Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Локальная антиревматическая терапия хронических артритов коленных суставов

На правах рукописи

БАХТИАРОВА Татьяна Игоревна

ЛОКАЛЬНАЯ АНТИРЕВМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АРТРИТОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

14.01.22 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Оренбург-2013

005536321

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Носков Сергей Михайлович

Официальные

оппоненты: Кайсаров Галей Ахметович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии и эндокринологии

Зборовская Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального государственного бюджетного учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии»

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.Насоновой» Российской академии медицинских наук

Защита состоится » КЛкЗ'иЬгА 2013 г. в/^-^часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « Ус?>>2013 г. Уче

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.

Актуальность проблемы

Хронические артриты коленных суставов, резистентные к перо-ралыгой терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и внутрисуставному введению глюкокортикостероидов (ГКС), составляют существенную проблему для ревматологии. Среди причин подобных артритов чаще других встречаются ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), остеоартроз ассоциированный с депозицией кристаллов пирофосфата кальция (ОА-ПФК).

Стандартным противовоспалительным препаратом для терапии РА и ПсА в настоящее время является метотрексат (МТ) (Р.М.Балабанова, 2010; Ю.В.Муравьев, 2011). Именно РА и ПсА касаются известные данные по локальному применению МТ чаще в виде одноразовых инъекций. Полученные результаты достаточно противоречивы: от доказательств превосходства одновременного введения МТ (в дозе 5 мг) и триамци-нолона (ТА) (У.1л е1 а1., 2009)до отсутствия положительных результатов комбинации МТ (в дозах 10,20 и 50 мг) и ТА (В.В.Бадокин, 2007; Т.В1уШ, 1998;ТЧ.На550 е1 а1, 2004) перед изолированным введением ТА.

Хронические формы РеА по-прежнему составляют большую клиническую проблему. Они характеризуются олиго- или моноартикуляр-ным поражением суставов нижних конечностей, отличающимся упорным течением и торпидностью к проводимой пероральной (НПВП, ГКС, сульфасалазин) и локальной, ГК терапии. МТ при РеА применяют по тем же показаниям, что и сульфасалазин. Контролируемые исследования и достоверные данные об эффективности МТ отсутствуют (Е.Л.Насонов, 2012), хотя имеются данные, доказывающие целесообразность применения МТ у больных с отсутствием эффекта на назначение сульфасалазина (У.Ыапке е1 а1., 2010). Локальная противоревматическая терапия при РеА урогенной этиологии ранее не проводилась.

Пирофосфатная артропатия (ПФА) является результатом образования и депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в суставах и развивающимся в этой связи воспалением иммунного характера. ПФА в некоторых популяциях является третьей из наиболее частых воспалительных ревматических заболеваний, популяционная частота хондрокальциноза и ПФА среди взрослых 40-79 лет составляет 2,4-4,5%. Остеоартроз, ассоциированный с депозицией ПФК, согласно определению ЕиЬАЯ (2010) - это заболевание, при котором клиническая картина остеоартроза (ОА) сочетается с выявлением депозитов кристаллов ПФК при инструментальном или гистологическом исследовании (В.Г.Барскова, 2013; \V.Zhang е1 а1, 2011).

При ОА-ПФК наиболее часто поражаются коленные суставы, что сопровождается хроническими симптомами или острыми атаками

кристалл-индуцированного воспаления. Подходы к терапии включают прием НПВГТ, назначение магния (лаваж или перорально), внутрисуставные инъекции иттрия 90, глюкозаминогликана, полисульфата, гидроксихлорохина, глюкокортикостероидов и АКТГ, местное применение высокой температуры или холода, ультразвук, диатермию и радиотерапию (B.Rothschild, 2007).

При рефрактерных формах ОА с депозитами кристаллов ПФК пероральные НПВГТ и ГКС для внутрисуставного введения часто не дают желательного эффекта, в таких случаях рекомендовано применение метотрексата в противовоспалительных дозах (10 - 20 мг / нед.) (P.A.Guerne, 2010). При применении МТ положительный эффект достигался в среднем через 7,4 недели и не сопровождался нежелательными лекарственными реакциями (A.Chollet-Janin et al., 2007).

Факт наличия воспаления иммунного характера, развивающегося практически изолированно на синовиальной оболочке сустава, при ОА-ПФК имеются теоретические предпосылки, для применения локальной противоревматической терапии.

Цель исследования

Разработать и оценить клиническую эффективность метода локальной терапии с применением метотрексата хронических торпид-ных к противовоспалительному лечению синовитов коленных суставов у больных ревматоидным артритом, псориатическим артритом, реактивным артритом и остеоартрозом с депозицией кристаллов пи-рофосфата кальция.

Основные задачи исследования

1. Разработать способ локальной терапии хронических артритов коленных суставов, резистентных к противовоспалительному лечению, на основе длительного локального введения МТ. Оценить степень абсорбции МТ по максимальной концентрации по сравнению с традиционным подкожным введением препарата.

2. Оценить клиническую эффективность локальной терапии МТ резистентных гонартритов у больных РА.

3. Определить значимость трехмесячного курсового локального введения МТ при терапии хронического рецидивирующего гонатр-трита у пациентов с серонегативными артритами, включая ПсА и РеА урогенной этиологии.

4. Исследовать влияние локального применения МТ у больных ОА коленных суставов с депозицией КПФК с хроническими вторичными синовитами, торпидными к пероральной и локальной противовоспалительной терапии.

Научная новизна

Впервые разработан метод локальной антиревматической терапии хронических артритов коленных суставов МТ, включающий тщательную аспирацию синовиальной жидкости при артроцентезе коленных суставов, однократный лаваж полости сустава 400 - 800 мл физиологического раствора, внутрисуставное введение триамциноло-на и последующее подкожное введение МТ в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от клинической ситуации.

Для депонирования МТ в области коленного сустава предложено тугое бандажирование верхней трети бедра и коленного сустава эластичным медицинским бинтом на 12 часов. Выполнение данной процедуры позволяет замедлить абсорбцию препарата, о чем свидетельствует значительное снижение максимальной концентрации МТ.

