Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности дифференциальной диагностики ранних моно- и олигоартритов

На правах рукописи

Бабырэ Виктория Васильевна

ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ MOHO- И ОЛИГОАРТРИТОВ

14.00.05. - Внутренние болезни 14.00.39. - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ФЫ :

Москва-2009

003462119

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Маколкин Владимир Иванович

Кандидат медицинских наук Меньшикова Ирина Вадимовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бокарев Игорь Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Балабанова Римма Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится "/(у "/УА^Ь^Л 200{±. в /гГ на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, Д.49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета: Доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Понятие «ранний артрит» появилось в ревматологии более 20 лет назад. В настоящее время подавляющее большинство исследователей ограничивает ранний период артрита сроком до 1 года с момента появления первых симптомов заболевания [Morel J. et al., 2000; Quinn M. et al., 2001; Schumacher N. et al., 2004]. На этом этапе не всегда удается определить нозологическую принадлежность суставного синдрома. По данным разных авторов от 27 до 54% воспалительных артропатий на ранней стадии представляют собой так называемые «недифференцированные артриты» (НдА), клиническая картина которых не соответствует общепринятым критериям определенного суставного заболевания [Hulsemann J. et al., 1995; Jansen L. et al., 2002; Sokka T. et al., 2003; Speyer I. et al., 1996].

Ранние НдА преимущественно представлены олигоартритами (до 68%) и моноартритами (до 14%). Моно-олигоартикулярный вариант суставного поражения характерен для дебюта многих ревматических заболеваний, в том числе, ревматоидного артрита (РА), псориатического артрита (ПсА), серонегативных спондилоартропатий, реактивного артрита (РеА), остеоартроза (OA), микрокристаллических артропатий, а также для вторичных суставных синдромов при неревматических заболеваниях [Агабабова Э.Р., 1986]. Выбор правильной тактики лечения и своевременное начало терапии во многом определяют прогноз этих заболеваний. В частности, доказано улучшение прогноза РА при максимально раннем применении «болезнь модифицирующей противоревматической терапии» [Насонов Е.Л., 2002; Bukhari М. et al., 2003; O'dell J. et al., 2002; Quinn M. et al., 2003; Van Der Horst-Bruinsma I. et al., 1998].

Актуальность ранней дифференциальной диагностики с целью своевременного начала терапии, с одной стороны, и неспецифичность клинических проявлений ранних моно- и олигоартитов - с другой, определяют необходимость поиска методов обследования пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами.

В настоящее время доступен ряд диагностических методов, позволяющих визуализировать изменения внутрисуставных структур. Описана рентгеновская, ультразвуковая, артроскопическая и гистологическая картина синовита у пациентов с

длительно текущими артропатиями. Однако дифференциально-диагностическое значение этих методов при ранних артритах изучено недостаточно.

Цель исследования: изучить возможности комплексного применения инструментальных (ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, артроскопия) и гистологического методов исследования в диагностике ранних недифференцированных моно- и олигоартритов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности ранних недифференцированных моно- и олигоартритов.

2. Изучить ультразвуковые признаки синовита у пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами на ранней стадии.

3. Оценить артроскопическую картину синовита у пациентов с ранними недифференцированными моно- и олигоартритами.

4. Выявить возможные корреляции между данными ультразвукового и артроскопического методов обследования пораженных суставов на ранней стадии заболевания.

5. Изучить гистологические изменения синовиальной оболочки (СО) у данной категории пациентов.

Научная новизна. В работе впервые произведен комплексный многофакторный анализ дифференциально-диагностических признаков, позволяющих диагностировать заболевания суставов на ранних стадиях, когда клиническая картина и лабораторные изменения неспецифичны. Изучены ультразвуковые, артроскопические и патогистологические особенности ранних моно- и олигоартритов в рамках артрита при ОА, подагрического артрита (ПдА), РА. Показана корреляция ультразвуковой и артроскопической картины синовита коленного сустава у больных на ранней стадии артрита.

Практическая значимость. В работе определена диагностическая ценность комплексного обследования, включающего УЗИ суставов, артроскопию, гистологическое исследование СО. Результаты исследования позволили создать алгоритм диагностического поиска при ранних моно- и олигоартритах. Показано, что последовательное применение ультразвукового, артроскопического и

гистологического исследования способствует ранней диагностике ПдА, вероятного РА, дифференциальной диагностике воспалительных артропатий от артрита при ОА. Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение инструментальных методов обследования (УЗИ суставов, артроскопия) в сочетании с гистологическим исследованием СО позволяет дифференцировать ПдА, артрит при ОА и предположить развитие РА у больных с ранними моно- и олигоартритами.

2. Клиническая картина суставного синдрома и лабораторные изменения (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка (СРБ), мочевой кислоты (МК) в крови) малоспецифичны и не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике ранних моно- и олигоартритов.

3. Показатель толщины СО, определяемый ультразвуковым методом, коррелирует с артроскопическими признаками синовита: гипертрофией, гиперплазией, гиперемией СО и отложениями фибрина на СО.

4. Большая выраженность гистологических изменений СО позволяет предположить развитие РА у пациентов с моно- и олигоартритами длительностью до 1 года. Артроскопия коленного сустава с последующим гистологическим исследованием СО позволяет диагностировать ПдА у пациентов с моно- и олигоартритами без гиперурикемии и кристаллов МК в синовиальной жидкости (СЖ).

Внедрение результатов работы в практику. Алгоритм дифференциальной диагностики ранних моно- и олигоартритов внедрен в практику работы Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова ММА имени И.М. Сеченова.

Апробация работы. Проведена 26 июня 2008 года на заседании кафедры факультетской терапии №1 ММА им. И.М. Сеченова. Материалы работы были доложены на конференции молодых ученых, посвященной 160-летию Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и 75-летию члена-корреспондента РАМН, профессора В.И. Маколкина 19 сентября 2006 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 странице печатного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы,

включающего 173 источника (38 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В период с 2002 по 2005 гг. были обследованы 52 пациента (31 женщина и 21 мужчина), находившиеся на стационарном обследовании и лечении в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова с недифференцированными моно- и олигоартритами в возрасте от 18 до 64 лет. Продолжительность синовита к моменту включения в исследование составляла от 1 до 12 мес.

