Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Изучение эффективности микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 НМ при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны

На правах рукописи

Куранова Ольга Игоревна

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИКРОИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 577 НМ ПРИ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

Москва - 2014

005551803

005551803

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель:

Дога Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Алексеев Игорь Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Бойко Эрнест Витальевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита диссертации состоится «06» октября 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59 А.

Автореферат разослан «05» августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Мушкова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Идиопатическая эпиретинальная мембрана представляет собой серьезную патологию органа зрения, способную приводить к необратимой потере зрительных функций (McDonald H.R. et al., 1986; Smiddy W.E. et al., 1990). Несмотря на успехи в области технологий визуализации, иммуногистохимии и протеомики, точный механизм формирования идиопатической эпиретинальной мембраны до сих пор неясен, до настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности появления идиопатической эпиретинальной мембраны, что делает актуальным изучение вопросов патогенеза и способов лечения данного заболевания. Попытки консервативного лечения идиопатической эпиретинальной мембраны на ранних стадиях развития не достаточно эффективны и безопасны ввиду токсичности используемых препаратов (Ahn J.H. et al., 2012; Machemer R., 1988; Jonas J.B. et al., 2003; Yu S.Y. et al., 2006). До настоящего времени не разработано эффективных средств, способных оказать антипролиферативное и антиконстриктивное действие на ранних стадиях формирования идиопатической эпиретинальной мембраны. Общепризнанным можно считать тот факт, что хирургическое удаление идиопатической эпиретинальной мембраны является эффективным методом устранения тракционного воздействия её на сетчатку, но функционального успеха после операции удается добиться далеко не всегда, а оценка состояния сетчатки после хирургического удаления идиопатической эпитеринальной мембраны говорит о задержке и незаконченности восстановления морфологии и функции макулы (Dawson S.R. et al., 2014; Georgios D. Panos et al., 2013; Massin P., 2000; Mazit C. et al., 2008). У пациентов сохраняются жалобы на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у них неудовлетворенность результатом операции (Grimbert P. et al., 2014; Obana A. et al., 1991). С целью достижения лучшего анатомического

результата и повышения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде предпринимались различные методы воздействия ни один из которых нельзя признать достаточно эффективным и безопасным (Chen С.Н. et al., 2011; Травкин А.Г. с соавт., 2002; Lai С.С. et al., 2011; Ritter M. et al., 2011). Широко известна эффективность лазеркоагуляции по типу «решетки» в устранении макулярного отека, однако применение данного метода ограничено возможными осложнениями, такими как появление положительных скотом в центральном поле зрения больного, что существенно затрудняет чтение и другую тонкую зрительную работу; развитие обширных фокусов атрофии пигментного эпителия и хориокапилляриса с последующим значительным снижением зрительных функций (Balles M.W. et al., 1990; Guyer D.R. et al., 1992; Schatz H. et al., 1991).

В последние годы для лечения патологии макулярной зоны сетчатки все чаще стали использовать низкоэнергетическое лазерное воздействие, доставляемое к сетчатке при помощи микроимпульсного режима. Целью микроимпульсного лазерного лечения является прицельное воздействие на ретинальный пигментный эпителий без разрушения нейросенсорной сетчатки, что может быть достаточным, для оказания необходимого биологического ответа тканей, способного оказать лечебный эффект. Несмотря на все более частое использование микроимпульсного лазерного воздействия как метода безопасного и эффективного лечения макулярного отека различной этиологии в изученной литературе не нашлось данных о его применении с целью восстановления тонкой структуры и функции макулярной области сетчатки после хирургического удаления иЭРМ. Кроме того, до настоящего времени нет единой технологии и способа расчета энергетических параметров, являющихся одновременно эффективными и безопасньми при лечении различных заболеваний глазного дна. Отсутствует также надежный протокол тестирования субпорогового лазерного излучения, необходимый для широкого использования этого метода в лечебных учреждениях.

