Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Остеоартроз и метаболический синдром: клинико-иммунологические взаимосвязи

На правах рукописи

Курылёва Ксения Владимировна

ОСТЕОАРТРОЗ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ

14. 00. 39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КРАТНОВ Андрей Евгеньевич доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты

профессор ЧИЖОВ Петр Александрович

доктор медицинских наук, профессор НЕМЦОВ Борис Федорович

Ведущая организация - институт ревматологии РАМН

Защита состоится

2005 года в

/г*

гасов на

заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Автореферат разослан "_' мая 2005 года.

диссертационного совета

Ученый секретарь

Зотов А.А.

Мсб-У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с нарастающим старением населения проблема бремени костно-мышечных заболеваний приобретает особую актуальность, возрастает их вес в структуре общей заболеваемости, поэтому ВОЗ объявила 2000-2010 годы декадой костно-мышечных заболеваний (В.А.Насонова, 2001).

Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным ревматологическим заболеванием (Л.И.Беневоленская, 2001). Согласно современной дефиниции Американской коллегии ревматологов, ОА рассматривается как "гетерогенная группа заболеваний суставов со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава - субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартику-лярных мышц".

Существенная роль ожирения в развитии ОА связывается с механической перегрузкой суставов (Н.А.Шостак, 2003). Однако обнаружение с аналогичной частотой узелкового поражения мелких суставов кисти позволяет предполагать значение других биологических факторов в данной взаимосвязи (В.А.Насонова, 2004).

В последнее время ожирение рассматривается как составляющая метаболического синдрома (Ж.Д.Кобалава, 2005; И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004). Наличие инсулинорези-стентности у больных с ожирением определяется задолго до манифестации сахарного диабета (А.М.Мкртумян, 2005). Возможное влияние инсулинорезистентности на развитие дегенеративно-дистрофического поражения хряща на настоящий момент остается не изученным. Имеется косвенное подтверждение данной взаимосвязи, поскольку сахарный диабет рассматривается в качестве одной из эндокринных причин ОА (А.М.Лила, 2004).

Вторичный синовит при ОА выявляется на всех его стадиях с частотой до 70% случаев, играет ведущую роль в прогрессировании заболевания (И.Е.Букина, 2003). В зарубежной литературе воспалительный компонент рассматривается как неотъемлемая составляющая часть ОА, что отражается в названии заболевания остеоартрит. Проблема си-новита связана с его упорным, часто рецидивирующим течением (Е.С.Цветкова, 2004). Воспаление в суставе провоцируется и поддерживается продукцией ферментов и кислородных радикалов в ходе активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов (Л.И.Алексеева, 2002). Наличие вторичного синовита сближает ОА с воспалительными ревматическими заболеваниями. Универсальные механизмы воспаления лежат в основе развития атеросклеротического поражения сосудов (В.Н.Титов, 1999). Атеро-

склероз и его осложнения (инфаркт

причиной

преждевременной летальности при хронических воспалительных ревматических заболеваниях (Е.Л.Насонов, 2003; Т.В.Попкова и соавт., 2005), в результате у женщин с ОА продолжительность жизни укорачивается примерно на 10-12 лет (Н.В.Чичасова и соавт, 2004). Кроме того, атеросклероз рассматривается в качестве осложнения метаболического синдрома (С.А.Бутрова и соавт., 2003).

Наиболее объективные данные состояния сустава позволяют получить современные методики: магнитно-резонансная томография и артроскопическое исследование (Н.В.Бунчук, 2002). "Золотым стандартом" является артроскопия, в ходе которой в режиме прямой визуализации можно оценить изменения хряща, синовиальной оболочки и других соединительно-тканных структур сустава (Л.В.Лучихина, 2001). Учитывая уникальные возможности данного метода, существуют предположения, что в перспективе артроскопия способна изменить ревматологию также значительно, как бронхоскопия и гастроскопия изменили пульмонологию и гастроэнтерологию (Ю.А.Олюнин, 1997).

Таким образом, является актуальным изучение изменения кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных ОА в зависимости от данных аргроскопии и наличия признаков метаболического синдрома.

Цель исследования

Выявить особенности изменения показателей кислородзависимого метаболизма ней-трофилов и моноцитов и системы антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, в зависимости от данных артроскопии и наличия метаболического синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом в зависимости от наличия вторичного синовита.

2. Определить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом в зависимости от тяжести поражения хряща по данным лечебно-диагностической артроскопии.

3. Выявить связь изменения состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты, поражения хряща по данным лечебно-диагностической артроскопии у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, с наличием метаболического синдрома.

4. Исследовать кислородзависимый метаболизм фагоцитов и антиоксидантную защиту крови в зависимости от развития рецидива вторичного синовита в течение года наблюдения.

Научная новизна

Проведена комплексная сравнительная оценка показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофюгов и моноцитов у больных ОА, осложненным вторичным синовитом коленного сустава.

Доказана ассоциация поражения хряща коленного сустава (эрозия с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см) по данным артроскопического исследования и наличия у больных признаков метаболического синдрома (абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, повышения уровня глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар) у больных ОА, осложненным вторичным синовитом.

Впервые выявлена связь развития "окислительного стресса" у больных ОА, осложненным вторичным синовитом, с поражением хряща по данным артроскопии.

Показана связь "окислительного стресса" при поступлении в стационар у больных ОА, осложненным синовитом, и метаболического синдрома с развитием рецидива вторичного синовита.

Практическая значимость

Проведенное исследование доказало существенную роль метаболического синдрома и отдельных его признаков в развитии тяжелого дегенеративно-дистрофического поражения хряща (эрозия с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см). Показано, что развитие вторичного синовита способствует более тяжелому поражению хряща коленного сустава по данным артроскопии. Продемонстрирована существенная значимость и ценность артроскопического исследования, как метода прямой визуализации структур сустава, в диагностике дегенеративно-дистрофического поражения хряща и субклинического синовита. Обоснована целесообразность определения состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и антиоксидантной защиты у больных ОА, что способствует выявлению предрасположенности к рецидивирующему течению вторичного синовита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, наблюдается активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и снижение антиоксидантной защиты.

