Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Состояние центральной зоны сетчатки после факоэмульсификации

На правах рукописи

005010301

ГОБЕДЖИШВИЛИ Медея Вахтанговна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ СЕТЧАТКИ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

9 ФЕВ Ш

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

005010301

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Николаепко Вадим Петрович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования Росздрава», Москва.

Защита диссертации состоится « » февраля 2012 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. '

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Днскаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Катаракта занимает лидирующее место среди заболеваний глаз. По данным ВОЗ катаракта является причиной слепоты у более чем 17 млн. человек в мире (Rosenfeld S.[. с соавт. 2005). На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения катаракты является хирургическое вмешательство.

В настоящее время факоэмульсификация (ФЭ) является основным методом удаления катаракты в большинстве офтальмологических клиник мира (Learning D.V., 1996). Объективным преимуществом этого метода перед традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты считается малый (1,8-3,0мм) самогерметизирующийся разрез, позволяющий свести к минимуму объем хирургической травмы, количество интра- и послеоперационных осложнений и степень послеоперационного астигматизма, (Золоторевский A.B., 1997; Краснов М.М., 1998).

Однако проблема профилактики и своевременной диагностики патологических изменений сетчатки после экстракции катаракты остается актуальной. Несмотря на значительные успехи офтальмохирургии, у части больных функциональные результаты операции после удаления хрусталика остаются низкими или снижаются через определенный период времени (Евграфов В.Ю., 2005).

Существует целый ряд заболеваний сетчатки и зрительного нерва, которые не дают возможность получить высокую остроту зрения после хирургического лечения катаракты (возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, макулярный разрыв, глаукома и т.п.). В ряде случаев изменение состояния сетчатки связанно с хирургическим лечением и существенно ухудшает уже достигнутые после экстракции катаракты функциональные результаты.

Одним из послеоперационных осложнений экстракции катаракты считается утолщение центральной зоны сетчатки вплоть до развития ки-стозного макулярного отека (КМО). Макулярный отёк (МО) относится к поздним послеоперационным осложнениям и остается одной из главных причин снижения зрения после удаление хрусталика. Данное состояние после хирургического лечения катаракты впервые было описано S. Irvine в 1953 г. С внедрением современных хирургических технологий частота макулярного отека при артифакии снижается, однако проблема остается.

Наибольшее количество осложнений после ФЭ возникает у пациентов с сахарным диабетом. К факторам риска возникновения МО также относят патологию стекловидного тела и сосудов глазного яблока, наличие макулярных эпиретинальных мембран (Jain R. с соавт., 2001).

Очень важно вовремя диагностировать макулярный отёк, поскольку длительное существование данной патологии нередко вызывает необратимое снижение остроты зрения.

Из объективных методик, позволяющих оценить толщину сетчатки, на сегодняшний день можно выделить несколько: ретинальная конфокальная томография (HRT), флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) (Lobo С., 1999; Yoshida А., 2000).

Существуют и другие причины, которые могут ухудшить достигнутые функциональные результаты ФЭ. Наиболее частым отдаленным осложнением технически правильно выполненной экстракапсулярной экстракции катаракты считается вторичная катаракта (ВК), которая представляет собой специфическое послеоперационное изменение задней капсулы хрусталика в виде ее утолщения и помутнения в результате миграции эпителиальных клеток передней капсулы. Для улучшения зрительных функций при ВК требуется лазерное лечение. По данным литературы лазерная дисцизия является фактором риска развития МО (Pop I 2002-Белый Ю.А., 2009).

Таким образом, для сохранения и стабилизации функциональных результатов экстракции катаракты очень важно проследить за состоянием различных структур глаза, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Цель исследования: Повышение эффективности послеоперационной реабилитации больных, перенесших ФЭ путем разработки индивидуального подхода к каждому пациенту, с учётом общих и местных сопутствующих заболеваний.

Задачи исследования. Согласно поставленной цели, основные задачи настоящей работы были следующими:

1. Оценить эффективность ОКТ в диагностике субклинических форм МО и КМО в ходе динамического наблюдения за больными с данной патологией.

2. Оценить частоту развития макулярного отека после ФЭ и ФЭ, комбинированной с гипотензивными вмешательствами (синусотомией с вис-коканалодилятацией и трабекулэктомией).

3. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику профилактические меры для предотвращения развития МО после ФЭ.

4. Оценить влияние лазерной дисцизии вторичной катаракты на развитие макулярного отека.

Научная новизна работы. Впервые на основании изучения результатов хирургического лечения катаракты, предложено разделять больных

по клиническим группам с учетом сопутствующей общей и офтальмологической патологии и проводить дифференцированное лечение пациентов каждой группы.

Впервые разработана схема предоперационной подготовки больных, учитывающая факторы риска развития послеоперационных осложнений.

Доказана эффективность использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в предоперационном периоде для предотвращения макулярного отека.

Впервые на основании собственных клинических наблюдений определены сроки развития наибольшего количества случаев макулярного отёка после ФЭ и определена роль ОКТ в диагностике его субклинических форм.

Практическая значимость работы.

1. Даны обоснованные рекомендации по профилактике и лечению послеоперационного макулярного отёка, которые позволяют получать хорошие функциональные результаты после ФЭ.

2. Обоснована целесообразность выполнения ОКТ сетчатки у больных с высокими зрительными функциями, спустя несколько месяцев после факоэмульсификации, для выявления субклинического макулярного отека.

3. Предложено проведение профилактических мероприятий в предоперационном периоде у пациентов с наличием факторов риска развития макулярного отека.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Материалы диссертации используются в обучении интернов и клинических ординаторов, а также при проведении практических занятий и чтении лекций на различных циклах усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Городской офтальмологической конференции (10 декабря 2009 г., Санкт- Петербург);

- Сателлитном симпозиуме конференции офтальмологов "Невские Горизонты", посвященной 75-летнему юбилею основания первой в России кафедры детской офтальмологии при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (15 октября 2010г., Санкт-Петербург);

- XVII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи" (30 мая - 3 июня 2011 г. Санкт-Петербург);

- Научно - практической конференции "Зрение будущих поколении" (8 декабря 2011, Санкт-Петербург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе и в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту:

1. Разделение больных по клиническим группам с учетом сопутствующей общей и офтальмологической патологии и проведение индивидуальных профилактических мероприятий является целесообразным и позволяет существенно улучшить результаты ФЭ.

2. Выполнение ОКТ в ходе динамического наблюдения за больными является необходимым для диагностики субклинических форм МО, развивающихся после неосложнённой ФЭ.

3. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов целесообразно, поскольку существенно повышает эффективность лечения МО.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором были обобщены и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и протоколы обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и полное клиническое обследование пациентов. Статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора.

Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования- 100%, в проведении клинических исследований- 99%, в обобщении и анализе материала- 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций- 90%, в проведении операции в роле ассистента - 70%. Самостоятельно выполнено 30 % хирургических вмешательств в обследуемой группе.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 45 отечественных работ и 130 работ иностранных авторов. Объем диссертации - 100 стр. машинописи. Работа иллюстрирована рисунками, содержит 7 таблиц, 10 диаграмм.

Общая характеристика больных и методы исследования

Материалом для настоящего рандомизированного, проспективного исследования послужили данные, полученные в результате обследования 190 больных (205 глаз). Все исследования выполнялись на базе кафедры

офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Больных наблюдали в течение I года после хирургического вмешательства. Отдельно обследованы пациенты, которые подверглись лазерному лечению по поводу вторичной катаракты. Исследование проводилось в период с ноября 2008 до июня 2011 года.

Возраст пациентов варьировался от 23 до 87 лет. Среди них было 114 женщин и 76 мужчин.

Диаграмма 1

Распределение больных по возрасту

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

<50 50-59 60-69 70-79 80-89

Как видно из диаграммы 1, большинство пациентов находилось в возрастном диапазоне 70 - 79 лет. Средний возраст всех оперированных пациентов составил 70,73±0,62.

У 30 пациентов в исследуемой группе имелись факторы риска развития МО: сахарный диабет - у 16 пациентов, эпиретинальная мембрана - у 12 пациентов, ревматоидный артрит - у двоих больных. 160 больных в исследуемой группе не имели факторов риска развития МО.

