Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Диагностика и лечение синовитов коленного сустава у детей

На правах рукописи

Абзалилов Айдар Ахатович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНОВИТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

1 8 ОКТ 2012

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2012

005053549

005053549

Работа выполнена п Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гумеров Айтбай Ахметович Официальные оппоненты:

Рудакова Эмилия Акиндиновна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии детского возраста Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Комиссаров Игорь Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста Государственное бюджетное образовательное уч- ' реждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Ведущая организация:

Федеральное Государственное Бюджетное учреждение «Московский ПИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » октября 2012 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан

» CSH-f-^/АоП г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук C.B. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение синовитов коленного сустава (КС) до настоящего времени являются одной из актуальных задач детской хирургии. По сведениям разных авторов его частота составляет от 9 до 33% патологии коленного сустава [Кресгьяишин В.М. и соавт., 2009; Прохорова Е.С., Выборнов Д.Ю., 2011; Когаткина В.З. и соавт., 2011; Loum O.A. et al., 2008; Ingram J.G., 2008].

Ввиду отсутствия характерной клинической симптоматики диагностика синовитов коленного сустава представляет определенные сложности [Меркулов В.Н. и соавт., 2011; Самойлович Э.Ф. и соавт., 1995].

Широко применяемая рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях позволяет выявлять только костные повреждения и совершенно неэффективна в диагностике мягкотканных анатомических структур коленного сустава у детей [Розинов В.М. и соавт., 2006; Коренев В.М., 2009; Воробьев ДА. и соавт., 2012; Марасанов U.C. и соавт., 2012; Steodman J.R., 2008].

Основную роль в ранней диагностике синовитов КС играет артроскония [Иванов Ю.Н. и соавт., 2008; Меркулов В.Н. и соавт., 2009, 2011; Вечсркин В.А. и соавт., 2012; von Engelhardt L.V. et al.,2010; Vanderhve K.L., 2011 j.

Однако существующие методы артроскопических операций по-разному воздействуют на патологические ткани и могут вызвать различные побочные местные эффекты и постманипуляционные осложнения, что крайне нежелательно для детского организма [Курулев A.B. и соавт., 2005; Кучеев И.О. и соавт., 2005; Савина Е.Г., 2007; Wessel L.M. et al., 2001].

Исходя из этого назрела необходимость внедрения новых технологий, позволяющих повысить безопасность артроскопических операций [Grana W.A. et al., 2006; Hatayama К. et al., 2007]. Одним из перспективных, но малоизученных направлений в этом отношении представляется использование радиочастотной коблации при выполнении артроскопического лечения заболеваний коленного сустава.

В настоящее время большой интерес представляет изучение возможностей магнитнорезонанснон томографии (МРТ) в визуализации мягкотканных структур коленного сустава у детей [Трофимова Т.Н., Карпенко А.К., 2006; Филиппов О.П. и соавт., 2006; Брюханов A.B. и соавт., 2007; Meyens A.B. et al., 20011; Kan J.H. et al., 2011]. Однако этот ценный метод диагностики патологии КС также не нашел широкого применения в педиатрической практике [Токаева Ж .А., 2006; Тищенко М.К. и соавт., 2009; Гумеров P.A., 2010].

Больные с патологией коленного сустава, осложненной синовитом, после хирургического лечения нуждаются в реабилитации [Ingram J.G., 2008]. Однако на сегодняшний день данной проблеме уделяется мало внимания [Самойло-вич В.В. и соавт., 2003; Зар В.В. и соавт., 2010; Меркулов В.Н. и соавт., 2011].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики, лечения и реабилитации детей с патологией коленного сустава, что определяет поставленные цели и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов артроскопического лечения синовита коленного сустава у детей.

Задачи исследования

1.Определить диагностическую ценность магнитнорезонансной томо1ра-фии в выявлении внутрисуставных повреждений и заболеваний, сопровождающихся синовитом коленного сустава у детей.

