Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изучение факторов, определяющих отдаленный прогноз жизни больных с ангиографически подтвержденной, стабильно протекающей ишемической болезни сердца.

На правах рукописи

Гофман Екатерина Александровна

Изучение факторов, определяющих отдаленный прогноз жизни больных с ангиографически подтвержденной, стабильно протекающей ишемической болезнью сердца

14.01.05 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва - 2012

005054388

005054388

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической Медицины» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич; доктор медицинских наук, профессор Колтунов Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей

ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Сизова Жанна Михайловна;

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «ГНИЦПМ»

Минздравсоцразвития России Руденко Борис Александрович.

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита диссертации состоится « ^ ' » ¿¿^¿»^(¿¿<- 7012 г. в_часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической Медицины» Минздравсоцразвития России по адресу: 101990, Москва, Петроверигский пер., 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ АД АК

АК ДП

AKI1I

АРА

АСК Р-АБ ВНОК

ВОЗ всс

гницпм

глж гхс д

ди

жкт

ЗАГС

зслж

иАПФ ИБС

ИМ

имт ицпм

КА КАГ

кдо

Кр КСО

кт

артериальная гипертензия артериальное давление антагонисты кальция антагонисты кальция дигидропиридиновые

аортокоронарное шунтирование

антагонисты рецепторов ангиотензина

ацетилсалициловая кислота

бета-ад реноблокатор(ы) Всероссийское научное общество кардиологов Всемирная организация здравоохранения внезапная сердечная смерть Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины гипертрофия левого желудочка гиперхолестеринемия диуретики

доверительный интервал желудочно-кишечный тракт записи актов гражданского состояния

задняя стенка левого желудочка ингибиторы АПФ ишемическая болезнь сердца

инфаркт миокарда

индекс массы тела

индекс Центра профилактической

медицины

коронарная артерия

коронароангиография

конечный диастолический объем креатинин

конечный систолический объем конечная точка

ОЖ

оим окжкт

он ко онмк

ОР

ОС

ОСН

охс

ПДФН

пике

ПКА

пмжв

РФ

сд сн

ссз

ссо

ССР ССС СтС

ТБКА

ТИА

ТФН

ФВ

ФГБУ

ФГУ

ФК ФР

ХИБС

ЛЖ левый желудочек ХРЗ

ЛКА левая коронарная артерия ХСН

МЖП межжелудочковая перегородка чмт

МИ мозговой инсульт ЭхоКГ

MC метаболический синдром ЭКГ

HK недостаточность кровообращения ЭхоКГ

HC нестабильная стенокардия CCS

OB огибающая ветвь WHO

ожирение

острый инфаркт миокарда острое кровотечение из ЖКТ

онкологическое заболевание

острое нарушение мозгового кровообращения

относительный риск

общая смертность, смертность от всех причин

острая сердечная недостаточность

общий холестерин

проба с дозированной физической нагрузкой

постинфарктный кардиосклероз

правая коронарная артерия

передняя межжелудочковая ветвь Российская Федерация сахарный диабет сердечная недостаточность сердечно-сосудистое заболевание

сердечно-сосудистое осложнение

сердечно-сосудистый риск сердечно-сосудистое событие стабильная стенокардия транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика транзнгорнал ишемическая атака

толерантность к физической нагрузке

фракция выброса Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральное государственное учреждение функциональный класс фактор риска

хроническая ишемическая болезнь сердца

хроническое респираторное

заболевание

хроническая сердечная

недостаточность

черепно-мозговая травма

эхокардиография

электрокардиография

эхокардиография

Canadian Cardiovascular Society

World Health Organization

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ИБС остается основной причиной смерти во всех развитых странах. По данным ВОЗ, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире составляет = 29% от всех случаев смерти. Из них ~ 7.2 млн составляют случаи смерти от ИБС (WHO Global Report. 2005). Россия вносит существенный вклад в эту драматическую статистику. По данным Госкомстата, в 2011г в стране от ССЗ умерло 1 151 тыс. человек (Демографический ежегодник России, 2010).

Типичным проявлением ИБС является СтС, которая может протекать длительное время без развития осложнений (Лупанов В.П. и др., 2004). Вместе с тем, результаты недавних исследований показали, что смертность при ХИБС сопоставима со смертностью пациентов, перенесших ОИМ (Timmis AD, et al., 2007), что подчеркивает агрессивный характер данного заболевания.

Следует отметить, что в современных условиях, в которых появились новые возможности для диагностики и лечения, а следовательно, изменилась и картина самого заболевания, в задачу специалиста входит не только коррекция симптомов и причин болезни, но и определение долгосрочного прогноза ХИБС, для выбора оптимальной тактики ведения пациента. И хотя в настоящее время установлено, что прогноз жизни больных ХИБС связан, прежде всего, с тяжестью коронарной недостаточности, распространением коронарного атеросклероза и нарушением функции ЛЖ (Аронов Д.М. и др., 2008), данный вопрос продолжает оставаться предметом активного научного поиска (Daly СА, et al., 2006).

В исследовании Reeves TJ, et al. 1974 было продемонстрировано, что ежегодная смертность среди больных ХИБС с поражением 1 КА составляет = 2%, а больных с поражением 3 КА - 11%, что наглядно демонстрирует влияние выраженного поражения коронарного русла на прогноз ОС, а следовательно, и необходимость своевременного выявления больных ХИБС, в первую очередь нуждающихся в проведении процедур реваскуляризации миокарда - AKLLI или ТБКА. Однако, несмотря на то, что в последние годы, сделана ставка на развитие сектора высокотехнологической медицинской помощи, доступность КАГ для населения России остается крайне низкой и составляет не > 9% (Оганов Р.Г. и др., 2003).

Возможно ли решить проблему стратификации больных ХИБС на группы риска в повседневной клинической практике, не имея под рукой КАГ? Лупанов В.П. и др. 2002 разработал математическую модель стратификации риска, с использованием результатов ПДФН и проверил ее достоверность результатами длительного проспективного наблюдения. Продемонстрировано, что при низкой ТФН смертность у больных стенокардией составила при 20-летнем наблюдении 80,7%, а при высокой ТФН - 48,4%. В РФ в 2003г. для оценки

тяжести поражения КА при ХИБС разработан ИЦПМ (Колтунов И.Е., 2003) - интегральный показатель для стратификации результатов ПДФН, обладавший диагностической ценностью в отношении определения тяжести ХИБС, а также риска развития ССО. Однако практического применения эти методы пока не получили, возможно, отчасти по причине того, что в РФ в практическом здравоохранении ПДФН проводятся почти исключительно в диагностических целях и фактически не используются для стратификации больных на группы риска (Марцевич С.Ю. 2005).

Необходимо отметить, что вышеописанные, а также другие модели прогнозирования риска ССО часто не применимы у больных СтС, т.к. либо основаны на результатах научных исследований с жесткими критериями отбора, не позволяющими экстраполировать полученный результат на всю популяцию больных со стабильной протекающей ИБС, либо сложны в применении, поскольку учитывают параметры, которые сложно оценить в условиях амбулаторной терапевтической практики.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что создание алгоритма, позволяющего на основе клинических данных и результатов инструментальных исследований, доступных в большинстве лечебных учреждений, выделять пациентов, остро нуждающихся в процедурах реваскуляризации, является весьма актуальной задачей, особенно в условиях экономической ситуации в системе здравоохранения в РФ (Еникеева С.Д., 2009).

Цель исследования. Изучить течение и исходы заболевания у пациентов, страдающих ХИБС, подтвержденной КАГ, в условиях современной клинической практики, а также выявить факторы, определяющие отдаленный прогноз в плане развития ССО.

Задачи исследования:

1. Создать регистр больных, поступивших в плановом порядке по направлению с диагнозом «ИБС» для проведения инвазивного обследования и лечения в ГНИЦПМ (далее Центр) в 2004-2007гг.

2. Выявить и проанализировать исходы заболевания, т.н. КТ: все случаи ОС; сердечнососудистой смерти, развитие ИМ, МИ, ТИА, развитие стенокардии или увеличение ФК стенокардии, СН, проведение процедуры реваскуляризации: АКШ и/или ТБКА.

3. Оценить влияние исходных клинических и различных инструментальных данных на прогноз больных ИБС со СтС при длительном наблюдении.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм оценки прогноза заболевания, позволяющий практикующему врачу выработать оптимальную тактику ведения у конкретного пациента с ХИБС.