Таблица I

Разделение обследованных больных на группы по характеру хирургического вмешательства

№ группы клинических наблюдений Характер вмешательства Число клинических наблюдений

1 ФЭ 169

2 ФЭ+Синусотомия с ИМД 32

3 Факотрабекулэктом ия 4

В первую группу вошли 169 человек с возрастной катарактой или сочетанием катаракты с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой, которым была выполнена ФЭ.

Вторая группа представлена 32 больными с катарактой и первичной открытоугольной нестабилизированной глаукомой 1-Н стадии, которым была произведена ФЭ + синусотомия с вискоканалодилятацией и ин-трасклеральным микродренированием (ИМД).

В третью группу включены пациенты с катарактой и открытоугольной развитой и далеко зашедшей нестабилизированной глаукомой, которым было выполнена факотрабекулэктомия.

Снижение остроты зрения у больных всех наблюдаемых групп было обусловлено наличием катаракты и атрофии зрительного нерва и/или дистрофическими изменениями макулярной зоны сетчатки.

Из сопутствующей офтальмопатологии на оперированном глазу «сухая» форма ВМД имелась у 14 пациентов, «влажная» форма ВМД - у 2-х больных. Миопия высокой степени отмечена у 15 пациентов, глаукомная атрофия диска зрительного нерва - у 65 больных, эпиретинальная мембрана - у 16 больных.

В обследуемой группе у 151 больного во время В - сканирования была диагностирована полная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Остальные пациенты имели частичную остлойку ЗГМ.

Начальная стадия катаракты наблюдалась у подавляющего числа больных.

После экстракции катаракты больные находились под наблюдением в течении 12 месяцев. При отсутствии послеоперационных осложнений, пациенты обследовались в запланированные сроки после хирургического лечения. Несколько раз на протяжении всего срока наблюдения всем пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования, выполнялась ОКТ сетчатки в динамике.

При диагностике эпиретинального фиброза с целью профилактики МО или для предотвращения прогрессировани^ уже существующего отека центральной зоны сетчатки, к стандартной схеме послеоперационного лечения добавляли нестероидные противовоспалительные препараты. В основном мы использовали глазные капли Диклофенака натрия 0,1%.

30 пациентам без наличия факторов риска развития МО, за день до операции назначали местно НПВП с продолжением их применения в послеоперационном периоде, как дополнительное противовоспалительное лечение с целью уменьшения количества МО.

При диагностике макулярного отека больные обследовались дополнительно, проводилось динамическое наблюдение за отеком центральной зоны сетчатки.

Анализируя полученные данные, подбирали соответствующую тактику лечения и оценивали его результаты.

Лечение МО менее 400 мкм проводилось с помощью НПВП. В случае увеличения толщины сетчатки более 400 мкм, учитывая уровень внутриглазного давления, выполняли инъекции стероидов пролонгированного действия (триамцинолона ацетат) в субтеноново пространство с дальнейшим местным применением НПВП.

Для оценки эффекта лечения базировались в основном на показателях толщины макулярной области сетчатки, полученных с помощью OKT.

У пациентов с сопутствующей ретинальной патологией, в качестве дополнительного исследования, выполняли флюоресцентную ангиографию (ФАГ).

Критериями исключения из исследования явились: возрастная макулярная дегенерация (влажная форма), пролиферативная диабетическая ретинопатия, центральная серозная хориоретинопатия, макулярный разрыв.

В позднем послеоперационном периоде одной из основных причин снижения остроты зрения являлась вторичная катаракта. Количество больных с помутнением задней капсулы постепенно увеличивалось к концу срока наблюдения. Снижение остроты зрения на 30 - 50 % от исходной, связанное со вторичной катарактой, служило показанием для выполнении YAG-лазерной задней капсулотомии. После дисцизии данная группа пациентов находилась под наблюдением в течение 6 месяцев, с целью исключения изменений в состоянии центральной зоны сетчатки, вследствие лазерного лечения.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных данных производилась в программе SPSS 17.0. Количественные показатели оценивались как стандартная ошибка среднего (М ±ш). Для анализа изменений показателей во времени и сравнения групп применяли дисперсионный анализ для повторных изменений (ANOVA Repeated measures). Изменение частотных характеристик во времени оценивали по критерию Мак-Немара.