Впервые получены данные о клинической эффективности длительного (до трех месяцев) локального применения МТ при хронических торпидных артритах коленного сустава при РА, ПсА, РеА, ОА-ПФК.

Установлено, что инициирующая терапия, включающая аспирацию синовиальной жидкости, перфузию полости сустава и введение триамцинолона, практически не оказывает положительного воздействия у больных ОА-ПФК.

Практическая ценность

Установлено, что бандажирование коленного сустава после локального введения МТ замедляет период полураспада препарата и создает условия для реализации противовоспалительного действия.

Показано, что локальная терапия МТ купирует хронический сино-вит коленных суставов у всех больных с моно- и олигоартритическими вариантами РА, псориатической артропатией и реактивным урогенным артритом и снижает его выраженность у больных ОА-ПФК.

Доказана безопасность локального применения метотрексата.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится положение о клиническом применении локальной антиревматической терапии хронических артритов коленных суставов МТ включает тщательную аспирацию синовиальной жидкости при артроцентезе коленных суставов, однократный лаваж полости сустава 400 - 800 мл физиологического раствора, внутрисуставное введение триамцинолона и последующее локальное введение МТ в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от клинической ситуации.

Способ локальной терапии МТ позволяет купировать хронический синовит коленных суставов у всех больных с моно- и олигоартри-

тами при РА, ПсА и РеА. У больных ОА-ПФК эфферентная терапия и внутрисуставное введение ГКС не обладают позитивным действием; локальная терапия МТ позволяет уменьшить выраженность клинической симптоматики.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Y съезде ревматологов России (Москва, 2009), на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013), на Евразийском конгрессе ревматологов (Алматы, 2012), а также на обществе ревматологов города Ярославля (2011, 2012).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы городского ревматологического отделения и поликлиники ГБУЗ ЯО «КБ№3», в ревматологическом центре ГБУЗ ЯО «ОКБ». Материалы работы используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологи-ей ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, содержащих обзор литературы, клиническую характеристику исследуемых групп, методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 69 рисунками, приведено 7 выписок из историй болезни. Указатель литературы содержит 164 источника, в том числе 34 — отечественных и 130 - зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации, принятой в 1996 году, и рекомендациями по этике биомедицинских исследований. Соблюдение требований биоэтики подтверждено результатами экспертизы Регионального этического комитета.

Результаты работы основаны на наблюдении за 120 пациентами с тяжелыми хроническими рецидивирующими, резистентными к предшествующей терапии синовитами коленных суставов, которые находились на стационарном лечении в городском ревматологическом отделении ГБУЗ ЯО «КБ№3» и под диспансерным наблюдением кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ЯГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Группы пациентов, включенных в исследование по изучению эффективности локальной терапии метотрексатом, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Этиологическая характеристика больных с хроническими торпидными к терапии синовитами коленных суставов

Природа хронического гонатртрита Основная группа п=54 Группа сравнения п=66 Всего больных п=120

Ревматоидный артрит 15 18 33

Серонегативный артрит в т.ч. 27 33 60

-псориатический артрит 12 18 30

- реактивный артрит 12 15 27

- недифференцированный артрит 3 - 3

Гонартроз с вторичным синовитом коленных суставов 12 15 27

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст старше 30 лет;

2. Наличие хронического, рецидивирующего резистентного к предшествующей терапии артрита коленных суставов;

3. Причинная связь гонартрита с ревматоидным артритом, псо-риатическим артритом, реактивным артритом урогенной этиологии,

остеоартрозом, остеоартрозом с депозицией кристаллов пирофосфата кальция или с недифференцированным артритом;

4. Отсутствие противопоказаний к назначению метотрексата и его удовлетворительная переносимость при имеющемся опыте применения;

5. Согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения пациентов в исследование:

1. Наличие других заболеваний ревматической этиологии;

2. Наличие полиартритического варианта ревматического заболевания с числом припухших суставов более 5;

3. Наличие тяжелых органических заболеваний и грубой патологии психической сферы.

Клинический осмотр больных проводился по общепринятым методическим подходам и включал:

1. Анамнестические данные: выявление давности заболевания, характера его течения, длительности и частоты рецидивирования си-новита, применяемое ранее системное и локальное лечение и их эффективность, сопутствующие заболевания и другие данные.

2. Антропометрические данные и расчет индекса массы тела (ИМТ) кг/м2.

3. Объективное клиническое исследование для оценки выраженности болевого синдрома, наличия синовита и функциональной способности суставов:

• Выраженность боли в суставах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)(мм);

• окружность коленных суставов(см) и гониометрию (градусы);

• продолжительность утренней скованности со слов больного;

4. Стандартизированные опросники:

• Оценка тяжести остеоартроза по определению суммарного аль-го-функционального индекса Лекена в баллах (M.Lequesne, 1987).

• Оценка качества жизни и функциональности коленных суставов в динамике проводимой локальной терапии по индексу WOMAC (N.Bellamy, 1988).

• Оценка качества жизни в динамике лечения с помощью вопросника EuroQol (European Quality of Life Questionnaire).

Исследования лабораторных, биохимических и иммунологических показателей проводились в лицензированных учреждениях: клиническая лаборатория ГБУЗ ЯО «КБ№3» (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков), центр диагностики «Мединком» (директор д.м.н. А.А.Баранов) (ИЛ-ip, IL-lra, СРБ), химико-токсикологическая лаборатория ГУЗ ЯО КНБ (главный врач А.В.Волков) (метотрексат).

В исследовании эффективности и безопасности различных методов локальной терапии OA коленных суставов определялись:

1. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, трансами-назы, общий холестерин, креатинин, мочевая кислота.

3. Определение свойств синовиальной жидкости проводили в соответствии с требованиями «Стандартизованной аналитической технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости», разработанной с целью диагностики заболеваний суставов, а также для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения (В.В.Меньшиков, 2010). Оценивали количество, цвет, прозрачность, вязкость, содержание муцина, цитоз, синовиоцитограмму, уровень глюкозы. Фазово-контрастную микроскопию синовиальной жидкости проводили на микроскопе Olimpus СХ - WVCP 240 (Япония), микроскопическое исследование нативного мазка синовиальной жидкости проводилось не позднее, чем через 6 часов после артроцентеза. Оценивалось количество и размеры кристаллов пирофосфата кальция, уратов натрия.