2. Наличие метаболического синдрома у больных остеоартрозом ассоциируется с "окислительным стрессом" и более тяжелым поражением хряща по данным артроскопии (эрозия хряща с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см).

3. Повторная госпитализация больных остеоатрозом по поводу рецидива вторичного синовита коленных суставов чаще наблюдается у больных с признаками метаболического синдрома и сопровождается наличием "окислительного стресса" при поступлении в стационар.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати. Основные положения работы и результаты исследований доложены на XXX научной конференция ординаторов и интернов (Ярославль, 2003), на VII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2003), на научной конференции и образовательном семинаре "Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний" (Ярославль, 2004), на IX Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета. Результаты работы применяются в практической работе терапевтического и травматологического отделения НУЗ ОАО РЖД Дорожной клинической больницы г. Ярославля.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 163 источника, из них 111 отечественных и 52 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 1 рисунком и 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 87 стационарных больных: основную группу составили 72 больных первичным остеоартрозом, с преимущественным поражением коленных суставов, группу сравнения - 15 пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Критерии включения больных в исследование: 1. Согласие больных на участие в исследовании. 2. OA с преимущественным поражением коленных суставов. 3. Продолжительность заболевания не менее 6 месяцев. Критерии исключения из исследования: вторичный остеоартроз, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения в анам-

незе, перенесенный в ближайшие 3 месяца острый инфаркта миокарда, злокачественные новообразования, хронический алкоголизм.

Обследовано 72 больных первичным (идиопатическим) остеоартрозом с преимущественным поражением коленного сустава (средний возраст 56,4 ± 14,6 года), который был диагностирован в соответствии с критериями Л.И.Беневоленской (1993) и критериями АКР (1991). Локализованный ОА (поражение трех или менее суставов) выявлен у 48 (66,6%) больных, генерализованный ОА - у 24 (33,3%) пациентов. Для диагностики вторичного синовита использовались клинические критерии (Е.С.Цветкова, 1997). Рентгенологическая стадия остеоартроза устанавливались в соответствии с классификацией Келлг-рена(1963).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОА, включенных в исследование

Показатели Всего (п = 72)

Возраст годы (т ± вР) 56,4 ±14,6

Количество женщин 53 (73,6)

Лечебно-диагностическая артроскопия 22(30,5)

Повторная госпитализация 9(12,5)

Давность остеоартроза

до 5 лет 6-10 лет более 10 лет 39(54,1) 7(9,7) 26 (36,1)

Клиническая форма остеоа ртроза

моноостеоартроз олигоостеоартроз полиостеоартроз 8(ИД) 40(55,5) 24(33,3)

Рентгенологическая стадия остеоартроза

1 стадия 2 стадия 3 стадия 19(26,3) 30(41,6) 23(31,9)

Синовит коленного сустава

есть двухсторонний односторонний 65 (90,2) 27 (37,5) 38 (52,7)

Сопутствующие заболевания

Не выявлены Варикозная болезнь вен ног Желчекаменная болезнь Ишемическая болезнь сердца 7(9,7) 20 (27,7) 5(6,9) 8(11,1)

Признаки метаболического синдрома

Ожирение: 0 степени (ИМТ 25-29,9) 1 степени (ИМТ 30-34,9) 2 степени (ИМТ 35-39,9) 3 степени (ИМТ >40) Артериальная гипертензия (АД >135/85 мм.рт.ст.) Глюкоза капиллярной крови > 5,5 ммоль/л 33 (45,8) 22 (30,5) 19(26,4) 9(12,5) 5(6,9) 48 (66,6) 14 (19,4)

Примечание. В таблицах в скобках указаны проценты

Среди обследованных больных женщины составляли 73,6%, средний возраст 56,4 ± 14,6 лет. Преимущественно в исследование включены больные олигоостеоартрозом (55,5%) с преимущественным поражением коленного сустава (47,2%). В результате рентгенографии коленного сустава чаще выявлялась вторая рентгенологическая стадия остео-артроза (41,6%). Клинические признаки синовита коленного сустава выявлены у абсолютного большинства пациентов (90,2%), в основном с поражением одного коленного сустава (52,7%). Среди сопутствующих заболеваний у обследованных больных чаще встречались артериальная гипертензия (66,6%) и абдоминальное ожирение (45,8%). У 19,4% больных при поступлении в стационар выявлено повышение уровня глюкозы капиллярной крови натощак, из них 3 (4,1%) больным впоследствии был установлен диагноз впервые выявленного сахарного диабета. Лечебно-диагностическая артроскопия была произведена 22 больным остеоартрозом (30,5%). Повторная госпитализация в обследованной группе больных встречалась в 12,5% случаев.

Группу сравнения составили 15 больных достоверным ревматоидным артритом (РА), диагноз которого выставлялся в соответствии с критериями ARA (1987). В качестве группы контроля было обследовано 20 относительно здоровых пациента (52,8 ±15 года). Пациенты обследовались при поступлении в стационар до начала активной терапии и по окончании курса терапии перед выпиской из стационара.

Объём исследований больных с OA включал сбор анамнестических данных, объективное обследование пациентов, комплекс общепринятых лабораторных методов, включающий клинический анализ крови и мочи и биохимический (СРБ, фибриноген, общий холестерин, триглицериды, мочевина, мочевая кислота), рентгенологическое исследование коленных суставов в двух проекциях.

Для диагностики метаболического синдрома использовались рабочие критерии экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III, ATP III) 2001 года.

П.2. Специальные методы исследования

П.2.1 Иммунологические методы исследования

II.2.1.1 Тест спонтанного и стимулированного восстановления нитросинего тетразо-лия, идентифицирующего образование нейтрофилами и моноцитами супероксидного радикала проводили количественным спектрофотометрическим методом по T.A.Gentle и R.A.Thompson. В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов при активации Fc-рецептора фагоцитов использовали: взвесь 1 х 109 убитых клеток Staphylococcus aureus штамма р-209, а СЗ-рецепторов фагоцитов для СЗ компонента комплемента - фитогемагглютинин из бобов фасоли (предприятие "ПанЭко").

11.2.1.2 Активность миелопероксидазы (МПО) в лизате нейтрофилов и моноцитов оценивали количественным спектрофотометрическим методом с использованием 0,04% р-ра ортофенилендиамина на фосфатном буфере с рН 5,0 с добавлением 0,33% раствора перекиси водорода в соотношении 20:1 по объёму. (М.З.Саидов и соавт., 1991).