До включения в исследование 37 (71%) пациентов эпизодически принимали нестероидные противовоспалительные средства, 27 (52%) пациентам проводилась локальная инъекционная стероидная терапия (бетаметазоном), 15 (29%) пациентов не получали противовоспалительные препараты. Всем пациентам до включения в исследование не назначались «базисные» лекарственные средства (иммунодепрессанты, цитостатики, биологические агенты). У 12 (23%) пациентов началу заболевания предшествовала физическая перегрузка, травма коленного сустава, клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции. 40 (77%) пациентов не смогли связать появление синовита с каким-либо пусковым фактором.

Критерии включения в исследование:

1. Клинические признаки воспаления от 1 до 4 суставов.

2. Синовит коленного сустава.

3. Длительность суставного синдрома не более 12 мес. с момента появления первых симптомов.

4. Возраст старше 18 лет.

5. Отсутствие достоверного диагноза какого-либо ревматического заболевания к моменту включения в исследование.

6. Отсутствие ревматоидного фактора (РФ) в крови пациента.

7. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Клинические признаки воспаления более 4 суставов.

2. Длительность заболевания более 12 мес. с момента появления первых симптомов.

3. Возраст менее 18 лет.

4. Достоверный диагноз ревматического заболевания.

5. Наличие РФ в крови пациента.

6. Признаки септического артрита.

Для исключения диагноза воспалительных артропатий использовали следующие диагностические критерии:

• критерии Американской Коллегии Ревматологов (ACR) для РА 1987 г.;

• критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) 1991 г.;

• проект критериев урогенных и энтерогенных РеА Российской ревматологической ассоциации (РРА) 2003 г.;

• критерии ПсА, разработанные Бадокиным В.В. 1995 г.;

• критерии ПдА, разработанные Wallace S. L. et al. 1977 г.

Для исключения диагноза OA коленных суставов применяли критерии ACR 1986 г. После получения результатов серологического, иммунологического и бактериологического обследования 7 пациентам был установлен диагноз артрита, ассоциированного с инфекцией, в связи с чем им не проводилась артроскопия коленного сустава. Остальные 45 пациентов (27 женщин и 18 мужчин) с недифференцированными на «доартроскопическом» этапе моно- и олигоартритами, серонегативными по РФ, составили популяцию исследования. Этим пациентам был проведен весь спектр обследования.

В спектр обследования были включены: 1. Клиническая оценка выраженности синовита коленного сустава, подлежащего артроскопии:

• уровень боли оценивался пациентом по градуированной 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), конечные точки которой обозначают: 0 - отсутствие боли, 100 - максимально возможная в представлении пациента боль;

• степень припухлости воспаленного сустава оценивалась врачом во время физического обследования (осмотр, пальпация) по 4-балльной шкале: 0 баллов -нет припухлости, 1 балл - незначительная (сомнительная) припухлость, 2 балла - явная припухлость, 3 балла - выраженная припухлость сустава.

Лабораторное обследование:

• общеклинический анализ крови с определением числа лейкоцитов и СОЭ;

• биохимический анализ крови с определением содержания СРБ и МК;

• иммунологический анализ крови с определением РФ, антинуклеарного фактора (АНФ), иммуноглобулинов крови по Манчини (IgA, IgM, IgG), уровня комплемента, LE-клеток, антигена гистосовместимости HLA-B27, антистрептолизина-0 (АСЛО);

• определение в сыворотке крови титра IgM и IgG к антигенам хламидий (Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittati, Chlamydia pneumoniae) методом непрямой микроиммунофлюоресценции, к антигенам микоплазм (Mycoplasma hominis) и уреаплазм (Ureaplasma urealyticum) методом иммуноферментного анализа, к антигенам иерсиний (Yersinia enterocolitica 03, 09, Pseudotuberculosis) методом РИГА;

• определение в соскобе эпителия уретры или цервикального канала антигена Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum методом прямой иммунофлюоресценции;

• бактериологическое исследование мазка со слизистой миндалин или задней стенки глотки (в случае тонзиллэктомии) для выделения бактериальной культуры и определения спектра антибактериальной чувствительности;

• исследование СЖ, полученной в результате пункции воспаленного коленного сустава. Определяли количество лейкоцитов в 1 мм3, процентное соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, наличие атипичных клеток, микобактерий, рагоцитов, кристаллов, РФ. Проводили бактериологическое исследование СЖ для исключения септического артрита;

• Все пациенты были консультированы специалистами: окулистом, отоларингологом, при необходимости - урологом и/или гинекологом для исключения наличия очагов хронической инфекции.

3. Рентгенологическое исследование суставов: рентгенография кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции, рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекции, рентгенография крестцово-подвздошных сочленений. Исследование суставов проводилось на базе отделения лучевой диагностики Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова согласно стандартизованным методикам на одном и том же рентгеновском аппарате («Silhouet», General Electric, США). Оценивали ширину суставной щели, исключали наличие костно-деструктивных изменений.

4. УЗИ коленных суставов проводилось на базе межклинического отделения ультразвуковой диагностики Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова на аппарате Philips HDI 5000 с мультигерцовым датчиком 5-12 МГц из стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего. Оценивалась максимальная толщина СО в мм. в верхнелатеральном завороте. Объем внутрисуставного выпота не изучался вследствие субъективности показателя.