2.Провести сравнительный анализ эффективности радиочастотной кобла-ции и артроскопии с использованием механических инструментов в лечении синовитов коленного сустава у детей.

З.Оценить эффективность реабилитации детей с синовитом коленного сустава после артроскопических операций с использованием лечебных факторов курорта «Красноусольск».

Научная новизна

Доказана высокая информативность магнитнорезонансной томографии в диагностике внутрисуставных повреждений элементов коленного сустава у детей, вызывающих синовит у детей.

Впервые доказаны преимущества артроскопической коблации перед арт-роскопией с использованием механических инструментов при лечении детей с синовитом коленного сустава.

Доказана высокая эффективность реабилитации детей с синовитом коленного сустава после артроскопических операций в условиях курорта «Крас-ноусольск» с использованием природных лечебных факторов (иловой грязи и минеральных ванн).

Практическая значимость

Определены основные показания к проведению магнитнорезонансной томофафии, позволяющей сократить объем диагностических процедур и сроки постановки диагноза, а также снизить количество инвазивных вмешательств и связанных с ними постманипуляционных осложнений.

При синовитах КС радиочастотная коблация в сравнении с артроскопией с использованием механических инструментов позволяет сократить количество послеоперационных осложнений в 3 раза, ускорить сроки восстановления функции сустава, в 2 раза сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Использование природных целебных факторов (иловая грязь и минеральные ванны) курорта «Красноусольск» является эффективным методом реабилитации пациентов с синовитом коленного сустава после артроскопической операции в сравнении с лечением в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту -1. Магниторезонансная томография является высокоинформативным методом диагностики повреждении и заболеваний коленного сустава, вызывающих синовит.

2.Использование радиочастотной коблации при артроскопическом лечении синовита коленного сустава способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и улучшению результатов лечения.

3.Бальнеогрязелечение пациентов с синовитом коленного сустава после аргроскопических операций на курорте «Красноусольск» является эффективным методом реабилитации по сравнению с лечением в амбулаторно- поликлинических условиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа) и областных детских больниц городов Нижнего Новгорода и Челябинска.

Теоретическое положение и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре детской хирургии с курсом ИІІО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научной конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детских травматологов и ортопедов» (Воронеж, 2004); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии и реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста» (Ташкент, 2004); V съезде ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Уфа, 2008); 2 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003). Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» (Ижевск, 2008), 5 съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана, (Душанбе, 2010); Республиканской конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и травматологии» (Уфа, 2011,2012).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 27 научных работах, 7 из которых вышли в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов научных исследований. Наиболее значимые работы приведены в конце автореферата.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, вывод. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текса, иллюстрирована 23 таблицами, 27 рисунками. Список литературы включает 111 отечественных и 65 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование и артроскопическое лечение 126 детей с синовитами коленного сустава, находившихся в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы за период с 2003 по 2011 гг. Реабилитация детей проводилась в условиях бальнеологического детского санатория «Красноусольск» Республики Башкортостан. Возраст детей составил от 6 до 16 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, лет Итого

6-9 10-13 14-16

Мальчики 16(51,6%) 27 (42,18%) 21(47,72%) 64 (50,79%)

Девочки 15 (48,4%) 24 (47,82%) 23 (52,28%) 62 (49,21%)

Всего 31 (100%) 51 (100%) 44 (100%) 126 (100%)

Мальчиков было 64, девочек - 62. Синовиты коленного сустава выявлены преимущественно в возрасте от 10 до 13 лет (40,5%).Важное значение для исходов лечения имеет длительность заболевания (табл. 2).