Научная новизна. В результате исследования «ПРОГНОЗ ИБС» (Исследование прогноза жизни у больных с хронической ишемической болезнью сердца) составлен регистр

больных со стабильно протекающей ИБС, направленных для проведения КАГ в Центре в 2004-2007гг. Получены данные об исходных характеристиках современной популяции, включая демографические, клинические и инструментальные показатели, собраны сведения о клинических исходах и их структуре на протяжении 5 лет наблюдения (в среднем 3,9 лет), а также данные о терапии ИБС. Впервые в рамках регистра больных ХИБС, подтвержденной результатами КАГ, проживающих в Москве или в Московской области, отражающей типичное характерное течение ИБС в регионе, выявлены прогностически значимые факторы, разработан новый алгоритм для оценки риска развития осложнений у больных со СтС, с помощью которого возможно оценить прогноз смерти, а также нежелательных фатальных и нефатальных ССО.

Практическая значимость. На основе длительного наблюдения выявлены основные факторы, существенно влияющие на прогноз заболевания, на основании которых предложен новый алгоритм оценки прогноза ХИБС, предназначенный для применения практикующими врачами и выбора оптимальной тактики ведения пациента со СтС. Предложенный алгоритм представляет собой оригинальную и простую в применении шкалу балльной оценки: при сумме баллов равной < 1 - риск минимальный, долгосрочный прогноз благоприятный; при сумме баллов = I - риск низкий, долгосрочный прогноз относительно благоприятный; при сумме баллов = 2 - риск средний, долгосрочный прогноз относительно неблагоприятный; при сумме от > 3 баллов - риск высокий, прогноз неблагоприятный. Разработанная схема прогнозирования позволяет использовать её в клинической практике, например, в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров, для определения тактики ведения больных (консервативной или хирургической). Пациентам, отнесенным к группе среднего и высокого риска согласно результатам стратификации с использованием разработанной шкалы, рекомендуется комплексное обследование и решение вопроса о необходимости КАГ.

Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике отдела профилактической фармакотерапии Центра.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции Центра по апробациям кандидатских диссертаций 14 мая 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах из перечня списка ВАК. Материалы диссертации доложены на конгрессе ВНОК (г.Москва, 2011г.,), на Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология»

(г.Москва, 2012г.), а также на International Congress on Coronary Artery Disease (Венеция, 2011г.), на The European Atherosclerosis Society Congress (Милан, 2012г.) и на European Meeting on Hypertension (Милан, 2011г,; Лондон, 2012г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения; 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 86 отечественных и 185 зарубежных источников. Диссертация изложена на 161 страницах, иллюстрирована 17 таблшшми, 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистр «ПРОГНОЗ ИБС» был разработан отделом профилактической фармакотерапии Центра (руководитель - д.м.н., прО([юссор Марцевич С.Ю.). Исследование являлось ретроспективным, наблюдательным, когортным и включало 641 пациента, поступивших в плановом порядке в стационар с 01.01.2004 по 31.12.2007 с направительным диагнозом «ишемнческая болезнь сердца» для проведения КАГ и лечения, в т.ч. внутрисосудистой реваскуляризащш. Пациенты получали терапию, назначенную лечащим врачом, в процессе исследования коррекции терапии со стороны исследователей не проводилось. Исследование соответствовало требованиям Хельсинской декларант!.

Клиппчсскам характеристика пациентов, включенных в исследование. В регистр «ПРОГНОЗ ИБС» включали всех пациентов, которые были госпитализированы в Центр в период с 01.01.2004 по 31.12.2007 и соответствовали следующим критериям:

S Плановая госпитализация в стационар Центра о диагнозом «ИБС» в период с 01.01.2004 по 31.12.2007.

^ Указание « истории болезни па проживание в Москве или Московской Области.

S Проведение селективной КАГ во время первичной госпитализации в стационар Центра.

^ Наличие в архиве Центра истории болезни, описывающей первичную госпитализацию пациента.

Дшайп исследования. В связи с отсутствием I) Центре системной регистрации пациентов в период 2004-2007 гг., для исследования пациенты были отобраны ш основании записей в журналах регистрации отделения рентгенографии и интервенционной кардиологии. Предварительно из журналов были отобраны 674 пациента, каждому из которых был присвоен порядковый номер.

После предварительного отбора пациентов в исследование в архиве Центра проводился и проверка соответствия пациентов критериям отбора. После проведения данной работы в исследование был отобран 641 пациент.

Сведения из историй болезни регистрировались и специально разработанной для данного исследования базу данных в формате ACCESS.

Параллельно устанавливали статус жизни пациента (жив/умер), регистрировали КТ, резвившиеся в течение периода наблюдения, с момента выписки из стационара до даты установления контакта. В случаях невозможности установления контакта с пациентом или его родственниками пациента по адресу регистрации направлялось письмо с уведомлением о вручении и запрашивались данные из органов ЗАГС для выявления умерших больных. В результате работы удалось установить судьбу 551 больного; таким образом отклик составил 86%. Была разработана специальная анкета, которая заполнялась при телефонном интервью пациента и/или его родственника. В случае смерти больных причины смерти устанавливались па основании информации, полученной у родственников пациентов. При невозможности получить подобную информацию, причина смерти учитывалась как ОС.

В дальнейшем, для уточнения информации об исходах наблюдения, все пациенты, с которыми был установлен телефонный контакт и которые были живы на тот момент времени, были приглашены в Центре для проведения визига Повторного наблюдения.

Методы исследования.

КАГ

КАГ во время госпитализации выполнялась в плановом порядке в отделении рентгенография и интервенционной кардиологии (руководитель - д.м.н., профессор Мазаев В.П.). Использовалась методика Judkins М 1967. Применялся трансфеморальный доступ в условиях рентгеноперационной с использованием ангиографической установки.

При внесении в базу данных результатов КАГ изменения в КА сосудах оценивали с учетом степепи, локализации и распространенности стеиозирующего поражения. Выделяли следующие варианты состояния основных КА - основного ствола, ПМЖВ, ОВ, ПКА: отсутствие стенотического поражешга; наличие любого стеноза; наличие гемодинамически значимого стеноза КА. За значимое поражение принималось сужение просвета КА > 50%; тотальная окклюзия - сужение КА на 100%. Отдельно выделялись больные, у которых обнаруживши! изменения основного ствола ЛКА, причем в этом случае стеноз считали значимым, если его степень > 50%.

При выявлении стенозирующих изменений в КА оценивали общее количество измененных КА. Под этим понимали количество коронарных артерий, в которых

регистрировались стенозы > 50%. Каждую из крупных КА обозначали как «бассейн», кровоснабжающий определенные зоны миокарда.

Наличие ИБС по данным КАГ подтверждалось в том случае, если, по крайней мере, в одном бассейне крупной КА выявляли стеноз > 50. Синдром «X» диагностировали в тех случаях, когда у больного выявлялась типичная стенокардия напряжения, и при этом отсутствовали значимые изменения в КА. Диагноз ИБС также подтверждался наличием данных о перенесенном ранее ОИМ.

Эхокардиографическое исследование. ЭхоКГ в В и М — режимах, Допплер-ЭхоКГ проводили электронным векторным датчиком с частотой генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц и с одновременной регистрацией стандартных отведений ЭКГ со скоростью 100 мм/сек. Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку. Определяли размер полости ЛЖ в систолу и диастолу, толщину МЖП и ЗСЛЖ в диастолу. КДО и КСО ЛЖ, показатели насосной и сократительной функции ЛЖ, в т.ч. ФВ ЛЖ (%), рассчитывали по методу Teichholtz L 1976.

Конечные точки н регистрация исходов наблюдения.

Первичная комбинированная KT включала случаи ОС, случаи фатальных и нефатальных ССС (смерть от сердечно-сосудистого заболевания, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт / транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Вторичная комбинированная KT включала случаи смерти от всех причин, случаи фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий: смерть от ССЗ; нефатальный ИМ, нефатальный МИ / ТИА; проведение больным по показаниям реваскуляризации любого сосудистого бассейна: AKIX1, ТБКА, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей. В случае отсутствия какого-либо из вышеперечисленных исходов, время наблюдения определялось датой последнего контакта с пациентом.

