Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изометрическая стресс-полиреокардиография в оценке гипертензивной реакции и диагностике сердечной и коронарной недостаточности у больных гипертонической болезнью

>

СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РОЫЫШЛЕЯНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ КАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ. АКАДЕМИЯ

На правах рукопис

ДУНЛЕР Андрея Артурович

ЗОНВТРНЧЗСКАЯ СТРЙСС-ПОЛИРЕ ОКАРЛП0ГРА9НЯ ЭЦВНКВ ГНПВРГЕНЗПВНОЙ РЕАКЦИИ и Л ПАРНОс гнас ВЧПОЙ И КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У возьпих ГЙЛВРТОНПЧВСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ*

14.00.00 - Кардиология

У

Авто реферат ¡сертации на соискание /чейой степени кандидата медицинских наук

Пермь •• 1 9 95 г

выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель! доктор медицинским

профессор В.А.Белов Официальные оппоненты:доктор медицинских

профессор Э. С. Волко доктор медицинских профессор Л.А.Нвкру Ведущее учреждение; Ижевский государств

медицинский институ

Защита состоится " 26 " июня 1995 года

на заседании специализированного Совета К 084.09,04 при Пермской государственной медицинской академии

/г.Пермь, ул. Куйбышева, 39/ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии,

Автореферат разослан |! 23 " мая 1995 год«,

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор В, В. 11|!

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, Гипертоническую злезнь /ГБ/ можно с полным основанием назвать "болезнью ве-î". В наша время это самая распространенная форма сердеч-з-сосудистом патологии /Постов Ю, В., 1987/. Уцерб, наносимый зедеству всей совокупностью последствий ГБ, настолько велик, :о ставит ее изучение в ряд важнейший медико-социальных за-14 /Шквацабая И.К., 1982/. Однако, несмотря на многовековую ;торию изучения этой патологии, остается достаточно много гативоречий и открытии вопросов /Шулутко Б.И., 1993/.

Одним из -подходов к изучению патогенеза ГБ следует счи-»ть исследование центральной гемодинамики, что позволит ре-еть важнейшие практические-задачи, и, прежде всего, изучение шнического течения, прогнозирование исхода . заболевания, здбор адекватной терапии /Кушаковский Н. С., 1982"/.

Для выявления нарушений функционального состояния сердца ги ГБ в последнее время все чаце применяют пробы с $изичес-!Й нагрузкой /Какорин С,В., 1992/, с мониторированием систо-[ческой и диастолическсй функции левого желудочка, что поз->ляет выявить раннюю, доклиническую сердечную /СН/ /Шхваца-(я И.К,, 1982/ и коронарную недостаточность /Юренев А.П., '94/, диагностировать патологическую гипергенэивную реакцию stte M., 1987/, провести контроль эффективности антигипер-'нзивной терапии /Алмазов И.Н., 1992/. В широкой клинической 1актикз используются пробы с динамической и статической :зометрической/ нагрузкой. При проведении динамической нзг-зки /велозргометрпя, гредмил/ трудно монитор;;ровать показали гемодинамики, а при достижении большой ЧСС практически возможна оценка диастолы /Warren S.E., 1991/, Более прием-ми при ГБ пробы с изометрической нагрузкой, которые повышэ-потребность миокардом кислорода за счет увеличения постгрузки / Гел'->гз$т. Е.Б., 1984, Braundwald J., 1984/, т.е. зывают изменения гемодинамики, однонапрапленниз с- уке су-ствующими при данной патологии / Зияев Ю.Н., 1992/. Однако вестные разновидности изометрических нагрузок /"кистевой м", нохноя с 50" и 100/i усилием, общая /на отвечает в поя-й мере тре.босанпям ВОЗ к стандартному нагрузочному тесту, упзнов В. П., 1934/., что требует их дальнейшего совершено-

твования.

Для моииторирования гемодинамики при проведении прос физической нагрузкой высоким рейтингом пользуется тетрапол? ная грудная реография /Атьков 0.Ю., 1985/. Однако она треб} усовершенствования не только для оценки систолической, но диастолической функции сердца.

Целью настоящей работы было изучение возможное изометрической стресс-полирБскардиографии в оценке гиперте зибной реакции и б выявлении сердечной и коронарной недост точности у больным ГБ I н II стадий.

Для решения этой цели поставлены следующие задач«

1/ разработать новую электрофизиологическую методик? изометрическую стресс-ттолирвокардиографию /ИС-ПРКГ/, включг вдую в себя дозированную непрерывно ступенчато-возрастают нагрузку с изометрическим напряжением большой группы ¡-п /дозированную изометрическую нозшую нагрузку - ДИНН/ и пог рбокардиогрэфический метод оценки систолической /насосной сократительной/, диастолической /продолжительность фаз диас ли/ и биоэлектрической /электрокардиография/ функций сердц ■ 2/ на основании данных обследования контрольной груп здоровых лиц изучить особенности гипертенэивной реакции ДИНН и разработать критерии адекватного гвмодинамическа обеспечения ДИНН;

3/ изучить особенности гипертенэивной реакции на ДИНН динамику показателей систолической и диастолической функц левого яелудочка при ДИНН у больных ГБ I и II стадий;

4/ установить частоту встречаемости начальной /доклин ческой/ СН и верифицировать наличие коронарной недостаточно ти у бильнын ГБ I и II стадий с помощью ИС-ПРКГ.

Научная н о в и з н а работы-.

1/ разработана и апробирована новая электрофизиологиче кая методика ИС-ПРКГ, включающая изометрический стресс /ДИН и полиреокардиографию, предназначенную для мониторирован систолической /насосной и сократительной/, диастолическ /продолкптзльаость фаз диастолы/ и биоэлектрической /электр кардиография/ функций сердца;

2/ на основании разностной грудной рвограммы полов грудной клетки разработан способ определения фазовой структ ры диастолы левого желудочка сердца;

_ ч _

3/ на основании второй производной грудной тетрзполярной эограммы разработан способ определения периода изгнания крои и новый показатель систолической функции - максимальное бъемное ускорение изгнания /1ЮУИ/;

4/ на основании первой производной грудной тетраполярной еограммы, ЗКГ и величины среднего артериального давления раз зботан показатель контрактильности левого келудочка - интег-альный контрактильный индекс /ИКЙ/.:

5/'на основании обследования с помощью ИС-ПРКГ группь поровых лип выработаны критерии адекватного гемодинамическо-э обеспечения ДИНН;

6/ установлены наиболее информативные показатели, отражение при ДИНН состояние систолической и диастолической фуик-;|й сердца:

7/ установлены и изучены механизмы гипертенэиеной реакции 1 ДИНН у здоровых и больных ГБ I и II стадий и их особеннос-1 в зависимости от исходного типа кровообращения;

8/ выявлены особенности гвмодинамической реакции на ДИНН зльных ГБ II стадии с наличием гипертрофии миокарда левого »лудочка;

9/ с помощью ИС-ПРКГ выявлена частота I стадии СН перио-зз А и Б у больных ГБ I и II стадий; у части больных ГБ II ?эдии с помощью ИС-ПРКГ верифицирована коронарная недоста-)Чность, причем у трети из них - впервые, при отсутствии ти-[чннх клинических признаков; ,,

10/ доказана безопасность ИС-ПРКГ у больных ГБ I и II ста-;й, в том числе с сопутствующей СН и коронарной недсстаточ-

1стью.

Практическая ценность. Результаты проданной работы относятся непосредственно к практической ме-цине, а именно к кардиологии. ИС-ПРКГ нокет быть использо-на в стационарных и поликлинических условиях для оценки нкционального состояния сердца больных ГБ, выявления пато-гической гипертензизной реакции и установления типа гипер-нзианой реакции, для диагностики доклинической СН и верифи-ции коронарной недостаточности у больных ГБ. Данные обсле-вания могут бить использованы в экспертизе трудоспособности льннх ГБ я -!ггя контроля эффективности гипотензивной терз-п, РлзраСог.-.шзя методика нвкнвгзивна, необременительна и

безопасна для пациента, не требует его специальной подгото! кп, проста в техническом осуществлении. Для ее реализации ш пользуется доступная и дешевая отечественная аппаратура.