Цель исследования: разработать и оценить метод микроимпульсного лазерного воздействия для лечения макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны, используя излучение длиной волны 577 нм.

Задачи исследования

1. На основе современных методов исследования изучить структурные и функциональные изменения в макулярной зоне сетчатки у пациентов с макулярным отеком после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

2. Разработать технологию микроимпульсного лазерного воздействия, направленную на устранение макулярного отека и повышение зрительных функций у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов естественного течения макулярного отека с динамикой макулярного отека при проведении микроимпульсного лазерного воздействия у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

4. Выявить структурные изменения сетчатки, наиболее сильно влияющие на функциональный результат хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

5. Определить показания и противопоказания к проведению микроимпульсного лазерного воздействия после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

Научная новизна

1. Впервые на основании данных комплексного офтальмологического обследования произведена оценка структурно-функционального состояния сетчатки у пациентов с макулярным отеком после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

2. Впервые разработана методика микроимпульсного лазерного воздействия для лечения макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны, используя излучение длиной волны 577 нм.

3. Впервые доказана эффективность и безопасность микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм при лечении макулярного отека у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

4. Впервые доказано, что наиболее важным параметром для прогнозирования функциональных результатов хирургического лечения идиопатической эпиретинальной мембраны является структура наружных слоев сетчатки, в частности, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.

5. Впервые разработаны показания и противопоказания к проведению микроимпульсного лазерного воздействия при наличии макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

Практическая значимость

1. Полученные результаты применения микроимпульсного лазерного воздействия при наличии макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны, используя излучение длиной волны 577 нм, свидетельствуют об эффективности и безопасности данного

метода лечения, что позволяет рекомендовать его внедрение в широкую клиническую практику.

2. Наиболее важным прогностическим признаком функционального исхода хирургического лечения, который необходимо рассматривать при определении показаний к операции, является наличие целостности линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.

3. Использование разработанного метода микроимпульсного лазерного воздействия позволяет ускорить социальную реабилитацию пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны за счет повышения остроты и качества зрения и повысить удовлетворенность результатами операции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хирургическое удаление идиопатической эпиретинальной мембраны не всегда приводит к улучшению анатомического и функционального результата, при этом пациенты нуждаются в динамическом наблюдении с использованием современных методов диагностики, среди которых большую роль играют микропериметрия и оптическая когерентная томография.

2. Разработанный метод микроимпульсного лазерного воздействия является безопасным и позволяет у пациентов с макулярным отеком после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны улучшить клинико-функциональный результат хирургического лечения идиопатической эпиретинальной мембраны.

3. Доказано, что наиболее важным параметром для прогнозирования функционального исхода хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны является состояние наружных слоев сетчатки, в частности, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2014)

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2012-2014» (Москва, 2012, 2013, 2014), VII международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии — 2012» (Москва, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения - 2013», посвященной 80-летию тканевой терапии по методу академика В.П. Филатова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2481088, дата получения 10.05.13, бюллетень № 13.

Реализация результатов работы

Разработанная методика микроимпульсного лазерного воздействия с использованием длины волны 577 нм при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны внедрена в клиническую практику отдела лазерной хирургии головной организации ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава Российской Федерации, Чебоксарского и Оренбургского филиала ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 источника, из них 26 отечественных и 119 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В основу диссертационной работы положен анализ клинико-функционального состояния 99-ти пациентов (99 глаз) с макулярным отеком после микроинвазивной эндовитреальной хирургии с удалением эпиретинальной и внутренней пограничной мембраны, выполненной по технологии 27в с тампонадой витреальной полости рассасывающимся газом (перфторпропан СЗР8).

В исследование не вошли пациенты с катарактой, глаукомой, сосудистыми, воспалительными и другими сопутствующими заболеваниями органа зрения.

Возраст обследованных варьировал от 37-ми до 84-х лет и составил в среднем 68,12±10,27 лет. Среди них было 73 женщины, 26 мужчин.

Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную.

Пациентам из основной группы через 2 недели после эндовитреального

вмешательства проводили микроимпульсное лазерное воздействие с

использованием длины волны 577 нм. При сохранении структурных

нарушений сетчатки осуществлялись дополнительные сеансы лазерного

воздействия, максимально проводилось до 3-х сеансов. В контрольной группе

пациенты находились под наблюдением без лазерного и консервативного

9

лечения. Отбор пациентов в клинические группы осуществлялся методом рандомизации, то есть методом случайного отнесения больного к той или иной исследуемой группе.

Комплексное офтальмологическое обследование включало стандартные методы обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, В-сканирование, а также специальные методы обследования: оптическую когерентную томографию («Heidelberg Engineering»), аутофлюоресценцию («Heidelberg Engineering»), фоторегистрацию сетчатки с использованием различных фильтров («Heidelberg Engineering»), флюоресцеиновую ангиографию («Heidelberg Engineering»), микропериметрию («Nidek technologies») (МП), которые проводились до и через 2 недели, 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после хирургического удаления иЭРМ. С целью изучения субъективной оценки пациентом качества зрения на всех сроках наблюдения применялся метод анкетирования с использованием тест-опросника для оценки уровня жалоб со стороны органа зрения у пациентов с макулярной патологией (Гацу М.В., 2008).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Проверка на нормальность проводилась при помощи критерия Шапиро-Уилка. Так как распределение данных отличалось от нормального закона, при описании результатов рассчитывались медиана и квартили. В этом случае медиана наиболее точно отражает центральную тенденцию, являясь менее зависимой от выбросов. При нормальном распределении данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (М±а). Результаты расценивались как статистически значимые при уровне статистической значимости р< 0,05.

Статистическая значимость различий количественных показателей в

группах определялась с использованием непараметрических критериев Манна-

10

Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия долей проводилась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для выявления взаимосвязей между количественными переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Анализ динамики количественных показателей проводился на основе непараметрических методов Вилкоксона (для двух периодов) и Фридмана (для трех и более периодов). Моделирование влияния качественных факторов на динамику количественных показателей осуществлялось с помощью многофакторного дисперсионного анализа (MANOVA).

Лазерное лечение пациентов проводилось с помощью установки «IRIDEXIQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США), со следующими техническими характеристиками: длина волны 577 нм, длительность импульса 10 - 3000 мс, длительность интервала между импульсами 10 - 3000 мс, длительность микроимпульса 0,05 — 1,0 мс, длительность интервала между микроимпульсами 1,0 — 10,0 мс, мощность лазерного воздействия 0 — 2000 мВт. Данная установка позволяет работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режиме лазерного воздействия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты обследования больных основной и контрольной групп до проведения лазерного лечения не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, МКОЗ, СЧ, толщине и объему сетчатки в области фовеа (Табл. 1)

Таблица 1

Сравнение пациентов основной и контрольной групп до проведения лазерного лечения

Основная группа Контрольная группа р-уа1ие

Возраст 68,35±9,76 70,00±6,87 0,54

МКОЗ 0,4 [0,25; 0,6] 0,40 [0,25; 0,5] 0,30

СЧ, дБ : 12,60 [9,5; 14,10] 13,10 [9,75; 15,95] 0,31

Толщина сетчатки в центральной зоне, мкм 421 [394; 458] 413,5 [368; 449] 0,34

Объем сетчатки в макулярной зоне, мм3 9,7 [9,18; 10,57] 9,85 [9,23; 11,35] 0,27

Пациентам из основной группы через 2 недели после эндовитреального вмешательства проводили МИЛВ с использованием длины волны 577 нм. Для этого на основе теоретической базы данных литературы и результатов экспериментально-клинических исследований, проведенных в лазерном отделе головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова" была разработана технология микроимпульсного лазерного воздействия. Использовались следующие энергетические параметры лазерного воздействия (Табл. 2)