У части больных измеряли концентрации ИЛ-lß, IL-Ira, СРБ. Уровень ИЛ-lß определялся методом твердофазного иммунофермент-ного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментных наборов BMS224/2 IL-lß фирмы Bender Med Systems (Австрия). Уровень IL-lra методом твердофазного ИФА с использованием иммуноферментных наборов BioSource IL-Ira Cytoscreenkit кат. №KAC1181 фирмы BioSourceEuropeS.A., Nivelles (Бельгия). Концентрацию СРБ в синовиальной жидкости определяли высокочувствительным методом лазерной нефелометрии согласно инструкции набора реагентов CardioPhasehsCRP компании Siemens (США). Метотрексат в плазме крови исследовали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).

4. Рентгенография коленных суставов в двух проекциях.

5. Ультразвуковое исследование коленных суставов осуществлялось на ультрасонографе "Vivid-3" (США) с использованием линейных датчиков с частотой 7,5-10 МГц и 3,5-5,0 МГц. Измеряли количество синовиальной жидкости в супрапателлярном завороте в мм, толщину синовиальной оболочки при поперечном супрапателлярном сканировании в мм (в норме не лоцируется); высоту суставного хряща в поперечном сечении по задней поверхности в мм (С.П.Миронов, 2006; W.A.Schmidt, 2002).

6. Измерение постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене осуществлялось при помощи аппарата ультразвуковой допплерографии в отделении функциональной диагностики ГБУЗ ЯО «КБ№3» (главный врач, к.м.н. Е.В.Белоруков).

7. Части больным в ревматологическом отделении ГБУЗ ЯО «КБ№3» (заведующий отделением к.м.н. С.Д.Дыбин) выполнялась диагностическая артроскопия коленного сустава.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PCIntelCORÊi3 при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 10.00 и Statistica (Version7.0, Copyright 2001, StatSoft, Inc). Вычислялись средние и стандартные отклонения при нормальном распределении, медианы с 25 и 75 процентилями Me (Q25-Q75) при ненормальном распределении данных. Различия результатов при нормальном распределении оценивались по t - критерию Стьюдента (в таблицах обозначены знаком *). При непараметрическом анализе применяли критерии у2, знаков и парный критерий Вилкоксона. За уровень достоверности принимали р< 0,05.

Для оценки сохранения клинического эффекта использовали фармакокинетический показатель «площадь под кривой» с оценкой пролонгации эффективности лечения во времени. Этому показателю соответствует аббревиатура AUC (area under the curve). Для расчета AUC в работе использовали вычисление площади под частью кривой, начиная с исходных значений до шести месяцев наблюдения. Соответственно этому временному интервалу кривая получила название AUC6 с единицами исчисления в процентах.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Разработанная методика локальной терапии МТ предусматривает выполнение ряда последовательных манипуляций:

1. при артроцентезе коленного сустава выполняется тщательная аспирация синовиальной жидкости;

2. перед первым введением МТ производится закрытая игольчатая ирригация полости коленного сустава 400 или 800 мл физиологического раствора или выполняется диагностическая артроскопия с лаважем суставной полости 2000 мл физиологического раствора;

3. по окончании игольчатой ирригации или артроскопического лаважа внутрисуставно инъецируют 40 - 80 мг триамцинолона или 7 - 14 мг бетаметазона;

4. МТ вводят подкожно в точку на 2 см ниже середины медиаль-чоп4 края надколенника в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от клинической ситуации;

5. осуществляется тугое бандажирование нижней трети бедра и коленного сустава эластичным медицинским бинтом средней растяжимости на 6-12 часов.

6. пациенты после локальной терапии МТ сохраняют 2-х часовой полный покой и ограничивают физическую нагрузку на пораженную конечность как минимум на протяжении последующих суток.

В.шяние банлажировапня области коленного сустава на фармакокинегку метотрексата

Методом ВЭЖХ определяли концентрацию МТ в плазме венозной крови, забираемой в объеме 10 мл ровно через 60 минут после локального введения 15 мг метотрексата. Результаты отражены на рисунке 1.

Рис.1.

Индивидуальные жаченнн С'тах МТ в плазме крови при локальном ввеленнн МТ без (красный цвет) и с выполнением (синий цвет) бандажированнм

Абсолютные значения Стах метотрексата составили у больных без бандажирования 9,45 (3,9; 21,3) мкг/мл, при выполнении банда-жирования - 3,85 (1,6; 8,9) мкг/мл. Различия между концентрациями были статистически значимыми - парный тест \Vilcoxon составил Z = 3,29 (р = 0,0009). Средние величины Стах при бандажнрованин были в 2,45 раза меньше, чем без бандажирования.

Влияние внутрисуставного введения триамцинолона на фармакокинетку метотрексата

11а рис. 2 графически отображены результаты определения С'тах МТ в трех возможных вариантах введения МТ: отдельная инъекция, инъекция с бандажированием, инъекция с предварительным внутрисуставным введением 40 мг триамцинолона.

Рис. 2.

Стих метотрсксага при локальной терапии у больных хроническими гонар) ри I амн

24 22 Смах метотрвксата (мкг/мл)

20

1в 1

10

14

12

10 ».4»

в е —1- 7.9»

4 2 о 3,85 _|__

_1__ Мос1>лп 1 Моп-Ои|1|«г «апуо ОиЫюг* Еямт«»

МТ* мтх.гке МТХобвмдак

Очевидно, что предварительное введение триамцинолона не влияло на степень абсорбции препарата. Сшах составила 7,95 (4,9; 17) м кг/мл.

Таким образом, практически одновременное введение триамцинолона внутрисуставно не изменяло Стах МТ. Бандажирование нижней трети бедра и области коленного сустава достоверно снижало Сшах МТ после его локального введения, что, вероятно, свидегель-ствует о замедлении абсорбции препарата и о создании более высоких и длительных местных концентраций М'Г.

Влияние банлажированнн области коленного сустава на величину давлении в задней болынеберновой вене

Постокклюзионное давление в задней большеберцовой вене измеряли после наложения бандажа на область нижней трети бедра и область коленного сустава. Результаты отражены на рисунке 3.