5. Артроскопия коленного сустава проводилась в условиях операционной, под спинномозговой анестезией, на водной среде, по общепринятой методике с использованием трех доступов (для эндоскопа, инструмента и канюли промывной системы). Использовали эндоскопическую стойку фирмы Storz, артроскоп 4 мм, 30° оптику. В процессе артроскопии оценивали макроскопические характеристики СО: гипертрофию, гиперплазию, гиперемию, отложения фибрина модифицированным полуколичественным методом с использованием шкалы от 0 до 3 баллов (таблица 1). Поскольку в большинстве случаев изменения СО носили очаговый характер, вероятно отражая неравномерность выраженности воспаления в суставе, оценивались наиболее измененные участки, без вычисления среднего балла. Полуколичественный метод балльной оценки макроскопических характеристик синовита, использованный в нашей работе, применялся ранее при изучении РА с поражением коленного сустава [Zschabitz A.etal., 1992].

Таблица 1. Макроскопические признаки синовита (артроскопия)

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

Гипертрофия синовиальной оболочки отсутствие ворсин единичные ворсины ворсины в верхнем завороте и боковых отделах диффузное распространение ворсин

Гиперплазия синовиальной оболочки нет ворсин нитевидные ворсины листовидные и булавовидные ворсины полиповидные ворсины

Гиперемия синовиальной оболочки отсутствие видимых изменений васкуляризации незначительное усиление васкуляризации умеренное усиление васкуляризации выраженное усиление васкуляризации

Отложения фибрина отсутствуют незначительное количество умеренное количество значительное количество

Во время артроскопии получали биоптаты СО из наиболее измененного участка. При наличии диффузного поражения или отсутствии четко выраженных изменений СО прицельная биопсия выполнялась из межмыщелковой вырезки, из верхнего заворота и из передне-медиального отдела сустава. Также при проведении артроскопии оценивалась макроскопическая характеристика гиалинового хряща, менисков, передней крестообразной связки, задней крестообразной связки, боковых связок коленного сустава. По завершении артроскопического исследования на область доступов накладывали кожные швы и асептическую повязку. Видеоизображение основных этапов артроскопии сохранялось для последующего детального изучения 6. Гистологическое исследование биоптатов СО проводилось руководителем лаборатории экспериментальной патоморфологии, д.м.н., профессором Шехтером А.Б. на базе лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова. Биоптат СО фиксировался в 10% нейтральном формалине или 70% спирте. После фиксации все образцы тканей проводились через восходящие спирты, заливались в парафин. Срезы толщиной 4-5 мк окрашивались гематоксилином и эозином, изучались в поляризованном свете. Срезы просматривались в микроскопе Olympus ВХ51 с использованием увеличения хЮО, х200, х400. Цифровые изображения полученных срезов сохранялись для последующего изучения. Оценка гистологических изменений СО проводилась полуколичественным методом (0-4 балла) по 24

морфологическим признакам, сгруппированным по патогенетическому принципу в 9 групп, согласно методическим рекомендациям оценки морфологических проявлений синовита у больных РА, разработанных Шехтером А.Б. и соавт. в 1985 г.

Формирование групп. В результате обследования пациентам были установлены следующие диагнозы: РА (п=15), ПдА (п=7), артрит при OA (п=12), ПсА (п=1), пигментированный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС) (п=1), НдА (п=9). Поскольку диагноз достоверного РА не мог быть установлен ввиду отсутствия необходимых клинико-лабораторных критериев заболевания, в данном случае диагноз РА следовало расценивать как вероятный. Основанием для установления диагноза послужили результаты гистологического исследования. Диагноз ПдА мог быть предположен на этапе артроскопии коленного сустава при выявлении отложения кристаллов на СО и окончательно подтвержден после визуализации кристаллов МК при гистологическом исследовании биоптатов СО. Диагноз OA устанавливался на основании выявления ранних изменений суставного хряща при артроскопии и отсутствия выраженных воспалительных морфологических изменений СО. Диагнозы ПсА и ПВУС были установлены по совокупности характерных клинических, артроскопических, гистологических признаков. В дальнейшем данные этих пациентов не учитывались при статистической обработке по причине недостаточного количества пациентов для создания группы. При выявлении неспецифических воспалительных изменений СО и отсутствии изменений суставного хряща устанавливался диагноз НдА.

В итоге 43 пациента были разделены на 4 группы по нозологическому принципу: РА, ПдА, OA, НдА, после чего было проведено сравнение клинико-лабораторных показателей, изменений СО по данным УЗИ и артроскопии, а также гистологических изменений СО.

Статистический анализ полученных данных. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS-10.0 (SPSS Inc., Иллинойс, США). Данные представлены в виде средних величин ± стандартное отклонение. В работе использовались как параметрические, так и непараметрические методы. Выбор осуществляли на основании анализа дисперсии изучаемых признаков. Для сравнения средних показателей между тремя и более независимыми выборками использовали

тест Крушкала-Уоллиса, для сравнения средних показателей между двумя независимыми выборками применяли тест Манна-Уитни. Сравнение средних показателей между двумя группами производили с помощью 1-теста Стьюдента; сравнение средних показателей между тремя и более группами - с помощью параметрического дисперсионного анализа (АЫОУА). Сравнения, касающиеся распространенности, проводили с использованием метода %2. Корреляционные взаимосвязи между показателями оценивали при помощи коэффициента корреляции Пирсона. Различия и корреляционные взаимосвязи считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные в 4-х группах были сопоставимы по возрасту и половому составу (таблица 2). Пациенты с РА и НдА оказались достоверно моложе, чем пациенты с ОА (Р<0,05). По количеству пораженных суставов, сроку синовита, степени выраженности боли и припухлости суставов достоверных различий между группами не было выявлено.