в

Таблица 2

Распределение больных по срокам заболевания

Возраст Всего

от 1 до 6 мес. от 6 мес. до 1 года от 2 до 3 лет

Количество больных 49 (38,8%) 44 (32,6%) 36 (28,6%) 126 (100%)

Как видно из представленной табл. 2 длительность заболевания составила от несколько месяцев до 3 лет. До поступления в клинику пациенты неоднократно (2-4 более) иолучачи неадекватное консервативное лечение в различных лечебных учреждениях по месту жительства по поводу последствий различных видов травм с диагнозом: гемартроз, разрыва связок, синовит неясной этиологии, ревматоидного артрита и т.д. Анализируемый клинический материал по этиологическому фактору распределен на: ностгравматический синовит - 65 человек, ревматоидный синовит - 50 человек, пигментно-виллезно-нодулярный синовит -11 человек.

В зависимости от способов операции были выделены 2 группы детей, сопоставимых по характеру патологии, виду операции и возрасту.

В 1-ю (основную) группу вошел 31 ребенок, которому операция выполнена с использованием радиочастотной коблации. 2-ю (контрольную) группу составили 32 человека, которым артроскопия проведена с использованием механических инструментов.

Таким образом, обе изучаемые группы детей были однородными по характеру выполнений операции и срокам проведения реабилитации после выписки из стационара.

Как свидетельствуют данные табл.3, характер внутрисуставных повреждений и операций у больных обеих групп сопоставим.

Таблица 3

Распределение детей в зависимости от вида выполненной операции

Характер операции Группа больных

1-я (п=31) 2-я (п = 32)

Порциальная менискэктомия 13 12

Резекция патологической медиопателлярной складки 4 3

Резекция жирового тела Гоффа 8 9

Удаление свободного внутрисуставного тела 2 3

Субтотальная синовэктомия 7 6

Резекция, иссечение передней крестообразной связки 8 9

Всего .... 42 42

Примечание количество операций превышало число больных, поскольку у одного и того же пациента иногда наблюдалось повреждение нескольких внутрисуставных струкгур сустава.

Нами также проведена сравнительная оценка эффективности реабилитации 88 детей после артроскопических операции на коленном суставе с применением лечебных факторов курорта «Красноусольск» (44 человека) и традиционным методом лечения в амбулаторных условиях (44).

Реабилитационные мероприятия в исследуемых группах осуществляли в сроки от 1 до 3 месяцев после выписки из стационара.

Методы санаторно-курортной реабилитации включали: минеральные ванны, грязевые аппликации, лечебную физкультуру, массаж, бассейн.

Минеральные ванны (гидронатно-сульфатно-кальцнево-магни-евая вода) назначали в течение 10-15 мин при температуре 36-37°С через день, 8-10 процедур на курс лечения.

Грязелечение проводилось с использованием красноусольской иловой сульфидной грязи, в состав которой входят органические, неорганические, биологически активные вещества и газы, что составляет основу лечебного комплекса. Процедуру осуществляли посредством грязевых аппликаций на область

коленного еустапа при температуре 38-40°С в течение 10 мин в чередовании с минеральными ваннами. На курс лечения - 8-10 процедур.

Артроскопия была выполнена с использованием стандартного оборудования фирмы "Karl Storz CmbH" с операционным набором.

У 36 пациентов применяли коблацию с использованием базового блока System Contrsllen-2000 компании "Arthro Cure " США.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале оценки боли.

Для обработки результатов исследования использовали пакет компьютерных программ "Statistica -5" . Статистическую значимость различий между критериями оценивали с помощью U- теста Mann -Whitney.

Результаты и их обсуждение

Посттравматический синовит коленного сустава наблюдался у 65 пациентов. Возраст детей составил от 5 до 16 лет (в среднем 14 ±3 года) с давностью заболевания от 1 месяца до 3 лет (от 1 до 6 месяцев - у 28, от 6 до 12 месяцев - 19, от 1 года до 3 лет - 18).

Основными жалобами детей с синовитом коленного сустава были боли в суставе, усиливающиеся после физических нагрузок, увеличение припухлости, ограничение движений. У трети пациентов отмечена блокада сустава.

При обследовании отмечены увеличение размеров, изменение формы сустава, сглаженностью его контуров. Болезненность выявлялась чаще по внутреннему краю суставной щели, ограничение движении в суставе наблюдалось у 48 детей, гипотрофия мышц бедра и голени - у 27 детей.

