Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Изучение активности и характера синовита в целях дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и остеоартроза (с применением артроскопии,синовиальной биопсии, исследований синовиальной жидкости)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛОРУСИ

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616.72-002.77-039-07;616.002.77-612.014.1 ЙОКИМАИТИС Кестутис Гедиминович-Йонович

ИЗУЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ХАРАКТЕРА СИНОВИТА В ЦЕЛЯХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И ОСТЕОАРТРОЗА (с применением артроскопии, синовиальной биопсии, исследований синовиальной жидкости)

14.00.39 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соиснание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНСК, 1991

Работа выполнена а научно-исследовательском институте экспериментальной,и клинической медицины Литовской Республики. •

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик—эксперт АН ЯР, доктор медицинских наук профессор А.Матулис

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор М-И.Грнчарик

V

кандидат медицинских наук, доцент Н.О.Сорока

Ведущее учреждение — Институт ревчатопогии АМН СССР .

Защита состоится ______■ 1991'р. в 14 -часов

на заседании специализированного совета К 077.01.03 в Минском медицинском институте С220798, г.Минск, пр.Дяер— айнского, 63, ГСП).

С диссертацией мовно олнакамится в библиотеке Минского государстсвнного медицинского института.

Учёный секретарь спацйалигирав&нного совета доцсгнт

'В.К.Кошелев

''ÍK'i'ütWíí'

. • общая xар актеристи1са работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Дифференциальной диагностике ревматоидного артрита (Pfl) . и. остеоартрол.» <DA> tun. .1 пщенр много исследований, но пока решены но 'все вопросы. Нередко ранняя диагностика РА и-ОА представляет собой трудную задачу для ревматолога. Актуальность проблемы состоит в том, что эффект созремекного лечения впрямую связан iza сроком его применения ( Насонова В. A., 197&, Schattenkirchner М. , 1977; Nafchiöa Н., Í9SO).

*

Как известно, затруднения дифференциальной диагностики эачастум связаны с моно-олигоартикулярныи проязлениеи РА (по данным М.Астапенко,16%, Л.Иэалеаой и сотр. - да 25-33% случпего) . Кроме того, в начальной стадии РА иногда Ьтсутстауют иммунологические сдвиги, показатели системной активности процесса, рентгенологические изменения суставов ( Астапенко М, Г.,1977j Матулис A.A.,* 1983i Wagerihauser F. Л., 1973 ) . 0 к:пимик<э часто проводят дифференциальную сиагнос^ тику ревматоидного моносиновита с вторичным cuhosvítoi при остеоартроне СостЬоартритом) , а а следующем э апе дифферент цирущт остеоартрит и иронический посттравматический синоиит (ХПС) сустапа.

Из этого следует, чтю критериев для дифференциальной дна-гностики надо' искать на локальном уровне проявления завплонд--ний.Такие методы исследовании, как: артроскопии и морфологический анализ синовиального биоптата должны выть использованы для выявления локальных особенностей паталогичаско.-о процесса. Информативность артроекипии для дифференциальна«"» диагностики РА и DA нэ является должным образом исслидо-' ванноЛ по a4ä,c-ra«ujf?e вриня < ДОлсон Э. II!. , 19П6; 4t?pe*iu Т. И. ,

1<?вг>; Ugnon R. , 197Bj Friziera , 19S6) . В сущности охарактеризована типичная визуальная картина параквния суствоов при РА и ПА ( Ушвкооа А.,1973; Jaitos D.B. at . al.,197SJ Jaycon M.S.W. ot al., 1975$Jackson R.,1976).Па~о-гномоиичнык прививков синоиита при РА и OA не> устаноолэно (Лучииина Л.В., 1931; Jaycon M.S.W. et al., 1975; Jackson srn R.W., 1976 ). Некоторые авторы, изучиашиа частоту проявления отдальнык признаков синааитг при РА, псариати-ческом артритв и болезни Рейтера, обоснооали им применение в качестве визуальны« критериев для дифференциальной диагно с тики заболеваний (Черош Г.Н. , 19S6; Johnr.on L%L., 19QO ) . Мы считаем iалесообразным провести цртпетстпуюций анализ а отношении РА и OA. •

Кроме артроскопии, мы изучили активность показателей синовиальной кидкости суставов, способным выявить на—

♦

рактер синовите. Зависимость количестеа клеток, неитро-(риллов, активности ливссомним ферментов синовиальной жидкости от местной воспалительной активности синоиита но вышайот сомнений С Дуляпин В.й. , 1974; Дойа В.А., Broiling Н.,ct el ., 1977,)., Считают, что большой митоз, неитрофиллйв, высокая активность ..¡иэосомных фермвнтоо синовиальной . зкидкости квлямтся характерными показателями активного РА < Макарова О.В.,19В1} ICollnor Q. ot el., J975 К1ос1;агв И. ot al., 19G5 ) . 'Исследователи указыаскт на параллелизм мекду общими, и местными показателями шстианости процесса при РА (Дуляпин В.ft. , 1974; Thusiib Ы. , , Kellner G. 1985; PietschEsann H., 1977). Информативность укаваннш! показателей при ноноалигоертикулярном еврийнтв РА для диагностики OA в отдельности ца изучена.