Таблица 2. Некоторые клинико-демографические характеристики пациентов по группам (п=43)

РА ПдА ОА НдА

п=15 п=7 п=12 п=9

Возраст, лет 36,86±15,98* 45,33±2,52 52,44±7,02 36,33±6,81*

мин. - макс. (18-63) (43-48) (43-64) (31-44)

Пол (мужчины/женщины) 5/10 6/1 3/9 4/5

Длительность синовита, мес. 8,07±3,42 6,57±3,08 7,24±4,06 7,67±2,89

мин. - макс. (1-12) (1-12) (1-12) (6-И)

Моноартрит, п 5 1 10 4

Олигоартрит, п 10 6 2 5

Выраженность синовита:

ВАШ, мм 43,60±3,60 53,30±11,50 44,04±5,30 40,44±9,04

мин.-макс. (30-50) (40-60) (40-50) (30-50)

Степень припухлости, балл 2,29±0,47 2,67±0,58 1,89±0,78 1,88±0,89

мин. - макс. (2-3) (2-3) (1-3) (1-3)

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли (0-100 мм) *Р<0,05 в сравнении с ОА

С целью оценки степени активности воспаления были изучены показатели СОЭ и уровень СРБ. Не получено достоверных различий по величине СОЭ между группами больных РА, НдА, ПдА и ОА. Было выявлено достоверно более высокое в среднем по группе содержание СРБ в крови больных РА (1,17±1,41 мг/дл) и ПдА (2,23±1,28 мг/дл) по сравнению с больными ОА (0,21±0,62 мг/дл) и НдА (0,47±0,29 мг/дл), Р<0,05 (таблица 3).

Известно, что уровень СРБ в крови определяется только уровнем его синтеза, который, в свою очередь, зависит от наличия и тяжести воспалительного процесса и не подвержен влиянию других факторов, в отличие от СОЭ [Прокаева Т. Б. и соавт., 1994, Сигидин Я. А. и соавт., 2001]. Максимальная концентрация СРБ определялась у пациентов с ПдА (2,23±1,28 мг/дл). Возможно, это было связано с большей выраженностью воспалительного процесса в суставах у пациентов данной группы. Была выявлена достоверная прямая взаимосвязь показателя степени- припухлости суставов и уровня СРБ (г=0,499, Р=0,001). Степень припухлости суставов и оценка боли по ВАШ у больных в группе ПдА была наибольшей, однако различия между группами больных оказались недостоверными (2,67±0,58 балла, Р=0,052).

Таблица 3. Характеристика лабораторных показателей крови по группам

РА ПдА ОА НдА

СОЭ, мм/ч 22,86±11,59 20,67± 16,77 14,67±12,48 14,57±5,14

мин. - макс. (6-43) (10-40) (5-45) (10-20)

СРБ, мг/дл 1,17±1,41* 2,23±1,28* 0,21 ±0,62 0,47±0,29**

мин. - макс. (0,00-3,84) (0,00-4,36) (0,00-1,86) (0,00-1,10)

Мочевая кислота, мг/дл 4,74±0,93 5,38±0,65 5,63±1,73 4,17±0,99

мин. - макс. (3,5-7,0) (4,7-6,0) (3,8-9,4) (3,5-5,3)

*Р<0,05 в сравнении с ОА

**Р<0,01 в сравнении с ПдА

Поскольку моно- олигоартикулярный вариант суставного синдрома с вовлечением суставов нижних конечностей характерен для ПдА, был исследован уровень МК в крови как один из критериев подагры. Не получено достоверных различий по уровню урикемии между больными различных групп. Уровень урикемии у больных ПдА находился в пределах нормального диапазона. Это подтверждает

литературные данные, согласно которым во время подагрического приступа уровень МК в крови, ранее повышенный, обычно снижается до нормального [Logan J.A. et al., 1997, Park Y.B. et al, 2003, Schlesinger N. et al., 1997]. У 4 из 12 больных OA определялся повышенный уровень МК в крови. В ранее проведенных исследованиях была показана прямая зависимость уровня МК в крови от возраста пациентов [М Kuzuya et al., 2002]. В данном исследовании также выявлена умеренная прямая взаимосвязь между величиной урикемии и возрастом пациентов (г=0,545, Р=0,013). Более высокий уровень МК определялся у пациентов старшего возраста, что может частично объяснять выявление гиперурикемии у пациентов с OA (таблица 3), которые были достоверно старше пациентов с РА и НдА (таблица 2). Нам не удалось обнаружить кристаллы МК в СЖ пациентов с впоследствии диагностированным ПдА. В литературе описан ряд причин отрицательного результата исследования СЖ с целью обнаружения кристаллов МК, среди которых наиболее часто упоминаются возможность разрушения кристаллов при транспортировке образцов СЖ и высокая доля субъективизма исследователя при микроскопическом изучении образцов СЖ [Swan А. et al., 2002].

Отсутствие кристаллов МК в СЖ в сочетании с нормоурикемией и не вполне типичным суставным синдромом (отсутствие воспаления первого плюсне-фалангового сустава) не позволяло установить диагноз ПдА пациентам исследованной популяции на клинико-лабораторном этапе обследования. На основании полученных данных мы полагаем, что при дифференциальной диагностике моноартрита коленного сустава или олигоартикулярного суставного синдрома с вовлечением коленного сустава, нормальный уровень МК в крови и отсутсвие кристаллов МК в СЖ не исключают дагноз подагры.

В результате определения иммунологических показателей в группе РА был выявлен РФ (++) в СЖ у 2 пациентов и АНФ в крови в невысоком титре (1:40 и 1:80) у 3-х пациентов. Исходно все обследованные пациенты были серонегативны по РФ.

При анализе СЖ особое внимание уделяется процентному соотношению нейтрофилов и лимфоцитов, как одному из показателей дифференциации воспалительных и невоспалительных артропатий [Harrison et al., 1983].

Рисунок 1. Процентное соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в синовиальной жидкости

РА ПдА OA* НдА

□ Лимфоциты □ Нейтрофилы

*Р<0,05

Достоверно более низкое содержание нейтрофилов в СЖ было характерно для пациентов с OA в сравнении с СЖ пациентов с РА (р<0,005), ПдА и НдА (р<0,05). При сравнении показателей СЖ среди пациентов с РА, ПдА и НдА достоверных различий получено не было, хотя и наблюдался более высокий процент содержания нейтрофилов в СЖ больных ПдА, что согласуется с литературными данными [Harrison et al., 1983]. Таким образом, можно сделать вывод, что на ранней стадии моно- и олигоартритов процентное соотношение нейтрофилов и лимфоцитов в СЖ позволяет дифференцировать воспалительные артропатии от артрита при OA, но не позволяет предположить природу воспалительной артропатии.