. П о л. о к е и п я, е ц н о с и и н е на закату,

1. Новая методика обследования больных - ИС-ПРНГ, включг юцая качественно новый способ изометрической нагрузки /ДИШ и новую элэктро§изис.логичвскув методику для оценки систол:-ческой, диастолической и биоэлектрической функций серд1 (IIPKC).

2. Способ определения периода изгнания крови по кривс второй производной тетреполярной грудной реограммы.

3. Способ определения функционального состояния сердца г кривой второй производной твграполярной грудной реограммы.

4. Способ определения разовой структуры диастолы по кр* вой разностной реограммы,

5. Новый показатель контрактильной функции левого жепъ дочка - интегральный контрактильный индекс,

6. Критерии адекватного гемодинамического обеспечен!-: ДИНН по данным полирвокардиогрЫЦического мониторирования.

7. Типы гипертеюиеной реакции на ДИНН, частота их ветре чаености у здоровых и больнмх ГБ I и II стадий и их зависи масть от исходного тип>> кровообращения.

8. Возможности ИС-ПРКГ к выявлению доклинической СН, ве ри^икации и/или диагностике коронарной недостаточности больных РБ.

В н е п Р е н па в п р а к т и к у. Результаты исслед ванн я легли ь основу методического пособия "Полиреокардиогрв $ичйскоа определен»« показателей кардйогемодииамики" /в со авт. с М. Л, йуезрйвым/. ДИНН с полиреокардиогра^ическим /ПРКГ контролем гемодинамики широко используется в практической ра бот« кардиологических и терапевтических отделений НСЧ N 4 ГКБ N Ь г.Перми, на ка§едрз $из. воспитания Пермского поли технического университета. Разработан и серийно выпускаете ЧП "Изотерма" г.Перми аппарат "Полирвоплеткзногра®", позеоля ущий осуществить запиоь полиреокардиограммн на любом многока нальном регистратора. Созданы и используются б клинически практике программа расчета показателей гемодинамики для ¡i "Электроника -E3-34" и программа для персональных ЭВМ с выхо дом на д и п i о с т и чс о е заключение. Материалы р^оти использу

отся в преподавательской работе кафедры пропедевтики вчутрен-«IX болезней лечебного факультета Пермской медицинской акаде-

-UW.

Апробация работы и п у б л и к а ц и и.

Основные положения диссертации доложены и обсуждались нг республиканской научно-практической конференции "Хроническэ" сердечная недостаточность", Оренбург, 1988/, на 6-м Всероссийском съезде терапевтов /Горький, 1989/, на заседании президиумов правлении Всероссийских научных обществ кардиологов, герапеэтов и невропатологов /Пермь, 1990/, на республиканской шучно-практической конференции "Актуальные проблемы клинп-1вской кардиологии1' /Томск, 1990/, на межрегиональной конференции "Реабилитация больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы" /Уфа, 1990/, на Московском областном семинаре 'Применение компь ютероа в медицине" /Москва, 199.0/, на' науч-ю- практической конференции BMA им.С.М.Кирова "Профилакти-;еская медицина, состояние и перспективы" /Ленинград, 1991/, ¡а 6-м Всероссийском съезде кардиологов /Пенза, 1991/, на 2-й -■ъезде физиологов Казахстана /Караганда, 1992/, на междуна-юдной компьютерной конференции "Новые достижения в здравоок->анениии" /Терпополь, 1994/. Прибор "Полиреоплетизмограф" вставлялся и обсуждался на международной выставке "Медици-[а-91" /Нижний Новгород, 1991/.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, Но-•изна разработанных методов защищена тремя патентами н^ иэоб-1втение; N 1600692 "Способ определения фазовой структуры ди-(столы левого желудочка", N 1671263 "Способ определения перила изгнания крови", М 1585397 "Способ определения функцио-ального состояния сердца". Получено 5 удостоверений на раци-налиэаторские предложения, из них 1 - отраслевого значения, ринятое ИЗ Российской Федерации "Способ определения коронар-ого и миокардиального резервов сеодцз с помощью ДИНН", уд.

0-3660.

0 б ъ 5 м и с т р у к т у р а д и с с е р т а ц и и.

Диссертация написана на 270 листах машинописи и состоит з введения, 8 глав, выводов и практических рекомендаций. Ра-ота иллюстрирована ZZ рисунками, 32 таблицами и включает 2 рилоления. Указатель литературы содержит 16В наименований абот, • из них 116 на русском языке и 52 на иностранных.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ работы

Материалы и методы и с следован и !

• Обследовано 315 человек. Согласно классификации ВОЗ ГБ стадии диагностирована у 56 больнык, ГБ II стадии - у 11* У 38 больнык ГБ II стадии диагностирована сопутствующая ише мическая болезнь сердца /ИБС/.

Контрольную группу составили 147 здоровый натренированный т Все обследованные мужчины в возрасте от 20 до 5Э лет.

Наряду с общим клиническим, электрокардиографически ренгенологическим, эхокардиогра$ическим исследованием и ис следованием глазного дна всем обследованным проведена ДИНН полиреокардиогра$ическим контролем гемодинамики. У больным Г нагрузка проводилась на |оне отмены гипотензивной терапии ь мецее чем за 48 часов до обследования. Больным ГБ II стадии сопутствующей ИБС исследование проводилось на фоне антианги нальной терапии не менее чем в течении 24 часов.

В обследование не вошли пациенты с клиническими или рент генологическими симптомами застойной СН, симптоматической ар териальной гипертензис-к» с сопутствующими нарушениями ритма проводимости сердца.

Собственные- методы и с с л в д о в а н и Изометрическая стресс-гюлиреркардиография.

Новая электрорзиологичеекая методика ИС-ПРКГ разработан совместно с М.А.Зубаревым, термин предложен им же. Она вклю чает изометрический стресс /ДИНН/ с синхронным полиреокарди ограрчаским мониторированиеи гемодинамики.

П о л и р з о к а р д и о г р а § и ч в с к о е исследование

ПРКГ включает синхронную регистрацию шести кривых: ди$$е ренциальной рвограммы /ДР/, реограммы ускорения /РУ/, раз постную реограмму /РР/, §онокардиогрэмму /ФПГ/ и два отееде иня ЭКГ специальной системы для диагностики очаговых измене ний миокарда /РисЛ/.

Кривые регистрировались с помощью аппарата "Полиреоплв тизмогра|" на шестиканальном регистраторе ЭК6Т-02. "Полираоп летизмограф" разработан на базе реоплетизмографа РПГ2-02 сов местно с сотрудниками кафедры электротехники и промышлчнно

:с 1. ПОЛИРЕОКАРДИОГРАММА.

;Г -.фонокардиограмма, ДР -дифференциальная реограмма, -разностная реограмма, РУ -реограмма ускорения.

электроники Пермского политехнического университета и серийн выпускается МП "Изотерма" /г.Пермь/. Техническое решение за писи кривых ПРКГ осуществляется за счет дополнительной обра ботки сигналов обоих каналов реоплетизмографа в блоках бычи тания, сложения, повторного дифференцирования и дополнитель ного фонокардиографического блока. Двухполюсные отведения ЭН регистрировались со входа УПТ регистратора.

Стандартная тетраполярная методика наложения электродо нами модифицирована следующим образом. Потенциальные злектро ды спереди и сзади расчленены и попарно с симметричных учасг ков присоединяются к первому и второму каналам входной-колод ки полиреоплетизмографа. Входной сигнал каналов полиреопле тизмографа суммируется в специальном блоке, Зарегистрирован ный после суммирования сигнал первой производной представляв собой кривую ДР, не отличающуюся по электрофизиологическо сущности от методики регистрации ДР по Кубичеку.

