Содержание моноцитов и индексы ЛИИ и ИСЛ снижались, но не до уровня здоровых доноров.

Наблюдалось повышение относительного и абсолютного уровней CD3 и СЕМ-лимфоцитов (не до уровня показателей здоровых доноров). Содержание относительного и абсолютного количества CD8 и относительного количества С022-клеток не отличалось от показателей здоровых доноров. Содержание NK-клеток снижалось, но не до уровня здоровых лиц.

Отмечалась нормализация всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, НСТ-ст. теста и ИСН, при этом НСТ-сп. тест и ФРН были существенно выше, чем в группе здоровых доноров.

Лейкоциты

Рис. 2. Изменения лабораторных показателей больных неосложненной ЖКБ до и через 3 суток после оперативного лечения и наркоза.

Обозначения

1 - радиусом окружности обозначены показатели здоровых доноров;

2 - - показатели больных до операции и наркоза,

3 ------ показатели больных через 3 суток после операции и наркоза;

4 - ----- - показатели больных через 3 суток после операции

и наркоза + берлитион,

5 • р<0,05 по отношению к показателям здоровых доноров,

6 о ■- показатели, когорте не отличались от группы здоровых доноров

При помощи матрицы множественных корреляций нами была оценена связь между клиническими и лабораторными показателями.

Было выявлено, что до операции с исследуемыми нами клиническими признаками коррелировало небольшое количество лабораторных показателей. В частости,

отмечалась достоверная прямая, умеренной силы, положительная связь между по-стмедикацией и лейкопитарш>гм индексом интоксикации, средним артериальным давлением, частотой пульса и НСТ-стимулированным тестом.

Через час после операции и анестезии у больных отмечалась достоверная корреляция между гораздо большим количеством показателей:

- сильная положительная - между постмедикацией и уровнями лимфоцитов, эо-зинофилов, НСТ-сп. и НСТ-ст. тестами; болью в покое и содержанием лимфоцитов и эозинофилов, фагоцитарным показателем, НСТ-тестом спонтанным; между болью при кашле и уровнем лимфоцитов, эозинофилов, фагоцитарным показателем, НСТ-сп. и НСТ-ст. тестами;

- сильная отрицательная - между постмедикацией и уровнями сегментоядерных нейтрофилов, СБв-лимфоцитов; болью в покое и уровнем сегментоядерных нейтро-филов, СЭв-лимфоцитами, функциональным резервом нейтрофилов; болью при кашле и содержанием сегментоядерных нейтрофилов, С08-лимфоцитов, функциональным резервом нейтрофилов.

Через трое суток после операции и анестезии у больных отмечалась достоверная корреляция:

- сильная положительная - между постмедикацией и содержанием лимфоцитов, CD3, СЕМ-клеток, ФИ, НСТ-сп. и НСТ-ст. тестами, ФРН; болью в покое и уровнем лимфоцитов, CD3, СЕМ-клеток, ФИ, ФЧ, НСТ-сп., НСТ-ст. тестами, ФРН; болью при кашле и лимфоцитами, CD3, CD4, ФИ, ФЧ, НСТ-сп., НСТ-ст., ФРН; обезболиванием при кашле и уровнем лейкоцитов;

- сильная отрицательная - между постмедикацией и уровнем сегментоядерных нейтрофилов, CD8, СЕ)16-лимфоцитов, ИСН; между болью в покое, болью при кашле и содержанием сегментоядерных нейтрофилов, CD8, С01б-клеток.

Выявленные корреляции между клиническими и лабораторными показателями могут позволить практическим врачам использовать ряд клинических симптомов для косвенной оценки изменений иммунного статуса у больных хирургического профиля.

Таким образом, на основании полученных нами данных, у бальных неослож-ненной ЖКБ после операции и анестезии в различные временные промежутки отмечается развитие вторичного иммунодефицита: снижение содержания иммунофеноти-

пированных лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови и др. Следует отметить, что наблюдаемое нами повышение кислород-зависимых механизмов активности полиморфноядерных клеток в свою очередь может стимулировать активацию процессов перекисного окисления липидов. Включение в схему анестезиологического пособия Берлитиона®300ЕД несущественно корригирует показатели через час после операции, но через 3-е суток на фоне применения данного

%

препарата происходит нормализация большинства исследованных нами показателей.

Изучение влияния препарата альфа-липоевой кислоты Берлитион®300ЕД «Берлин-хеми» на отдельные показатели цигокинового статуса при экспериментальном исследовании у больных с неосложненпой желчнокаменной болезнью.

Нами была изучена истиная функциональная активность мононуклеаров периферической крови больных ЖКБ, для чего проводилась оценка уровня цитокинов, продуцируемых клетками крови ш уйго в изолированных от влияний внутренней среды организма условиях.