П.2.1.3. Оценка активности глутатионредуктазы в нейтрофилах определялась на основе методики Е.ВеиЙег (1975). В контрольную пробу вносили 100 мкл 2мМ раствора НАД Н и измеряли скорость его окисления без добавления субстрата. Затем реакцию запускали добавлением 200 мкл 0,033 мМ раствора окисленного глутатиона на фосфатном буфере.

П.2.1.4. Определение активности каталазы в сыворотке крови основывалось на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс (Н.С.Мамонтова и соавт., 1994).

П.2.1.5. Определение малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови проводилось непрямым методом (В.Б.Гаврилов и соавт., 1987).

П.2.1.6. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по методу A.Digean и В.Мауег (1977) в модификации В. Гашковой и соавторов, преципитацией в растворе полиэтиленгликоля при рН 8,4. Использовался 3,5% раствор полиэтиленглико-ля (ПЭГ), в котором преципитируют наиболее патогенетически значимые циркулирующие иммунные комплексы средних размеров.

П.2.2. Артроскопия коленного сустава произведена 22 больным ОА. В ходе операции проводилась визуальная оценка состояния полости сустава, и ирригация 3-4 л физиологического раствора. Поражение суставного хряща классифицировалось по ВапШ в модификации Л.В.Лучихиной 2001г. 1 стадия разволокнения характеризовалась хондрома-ляцией - хрящ выглядел бугристым с незначительным разволокнением. При 2 стадия разволокнения визуализировалось разволокнение хряща охватывающее до 50% глубины хряща. 3 стадия - разволокнение, охватывающее более 50% глубины хряща, но не доходящее до субхондральной кости. 4 стадия разволокнения характеризуется полной утратой хряща, при этом становится видна субхондральная кость розового цвета. Эрозия хряща дополнительно характеризовалась по степеням лизиса в зависимости от распространенности поражения: I степень - эрозия хряща диаметром до 1 см; II степень - эрозия хряща диаметром от 1 до 2 см; III степень - эрозия хряща, наиболее выраженная диаметром более 2 см.

Статистический анализ выполняли с помощью пакета З^^са 5,5. Для оценки изменений показателей в каждой группе использовали парный итест и тест Вилкоксона. Для сравнения этих показателей между группами на разных этапах обследования применяли

непарный М-ест и и-тест Манна-Уитни. Для сравнения дискретных переменных применяли метод х2 Пирсона с коррекцией по Йетсу. Для определения взаимосвязи явлений применялись корреляционные анализы - канонический, Пирсона и Спирмена. С целью определения значимых показателей, применялся дискриминантный анализ Уилкса. В тексте и таблицах показатели представлены в виде их средних значений и стандартного отклонения (М ± вО). Различия между группами считались статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа результатов проведенного исследования отмечены разнообразные изменения хряща и синовиальной оболочки у больных ОА по данным артроскопии. Синовиальная оболочка чаще была розовой (54,5%) и красной окраски (27,2%), у всех больных визуализировалась гиперемия преимущественно очаговая (68,1%). Синовиальные ворсины у большинства больных ОА были гипертрофированы (72,7%), что свидетельствует в пользу хронического воспаления в суставе, но также наблюдались признаки острого воспаления - гиперемия (59%) и отечность (40,9%). Зачастую данные изменения сочетались, что позволило предположить, что воспаление синовиальной оболочки является рецидивом синовита. С учетом того, что клинические признаки вторичного синовита были выявлены у части больных, в то время как признаки воспаления синовиальной оболочки по данным артроскопии выявлены у всех обследованных, можно говорить о наличии клинически выраженного и субклинического синовита. При анализе поражения хряща установлено, что чаще встречались 4 стадия, характеризующаяся наличием участков полной утраты хряща с обнажением подлежащей субхондральной кости (40,9%), диаметром более 2 см (31,8%), что по данным патоморфологического исследования соответствует наличию некроза хон-дроцитов (К.Б.ВгапсИ е1 а1., 2003).

У больных с метаболическим синдромом (таблицам 2) достоверно чаще встречается тяжелое поражение хряща коленного сустава по данным артроскопии - участки эрозии (75% > 21,4%). Поскольку метаболический синдром объединяет ожирение, артериальную гипер-тензию, повышение уровня глюкозы капиллярной крови натощак, представляло интерес выявить степень участия каждой составляющей синдрома в формировании поражения хряща. В результате установлена наибольшая связь повышения уровня глюкозы капиллярной крови натощак более 5,5 ммоль/л и тяжелого поражения хряща по данным артроскопии - эрозии диаметром более 2 см (100 % > 21 %). В группе больных с артериальной гипертензией достоверно чаще встречалось разволокнение хряща (100% > 81,8%), причем в 2 раза чаще встречалась эрозия хряща диаметром более 2 см (45,4% > 18,1%). У больных ДОА с абдоминальным ожирением отмечена тенденция более частой встречаемости эро-

зии хряща по сравнению с больными с нормальным весом (66,6% > 31,2%). Таким образом, полученные данные позволяют отметить существенное влияние инсулинорезистент-ности на развитие некроза хондроцитов и формирование эрозии хряща.

Таблица 2

Артроскопические изменения хряща и синовиальной оболочки коленного сустава у больных остеоартрозом в зависимости от сопутствующего метаболического синдрома

Показатели Есть Нет

признаки признаков

метаболического метаболического Р

синдрома синдрома

п= 8 п= 14

Синовиальная оболочка

Цвет не изменен 1 (12,5) 3 (21,4) нд

розовый 3 (37,5) 9 (64,2) нд

красный 4(50) 2 (14,2) нд

Гиперемия очаговая 4(50) 11(78,5) нд

диффузная 4(50) 3 (21,4) нд

Синовиальные ворсины не изменены 1 (12,5) 4 (28,5) нд

отечность 4(50) 5(35,7) нд

гиперемия 5 (62,5) 8(57,1) нд

гипертрофия 7 (87,5) 9(64,5) нд

X, мпц

Интрахондральное разволокнение 7 (87,5) 13 (92,8) нд

1 стадия 1 (12,5) 1 (7,1) нд

2 стадия 0(0) 7(50) нд

3 стадия 1 (12,5) 3 (21,4) нд

4 стадия 6(75) 3 (21,4) 0,04

Степень лизиса хряща при 4 стадии

I степень 1 (12,5) 0(0) нд

II степень 1 (12,5) 0(0) нд

III степень 4(50) 3 (21,4) нд

Существенная роль вторичного синовита в развитии дегенеративно-дистрофического поражения хряща (И.Е.Букина, 2004) подтверждается полученными нами данными (таблица 3). Все пациенты с эрозией хряща имели клинические признаки синовита коленного сустава (52,9% > 0%). У больных ОА без клинических признаков синовита достоверно чаще встречается поверхностное разволокнение, охватывающее не более 50% глубины хряща (80% > 17,6%).