Ударный объем /УО/ крови определяли по формуле гетероген ной модели грудной клетки /Гундаров И.А. и соавт., 1983/;

УО - 0.9 н К х р к (Qzk L) / (Z2x 1000) х Ти х Ad , где УО-ударный объем /л/, 0,9-поправочный коэффициент, о-уде льнов сопротивление крови /0м с/, Q - периметр грудной клетк; /см/, L -мекзлектродное расстояние /см/, Z -базовый импедан /Ом/, 1000 -показатель для перевода в литры, Ad - амплитуд, систолической части ДР /Ом-с'/, Ти -время изгнания крови /с/ По общепринятым методикам /Артамонов В.Н., 1970; Виноградова Т. С., 1986/ определяли показатели гемодинамики: НО (л/мин), чес, СИ (л/мин.м2), 0ПС (кПа-с.л*}, ЮН (Вт). По методике, предложенной l.V.Heatler /1969/, определяли ИСН - Ad / (Q - Ad) , где ПСМ-индекс сократимости миокарда s 0м-с2, Q - Ad -интервал от ьубца 0 ЭКГ до пика систолической амплитуды ДР в с, По методике LB.Tait /193?/ рассчитывали П.! « (МО х САД) / 60 , где Ги-гидравлическ.ан мощность в Вт, 60-показатель для интегрирований в секунде.

По формуле B.E.RoMnbon /1967/ определяли ДП « АДс к ЧСС к ЗО""2, где ДП-двойное произведение в уел, од.

По нами разработанной методика определяли

*ИКИ = (М и САД) / [(9 - Ас1) х (I? - Ю] , ' 'дэ ИКИ-интсгрэльнкй контрэктильный индекс в усл.од.

Определение периода изгнания крови по кривой РУ.

Общепринятая методика определения Ти по кривой ДР затруднительна ввиду частого отсутствия на этой кривой четких мар-еров начала и окончания периода изгнания /Пушкарь Й.Т., 977/."Это приводит к неточностям в определении Ти. з значит в вычислении зависимых от него гемодинамических показателей.

Для повышения точности ресграФического способа нахождения родоляительносгл Ти нами предложена вторая производная тет-аполярнсй грудной рвограммы - реограмма ускорения, представ-яющая собой ускоренна изменения импеданса во время сердечно-

0 цикла, обусловленное пульсирующим кровотоком в грудной летке. Четкость и рельефность маркеров начала и окончания ремени изгнания обусловлено тем, что с началом поступления рови в аорту возникает уменьшение импеданса, что отражается езким пиком меняющегося импеданса: при закрытии створок аор-эльного клапана импеданс вновь повышается, что проявляется иком ускорения другого наполнения.

На кривой РУ полиреокардиограммы левожэлудочковое время згнания крови соответствует интервалу от начала быстрого одъема волны, совпадающей с. восходящим коленом или ступень-эй систолической волны ДР, до пика отрицательной осцилляции, западающей с инцизурой ДР, а, при ее отсутствии - с началом

1 тона ФКГ /рис.1/.

Определение сократительной способности левого келудочка ) кривой РУ. Известно, что а оценке функционального состоя-!Я левого келудочка более чувствительным, чем пик'скорости .ювотока /ДР/ является показатель ускорения кровотока в аор-* /КиЫсек VI. О.. 1970/. Поскольку меняющийся импеданс грудной !йтки отражает преимущественно пульсирующий кровоток в аорте Ншаз еЬ. а1,,Шб/, амплитуда систолической волны РУ предс-тляет объемное ускорение изгнания крови в аорту. Она несет (формацию о массе изгоняемой крови и ускорении ее изгнания, е. согласно ггорого закона Ньютона, отраиазт силовую кара-эристику нзгнг.ния крови. Поскольку кровь практически нески-

маема, то скоростные объемные показатели в аорте отражают т ковие в левом келудочке, характеризуя его инотропное состо ние, С другой стороны на эти показатели влияет величина пос нагрузки* /-Вгуд Р. I. еЬ. а1,, 1989/, что необходимо - учитыва' при оценке контрактильнссти левого «елудочка /Наро К.,1981, На основании вышесказанного, нами разработан способ оце| ки сократительной способности левого желудочка по кривой РУ, Способ реализуется посредством повторного ди|йеренциров< ния сигнала первой производной ГТР в дополнительном блоке р< оплетизмогра$а и регистрацией кривой РУ. Систолическая ампл! туда кривой РУ отражает максимальное объемное ускорение в П1 риод быстрого изгнания крови. Калибровочный сигнал РУ отмеч< ется повторным дифференцированием калибровочного сигнала Л!

Учитывая, что величина систолической части амплитуды. 1 зависит от амплитуды ДР, а последняя , в свою очередь эавии от удельного сопротивления крови и факторов объемного прово} ника грудной клетки /Гундаров И. А. и с.оавт., 1983/, в форму; для определении максимального объемного ускорения изгнан! необходимо ввести известные поправочные коэффициенты для от рэделения У0 крови; 2 2

МОУЙ - АУЙ х 0.9 х К нр к (0 к и / (2 х 1000) , где Н0УЙ-максимальное объемное ускорение изгнания в л/сг,АУ{ амплитуда ускорения изгнания в 0м/с -определяется как расстс шше в омах в 1 с от нулевой линии до пика РУ, соответствуя щего восходящей части кй на синхронно записанной ДР /рис.1/ Учитывая воздействие постнагрузки на показатели ускорен* кровотока в аорте, инотропизн левого желудочка определяли г формуле, предложенной М.А.Зубаревым /1993 г./:

ПНИ - НОУИ * АДс * 0.133 , где ПНИ-пик мощности изгнания Вт/с.

Определение фазовой структуры диастолы левого иелудочн по разностной грудной - рвограмие. Одной из задач настояцег исследования била разработка и апробация реографичэског способа оценки диаоголической функции левого желудочка.

Техническое решение способа осуществлено следующим способом Реографическио электроды накладываются на пациента по собственной методике: токовые электроды - гю стандартной методн

- и -

!; потенциальные электроды расчленены спереди и сзади, обра-'я 4 электрода, которые попарно с. симметричных участков причиняются к вкодной колодке сбоик каналов полиреоплетизмог-1$а. Выходной сигнал каналов ДР подвергается операции зычи-1ния в специальном разностном блоке, а зарегистрированный ¡еле операции вычитания сигнал представляет грудную РР/рис.1/

Интервал от начала.закрытия аортального клапана до откры-:я митрального клапана на кривой УЗДК соответствует периоду лаксации /ПР/ левого желудочка. На кривой РР он совпадает с ¡чальной частью ранней диастолической волны от начала круто-^ подъема до п"ка положительной осцилляции, с которой начнется глубокое- нисходящее колено. Начало ПР совпадает с на-льной частью инцизуры ДР или II тона ФКГ, а окончание - с ршиной или началом нисходящей части ранней диастолической 'Лны ДР. Маркеры ПР на кривой РР представлены рельефно и гко находимы.

Интервал от осцилляции открытия митрального клапана до ончания движения миокарда в раннюю диастолу на кривой УЗДК ответствует фазе быстрого наполнения /БН/, На РР этому ин~ рвалу соответствует промежуток, представленный направленной из волной, крутое нисходящее колено кторой совпадает с вре-нем пика быстрого наполнения /ВПБН/ левого желудочка.

Интервал от окончания фазы БН до осцилляций движения мио-рда или створок митрального клапана, соответствующих систо-левого предсердия /СЛП/ на кривой УЗДК соответствует фазе дленного наполнения /МН/ левого желудочка. На крийой РР ркером начала ¡.¡Н является осцилляция окончания волны БН, а ркером конца МН - вершина волны в конце диастолы, которая ' впадает с окончанием зубца Р ЭКГ. ---------

На кривой УЗДК осцилляции, соответствующие СЛП совпадают нисходящим коленом волны, РР и следуют за окончанием зубца 8КГ.

Гаким образом, по кривой РР можно определять продоляитель-сть фаз диастолы: ПР, БН, ВПБН, МН и СЛП, которые имеют на иной кривой четкие и рельефные маркеры начала и окончания.