Признаки синовита коленного сустава появились после перенесенной травмы сустава (уличной - 53,0%, бытовой -21,3%, спортивной - 9,7%, школьной (на уроках физкультуры 11,1% и прочих-48%).

При рентгенологическом исследовании признаков повреждения вне- и внутрисуставных мягкотканных структур выявлено не было.

Таблица 4

Структура выявленной патологии коленного сустава, вызывающая посттравматический синовит у детей по данным МРТ

Вид выявленной патологии Количество повреждений

Повреждение менисков 41

В T.4.I-II степени (по Stoller D.M., 1987) 12

III -IV степени 29

Неполное повреждение передней крестообразной связки 14

Неполное повреждение медиальной коллатеральной связки 12

Неполное повреждение латеральной коллатеральной связки 2

Повреждение связки надколенника 2

Разрыв капсулы сустава 1

Повреждения хряща надколенника, мыщелка бедра и болыне-берцовой кости с костно-хрящевым фрагментом 20

Перелом межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости 3

Инородные тела (стекло, кусочек иглы, щепки) в суставе 5

Контузии, отек латерального мыщелка бедра 7

Болезнь Гоффа ГГ ----- 16

Количество повреждений КС превышало число больных, поскольку у одного и того же пациента наблюдалось повреждение нескольких внутренних структур коленного сустава.

Изолированные повреждения элементов КС отмечены только у 21 (33,3%) ребенка, сочетанные - у 44 (66,7%) больных.

Как свидетельствуют данные табл.4, среди внутрисуставных повреждений, вызывающих синовит, наиболее часто встречались повреждения менисков -41 ребенок (35,6%).

Критериями постановки диагноза разрыва мениска явились: наличие участка повышенной интенсивности MP-сигнала, который соприкасался с поверхностью мениска (обычно линейной формы с расширением по мере приближения к поверхности мениска), неровность контура мениска с повышением интенсивности MP-сигнала, а также смещением фрагмента мениска.

Вторым по значимости травматических синовитов коленного сустава были повреждения капсульно-связочного аппарата -31 (26,9%) больной, в основном это передняя крестообразная и коллотеральные связки. Повреждения связок проявлялись на MP-томограммах прерывистостью контура связок, неровностью нормальных параллельных краев или при полных разрывах отсутствием изображения связок, а также повышением интенсивности МР-сигнала в их структуре вследствие отека и геморрагии. Разрыв связок лучше всего определяется на сагиттальной плоскости.

Патология хрящевой ткани диагностирована у 20 (34,1%) детей, из них у 7 сочеталась с повреждениями менисков.

На MP- томограммах у пациентов с посттравматическим синовитом КС помимо признаков основного патологического процесса отмечалось скопление жидкости в заворотах синовиальной оболочки, преимущественно в супрапа-теллярной суставной сумке, в полости сустава и в задних отделах синовиальной оболочки сустава, который визуализируется как участок высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ и низкой интенсивности сигнала на Т1-ВИ.

При проникающих ранениях КС длительное нахождение инородного тела (стекло, кусочек иглы и щепки) в суставе явилось причиной синовита у 5 детей.

Таким образом, МРТ позволила идентифицировать ранее не диагностированные различные внутрисуставные повреждения, которые стали этиологическими факторами развития синовита, и определить лечебную тактику.

Показаниями к проведению артроскопических операций были: 1. Наличие в полости сустава свободных хрящевых фрагментов или инородных тел (стекло, часть швейных игл, кусочек дерева).

2. Перелом межмыщелкового возвышения III степени.

3. Наличие повреждений мениска III степени.

4. Неэффективность предшествовавшего консервативного лечения.

5. Периодические блокады сустава.

6. Рецидивирующие синовиты.

Оперативное лечение проведено 54 пациентам, из них 24-м проведена артроскопия с использованием радиочастотной коблации.