Было выявлено, что инкубация МПК в присутствии терапевтической концентрации препарата Берлитон®300ЕД (5 мкг/мл) в основном не сопровождалась изменениями в спонтанной и стимулированной продукции цитокинов, за исключением спонтанной продукции ИЛ-4, которая статистически значимо снижалась по сравнению с контролем.

Наиболее значимые изменения в продукции цитокинов мы обнаружили, используя модель с совместной инкубацией в культуре клеток смеси анестетиков и Бер-литиона®300ЕД в терапевтических концентрациях. Оказалось, что присутствие препарата значительно модулирует синтез МПК цитокинов при параллельном воздействии анестетиков. Так, продукция ФНО-аи индекс стимуляции для данного цитокина достоверно снижались. Для провоспалительного цитокина ИЛ-8 нами бьша обнару- 4

жена способность альфа-липоевой кислоты уменьшать индекс стимуляции данного цитокина, несмотря на отсутствие статистически значимых отличий в его спонтанном и стимулированном синтезе.

Присутствие Берлитиона®300ЕД в «коктейле» с общими анестетиками выявило его способность ингибировать спонтанную продукцию ИЛ-4.

Известно, что провоспалительным цитокинам отводится важная роль в инициации и поддержании воспалительной реакции. ФНО-а и ИЛ-8 в ряде случаев могут выступать как важнейший патогенетический фактор повреждения тканей и полиорганной недостаточности. В 'этой связи интерес представляют данные по способности Бер-литиона®300ЕД подавлять стимулированную продукцию ФНО-а Это свойство препарата может быть полезным, учитывая огромный комплекс факторов (операционная травма, системное воздействие анестетиков, оксидативный стресс, основное заболевание и его осложнения), способных запустить каскад синтеза провоспалительных цито-кинов в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У больных, прооперированных по поводу желчнокаменной болезни, через час после начала общей анестезии в крови установлено повышение индексов интоксикации, содержания сегменгоядерных нейтрофилов, моноцитоз, эозинопения, снижение содержания Т-хелперов, Т-цитотоксических клеток и В-лимфоцитов, повышение уровня естественных киллеров.

2. Через час, более выраженно через 3 суток, у больных неосложненной желчнокаменной болезнью снижаются, но не до уровня показателей здоровых доноров, повышенные до операции показатели фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов.

3. Включение в состав анестезиологического пособия препарата Берлиги-он®300ЕД в дозе 10 мг/кг массы тела однократно, внутривенно, капельно в составе 250 мл физиологического раствора хлорида натрия за 30 минут до индукции в наркоз позволяет корригировать большинство исследованных нами лабораторных показателей.

4. Берлитион®300ЕД в терапевтической концентрации ингибирует спонтанную продукцию ИЛ-4 в культуре мононуютеарных клеток (МПК) in vitro. При совместной инкубации со смесью анестетиков, использующихся для внутривенной анестезии, Берлитион®300ЕД ингибирует спонтанную (для ИЛ-4) и стимулированную (для ФНО-а) продукцию цигокинов в культуре МПК in vitro.

5. Ha фоне применения Берлитиона®300ЕД в периоперационном периоде снижается процент больных с нестабильным состоянием в 5 раз (с 23,3% до 4,3%), с отно-

стельно стабильным - в 1,5 раза (с 26,6% до 17,3%), а со стабильным состоянием -повышается в 1,5 раза (с 50% до 78,2%) по сравнению с группой, не получавшей препарата.

6. Установленные корреляционные связи между клиническими критериями оценки состояния больных и лабораторными показателями позволяют использовать клинические признаки (постмедикашя, вегетативные нарушения, боль в покое и при кашле, а также обезболивание в покое и при кашле) для косвенной оценки изменений иммунного статуса у больных неосложненной желчнокаменной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение препарата Берлитион®300ЕД «Берлин-хеми» в состав анестезиологического пособия больным с прогнозируемым нестабильным или относительно стабильным состоянием в периоперационном периоде однократно в дозе 10 mi /кг массы тела внутривенно, капельно в составе 250 мл физиологического раствора хлорида натрия за 30 минут до индукции в наркоз.

2. Использовать для косвенной оценки изменений иммунного стапуса у больных неосложненной желчнокаменной болезнью клинические показатели, выявленные на основании установленных корреляционных связей.

3. Показанием для назначения иммуномодулирующих препаратов у больных после анестезиологического пособия являются: снижение уровня лимфоцитов, функциональной активности полиморфноядерных нейгрофилов, дисбаланс субпопуляций иммунофенотипированных лимфоцитов в крови.

4. Использовать знания в учебном процессе медицинских вузов о характер« и степени нарушений иммунного статуса у больных неосложненной желчнокаменной болезнью, подвергающихся общей анестезии и оперативному вмешательству, а также способах коррекции данных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу изучения иммуномодулирующих свойств липоевой кислоты у пациентов хирургического профиля, оперирующихся в условиях общей анестезии / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, СА. Сумин, B.C. Толмачев // Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели (25-28 октября 2004). - М., 2004. - Т. 14, № 5 - С. 159.