Дозированная изометрическая ножная нагрузка. Нагрузка вы-лняется в непрерывном ступенчато-возрастающем режиме, Ста-чзское усилие создается удержанием ноги, выпрямленной в ко-

ленном суставе и поднятой под углом I /30 градусов/ к гори зонтальной плоскости в полокешш пациента лека на спине. Ста тическое усилие дозируется в ньютонам на метр /Н м/ со 100 увеличением на каждой ступени облегчением или утякеление конца ноги из соотношения;

N « (F + Р) к 1 к Cos h F + Р - Н / (1 к Cos А) Р = [fj / (1к Cos ¿) ] - F где Р-сила, необходимая для облегчения или утяжеления конц ноги при выполнении усилия /Н/, N-дозируемое статическое уси лие в Н м, F-сила тяжести на конце расслабленной ноги, подня той под углом к горизонтальной плоскости /Н/, 1-длина ноги о вертела бедренной кости до пяточной кости /м/, ¿.-угол мекд осью поднятой ноги и горизонтальной плоскостью /градусы/. .Пр отрицательном значении Р производится облегчение, а при поло мительном - утяжеление конца ноги с помощью пружинного дина иометра.

Использовали три ступени по три минуты каждая. Уровен статического усилия составил для 1-й ступени - 10, для 2-й 20 и для 3-й 30 н м. Переход от ступени к ступени осуц]ествля ется беспрерывно, До нагрузки, в конце каждой минуты нагрузк и 10 минут восстановительного периода регистрировали АД аус культативным методом Н.С.Короткова и ПРКГ. Критерии противо показаний и отмени нагрузки общепринятые для тестов с физи ческой нагрузкой /Дупанов В.П., 1985/.

С целью регистрации устойчивых кривых, Г1РКГ регистрирова ли во время короткого апноэ пациента после неглубокого выдох Программное обеспечение

Fасчет показателей гемодинамики осуществляли по paspaöo тайным нами программам на микрокалькуляторе "Злектроник БЗ-Э4" или персональной ЭВМ "Samsung" типа IBM PC/XT. Программа для ПЭБК предусматривает выход на диагностическое зак лычйпиб по. результатам ИО-ПРКГ. Вся статистическая обрзботк. материала проведена на той же П8ВИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Показатели гемодинамики при ИС-ПРКР у вдороьыи.

ИС-ПРНГ проведена у 147 пун чин б возрасте от 20 до 5 ¡5 ле /средний ~ 35.В ± 2,3/. Отмечена ьнсокая толэргпшюсть к $и

¡ческой нагрузке. Большинство /91.21/ обследованных вндержа-[ нагрузку до конца 9-й минуты. Только 13 /8.8%/ прекратили грузку на 7-9 минуте из-за усталости мышц ноги и брюшного iecca. Клинических и электрокардиографических симптомов нез-:кватности нагрузки не отмечено.

Показатели систолической функции сердца и их динамика при IHH представлены в т.збл. 1. Отмечен линейный, на каждой сту •ни нагрузки достоверный прирост показателей энергообеспече-!я САД, ДП и ЧСС. Прирост к исходному уровню показателя САД ставил 33.1 + 1.7":, Его максимальное значение зафиксировано конце удеркания усилия и не превышало на 6-й мин 18.9 кПа, i 7-9 мин - 20-. 4 кПа, что взято нами за критерии нормальной ;пертензивной реакции на ДИНН. Прирост показалей ЧСС и ДП от годного составил соответственно 41.6+2.17. и 85.9+4.07..

К окончанию каждой ступени нагрузки выявлено "устойчивое" 'Стояние показателей САД, ЧСС и ДП, т.е. приросших на пос-дней ступени по отношению к предыдущей был недостоверным.

В гемодинамическом обеспечении ДИНН у здоровых прирост рдечного выброса, отракавшийся приростом показателя СИ проходит не за счет увеличения У0, а за счет реализации хро-тропного резерва сердца /табл.1/. Так у 75.57. отмечено сни-ние или стабильность показателя У0 во время ДИНН, и только 24.57. - ого прирост от исходного значения. Фактором, лими-рующим прирост сердечного выброса при ДИНН, является постгрузка, рост которой характерен для изометрического стресса.

Показатель ГН, отражающий насосную функцию сердца ймел на упенях ДИНН достоверный, линейный прирост с максимумом в нце нагрузки - 90.7+4.67. /табл, 1/,

Отразкокщий инотропнос-ть миокарда показатель МСЛй увеличи-ется на каждой ступени с максимумом прироста в конце наг-зки - 27,2+37.. Разработанный нами показатель контрактиль-сти ИКИ, включающий в себя ускорение кровотока в период строго изгнания и постнагрузку интегрированные к одной сенце, вырос от исходного на 90. 5+5, 7£.

Не было выявлено достоверных изменений среднего значения каэателя ПОУП при ДИНН.. что обусловлено ростом постнагруз-, препятствующей скоростным показателям изгнания крови, вднее значение показателя ПНИ достоверно нарастзло на как-й ступснп нагрузки. Его максимальный прирост на IIl-й сту-

ступени составил 62. 7+3.47..

Учитывая, что попарный метод сравнения не всегда обнар; кивает воздействие фактора на изучаемое явление /Мерков А.И, 1974/, нами проведен однофакторный дисперсионный анализ ели! нкя нарастающего статического усилия на показатели насосной сократительной функции сердца, Установлено, что доля влияги составила для "СИ - 14. ОХ, ГН - 36.07., ЮВ - 13.1%, ИКИ 37. 17. и ПНИ - 53. ЭХ.

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики на ступенях ДЙНН у

здоровых мукчин /Н+га/.

Показатель -Н а г р у з к а

гемодинамики Покой 1 ступень й ступень 3 ступень

САД,' кПа 12.7+0.13 14.7+0.17 16.4+0.2 17,8+0. 1

Р < 0.001 < 0.001 < 0, ОС

ЧСС в мин 58.7+1.1 64.9+1.22 72.0+1.4 83.1+1.

Р < 0.001 < 0.001 < 0. ОС

У0, л 0,092+0,005 0.096+0.004 0.091+0.005 0.067+0.ОС

Р > 0.05 ) 0.05 > 0.С

СИ, л/мин-м2- 3.03+0.11 3.43+0. 12 3.67+0.13 3.91+0. 1

Р ( 0,001 < 0,05 > 0.0

ОПС, кПа-с/л 145.7+6.5 142.5+6. 1 148. 7+5.8 153.5+4.

Р > 0.05 ) 0.05 > 0.0

ГН, Вт 1,07+0.04 1.53+0.05 1.68+0.04 2.04+0.0

Р ( 0.001 < 0.001 ( 0.00

НСЛВ, Вт 3. В9+0. 15 4.40+0.16 4.71+0.19 4. 95+0, 1

Р < 0.001 < 0.05 ) 0.0

ИКИ, усл.ед. 183, 6+8. 9 248.0+13.0 289.4+12.2 350.1+16.

Р < 0.05 ( 0.05 < 0.0

НОУ И, п/с'2- 4,6+0.28 5.0+0.28 4.9+0.23 5, 1+0.3

Р < 0.05 ) 0.05 > 0, 0

ПНИ, Вт/о 73,8+3.2 90.8+3.4 100.5+3. 4 1 17, ? + 4,

Р < 0.001 < 0.05 < 0.0

Примечание, Достоверность определена по сравнение с npejitur." щим этапом на ft ¿зки, Зьеэдочкя - различна доппы^щ,: по q. и» ивнню со эначони-эм покзалто-ля в покс-д.

• • - 15 -

Таким образом, ДННН вызывает вырэкенныв сдвиги гемодина-ики в виде роста постнагрузки и инотропной функции левого елудочка. У большинства обследованный /75.5%/ на пике наг-узки отмечено снижение или отсутствие изменений к исходному соеню значения УО при увеличении САД. Зто позволяет сделать ывод, что адекватное нарастающему усилию увеличение сократи-ости реализуется гомеометркческой регуляцией /эффекты Анрепа Боудичи/. У меньшей части /24.57./ обследованных отмечено величение УСРот исходного, что говорит о действии механизма ранка-Стерлинга на пике выполнения статического усилия, ункциональное состояние сердца при ДИНН лучше всего отражают указатели ГИ, ИКИ и ПНИ. Для монитсрирования нагрузки доста-эчно использовать показатели САД, ДП, СИ, ИКИ, ПМИ, ГН и ОПС.