В качестве дополнительного теста мы применили способ

ультразвуковой интерферометрии для исследования синовиальной яидк 5сти при ревматическим заболеваниям суставов ( Яронене Г., 1984; Василенкайтис В.В., 1903| УагапХс Е. et а1., 1902 >. Это метод измерения скорос-

I

ти ультразвука в срада, плавным образом отраиающии еа вискп-оластичность. Не установлено, от каким факторов зависит иаме-.нения вискоаластичности синовиальной жидкости , но скорость распространения ультразвука при • отдельных ревматическим за болеваниях сустаиоаразличается.

Цель исследования. Оценить вначониа методов исслвдо-ааниг определяющим характер и активность синовита — яртро-"скопии с прицельной биопсией и комплекса исследований синовиальной жидкости — для дифференциальной диагностики РА и ОА.

Задачи исследования.

1. Определить информативность артроскопической диагностики РА и ОА, осноаанной на отдельным типичных признаках

ч '

пораления синовии и кряща на разных этапах заболеваний.

2. Применить индекс для артроскопической оценки активности синовита, изучить его информативность для дифференциальной диагностики РА, ОА и ХПС.

3. Провести комплексное цитологическое, биохимическое исследование синовиальной видкости (Зольных РА, ОА, ХПС. Определить информативность показателей для дифференциальной диагностики заболеваний.■

4. С помощью артритического индекса (АИ) оценить клиническую активность синовита у вольных. Изучить зависимость цитологических, биохимических показателей синовиальной зяид— кости от АИ.

3. Провести ультразвуковое исследование синовиальной «ил-

кисти больны» РА, Ой и ХПС. Определить информативности иссле-диван!- i для дифференциальной диагностики заболеваний.

Научная новизна. Определены визуальные критерии для ар— гроскопической диагностики РА и Qñ , оценена информативность артроскопии при моно алигоартикулярном варианте заболеваний. Изучен способ количественной оценки интенсивности синовита tía основе артроскопичаскин данных и обоснованно его применение длс дифференциальной диагностики.

Установлена исвисимость цитологически х показателей , актиа-ности лиаосоиальныи формантой синооиальной нмдкости от АН. Изучена информативность цитологическим, Сиохймичиских покава-..

тйлой дли дифференциальной диагностики РА и ОА при моно-олиго-*

артикулярном проявлении эаболэваний.

Практическая ценность. Разработана анкета и создана

программа на языке Паскаля для «ранения и анализа данных лртроскопичоского исследования.

Выделенны диагностические критерии и разработан способ количественной оценки интенсивности поражения сустава для лртроскопнческой диагностики Pñ и ОА.

Обосновано применвнив артритического индекса для интсар— првтяиии цитологически« показателей ез диагностики РА и Ой.

Применена смесь. 20/С полипинилпирролидона (ПВП) с новокаином или лидокаином,позволяющая продлить мастную аностовим при артроскопии .

Основный положения, выносимые на ващитуа некоторые при— кийки поражения синовиальной оболочки и крища, инанитальна чíiiia обияруяиввримв при ортроскапиии больных ревматоидным ■»р гритон, позволяют дифференцировать его от остеаартроэа.

Ког'инствснная оценка интенсивности поражения при артро—

скопимеекой диагностике РА и Ой позволяет лучше дифферем--циропать патоюгию на раннем зтапа заболевания.

Изучение активности кислой фосфатазы в синовиальной вид-кости больны» является информативным показателем для дифференциальной диагностики РА и ОА.

Материал и методы исслядования.

Работа основана на результатах компляксного клинического обследования 1В7 больных, из ник РА страдали 120 Сольных, ОА - 42, ХПС - 23 больных.

Использованны следующие методы исследовании:

— клинические, лаборатории«- м рентгзнологинескиэ мптодн, общепринятые га ревматологии;

■ артрсскспия и морфологическое исследовднт.» г;инициального Сисг.тата, взг.того под визуальным контролем;

— исследования синовиальной ::ид1сости на цитпз, синовио-

цитогрянму, концентрацию циклического аденозинмвнофосфатд i \ * .'уанозинмснофосфата, «активность кислой фосфатазы и N-ацетил—

Ь-и-глякоззминидазы;

— исслядоЬанигз относительной зггако:ти и скорости распространения ультразвука а синовиальной пидкостм}

Рлйота зыполнкна на проттозекиИ 1906-1990 гг. es отделении ¡слин»-чсской ревматологии НИИ акегкхримамтальной и клинической медицины Мимзяреяа Литовской Республики на вез^а клини-чееквй йольници '¡Срасньгй крест" г. Вильнюс .

Публикации* rio тггмэ диссертации апубликаэано Ю печатных работ.

АппроОация работы. Основной палояения диссертации докла-

дыаалмеь на III Республиканской конференции ркаматологав Эстонии a 19ВЕЗГ. , на I Республиканской конференции молоды« не-

диков Литвы в 1988 г., на конференции Всесоюзного общества рввм тодогов в 19ВВг,на конференции ревматологов Литвы(1989).

Внедрения в практику. Результаты работы внедрены в практику ревматологического отделения клинической вольницы 'Красный крест* г. Вил( чмс и травматологического отделения Республиканской Паневемской больницы. По теме диссертации подготовлены X методические рекомендации, 4 рац.предлоксения.

OöbÜM и структура. Диссертация наложена на/140 страницам машинописного текста и состоит иа очадвния, S глав, выводов, практическим рекомендаций и указателя литературы. В

I V

I главе налагаются современные представления о диагности—

I

ческой ценности артросконического , морфологического метода исследования , цитологического и биохимического ивучвним синовиальной -жидкости в ревматологической клинике. Щ 2 главе представлена клиническая иаракТеристика обследованным*!