УЗИ суставов. Ультразвуковыми признаками синовита являются внутрисуставной выпот и утолщение СО. У всех пациентов исследованной популяции было выявлено наличие выпота в суставную полость клинически воспаленного коленного сустава. Количество жидкости в полости сустава, определяемое ультразвуковым методом, является субъективным показателем, поэтому не рассматривалось нами для сравнения между группами.

Таблица 4. Характеристика толщины синовиальной оболочки коленного сустава, определяемой ультразвуковым методом

РА ПдА ОА НдА

Толщина СО, мм (мин. - макс, значение) 5,64±1,28 3,9-8,8 3,77±0,25 3,5-4,0 2,94±0,99* 1,5-4,3 4,03±0,35 3,7-4,4

*Р=0,0001 для различий между всеми группами больных

СО - синовиальная оболочка, норма < 3 мм

Показатель толщины СО, оцененный при УЗИ, в целом достоверно различался между группами обследованных больных. У всех пациентов с РА, ПдА и НдА показатель толщины СО был выше нормы (таблица 4). Наибольшая толщина СО определялась у пациентов с РА (5,64±1,28 мм) в сравнении с группой НдА (4,03±0,35мм, Р<0,05), ПдА (3,77±0,25, Р<0,05) и ОА (2,94±0,99, Р<0,0001). Различия между больными ПдА, ОА и НдА были недостоверны. Более чем в половине случаев ОА (58%) при УЗИ показатель толщины СО был в пределах нормы.

Отсутствие достоверных различий по толщине СО между группами больных ПдА, ОА и НдА не позволяет расценивать ультразвуковой метод как определяющий в дифференциальной диагностике воспалительных артропатий. Тем не менее, выраженная по данным УЗИ степень утолщения СО позволяет предположить наличие у пациента воспалительной артропатии, в отличие от артрита при ОА.

Артроскопия. Изучалась макроскопическая картина синовита коленного сустава у пациентов с недифференцированными в дебюте моно- и олигоартритами. В целом, изменения СО не были специфичны для определенного заболевания; различалась степень их выраженности у больных различных групп.

Наиболее выраженные изменения СО были обнаружены в группе больных РА (таблица 5). Однако достоверное различие в степени выраженности всех изученных макроскопических признаков было выявлено только при сравнении СО больных РА и ОА (Р<0,05). Следует отметить, что степень выраженности гипертрофии СО (количество ворсин СО и площадь поражения СО) у больных РА была достоверно выше, чем у больных ПдА, ОА и НдА (Р<0,005). Степень выраженности гиперемии

СО была наиболее выражена у пациентов с ПдА, но достоверные различия были получены только в сравнении с СО больных ОА (Р=0,015).

В ряде случаев при артроскопии были обнаружены признаки, позволившие предположить принадлежность к определенному диагнозу. Так, у 7 пациентов были выявлены отложения кристаллов на поверхности СО и суставного хряща, которые при последующем микроскопическом исследовании были идентифицированы как кристаллы МК, что позволило установить этим пациентам диагноз ПдА. Наличие начальных изменений суставного хряща и дегенеративных изменений менисков на фоне незначительно измененной СО позволяло предположить диагноз ОА 12 больным. Артроскопическая картина коленного сустава большинства больных НдА характеризовалась отсутствием изменений суставного хряща, незначительными изменениями СО очагового характера с формированием нитевидных ворсин и незначительным усилением васкуляризации ткани, что соответствовало низкому баллу выраженности гипертрофии, гиперплазии и гиперемии СО (таблица 5).

Таблица 5. Характеристика макроскопических признаков синовита, определяемых артроскопическим методом

Признак РА ПдА ОА НдА Р

Гипертрофия СО, балл (мин. - макс.) 2,5±0,52 (2-3) 1,67±0,58 (1-2) 1,33±0,50* (1-2) 1,34±0,27» (1-2) <0,001

Гиперплазия СО, балл 2,29±0,73 1,67±0,58 1,44±0,53* 1,43±0,63* 0,018

(мин. - макс.) (1-3) (1-2) (1-2) (1-2)

Гиперемия СО, балл 2,14±0,53 2,33±0,58** 1,22±0,44* 1,33±0,58* 0,001

(мин. - макс.) (1-3) (2-3) (1-2) (1-2)

Отложения фибрина, балл 1,36±0,50 0,67±0,58 0,44±0,73* 0 0,001

(мин. - макс.) (1-2) (0-1) (0-2) (0)

* Р<0,05 в сравнении с РА **Р=0,015 в сравнении с ОА

Можно заключить, что артроскопический метод не является универсальным в дифференциальной диагностике больных с ранними, недифференцированными в дебюте, моно- и олигоартритами. Отмечается тенденция к формированию совокупности отдельных макроскопических изменений СО, характерных для вероятного РА: выраженная пролиферация СО с формированием большого количества

листовидных, булавовидных, полиповидных ворсин с усиленной васкуляризацией и отложением фибрина на поверхности СО. При ранних артритах, как и при хронических артритах, изменения СО в полости сустава неоднородны. Визуальный контроль при артроскопии позволяет предположить воспалительный характер артрита, диагностировать микрокристаллический артрит, выявить ранние изменения суставного хряща, получить достаточное количество биопсийного материала для последующего гистологического исследования.

Изучалась взаимосвязь признаков синовита, определяемых ультразвуковым и артроскопическим методами. Была выявлена достоверная прямая взаимосвязь между толщиной СО, оцененной ультразвуковым методом и артроскопическими признаками синовита: выраженностью гипертрофии СО (г=0,606, Р<0,0001), гиперплазии СО (г=0,410, Р=0,027), гиперемии СО (г=0,642, Р<0,0001), отложений фибрина на СО (г=0,581, Р=0,001).