В восстановительном периоде к исходному уровню к концу -й минуты вернулись показатели ЧСС, ДП и ПНИ, к концу 5-й -АД, СИ, ГЦ и ИКИ. Быстрая восстанавливаемость гемодинамики аряду с полним отсутствием осложнений позволяют рекомендо-ать ИС-ПРКГ для обследования больных с сердечно-сосудистой этологией.

Гипя гипертензивной реакции на ДИНН и их зависимость от исходного типа кровообращения. Учитывая, что величина АД является производным сердечного ыброса и поснагрузки, нами проанализирована динамика показа-элей СИ /сердечный выброс/ и ОПС /постнагрузка у здоровых/ а ступенях ДИНН. Выявлено три механизма прироста АД в ответ з нарастающее статическое усилие:1/ у половины лиц контроль-эй группы /49.97./ прирост АД был обусловлен одновременным риростом СИ и ОПС с максимумом их значений в конце нагрузки; акой тип гипертензивной реакции мы назвали с м е ш а н н о й ;шзрт8НзиБН0й реакцией /СГР/.; 2/ у меньшей части /32,4*:/ оС-авдовэнних прирост АД был обусловлен приростом СИ при сникали или стабильности на ступенях нагрузки ОЛС; такую реакции ^ назвали о б ъ е м н о й гипертензивной реакцией /ОГР/.;

у меньшей част /Г\7л/ прирост АД был обусловлен прилетом с максимумом в конце нагрузки ОПС при снижении или" ста •1 ль нести ь хода нагрузки СИ; такой механизм прирост?? АД .ми 33 В ЗЛИ Р 5 3 И I- И Б И О Й ГИПбр1&НЭИВНСЙ реакцией /РГР/, В!»па отмочен п йпштсшюг (I. пшер-тбнг-исной реакции из ДИНН

- 1и -

от исходного типа кровообращения. .Так у обследованных с исходным гипокинетическим типом, т,е. изначально низким СИ I высоким ОПС, более чем в половине случаев /52. ОХ/ отмечеш ОГР и редко встречалась РГР /4.3%/. У лиц с исходным эу- ! гиперкинетическиы типом кровообращения преобладала СГР /53.: и 57.17, соответственно/. РГР и ОГР в этих подгруппах встречалась с одинаковой частотой.

Таким образом, ДИНН вызывает значительную гипергвнзивну* реакцию, однако механизм прироста АД неоднороден и обусловив! исходным типом кровообращения. У большинства здоровий лиц отмечена СГР на ДИНН, однако для лиц с гипокинетическим типот. кровообращения более характерна ОГР.

Динамика фазовой структуры диастолы при ДИНН у здоровых лиц.

ДИНН вызвала■ своеобразную перестройку фазовой структурь диастолы у лиц контрольной группы /табл. 2/. Отмечено укорочение ВПБН только в начале нагрузки. На каждой ступени достоверно уменьшается продолжительность фаз БН и МН, Продолжительность ЛР и СЛП в течение первой и второй ступеней достоверно не уменьшались, но в конце нагрузки отмечено их достоверное укорочение по сравнению с исходным. Данные многофакторного дисперсионного анализа показали, что ЧСС на ступенях ДИНН достоверно влияет лишь на изменение фаз ПР, БН и МН и не влияет на ВПБН и СЛП. Доля влияния /п чсс/ для ПР составилс 15. 17., БН - 33.37., МН - 69,97.,

Таким образом, эффект ДИНН на фазовую структуру диастолы здороаын проявился двумя механизмами; 1/ ритмовависимости, когда с увеличением ЧСС происходит укорочение фаз; 2/ активней гемодинамической роли миокарда, когда сохранением продолжительности фаз возможно адекватное заполнение кровью левого желудочка, Первому наиболее подвержены фазы МН и БН, второму - ВПБН, СЛП и в меньшей степени - ПР, Для мониторирования ДИНН мы использоывалк ПР, как устойчивый в нагрузке и имеющий четкие маркеры на кривой РР.

Таблица 2.

Фазовая стркутура диастолы при ДИКН у здоровых мужчин /И+я/.

Показатель—г~

-Н а г р у з к

|азов,струк. | П о к о й 1 ступень 2 ступень 3 ступень

ПР., мс 108.7+1.4 108.4+1.5 107.1+1.6 103.9+1.6А

Р > 0.05 ) 0.05 > 0.05

ВПБН, мс 77.9+1.9 69.9+1.7 65.6+1.4 62. 0 + 1.4*

Р < 0.01 > 0.05 ) 0.05

БН, мс * 123.8+3.0 120.3+2.9 109.7+2.4 101.3+3.1*

Р < 0.05 < 0.05 < 0.05

МН. мс 268, 7+24.0 219.3+20.0 166.2+19.0 103.6+12.9*

Р < 0.05 < 0.05 < 0.05

СЛП, мс 119.3+1.8 117.8+1.8 116.0+1.9 113.0+2. 1А

Р > 0.05 ) 0.05 > 0.05

Примечание, Достоверность определена по сравнении с предыду-им этапом нагрузки. Звездочка - различие достоверно по срзв-эиив с показателем в покое.

Показатели гемодинамики при ИС-ПРКГ у больных ГБ I и I1'стадий. ИС-ПРКГ проведена 56 больным ГБ I стадии и 74 больным РБ стадии. Средний возраст больных ГБ I стадии 32,3+1.54, ГБ I - 43.2+0.66 года, У- всей больных отсутствовали признаки зстойной СН; больные ГБ с сопутствующей ИБС будут рассмотре-и нижа. Отмечено снижение толерантности к физической нагруз-е у больных ГБ II стадии, Так до конца 3-й ступени нагрузку идеркзли 65.77. больных ГБ I стадии и только 55.4?. - II стали. Но было отмвчоно ни одного случая тяжелого осложнения, то позволяет нам рекомендовать ИС-ПРКГ как безопасную для бслодования бояьных ГБ.

Диивника основных показателей систолической н дизстолп-еской |ункция у больных ГБ I и II стадии представлена б зб, 3. '

У всех больных ГБ отмечен значительный прирост САД, кою-ый з- состоянии покоя и па всех ступенях ДИНН значительно ревышал аналогичные значения у здороеын, В конце 2-й и 3-й тупени нагрузки зиа лзние САД у всех Сольным ГБ превышал кри-ерии адекватной пыергвнэивией реакции, Темпы прироста САД у

больных ГБ 1_ стадии составили 41.0+3,1":, что не отличалось о-прироста САД в контрольной группе. Прирост У больных Г1 И стадии составил 42.0+1Л %. что превысило прирост САД i контрольной группе (Р < Q.05).

Механизм прироста САД у подавлявшего большинства больны,1 ГБ был реэистивный. т. е. за счет прироста постнагрузки пр* снижении или стабильности сердечного выброса. Так РГР отмечена у 71.4% больных ГБ I стадии и 56.8% - ГБ II стадии, Крайне редко встречалась характерная для здоровых СГР -8.9% при ПБ 1 стадии и 10.8% -при ГБ II стадии. При ГБ I стадии преобладание РГР на ДИКИ можно объяснить "напряженным" состоянием миокарда, функционирующим в условиях непривычно высокой постнагрузки, т.к. нарастающий изометрический стресс эту постнагрузку усугубляет, При ГБ II стадии, на боне сниженного сердечного выброса и постнагруэкн, наличие РГР на ДИНН может указывать на дезадаптацию компенсаторных механизмов и, возможно, на формирующуюся СП.

Показатель сердечного выброса СИ в покое у здоровых и больных ГБ I стадии превышал таковой у больных ГБ II стадии. При нагрузке отмечен его достоверный прирост только у больных ГБ II стадии,

Показатель насосной функции сердца ГМ в покое у больных ГБ I и 1I стадии был достоверно выше, чем в контрольной группе. При нагрузке отмечен его прирост во всех трек группах, однако у бальных ГБ I стадии он был наименьшим.