больным и<методы исследования. В 3 и 4 главам пригодятся

результаты собственных исследований. В S главе представала—

. «

но обсуждение полученным результатов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами,- В рисунками.' Указатель литературы состоит из 1S4 источников.

характеристика больных и методы исследования

Обследовано 187 больных ревматическими и травматическими

Заболеваниями суставов с преимущественным поранением колен-

I

ного сустава (52 мукчины и 135 менщин) о возрасте от 15 до 73 лет. Средний возраст больным - 43,0*0,6 лет. Ревматоидным артритом страдала 120 больным ( 27 муичин и 93 женщины, средний возраст — 44,5.*1,9 лат).' Заболевании определено по АРА принятым критериям. Свроповитивная форма РА установлена SO,17. Сольным. 71 больной страдал полиартритом, 49 — моно-олигоартритом. I или II степень общей активности заболевания определена у 107, XII степень — у 13 больных, р-1 рентгенологическая стадия заболевания отмечена у-42, II—III — у 71, IV — 7 бальных . Давность поражения обследованного сустава до 1 года определена у 32, от 1 до 5 лет — у 68 больных.

Остеоартрозом страдали 42 больные (16 мужчин и 26 заенщин, средний возраст — 50,Oil,6 лет). 2В больным определен мо— ноолигоартроз, а 14 — полиостеоартроз. I или II рентгенологическая стадия по Келгрену выявлена у 27 больных. Давность поражения обследованного сустава да 1 года определена 19 , от 1 до 5 лет — 14 больным. Хроническим посттравматическим синовитом страдало 25 больным (9 мувчин и 16 зяенщин , средний ьоэраст — 27,3*2,О лот). Рентгенологические прияндки поражения сустава отмечены лишь у 0 больных.

Для реализации намеченной цели и задач использованы следующие методы исследования!

1)Артроскепия коленного сустава — с аппаратом "Karl ötorz", эндоскопы для наблюдения под прямым углом и под углом ЗО градусов (диаметр 3,0 и 5мм ). В части случаев — с камерой •Karl Stars Endovisian 533". Для фотодокументации использв-

вали фотоаппарат •Qlympus-QM-1■ с. ойьектиаои 'Karl Starz'. Исследование проводили в операционной при общей, интраспи— нальной или местной анестезии. В качестве оптической среды применяли физиологический раствор. При артроскопическом исследовании отмечали 18 признаков, характеризующих пордгение синовиальной оболочки, и 6 признаков пораяения хряща. На пс нове количественной оценки признаков определяли артроскрпи-ческий индекс <СИ>, показывающий относительнув интенсивност поранения синовии и хряща.

2> Морфологическое исследование йиаптата синовиальной оболочки — с фиксацией СО'Л раствором ацетона, парафиновыми сревами толщиной S-7 микронов, окраской гсматшссилин-созаймом, по вам Гиззону, толуйдинооым синим, Шифф-йодной кислотой и реакцией по Браше.

3> ИсслвдоогниЕ синоаиальной жидкости — определение ког

личества клеток <в камере Горяееа) и состава клеток с мазках, окрашенных asyp—аоаином, изучение актианости кислой фссфатаэы по методике Вивеку и соаот., N-ацвтил—b-D—гли-коэамимидааы по методике Вокеги и соает., концентрации Циклических нуклоотидов —цАМФ и цГИФ — радиоконкурентным методом с использованием наборов фирмы "Агпегеham" (Великобритания) а такте измерение относительной вязкости с вискозиметром Оствальда ВПК-4 и по методу Р.Hasselbacher,скорости рас пространения ультразвука многоканальным интерферометром постоянной длины, разработанный в Проблемной лаборатории уль-траивук« им. проф. Еаршаускаса Каунасского политекиичоскоп института.

4) Опредиленив местной клинической активности - с помощью артритического индекса (АИ), выращенного соответствуют! количествам баллов (максимум -9), которыми ецгнены отделы

клинические симптомы артрита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Артроскопия колэнного сустава. Данные по изучению частоты визуальным признаков поранения синозии и хряща у бальный РА, ОА и ХПС представлении о 1 таблице. Определена различная частота проявления признаков пораяения ы отдельных групп боль ных. Вообще екссудативные и пролиферативныга изменения синовии у больных РА отмечены чаще, чем у остальные- Диффузная гиперемия синозии <р<0,05), крупные частицы свободного фибрина (р<0,02), гипертрофия складок (р<0,05) и гиалинизация ворсин <р<0,02> у больных РА при артроскопии определены значительна чаще, чем у больных ОА. У бальных РА отмечена значительно большая частота проявления гипертрофии ворсин (р<0,001),

крупных частиц свободного фибрина (р<0,02> и гиалинизирован— ных ворсин <р<0,05> по сравнении» с вольнцми ХПС. Поверхностный рост пак (уса у больных ОА и ХПС обнарузяэн редко, а ин-анзизный реет — в единичных случаях. Инвазивный рост паннуса у {Зольных РА выявлен яначитэльна чаща, чем у .больных ОА (р<0,03) и ХПС (р<0,001>. У Зольных ХПС относительно чаща1пА-чарузаены синовиальные спайки в полости сустава. Изменения хряща при артроскопии одинаково часто эарегистрированны у бальных РА, ОА и ХПС.