Данные биохимического анализа крови у больных с метаболическим синдромом (таблица 4) свидетельствуют о достоверно более высоком уровне глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар (5,1 ± 1,2 > 4,5 ± 0,6 > 4,2 ± 0,6 ммоль/л) и триглице-ридов (157 ± 16,8 > 99,2 ± 23,5 > 110,6 ± 6,8 мг/дл), которые составляют метаболический синдром.

Таблица 3

Артроскопические изменения хряща и синовиальной оболочки коленного сустава у больных деформирующим остеоартрозом в зависимости от развития вторичного си-новита

Показатели Клинические Клинических

признаки признаков

синовита синовита р

есть нет

п= 17 п= 5

Синовиальная оболочка

Цвет не изменен 2(11,7) 2(40) нд

розовый 9 (52,9) 3(60) нд

красный 6(35,2) 0(0) нд

Гиперемия очаговая 10 (58,8) 5(100) нд

диффузная 7(41,1) 0(0) нд

Синовиальные ворсины не изменены 1 (5,8) 4(80) 0,004

отечность 8(47) 1(20) нд

гиперемия 12 (70,5) 1(20) нд

гипертрофия 15 (88,2) 1(20) 0,01

Хрящ

Интрахондральное разволокнение 16(94,1) 4(80) нд

1 стадия 1 (5,8) 1(20) нд

2 стадия 3 (17,6) 4(80) 0,03

3 стадия 4(23,5) 0(0) нд

4 стадия 9(52,9) 0(0) нд

Степень лизиса хряща при 4 стадии

I степень 1 (5,8) 0(0) нд

II степень 1 (5,8) 0(0) нд

III степень 7(41,1) 0(0) нд

Особый интерес вызывает достоверное повышение уровня СРБ в группе больных метаболическим синдромом (9,5 ± 10,8 > 1,1 ± 3,1 мг/л), а также выявленные прямые корреляции между уровнем триглицеридов и СРБ (г = 0,6; р = 0,02) и уровнем общего холестерина и СРБ (г = 0,4; р = 0,02). Данная тенденция прослеживалась у больных с отдельными признаками метаболического синдрома. У больных с повышенным уровнем глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар достоверно выше уровень СРБ (22 ± 19,7 > 4,5 ± 6,5 мг/л) на фоне несколько повышенного уровня триглицеридов (159,5 ± 17,6 > 118,2 ± 25,7 > 110,6 ± 6,8 мг/дл) и холестерина по сравнению с контролем (247,5 ± 48 > 203,8 ± 14,5 мг/дл). У больных с артериальной гипертензией достоверно повышен уровень фибриногена (3696,2 ± 777,9 > 2852,2 ± 645,8 мг/дл) на фоне тенденции к повышению уровня общего холестерина (253,4 ± 36,8 > 238,0 ± 34,2 > 203,8 ± 14,5 мг/дл). Выявленные изменения актуальны в связи с тем, что значимость СРБ существенно расширяется по мере поступления данных, свидетельствующих о наличии его четкой связи с повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии (Ь.Н.КиНег, 1996; Р.М.Юйкег,

1998). С появлением новых результатов исследований по изучению природы инсулиноре-зистентности, механизмов возникающих метаболических нарушений, представление о метаболическом синдроме значительно расширилось, выявлены новые синдромообразую-щие факторы, такие как постпрандиальная гиперлипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена I (Н.Т.Старкова,

Таблица 4

Сравнительная характеристика биохимических показателей крови и белка мочи больных остеоартрозом в зависимости от сопутствующих признаков метаболического синдрома'

Показатель Контроль Есть признаки Нет признаков Р

(п = 20) метаболического метаболического

синдрома синдрома

(п= 45) (п= 27)

фибриноген, мг/дл 2880±588,5 3081,7 ±870,8 3516 ±675 0,3

СРБ, мг/л 2,6 ± 1,6 9,5 ±10,8 1,1 ±3,1 0,04

лейкоциты, 10% 6,4 ±1,1 6,2 ±1,5 6,1 ± 1,3 0,7

лимфоциты, % 26,2 ±5,9 33 ± 7,5* 33,4 ±6,6* 0,8

нейтрофилы, % 60,4 ± 7 57,7 ±7,7 56 ±6,5 0,3

моноциты, % 8,4 ±3,1 7,5 ±3,4 7,2 ±2,9 0,6

СОЭ, мм/ч 2,5 ± 0,7 11,9 ±9,3 9,5 ±7,8 0,2

триглицериды, мг/дл 110,6 ±6,8 157 ±16,8* 99,2 ±23,5 0,01

холестерин, мг/дл 203,8 ± 14,5 248,6 ±37,7* 246,3 ±35,2* 0,8

глюкоза, ммоль/л 4,2 ±0,6 5,1 ± 1,2* 4,5 ± 0,6 0,01

мочевина, ммоль/л 4,8± 1,7 6,1 ± 1,7 5,3 ±1,1* 0,06

ИМТ, кг/м2 22 ±1,5 31,8 ±4,4* 25,2 ±3,4 0,00001

мочевая кислота, ммоль/л 0,263 ±0,01 0,304 ±0,09 0,403 ±0,4 0,2

белок мочи, г/л 0,001±0,0001 0,005 ± 0,01 0,004 ±0,01 0,7

Примечание. В таблицах * -р< 0,05 по сравнению с контролем.