Показатели контрактильности ИКИ и ПНИ в покое при ГБ I стадии достоверно превышали таковые в контрольной группе и при Г£ II стадии. На ступенях ДИНН у больных ГБ I и II стадий отмечен их достоверно меньиий прирост, чем в контрольной группе.

Перечисленные выше данные лишний раз свидетельствуют о более "напряженном" в состоянии покоя характере гемодинамики у больных ГБ I стадии и меньшей степени кинетичности миокарда левого желудочка при II стадии ГБ.

Таким образом, ИС-ПРКГ раскрывает особенности срочной адаптации систолической Функции левого келудочка больных ГБ I к 11 стадии в условиях нарастающего изометрического стресса. Адаптация направлена на оптимизацию кровоснабжения работающих ц изометрическом режиме мывц, Сущность ее сводится к увеличе-

• . - 19 -шю исходного высокого уровня постнагрузки и, на |оне этого, увеличению энергозатрат миокарда и насосоной и сократительной функции сердца, За счет большого уровня постнагрузки больные ЛБ II стадии более лимитированы в использовании резерва конт-оактильности, а значит и насосной функции сердца, чем лица сонтрольной группы. В то ке время, больные ГБ I стадии, имея з покое более высокий уровень показателей насосной и сократительной функции сердца, чем здоровые и больные ГБ II стадии, ?ают достоверно мсньиий прирост этик показателей при ДИНН, зго свидетельствует о меньшем резерве контрактильности миокарда в период становления ГБ.

Показатель диастолической функции - продолжительность фазы ПР левого келудочка у больных ГБ II стадии в покое значительно превышал таковые в контрольной группе и у больных ГБ I :тадии. ИС-ПРКГ спровоцировала достоверное укорочение продолжительности ПР в контрольной группе и у больных ГБ I стадии 'табл. 3/. Достоверных изменений продолжительности ПР на сту-10нях ДИНН у больных ГБ II стадии нв отмечено, что может свидетельствовать о диастолической дисфункции при этой стадии заболевания, вызванной, очевидно, гипертрофией левого желудочка.

Использование- ИС-ПРКГ для диагностики доклинической сердечной недостаточности и диагностики или верификации коронарной недостаточности у больных ГБ.

Для диагностики I стадии СН и диагностики и верификации :оронарной недостаточности у больных ГБ с помочью ИС-ПРКГ мы ¡спольэоеэли предложение Н.А.Зубаревым /1993 г/ критерии систолической гемодинамической неадекватности нагрузки, диасто-шчвекой неадекватности, "ишемической " по пусковому механизму СН, критерий гзмодинамического маркера индуцированной наг-?узкой ишемии миокарда,

Согласно этих критериев СН I стадии в пэриоде А дпэгнос-'ирована у 14.37. больных ГБ I стадии /табл. 4/, У больных ГБ I стадии без сопутствующей ИБС СН I стадии в периоде А еыяе-!эна у 29.77., периоде Б ~ у 12.27., Примечательно, что у боль-;их ГБ II стадии с адекватным гемодиномическим обеспечением ;етельс.твовать о диастолической дисфункции при этой стадии '.ИНН отмечен максимальный прирост комплекса показателей ГМ,

Таблица 3,

динамика основных показателей систолической и диас.толической Функции при ДИНН у здоровым и больных ГБ I и II стадий /Н+ш/.

Группа —н а г р у з к а

Показ-ль обследов Покой 1 ступень | 2 ступень 3 ступень

САД, Контроль 12. 7+0. 13 14,7+0.17 16.4+0.2 17,3+0. И

кПа ГЕ I ст. 15.1+0.17 17.3+0.17 19.1+0.17 21.3+0,£

ГБ И ст. • 16.2+0.25 19.4+0.28 21.4+0.30 23.0+0./

ОПС, Контроль 145,7+6,5 142.5+6.1 148.715.8 153.3+4.£ кПа.с/л ГБ I ст. 175.8+9.7 198.1 + 11.5 218.4+13.8 248.4+15.

ГБ II ст. 284.2+19.3 297.4+26.7 327.3+26.8 350.6+27.

СИ, ' л/мин* м2 Контроль ГБ I ст. ГБ И ст. 3.03+0.11 3,01+0.15 2.09+0.10 3.43+0.12 3.11+0.16 2.36+0. 18 3.67+0. 13 3. 17+0. 18 2,42+0. 17 3.91+0.1 3.12+0.1 2.51+0.1

ГМ, вт Контроль ГБ I ст. ГБ II ст. 1.07+0.04 1.47+0.07 1.11+0.10 1.53+0.05 1.74+0.09 1.49+0,12 1.68+0.04 1.95+0.10 1.62+0.12 2.04+0.0 2.14+0.1 1. 76+0.1

ИКИ/ усл.ед(. Контроль ГБ I ст. ГБ II ст. 183.8+8.3 236.9 + 15.9 162.3+18.2 248.0+13.0 282.9+18.5 206.7+16.0 298.4+12. 2 341.9+23.1 240.3+19.4 350. 1 + 16. 410.6+26. 284.1+23.

ПНИ, вт/с * < Контроль ГБ 1 ст. ГБ 11 ст. 73. 8+3.2 111.9 + 10.2 66.1+9.8 90.8+3.4 118.5+8.6 81.7+11.7 100.6+3.4 121,. 2+9.7 86.9+8,1 117. 7+4.4 139.9+10. 94.2+8.0

ПР, мс Контроль ГБ I ст. ГБ II ст. 108,7+1.4 107.4+3.8 120.8+3.4 108.4+1.5 95.8+3.4 115.5+4.4 107,1 + 1.6 97. 1+3,5 114.3+4.8 103.9+1.690.3+4. 4' 114.2+4.5!

Примечание. Звездочкой отмечена достоверность по сравнению с< значением показателя в покое. Одна звездочка - Р ( 0.05, дй! Р ( 0.01, три Р ( 0.001.

ПНИ и ПИИ, значительно превышающий таковой не только у боль-

ых РБ 11 стадии, но и .у здоровый, Этот $акт можно объяснить ипер^ункцией гипертрофированного миокарда в условиях нарас-ающэго изометрического стресса.

Таблица 4.

Частота встречаемости СН I стадии периодов А и Б у больных РБ I и II стадий.

Патологическое проявление ГБ 1 / п- стадии 56/ ГБ II стадии /п=74/ Гб II с ИБС стадии /п=38/

абс 1 абс 1 абс г.

1 стадия СН 8 14.3 31 41.9 22 57.9

^ том числе;

в периоде >А 8 14.3 22 29, 7 10 26.3

в периоде Б - - 9 12.2 12 31.6

По пусковому

механизму:

"ишэмичвская" - - - - 17 44. 7

"миокардиальная' 8 14.3 31 41.9 5 13.2

Было обслвдовано 36 больных ГБ II стадии с сопутствующей ЕС. У 27 /71.05^/ ИБС была диагностирована ранее на основами клинико-инструментального обследования. У И /28.952/ ко-энэрная недостаточность выявлена впервые с помощью НС-ПРКГ. э частоте встречаемости ишемических изменений ЭКГ и симпто-ов клинической неадекватности нагрузки обе подгруппы ме?ш збой не отличались. V всех 38 больных имел место гемодинамк-эский маркер спровоцированной" нагрузкой иаемии миокарда. Об-эщает на себя внимание большая частота встречаемости СН I гадии, особенно в периоде Б у зтсй подгруппы больных Г'Б.

На было отмечено ни одного случая тяжелого осложнения М1РКГ у больных ГБ с СН и ИБС, что позволяет рекомендовать гот метод как безопасный для данной категории больных.

V г, г,

- »¿«С- -

ВЫВОДЫ.

1. Разработана и апробирована новая электофизиологическа: методика изометрический стресс-полироокардиография, включающая изометрический стресс /дозированную изометрическую нохшуч нагрузку/ и поллрвокардиографию. Она позволяет проводит! комплексную оценку систолической, дизстолической и биоэлектрической функций в покое и при проведении дозированной изометрической ножной нагрузки и полностью отвечает требования!. ВОЗ для стандартного нагрузочного теста.