Для манипуляций во время операции характерно: парциальная менисюк-томия, удаление свободных внутрисуставных тел, обработку и шейвирование области повреждения хряща, туннелизацию кости спицей, резекцию патологической медиопателлярной складки, ушивание капсулы КС, репозицию и остео-синтез межмыщелкового возвышения (2), частичную резекцию жирового тела Гоффа (6), удаление инородных тел из полости сустава (5).

Консервативное лечение проведено 11 пациентам с неполным повреждением связок, менисков I степени (3), перелом межмыщелкового возвышения III степени (2), болезнью Гоффа (2).

Сопоставление данных, полученных при артроскопии, с результатами первичной МРТ КС у прооперированных пациентов позволило выявить • следующее: точность МРТ в диагностике повреждений внутренних структур сустава составляет 94,1%, чувствительность -89,1%, специфичность можно принять за 95,1%. Совпадение данных МРТ и артроскопии отмечено в 91,1% случаев.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой информативности МРТ в диагностике повреждений мягкотканых структур, вызывающих посттравматический синовит КС.

На основании анализа клинико-рентгенологических данных определены показания и противопоказания к МРТ коленного сустава. Показаниями были: перенесенная травма коленного сустава, острые, хронические и рецидивирующие синовиты и артриты, не поддающиеся консервативной терапии, длитель-

ный болевой синдром, хромота, ограничение движений в суставе, периодические блокады коленного сустава.

Противопоказаниями являлись: кардиостимуляторы, металлические клипсы на сосудах, ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, кохлеарной имплантат.

Среди патологий коленного сустава одним из редких и трудных в диагностике является пигментно-виллезный синовит, (ПВС), который мы наблюдали у 11 детей в возрасте от 7 до 15 лет, мальчиков - 3, девочек -8. Первые признаки заболевания появились в возрасте 2-4 лет у 6 детей, у остальных - позже 8-9 лет. Продолжительность заболевания колебалась от несколько месяцев до 5 лет и более.

Основные симптомы синовита (боль, увеличение сустава) нарастали постепенно. У 2-х больных периодически отмечалась блокада сустава, имити-рущая клиническую картину разрыва мениска.

При осмотре у всех пациентов выявлены припухлость в области КС, увеличение сустава в объеме, ограничение движений. При пальпации отмечено повышение местной температуры и кожной чувствительности в области пораженного сустава, а также наличие припухлости тестообразной консистенции. При рентгенографии в 2-х проекциях КС выявить признаки ПВС не удалось.

При МРТ диффузной формы ПВС выявлены: синовиальная жидкость (выпот) в суставе, расширение суставной щели, множественные разрастания и гипертрофия синовиальной оболочки, сочетающиеся с множественными эрозиями костей, Т2ВИ, которые визуализируются в виде гипоинтенсивного МР-сигнала наТ1ВИ HnSE.

Всем пациентам выполнена синовэктомия: у 3 больных путем артротомии, у 4 традиционной артроскопии с применением механического инструментария, у 4 пациентов радиочастотной коблации.

Проведенные нами исследования показали, что первые два способа операции сопровождались выраженным интрарперационным кровотечением и по-

слеоперационпым гемартрозом. Радиочастотная коблация отличалась минимизацией кровопотери во время операции и отсутствием гемартроза после хирургического вмешательства.

Морфологическое исследование биопсийного материала (обнаруженная патология на МРТ) верифицирована у всех пациентов.

Для изучения клинической эффективности хирургического лечения сино-вита КС в сравниваемых группах мы исследовали следующие показатели: длительность операции, интенсивность и длительность болевого синдрома, количество послеоперационных осложнений (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика послеоперационного периода у исследуемых детей

Показатель 1-я группа (п=31) 2-я группа (п=32) Р

М±5 М±8

Длительность операции, мин 61±19 85 ± 12 р< 0,05

Длительность болевого синдрома, сут 1-2 сут 3-4 сут

Длительность обезболивающих препаратов, дни 1,2±0,4 3,9± 0,74 р< 0,05

М- среднее значение показателя, б-стандартное отклонение.