И.В.Дворяшина, 2004). Некоторыми авторами повышение уровня СРБ и фибриногена относится к дополнительным метаболическим факторам риска кардиоваскулярной патологии наравне с гиперурикемией, альбуминурией, нарушением гемостаза и дисгормонапь-ным состоянием (ЖД.Кобалава, 2001). Таким образом, в дальнейшем предполагается расширение диагностических критериев метаболического синдрома и, возможно, повышение СРБ и фибриногена будет учитываться при постановке данного диагноза.

Значимость дислипидемии в развитии дегенеративно-дистрофического процесса позволяет предположить полученный нами достоверно повышенный уровень триглицери-дов (155,6 ± 26,2 > 119 ± 18,9 > 110,6 ± 6,8 мг/дл) и тенденция к повышению общего холестерина (263 ± 24 > 214 ± 32,5 > 203,8 ± 14,5 мг/дл) у больных с эрозией хряща по данным артроскопии (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика биохимических показателей крови и белка мочи больных остеоартрозом в зависимости от наличия эрозии хряща по данным артрос-копии

Показатель Контроль (п = 20) Эрозия хряща (п = 9) Без эрозии хряща (п=13) Р

фибриноген, мг/дл 2880±588,5 3039,4 ± 348,5 3716,6±672,6 0,5

СРБ, мг/л 2,6 ±1,6 5,3 ±3,9 1± 0,0001 0,4

лейкоциты, Ю'/л 6,4 ±1,1 6,4 ±1,9 5,9 ±1,4 0,4

лимфоциты, % 26,2 ± 5,9 30,7 ±5,7 33,5 ± 7,6* 0,3

нейтрофилы, % 60,4 ±7 59,1 ±6,2 57,3 ± 6,6 0,5

моноциты, % 8,4 ±3,1 6,1 ±2,8 6,3 ±3 0,8

СОЭ, мм/ч 2,5 ±0,7 13,2 ± 10,6 7,9 ±8,4 0,2

триглицериды, мг/дл 110,6 ±6,8 155,6 ±26,2* 119 ±18,9 0,04

холестерин, мг/дл 203,8 ±14,5 263 ±24 214 ±32,5 0,2

глюкоза, ммоль/л 4,2 ±0,6 5 ± 1* 4,4 ±0,57 0,1

мочевина, ммоль/л 4,8± 1,7 5,2 ±1,8 4,9 ±1,3* 0,7

ИМТ, кг/м2 22 ±1,5 27,3 ±1,5 25,8 ±3,4 0,5

мочевая кислота, ммоль/л 0,263 ± 0,01 0,326 ±0,22 0,246 ±0,07 0,4

белок мочи, г/л 0,001±0,0001 0,004 ± 0,008 0,02 ± 0,02 0,2

По данным биохимического анализа крови у больных РА наблюдается достоверно более высокий уровень СРБ (68,7 ± 72,3 > 6,1 ± 9,2 > I ± 0,0001 мг/л), лейкоцитов (9,3 ± 5,8 > 6,1 ± 1,4 > 2,5 ± 0,7 Ю'/л), СОЭ (29,3 ± 15,5 > 11 ± 18,9 > 2,5 ± 0,7 мм/ч), что свидетельствует о высокой активности системного воспалительного процесса. У больных ОА достоверно повышен уровень общего холестерина по сравнению с больными РА и группой контроля (248,4 ± 36,3 > 203,8 ± 14,5 > 196,3 ± 43,9 мг/дл).

Выявлено, что у больных РА достоверно повышен уровень ЦИК (161,5 ± 116,7 > 85,7 ± 46,6 > 38,5 ± 42,7 у. е.). Наблюдается активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов у больных РА и ОА по данным спонтанного и стимулированного НСТ-теста, некоторое повышение уровня МДА по сравнению с группой контроля (49,7 ± 26,5 > 46,3 ± 28 > 36,9 ± 3 мкмоль/л) и снижение уровня глутатионредуктазы в нейтро-филах (43,1 ± 119,6 < 70 ± 82,7 нмоль-л''-сек*'). Выявленное повышение уровня ЦИК у больных РА подтверждает существование ЦИК-индуцированной активации фагоцитов. У больных ОА уровень активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов был сопоставим с больными РА, но уровень ЦИК был существенно ниже, что свидетельствует в пользу наличия других активирующих факторов, а с учетом полученных данных можно предположить активирующее влияние триглицеридов. Об этом свидетельствует наличие прямой значительной корреляции между уровнем триглицеридов и ЦИК (г = 0,5; р = 0,03).

У больных с метаболическим синдромом наблюдается достоверная активация выработки супероксидного анион-радикала нейтрофилами по данным спонтанного НСТ-теста (130,6 ± 38,7 > 114,2 ± 36,2 нмоль восст. HCT) на фоне снижения антиоксидантной защиты по данным глутатионредуктазы нейтрофилов (22,4 ±31,8 < 72,2 ± 173,9 нмольл" '•сек"1) Достоверная активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по данным спонтанного НСТ-теста наблюдается у больных с абдоминальным ожирением (134,2 ± 37 > 112,1 ± 38,7 нмоль восст. HCT), что сопровождается тенденцией к снижению уровня глутатионредуктазы нейтрофилов (28,2 ± 34,9 < 59,6 ± 157,7 нмоль л"1 сек"1). У больных с артериальной гипертензией наблюдалась тенденция активации мембранной НАДФН-оксидазы по данным НСТ-теста, стимулированного через FcR (121,6 ± 32,9 > 112,3 ± 28,5 нмоль восст. HCT), а также был существенно пониженным уровень глутатионредуктазы в

Таблица 6

Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных остеоартрозом в зависимости от сопутствующих признаков метаболического синдрома

Показатель Контроль Есть признаки Нет признаков Р

(п = 20) метаболического метаболическо-

синдрома го синдрома

(п=45) (п= 27)