2. Динамика цигокинового стапуса у больных неосложненной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в периоперационном периоде с применением препарата альфа-

липоевой кислоты, включенной в схему анестезиологического пособия / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, С.А. Сумин, С.Н. Несгеренко // Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели (25-28 октября 2004). - М., 2004. - Т. 14, № 5 - С. 159.

3. Динамика цитокинового статуса у больных неосложненной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в периоперационном периоде с применением высоких доз альфа-липоевой кислоты, включенной в схему анестезиолого-реанима-ционного пособия / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, С.А. Сумин, АЛ. Локтионов // Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН, посвжц. 70-летию КГМУ. -Курск, 2005.-Т. 1.-С. 104-105.

4. Влияние альфа-липоевой кислоты на продукцию ФНОа, ИЛ-4, ИЛ-8 моно-нуклеарными клетками периферической крови (МПК) при совместной инкубации с общими анестетиками in vitro / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, С.А. Сумин, С.Н. Несгеренко // Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. цешра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. - Курск, 2005. - Т. 1. - С. 105-106.

5. Влияние альфа-липоевой кислоты на отдельные показатели цитокинового статуса в эксперименте in vitro / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, С.А. Сумин, С.Н. Несгеренко // Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сес. Цешр.-Чернозем. науч. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. - Курск, 2005. - Т. 1. - С. 106-107.

6. Изучение влияния препарата альфа-липоевой кислоты Берлитион®300ЕД «Берлин-хеми», включенного в состав анестезиолого-реанима-ционного пособия, на отдельные показатели цитокинового статуса в периоперационном периоде у больных с неосложненной желчнокаменной болезнью / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, С.А. Сумин, С.Н. Несгеренко // Информ. сб. Сер. «Медицина» «Новости анестезиологии и реаниматологии» (медицина критических состояний) / ВИНИТИ РАН Ассоц. анестезиологов и реаниматологов Центр. Федерального округа. - М., 2005. - № 1 -С. 15-19.

7. Кирсанова, Е.В. Влияние препарата Берлитион®300ЕД «Берлин-хеми» на содержание субпопуляций лимфоцитов в крови больных неосложненной желчнокаменной болезнью на фоне оперативного вмешательства и наркоза / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, A J1. Локтионов // Современные наукоемкие технологии. - М., 2005. - № 4. - С. 93-94.

8. Влияние альфа-липоевой кислоты на продукцию цитокинов мононуклеарны-ми клетками периферической крови при инкубации с общими анестетиками / Е.В. Кирсанова, С.Н. Несгеренко, А.И. Конопля и соавт. // Современные наукоемкие технологии. - М., 2005. - № 4. - С. 91 -92.

9. Кирсанова, Е.В. Влияние альфа-липоевой кислоты на состояние нейтрофильного звена ангиинфекционной защиты у больных неосложненной желчнокаменной болезнью на фоне оперативного вмешательства и наркоза / Е.В. Кирсанова, А И. Конопля. A JI. Локтионов // Фундаментальные исследования. - М., 2005. - № 5. - С. 59-60.

10. Применение препарата альфа-липоевой кислоты Берлитиона®300ЕД «Бер-лин-хеми» в составе анестезиологического пособия у больных хирургического профиля / Е.В. Кирсанова, А.И. Конопля, С.А. Сумин и соавт. // Методич. рек. для врачей анестезиологов-реаниматологов, клинических ординаторов и интернов, курсантов по-стдипломнош образования, преподавателей и студентов медицинских вузов. - Курск, 2005.-32 с.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АДС - среднее артериальное давление

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИАФ - индекс активности фагоцитоза

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ - ингерлейкин

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому

йен - индекс стимуляции нейтрофилов

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФ - лимфоциты

Мон - моноциты

МПК - мононуклеары периферической крови

НСТ-сп. - тест восстановления нитросинего тетразолия спонтанный

НСТ-ст. - тест восстановления нитросинего тетразолия стимулированный

Пн - палочкоядерные нейтрофилы

Сн - сегментоядерные нейтрофилы

ФИ - фагоцитарный индекс

ФРН - функциональный резерв нейтрофилов

ФЧ - фагоцитарное число

Э - эозинофилы

С016 - МК-клетки (натуральные киллеры)

СЭ22 - В-лимфоцигы

СЛЗ - общие Т-лимфоциты

СЭ4 - Т-хелперы

С08 - цитотоксические клетки

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

«

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 07.09.2005 г. Подписано в печать 08.09.2005 г. Формат 30x42'/g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 88А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»16945

РНБ Русский фонд

2006-4 11566

i