Статистический анализ данных.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена в лаборатории биостатистики Центра, руководитель - к.физ.-мат.н. Деева А.Д. Полученные результаты анализировали в соответствии со стандартными методами вариационной статистики, с использованием статистического пакета анализа данных SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc.) в версии 6,12. Для тестирования прогностической значимости ФР, исходных клинических состояний и терапии применялись различные методы описательной статистики (t-тест Стьюдента, критерий Фишера, а именно дисперсионный анализ для выявления значимых различий в количественных показателях, а также асимптотический критерий х2-квадрат Вальда). Для моделирования выживаемости и определения прогностически

значимых показателей применялась регрессионная модель пропорционального риска Кокса (как в одномерном так и в многофакторном анализе), в процедуре PROC PHREG, в т.ч. вариант с пошаговым отбором признаков. Для выявления факторов, обладающих предсказательной значимостью в отношении развития смерти, нефатального ИМ или комбинированного ССС в периоде наблюдения, был выполнен алгоритм пошаговой регрессии, используя ввод/удаление, р-значение < 0,05. Чтобы избежать неустойчивых результатов, также применили метод пошагового включения и исключения.

При разработке системы балльной оценки для прогнозирования вероятности развития первичной комбинированной КТ в течение 3,9 лет после госпитализации, была создана многофакторная модель, основанная на показателях, доступных при клинико-инструментальном обследовании. В дальнейшем модель тестировалась при помощи С-метода Харрелла (Harrell's C-statistic), а также оценивалась выживаемость пациентов в различных группах риска по методу Каплана-Мейера (в процедуре PROC LIFETEST) для различных градаций категориальных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика группы.

Клинико-демографические показатели. В исследование были включены данные 641 пациента: 500 мужчин и 141 женщины. Установить жизненный статус удалось у 551 (86%) пациента, из них за период наблюдения умерло 50 человек. Все включенные в исследование больные (641) были разделены на две группы: группу 1 составили пациенты, у которых удалось установить статус (n=551), группу 2-е неустановленным статусом, то есть потерянные для наблюдения больные (п=90). В группе 1 в ходе анализа исходов наблюдения была также выделена подгруппа умерших больных (п=50).

Повторно в Центре были обследованы 354 (65%) пациента, 147 пациентов отказались прийти на повторный прием. Продолжительность периода наблюдения составила от 0,76 до 6,52 лет, в среднем 3,9 лет. Возраст пациентов колебался от 27 до 88 лет, средний возраст среди мужчин составил 57,7 (±0,4) лет, женщин - 60,3 (±0,7) лет. На момент включения в исследование трудовую деятельность сохранили 369 (67%) пациентов, высшее образование имели 344 (62%) больных. Среди исследуемой популяции больных наблюдалось широкое распространение традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, таких как АГ, ГХС, ОЖ, СД, курение, а также анамнестических факторов, определяющих развитие ССО. Так у многих пациентов в анамнезе был выявлен ИМ, у > 70% отмечалось симптоматическое течение ИБС. Подробное описание основных характеристик исследуемой популяции представлено в Таблице I.

Таблица 1

Основные характеристики популяции пациентов (п=641)

Группа (!) Группа(2) Значениер* при

пациентов с пациентов с Умершие прямом сравнении

Исследуемый признак установленным неизвестным пациенты группы 1 и 2, и

статусом статусом (п=50 из 551) группы 1 с

(п=551 из 641) (п-90 из 641) умершими

57,7 ± 0,4 у 57,1 ±0,6 у 61,3 ±0,9 у

Средний возраст (лет) мужчин 60.3 ± 0,7 у мужчин 59,8 ± 0,5 у мужчин 63,6 ± 0,6 у 0,723 /0,122

женщин женщин женшин

Женский пол 119/551 (22%) 15/90(17%) 10/50 (20%) 0,188/0,613

Высшее образование 344/551 (62%) 41/90 (46%) 27/50 (54%) 0,034 / 0,444

Трудовая деятельность 369/551 (67%) 66/90 (73%) 22/50 (44%) 0,269/0,001

Симптоматическая стенокардия 426/551 (77%) 52/90 (58%) 44/50 (88%) 0,001 /0,158

Выраженность болей (по классификации СС5Х'

1 ФК 7/551 (1%) ... 1/50(1%)

П ФК 141/551 (25%) 24/90 (26%) 7/50(14%) 0,047 / 0,007

Ш ФК 146/551 (26%) 12/90(13%) 24/50 (48%)

Стенокардия покоя 254/551 (46%) 53/90 (59%) 18/50(36%) 0,049/0,034

Увеличение ФК стенокардии 177/551 (32%) 22/90 (24%) 22/50 (44%) 0,148/0,102

ИМ в анамнезе 255/551 (46%) 28/90 (31%) 32/50 (64%) 0,001 /0,001

Рубцовые изменения на ЭКГ 198/551 (36%) 27/90 (30%) 32/50 (64%) 0,087 / 0,004

Нарушение ритма 84/551 (15%) 18/90(20%) 12/50(24%) 0,253 /0,071

Тромболизис в анамнезе 25/551 (4,5%) 1/90(1%) 2/50 (4%) 0,107 /0,657

Экстренная ТБКА в анамнезе 23/551 (4%) 4/90 (4%) 1/50(2%) 0,906 / 0,420

ТБКА в анамнезе 45/551 (8%) 9/90(10%) 4/50 (8%) 0,780/0,816

АКШ в анамнезе 18/551 (3%) 4/90 (4%) 3/50 (6%) 0,568/0,412

МИ и/или ТИА в анамнезе 21/551 (3%) 0/90 5/50(10%) 0,060/0,017

АГ 436/551 (79%) 62/90 (69%) 44/50 (88%) 0,096/0,252

сд 73/551 (13%) 10/90(11%) 7/50(14%) 0,747/0,018

Уровень гликемии 5,88 ± 0,06 5,95 ±0,15 6,12 ±0,03 0,686 / 0,493

МС 68/551 (12%) 6/90 (7%) 7/50(14%) 0,002/0,010

ОЖ" 147/551 (27%) 12/90(13%) 12/50(24%) 0,007/0,170

ХСН 151/551 (27%) 15/90(17%) 27/50 (54%) 0,163/0,001

Жалобы на отеки 18/551 (3,2%) 1 (1%) 5/50(10%) 0,452/0,018

Курение й анамнезе: п=248 п=39 п=29

Курильщики в прошлом 75/551 (13%) 11/90(12%) 3/50 (6%) 0,221 /0,081

Курильщики в настоящее время 173/551 (31%) 28/90(31%) 26/50 (52%)

ГХС"* 468/551 (85%) 70/90 (78%) 44/50(88%) 0,167/0,376

ОХ (ммоль/л) 5,94 ±0,071 5,86 ±0,157 6,13 ±0,012 0,602 / 0,089

Высокий Кр***ф 80/551 (15%) 6/90 (6%) 9/50(18%) 0,073 /0,531

Кр (мкмоль/л) 90,34 ± 1,08 85,85 ± 2,36 89,85 ± 1,25 0,068/0,671

ЭХО- А7'.

Дилатация предсердий 177/551 (32%) 15/90(17%) 28/50(56%) 0,011 /0,001

Дилатация желудочков 124/551 (23%) 13/90(14%) 23/50 (46%) 0,2(3/0.001

ФВ ЛЖ < 50% 243/551 (44%) 26/90 (29%) 34/50 (68%) 0,023 / 0,002

ФВ ЛЖ % 61,01 ±0,5 62,41 ± 1,1 42,41 ±0,33 0,222 / 0,036

ГЛЖ 251/551 (46%) 33/90 (37%) 25/50(50%) 0,277 / 0,800

Стеноз клапанов сердца 26/551 (5%) 4/90 (4%) 7/50(14%) 0,990 / 0,005

Примечание:

• Значениер приводите« для сравнении группы I с группой 2 и с подгрчшюй > мерших; *• ОЖ диагностировалось при ИМТ > 30 кг/м2; *** При пока!ателе ОХ о сыворотке крови > 4,5 ммоль/л: ••** При уронив Кр в сыворотке крови > 97 мкмоль/л у женщин и > ! 15 чкчоль/л у мужчин.

Ангиографнческие характеристики больных. При сравнительном анализе группы 1 с группой 2 определено, что группы достоверно различались между собой по тяжести поражения КЛ (рисунок 1): в группе I чаще наблюдались пациенты с распространенным атеросклерозом КА, тогда как в группе 2 у большего числа больных не было выявлено ангаографических признаков ИБС (р » 0,001). Также группы достоверно различались по показателю суммы числа пораженных магистральных КЛ: в группе 1 в сравнении с группой 2 чаще наблюдались больные с числом суммы гемодинамически значимо пораженных КА > 2(р = 0,001).