Отдельно изучена частота визуальных признаков поранения синовии и хряща у больных РА и ОА с давностью заболевания до 1 года. Данные представлены о таблице 2 . Вообще при давности заболевания до 1 года отмечена относительно меньшая частота проявления визуальных признаков пораяения синовии по сравнению с остальным контингентом больным. У (Зольных РА

ТАБЛИЦА 1.

ЧАСТОТА АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ОСТЕОАРТРОЗЕ И ХРОНИЧЕСКОМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СИНОВИТЕ

I 1.РА I 2-ОА I З.ХПС I Р

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ I п=40 I п=30 I п=23 I

I количества наблюди— I

I ний I

1-3

СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА 31СССУДАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 1. ГИПЕРЕМИЯ

29 23 23 о,оз • 0,03

а) очаговая 1

( б) диффузная 11 О < о.оз О.ОЗ

2. ИНЬЕКЦИЯ КАПИЛЛЯРОВ 35 23 21 О, 05 0,03

з. отек за 23 20 О, ОЭ О, 03

4. СВОБОДНЫМ ФИБРИН * «

а) крупные частицы ш 3 4 < 0,02 < 0,02

б> мелкие частицы 12 13 13 о,оз о,оз

5. ПРИСТЕНОЧНАЯ ФИБРИН 22 ш 13 о,оз о,оз

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

6. ГИПЕРТРОФИЯ СКЛАДОК 22 9 9 < О, 05 <0,03

7. ГИПЕРПЛАЗИЯ ВОРСИН 32 2 Ю о,оз О.ОЗ

8.ВОРСИНЫ ГИПЕРТРОФИРОВАНИЕ 40 23 16 0,03 О, 03

9. ВОРСИНЫ ГИАЛИНИЗИРОВАННЫЕ : 21 . 7 9 < О, 02 < 0,05

Ю.ВОРСИШ МЕЛКИЕ АО 27 21 0,05 0,03

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

11. ЗОНЫ НЕКРОЗА 5 1 О 0,05 0,03

12. ФИБРОЗ ОЧАГОВЫЙ 15 I9 1В 0,05 0,03

13. ФИБРОЗ ДИФФУЗНЫИ 2 4 1 О, 05 0,05

! -1. СПАИКМ 13 7 17 О, 05 0,05

продолжение таблицы 1. частота артроскопических признаков при рееиатоидиом артрите сстеоартрозе и хроническом посттравматическом с.иновите

i 1.рй i 2.0а i 3.хпс i р

артроскопические признаки i п = 40 i г>=30 i п=25 i

I количество нвбляда- I

I ний I

1-3

СУСТАВНОЙ ХРЯЩ

13. тусклость поверхности 21 27 13 о, оз О, 05

1&. размягчение поверхности 27 27 1] О, оз ь. 05

17. разволоки: :ние поверхности 27 27 11 о, оз 05

13. эрозия <? 14 а о, 03 о, 05

Iе?. деффекты 3 , Л з ■ о, 03 О, оп

го; краевой паннус

а) поверхностный 20 11 2 О, оз < о, о!

б> инвазивный 15 . 1 г о < о, 02 < о, о1

ТАБЛИЦА 2.

ЧАСТОТА АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПОРАЖЕНИЯ СИНОВИИ И ХРЯЩА ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ОСТЕОАРТРОЗЕ (ДО 1 ГОДА)

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

1.РА

п*я22

1 2. ОА I п=13

количество наблюдений

1-2

СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА ЭКССУДАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ "

1. ГИПЕРЕМИЯ

- а) очаговая 19

б) диффузная 3

2. ИНЬЕКЦИЯ КАПИЛЛЯРОВ , 20

3. отек 20

4. СВОБОДНЫЙ ФИБРИН

а) крупные частицы 7

Я) мелкие частицы 6

П. П. ЙСТЕНОЧНЫИ ФИБРИН 17

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

6. ГИПЕРТРОФИЯ СКЛАДОК 9

7. ГИПЕРПЛАЗИЯ ВОРСИН 15 В.ВОРСИНЫ ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЕ 22 9. ВОРСИНЫ ГИАЛИНИЗИРОВАННЫЕ В

1 О.ВОРСИНЫ МЕЛКИЕ 22

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 11. ЗОНЫ НЕКРОЗА 1

1'*.. ФИБРОЗ ОЧАГОВЫЙ 5

11. ФИБРОЗ ДИФФУЗНЫЙ О

14. СПАПК.И 5

11 2 11 Ю

1

е в

1 7

7 .1

1 1

1

8 1 3

0,05 0,05 0,05 0,05

0,05 0,05 0,05

<. 0,05 0,05 < 0,02 < 0,05 0,05

О, 05 0,05 0,05 О, 05

ПРОДОЛЖЕНИЕ ТАБЛИЦЫ 2.