2. Предложенная нами вторая производная тетраполярно! грудной реограммн дает возможность наиболее точно находить левокелудочкоЕсе время изгнания крови и определять показатель систолической функции сердца - максимальное объемное ускорение изгнания.

3. Разработай и апробирован показатель, контрактильной функции левого желудочка - интегральный контроктильный индекс - на основе параметров кривой первой производной тетраполяр-ной грудной реограммн, величины среднего артериального давления и электрокардиограммы.

На осн.ове обследования эдоровых доказана высокая информативность интегрального конграктильного индекса, превышающая таковую у общепринятых показателей инотропкого состояния сердца: индекса сократимости миокарда и мощности сокращения левогр ^елудочка.

4.' Разработан способ разностной грудной реографии, позволяющей определить продолжительность §аз диастолы левого келу-дочка - периода релаксации, времени пика быстрого наполнений, |аз быстрого и медленного наполнения, систолы левого предсердия.

• 5. Гемодинамическое обеспечение дозированной изометрической ножной нагрузки у здоровых мукчин реализуется постепенно нарастающим приростом посткагрузки и контрактильности миокарда. Чаще увеличение контрактильности обеспечивается гомеомет-ричекой регуляцией системы кровообращения /э||екты Анрепа и Боудичи/, реке - подключением механизма гетеромвтрической регуляции Франка-Старлинга. Перестройка фазовой структуры диастолы в ответ на дозированную изометрическую нокнув нагрузку осуществляется двумя механизмами:1/ ритмозависимостью, т.е. с увеличением частоты сокращений сердца происходит укорочение

- ЙЗ -

аз диастолы;?,/ активной гемодинамичвской ролью миокарда в ди-столу, т.е. сохранением продолжительности фазы осуществляет-я эффективное заполнение кровью левого желудочка сердца. Левому механизму наиболее подвержены фазы быстрого и медлвшю-о наполнения, второму - время пика быстрого наполнения,систо-ы левого предсердия и, в меньшей степени, периода релаксации.

6. Оптимальным для оценки систолической функции левого йлудочка при проведении изометрической стресс-полиреокарди-графии у здоровых являются показатели контрактильности - ин~ згрэльннй контрактильный индекс и пик мощности изгнания и указатель насосной функции сердца - гидравлическая мощность эрдца. Оптимальным для оценки дизстоличсской функции левого злудочка является период релаксации левого желудочка, как стрйчиЕый при нагрузке и имеющий четкие маркеры на кривой азностной реограммы-показатель, Для мониторирования нагрузки зобходимо определять сердечный индекс, среднее артериальное звление, общее периферическое сопротивление, двойное произ-здзнио, гидравлическую мощность, интегральный контрактильный ,;дскс, пик мощности изгнания и продолжительность периода ре-эксации,

7. Адекватное гемодинамическое обеспеченно дозированной зометричвекой ножной нагрузки характеризуется приростом от гходного значения во время нагрузки комплекса показателей; •!дравлической мощности, интегрального контрзкткльного индек-з, и пика мощности изгнания на фоне укорочения продолжитсль-зсти периода релаксации. Адекватная гипертензивная реакция 5 нагрузку характеризуется показателями среднего зртериаль-эго давления, не превышающими 18.9 кПа на 6-й и/или 20.4 кПа з 7-9 минутах удержания усилия.

8. Выявлено три»типа гипертензивной реакции на дозированию изометрическую ножную нагрузку; 1/ объемная гипертензив-

реакция - »за счет прироста сердечного выброса на фоне ишения или стабильности показателей постнагрузки; 2/ сметная гипертензивная реакция - при одновременном прироста зрдечного выброса и постнагрузки; 3/ резистиЕная гипертен-тнаа реакция -с, за счот прироста постнагруэкп при. снижении ш стабильности сердечного выброса.

У половины обследованных здоровый мужчин установлена смешная гипэртеи?шчоя реакция на доякреоанную исомэтрическуя

НОК"У» НоГругжу, ОД'ИЗКО для здоровил мукчин С ИСХОДНЫМ ГИПС

кинетическим типом кровообращения характерна объемная гнпел тензивная реакция.

9. Гбмодцнзмичзское обеспечение дозированной изометричес кой нокпей нагруьки у больных гипертонической болезнью ос.; ное.твляется посредством прироста насосной и сократительнс функции сердца па фоне увеличения изначально высоких уровш постнагрузки и энергозатрат миокарда при уменьшении продола тепьпости периода релаксации левого нолудочка,Для больных п пеотояичсск-ой Оолс.сиь» 11 стадии с адекватным гэмодинамичсс ким обеспечением нагрузки характерен максимальный прирост пс казэтелей систолической . функции сердца, что объясняется п: пвр§ункцией гипертрофированного миокарда в условиях нарастак цего изометрического стресса, Меньший прирост показателе систолической функции у больных гипертонической болезнь» стадии объясняется их более высоким в состоянии покоя уровни

10. Для всех обследованных больных гипертонической бс лезныо была характерна патологическая гипертензивная роакци на дозированную изометрическую ножную нагрузку. У большинств обследованных больных механизм прироста артериального давле ния был резистивный,

11. Изометрическая стресс-полирзокардиогра|ия позволил диагностировать I стадию сердечной недостаточности у больны гипертонической болезнью I - 11 стадий и диагностироват и/или верифицировать коронарную недостаточность у больных ги пертонической болезнью II стадии, в том числе у трети больны при отсутствии типичных клинических признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ.; РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Адекватное " обследование .^больных гипертонической бо лэзнью для выявления типа гипертензивиой реакции, доклиничес кои СН, и коронарной недостаточности требует использовали, стресс-методов, в частности ИС-ПРКГ, позволявшей мониториро вать систолическую и диэстоличоеку» функции левого келудочк^ сердца в услпвиях нарастающего изометрического с-троссз,

2. Гипертвызирпая реакция но ДШШ оценивеется по степе!»-; прироста показателя САД от исходного к концу нагрузки, Патологическая гипзргензиоизя реакция устанавливается при значении показателя САД, превьпизющем 18,9 к-Па на 6-й кинуто и/и?-.',

- 25- -

3.4 кПа т 7 - 9'минуте ДИНН.

3. Тип гипертензивной реакции на ДИНН устанавливается по шз.мпкв показателей СИ и ОПС во время нагрузки. Если прирост

осуществляется за счет прироста значения показателя СИ 5И одновременном снижении /или отсутствии прироста/ ОПС, ус-шавливается обгсмная гипортшюивнап реакция /О Г Г/. В слу-когда прирост САД осуществляется за счет прироста ОПС ж отсутствии прироста СИ /или его сшншнпя от мэкснмально-з, достигнутого з коде нагрузки уровня/ устанавливается ре-штивная гипертензивная реакция /РГР/. При одновременном зпросте во время ДИНН показателей СИ и ОПС устанавливается ¡сшаннзя гипертоиэивная реакция /СГР/.

4. Гемодиизшческий тип кровообращения в покое устзнзвли-ш^ся по значению показателя СИ:

а/эукинетический ~ при значении СП в возрасте 20-29 лет : 2. 7 до 3. 7 л/мин-ы? 30-39 лет - от 2.5до 3.5 л/мин•»740-49 ¡т - от 2.5 до 3.4 л/мин.мг 50-59 лег -от 2,3 до 3.1л/мин• ы?

б/ гипокинетический - при меньший значениях, СИ в соот-;тстпуищих группах;

в/ гипоркинэтичоский - при больших значениях СИ в соот-!тствующик группах.

5. Адекватная нарастающему статическому усилию систоличо-;ая реакция характеризуется приростом на ступенях ДИНН комп-кса показателей ГЦ, ИКИ и ПИИ. Неадекватность систолической акции левого желудочка устанавливается при отсутствии принта или снижении от максимального, достигнутого в ходе наг-зки уровня показателя ГЦ /недостаточность насосной функции/ или ИКИ и ПИН /недостаточность сократительной, функции/.

6. Адекватная диастолическан реакция на ДИНН устанавливает! при укорочениии ПР в ходе нагрузки по сравнению с его ачениом в покое. Неадекватность диастолической функции уславливается при увеличении в ходе ДИНН продолжительности ПР.