ГО* 604 и* «0« 30* 2ВЧ 10* в*

0 бассейнов 1 бассейн 2 бассейна 3 бассейна 0 бассейнов 1 бассейн 2 бассейна Эбиссейна

р = 0,001 р = 0,001

Примечание: * Значение р при сравнении группы завершившей период наблюдения (п=551) с группой больных с неустановленным статусом (п=90) и с подгруппой умерших (п=50).

** Учитывались гемодинамически значимые стенозы >50 %.

Рис. 1 Распределение Вольных по числу пораженных коронарных бассейнов в исследуемой популяции (п=641).

В группе 1 у достоверно большего числа больных были выявлены гемодинамически значимые и незначимые стенозы веек локализаций (р = 0,001). Обнаружены достоверные различия среди процедур ТБКА и стеитирования: в группе 2 проведено меньше процедур ТБКА и стеитирования, чем в группе I - р = 0,011 и 0,022 соответственно, что, по всей видимости, обусловлено меньшей частотой гемодинамически значимых поражений КА требовавших лечения: всего в группе 2 гемодинамически значимые стенозы имели место у 59% пациентов, тогда как в группе I - 81% (р = 0,001). Б обеих группах при стеитировании чаще проводилась имплантация 1 стекга, достоверных различий по числу случаев установки покрытых и непокрытых стентов также не выявлено - р т 0,166 и 0,324 соответственно. Таким образом, можно заключить, что в группе 2 уже на этапе включения в исследование в основном присутствовали больные в наименее отягощенном и прогностически более благоприятном состоянии, не требовавшем инвазивного лечения (рисунок 1).

Все стенозы Стенозы >50 %

□ п»551 С3п=90 Р Умерли 4.0% ~ 70* - ММ 50« - «о* • ~ 30* ■ 20% " 10* ■ ■ п«Ш Оп=90 □ Умерли «,о*

¡2. я,

3 я 33, У%

19,0- 14,0! 4 20,0% ,, г«/

14,04 А г г г Т "ТшЖ .С.-ЬИ:!

При сравнительном анализе в группы 1 с подгруппой умерших пациентов было выявлено достоверное различие по осноцным исходным аипюграфическим характеристикам. В подгруппе умерших пациентов преобладал! случаи наиболее выраженных поражений коронарного русла (р = 0,001), что, но всей видимости, и определило смертельный исход: у более половины больных диагностированы гемодинамически значимые стенотические изменения всех 3 коронарных бассейнов, а также поражения ПМЖВ, случаи которых наблюдались почти в полтора раза чаще, чем в группе 1 (р = 0,001); значительно чаще встречались полные окклюзии КА {р = 0,018). В подгруппе умерших объем проводимых вмешательств по числу одномоментно имплантируемых стентов достоверно превышал таковой и группе ! (р = 0,040), что, вероятно, объясняется большим распространением атеросклеротических поражений КЛ 1) подгруппе. В сравнении с выжившими п подгруппе умерших стеотировапие чаще выполнялось стентами с лекарственным покрытием (р = 0,014).

Прием лекарственных препаратов. Результат анализа приема лекарственных препаратов в популяции (п = 641) на этапе включения в исследования представлен в таблице 2. При сравнении медикаментозного лечения на этапе включения в исследование в группе 2 достоверно преобладали пациенты, получавшие АСК, а также Д (р < 0,05). В группе 1 -пациенты, лолучаптие препараты нитритов и клопидогрель (р < 0,05). В подгруппе умерших преобладали пациенты, получавшие препараты нитратов и Д (р < 0,05). По остальным

Таблица 2

Прием лекарственных препаратов па этапе включения в исследование в исследуемой популяции пациентов (п-641)

Исследуемый признак Группа 1 пациентов с установленным статусом (п=551 из 641) Группа 2 пациентов с неизвестным статусом (п=90 из 641) Умершие пациенты (п-50 из 551) Значение р* при прямом сравнении группы 1 и 2, и группы 1 с умершими

Нитраты 329/551 (60%) 40/90 (44%) 48/50 (96%) 0,006/0,044

р-АБ 338/551 (61%) 43/90 (48%) 30/50 (60%) 0,115/0,875

иАПФ + АРА 276/551 (50%) 33/90 (37%) 29/50 (58%) 0,121/0,602

АКДП 47/551 (8%) 5/90 (6%) 3/50 (6%) 0,495/0,790

АКНД 32/551 (6%) 2/90 (2%) 4/50 (8%) 0,331 /0,713

АСК 344/551 (62%) 37/90(41%) 38/50 (76%) 0,001 /0,133

Клопидогрель 41/551 (7%) 2/90 (2%) 3/50 (6%) 0,036/0,328

Д 131/551 (24%) 31/90 (34%) 20/50 (40%) 0,029/0,043

Статины 120/551 (21%) 46/90 (51%) 12/50 (24%) 0,305/0,819

Примечание: * Значение р при сравнении группы 1 с группой 2 и с подгруппой умерших.

характеристикам лекарственной терапии группы достоверно не различались (р < 0,05). Причиной частого назначения лекарственной терапии нитратами и Д в подгруппе умерших, по всей видимости, послужило исходно более отягощенное течение ИБС в данной подгруппе, проявлявшееся в более выраженном поражении коронарного русла и нарушении функции ЛЖ с проявлениями НК.

Исходы наблюдения. Основные клинические исходы среди пациентов группы 1 (п=551) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Исходы наблюдения в группе 1 (п-551)

Событие Число зарегистрированных случаев и процент от общего числа пациенток, с установленным статусом (п=551) Частота события на 1000 пациенто-лет (95% ДИ) в группе пациентов, о установленным статусом (п-551)

ОС 50/551 (9%) 23,3 (±3,3)

Смерть от ССЗ 44/551 (8%) 19,5 (±3,0)

ИМ 52/551 (10%) 25,5 (±3,5)

Фатальный ИМ 27/551 (5%) 21,3 (±3,1)

ТБКА 67/551 (12%) 46,8 (±8,5)

ЛКШ 67/551 (12%) 40,2 (±4,2)

Первичная комбинированная КТ* 75/551 (14%) 36,1 (±4,2)

Вторичная комбинировать КТ* 198/551 (36%) 18,8 (±8,5)

Примечание: * И) 50 случаев смерти причин» смерти классифицировалась как «причина неизвестм» или не установлена* у 2 пациентов.

Из551 умерли 50 больных, общая смертность составила 11,38 ± 1,61 на тыс. человеко-лет. Среди умерших было 10 женщин и 40 мужчин. На рисунке 2 представлено 1рафическое изображение распределения больных по полу и возрасту.

Большую часть подгруппы умерших составили пациенты мужского пола в возрасте 50

- 60 лет. Наиболее частой причиной смерти, как среди мужчин, так и женщин были осложнения ХИБС, зарегистрировашгые у 42 больных (84% в структуре ОС), такие как: ВСС

- 7 (14%) пациентов; ОСН, включая фатальный ИМ - 20 (40%) пациентов; ПИКС - 8 (16%) пациентов, НС - 3 (6%) пациентов, ХСН - 4 (8%) пациенте и. Причины остальных 8 случаев смерти: ЧМТ у 1 больного, ОНМК у 2 (4%) пациентов, онкологическое заболевание у 2 (4%) пациентов, острое кровотечение из ЖКТ у 1 (2%) больного, причина смерти не установлена -у 2 (4%) больных.

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Возраст

Рис. 2 Общая смертность: распределение умерших больных по полу и возрасту (п=50).

Таким образом, в структуре СЮ' преобладали случаи смерти в результате ССО, что подтверждает наличие высокого ССР у включенных в исследование больных (рисунок 3).

Осложнение течения ИБС Смерть от всех причин

«ВСС «ОСНи НС

■хсн пике

ИБС (84%)

■ ОНМК (4%) ■ОКЖКТ(2%)

ЧМТ (2%) «ЮНКО <4%)

■ Нет данных (4%)

Рис. 3 ОС: распределение умерших больных (п=50) по причинам смерти.

При анализе зависимости ОС от тяжести атеросклеротичеокош поражения коронарного русла были получены данные, демонстрирующие увеличение частоты смертельных исходов при наличии у больных распространенного коронарного атеросклероза, при котором наблюдалось большинство случаев ОС (рисунок 4).