Таблица 2

Энергетические параметры микроимпульсного лазерного воздействия, применяемого для лечения макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ

Энергетические параметры

Длина волны (нм) 577

Диаметр пятна (мкм) 100

Мощность излучения (мВт) 200-550

Длительность микроимпульса (мкс) 50

Длительность пакета микроимпульсов (мс) 200

Скважность (%) 4,7

Количество аппликатов 80-397

Тестирование проходило следующим образом: за пределами сосудистых аркад выбирался участок сетчатки с равномерной пигментацией, на приборе устанавливались вышеуказанные параметры лазерного воздействия с мощностью 100 мВт. На выбранную зону сетчатки последовательно наносились лазерные аппликаты с увеличением мощности каждого на 100 мВт до появления едва видимого порогового коагулята. Далее мощность воздействия уменьшали на 50%. Учитывая невозможность визуального контроля за обработанной лазером зоной сетчатки, мы разработали четкий алгоритм нанесения лазерных аппликатов для эффективного покрытия ими всей зоны макулярного отека. Для этого область предполагаемого воздействия делилась на 4 квадранта и аппликаты наносились последовательно в каждом квадранте по принципу «высокая плотность/низкая интенсивность» так, чтобы каждый следующий аппликат перекрывал предыдущий для достижения максимально полного покрытия намеченной области сетчатки лазерными

аппликатами, включая аваскулярную зону, если этого требовала каждая конкретная клиническая ситуация (Рис.1)

а) б)

Рис. 1. Алгоритм нанесения лазерных аппликатов: а) схематическое

изображение способа нанесения лазерных аппликатов в области предполагаемого воздействия на глазном дне; б) область макулярного отека по данным ОКТ

При анализе уровня жалоб было выявлено, что в основной группе происходило стремительное снижение уровня жалоб, наиболее интенсивное в первые 6 месяцев наблюдения, затем отмечалось более плавное уменьшение данного показателя на протяжении остального периода наблюдения. В контрольной группе снижение уровня жалоб отмечалось до 6-го месяца наблюдения, в дальнейшем данный показатель находился на одном уровне до конца периода наблюдения.

К 12-ти месяцам наблюдения показатель уровня жалоб в основной группе оказался ниже данного показателя в контрольной группе и составил 9 [3,0; 18,0] баллов и 15 [0,0; 36,0] баллов соответственно, но разница не являлась статистически значимой (р<0,69).

В ходе обследования пациентов основной и контрольной группы было вьивлено, что повышение остроты зрения происходит в обеих группах, однако в основной группе отмечается резкий и стабильный подъем остроты зрения до 9-го месяца наблюдения, после чего возникает стабилизация результата на

14

уровне 0,7 [0,5; 0,8] в то время, как в контрольной группе происходит менее прогрессивное повышение остроты зрения до 3-го месяца наблюдения, достигая уровня 0,5 [0,2; 0,6] с последующей стабилизацией показателей на дальнейших сроках наблюдения и на 12-ом месяце наблюдения составляет 0,5 [0,2; 0,6] (Табл. 3).

Таблица 3

Значения МКОЗ в основной и контрольной группе на всех сроках наблюдения

i )сновная Контрольная p-value

группа группа

Лмес 0,40 [0.25; 0.6 ] 0,40 [0,25; 0,6] 0,30

Змее 0,50 [0,3; 0,7] 0,50 [0,2; 0,6] 0,23

бмес 0,60 [0,4; 0,8] 0,50 [0,3; 0,6] 0,0?

9мсс 0,70 [0,5; 0,8] 0,50 [0,2; 0,6] >0,0 f

12мес 0,70 [0,5; 0,9] 0,50 [0,2; 0,6] >0,0 f

Примечание - различия между показателями основной и контрольной группы статистически значимы при р<0,05

При сравнении показателей светочувствительности было установлено, что в основной группе наблюдался более выраженный рост показателей СЧ на протяжении всего периода наблюдения.