7. Систолическая неадекватность нагрузки при отсутствии инических проявлений £Н верифицирует .1 стадию СН,

8. Коронарная недостаточность верифицируется наличием изнзков спровоцированной ишемии миокарда;

а/ ииемичвекой депрессией сегмента 3! ЭКГ; б/ наличием дигстоличэской неадекватности нагрузки, зникпшй на fono щ!|з адекватной с-игталяческай функции.

- 26 -

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.А.Белов, А.А.Думлер. Показатели центральной гемод! намики при дозированной нокной изометрической нагрузке в Д1 агностике гипертопической болезни у мужчин //Новые методы д* агностики и лечения в кардиологии: Сб. науч. тр. / Перми» гос.мед,инот. Пермь, 1988, - С,53-58,

2. Расчет показателей гемодинамики по даннум тетраполяр кой грудной географии с помощью микрокалькулятора "Электрон!1 ка БЗ-Э4" /Косков Э.В.. Зубаоев U.L, Думлер A.A. I! Деп. ВИН!: ТИ НЗ СССР, - -U Д 13558. - 9*е., 1986.

3. Зубарев М.А., Думлер A.A. Реокардиогрэфичесчая оцени миокардкэльиого резерва сердца, при дозированной изометричес кой нокной нагрузке на ранник стадиях недостаточности крове обращения //Хроническая недостаточность кровообращения Тез.докл.Респ.науч-практ. кокф. - Оренбург, 1988. - С, 25-26

4. Зубарев М,А., Думлер A.A., Русов В.А. Новый реографи ческий способ определения фаз диастолы. //Естественные наук - здравоохранению: Тез.докл.науч.конф. - Пермь, 1989.- С, 110

5. Белов В.А., Думлер A.A. Входной импеданс артериально системы по данным тетраполярной грудной реографии в диагнос тике гипертонической болезни // Там ке. - С. 112.

6. Иванченко В,П., Думлер А,А. Особенности организаци занятий со студентами специального медицинского отделения страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы //Тез докл. межвуэ. иэуч.-поакт, конф. по §из. вос-п. студентов. Пермь, 1989. - С. 76-77.

1. Думлер A.A. Изменение показателей центральной гемодк измики у больных гипертонической болезнью при дозировонно: изометрической нокной нагрузке по данным тетраполярной груд ной реографии // Актуальные вопросы диагностики, лечения профилактики заболеваний внутренних органов: Тез.докл, II съезда терапевтов Пермской обл, - Пермь, 1989, - С, 108-109,

8, Зубарев М.А., Думлер А.А, Характеристика показателе: гемодинамики и ЭКГ у больных инфарктом миокарда перед направлением в специализированный санаторий Усть-Кочко //Бальнеофи-зиотерапич: Тез. н-чуч. конд. - Пермь, 1989. - С. 107- 109.

9. Зубарев М, А., Думлер А. А, Русов.J. А. Новый рссгр-з&г чееккй способ определения фаз диастолы в неотложной кэрдколо-

m //IV Всероссийский съезд терапевтов; Тез.докл. - Горький, )89. - С. 51-52.

10. Зубарев H.A.. Орлов А.П., Думлер A.A. Реогрзфическая .¡енка сократимости левого желудочка при дозированной ножной зометрической нагрузке //Кардиология, -1989. - М2,- С.70-74,

11. Думлер A.A. Реакция центральной гемодинамики больных-тертонической болезнью на дозированную изометрическую нон-/ю нагрузку по данным твтраполярной грудной реографин /V Ак-/альные проблемы клинической кардиологии: Тез.докл.реги-¿,кон$, - Томск, 1990 - С. 135.

12. Белов В,А., Думлер A.A. Миокардиальный резерв сердца больны« гипертонической болезнью по данным твтраполярной

рудной реографии с использованием дозированной изометричес-зй !?сшной нагрузки на поликлиническом этапе реабилитации // забилитация больких с заболеваниями сордечно-сосудистой сис-змы: Тез,докл.мекрег,науч.-практ.конф. - Уфа, 1990.- С.25-26.

13. Опасны ли большие статические мышечные нагрузки боль-3!М ишемической болезнью сердца? //Амбулаторная бальнеофиэио-эрапия: Тез.докл. мэжтеррит.науч.-практ,кон|. - Пермь, 1990.-.'40-42.

14. Белов В.А., Думлер A.A. Диагностика-сердечной недос-зточности у больных гипертонической болезнью при использовали дозированной изометрической нокной нагрузки по данным те-заполярной грудной реографии //Гипертоническая болезнь и со-удистые заболевания мозга: Тез. докл. пленума президиумов-ВНМ0 эрапёвтов, кардиологов и невропатологов.-Пермь,1990,-С.77-78.

15. Полиреокардиографическое определение показателей кар-;югемодинэмики: Метод, пособие../Пермский мединститут, Состз-,1тели Зубарев М. А,, Думлер A.A. - Пермь, 1991. - 9 с.

16. Белов В.А., Думлер A.A. Раннее выявление сердечной ^достаточности у больных гипертонической болезнью при ис-зльэовании дозированной изометрической ножной _ нагрузки по 5нным тетраполярпой'грудной реографии //Иатериалы IV Всерос-1йского съезда кардиологов, - Пенза, 1991. - С, 194-195.

17. Зубарев Н.А., Думлер A.A. Ранняя диагностика забола-зннй системы кровообращения при диспансеризации населения с jMoajbö дозированной изометрической ножной нагрузки и , тэтра-злярной полирзокэрдиографии //Профилактическая медицина, эстояние и перспектива; Тез; докл. науч.-практ.конф, -Леиинг-

рад, 1991. - с. 147-148.

18. Зубарев H.A., Думлер A.A., Косков Э.В. Динамика нэсс сной и сократительной функции сердца при дозированной иэоме! рической ноиной нагрузке //Физиология человека.-1991,N3.-

С.60-63.

19. Зубарев М.А., Думлер A.A., Русов В.А. Реографичвски метод определения фаз диастолы //Кардиология,-1991,-М7-С.36-

20. Зубарев И.А., Белов В.А., Думлер A.A., Иванченко В.П Влияние непрерывной ступенчато-возрастающей дозированной изо метрической нагрузки на гемодинамику в зависимости от тип кровообращения у здоровый нетренированный мужчин. //Теория практика физической культуры, - 1993. - N9, - С. 19-21.

.'21, Зубарев М. А., Думлер А, А, Реографический способ опре деления периода изгнания крови //Нижегородский медицински журнал. - 1993. N4. - С. 63-65.

22. Зубарев Н.А,, Думлер A.A. Влияние изометрическог нагрузочного стресса на гемодинамику в зависимости от тип кровообращения у здоровых мукчин //Преподавание в ыедицинско вузе вопросов профилактики и здоровья и его реабилитации Тез.докл,мекрегион.уч.-метод, конф,- Пермь, 1994, - С. 139-140

23. Зубарев H.A., Думлер A.A., Косков Э.В. Оценка |ункци оналыгаго состояния левого келудочка у здоровый мужчин с по мощью второй производной грудной реограммы при дозированно: изометрической нокной нагрузка //Кардиология. - 1994. -М1 -2 - С. ^56-158.

24. Зубарев И.А., Думлер A.A., Косков Э.В. Изометричес-ка! стресс.-полиреокардиогра|ия //Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека: Материалы международной компьютерной конференции, - Тернополь, 1994. - Ав-тЬрское свидетельство N65.

25. ПатЛ60069Я СССР. Способ определении фазовой структуры диастолы /Зубарев М,А., Русов В.А., Думлер А.А.-1990.-3 с,

26. Пат. 1671263 СССР, Способ определения периода иагнанш крови /Зубарев H.A., Думлер A.A., Русов В.А. - 1991, - 2 с,

27. Пат,1685397 СССР. Способ определения §ункцкональногс состояния с-ардца /Зубарев М.А., Русов В, А,, Косков З.В., Думлер A.A. - 1991. - 2 с.

28. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения N 0-3660 МЗ РСФСР. Способ определения ко-