При анализе полученных результатов установлено, что средняя продолжительность операции в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной группе, различия достоверны (р< 0,05).

Как видно из табл. 5 после перенесенной операции количество больных с болевым синдромом п 1-й группе в 3 раза меньше, чем во 2-й, а также интенсивность болевого синдрома была менее выражена у больных в первой группе, чем во второй, что позволило в 1- й группе сократить в 2 раза длительность назначения больным ненаркотических анальгетиков по сравнению контрольной группой.

В табл. 6 представлена структура послеоперационных осложнений в обеих группах. В 1-й группе у 83,8% детей ранний послеоперационный период

протекал без осложнений, во 2-й группе отсутствие осложнений отмечено у 50% больных. Характер ранних послеоперационных осложнений в анализируемых группах пациентов представлен в табл. 6.

Таблица 6

Структура ранних послеоперационных осложнений__

Вид осложнения Группы больных Всего

1-я группа (п = 31) 2-я группа (п = 32)

Гемартроз 2 7 9

Синовит 3 8 11

Нагноение раны - 1 1

Итого .... 5 16 21

Количество послеоперационных осложнений у больных 1-й группы в 3 раза меньше, чем у больных 2-й группы.

Полученные данные (табл. 6-7) свидетельствуют, что радиочастотная коблация сопровождается минимальными травмирующими и тепловыми воздействиями на ткани в зоне выполнения оперативного вмешательства, сохраняя при этом гемостатический эффект вмешательства.

Данное обстоятельство наряду с другими достоинствами этого метода обеспечивает предпочтительность радиочастотной коблации в лечении патологии коленного сустава у детей.

Нами проведена оценка клинической эффективности реабилитации детей с патологией коленного сустава после операции с использованием лечебных факторов (минеральная вода, иловая грязь) детского санатория «Красно-усольск» расположенный в 120 км от г. Уфы.

У исследуемых больных мы оценивали динамику показателей болевого синдрома, объема, выпота и ограничение движений в коленном суставе.

При поступлении в санаторий пациенты предъявляли жалобы на боль, ограничение движений в суставе и наличие припухлости. Небольшое количество детей отмечали хромоту и хруст в суставе. Основные клинические симптомы • и их изменение иод влиянием проводимого комплексного лечения

■

представлены в табл.7.

Таблица 7

Динамика уровня болевого синдрома, выраженности синовита и ограничения движений в коленном суставе у исследуемых больных

Симптомы заболевания Санаторное лечение Без санаторного лечения

исходно при выписке исходно при выписке

Нет боли 17(12ДЗ%) 44(333%) 14(10,6%) 32(24,2%)

Слабая боль 6(4,31%) - 8(6,06%) 3(2,27%)

Умеренная боль 21(15,10%) - 22(16,66%) 9(6,81%)

Выпота нет 21(15,10%) 44(333%) 21(15,9%) 33(25%)

Выпот умеренный 19(13,66%) - 18(13,68%) 9(6,81%)

Выпот после длительной ходьбы 11(7,96%) 5(3,78%) 2(1,5%)

Ограничений нет 28(20,14%) 34(25,75%) 27(20,45%) 29(22,05)

До 20° 12(8,63%) 9(6,9%) 13(9,84%) 12(9,09%)

Свыше 20° 4(2,87%) 1(0,75%) 4(3,03%) 3 (227%)

Всего.... 139(100%) 132(100%) 132(100%) 132(100%)

Из данной таблицы видно, что степень выраженности основных клинических проявлений заболевания до начала лечения в обеих изучаемых группах практически не различалась.

Оценивая эффективность проводимой терапии у анализируемой группы, следует указать, что у всех пациентов, прошедших реабилитацию в условиях санатория после лечения, отмечено отсутствие боли в КС, тогда как у 5 больных, долечивающихся в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства, сохранялся болевой синдром слабой и умеренной степеней выраженности.