До наложения бандажа уровень венозного давления у обследованных пациентов составил 27 (22; 30) мм.рт.ст. Через 30 минут после наложения бандажа на нижнюю треть бедра и коленный сустав уровень венозного давления оставался практически на этих же цифрах - 29 (20; "»2) ум.р1.ст.

Рис. 3.

Индивидуальные значения носзокклюзионного коленного давления к задней болмнеберновой вене у больных ОА коленных суставов до и после банлажированнн нижней трети бедра и коленного сустава

Пеню m р» {шш рш.) у « /.36

1 У

» ДО &»Д*»> ироыни* --"/

ОМ ч > > ' ■ 1 1 - 1 OAS ОА4 ОА6 0А2 ОАЗ

Таким образом, наложение бандажа на нижнюю треть бедра и область коленного сустава не влияло на уровень венозного давления в системе задней болынеберцовой вены, что позволило сделать 'заключение о безопасности данной процедуры в плане повышения сосудистых (венозных) осложнений.

Влияние локальною введения МТ на уровень провоспалительных маркеров

В исследование были включены больные с РА, у которых концентрации СРБ, IL-1 и IL-Ira определяли до и после двух локальных введений 15 мг МТ (через неделю после второго введения).

Средние значения уровня СРБ в синовиальной жидкости не изменялись (недостоверное снижение на 27,2%, р> 0,05). Концентрация IL-1 снизилась на 24,5% (р< 0,05). Содержание IL-Ira уменьшилось на 65,4% (р< 0,05).

Таким образом, двукратное локальное введение 15 мг метотрек-сата приводило к уменьшению индукции основного про воспалительного цитокина IL-I, сопровождаемым снижением концентрации 1L-1 га (Таблица 2).

Таблица 2

Влияние двукратного локальной) введения VIТ на нровоспалительные маркеры синовиальной жидкости

Показатели Исходные значения После двух введений метотрексата Достоверность различий

г (

СРВ 2,42(1,3:3,35) 1,69(1,32:2,45) 1,57 0,11

11.-1 5,45 (3,4:6,5) 4,00 (3,36:4,8) 2,02 0,04

П.-1га 225,2(162:470) 96(18,7:136) 2.20 0,03

В целом методика локальной терапии метотрексатом при хронических гонартритах характеризовалась замедлением абсорбции препарата, отсутствием негативного влияния на венозный отток в нижних конечностях, достоверным воздействием на концентрации провоспа-лительных цитокинов уже при краткосрочном наблюдении.

Влияние локальной ирлмни МТ на клинику хроническою гонартрнта при ревматондном артрите

До лечения интенсивность боли в коленных суставах по ВАШ составила 76,6+8,8мм.К концу первого месяца лечения интенсивность боли но ВАШ снизилась на 39,1% и достигла 46,6+19,2 мм (р<0,000). К окончанию третьего месяца лечения МТ боль по ВАШ достигла 40,1 + 12,0 мм (-47,6%, р<0,000). В последующие три месяца наблюдения интенсивность боли по ВАШ практически оставалась на достигнутом уровне 35,0+13,8 мм (-54,3%, р<0,000).

Рис. 4.

Рельеф боли у пациентов с РА в холе локальной герании МТ

Рельеф боли (% больных)

исх 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес б мес

Статистически достоверные различия между результатами в сроки наблюдения 1, 3 и 6 месяцев отсутствовали (р> 0,05). В группе сравнения достоверное уменьшение выраженности боли по ВАШ отмечено только в одномесячный период наблюдения (-21,2%, р< 0,000).

Число больных, у которых наблюдалось снижение интенсивности боли по ВАШ более, чем на 50%, в течение первого месяца наблюдения составило 25%, третьего— 50%, шестого - 58,3%. Статистическая обработка с применением парного критерия Вилкоксона не выявила достоверного изменения рельефа боли после первого месяца терапии ^=1,82, р = 0,07). После трех месяцев лечения рельеф боли в группе больных ревматоидным артритом улучшился достоверно (/=2,52, р = 0,027) и оставался на этом уровне в последующие три месяца наблюдения (г=2,52, р = 0,011).

В группе сравнения из 18 больных РА рельеф боли в анализируемые сроки составил 11,1%, 11,1% , 0% и не подвергался достоверным изменениям. Различия между группами по критерию знаков Ъ составили 0,5 (р> 0,05) в первый месяц наблюдения, 1,94 (р=0,052) в третий месяц и 3,24 (р< 0,0001) в шестой месяц наблюдения.

Суммарная эффективность лечения за 6 месяцев наблюдения, оцениваемая по площади под кривой (А11С6мес) изменения интенсивности боли по ВАШ составила для группы метотрексата -255,8+ 99,2%*6мес, для группы сравнения -66,2+84,1% *6мес, что было в 3,86 раза больше (1=5,62, р< 0,0001).

Функциональная способность коленного сустава, оцениваемая по индексу Лекена, у больных, получавших локальную терапию МТ, достоверно улучшалась в контрольные отметки 1, 3 и 6 месяцев, тогда как в группе сравнения положительная динамика отмечена только в первый месяц наблюдения. Значения рельефа индекса Лекена также были лучше при лечении метотрексатом в поздние (3 и 6 месяцев) сроки. Суммарная эффективность лечения по АиСбмес при терапии МТ превышала группу сравнения в 3,13 раза (1=6,57, р< 0,000).

По непараметрическому критерию Вилкоксона у больных в группе локальной терапии метотрексатом увеличение объема сгибания в коленном суставе наблюдалось уже после первого месяца локальной терапии (г=2,52, р = 0,011).

Динамика шкал индекса \\ЮМАС у больных РА, прошедших курс локальной терапии до и после лечения, представлены в таблице 3. У больных РА при проведении локальной терапии МТ улучшились все функциональные характеристики, включая боль, скованность и функцию.