200

150

100

50

» умерли выжили

О баосейнов 1 бассейн 2 бассейна 3 бассейна

Рис. 4 ОС: распределение умерших Вольных (п-50) по степени поражения коронарного русла.

Анализ выживаемости. На первом этапе был выполнен статистический анализ связи исходного состояния больных в начале наблюдения (при первичной госпигализации) с частотой развития смерти и КТ. Для выявления этой первичной связи в отношении каждого из исходов было протестировано по 346 переменных, с поправкой на пол и возраст.

Поскольку' пол и возраст значимо влияют на прогноз ИБС, данные признаки независимо учитывались при анализе всех других переменных, т.е. значимость каждого из признаков оценивалась уже при вычитании значения влияния на прогноз пола и возраста. Возраст имел большую прогностическую значимость как в отношении наступления смерти, так и первичной и вторичной КТ (р < 0,001). С увеличением возраста риск смерти увеличивался на 5,2% ОР 1,052 (ДИ 1,021 - 1,084), риск развития первичной комбинированной КТ увеличивался на 5,5% ОР 1,055 (ДИ 1,026 - 1,077), а риск развития вторичной комбинированной КТ на 3,3% ОР 1,033 (ДИ 1,018 - 1,048). Тендерные различия (м/ж) не оказали сущестненного влияния на показатели прогноза и отношении смерти, первичной и вторичной КТ (р < 0,50, р < 0,81 и р < 0,06 соответственно). Поправка значимости на прогноз пола и возраста сохранялась во всех моделях.

Необходимо также отметить, что поскольку при составлении регистра изначально не была учтена анатомия поражения КА, а при наличии стеноза ЛКА больные исходно имели высокий риск, который не поддавался коррекции в связи е отсутствием в Центре условий для выполнения стеитирования при поражения с высоким риском развития ССО, для оптимизации учета поражения КА при многомерном анализе для данного исследования была разработана и применена новая классификация поражений. Классификация по классам имела следующий вид:

> класс 1 - отсутствие признакоп какого-либо поражения коронарного русла;

> класс 2 - наличие стеноза в одной или двух КЛ, кроме стеноза в стволе ЛКА;

> класс 3 - наличие стеноза в стволе ЛКА < 50%;

> класс 4 - стеноз ствола ЛКА > 50%.

На основании первично отобраш1Ых исходных признаков был выполнен дальнейший анализ данных - т.н. однофакторный или одномерный анализ выживаемости, в результате чего были обнаружены признаки, для которых прослеживалось достоверное влияние на выживаемость, а также на частоту развития КТ (р < 0,05). Наибольшее отрицательное ачияние на прогноз оказали следующий факторы: трсхсоеудистое поражение коронарного русла - увеличение риска почти в б раз, наличие гемодинамически значимых стенозов основных стволов - увеличение риска в 3 раза, д также гемодинамически значимые стенозирующие поражения 3 КА - увеличение риска примерно в 7 раз. Значимо повлияло т развитие ССО (р <0,01) наличие в анамнезе ХСН и указаний на прием Д до госпитализации; признаки рубцопых изменений на ЭКГ; наличие стенозов отверстий клапанов сердца, диагностируемые при ЭхоКГ; показатель суммы пораженных магистральных КА; стеноз основного ствола ЛКА; показатель суммы стентиропаниых КА; снижение ФВ ЛЖ. Остальные из 346 переменных не о спивали достоверно») влияния на прогноз ССО. В дальнейшем, для выявления связанных Между собой прогностически важных признаков был проведен многомерный анализ выживаемости Кокса с применением процедуры пошагового отбора - специальный статистический метод, учитывающий неполноту данных при определении статистически значимых закономерностей влияния признаков на развитие КТ. Модели риска создавались отдельно для клинических и лабораторно-ииструментальных переменных, а затем для их комбинации. В таблице 4 представлены результаты многомерного анализа выживаемости и отношении развития первичной КТ. В результате многомерного анализа было выделено 9 основных признаков показателей, по которым можно было достоверно судить о прогнозе развития первичной КТ в исследуемой группе больных. Отрицательно повлияли на прогноз выживаемости следующие клинические признаки: возраст, жалобы на одышку, потребность в приеме Д, нарушения локальной сократимости и стенозы отверстий клапанов сердца, диагностируемые при ЭхоКГ (р < 0,05). Также достоверное отрицательное влияние па прогноз оказали следующие ангаографические характеристики: 3 и 4 класс поражения КА, согласно разработанной в исследовании классификации, стеноз ОВ, а также процедура стентиршашм ОВ и ПКА. Достоверное положительное влияние на прогноз оказала возможность проведения стресс-теста, сохранение больными трудоспособности, проведение ТБКА во время госпитализации.

Таблица 4

Результаты многофакторного анализа (модель Кокса) прогностической значимости отдельных признаков в отношении первичной КТ (с поправкой на пол и возраст).

пп ПЕРЕМЕННАЯ Р SD р Wild критерий р j ОР (ДИ 95%)

Клинико-инструментальные показатели:

1 Стеноз отверстий клапанов 1,069135 0,34579 9.55971 0.0020 2.913 (1,479-5,737)

2 Прием Д до госпитализации 0,573601 0,24814 5.34343 0.0208 1,775 (1,091 -2,886)

3 Нарушение локальной сократимости по ЭхоКГ 0,525200 0,24750 4,50299 0.0 «ЗН 1,69(1,041 -2,746)

4 Жалобы на одышку 0,579610 0,24513 5,59106 0,01 s 1 1.785 (1,104-2,887)

5 Увеличение ФК стенокардии 0,417938 0,24556 2,89676 0.0888 1,519(0,939-2,458)

Показатели, связанные с инвазивной диагностикой и лечением:

6 3 класс поражения КА 1,159792 0,35641 10,58917 0.001 1 3,189(1,586 -6,413)

7 4 класс поражения КА 1,271119 0,32095 15,68521 0.0001 3,565 (1,900-6,687)

8 Стеноз ПКА 0,812308 0,34699 5,48047 о.шч: 2,253 (1,141 -4,448)

9 Стентирование ОВ 1,090883 0,34555 9,96634 0.0016 2,977(1,512 - 5,860)

10 Стентирование ПКА 0,053343 0,34498 0,02391 0,8771 1,055(0,536-2,074)

Прогностическая значимость пола и возраста:

11 Пол -0,156394 0,28861 0,29364 0,5879 0,855 (0,486- 1,506)

12 Возраст 0,042661 0,01314 10,54496 0,0012 1,044(1,017- 1,071)

Остальные из тестируемых признаков, в т.ч. пол больных, не были статистически значимы в рамках описанной модели. В дальнейшем были созданы многомерные модели выживаемости в отношении ОС, а также первичной и вторичной КТ. На основе многомерной модели, построенной для первичной КТ, была разработана считающая прогностическая шкала стратификации риска в отношении развития смерти и/или фатальных и нефатальных ССС, представленная в таблице 5.

Прогностическая шкала учитывала следующие клинико-инструментальные признаки, отрицательно повлиявшие на прогноз ХИБС: жалобы на одышку, увеличение ФК стенокардии, потребность в приеме Д, стенозы отверстий клапанов сердца и нарушение локальной сократимости, диагностируемые при ЭхоКГ. На основании полученного значения в суммарном риске первичной КТ каждому из вошедших в шкалу признаков, кроме показателя стеноза отверстия клапана сердца, был присвоен один (1) балл. Поскольку прогностическое значение признака стеноза отверстия клапана сердца, полученное в многомерной модели (таблица 4) было в 2 раза больше (р = 1,069135), чем у остальных

признаков в шкале, был учтен больший вклад этого признаков суммарный прогноз и присвоено два (2) балла. Наименьшее число возможных набранных баллов по шкале равнялось "О", наибольший суммарный балл был равен "6" (таблица 5).

Таблица 5

Прогностическая шкала для определения риска ССОу больных ХИБС.

Фактор риска БАЛЛ

Стеноз отверстия клана сердца по ЭхоКГ

да 2

нет 0

Потребность в приеме Д

да 1

нет 0

Нарушение локальной сократимости по ЭхоКГ

да 1

нет 0

Жалобы на одышку

да 1

нет 0

Увеличение ФК стенокардии

да 1

нет 0

ВСЕГО: 0-6

В дальнейшем шкала была применена в отношении больных 1 группы (п=551): оценивалось распределение суммарного значения баллов среди больных с установленным жизненным статусом, результаты которого представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение баллов согласно прогностической шкале риска в группе I (п=551).