ЧАСТОТА АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПОРАИЕНИЯ СИНОВИИ

И ХРЯЩА ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И С1СТЕОАРТРОЗЕ

(ДО 1 ГОДА)

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ » 1 .РА 1 п=22 1 2. ОА \ п»13 Р 1 - 2

1 количество 1 наблюдений

С У СТАВНОЙ X Р Я Ш

15. ТУСКЛОСТЬ ПОВЕРХНОСТИ 11 1) о,оз'

16. РАЗМЯГЧСНИЕ ПОВЕРХНОСТИ 11 Ю О, 03

17. РАЗВОЛОКНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ 11 12 < 0,05

18. ЭРОЗИЯ 1 & о,оз

19. ДЕФФЕКТМ О 1 о,оз

20. КРАЕВОЙ ПАННУС

а) поверхностный а 7 0,05

б) инзазианый 4 О о,оз

значительно чаще отмечена гипертрофия складок (р<0,05), гипертрофия ворсин (р<0,02) и гиалиниэация ворсин (р<0,05), а у больных ОА — резиолокнение'хряща <р<0,05).

Оц&нена интенсивность синовита на основа £3 визуальных признаков поражения синовии(гиперемия,- отёк, гипертрофия синовии и ворсин, пристеночный и свободный фибрин, поверхностный и инвазивный паннус ). Использована 3-х балльная система оценки. Данные по интенсивности синовита у больных с давностью заболевания до 1 года представлены в 3 таблице. Значительно большая интенсивность синовита определена у больных РА по сравнению с ОА (р<0,05) и ХПС <р<0,02). Йцтвнсиьность поражения хргца у больных оценена на основе 5 визуальных признаков (патцскненив, шероховатость поверинйсти, фибрилляции, сзрозии, деффекты). По соотношению интенсивности поражения синолвиии и хряща вычислен артроскопический индекс

патологии сустаыаа (СИ) у больных. В 4 таблице показано распределение по артроскопическону индексу СИ больных РА и QA. Выяалии« значительные различии мвиэду группами больных по величин» индекса СИ, в особенности при давности заболевания до 1 года. Значительна больший индекс СИ определен у больным ГА (р<0,02).

I

и астеоартрогом, отдельно при давности заболевания до 1 года. В начальной стадии заСолваяния индекс СИ у больных ревматоидный артритам в среднем был достоверно больше (р<(~>, 02) .

Морфологическое исследование синовиального биоптата. Морфологическое И гистохимическое изучение синовиальной оболочки коленнпто сустеаа, полученной при артроскспии больных рЕвна-таидным артритом (I группа, таб.5), остеосртрозон (II группа) иронически.' > пасттравматичес-ким синовитам (XII группа) , вияаило о«я" особенностей морфологической картина эабалазаний. При

Таблица 3.

Средняя активность cií'hoshtü на осноае артроскопическаго исследования у бальный РА, ОА и ХПС с Дйонсст oto заболевания до 1 года

Группа больнух Число, больных Средняя активность синовита в баллак

<М+м)

РА 22 18,24 ± 1,60

ОД 13 9,72 ± 0,73,Х

ХПС ■ .17 7,33 ± 0,50Х*

Примечание: к —■.разница достоверна (р<0,05> при сравнении с РА;

KU- разница растоверна (р<0,02> при сравнении с РА-

Таблица 4-'

Среднее соотношение интенсивности поражения синовии и кря^а СИ на основе артроскопического исследования больных РА и ОА

Группа больных Число больных Соотношение интенсивности поражения

синовии и хряща СИ СМ+м)

РА 40

РА до 1 года 22

ОА ' ' ЗО

ОА до 1 года ' 13

7,ВО - О,95 Ю, 97 + О, 88

1,66 + о, ю'

1,50 + О,07

XX

Примечание: х — разница достоверна <р<0,05) при сравнении с РА;

хх— разница достоверна <р<0,02> при'сравнении с РА.

ГА6ЛИЦА 5.

НЕКОТОРЫЕ Г, ЖАЗАТЕЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СИНОВИАЛЬНОЕ ОБОЛОЧКЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ РА, ОА и ХПС <н баллам) {

ГРУППЫ I СЛОЯ СИНО-1 РАЗРАСТАНИЕ I ОСШ1ИЮ,Ы I МАКРОФАГИ I ЛИМФОИДШЕ ' I ПЛАЗМАТИЧЕС-1 ГИСТИОЦИТЫ I «ист

БОЛЬНЫХ I ВИОЦИТОВ I ВОРСИНОК II I КЛЕТКИ I КИЕ КЛЕТКИ I ' I РОЗ

М+м I р I М+м I р I М+м I р Г М+м I р I М+м I р I М+м I р I Г1+м I р I Н+н

I <РА) 1,43 ',36 О,72 . 0,86 1,в2 1,39 1,77

1- " ± ' ± +. ± 0,23 0,16 0,19 0,1В 0,12 0,21 0,17 0,21 ^

-О

'------------:__________,_______________________________________________

II 1СА> 0,42 . 0,Ь4 . - 0,57 0,03 0,14 1,23 2,43

* ± . + ± ± ± ±

, 0,23 3,01 0,32 <0,03 <0,01 0,10 • 0,20 0,12 <0,001 0,12 <0,02 0,1В

ипкпс) о.оа о,зз о,1б 0,23 о,аз 0,20 1,зо 2,10

± ' * ± • •+ ' ± + '.+ ± 1 0,07 <0,С01 0.,12<0,001 0,14 <0,03 0,17 <0,03 О, 12<0,001 0,11<0,001 0,10

найсравнвним показателей патологических процессов в синовиальна; тканг исследованных групп больным, отмечено статистически достоверная разница в количестве рядов покровного слоя СХ — II р<0,001, I — XXI р<0,001>, гиперплазии ворсин <1 — I'.

p<0,01, I - III р<С,01 , II - III р<0,03) , о наличии, фоли-

t

кулообразнык инфильтратов <1 — II р<0,01 , I — XXI р < О, С 3). Отмечена разница по уровню иммуноморфологических реакций: лимфоидоклеточной'<1 — IX, I — III р<0,01) ,плрвмоклэточной (X - II, I - III Р<0,СЮ1> , гистиоцитариой (I - II р<0,03>. Таким обравом, характерным свойством для морфологической картины ревматоидного синовита подтверждено преобладание клеточной реакции продуктивного характера — пролиферацию си—

1

новиоцитаа, якмфоидно—гистиацитарную инфильтрации. Изменения при DCTEoapTpDBs отличаются выршгннастью фиброза и рслабла— нигм иммуноморфологических клеточных реакций.