После комплексной санаторной терапии явлений синовита не отмечено ни в одном случае, а в группе детей без санаторного лечения они сохранены у 11 (25%) детей.

Выявлено некоторое преимущество санаторного лечения по частоте и степени восстановления двигательной функции конечности на стороне поражения, а также по исчезновению других клинических показателей.

Проведенные нами исследования позволяют констатировать, что после реабилитации у всех пациентов на фоне улучшения общего состояния отмечена положительная динамика клинических и функциональных показателей. У всех больных к концу курса санаторного лечения практически полностью исчезли основные клинические признаки заболевания. В то время как в группе детей проведена амбулаторно по месту жительства, исчезновение клинических симптомов наблюдалось у 32 пациентов, уменьшение в той или иной мере - у 12.

При оценке скорости купирования симптомов заболевания оказалось, что у больных, пролеченных в условиях санатория отмечены уменьшение боли, исчезновение отечности, припухлости в области КС и восстановление его функций в более ранние сроки (через 10-14 дней лечения). У пациентов, которым проведена амбулаторная восстановительная терапия, исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление функции коленного сустава происходили в более поздние сроки (на 20-24-е сутки).

Выявленные положительные изменения в клинической симптоматике заболевания сопровождались снижением СОЭ, нормализацией содержания лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов и функциональной активности нейтрофи-лов в периферической крови (табл.8).

Таблица 8

Динамика изменения некоторых иммунологических показателей у сравнивае-

мых 1рупп детей

Показатели Санаторное лечение Традиционное лечение

До лечения После лечения До лечения После лечения

СОЭ, мм/ ч 16,2+0,19 6,25+0,33* 17,1+0,2 11.1+0.35л

Лейкоциты, 10у 11,57+0,3 7,38+0,19* 12,1+032 8,1+0,4*

Лимфоциты (абс.) 1726+345 1958+126 1859+78 1932+89

Т-лимфоциты, % 48,1+1,6 55,4+1,5* 47,6+1,3 52,5+2,4*

НСТ-тест (спонт.),% 14,1+1,5 11,3+0,8* 14,3+1,2 12,6+0,9

НСТ-тест (стим.), % 36,1+1,2 37,0+2.1 36,5+1,2 36,9+1,9

*- Достоверность внугригрупповых различий.

- Достоверность межгрупновых различий (уровень статистической значимости р< 0,05).

Особенно значимыми эти изменения /шли у больных, при санаторной

реабилитации. Отмечалась нормализация показателей спонтанного НСТ теста у нейтрофилов крови при восстановлении популяции Т-лимфоцитов, и более значимо снижались СОЭ и число лейкоцитов крови.

Это свидетельствует о противовоспалительном и иммунокорригирующем действии физических факторов, применяемых в условиях санатория, на организм пациентов. Подводя итоги анализа непосредственных результатов комплексного санаторно-курортного лечения исследуемых детей, следует подчеркнуть, что обезболивающее, противовоспалительное, рассасывающее и им-мунокорригирующее действия иловой грязи и минеральных ванн санатория «Красноусольск» позволили достоверно улучшить результаты лечения, быстрее восстанавливать нарушенную функцию коленного сустава у детей после перенесенной операции.

ВЫВОДЫ

1. Магниторезонансная томография является эффективным неинвазивным методом диагностики различных повреждений внутрисуставных элементов, вызывающих синовит коленного сустава.

2.Радиочастотная коблация при лечении синовитов коленного сустава у детей является эффективным и малотравматичным методом, позволяющим снизить продолжительность операций, сократить частоту послеоперационных осложнений в 3 раза, в сравнении с артроскопическими операциями с применением механических инструментов.

3. Использование местных природных целебных факторов курорта «Красноусольск» для реабилитации пациентов с синовитами коленного сустава после артроскопической операции наиболее эффективно по сравнению с амбулаторным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение магнитнорезонансной томографии позволяет решить практически все диагностические проблемы, возникающие при синовитах коленного сустава, что предопределяет более широкое использование данного метода.