МДА, мкмоль/л 36,9 ± 3 51,8 ±25,9 51,2 ±27 0,9

Каталаза плазмы, мкат/л 563,3±229,9 767,9 ±291,8 775,1 ± 258,6 0,9

ЦИК, у .е. 38,5 ±42,7 83,6 ±46,2 87,6 ±49,7 0,7

Спонтанный HCT нейтро- 90 ± 14,3 130,6 ±38,7 114,2 ±36,2 0,04

филов, нмоль восст. HCT

Стимулированный HCT

(FcR) нейтрофилов, нмоль 100,9 ±12 116,9 ±29,4 118,0 ±28,2 0,8

восст. HCT

Стимулированный HCT

(C3R) нейтрофилов, нмоль 96,2 ± 14,7 132,1 ±35,3 127,6 ±36,6 0,6

восст. HCT

Спонтанный HCT моноци- 94 ±7,6 115,0 ±29,6 107,6 ±33,5 0,3

тов, нмоль восст. HCT

Стимулированный HCT

(FcR) моноцитов, нмоль 109,9 ± 16,1 116,6 ±34,9 113,5 ±28,2 0,6

восст. нет

Стимулированный HCT

(C3R) моноцитов, нмоль 105,3 ±11 131,3 ±57,1 118,5 ±23,6 0,2

восст. нет

МПО нейтрофилов, SED 15,2 ±13,4 15,0 ±8,1 14,3 ± 10,2 0,7

МПО моноцитов, SED 9±4 8,9 ±4,6 9,6 ±5,9 0,6

Глутатионредуктаза ней-

трофилов, нмоль'л'^'сек"' 70 ± 82,7 22,4 ± 31,8 72,2 ± 173,9 0,04

нейтрофияах по сравнению с контролем и больными с нормальным артериальным давлением (36,4 ± 79,5 < 61,6 ± 169,9 < 70 ± 82,7 нмоль-л"' сек"'). У больных с повышенным

уровнем глюкозы капиллярной крови натощак наблюдается тенденция к снижению глута-тионредуктазы нейтрофилов (10,7 ± 18,8 < 53,8 ±131,9 нмоль л"' сек"1). Таким образом, у больных с метаболическим синдромом наблюдается активация фагоцитов на фоне снижения антиоксидантной защиты, что свидетельствует о развитии "окислительного стресса".

Интересно, что подобные изменения наблюдаются при наличии клинических признаков вторичного синовита, что может свидетельствовать о единых воспалительных механизмах при развитии воспаления синовиальной оболочки и в процессе формирования осложнения метаболического синдрома - атеросклероза. У больных с вторичным синови-том наблюдалась активация нейтрофилов по данным спонтанного (124,5 ± 37,1 > 98,7 ± 50,9 нмоль восст. HCT) и стимулированного через FcR (119,9 ± 29,6 > 103,8 ± 20,7 нмоль восст. HCT) НСТ-теста на фоне тенденции к снижению глутатионредуктазы нейтрофилов (37,8 ± 111,6 < 110,0 ± 170,8 нмоль л''-ceK"1) и к повышению уровня МДА (51,5 ± 25,8 > 31,5 ± 26,3 мкмоль/л).

Таблица 7

Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных остеоарт-розом в зависимости от развития вторичного синовита

Показатели Контроль Синовита нет Синовит есть Р

(п = 20) (п = 7) (п = 65)

МДА, мкмоль/л 36,9 ± 3 31,5 ±26,3 51,5 ±25,8 0,06

Катал аза плазмы, мкат/л 563,3±229,9 705,9 ±210,7 799,4± 284,1 0,4

ЦИК, у.е. 38,5 ±42,7 78,5 ± 52,2 86,5 ±46,1 0,6

Спонтанный HCT нейтрофи- 90 ±144 98,7 ±50,9 124,5 ±37,1 0,04

лов, нмоль восст. HCT

Стимулированный HCT (FcR) 100,9 ±12 103,8 ±20,7 119,9 ±29,6 0,06

нейтрофилов, нмоль восст.

нет

Стимулированный HCT (C3R) 96,2 ± 14,7 115,3 ±42,8 131,2 ±34,9 0,2

нейтрофилов, нмоль восст.

нет

Спонтанный HCT моноцитов, 94 ±7,6 106,7 ±45,2 112,4 ±29,9 0,6

нмоль восст. HCT

Стимулированный HCT (FcR) 109,9 ±16,1 116,9 ± 19,8 116,9 ±33,8 0,9

моноцитов, нмоль восст. HCT

Стимулированный HCT (C3R) 105,3 ±11 115,1 ±16,7 126,2 ±45,8 0,5

моноцитов, нмоль восст. HCT

МПО нейтрофилов, SED 15,2 ± 13,4 11,8 ±7,7 14,9 ±9,6 0,3

МПО моноцитов, SED 9±4 9,6 ±6,0 9,3 ±5,1 0,8

Глутатионредуктаза нейтрофи- 70 ± 82,7 110,0± 170,8 37,8 ± 111,6 0,07

лов, нмольмГ'-сек'1

У больных с эрозией хряща по данным артроскопии наблюдалась достоверная активация процессов ПОЛ по данным повышения уровня МДА (60,1 ± 11,6 > 28,8 ± 25,4 мкмоль/л) на фоне активации выработки моноцитами супероксидного анион-радикала по данным спонтанного (133 ± 33 > 105 ± 42 нмоль восст. HCT), стимулированного через FcR (145 ± 33 > 107,7 ± 28,7 нмоль восст. HCT) и через C3R (161,4 ± 89,2 > 112,2 ± 28 нмоль восст. HCT) HCT - теста. Полученные результаты свидетельствуют об участии "окислительного стресса" в развитии вторичного синовита и в формировании дегенеративно-дистрофического поражения хряща.

С учетом полученных результатов можно предложить в комплексный подход к лечению больных ОА с синовитом включить препараты, обладающие гиполипидемическим и противовоспалительным действиями. Данные свойства характерны для статинов. На примере больных РА обнаружен положительный эффект от применения статинов: достоверное уменьшение числа болезненных суставов, улучшение общего состояния по данным визуально-аналоговой шкалы, снижение концентрации СРБ и СОЭ (Е.Л.Насонов, 2003). Кроме того, установлено, что применение симвастатина у больных острым коронарным синдромом приводит к снижению продукции активных форм кислорода фагоцитами (А.Е.Кратнов и соавт., 2003), а также известен антиоксидантный эффект статинов, обусловленный увеличением экспрессии ферментов с антиоксидантными свойствами, повышением окислительной устойчивости липопротеинов низкой плотности (С.В.Дриницина, Д.А.Затейщиков, 2005).