; - io-

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В большинстве случаев, у больных без сопутствующей глазной патологии, отмечено значительное улучшение остроты зрения, почти до 0,8. При отсутствии каких либо осложнений в раннем послеоперационном периоде она улучшилась или осталась прежней. В отдалённые сроки отмечалась тенденция к снижению зрительных функций.

Основным осложнением в ходе ФЭ было повреждение задней капсулы хрусталика, которое произошло у 3-х больных. Реабилитационный период у всех пациентов, перенесших ФЭ был достаточно короткий.

Следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов, перенесших комбинированное вмешательство, как в ближайшие, так и отдаленные сроки после операции внутриглазное давление было нормализовано.

Причины ухудшения достигнутых после операции зрительных функции были разные. Однако, острота зрения не может являться ранним признаком изменения состояния сетчатки, так как и при высоких зрительных функциях у пациентов возможно наличие субклинического МО. Для оценки состоянии макулярной зоны мы базировались на данных, полученных с помощью OKT.

Диаграмма 2

Изменение частоты макулярного отека в различные сроки после операции

%

16

14

12 Я ■Я

10 В ----;т

я

11 .......Ш 181

г-1-—ажшж-J через кол.-во мо п операций I 1 мес п о I *«Р*з 2 Ц мдас п о в через I бмве п 1 чег ' Д ~ ез 12 п. о )

Как видно из диаграммы 2, МО обнаружен с помощью ОКТ в 6,5% случаев на следующий день после операции. При этом была вероятность его наличия и до вмешательства. В связи с наличием помутнений оптических сред, данная патология у большинства больных оставалась недиагностированной. Наибольшее количество МО выявлено через 2 месяца после хирургического вмешательства - почти у 16,5% больных. В отдаленном послеоперационном периоде отмечалась тенеденция к снижению количества пациентов с данной патологией.

Диаграмма 3

Сравнительная оценка динамики макулярного отека у больных с эииретинальной мембраной и при ее отсутствии

Текущий эффект Р(4,708)=1,93 45, Р=Д0293

кол.-во через мо п.о 1 мес.

через через 2 мес. 6 мес.

*~.йр»т мсыораи* О

-а. »лясстыеиОол»« через 1

12 мес. _

На диаграмме 3 видно, что при наличии эпиретинальных мембран частота макулярного отёка в течение года менялась незначительно. Это свидетельствует о том, что такие пациенты плохо поддаются лечению.

Диаграмма 4

Сравнительная оценка динамики макулярного отека у больных с сахарным диабетом и при его отсутствии

Текущий эффект Р(4,708)=1,7608, Р=, 13493 0,6 -,----,---т_____

0,5

0,0-------.-,---—0

кол.-во через через через через

мо п.о 1 мес. 2 мес. 6 мес. 12 мес 1

Для пациентов с сахарным диабетом и ревматоидным артритом характерно колебание частоты макулярного отека. Как видно из диаграммы 4, в результате лечения отмечена положительная динамика, но для пациентов с данными сопутствующими заболеваниями свойственно возникновение рецидивов макулярного отёка.

Пациенты с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, ревматоидный артрит, эпиретинальная мембрана и т.п. должны постоянно наблюдаться у офтальмолога, хотя результаты наших исследований показывают, что лечебные мероприятия у таких пациентов редко дают возможность стабилизировать зрительные функции.

Таким больным на фоне НПВС, выполнялись инъекции стероидов пролонгированного действия в субтеноново пространство.

С целью профилактики и лечения МО у больных без сопутствующих заболеваний мы использовали местно НПВП по следующей схеме: 1 капля х 4 раза в день в течение 4 - 8 месяцев. Наиболее эффективным был препарат Диклофенак натрия 0,1%.

Профилактика в предоперационном периоде проводилась у 30 пациентов без факторов риска развития МО. За день до операции больные получали местно препарат Диклофенак натрия 4 раза в день, с дальнейшим продолжением применения препарата в послеоперационном периоде до окончания противовоспалительного лечения по стандартной схеме. В течение всего срока наблюдения в обследуемой группе ни у одного пациента не был выявлен МО.

Для лечения отека центральной зоны сетчатки мы назначали местно НПВП по стандартной схеме. {Через 2 месяца после лечения, толщина сетчатки у большинства пациентов уменьшилась до 280 мкм]

Через 2 месяца после лечения толщина сетчатки уменьшалась до 280 мкм. В случях, когда МО был более 400 мкм, выполняли инъекции стероидов пролонгированного действия в субтеноново пространство с дальнейшим применением местно НПВС. В результате у большинства пациентов было достигнуто значительное улучшение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки.