Артроскопия на сегодняшний день является наиболее точным методом оценки СО сустава, суставного хряща, связочного аппарата. Однако использование артроскопии с диагностической целью может быть ограничено в силу инвазивности метода. Наши данные показывают, что УЗИ коленного сустава также как и артроскопия, позволяет судить о выраженности синовита на ранней стадии моно- и олигоартритов. Тем не менее, ультразвуковой метод и артроскопический метод скорее дополняют, чем заменяют друг друга.

Гистологическое исследование СО. Большинство изученных морфологических признаков в большей или меньшей степени были выражены в препаратах СО пациентов всех исследованных групп, что указывает на важность не качественной, но количественной оценки гистологических изменений СО при дифференциальной диагностике артропатий. Степень выраженности большинства изученных морфологических признаков СО была достоверно наибольшей у больных РА по сравнению с больными других групп.

Таблица 6. Характеристика группы морфологических признаков: изменение слоя синовиоцитов

Признак РА ПдА ОА НдА

Пролиферация кроющих клеток, балл (мин. - макс.) 2,92±0,67 3 (2-4) 1,67±1,53 2 (0-3) 1,67±0,50 2(1-2) 1,67±0,58* 2(1-2)

Десквамация кроющих клеток, балл (мин. - макс.) 2,25±0,62 2(1-3) 1,00±0,00 1(1-1) 0,67±0,50 1 (0-1) 0,67±0,58** 1 (0-1)

*Р=0,004 для различий между всеми группами больных **Р<0,0005 для различий между всеми группами больных

К таким признакам относятся: пролиферация (2,92±0,67 балла) и десквамация (2,25±0,62 балла) синовиоцитов кроющего слоя СО (таблица 6), формирование ангиоматоза в СО (2,5 8± 1,24 балла), пролиферация фибробластов (2,75±0,75 балла) (таблица 7), диффузная лимфоидная инфильтрация (2,58±0,79 балла), плазмоклеточная инфильтрация (2,58±1,00 балла), распад плазмоцитов (1,5±1,00 балла) (таблица 8).

Таблица 7. Характеристика группы морфологических признаков: пролиферативные признаки

Признак РА ПдА ОА НдА

Пролиферация фибробластов, балл (мин. - макс.) 2,75±0,75 3(2-4) 1,67±0,58 2(1-2) 1,11±0,33 1 (1-2) 1,00±0,00*» 1(1-1)

Ангиоматоз, балл (мин. - макс.) 2,5 8± 1,24 3 (1-4) 0,33±0,58 0(0-1) 0,44±0,73 0(0-2) 0,00*

*Р<0,005 для различий между всеми группами больных **Р<0,0005 для различий между всеми группами больных

Кроме того, такие морфологические признаки, как распад плазматических клеток и дезорганизация соединительной ткани, представленная фибриноидными изменениями синовиальной ткани и сосудов, встречались только в препаратах больных РА (таблица 8 и 9).

Мы полагаем, что распад плазматических клеток косвенно свидетельствует о высокой функциональной активности плазмоцитов в СО больных этой группы. Дезорганизация соединительной ткани (участки фибриноидного некроза, окруженные макрофагами и фибробластами, участками грануляционной ткани СО, описанные у

больных РА, редко встречается в бноптатах СО, полученных методом пункционной биопсии. Постоянное выявление фибриноидных изменений ткани и сосудов СО у больных РА в данном исследовании возможно объясняется тем, что биопсийный материал был получен при артроскопии из визуально наиболее измененных участков

СО.

Таблица 8. Характеристика группы морфологических признаков: иммуноморфологические признаки

Признак РА ПдА OA НдА

Дифф. лимфоидная инфильтрация, балл (мин. - макс.) 2,58±0,79 3 (1-4) 1,00±0,00 1(1-1) 1,33±0,50 1 (1-2) 1,33±0,58* 1 (1-2)

11 л атчакл сточная инфильтрация, балл (мин. - макс.) 2,5 8± 1,00 3 (1-4) 0,67±1,15 0(0-2) 0,44±0,53 0(0-1) 0,00**

Распад плазматических клеток, балл (мин. - макс.) 1,50±1,00 1,5 (0-3) 0,00 0,00 0,00**

*Р<0,005 для различий между всеми группами больных **Р<0,0005 для различий между всеми группами больных

Таблица 9. Характеристика группы морфологических признаков: дезорганизация соединительной ткани

Признак РА OA ПдА НдА

Фибриноидиые изменения сосудов, балл (мин. - макс.) 1,92±0,51 2(1-3) 0,00 0,00 0,00*

Фибриноидиые изменения ткани, балл (мин. - макс.) 1,25±0,45 1 (1-2) 0,00 0,00 0,00*

*Р<0,0005 для различий между всеми группами больных

Важным морфологическим признаком, отличающим СО больных ПдА, следует считать отложения кристаллов МК (микротофусов). Согласно данным Baeten D. et al. выявление кристаллов МК в СО больных с недифференцированными в дебюте артритами обладает положительной предсказывающей силой (positive predictive value)

более 90% в отношении диагноза ПдА [Вае1еп О е1 а1., 2004]. В нашем исследовании отложения кристаллов МК были выявлены во всех препаратах СО больных с диагнозом микрокристаллический артрит, предварительно установленным на этапе артроскопии (таблица 10).