Сумма баллов Число пациентов набравших указанную сумму баллов (п) Процент от числа пациентов с указанной суммой баллов (%) Число пациентов с баллом не менее указанной суммы баллов (п) Процент от числа пациентов с баллом не менее указанной суммы баллов (%)

0 135 24,5 135 24,5

1 191 34,7 326 59,2

2 150 27,2 476 86,4

3 55 10,0 531 96,4

4 13 2,4 544 98,8

5 6 1,1 550 99,9

6 1 0,2 551 100

Большинство пациентов (п=531; 86,4%) в наблюдаемой выборке набрали до 3 баллов, т.е. имели < 2 ФР. > 3 баллов по шкале получили 75 (13,7%) больных, из них 3 ФР обнаружено у 55 (10%) пациентов, 4 балла набрали 13 (2,4%) больных, 5 баллов - 6 (1,1%) пациентов. Максимальное число баллов равное "6" - набрал 1 (0,2%) пациент из подгруппы умерших больных. После этого был проведен анализ взаимосвязи распределения суммы баллов в отношении риска развития первичной КТ. В результате этого анализа больные в группе 1 были стратифицированны на категории минимального, низкого, среднего и высокого риска в отношении развития первичной КТ, т.е. ССО: случаи ОС, случаи фатальных и нефатальных ССС - смерть от ССЗ, нефатальный ИМ, нефатальный МИ / ТИА. В таблице 7 представлена стратификации риска ССО: соотношение суммы баллов по шкале с категорией риска.

Таблица 7

Стратификация риска ССО у больных ХИБС согласно разработанной прогностической шкале.

РИСК ОТСУСТВУЕТ или МИНИМАЛЬНЫЙ 0 баллов

НИЗКИЙ РИСК 1 балл

СРЕДНИЙ РИСК 2 балла

ВЫСОКИЙ РИСК > 3 баллов

После получения результатов распределения риска в группе 1 была проведена проверка предсказательной ценности созданной модели с учетом ангиографических характеристик, введенных согласно разработанной классификации поражений КА. На рисунке 5 представлена кривая выживаемости пациентов с ХИБС (средний возраст 57 лет), в зависимости от балла, полученного в результате применения созданной прогностической шкалы и определения риска тяжести состояния. В наблюдаемой группе наиболее низкая выживаемость (ниже чем в когорте) определялась при сумме баллов прогностической шкалы > 3, то есть в категории высокого риска. У этих больных, по-видимому, необходимо своевременно ставить вопрос об агрессивном лечении.

Функция выживаемости (метод Каплана-Мейера)

з $

в

К* О в о О о I

г 5

х а

а) а.

I*

II -

о«

Среднее время наблюдения

3,9 лет

р = олш

-ОБА ГиТОв

1 БАЛЛ

2 БАЛЛА

БАЛЛОВ

Время наблюдения голы)

Рис. 5 Вероятность развития первичной КТ в группах высокого, среднего и низкого риска по значению прогностической шкалы.

Полученная модель риска была также протестирована е поправкой на пол, возраст и на ангиографические характеристики, с применением разработанной классификации поражений КА, для оценки взаимосвязи клинических компонентов шкалы с инвазивными характеристиками, и также в отношении ОС (рисунок 6) и вторичной КТ (рисунок 7).

Функция выживаемости (метод Каплана-Мейера)

3 о

х *

ее §

С1

—Ч^ в—« ОТЧЕТ. Ш •■' щ

, х ■ -

Среднее время наблюдения 3,9 лет

-•"»БАЛЛОв

1 БАЛЛ

1 БАЛЛА

БАЛЛОВ

р ■ 0.0001

Время наблюдения годы)

Рис. 6 Вероятность развития смерти в группах высокого, среднего и низкого риска по значению прогностической шкалы.

Т.е. изучалась возможность с помощью разработанного метода стратифицировать риск не только в отношении ССО, но и ОС, а также риска проведения инвазивного или хирургического вмешательства по поводу ССЗ - АКШ, ТБКА, каротидной эндартерэктомии, реваскуляризации артерий нижних конечностей, с поправкой на этнографические показатели.

Рис. 7 Вероятность развития вторичной КТ в группах высокого, среднего и низкого риска по значению прогностической шкалы.

Полученные данные демонстрируют хорошую разрешающую способность клинических компонентов разработанной шкалы и ее прогностическую достоверность, как самостоятельно, тик и с поправкой иа результаты КАГ {р < 0,0001). Было показано, что разработанный метод стратификации оказался применим как для оценки риска смерти, фатальных и нефитальных ССО, так и для риска потребности реваскуляризации любого сосудистого бассейна.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выполненное исследование продемонстрировало, что в определении прогноза ССО при ХИБС, несмотря на несомненную значимость ангиографических критериев, по-прежнему имеют важное значение результаты клинико-ииструментального обследования. Было показано, что для проведения КАГ нередко направляются лица без ИБС, о чем свидетельствует тот факт, что среди всех пациентов включенных в исследование (п=641) у 108 (16,8%) больных не были диагностированы атеросклеротические изменения коронарного

-0 ЬАЛЛОН

1 КАЛЛ

2 БАЛЛА -г) (»Аллой

Р=(ШШ1.

Средне« время наблюдения

3,9 лет

Время наблюдения голы)

Функция выживаемости (метод Каплана-Меиера)

русла, а также то, что среди группы 1 более половины больных (п=476, 59,2%) имели минимальный или низкий риск, согласно разработанной прогностической шкале стратификации риска. Полученный результат свидетельствует о недостаточном навыке практикующих врачей правильно выделять пациентов ХИБС, нуждающихся в первую очередь в инвазивном или хирургическом лечении, что потенциально отрицательно сказывается на экономической стороне вопроса оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ССЗ.

Такие клинические признаки - типичная одышка (ОР = 1,8; ДИ = 1,104 - 2,887) и увеличение ФК СтС (ОР = 1,5; ДИ = 0,939 - 2,458), как подтвердило исследование, являются надежными признаками неблагоприятного прогноза ХИБС. Прогностическая значимость этих признаков превосходит информативность многих других важных анамнестических факторов, таких как перенесенный в прошлом ИМ и наличие СД, а также других клинических и инструментальных показателей, в т.ч. такого известного ЭКГ-признака ишемии миокарда, как депрессия сегмента Я Г. регистрируемая в процессе ПДФН. В связи этим можно судить о том, что диагностическое значение опроса больного не уступает ценности многих других методов, и занимает особое место в свете его простоты и минимальной стоимости. Результаты исследования косвенно подтвердили важное прогностическое значение состояния функции ЛЖ. Известно, что ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ является одним из наиболее мощных предикторов ССО. В исследовании, из признаков, определяемых при ЭхоКГ, наиболее значимыми для прогноза оказались нарушение локальной сократимости миокарда (ОР = 1,7; ОР = 1,7; ДИ = 1,041 - 2,746) и признаки стенозов отверстий клапанов сердца (ОР = 3,0; ДИ = 1,479 - 5,737). Снижение ФВ ЛЖ не оказывало достоверного влияния на прогноз, хотя имело тенденцию к увеличению риска. При этом прогностически важным для определения риска ССО оказалась необходимость назначения пациентам диуретиков (ОР = 1,8; ДИ = 1,091 - 2,886), что косвенно подтверждает отрицательное влияние на прогноз развития ХСН.

На основе полученных в работе данных была предложена новая простая в применении шкала для расчета риска ССО при ХИБС, основанная на клинико-инструментальных показателях - жалобы на одышку, увеличение ФК СтС, потребность в терапии Д, нарушение локальной сократимости и стенозы отверстий клапанов сердца, при ЭхоКГ, которые возможно оценить в амбулаторных условиях, не прибегая к сложным методам диагностики. Разработанный в работе новый метод — прогностическая шкала продемонстрировала хорошую разрешающую способность и была достоверной при тестировании с учетом показателей КАГ и ТБКА {р < 0,0001). Результаты исследования дают основание применять шкалу для стратификации пациентов на группы риска для определения наиболее

оптимальной тактики диагностики и лечения конкретного пациента.

Проведенный детальный анализ клинико-инструментальных и ангиографических характеристик пациентов показал, что в группе пациентов с установленным жизненным статусом (п=551), в сравнении с пациентами, с которыми не был установлен контакт и не было проведено наблюдение (п=90), достоверно преобладали больные с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом, тяжелым течением СтС и выраженным поражением коронарного русла, которые чаще подвергались инвазивному лечению. Было также показано, что в подгруппе умерших пациентов (п=50) уже на этапе включения в исследование преобладали пациенты с осложненным течением ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском. Полученные данные свидетельствуют о том, что результаты исследования в группе 1 возможно экстраполировать на группу с неустановленным статусом.