Исслсздааания синовиальной аидкости. Данные по цитологическому исследовании синовиальной гшдкости больных представлены в 6 таблице. При давности заЗолевания до 1 года ш симооиальнс жидкости больных РА определено большее количество клеток, чег у больных ОА, и значительно большего, чем у больных ХПС (р<0, Ос При давности поражения свыше 1 года □ синовиальной жидкости больных Рй определена значительна большее количество клеток чем у больных ОА (р<0,05). Изучено соотношение цитологически» показателей синовиальной жидкости у больных РА и ОА с одинаковой клинической активностью синовита (At-J^^t АИ=5, АИ=7, таб 7.>. Значительно большее количество клеток установлено у всем групп бальный РА.

В таблице Э представлены даннные биохимического исследования синовиальной кидкоети больных. Изучена активность кислой фосфатазы (КФ) . и N-ацетил—b—D-глюкозаминидаэы CN-Гл) в

количество клеток: и состав клеток в синовиальном жидкости больных ра, оа и хпс в зависимости от давности поражений

I • » »

ГРУППЫ I ДАВНОСТЬ I КОЛИЧЕСТВО КЛЕТОК I

БОЛЬНЫХ I ПОРАЖЕНИЯ! (1*1С3/мм5) I------------

I I 1 ноитрофилы

СОДЕРЖАНИЕ КЛЕТОК в %

I мононуклеарные фагоциты I лимфоциты

ДО 1 ГОДА 11,29 £ 1,26

ОТ 1 ДО 5 РА ЛЕТ 16,70 ± 1,75

СВЫШЕ 5 ЛЕТ

13,71 ± О,85

49,55 ± 6,07 . 55,42 ± 5,51 60,69 ± 3,44

ДО 1 ГОДА 3,65 ± 1,85

ОА ОТ 1 ДО 5 хк

ЛЕТ 2,34 ± 1,08

СВЫШЕ 5 ЛЕТ

0,69 * 0,43

21,50 * 3,78 20,30 ± 6,33 25, 10 ± 0,44

24,95 ± 4,20 16,37 ± 1,56 13,60 * 2, 1В

15,80 ± 6,22 • 31,54 ± 4,97 29,00 ± 5,65

29,77 1: 4,72 26,71 ± 2, 16 23,01 ± 2,21

61,40 ± 7,18 48,26 ± 9,20 48,26 ± 8,78

хпс

ДО 1 ГОДА 1,19 ± 0,26

10,28 ± 2,92

"1.33 * 10,24

38,38 ± 11,07

ПРИМЕЧАНИЙ: и - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА СИНОВИТОМ ДО 1 ГОДА;

ях - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА СИНОВИТОМ 07 1 ДО 5 ЛЕТ; XXX - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА СИНОВИТОМ СВЫШЕ 5 ЛЕТ;

ТАБЛИЦА 7.

КОЛИЧЕСТВО КЛЕТОК И СОСТАВ КЛЕТОК В СИНОВИАЛЬНО:*! »"ДКОСТИ БОЛЬНЫХ РА и ОА В 'ЗАВИСИМОСТИ ОТ АРТРИТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА (АИ) . .

I 1 1

ГРУПГЫ I АИ I КОЛИЧЕСТВО КЛЕТОК I

БОЛЬНЫХ. ! (баллы) I и*Юэ/ммь> I----

! I I неитрофилы

СОДЕРЖАНИЕ КЛЕТОК в X

мононуклеарныв фагоциты I лимфоциты

13,42 * 3,99 22,53 * 2,31 18,99 4- 2,02

59,67 * А,47 68,84 * 4,67 63,33 ± 5,99

18,40 * 4,44 14,05 ± 1,82 '26,82 ± 5,21

'32,71. * 6,19 26,71 ± 2,16 о 23,61 ±2,21

ОА

2,38 А 0,60

4,92 -к 0,98

3,01 ± 1,12

21, 11 А Э,43 . за,12 ± 9,70 17,66 ± 6,12

36,61 ± 7,74 14*83 ± 2,29 38,67 ± 3,0Э

ПРИМЕЧАНИЕ г

к - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С АИ = 5 БОЛЬНЫ* РА; хх - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С АИ = 6 БОЛЬНЬХ РА.

47,ОО ± Ю, 81 45,ЗО * 11,04 44, 90 *■ 11,60

ТАБЛИЦА В.