Динамика индекса \VOMAC у больных РА при локальной терапии МТ

Шкалы индекса \VOMAC До лечения Через три месяца Достоверность различий {7а Р)

Боль 300(260;340) 100(40; 160) 2,77; 0,007

Ограниченная подвижность 140(120;170) 20(0;80) 2,77; 0,007

Дисфункциональность 720(600:980) 260(120:420) 2,77; 0,007

М^МАС суммарный 1200(1040;1500) 500(160;560) 2,77; 0,007

При проведении локальной терапии МТ отмечалось выраженное положительное влияние на синовиальную среду коленного сустава, отражением чего явилось полное исчезновение синовиального выпота и существенное снижение толщины синовиальной оболочки. Последняя снижалась с 3,14 (2,7;3,7) мм до 1,5 (1,2;1,8) мм (-52,2%, критерий согласованных пар Вилкоксона составил 3,05, р=0,002).

Изменение объема лекарственной терапии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Изменения лекарственной терапии у больных РА (шесть месяцев наблюдения)

Лечение Исходно Через 6 месяцев Критерий Хи-квадрат

Метотрексат, доза 9 в т.ч. подкожно - 4 (11,7 мг/нед), 15, перорально (10 мг/нед.) 1,5, р=0,2

Преднизолон, доза 8(10,6 мг) 1 (10 мг) 6,4, р=0,01

Мелоксикам, доза 5 (9 мг) 0 4,0, р=0,04

Отмечено достоверное снижения числа пациентов, принимающих ГКС и НПВП.

Динамика активности РА при проведении локальной терапии МТ (шесть месяцев наблюдения) отражена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика активности РА при локальной терапии МТ (6 месяцев наблюдения)

Показатель До лечения Через 6 месяцев Достоверность различий {Ъ)

Индекс Ричи (баллы) 5(3,5;12) 0,5(0:3,5) 3,05, р=0,002

ЧПС 3(1,5;5) 0(0;0) 3,05, р=0,002

СОЭ (мм/час) 29,5(16;36,5) 12(9:14) 3,05, р=0,002

ОСЗ (мм) 60(50;75) 20(12,5:30) 3,05, р=0,002

БА54 (баллы) 3,1(2,7;3,7) 1,24(0,86:1,96) 3,05, р=0,002

Улучшение всех составляющих компонентов счетчика БА84 наблюдалось у всех больных, что нашло отражение в одинаковой величине парного коэффициента Вилкоксона (2=3,05). Согласно критериям ЕиЬАЯ, умеренный клинический эффект получен у 83% пациентов, при этом у 58,3% достигнута ремиссия. Отсутствие эффекта от терапии, согласно критериям, наблюдалось в 17% случаев.

Среднее значение опросника Е(3-5Б до начала лечения составило 2,18+0,59, через шесть месяцев равнялось 1,25+0,43. Снижение было статистически значимым (1= 9,76, р=0,000). Различия составили 0,42, что соответствовало удовлетворительному эффекту от проведенной терапии. Динамика значений опросника НАС) У наблюдаемых больных РА составила 0,73, что также указывает на удовлетворительные результаты лечения.

У больных с ПсА выраженность боли по ВАШ до начала локальной терапии составляла 70 (50; 80) мм. Через три месяца выраженность боли по ВАШ снизилась 20 (5; 20) мм. Различия по критерию согласованных пар Вилкоксона были достоверными (2=3,06, р = 0,002). Динамика функционального статуса по опроснику \VOMAC представлена в таблице 6. После трех месяцев локальной терапии нулевых значений достигли только 2 больных (16,7%) по шкале «боль», 4 больных (33,3%) по шкале «ограничение подвижности». По шкале «дисфункциональность» и по суммарному значению \VOMAC таких пациентов не было. Положительная динамика по всем шкалам опросника \VOMAC была достоверной (2=3,05, Р = 0,002).

Динамика шкал индекса \VOMAC у больных ПсА после локальной терапии МТ

Шкалы индекса \¥ОМ-АС (мм) До лечения Через три месяца Достоверность различий {7,\ Р)

Боль 155(85;260) 30(10;50) 3,05; 0,002

Ограниченная подвижность 85(50;110) 15(0;20) 3,05; 0,002

Дисфункциональность 425(250;970) 105(75;170) 3,05; 0,002

\VOMAC суммарный 605(440;1305) 185(140:230) 3,05; 0,002

До начала локальной терапии МТ толщина синовиальной оболочки была 2,8(2,25;3,35) мм, после ее завершения - 1,3(1,0;1,45) мм (г=3,06, р =0,002).

В таблице 7 приведены данные об изменениях общей активности заболевания по индексу БА84 у больных псориатической артропатией по сравнению к исходным значениям. Анализ различий по парному критерию Вилкоксона выявил достоверный их характер как в целом по индексу ОА84, так и по составляющим его компонентам.

Таблица 7

Динамика БА84 у больных ПсА при проведении локальной терапии МТ (шесть месяцев наблюдения)

Показатель До лечения Через 6 месяцев Достоверность различий (2)

Индекс Ричи (баллы) 6,5(4,5:11) 1,5(1,5:2,0) 3,05, р=0,002

ЧПС 2,0(1,5:4,5) 0,5(0;1,5) 3,05, р=0,002

СОЭ (мм/час) 29(16,5;42,5) 12(9;17) 2,82, р=0,004

ОСЗ (мм) 65(45;80) 20(Ю;30) 2,82, р=0,004

ОАБ4 (баллы) 3,02(2,54:3,75) 1,67(0,96;2,06) 3,05, р=0,002

До начала локальной терапии метотрексатом 1 степень активности была у 1 пациента, II — у 8 больных, III - у 3 пациентов. По окончании шести месяцев наблюдения у 5 пациентов (41,7%) зафиксировано достижение клинической ремиссии (критерий Хи-квадрат = 4,04, р = 0,044), у шести пациентов стала I степень активности.

Только у одного больного сохранилась II степень активности (критерий Хи-квадрат = 6,42, р = 0,011).

Среднее значение опросника Е()-50 до начала лечения составило 2,0 (2;2) через шесть месяцев равнялось 1,0 (1;1). Снижение было статистически значимым (Ъ= 6,03, р=0,000). Снижение больше 0,24 (удовлетворительный итог) было зафиксировано по всем пунктам опросника ЕС>-50, при этом наибольшие выраженные положительные изменения касались пункта «боль и дискомфорт» (0,57).