Proportion Surviving

142,0 1в6Л 191,6 216,3 241,1 265,9 290,7 315,4 340,2 385,0 389,8 414,6 Вршм шблядмхж (дни)

Рис. Анализ развития рецидива синовита у больных ОА в зависимости от уровня МДА при поступлении в стационар.

При анализе иммунологических данных у больных OA с рецидивом вторичного синовита в течение года наблюдения отмечено повышение уровня МДА при поступлении в стационар (68,3 ± 12,6 > 43,8 ± 19,7 мкмоль/л), что свидетельствует о существенном значении процессов активации ПОЛ в развитии рецидивирующего течения синовита коленного сустава. В данном исследовании выявлена зависимость рецидива синовита коленного сустава в течении года наблюдения от уровня МДА при поступлении в стационар (рис.). При уровне МДА более 70 мкмоль/л суммарная доля пациентов с рецидивом синовита была достоверно больше (Cox-Mantel Test, U = 2,07; р = 0,001).

Связь частоты повторной госпитализации и признаков метаболического синдрома подтверждается клиническими данными (чаще выявлялось абдоминальное ожирение 1 степени, артериальная гипертензия и повышение глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар). По данным иммунологии наблюдается корреляция уровня МДА и неселективной альбуминурии (г = 0,4; р = 0,01), являющейся дополнительным признаком метаболического синдрома.

Таким образом, полученные результаты позволяют предложить схему взаимосвязи остеоартроза и метаболического синдрома.

Схема 1

Схема взаимосвязи остеоартроза и метаболического синдрома

выводы

1 У больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, наблюдается активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и коллапс антиокси-дантной защиты.

2. Более тяжелое поражение хряща (разволокнение хряща с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см, III степень лизиса 4 стадии) по данным арт-роскопического исследования коленного сустава у больных остеоатрозом, осложненным вторичным синовитом, сопровождалось активацией кислородзависимого метаболизма фагоцитов и снижением антиоксидантной защиты.

3. Наличие признаков метаболического синдрома у больных остеоартрозом ассоциируется с "окислительным стрессом" и более тяжелым поражением хряща (эрозии диаметром более 2 см) по данным артроскопии.

4. Рецидив вторичного синовита коленного сустава у больных остеоартрозом сопровождается наличием "окислительного стресса" при поступлении в стационар и наблюдается чаще у больных с признаками метаболического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для контроля состояния "окислительного стресса" у больных ОА, осложненного вторичным синовитом, рекомендуется определение уровня малонового диальдегида при поступлении в стационар.

Повышение уровня МДА в крови более 70 мкмоль/л необходимо расценивать как маркер рецидива вторичного синовита в течение года наблюдения больных ОА.

Учитывать наличие метаболического синдрома как фактора, способствующего рецидиву вторичного синовита у больных ОА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лабораторная диагностика синовита и периартрита у больных первичным остеоартрозом по данным кислородзависимого метаболизма. В кн.: Современные аспекты лабораторной диагностики. Ярославль; 2003: 87-89. (Соавторы: Кратнов А.Е.)

2. Особенности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов в зависимости от развития синовита или периартрита у больных первичным остеоартрозом. В кн.: Сборник научных работ студентов и молодых ЯГМА. Ярославль; 2003: 65-66.

3. Воздействие алфлутопа на кислородзависимый метаболизм нейтрофилов у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом. Медицинская иммунология. 2003; 5: 3-4: 406. (Соавторы: Кратнов А.Е.)

4. Влияние алфлутопа на кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и антиокси-дантную защиту плазмы крови у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом. В кн.: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции "Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца" Ярославль; 2003: 50-51. (Соавторы: Кратнов А.Е.)

5. Особенности окислительного стресса у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом коленного сустава, в зависимости от артроскопических и патомор-фологических данных. В кн.: Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (сборник научных трудов). Часть II. Ярославль; 2003: 99101. (Соавторы: Кратнов А.Е.)

6. Особенности окислительного стресса у больных пожилого возраста с остеоартрозом коленных суставов, осложненным синовитом. В кн.: Материалы III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. Тула; 2004: 139-140. (Соавторы: Кратнов А.Е.)

7. Кислородзависимый метаболизм моноцитов и артроскопические данные у больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Медицинская иммунология. 2005; 5: 1-2: 356. (Соавторы: Кратнов А.Е.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКР - Американская Коллегия Ревматологии

АОЗ - ангиоксидантная защита

МДА -малоновый диальдегид

МПО - миелопероксидаза

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ОА - остеоартроз

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА - ревматоидный артрит

ФГА - фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

C3R - рецептор к фрагменту комплемента

FcR - рецептор к фрагменту Fe

I

3

«

Подписано в печать 13.05.05. Объем 1 п.л. Заказ № 2014. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Аверс пресс» г. Ярославль

P1 19 7 4

РНБ Русский фонд

2006-4 8280

Актуальность проблемы

Социальная значимость остеоартроза определяется его широкой распространенностью [97, 13], а также существенной долей среди причин частичной или полной утраты трудоспособности [109, 70]. Согласно современному определению АКР, ОА представляет собой гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава — субхонд-ралыюй кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартнкулярных мышц [4]. Вторичный синовит является частым осложнением ОА, выявляется на всех его стадиях, играет ведущую роль в прогрессировании заболевания [14]. В зарубежной литературе воспалительный компонент рассматривается как неотъемлемая составляющая часть ОА, что отражается в названии заболевания "остеоартрит". Однако пусковые факторы воспаления при остеоарт-розе остаются неизвестными. Проблема синовита связана с его упорным, часто рецидивирующим течением. Диагностика синовита лежит за пределами рентгенологического исследования. Рентгенологический метод позволяет лишь косвенно судить об изменениях хряща по степени сужения суставной щели. Наиболее объективные данные о состоянии структур сустава позволяют получить современные методики: магнитно-резонансная томография и артроскопическое исследование. "Золотым стандартом" является артроско-пия, в ходе которой в режиме прямой визуализации можно точно локализовать поражение хряща, синовиальной оболочки и других соединительнотканных структур, оценить распространенность и степень выраженности процесса [14, 50, 42]. Учитывая уникальные возможности данного метода, Ю.А.Олюнин [73] предположил, что в перспективе артроскопия способна изменить ревматологию так же существенно, как бронхоскопия и гастроскопия изменили пульмонологию и гастроэнтерологию.