Таблица 10. Характеристика морфологических признаков: включение хрящевых частиц, отложение кристаллов мочевой кислоты

Признак РА ПдА ОА НдА

Отложения кристаллов мочевой кислоты, балл (мин. - макс.) 0,00 3,67±0,58 4(3-4) 0,00* 0,00

Включения хрящевых частиц, балл (мин. - макс.) 0,00 0,00 2,50±0,71* 2,5 (2-3) 0,00

*Р<0,0005 для различий между всеми группами больных

Морфологическим признаком, характерным только для больных ОА, было выявление включений хрящевых частиц в СО (таблица 10). Мы полагаем, что при длительном хроническом течении РА и ПдА также возможно обнаружение включений хрящевых частиц в СО в результате развития вторичного артроза.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение ультразвукового исследования (УЗИ) и артроскопии коленного сустава в сочетании с гистологическим исследованием синовиальной оболочки (СО) у больных ранними моно- и олигоартритами позволяет дифференцировать подагрический артрит (ПдА), артрит при остеоартрозе (ОА) и предположить развитие ревматоидного артрита (РА).

2. Клиническая картина суставного синдрома и такие лабораторные изменения, как скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и мочевой кислоты (МК) в крови малоспецифичны и не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике ранних моно- и олигоартритов.

3. У больных вероятным РА при УЗИ коленных суставов отмечена достоверно большая толщина СО (5,64 мм, Р=0,03) в сравнении с больными ПдА, ОА и недифференцированным артритом (НдА), у которых достоверных различий по данному показателю выявлено не было.

4. Выявлены особенности артроскопической картины коленного сустава при ранних моно- и олигоартритах. При РА отмечалась выраженная пролиферация СО с формированием большого количество листовидных, булавовидных, полиповидных ворсин, отложение фибрина на поверхности СО. При ПдА отмечалась усиленная васкуляризация СО и отложения кристаллов на поверхности СО и суставного хряща. ОА характеризовался очаговыми изменениями СО и начальными признаками хондромаляции. При НдА определялась очаговая нитевидная гиперплазия СО с незначительным усилением васкуляризации СО без отложений фибрина на ее поверхности.

5. Обнаружены прямые корреляции между толщиной СО, определяемой ультразвуковым методом, и выявленными артроскопическими признаками синовита: гипертрофией СО (г=0,606, Р<0,0001), гиперплазией СО (г=0,410, Р=0,027), гиперемией СО (г=0,642, Р<0,0001) и отложениями фибрина на поверхности СО (г=0,5 81, Р=0,001).

6. При гистологическом исследовании СО больных вероятным РА отмечены достоверно более выраженные изменения: пролиферация и десквамация синовиоцитов, ангиоматоз, пролиферация фибробластов, диффузная лимфоидная инфильтрация, плазмаклеточная инфильтрация, распад плазматических клеток, фибриноидные изменения синовиальной ткани и сосудов. У больных ПдА выявлены отложения кристаллов МК в СО и на ее поверхности. У больных ОА определены включения хрящевых частиц в СО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ранними недифференцированными моно- и олигоартритами с поражением коленного сустава необходимо проводить УЗИ суставов и артроскопию, в сочетании с гистологическим исследованием полученной СО для дифференциальной диагностики ПдА, артрита при ОА, вероятного РА.

2. УЗИ коленных суставов при ранних недифференцированных моно- и олигоартритах показано для уточнения степени синовиального воспаления и определения показаний к проведению диагностической артроскопии коленного сустава.

3. Проведение артроскопии коленного сустава данной категории больных показано для определения особенностей синовиального воспаления и сопутствующих изменений внутрисуставных структур, а также получения биоптата СО для последующего гистологического исследования.

4. Гистологическое исследование СО больных недифференцированными моно- и олигоартритами на ранней стадии дает наиболее точное представление о характере синовиального воспаления, необходимое для установления достоверного или вероятного диагноза.

5. Нормальный уровень МК в крови и отсутствие кристаллов МК в синовиальной жидкости не исключает диагноз ПдА. Визуализация кристаллов на СО при артроскопии и их идентификация (кристаллы МК) при последующем гистологическом исследовании позволяет установить диагноз ПдА в отсутствии характерных клинических и лабораторных проявлений заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бабырэ В. В., Меньшикова И. В., Дженжера Н. А., Шехтер А. Б. Современные инструментальные методы диагностики синовитов коленных суставов в сравнении с морфологическим исследованием. // В «Тезисы 4 съезда ревматологов России, г. Казань, 2005». - Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 13.

2. Маколкин В. И., Меньшикова И. В., Дженжера Н. А., Бабырэ В. В. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике синовитов коленного сустава // В «Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества. - Травматология и ортопедия России. - 2005. - Специальный выпуск. - С.81.

3. Меньшикова И. В., Бабырэ В. В. Причины боли в коленном суставе // Клиническая медицина. - 2008. №8. - С.67-70.

4. Бабырэ В.В., Меньшикова И.В., Маколкин В.И. Возможности инструментальной диагностики ранних недифференцированных моно- и олигоартритов // Врач. - 2008. -№10.-С. 19-22.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - антинуклеарный фактор

МК - мочевая кислота

НдА - недифференцированные артриты

ОА - остеоартроз

ПВУС - пигментированный ворсинчато-узелковый синовит

ПдА - подагрический артрит

ПсА - псориатический артрит

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СЖ - синовиальная жидкость

СО - синовиальная оболочка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

Заказ № 45/02/09 Подписано в печать 11.02.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 {J, www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru

Актуальность проблемы. В течение последних лет одним из лидирующих направлений отечественной и международной ревматологии является ранняя диагностика воспалительных заболеваний суставов.

Подавляющее большинство исследователей ограничивают ранний период артрита сроком до 1 года [109, 124, 136, 171]. Отсутствие характерных клинических проявлений болезни на этом этапе не всегда позволяют определить природу суставного синдрома. От 27 до 54% воспалительных артропатий на ранней стадии выделяются в группу «недифференцированных артритов» (НдА), большую часть которой составляют пациенты с моноартритами (до 14%) и олигоартритами (до 68%) [76, 78, 103, 148,150, 171].