У больных РеА урогенной этиологии значения интенсивности боли по ВАШ до начала лечения составили 66(60;72) мм. Через три месяца 0(0;0) мм. Различия по критерию согласованных пар Вилкок-сона были достоверными (2=3,06, р = 0,002).

Динамика функционального статуса по опроснику \VOMAC представлена в таблице 8. После трех месяцев локальной терапии нулевых значений достигли 10 больных по шкале «боль», 11 больных по шкале «ограничение подвижности», 8 больных (67%) по шкале «дисфункциональность» и по суммарному значению \VOMAC (Хи-квадрат=9,1, р<0,000). Положительная динамика по всем шкалам опросника \VOMAC была достоверной (г>2,80, Р < 0,005).

Таблица 8

Динамика шкал индекса \VOMAC у больных РеА после локальной терапии МТ

Шкалы индекса \\ЮМ-АС (мм) До лечения Через три месяца Достоверность различий Р)

Боль 230(180;240) 0(0:0) 3,05; 0,002

Ограниченная подвижность 70(40;120) 0(0:0) 2,80; 0,005

Дисфункциональность 720(320:1380) 0(0:175) 3,05; 0,002

\VOMAC суммарный 1020(600:17400) 0(0;265) 3,05; 0,002

До начала локальной терапии метотрексатом толщина синовиальной оболочки была 3,45(2,8;4,6) мм, после ее завершения -1,7(1,45;2,0) мм. Снижение было достоверным (2=3,06, р =0,002).

Таким образом, через три месяца терапии у больных РеА отмечена выраженная положительная динамика. Синовит коленных суставов купирован у всех 100% больных уже после, процедуры инициации и не рецидивировал на протяжении всего периода лечения. Во всех случаях при прекращении локальной терапии метотрексат был отменен полностью, в том числе у 6 больных, которые принимали метотрексат

до начала локальной терапии. Никаких других лекарственных препаратов пациенты также не получали.

В таблице 9 приведены данные об изменениях общей активности заболевания по индексу Б А 84 по сравнению к исходным значениям. Анализ различий по парному критерию Вилкоксона выявил достоверный их характер как в целом по индексу БА84, так и по составляющим его компонентам. Обращало на себя внимание выраженное снижение СОЭ с 26 до 8,5 мм/час.

До начала локальной терапии МТ I степень активности была у 4 пациентов, II - у 8 больных. По окончании шести месяцев наблюдения у 11 пациентов (91,6%) зафиксировано достижение клинической ремиссии (критерий Хи-квадрат = 16,7, р = 0,000), только у одного пациента была I степень активности. Среднее значение опросника Е<3-50 до начала лечения составило 2,0 (2;2) через шесть месяцев оно равнялось 1,0 (1;1). Снижение было статистически значимым (Ъ= 2,80, р=0,005). Различия составили 1,0, что соответствовало удовлетворительному эффекту от проведенной терапии.

Таблица 9

Динамика БА84 у больных РеА при проведении локальной терапии МТ (шесть месяцев наблюдения)

Показатель До лечения Через 6 месяцев Достоверность различий (2)

Индекс Ричи (баллы) 5,5(3;6) 0(0;0,5) 3,05, р=0,002

ЧПС 2,5(1;3) 0(0;0) 3,05, р=0,002

СОЭ (мм/час) 26(19,5;35) 8,5(6;11) 2,03, р=0,003

ОСЗ (мм) 46,5(35;77,5) 0(0;15) 3,05, р=0,002

ОА84 (баллы) 2,68(2,34;3,13) 0,73(0,64;0,86) 3,05, р=0,002

В таблице 10 отражены краткосрочные эффекты инициирующей терапии, включающей процедуру перфузионной терапии и введение 40 мг Триамцинолона, 12 больным с ОА+ПФК, которым проводилось локальное лечение МТ. Группу сравнения составили 15 больных ОА без депозиции ПФК.

Таблица 10

Эффективность инициирующей терапии у больных ОА-ПФК и ОА коленных суставов в первый месяц терапии

Показатели ОА-ПФК+ МТ (п=12) ОА КС(п=15)

Оценка боли по ВАШ (мм) 65,8+13,4 65(60;70) 56,7+9,8 55(50;65) 51,0+14,7 50(40;60) 21,0+13,2 20(15;25)

-13,8%, 1=1,9, р=0,07 -58,8%, 1=5,65, р< 0,000

Время утренней скованности (мин) 38,6+14,5 27,3+12,7 26,3+10,1 7,7+6,3

-29,2%, 1=2,03, р = 0,055 -70,7%, 1=6,03, р=0,000

Объем синовиальной жидкости (мл) 17,2+9,0 13,5(12;24) 10,9+10,4 8,5(3,5;13) 16,5+6,8 19(9;20) 3,7+3,8 4(1:6)

-36,6%, 1=1,56, р = 0,13 -77,5%, 1=6,36, р=0,000

Лейкоциты синовиальной жидкости (в 1 мкл) 2164+1687 722+540 620+190 560+250

-66,7%, 1=2,62, р=0,01 -9,7%, 1=0,74, р=0,46

Клиническая эффективность инициирующей терапии, включающей аспирацию синовиальной жидкости, перфузию полости коленных суставов физиологическим раствором и введение триамциноло-на, у больных ОА-ПФК снижена по сравнению с пациентами с ОА без депозиции ПФК. Достоверные изменения касались лишь существенного снижения уровня лейкоцитов в синовиальной жидкости. Полученные результаты позволяют констатировать следующее: во-первых, инициирующая терапия перфузией полости коленных суставов и введением 40 мг триамцинолона малоэффективна у больных ОА-ПФК; во-вторых, клинические эффекты локальной терапии метотрексатом в последующие сроки не определяются инициирующей терапией.

Интенсивность суставной боли по ВАШ у больных группы ОА-ПФК исходно составила 65 (60;70) мм. Через три месяца локальной терапии МТ интенсивность боли по ВАШ снизалась до 30 (20, 40) мм. Снижение к исходным значениям достигло 53,8% ^=3,78, р = 0,0001). Рельеф оценки боли по ВАШ после первого месяца лечения равнялся 0%, после трех месяцев лечения - 67% (Хи-квадрат = 9,18, р = 0,002). Существенного снижения уровня боли (менее 30 мм по ВАШ) через три месяца лечения удалось достичь лишь у 4 (33%) пациентов.