Часто выявляемая взаимосвязь ОА и ожирения не вызывает сомнения. До сих пор при рассмотрении взамоотягощающего влияния данных патологий преобладает механистическая теория о перегрузке суставов тяжестью собственного веса. Однако, по некоторым данным, артериальная гипертен-зия, дислипидемия и повышение уровня глюкозы крови сопутствуют артрозу независимо от ожирения [34, 35, 130]. В то же время среди эндокринных причин ОА некоторые авторы указывают сахарный диабет [72]. В последние годы внимание исследователей обращает на себя метаболический синдром в силу его повсеместной и нарастающей распространенности и тяжелых осложнений - атеросклероза и ишемической болезни сердца [18]. На настоящий момент не исключается патогенетическая основа взаимосвязи ОА и метаболического синдрома, включающего абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию, повышенный уровень глюкозы капиллярной крови, гиперурикемию, альбуминурию, нарушение гемостаза. Метаболические нарушения оказывают влияние на иммунокомпетентные клетки [3], прежде всего нейтрофилы и моноциты.

Иммунопатологические реакции у больных ОА сопряжены с активацией выработки активных форм кислорода нейтрофилами и моноцитами, обладающими мощным флогогенным потенциалом [3, 11]. Окислительному воздействию активных форм кислорода противостоит система антиоксидантной защиты, способная нейтрализовать пагубное воздействие продуктов окисления [47]. В естественных условиях в здоровом организме оксидантная и ан-тиоксидантная система находятся в динамическом равновесии. При ОА, осложненном синовитом коленного сустава, на начальных этапах антиокси-дантная система способна противодействовать активации кислородзависимо-го метаболизма нейтрофилов, в дальнейшем её потенциал истощается и развиваются комплексные иммунологические изменения, называемые "окислительным стрессом" [1]. Свободные радикалы, являясь высокореактивными соединениями, способны изменять структуру белков, вызывать перекисное окисление липидов, воздействовать на нуклеиновые кислоты, провоцируя развитие мутаций [47]. Воспаление в суставе провоцируется и поддерживается продукцией ферментов и кислородных радикалов фагоцитами.

Вышесказанное свидетельствует о необходимости изучения изменения кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ у больных ОА в зависимости от данных артроскопии и наличия признаков метаболического синдрома.

Цель исследования

Выявить особенности изменения показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и системы антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, в зависимости от данных артроскопии и наличия метаболического синдрома. Задачи исследования

1. Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом в зависимости от наличия вторичного синовита.

2. Определить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с остеоартрозом в зависимости от тяжести поражения хряща по данным лечебно-диагностической артроскопии.

3. Выявить связь изменения состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты, поражения хряща по данным лечебно-диагностической артроскопии у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, с наличием метаболического синдрома.

4. Исследовать кислородзависимый метаболизм фагоцитов и антиокси-дантную защиту крови в зависимости от развития рецидива вторичного синовита в течение года наблюдения.

Научная новизна

Проведена комплексная сравнительная оценка показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов у больных деформирующим ОА, осложненным вторичным синовитом коленного сустава.

Доказана ассоциация поражения хряща коленного сустава (эрозия с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см) по данным артроскопического исследования и наличия у больных признаков метаболического синдрома (абдоминального ожирения, артериальной гипертен-зии, повышения уровня глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар) у больных ОА, осложненным вторичным синовитом.

Впервые выявлена связь развития "окислительного стресса" у больных ОА, осложненным вторичным синовитом, с поражением хряща по данным артроскопии.

Показана связь "окислительного стресса" при поступлении в стационар у больных ОА, осложненным синовитом, и метаболического синдрома с развитием рецидива вторичного синовита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ОА, осложненным вторичным синовитом, наблюдается активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и коллапс антиоксидантной защиты.

2. Наличие признаков метаболического синдрома у больных ОА ассоциируется с "окислительным стрессом" и более тяжелым поражением хряща по данным артроскопии (эрозия хряща с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см).

3. Повторная госпитализация больных ОА по поводу рецидива вторичного синовита коленных суставов чаще наблюдается у больных с признаками метаболического синдрома и сопровождается наличием "окислительного стресса" при поступлении в стационар.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной печати. Основные положения работы и результаты исследований доложены на XXX научной конференции ординаторов и интернов (Ярославль 2003), VII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург 2003), на научной конференции и образовательном семинаре "Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний" (Ярославль 2004), на IX Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург 2005).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета. Результаты работы применяются в практической работе терапевтического отделения Дорожной клинической больницы г. Ярославля.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 163 источников, из них 111 отечественных и 52 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 1 схемой.

ВЫВОДЫ

1. У больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, наблюдается активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и коллапс антиоксидантной защиты.

2. Более тяжелое поражение хряща (разволокнение хряща с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см, III степень лизиса 4 стадии) по данным артроскопического исследования коленного сустава у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, сопровождалось активацией кислородзависимого метаболизма фагоцитов и снижением антиоксидантной защиты.

3. Наличие признаков метаболического синдрома (преимущественно повышения уровня глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар) у больных остеоартрозом ассоциируется с "окислительным стрессом" и более тяжелым поражением хряща (эрозии диаметром более 2 см) по данным артроскопии.

4. Рецидив вторичного синовита коленного сустава у больных остеоартрозом сопровождается наличием "окислительного стресса" при поступлении в стационар и наблюдается чаще у больных с признаками метаболического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для контроля состояния "окислительного стресса" у больных остеоартрозом, осложненного вторичным синовитом, рекомендуется определение уровня малонового диальдегида при поступлении в стационар.

Повышение уровня МДА в крови более 70 мкмоль/л необходимо расценивать как маркер рецидива вторичного синовита в течение года наблюдения больных остеоартрозом.

Следует учитывать наличие метаболического синдрома как фактора, осложняющего течение остеоартроза, и способствующего рецидиву вторичного синовита.