Статистически значимая разница в показателях СЧ между основной и контрольной группой появилась на 3-м месяце наблюдения, составив в основной группе 14,1 [11,6;15,8] дБ; в контрольной группе 11,25 [8,75;13,4] дБ (р<0,01). Статистически значимая разница сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, составив к 12-ти месяцам 15,3 [13,4;16,8] дБ в основной группе и 12,25 [10,0;15,8] дБ в контрольной группе (р<0,01) (Табл. 4)

Таблица 4

Значения СЧ (дБ) в основной и контрольной группе на всех сроках наблюдения

Основная г р\ ппа Контр( шьная группа р-уа1ие

1 мес: 12,6 [9,5; 14,1] 13,10 [9,75; 15,93] 0,31

Змее 14,1 [11,6; 15,8] 11,25 [8,75; 13,4] >0,001*

бмес 14,8 [13,3; 16,6] 11,35 [8,85; 13,75] >0,001*

9 мес 14,8 [13,6; 16,7] 11,05 [8,6; 13,75] >0,001*

12мёс 15,3 [13,4; 16,8] 12,25 [10,0; 15,8] 0,00?

Примечание - различия между показателями основной и контрольной группы статистически значимы при р<0,05

При сравнении показателей толщины сетчатки в центральной зоне в двух группах по данным ОКТ происходило ее уменьшение как в основной, так и в контрольной группе, однако в контрольной группе на сроке наблюдения 9 месяцев отмечается рост толщины сетчатки с 403,5 [365;439] мкм на 9-ом месяце наблюдения до 425 [378,5;449,5] мкм на 12-ом месяце, что может быть связано с отсутствием стабилизации восстановительных процессов в сетчатке (Табл.5).

Таблица 5

Толщина сетчатки (мкм) по данным ОКТ в основной и контрольной группе на всех сроках наблюдения

Г 1мес Змее бмес Основная "ФЕчР группа ¡у Контрольная группа р-уа1ие

421,00 [394,00; 458,00] 413,50 [368,00; 449,00] 0,34

404,00 [371,00; 456,00] 405,50 [352,50; 441,50] 0,58

392,00 [363,00; 415,00] 397,00 [347,00; 434,00] 0,63

9мес 12ме:с 394,00 [362,00; 422,00] 403,50 [365,00; 439,00] 0,22

390,00 [348,00; 412,00] 425,00 [378,50; 449,50] 0,00?

Примечание - различия между показателями основной и контрольной группы статистически значимы при р<0,05

Статистически значимая разница в показателях толщины центральной зоны сетчатки между основной и контрольной группой отмечалась на 12-ом месяце наблюдения, составляя 390,00 [348,00; 412,00] мкм в основной группе и 425,00 [378,5; 449,5] мкм в контрольной группе (р<0,03).

Следует отметить, что при толщине сетчатки в центральной зоне более 500 мкм значительного уменьшения высоты отека не происходило даже при повторных сеансах МИЛВ.

Показатели объема сетчатки по данным ОКТ свидетельствовали об уменьшении объема сетчатки как в основной, так и в контрольной группе, однако аналогично с показателями толщины сетчатки в контрольной группе на сроке наблюдения 9 месяцев происходило увеличение объема сетчатки с 10,08 [8,98;11;02] мм3 до 10,16 [9,01; 11,08] мм3 на 12-ом месяце наблюдения. Статистически значимая разница в показателях объема сетчатки у пациентов двух групп отмечалась уже на сроке наблюдения 3 месяца и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (Табл. 6), и к его окончанию значения медианы объема сетчатки в основной группе составили 8,62 [8,12;9,21] мм3, в контрольной 10,16 [9,01 ;11,08] мм3.