Среди всех включенных в исследование больных (п=641) были выделены пациенты, у которых при поступлении в стационар наблюдались те или иные признаки нестабильного течения ИБС, не описанные в автореферате. В рамках настоящего исследования детальный анализ этой подгруппы не проводился, однако в последующем представляется важным оценить влияние нестабильного течения стенокардии и установленных прогностически значимых признаков и на прогноз ОС и ССО среди этих больных.

В ходе исследования была разработана классификация атеросклеротических изменений КА, с помощью которой удалось оценить прогностическую ценность шкалы, не учитывая анатомические особенности поражений. Данная классификация предложена впервые и может быть повторно применена в исследованиях со сходным дизайном, а также в научной работе в ситуации, когда нет возможности получить информацию об анатомических характеристиках КА.

ВЫВОДЫ

1. Результат анализа созданного регистра больных хронической ишемической болезнью сердца показал, что в целом частота случаев смерти от всех причин (9% или 23,3 ± 3,3 на тыс. пациенто-лет) в течение длительного периода наблюдения (в среднем 3,9 лет) соответствовала данным, полученным в других зарубежных и отечественных исследованиях.

2. Среди всех случаев смерти преобладали случаи фатальных сердечно-сосудистых осложнений (84%), что обуславливает наличие высокого сердечно-сосудистого риска у включенных в исследование больных. Основными причинами смерти при хронической ишемической болезни сердца были: острая сердечная недостаточность, включая фатальный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, внезапная сердечная смерть, хроническая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром.

3. V наблюдаемых больных хронической ишемической болезнью сердца были диагностированы следующие нефатальные сердечно-сосудистые осложнения: нефатальный ИМ, проведение процедур реваскуляризации - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование, а также нефатальный инсульт.

4. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений определялся как ангиографическими признаками (степень тяжести поражения коронарного русла), так и клиническими и инструментальными показателями. Наиболее значимыми из них были: наличие одышки, увеличение функционального класса стенокардии, необходимость в приеме мочегонных препаратов, выявляемые при эхокардиографии нарушение локальной сократимости и стенозирующие изменения клапанного аппарата сердца. При анализе прогностической значимости данных факторов с учетом показателей тяжести поражения коронарного русла выявлено их самостоятельное влияние на прогноз хронической ишемической болезни сердца.

5. Разработанная шкала стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений отражает тяжесть заболевания и прогноз у больных хронической ишемической болезнью сердца, проста в применении и позволяет оценить риск смерти, а также нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в амбулаторных условиях, без применения дорогостоящих методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый алгоритм оценки прогноза ХИБС поможет практикующему врачу эффективно оценить риск ССО у больных со СтС в амбулаторных условиях, не прибегая к применению сложных дорогостоящих методов диагностики.

2. Пациентам, отнесенным к группе среднего и высокого риска согласно разработанному методу стратификации, рекомендуется проведение активного лечения и решение вопроса о необходимости КАГ для определения возможности реваскуляризации миокарда.

3. Новая прогностическая шкала позволяет использовать её в клинической практике, например, в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров, для определения тактики ведения больных ХИБС, и выделять пациентов, в первую очередь нуждающихся в реваскуляризации миокарда, и тем самым сократить расходы на нецелевое проведение КАГ.

4. Разработанная классификация атеросклеротических поражений КА, не учитывающая анатомические особенности изменений, может быть использована в научной работе, а также в исследованиях со сходным дизайном для оптимизации статистического анализа данных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марцевич С.Ю., Воронина В.П., Гинзбург M.JL, Кутишенко Н.П., Полянская Ю.Н., Хелия Т.Г., Малышева A.M., Толпыгина С.Н., Кутузова B.C., Гофман Е.А., Деев А.Д.Современная терапия антиагрегантами больных ишемической болезнью сердца с высоким риском тромботических осложнений. Данные доказательной медицины и реальная практика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012;8(2):163-167;

2. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Гофман Е.А.. Лерман О.В., Мазаев В.П., Деев А.Д. Роль отдельных показателей и интегральных индексов пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в оценке риска осложнений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11(2):44-52;

3. Гофман Е.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Толпыгина С.Н., Мазаев В.П. Первые результаты исследования ПРОГНОЗ ИБС. Клиницист. 2012;1:58-64;

4. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева A.M., Гофман Е.А., Полянская Ю.Н., Деев АД., Мазаев В.П. Изучение отдаленного прогноза жизни больных со стабильной ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца: результаты наблюдения за больными, включенными в регистр центра профилактической медицины. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011;10(4):39-40;

5. Гофман Е.А., Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Деев А.Д., Мазаев В.П. Изучение факторов, определяющих отдаленный прогноз жизни больных с ангиографически подтвержденной стабильно протекающей ишемической болезнью сердца. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011; 10(6):81 -82;

6. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Гофман Е.А., Мазаев В.П., Деев АД. Исследование «Прогноз-ИБС»: оценка отдаленных результатов лечения больных ишемической болезнью сердца, включенных в регистр центра профилактической медицины. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011;10(6):199;

7. Марцевич С.Ю., Якусевич В.В., Кутишенко Н.П., Аничков ДА., Лукина Ю.В., Шилова Е.В., Белолипецкая В.Г., Гофман Е.А. (в составе группы экспертов). Национальные рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2009;6(4): 56 С.;

8. Кутишенко Н.П., Толпыгина С.Н., Лукина Ю.В., Концевая А.В., Лишута А.С., Иванова Л.П., Дроздова Л.Ю., Гофман Е.А. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК, 2011. Приложение 5 к журналу «Рациональная фармакотерапия в кардиологии». 2011;7: 72 С.;

9. Gofman Е., Martsevich S., Tolpygina S., Malysheva A., Polyanskaya Y., Deev A., Mazaev V. Predicting prognosis of stable angina: first results of 5-year observational cohort study of patients with angiographically proven coronary heart disease. Medimond International Proceedings; Coronary artery disease: 2011 update. 2011: P.295-298;

10. Malysheva A., Martsevich S., Tolpygina S„ Polyanskaya Yu„ Gofman E.. Deev A., Mazaev V. A study of long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease verified by coronary angiography: results of observation for patients included in the register of National research center for preventive medicine. 20th European Meeting on Hypertension. Milan-Italy. June 17 - 20, 2011, J Hypertens.2011 ;29(e-Supplement A): P. 189.

Подписано в печать 08.10.2012

Объем 1,5 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 9567 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, ул. Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63; www.reglet.ru

ИБС остается основной причиной смерти во всех развитых странах, в том числе и в России. По данным ВОЗ, ежегодно от ССЗ в мире умирают =17 млн. человек, что составляет ~ 29% от всех случаев смерти в мире. Из этих случаев смерти ~ 7,2 млн. составляют случаи смерти от ИБС /71/. К сожалению, Россия вносит существенный вклад в эту драматическую статистику. По данным Госкомстата, в 2011г. в стране от ССЗ умерло 1 151 тыс. чел., у половины из них установленной причиной смерти стала ИБС /67/. При этом большинство смертей приходится не на долю ОИМ, а на долю ХИБС. Типичным проявлением ХИБС является СтС, которая может протекать длительное время без развития осложнений /74, 78, 79/. Результаты недавних исследований показали, что ОС при ХИБС в течение продолжительного периода времени, сопоставима с ОС в группе пациентов, перенесших ОИМ /79/. Основная нагрузка в выявлении и лечении больных ИБС приходится на долю врачей поликлиник - кардиологов и терапевтов. Их задачей является не только оценка тяжести ИБС, но и оценка прогноза заболевания, необходимая для выбора стратегии лечения /80/. Прогноз ИБС существенно различается у больных с различной тяжестью ИБС, которая определяется, в первую очередь, выраженностью поражения КА.

В исследовании Reeves et al. /74/ было продемонстрировано, что ежегодная смертность среди больных ИБС с поражением 1 КА составляет ~ 2%, а больных с поражением 3 КА - 11%. Определение тяжести ИБС и обширности изменений в КА важно, в первую очередь, для выбора адекватной тактики лечения и, в особенности, для выделения подгрупп больных, нуждающихся в проведении процедур реваскуляризации миокарда - АКШ и ТБКА. Однако провести КАГ возможно далеко не всем больным ИБС, как вследствие сложности процедуры, так и из-за ее крайне небольшой доступности. Так, по данным исследования АТР /28/, доступность КАГ для больных ХИБС в среднем по России составляет не более 9%.