Моно-олигоартикулярный вариант суставного поражения характерен для дебюта многих ревматических заболеваний, в том числе ревматоидного артрита (РА), псориатического артрита (ПсА), анкилозирующего спондилоартрита (АС), серонегативных спондилоартропатий, остеоартроза (OA), микрокристаллических артропатий, а также для вторичных суставных синдромов при неревматических заболеваниях [1]. Выбор правильной тактики лечения и своевременное начало терапии во многом определяют прогноз этих заболеваний. В частности доказано улучшения прогноза РА при максимально раннем применении «болезнь модифицирующей противоревматической терапии» (БМПТ) [21, 49, 114, 125, 155].

Актуальность ранней дифференциальной диагностики определяет необходимость поиска методов обследования пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами.

При всех достоинствах традиционного рентгенологического метода, давно используемого в ревматологии, необходимо отметить его малую информативность на ранних стадиях патологических изменений костных, хрящевых и, тем более, мягкотканых структур. Традиционный рентгеновский метод преимущественно позволяет визуализировать лишь поздние изменения или косвенные признаки синовиального воспаления.

Ультразвуковой (УЗ) метод, будучи неинвазивным, воспроизводимым и относительно экономически доступным, может широко использоваться для оценки как скопления жидкости внутри сустава, в суставных сумках, так и для оценки толщины синовиальной оболочки (СО) и эрозивных изменений [68, 69].

На сегодняшний день, наиболее точным метом визуализации таких компонентов сустава, как гиалиновый хрящ, мениски, СО, связки является артроскопия. Помимо оценки состояния внутрисуставных структур, артроскопия позволяет произвести прицельную биопсию СО, получив полноценный гистологический материал из наиболее измененных участков ткани. Накопленный десятилетиями опыт патогистологического изучения СО при различных воспалительных ревматических заболеваниях нередко помогает провести дифференциальную диагностику [128, 138].

Однако, в случае ранних моно- и олигоартрптов рентгенологические, ультразвуковые, артроскопические и гистологические изменения до настоящего времени не изучены. Кроме того, не определена схема диагностического поиска у данной категории пациентов.

Изложенное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить возможности комплексного применения инструментальных (ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, артроскопия) и гистологического методов исследования в диагностике ранних недифференцированных моно- и олнгоартритов. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности ранних недифференцированных моно- и олнгоартритов.

2. Изучить ультразвуковые признаки синовита у пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами на ранней стадии.

3. Оценить артроскопическую картину синовита у пациентов с ранними недифференцированными моно- и олигоартритами.

4. Выявить возможные корреляции между данными УЗ и артроскопического методов обследования пораженных суставов на ранней стадии заболевания.

5. Изучить гистологические изменения СО у данной категории пациентов.

выводы

1. Комплексное применение ультразвукового исследования (УЗИ) и артроскопии коленного сустава в сочетании с гистологическим исследованием синовиальной оболочки (СО) у больных ранними моно- и олигоартритами позволяет дифференцировать подагрический артрит (ПдА), артрит при остеоартрозе (OA) и предположить развитие ревматоидного артрита (РА).

2. Клиническая картина суставного синдрома и такие лабораторные изменения, как скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и мочевой кислоты (МК) в крови малоспецифичны и не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике ранних моно- и олигоартритов.

3. У больных вероятным РА при УЗИ коленных суставов отмечена достоверно большая толщина СО (5,64 мм, Р=0,03) в сравнении с больными ПдА, OA и недифференцированным артритом (НдА), у которых достоверных различий по данному показателю выявлено не было.

4. Выявлены особенности артроскопическои картины коленного сустава при ранних моно- и олигоартритах. При РА отмечалась выраженная пролиферация СО с формированием большого количество листовидных, булавовидных, полиповидных ворсин, отложение фибрина на поверхности СО. При ПдА отмечалась усиленная васкуляризация СО и отложения кристаллов на поверхности СО и суставного хряща. OA характеризовался очаговыми изменениями СО и начальными признаками хондромаляции. При НдА определялась очаговая нитевидная гиперплазия СО с незначительным усилением васкуляризации СО без отложений фибрина на ее поверхности.

5. Обнаружены прямые корреляции между толщиной СО, определяемой ультразвуковым методом, и выявленными артроскопическими признаками синовита: гипертрофией СО (г=0,606, Р<0,0001), гиперплазией СО r=0,410, P=0,027), гиперемией CO (r=0,642, P<0,0001) и отложениями фибрина на поверхности СО (г=0,581, Р=0,001).

6. При гистологическом исследовании СО больных вероятным РА отмечены достоверно более выраженные изменения: пролиферация и десквамация синовиоцитов, ангиоматоз, пролиферация фибробластов, диффузная лимфоидная инфильтрация, плазмаклеточная инфильтрация, распад плазматических клеток, фибриноидные изменения синовиальной ткани и сосудов. У больных ПдА выявлены отложения кристаллов МК в СО и на ее поверхности. У больных OA определены включения хрящевых частиц в СО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ранними недифференцированными моно- и олигоартритами с поражением коленного сустава необходимо проводить УЗИ суставов и артроскопию, в сочетании с гистологическим исследованием полученной СО для дифференциальной диагностики ПдА, артрита при OA, вероятного РА.

2. УЗИ коленных суставов при ранних недифференцированных моно- и олигоартритах показано для уточнения степени синовиального воспаления и определения показаний к проведению диагностической артроскопии коленного сустава.

3. Проведение артроскопии коленного сустава данной категории больных показано для определения особенностей синовиального воспаления и сопутствующих изменений внутрисуставных структур, а также получения биоптата СО для последующего гистологического исследования.

4. Гистологическое исследование СО больных недифференцированными моно- и олигоартритами на ранней стадии дает наиболее точное представление о характере синовиального воспаления, необходимое для установления достоверного или вероятного диагноза.

5. Нормальный уровень МК в крови и отсутствие кристаллов МК в синовиальной жидкости не исключает диагноз ПдА. Визуализация кристаллов на СО при артроскопии и их идентификация (кристаллы МК) при последующем гистологическом исследовании позволяет установить диагноз ПдА в отсутствии характерных клинических и лабораторных проявлений заболевания.