Таблица 6

Объем сетчатки (мм3) в основной и контрольной группе на всех сроках наблюдения

Основная группа Контрольная группа р-уа1ие

1 мес 9,70 [9,18; 10,57] 9,84 [9,23; 11.35] 0,27

Змее 9,42 [8,69; 9,89] 10,85 [10,06; 11,82] >0,01*

бмес 9,07 [8,44; 9,46] 10,68 [9,66; 11,72] >0,0 Г

9 мес 8,82 [8,33; 9,42] 10,08 [8,98; 11,02] >0,0 г*

12 мес 8,62 [8,12; 9,21] 10,16 [9,01; 11,08] >0,01*

Примечание - различия между показателями основной и контрольной группы статистически значимы при р<0,05

Анализ скорости восстановления линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов показал, что восстановление нарушенной линии происходило в обеих группах, однако в основной группе этот процесс протекал быстрее и полнее, чем в контрольной. Статистически значимая разница в скорости восстановления линии сочленения наружных и внутренних сегментов ФР появилась на 6-ом месяце наблюдения и сохранялась на протяжении дальнейшего периода наблюдения и на 12-ом месяце наблюдения составила по протяженности 36,0 [22,0;94,0] мкм в основной группе и 373,0 [161,0;518,0] мкм в контрольной группе (р< 0,004).

С целью выявления наиболее важных параметров, оказывающих влияние на функциональный исход операции, был проведен корреляционный анализ, который показал, отсутствие корреляционной связи между МКОЗ и толщиной сетчатки, как в основной, так и в контрольной группе (коэффициент корреляции в основной группе г = -0,082, в контрольной группе - г -0,117).

Корреляционной связи между динамикой МКОЗ и динамикой объема сетчатки в макулярной зоне также обнаружено не было, как в основной, так и в контрольной группе. Однако была выявлена отрицательная корреляция между объемом сетчатки в макулярной зоне и светочувствительностью сетчатки, как в основной, так и в контрольной группе.

При анализе зависимости динамики МКОЗ и СЧ от динамики

восстановления ЛСНВСФР, как в основной, так и в контрольной группе, была

выявлена отрицательная корреляционная связь. Проведенный

корреляционный анализ показал, что самая высокая отрицательная обратная

зависимость обнаружилась между динамикой МКОЗ и динамикой

восстановления ЛСНВСФР (коэффициент корреляции в основной группе г = -

0,952; коэффициент корреляции в контрольной группе г = - 0,859), в связи с

чем, данный параметр определен как наиболее важный для прогнозирования

функционального исхода операции. С целью математического

прогнозирования результатов хирургического лечения иЭРМ был проведен

18

анализ множественной регрессии, которая позволяет изучить совместный эффект независимых переменных (предикторов) на предсказываемую величину. Результат анализа множественной регрессии выявил, что наиболее значимыми предикторами являются МКОЗ и протяженность нарушенной ЛСНВСФР (Табл. 7)

Таблица 7

Результаты изучения соотношения МКОЗ и протяженности нарушенной ЛСНВСФР

Регрессионный анализ для зависимых переменных

R=0,50 F(2,51)=27,861 р<0,01

В Std.Err. p-level

Intercept 0,44 0,06 >0,001

МКОЗ 0,68 0,14 >0,001

ЛСНВСФР -0,0006 0,0002 >0,001

R-коэффициент качества согласия F-коэффициент регрессии Intercept — свободный член Std. Err. — стандартная ошибка P-level — статистическая значимость

Для определения прогноза у конкретного пациента используется уравнение множественной регрессии:

У = А + В1Х1 + В2Х2 +...+ ВкХк

У — предсказываемая величина А - свободный член

В1, В2,..., Вк- коэффициенты регрессии для каждого предиктора Х1, Х2,...,Хк - предиктор

Введя в общую формулу данные конкретного пациента, производится расчет предполагаемого значения МКОЗ после хирургического удаления ЭРМ на отдаленных сроках наблюдения:

МКОЗ 12 мес = 0,44 + (0,68 х МКОЗ до/оп) - (0,0006 х ЛСНВСФР до/оп)

Данную формулу целесообразно использовать перед хирургическим удалением иЭРМ с целью прогнозирования результатов планируемой операции.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что идиопатическая эпиретинальная мембрана представляет собой серьезную патологию органа зрения, способную приводить к необратимой потере зрительных функций. Хирургическое удаление идиопатической эпиретинальной мембраны является эффективным методом устранения тракционного воздействия её на сетчатку, однако восстановление тонкой структуры и функции макулярной области сетчатки после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны происходит не всегда, что отражается в жалобах пациента на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у него неудовлетворенность результатом операции.

В настоящей работе определены безопасные и наиболее эффективные параметры микроимпульсного лазерного воздействия с использованием длины волны 577 им для лечения макулярного отека у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны.

выводы

1. У пациентов с макулярным отеком после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны были выявлены следующие структурно-функциональные изменения: по данным ОКТ утолщение сетчатки в макулярной области в 100 % случаев, наличие интраретинальных кист в 55%, нарушение целостности ЛСНВСФР в 22%; по результатам МП диффузное снижение общей светочувствительности в 78%; по данным ФАГ мультифокальные участки транссудации в 37%, выраженная транссудация из расширенных вен сетчатки в 5%.

2. Разработаны безопасные и наиболее эффективные параметры микроимпульсного лазерного воздействия с использованием длины волны 577 нм для лечения макулярного отека у пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны: длительность микроимпульса - 50 мкс, длительность пакета - 200 мс, скважность - 4,7%, диаметр пятна — 100 мкм, мощность составляла 50% от мощности тестового лазерного коагулята.

3. Результатами клинико-функциональных исследований доказано, что у пациентов после лазерного лечения отмечается более быстрое восстановление структуры сетчатки и повышение зрительных функций, чем у пациентов без лазерного лечения, а именно: повышение МКОЗ с 0,4 [0,25; 0,6] до 0,7 [0,5; 0,9], р<0,01; СЧ с 12,6 [9,5; 14,10] дБ до 15,3 [13,4; 16,8] дБ по данным МП, р<0,01; уменьшение толщины сетчатки с 421 [394; 458] мкм до 390 [348; 412] мкм, р<0,01; восстановление ЛСНВСФР, общей протяженностью 193 [353; 115] мкм за весь период наблюдения, что выражается в более высокой субъективной оценке качества зрения и снижением уровня жалоб с 49 [42; 58] баллов до 9 [3; 18] баллов, р<0,01.

4. Методом корреляционного анализа определено, что наиболее важным показателем функционального исхода хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны является целостность ЛСНВСФР.

С использованием анализа множественной регрессии разработан способ прогнозирования результатов хирургического лечения иЭРМ, основанный на дооперационном определении МКОЗ и протяженности нарушения ЛСНВСФР.

5. Определены показания и противопоказания к проведению микроимпульсного лазерного воздействия после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны. МИЛВ показано при наличии макулярного отека с интраретинальными микро- и макрокистами высотой не менее 500 мкм; наличии транссудативных изменений в макулярной области по данным ФАГ; нарушении целостности ЛСНВСФР. Противопоказанием для проведения МИЛВ является макулярный отек более 500 мкм.

Оптимальные сроки проведения лазерного лечения — через 2 недели после хирургического удаления иЭРМ, однако возможно проведение дополнительных сеансов МИЛВ в различные сроки наблюдения в послеоперационном периоде

Практические рекомендации

1. Всем пациентам после хирургического удаления иЭРМ необходимо проведение дополнительных методов обследования (оптическая когерентная томография, флюоресцеиновая ангиография и микропериметрия) с целью выявления структурно-функциональных изменений макулярной зоны сетчатки и определения показаний к лазерному лечению.