Суммарная величина индекса \VOMAC в сроки 0,1 и 3 месяца составила 73,2+12,2; 66,2+8,9 и 44,1+7,3 балла, соогвественно. Процентные- измен ения составили 9;5% (р > 0,05); и 39,7% (2-3,06, р: = 0,002).

В таблице 11 представлены результаты исследования характеристик синовиальной жидкости у больных хроническими гонартритами при ОА-ПФК.

Таблица 11

Динамика характеристик синовиальной жидкости у больных ОА-ПФК в ходе трехмесячной локальной терапии МТ

Показатели Контрольные точки исследования

Исходно (0) 1 месяц 3 месяца

Объем синовиальной жидкости (мл) 13,5 (11,7;24) 8,5 (3,5; 13) 6* (5:8)

Клетки синовиальной жидкости (в 1 мкл) 1825 (500:3937) 537* (312;1Ю0) 250* (230:490)

Содержание лимфоцитов(%) 73,5 (70:94) 62 (58;87) 49,5* (38,5;56,5)

Глюкоза синовиальной жидкости (ммоль/л) 4,55 (4,27:4,78) 4,52 (3,11:5,07) 5,4 (4,11:5,85)

Примечание: знаком * обозначены достоверные различия по критерию Ъ парного теста Вилкоксона (р < 0,05) по отношению с исходным данным

В целом локальная терапия МТ приводила к следующим благоприятным изменениям со стороны синовиальной жидкости:

• Умеренное уменьшение объемов синовиальной жидкости;

• Снижение цитоза с достижением нормы у 75% больных;

• Улучшение синовиоцитограммы с нормализацией содержания лимфоцитов в синовиальной жидкости у 67% больных;

• Повышение уровня глюкозы в синовиальной жидкости.

Средние цифры толщины синовиальной оболочки изначально и

через три месяца локальной терапии составили 2,45 (2,35; 2,60) и 2,1 (1,9; 2,4) мм. Снижение было достоверным (г=2,58, р=0,009). Снижение составило 14,3%.

В целом, локальная терапия МТ, характеризуясь избирательной эффективностью у больных с различной этиологией хронических го-нартритов и удовлетворительной переносимостью, наиболее показана для лечения больных РеА урогенной этиологии и не эффективна у лиц с недифференцированными артритами. Применение локальной терапии МТ позволяет уверенно купировать хронический синовит коленных суставов у больных РА и ПсА. Локальная терапия МТ может найти применение у ряда больных ОА -ПФК.

Принимая во внимание тот факт, что создание местных высоких концентраций лекарственных средств при хронических гонартритах -это премиальная задача, необходима разработка терапевтических мероприятий по иным путям введения (местные препараты на гелевой основе или безигольные инъекторы) и торможению абсорбции (ли-посомные формы или коньюгаты с высокомолекулярными белками и сложными углеводами).

Выводы

1. Бандажирование нижней трети бедра и коленного сустава при проведении локальной терапии метотрексатом обеспечивало снижение Смах метотрексата на 59,2% с 9,45 (3,9; 21,3) до 3,85 (1,6; 8,9) мкг/ мл (Z = 3,29, р = 0,0009) и не влияло на уровень постокклюзионного венозного давления в системе задней большеберцовой вены. Двукратное проведение локальной терапии с введением 15 мг метотрексата приводило у пациентов с торпидными синовитами коленных суставов к уменьшению концентрации в синовиальной жидкости IL-1 на 24,5% (р< 0,05) и IL-1га - на 65,4% (р< 0,05) при неизменном уровне СРБ.

2. У больных ревматоидным артритом с олигоартритом локальная терапия метотрексатом совместно с инициирующей терапией в 100% купировала торпидный синовит коленных суставов через месяц после начала терапии и удерживала достигнутый эффект в два последующих месяца лечения и три месяца наблюдения при пероральном приеме метотрексата. Общая активность по DAS4 через шесть месяцев заболевания снизилась с 3,1 (2,7; 3,7) до 1,24 (0,86; 1,96) баллов (Z=3,05), толщина синовиальной оболочки с 3,14 (2,7; 3,7) мм до 1,5 (1,2; 1,8) (Z=3,05). По критериям EULAAR ремиссия достигнута в 58,3% случаев, отсутствие эффекта наблюдалось в 17%. У больных псориатической артропатией локальная терапия метотрексатом приводила к исчезновению торпидного к противовоспалительной терапии артрита коленных суставов.

3. У больных РеА локальная терапия метотрексатом приводила к полной ремиссии торпидного синовита коленных суставов у 100% больных. Ремиссия более 6 месяцев сохранялась при полном отказе от приема каких-либо лекарственных средств. У 3 больных с недифференцированными моноартритами коленных суставов локальная терапия метотрексатом была мало эффективна.

4. Короткий одномесячный курс локальной терапии с применением перфузионной терапии, внутрисуставного введения глюкокорти-костероидных препаратов и инъекций метотрексата не влияет на выраженность хронического синовита и болевого синдрома (ВАШ -13,8?/о, р> 0,05) у больных ОА коленных суставов с депозицией кристаллов

пирофосфата кальция, в отличие от первичного ОА, где перфузионая терапия в сочетании с глюкокортикостероидными средствами отличается высокой эффективностью (ВАШ -58,8%, р<0,05).

5. При торпидных к противовоспалительной терапии синови-тах коленного сустава у больных ОА-ПФК локальная трехмесячная терапия метотрексатом может быть средством выбора у некоторых больных, снижая интенсивность болевого синдрома по ВАШ на 58% (р<0,05), суммарный индекс \VOMAC на 39,7% (р<0,05), объем синовиальной жидкости на 55,5% (р<0,05). Нормального уровня синовиальной жидкости (менее 3 мл) не достигнуто ни у одного больного, цитоз нормализовался в 75% (Хи-квадрат = 6,04, р =0,014) случаев.