Возможно ли решить проблему стратификации больных ХИБС по риску развития ССО в повседневной клинической практике, не прибегая к сложным методам диагностики? Для этой цели предпринимались попытки использования результатов ПДФН на тредмиле или велоэргометре. Так В.П.Лупанов и др. /29 -33/ продемонстрировал, что при низкой толерантности к нагрузке смертность у больных при СтС составила при 20-летнем наблюдении 80,7%, а при высокой толерантности к нагрузке - 48,4%. Однако в в практическом здравоохранении ПДФН проводятся ~ исключительно в диагностических целях и фактически не используются для стратификации больных на группы риска. Свидетельством тому является то, что ни в официальных методических пособиях, ни в научной или учебной литературе ~ не встречается упоминаний об использовании ПДФН с целью оценки прогноза заболевания и о необходимости использования с этой целью каких-либо интегральных индексов.

Кроме того, следует отметить, что прогнозирование течения ХИБС представляет довольно сложную задачу, поскольку требует учета многих ФР, имеющих различную прогностическую значимость. И хотя в настоящее время установлено, что прогноз жизни больных ИБС связан, прежде всего, с тяжестью коронарной недостаточности, распространенностью коронарного атеросклероза и нарушением функции левого желудочка, изучение прогноза СтС, выявление дополнительных факторов определяющих исходы заболевания и поиск практических методов оценки риска также продолжает оставаться предметом международного научного поиска /81 - 91/.

Описанные западными и отечественными учеными модели прогнозирования ССО несовершенны и подчас не применимы к больным со СтС, т.к. базируются на данных исследований, в которых популяция пациентов складывалась из отдельно взятых случаев, соответствовавших критериям конкретного исследования, или в которых присутствовали достаточно жесткие критерии отбора, не позволяющие экстраполировать полученный результат на всю популяцию больных с ХИБС. Кроме того, менее изучен прогноз больных ИБС со СтС, не имеющих выше обозначенных факторов: не определена прогностическая ценность, как каждого из указанных факторов так и их сочетаний при достаточно длительных проспективных наблюдениях /83, 88 -89, 34 - 36/.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что совершенствование методики стратификации больных ИБС на группы риска является весьма актуальной задачей, особенно в условиях экономических проблем развития здравоохранения в России /37/. Создание алгоритма, позволяющего на базе клинических данных и результатов доступных инструментальных исследований стратифицировать больных на группы с разным прогнозом заболевания, позволило бы сразу выбирать верную стратегию терапии, выделять больных, нуждающихся в более активном лечении, в первую очередь в проведении процедур реваскуляризации миокарда.

Цель исследования

Изучить течение и исходы заболевания у пациентов, страдающих ХИБС, подтвержденной КАГ, в условиях современной клинической практики, а также выявить факторы, определяющие отдаленный прогноз в плане развития ССО.

Задачи исследования

1. Создать регистр больных, поступивших в плановом порядке по направлению с диагнозом «ИБС» для проведения инвазивного обследования и лечения в ГНИЦПМ (далее Центр) в 2004 - 2007гг.

2. Выявить и проанализировать исходы заболевания, т.н. КТ: все случаи ОС; сердечно-сосудистой смерти, развитие ИМ, МИ, ТИА, развитие стенокардии или увеличение ФК стенокардии, СН, проведение процедуры реваскуляризации: АКШ и/или ТБКА.

3. Оценить влияние исходных клинических и различных инструментальных данных на прогноз больных ИБС со СтС при длительном наблюдении.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм оценки прогноза заболевания, позволяющий практикующему врачу выработать оптимальную тактику ведения у конкретного пациента с ХИБС.

Научная новизна

В результате исследования «ПРОГНОЗ ИБС» (Исследование прогноза жизни у больных с хронической ишемической болезнью сердца) составлен регистр больных со стабильно протекающей ИБС, направленных для проведения КАТ в Центре в 2004 - 2007гг. Получены данные об исходных характеристиках современной популяции, включая демографические, клинические и инструментальные показатели, собраны сведения о клинических исходах и их структуре на протяжении 5 лет наблюдения (в среднем 3,9 лет), а также данные о терапии ИБС. Впервые в рамках регистра, больных ХИБС, подтвержденной результатами КАГ, проживающих в Москве или в Московской области, отражающей типичное характерное течение ИБС в регионе, выявлены прогностически значимые факторы, разработан новый алгоритм для оценки риска развития осложнений у больных со СтС, с помощью которого возможно оценить прогноз смерти, а также нежелательных фатальных и нефатальных ССО.

Практическая значимость. На основе длительного наблюдения выявлены основные факторы, существенно влияющие на прогноз заболевания, на основании которых предложен новый алгоритм оценки прогноза ХИБС, предназначенный для применения практикующими врачами и выбора оптимальной тактики ведения пациента со СтС. Предложенный алгоритм представляет собой оригинальную и простую в применении шкалу балльной оценки: при сумме баллов равной < 1 - риск минимальный, долгосрочный прогноз благоприятный; при сумме баллов = 1 - риск низкий, долгосрочный прогноз относительно благоприятный; при сумме баллов = 2 - риск средний, долгосрочный прогноз относительно неблагоприятный; при сумме от > 3 баллов - риск высокий, прогноз неблагоприятный. Разработанная схема прогнозирования позволяет использовать её в клинической практике, например, в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров, для определения тактики ведения больных (консервативной или хирургической). Пациентам, отнесенным к группе среднего и высокого риска согласно результатам стратификации с использованием разработанной шкалы, рекомендуется комплексное обследование и решение вопроса о необходимости КАГ.

выводы

1. Результат анализа созданного регистра больных хронической ишемической болезни сердца показал, что в целом частота случаев смерти от всех причин (9% или 23,3±3,3 на тыс. пациенто-лет) в течение длительного периода наблюдения (в среднем 3,9 лет) соответствовала данным полученным в других зарубежных и отечественных исследованиях.

2. Среди всех случаев смерти преобладали случаи фатальных сердечнососудистых осложнений (84%), что обуславливает наличие высокого сердечно-сосудистого риска у включенных в исследование больных. Основными причинами смерти при хронической ишемической болезни сердца были: острая сердечная недостаточность, включая фатальный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, внезапная сердечная смерть, хроническая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром.

3. У наблюдаемых больных хронической ишемической болезнью сердца были диагностированы следующие нефатальные сердечно-сосудистые осложнения: нефатальный ИМ, проведение процедур реваскуляризации транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование, а также нефатальный МИ.

4. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений определялся как ангиографическими признаками (степень тяжести поражения коронарного русла), так и клиническими и инструментальными показателями. Наиболее значимыми из них были: наличие одышки, увеличение функционального класса стенокардии, необходимость в приеме мочегонных препаратов, выявляемые при эхокардиографии нарушение локальной сократимости и стенозирующие изменения клапанного аппарата сердца. При анализе прогностической значимости данных факторов с учетом показателей тяжести поражения коронарного русла выявлено их самостоятельное влияние на прогноз хронической ишемической болезни сердца.

5. Разработанная шкала стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений отражает тяжесть заболевания и прогноз у больных хронической ишемической болезнью сердца, проста в применении и позволяет оценить риск смерти, а также нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в амбулаторных условиях, без применения дорогостоящих методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый алгоритм оценки прогноза ХИБС поможет практикующему врачу эффективно оценить риск ССО у больных со СтС, в амбулаторных условиях, не прибегая к применению сложных дорогостоящих методов диагностики.

2. Пациентам, отнесенным к группе среднего и высокого риска, согласно разработанному методу стратификации, рекомендуется проведение активного лечения и решение вопроса о необходимости КАТ, для определения возможности реваскуляризации миокарда.

3. Новая прогностическая шкала позволяет использовать её в клинической практике, например, в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров, для определения тактики ведения больных ХИБС, и выделять пациентов, в первую очередь нуждающихся в реваскуляризации миокарда, и тем самым сократить расходы на нецелевое проведение КАГ.

4. Разработанная классификация атеросклеротических поражений КА, не учитывающая анатомические особенности изменений, может быть использована в научной работе, а также в исследованиях со сходным дизайном, для оптимизации статистического анализа данных.