В позднем послеоперационном периоде у 25% больных в обследуемой группе была диагностирована вторичная катаракта. У большинства этих больных острота зрения снизилась на 50%. После предварительной томографии сетчатки была выполнена YAG - лазерная дисцизия вторичной катаракты. Диаметр задней капсулотомии, и параметры лазерного излучения зависели от индивидуальных особенностей каждого пациента (миопия высокой степени, положение интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсулярном мешке, отслойка сетчатки в анамнезе и т.д.). Некоторые пациенты проходили специальную подготовку перед лазерной задней капсу-лотомей. При обнаружении макулярного отека и эпиретинальной мембраны с помощью ОКТ, пациентам назначали НПВП за месяц до лазерного вмешательства.

После лазерного лечения вторичной катаракты, при отсутствии дополнительной глазной патологии, острота зрения восстановилась до 90% и оставалась высокой как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. По данным ОКТ сетчатки макулярный отек в послеоперационном периоде не был выявлен ни у одного пациента.

Толщина сетчатки при наличии эпиретинапьных мембран незначительно увеличилась, но оставалась стабильной до конца срока

наблюдения. Отсутствие осложнений после лазерной дисцизии вторичной катаракты вероятно связано с усовершенствованием техники ФЭ и видов ИОЛ, полным обследованием больных на дооперационном этапе и техникой лазерного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. ОКТ является высокоэффективным методом диагностики субклинического макулярного отека.

2. Определена частота встречаемости макулярного отека у больных, перенесших факоэмульсификацию. Своего максимума в 16,5% она достигает через 2 месяца после хирургического лечения. Через сутки после ФЭ по данным ОКТ МО диагностирован у 6,5% больных, хотя возможно он существовал и до операции, но не был выявлен в связи с помутнением хрусталика.

3. Местное использование НПВП является эффективным методом лечения и профилактики послеоперационного макулярного отека.

4. Для больных с сопутствующей ретинальной патологией характерны рецидивы макулярного отека, а консервативное лечение редко обеспечивает сохранение зрительных функций.

5. Влияние лазерной дисцизии вторичной катаракты на состояние сетчатки не выялено.

Практические рекомендации

Даны обоснованные рекомендации по профилактике и лечению послеоперационного МО. Постоянное наблюдение с помощью ОКТ за динамикой макулярного отека на фоне лечения НПВП, показало что

интраретинальный отек до 400 мкм в основном купируется через 2 месяца от начала лечения препаратами данной группы.

Целесообразно назначать НПВП в предоперационном периоде больным с факторами риска развития отека сетчатки после ФЭ.

Рекомендовано выполнять ОКТ сетчатки всем пациентам, перенесшим ФЭ, через несколько месяцев после операции даже при наличии высоких зрительных функций.

Предложено проведение профилактических осмотров в послеоперационном периоде у пациентов с наличием факторов риска развития МО и признаков фиброзирования задней капсулы хрусталика.

Ciuicok работ, опубликованных но теме диссертации

Гобеджишвилн М.В., Астахов С.Ю. Диагностика послеоперационного макулярного отека с помощью оптической когерентной томографии. -Сборник науч. статей. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. -2009.-С.193-196.

Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В. Диагностика послеоперационного макулярного отека. - Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмолога. Москва. - 2009.

Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина - Гасса,- Клиническая офтальмология. - 2010. -том. 11. - № 1. - С. 5-8.

Астахов Ю.С., Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В., Манцева Я.Ю. Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии капсулы хрусталика. X Всероссийской школйофтальмолога. Москва - 2011. - 157-162.

Список сокращений

ФЭ - факоэмульсификация

вк - вторичная катаракта

МО - макулярный отек

ОКТ - Оптическая когерентная томография

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ИОЛ - интраокулярная линза

нпвп - нестероидные противовоспалительные препараты

згм - задняя гиалоидная мембрана

имд - интрасклеральное микродренирование

вмд - возрастная макулярная дегенерация

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 Подписано в печать 30.12.И. Усл. печ. л. 1.0. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 855/11 197022. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