АКТИВНОСТЬ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ В СИНОВИАЛЬНО« ЖИДКОСТИ БОЛЬНЫХ РА, ОА 11 ХПС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ ПОРАНЕНИЯ

I I

ГРУППЫ I ДДйКОСТЬ '. '«прмисгТБО :'„;

БОЛЬНЫХ I ПОРАЖЕНИЯ! < 1*10'/tin1)

I I

ДО 1 ГОДА 11,2? ± 1,26 ОТ 1 ДО 5

РА

ЛЕТ

свыше 5 ЛЕТ

16.70 * 1,75

13.71 * 0,85

I

КИСЯАЯ ФОСААТАЗА I нмолы/ {лКч ) i СКЭ)

\

2,54 ± 0,75

3,В7 * 0,44 4,06 * 0,47

I

1 'N—аиетил—Ь—D-I ГЛЮКОЗАМИНИДАЗА I ммо/м./(л*ч > Ш-Гл)

1,75 * 0,86 1,9? * 0,46 ¿,33 * 0,16

ОА

ДО I ГОДА 3,65 * 1,85

ОТ 1 ДО 5

ЛЕТ

СВЫШЕ 5 ЛЕТ

2,34 1,08

0,69 * 0,43

0,72 * 0,14

0,73 * 0,16

0,21 * 0,07

0,85 * О,19

1,07 * 0,34

0,L2 ±. 0,27

ХПС ДО 1 ГОЛА 1,19 0,1L

0,54 * 0,11

0,77 ± 0,09

ПРИМЕЧАНИЕ: х - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА СИНОВИТОМ ДО 1 ГОДА»

мх - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА СИНОВИТОМ ОТ 1 ДО 5 ДЕТ{ ххх - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА СИНОВИТОМ СВЫШЕ 5 ЛЕТ;

хх

синовиальной яидкости . Опрвг.вдена значительна большая активность К® в синовиальной иидкости больным РА при всякой давности поражения по сравнению с ОА и ХПС. Б отношении М-Гл значительных различий на выявлено. Научена концентрация цАМФ, цГМФ в синовиальной жидкости больных (таб 9.>. Отмечено частичное уменьшение концентрации цАМФ у больных РА. Там «да определено наименьшее соотношение цАМФ,цГМФ.

При ультразвуковой интерферометрии синовиальной иидкости установлено , что скорости, распространения ультразвука (СРУЗ) в цельной синовиальной иидкости выше, чем её супернатантв после центрифугирования. В синовиальной кидкост^* больных Р;А определена большая СРУЗ, чем у больннхь ОА и ХПС во всех опытных группах . После удаления клеток путём центри>угиро— ыания в синовиальной яидкости больным РА и ОА определено уменьшение СРУЗ.

*

ВЫВОДЫ

1. Йртросколия коленного сустава является информативным мвтодом дифферанциальной диагностики равмвтоидного моно-оли-гоартрига и остиоартроза . При артроскопии коленного сустава примерно у 55"Л больных РА выявлен комплекс визуальных признаков, позволяющих дифференцировать с ОА.

2... Дифференциальная диагностика ревматоидного ионо-олиго-артрите и оство,артрона , основанная на отдельных визуальных критериям, при сроках пораяония сустава до 3 месяцев но результативна ил-аа малой встречаемости диагностических при»-наКОО.

3. Опр»деление артроскопичаского индекса (СИ), отражающе-гс* интенсивность поранения синовии и хряща, является ь.чфор-мяЛшныч п'-азатал(?м для дифференциальной диагностики РА и

• ' - - . таблица; <?.;

'■ • !

уровень циклических нуклеотидов в синовиальнои жидкости больных ра, оа и хпс в зависимости от давности поражения .

ГРУПШ I ДАВНОСТЬ I ц АМФ

БОЛЬНЫХ 1 ПОРАЖЕНИЯ I (пмаль/мл > I I

ДО 1 ГОДА 21,28 4 3,76

ОТ 1 ДО 5 РА ЛЕТ • 13,63 ± 1,26

!

I. ц ГПФ 1 4пмоль/МЛ) I

СВЫШЕ 5 ЛЕТ

14,25 * 1,65

29,14 * 5,85 15,21 * 1,33 14,95 * 1,85.

цАМФ/цГМ®

1,33 * 0,531,09 * 0,12 1,56 * 0,21

оа

ДО 1 ГОДА 22,66 * 4,87. ОТ 1 ДО 5

ЛЕТ 32,27 * 5,13

СВЫШЕ 5 ЛЕТ

32,00 * 3,76

20,ОО ± 4,97 14,16 2,92 10,75 * 2,12

1,36 ± 0,74 3, "О * 0,82 3,67 * 0,73

ХПС

ДО 1 ГОДА 36,30 * 5,41 -

7,96 * 1,34

X У

3,27 ± 0,65

примечание г X - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНО ПРИ СРАВНЕНИИ С РА ДО I ГОДА;

у — статистически достоверно при сравнении с оа до i года.

ОА в начально»-! ¡этапе заболеваний.

4. Активность кислой фосфатовы в синовиальной кидкости боль—

ч

ник РА значительно выше по сравнению с ОА и ХПС. Определенна активности кислой фосфатазы в синовиальной кидкости монет быть применено для дифференциальной диагностики ревматоидного ионо-олигоартрит« и вторичного синооита при ОА , ХПС в начальном 1Т»1а заболеваний.

3. Клиническая активность синсоитс (по АН) у больных РА, ОА и ХПС значительно но регяичалась. Отмечена прямая зависимость цитологически« и биохимических показателей синовиальной кидкости больных РА от АЯ.