2. При макулярном отеке с интраретинальными микро- и макрокистами высотой менее 500 мкм; транссудативных изменениях в центральной зоне сетчатки показано проведение микроимпульсного лазерного воздействия по всей зоне макулярного отека со следующими энергетическими параметрами: длительность микроимпульса - 50 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 200 мс, скважность - 4,7%, диаметр

пятна — 100 мкм, мощность подбирается индивидуально после тестирования.

22

При сохранении структурно-функциональных нарушений возможно проведение дополнительных сеансов микроимпульсного лазерного воздействия.

3. При планировании хирургического лечения иЭРМ необходимо учитывать структурное состояние наружных слоев сетчатки на основании специального дооперационного обследования, включающего оптическую когерентную томографию. При наличии грубых структурных нарушений в данной зоне, в частности, при нарушении целостности линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, прогноз функционального исхода операции необходимо рассматривать как неблагоприятный.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Иванова Е.В., Куранова О.И. Лазерное лечение транссудативной макулопатии, вызванной наличием эпиретинальной мембраны // Сборник тезисов X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2012, с. 94-96.

2. Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Куранова О.И. Место лазеркоагуляции при начальных стадиях эпиретинального фиброза // Сборник научных трудов VII Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии», Москва, 2012, с. 93-95.

3. Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Иванова Е.В., куранова О.И. Способ лазерного лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Сборник научных трудов V Всероссийский семинар — «круглый стол» «Макула-2012», Ростов-на-дону, 2012, с. 455-458.

4. Иванова Е.В., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Куранова О.И. Современное представление о патогенезе пролиферативной витреоретинопатии // Практическая медицина. — 2012. - № 4 (59). — С. 6062.

5. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Горшков И.М., Куранова О.И. Перспективы применения микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4 (153).-С. 71-74.

6. Качалина Г.Ф., Дога A.B., Касмынина Т.А., Куранова О.И. Эпиретинальный фиброз: патогенез, исходы, способы лечения (обзор литературы) // Офтальмохирургия. - 2013. - № 4. - С. 108-110.

7. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Куранова О.И. Эффективность субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Сборник тезисов XI научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии », Москва, 2013, с. 65-67.

8. Качалина Г.Ф., Дога A.B., Горшков И.М., Куранова О.И. Влияние микроимпульсной лазерной терапии на структурные и функциональные изменения макулы после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения», Одесса, 2013, с. 180-181.

9. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Куранова О.И. Зрительные функции и данные оптической когерентной томографии у пациентов после хирургического удаления эпиретинальной мембраны // Сборник тезисов XII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии », Москва, 2014, с. 39-49.

Патенты по теме диссертации

Качалина Г.Ф., Иванова Е.В., Куранова О.И. Патент РФ на изобретение № 2481088 «Способ лазерного лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления эпиретинальной мембраны», дата получения 10.05.2013, бюллетень № 13.

Биографические данные

Куранова Ольга Игоревна, 1986 года рождения, в 2009 году окончила с отличием лечебный факультет Рязанского государственного университета имени академика И.П. Павлова по специальности «Лечебное дело».

С 2009 по 2011 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России». С 2011 по 2014 год обучалась в очной аспирантуре на базе лазерного отдела ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России». Автор 9-ти печатных работ, 1-го патента РФ на изобретение.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

иЭРМ идиопатическая эпиретинальная мембрана

ЛСНВСФР линия сочленения наружных и внутренних

сегментов фоторецепторов

МИЛВ микроимпульсное лазерное воздействие

МКОЗ максимально корригированная острота

зрения

МП микропериметрия

ОКТ оптическая когерентная томография

РПЭ ретинальный пигментный эпителий

СТ стекловидное тело

СЧ светочувствительность

ФАГ флюоресцеиновая ангиография

Подписано в печать: 04.08.2014 Тираж: 150 шт. Заказ N034 Отпечатано в типографии «Реглет» Москва, Страстной бульвар, д. 4, стр. 1 +7(495)979-98-99 www.reglet.ru