Практические рекомендации

1. Способ локальной антиревматической терапии хронических артритов коленных суставов, включает тщательную аспирацию синовиальной жидкости при артроцентезе коленных суставов, однократный лаваж полости сустава 400 - 800 мл физиологического раствора, внутрисуставное введение триамцинолона и последующее локальное введение метотрексата в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от клинической ситуации.

2. У больных ревматоидным артритом и псориатической артро-патией локальная терапия метотрексатом может применяться для купирования торпидых к противовоспалительной терапии хронических синовитов коленных суставов.

3. У больных реактивными урогенными артритами применение локальной терапии позволит не только полностью купировать хронический гонартрит, но и полностью прекратить антиревматическую лекарственную терапию.

4. У больных остеоартрозом коленных суставов с депозицией кристаллов пирофосфата кальция применение локальной терапии метотрексатом может применяться для смягчения клинических проявлений суставного синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Носков, С.М. Арава: направление на расширенное применение [Текст] / С.М.Носков, Т.С. Носкова, Т.Н. Бахтиарова// Врач.- 2012. - №10. - С. 48-51.

2. Носков, С.М. Сравнительная оценка применения низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и аутологичной кондиционированной сыворотки при коксартрозе [Текст] / С.М. Носков, Л.Ю. Широкова, Т.И.

Бахтиарова, К.Ю. Широкова, О.М. Паруля// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2011. - №4. - С. 38-41.

3. Носкова, Т.С. Болезни отложения кристаллов кальция: клиника и лечение [Текст] / Т.С. Носкова, К.Ю. Широкова, Т.И. Бахтиарова, Н.С. Филимонова// Клиническая геронтология. - 2012. - Т.18.- № 3-4. - С.59-63.

4. Филимонова, Н.С. Локальное инъекционное введение мето-трексата при хроническом течении реактивных артритов [Текст] /Н.С. Филимонова, Т.И. Бахтиарова, Т.С. Носкова // Врач-аспирант. -2011. -№6(1).-С. 247-252.

5. Широкова, Л.Ю Локальная терапия гонартроза аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой [Текст] / Л.Ю. Широкова, С.М. Носков, Т.И. Бахтиарова, A.B. Снигирева, Т.С. Носкова // Современные технологии в медицине. - 2012. - №1. - С. 87-89.

6. Бахтиарова, Т.И. Эффективность локальной терапии метотрексатом торпидного синовита коленных суставов у больных остеоартрозом в сочетании с депозицией кристаллов пирофосфата кальция [Текст] /Т.И. Бахтиарова, С.М. Носков, С.Д. Дыбин, Е.В. Белоруков// Тезисы VI съезда ревматологов России,- М.,2013. — С.20.

7. Дыбин, С.Д. Интервенционная ультрасонография как метод повышения качества и эффективности пункционных процедур в ревматологической практике. [Текст] / С.Д. Дыбин, Т.И. Бахтиарова, Л.Ю. Широкова, A.C. Носкова, И.А. Парусов// Научно-практическая ревматология. - 2005. -№3. - С.38.

8. Носков, С.М. Эффективность локальной терапии метотрексатом хронических гонартритов у больных ревматоидным артритом [Текст] /С.М. Носков, Т.И. Бахтиарова, Т.С. Носкова и др. // Материалы I Евразийского конгресса ревматологов. - Алматы Республика Казахстан, 2012. - С.61-62.

9. Носков, С.М. Внутренние стандарты оказания стационарной помощи больным остеоартрозом. [Текст] / С.М. Носков, Е.В. Белоруков, Т.И. Бахтия-рова// Тезисы Y съезда ревматологов России. - М., 2009. - С. 14.

10. Носков, С.М. Локальная терапия метотрексатом резистентных гонартритов у больных ревматоидным, псориатическим и урогенным артритом [Текст] / С.М. Носков, С.Д. Дыбин, Т.И. Бахтиарова, Р.К. Буланов // Тезисы VI съезда ревматологов России. — М.,2013.- С. 109.

11. Носков, С.М. Сравнение эффективности локальной терапии осте-оартроза гиалуроновой кислотой и аутологичной кондиционированной сывороткой. [Текст] / С.М. Носков, Л.Ю. Широкова, Е.В. Белоруков, Т.И. Бахтиарова, С.Д. Дыбин, О.Г. Козлова // Сборник научных работ сотрудников ЯГМА, посвященный 65-летию ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки». -Ярославль,2009. - С.172-173.

12. Shirokova, L. Experience of using platelet cytokines in the treatment of trochanteric enthesopathy in patients with hip osteoarthritis (THU0405) [Текст] / L.Shirokova, S.Noskov, O.Parulya, T.Bakhtiarova, S.Dobin, E.Abrosimova//Ann Rheum Dis.- 2010,- 69 (Suppl 3).- P.279.

Список сокращений, принятых в автореферате

АКТГ - адренокортикотропного гормона

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГКС - глюкокортикостероидные средства

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализа

КПФК - кристаллы пирофосфата кальция

МТ - метотрексат

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты OA - остеоартроз

ОА-ПФК - остеоартрит с депонированием кристаллов пирофосфата

кальция ПсА - псориатический артрит ПФА - пирофосфатная артропатия РА - ревматоидный артрит РеА - реактивный (урогенный) артрит СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРВ - С-реактивный белок ТА - триамцинолон УЗИ - ультразвуковое исследование ФНС - функциональная недостаточность суставов AUC -area under the curve АиСбмес. - area under the curve за 6 месяцев CASPAR - Classification criteria for Psoriatic Arthritis DAS - disease activity score EQ-5D - European Qualityof Life Questionnaire HAQ - heath Asessment Questionnaire IL - интерлейкин

IL-IRa (га) - рецепторный антагонист ИЛ-ip

WOMAC - Western Ontarioand Mc Master Osteoarthritis Index

Бахтиарова Татьяна Игоревна

ЛОКАЛЬНАЯ АНТИРЕВМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АРТРИТОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.10.2013. Формат 60x90 у16 Усл. п .л. 1,5. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 130 экз. Заказ № 187-013.

Издательско-полиграфический комплекс «Индиго» Россия, 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97

Отпечатано на собственном полиграфическом оборудовании