6. Скорость оаспрострсияния ультразвуке с синовиальной заид->* ас ги волыним РА, ОА ь ХПС езыёш, чем о супгрнгтснтс саотвстс-(вуигщей яидкссти. Скорость рг.спрастрансниг. ультразвука а сино-пиапьной нивкости и сгС супорнатснтс У Сольнам РА и ОА раэли-

•пвтсй.

практические рекомендации

': При ортроскопичезской дифференциальной диагностике рев-

мого артрита и остаоаргрояа на основании артроскопи-•.ггского исследования следующий комплекс визуальных ириэна->:>т синовита считать характерным ревматоидному артриту!

а) нняаэианий рост паннуса?

б) гипертрофия синовиальных складок{

> наличие крупных частиц свободного 'фибрина{ г) - - гиалинизирооаннык ворсии|

д) — — диффузной гиперемии синовии.

2. Лртроскопи!» кояяннага сустава для дифференциальной диагностики ровматоиднога артрита и осгвоартрозд целесообразно проводить но раньше, чем чзроэ 3 месяца с начала поранения.

3. При дифференциальной диагностике? РА и ОА на ранней этапа пораетния (до I года) исполизоиати «ртроскопичпский ин-докс СИ, покагиалиций относитояьнуй ин- гнсиамость порамо чч« синоаии и иряща.

-А. Для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и остаоартроэа проводить исслядоаания активности кислой фосфагл-зы и синовиальной яидкости Сольник.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕК" ДИССЕРТАЦИИ

1. Ппнааена Д.П., Еандсталяна С.10. , Иокимайтис 1С.Г. Активность М—аматил—Ь—О-глмкозаминидазы, кислой фосфаталы и со-дорванио циклических нуклоотидоо а »синовиальной жидкости при ревматоидном артрите // Таа. докл. Зсосойзн. симп. по мэдицинской аниимологии. — Махачкала, 19В&. — с.21.i-.Jl2«

2. Панааанп А.П., Бамдгизлпна С.Ш. , Иокимайтис (С. Г. Ияман»-нио лизосоиплинин фсрментоз, содорггания цикличэеикк мук— лаотидов и количостпа клэток в синояиаяьноЛ иидкости при интриартикулкрном лгэчании роомлтоивнаго синозита кортико-стерсид&ки /У Таз. докл. респ. конф. ¡эндокринологов. - Рнл>-нюс, 1737. - с.136.

3. Иокимайтис К.Г. Артроскопия колонного сустава у вот,нч* ревматическими заболеваниями сустаиоо // Сб.науч. трудга»

1-ой респ. конф. молодых уныния медиков ЛитССР. — Каунас, I960. - с.216-218.

4. Панавене Д.П., Бандхиленв С.Ю., Иокимайтис К.Г. и др. Влияние внутрисуставного лечения кортикостераидоми, полиги— нилпирролидоном и диметилсульфоксидом на состав синовиальной кидкости больным ревматоидным артритом // Тез. докл. Бгес. конф. ревматологов. — М., 198В. — С.52—53.

5. йокимайтисК.Г., Гирдэияускене А.И., Бундонис А.И: Артрч— тинвсикй индекс коленного сустава, цитологические и физические параметры синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом и остеоартр'озом // Тез. докл. XII кан^. ревматологов! ЭстССР. - Таллин, 198В. - c.45-"7V

6. Иокимайтис К.Г., Янушкеаичюс В.В., Матулис А.А. \ртроско-пмччсая диагностика рввнатинескик и травматических заболеваний суставов // Там же.,, — cl47—49.

7. Иокимайгис 1С.Г. Значение артроскопии для дифференциальной диагностики ревм» гоидного артрита и остеоартроза // Свейкато апсауга. - 1989. - N3. - с.22-24.

8. Панавене Д.П., Бандиюленй С.Ю., Иокимайтис К.Г. и др. Влияние внутрисуставного лечения кортикостероидами,

полно)(нилпирролидоном и димвтилсулырокиидом на состав сино-пиальнай жидкости бальный ревматоидным артритом — Терапевт. эр>;ив. - 1989. - NB. - с. 116-119.

9. Motulis A.,pokimaitis К., teirdzijauskiene A. et f1. The knoE joint arthritic index, synovial fluid physical examinations and arthroscopy data, in rheumatoid arthrlti's and osteoarthrosis // Abstr. Rheumatologie Conference with interna tional participation. — Trencianske Teplice,Csnchos]owakia. iTOO.

lOl t(ок'импйтис К.Г. Дртроскопическая диагностика ревмэтичвс-

кик заболеваний ¿уставов // Метод, рекоменд. на литовском . языка. - Виль; юс,1<?90. - с. 10.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ВЕЛОРУСИ МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ' ЙОКИМАИТИС КЕСТУТИС ГЕДИМИНОЕМЧ- ЙОНОВИЧ ИЗУЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ я ХАРАКТЕРА СИНОВИТА В ЦЕЛЯХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАПКЮТИКИ >ЕВ^ТРИДНОГр АРТРИТА И ОСТЕОАРТРОЗА

БУМАГА ТИПОГРАФСКАЯ 60!с84 1/16. ТИРАЖ 100 ЭКЗ. ЗАКАЗ 749. УСЛ.ПЕЧ.Л.1.00. ОТПЕЧАТАНО РОТАПРИНТОМ В ИНСТИТУТЕ ИНФОРМАЦИИ ЛИТВЫи232000.ВИЛЬНЮС.ТОТОРК) 27.