(

Артроскопическую радиочастотную коблацию следует использовать при повреждениях мягкотканых анатомических структур коленного сустава (мениски, жировое тело, пигментно-виллезный синовит).

Лечение синовитов коленного сустава после артроскопических операций в условиях курорта «Красноусольск» с использованием природных лечебных факторов (иловая грязь, минеральная ванна) является перспективным направлением реабилитации больных.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абзалилов, A.A. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений коленного сустава/ A.A. Абзалилов, Р.А.Гумеров, В.Ш.Вагапова [и др.]// Пермский медицинский журнал. - 2004,- Т. 21. - - С.82-85.

2. Гумеров, А.А.Сравнительная оценка результатов низкопольной магни-торезонансной томографии и артроскопии в диагностике патологии коленного сустава у детей/ А.А Гумеров, A.A. Абзалилов, Р.Ш.Хасанов//Казанский медицинский журнал. - 2005,- Т. 86, № 4. - 2005,- С.336-338.

3. Гумеров, P.A. Современные методы диагностики и лечения синовита коленного сустава/Р.А. Гумеров, A.A. Абзалилов// Казанский мед. журнал,-2006,- Т. LXXXYII. - С.30-31.

4. Гумеров, P.A. Современные методы диагностики и клинические проявления болезни Гоффы у детей/ P.A. Гумеров, Д.Р. Валиуллин, A.A. Абзалилов// Дегская хирургия. 2006.- №3.-С. 14-16.

5. Гумеров, P.A. Современные методы диагностики синовита коленного сустава у детей/ Р.А.Гумеров, A.A. Абзалилов//УШ Росс, конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер конгресса .-М., 2009,-С. 343-344.

6. Гумеров, P.A. Синовит коленного сустава у детей/ P.A. Гумеров, A.A. Абзалилов// Педиатрия и детская хирургия. Тзджикистана.-2010 . - № 3. - С.22-23.

7. Гумеров, P.A. Клиника, диагностика пигментно-виллезного синовита коленного сустава у детей/ Р.А.Гумеров , А.А.Абзалилов, Д.Ю.Рыбалко, [и др.]// Креативная хирургия, онкологии. - 2011. -№3. - C.1Ö7-111.

8. Гумеров, P.A. Артроскопическое лечение повреждений коленного сустава с применением радиочастотной коблации/ P.A. Гумеров, A.A. Абзали-лов, А.А Гумеров [и др.]// Famiii health in the XXI Century. Papers of the XIV International Scientific Conference. Part I. - Rimini - Perm. - 2012. -C.77-79.

9. Гумеров, P.A. Реабилитация детей с патологией коленного сустава после артроскопических операций в условиях санатория/ P.A. Гумеров, A.A. Аб-залилов, У.У. Юмагузин [и др.]// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2012. - № 2. - С. 26-29.

10. Абзалилов, A.A.. Лечебная артроскопия коленных суставов в комплексном лечении ювенильных хронических артритов/ A.A. Абзалилов, В.А.Малиевский, P.A. Гумеров [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. -2012- №2.-С.16-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МРТ - магнитнорезонаисная томография

МРТ - исследование - магнитно-резонасно- томографическое исследование

МР - сигнал — магнитнорезонансный сигнал

ИП - импульсная последовательность

ВИ - взвешенное изображение

Т1 —спи - решетчатая релаксация

Т2 — спи - спинова релаксация

SE - спин-эхо

ПКС - передняя крестообразная связка ЗКС - задняя крестообразная связка ББ связка - болыиеберцовая связка МБ связка - малоберцовая связка АС - артроскопия КС- коленный сустав

Абзалилов Айдар Ахатович

Диагностика и лечение синовитов коленного сустава у детей

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 25.09.2012 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 Vi6. Усл.-печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 63.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГБОУ BIIO БГМУ Минздрав соцразвития России