Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Объемная стресс - полиреокардиография в диагностике и оценке тяжести постинфарктной сердечной недостаточности

На правах рукописи

ВЛАДИМИРСКИЙ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОБЪЕМНАЯ СТРЕСС - ПОЛИРЕОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ПОСТИНФАРКТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зубарев Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович доктор медицинских наук, доцент Рямзина Ирина Николаевна

Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 в Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая,26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000,г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из серьезных проблем здравоохранения во многих развитых странах мира. В разных регионах от 1,5 до 9% населения имеют признаки ХСН (Мареев В.Ю., 2003, Беленков Ю.Н. 1999, 2000, 2002, 2003). По современным данным (Крыжанов-ский В.А., 1998, Беленков Ю.Н., 2002, 2003, Cowie M., 1999, МсМurray J.J. 2000), в 60-70% ХСН обусловлена наличием у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Причем инфаркт миокарда (ИМ) является зачастую пусковым фактором в цепи патогенетических событий, которые приводят к систолической и диастолической недостаточности сердца (Кириченко А.А. 1999).

Для практических врачей крайне важно своевревменно диагностировать и определить функциональную тяжесть ХСН. Однако больные с явными признаками заболевания составляют лишь видимую часть айсберга данной патологии. Распознавание же начальных стадий ХСН является сложной диагностической задачей.

Диагностика доклинических и начальных клинических стадий ХСН должна базироваться и подкрепляться данными инструментального исследования функции сердца (Беленков Ю.Н., 1996, 2000, Зубарев М.А., 2000). Однако зачастую исследования, проводимые в состоянии покоя, не решают проблему диагностики ранних стадий сердечной недостаточности (СН) (Шхваца-бая Н.К., 1984, Зубарев М.А., 1991). Это диктует необходимость оценки гемо-динамического обеспечения нагрузочного теста с постоянным мониторингом параметров гемодинамики.

Применение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН ограничено тем, что традиционные физические (статические и динамические) нагрузки тестируют в основном коронарный, а не миокардиальный резервы, это создает трудности в оценке результатов проб в аспекте диагностики ХСН (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003). В последние 30-40 лет предпри-

возврата (ВВ), тестирующие способность мышцы сердца реализовать базовый физиологический закон Франка-Старлинга для верификации миокардиальной недостаточности (Карпов Р.С., 1998, Аронов Д.М., 1996). Однако данные нагрузки • не получили широкого распространения для диагностики < ХСН из-за присущих им недостатков, таких, как чрезмерная активация вегетативного обеспечения, инвазивность, влияние на коронарный кровоток, дороговизна оборудования, отсутствие стрессового характера нагрузки объемом крови.

Цель работы

Изучить возможности нового нагрузочного теста - объемной стресс - по-лиреокардиографии для диагностики и оценки тяжести ХСН у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при непрерывном полиреокардиографиче-ском мониторинге гемодинамики.

Задачи исследования

1 .Разработать и апробировать новую нагрузочную пробу с двунаправленным изменением венозного возврата (ВВ) крови — объемную стресс- полирео-кардиографию (ОС-ПРКГ).

2.Отработать принципы оценки изменений гемодинамики в ходе данного нагрузочного теста.

3. Оценить критерии нормы гемодинамической реакции на объемный стресс у здоровых лиц.

4.У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявить критерии ранней диагностики ХСН.

5.Установить критерии диагностики «застойной» ХСН.

6. Оценить возможность применения пробы для верификации тяжести ХСН, т.е. выявить особенности гемодинамической реакции у пациентов с разными стадиями СН.

Научная новизна

Впервые на основе «толчкового» изменения венозного возврата крови и постоянного мониторинга полиреокардиограммы разработан и опробован метод функциональной диагностики - объемная стресс-полиреокардиография.

Установлены особенности гемодинамического обеспечения нагрузочной пробы у здоровых лиц и изучены характерные изменения показателей гемодинамики у больных с постинфарктной ХСН;

Практическая значимость работы

Результаты проведенной работы непосредственно относятся к практической медицине. Показана возможность использования ОС-ПРКГ для диагностики начальных стадий ХСН, а также верификации ее тяжести, особенно в «застойной» стадии. Методика функциональной пробы проста, неинвазивна, необременительна, безопасна; используется доступная отечественная аппаратура, что отвечает потребностям широкой клинической практики обследования больных с СН после ИМ. Получено свидетельство на интелектуальный продукт «Способ оценки функционального состояния сердца-- объемная стресс-полиреокардиография» № 73200200038, дата регистрации ВНИТЦ 04.03.2002 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Новый диагностический метод - ОС-ПРКГ, тестирующий способность миокарда реализовывать гетерометрическиий закон саморегуляции Франка-Старлинга за счет величины венозного возврата крови у здоровых лиц вызывает существенные гемодинамические сдвиги, проявляющиеся линейной зависимостью между уменьшением или увеличением преднагрузки и уровнем показателей СВ без влияния на продолжительность периода релаксации ранней диастолы.

2. У больных с начальной стадией ХСН сохраняется линейность зависимости между уровнем преднагрузки и сердечным выбросом (СВ), однако адаптационные возможности к толчковому увеличению ВВ снижаются и выявляются начальные признаки диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

3. У пациентов с застойной ХСН утрачивается линейность зависимости между уровнем преднагрузки и систолической производительностью сердца, кроме того, в ходе нагрузочного теста демаскируется «псевдонормализован-ность» периода релаксации ЛЖ. Метод ОС-ПРКГ в сочетании с оценкой кли-

нического статуса больных может использоваться для верификации степени тяжести ХСН.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на итоговых научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1999, 2000), I Региональном конгрессе ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (Пермь, 1997), юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию А.Л. Мясникова (Санкт-Петербург, 1999), Международном конгрессе «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века (Пермь, 2000), VI научно-практической конференции молодых ученых Западного Урала(Пермь, 2002),ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002), I съезде кардиологов Приволжского и Уральского округов Российской Федерации (Пермь, 2003). По теме диссертации опубликовано 13 работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику при стационарном и амбулаторном обследовании пациентов в городской клинической больнице № 4 и медицинской санитарной части №6 города Перми.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 173 листах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит работы 99 отечественных и 121 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 30 таблицами, 6 рисунками и 24 диаграммами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилась на базах ГКБ №4 и МСЧ №6 города Перми. Под наблюдением находилось 107 пациентов с ХСН (все мужчины). Средний возраст больных составил 57,5±6,85 (SD) года. Наблюдаемые пациенты находились в основном на стационарном лечении в специализированных кардиологических отделениях ГКБ №4, МСЧ №6 и инфарктном отделении ГКБ №4 (всего 74 пациента - 69,2% обследованных), меньшая часть из них обследовались амбулаторно (33 человека - 30,8%). Обследование проводилось на прин-

ципах добровольного согласия. Критериями включения, в группы больных с ХСН были:

1) наличие признаков ХСН по анамнезу (жалобы на одышку, быструю утомляемость, сердцебиение, пароксизмальный ночной > кашель, персисти-рующие или постоянные отеки), характерные физикальные данные (периферические отеки, набухшие яремные вены, гепатомегалия, кардиомегалия, «ритм галопа», влажные хрипы в легких и крепитация), дополнительные признаки дисфункции сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), признаки застоя в легких по данным обзорной рентгенографии легких;

2) ИМ, перенесенный не ранее 6 месяцев назад;

3) синусовый ритм;

Критериями невключения в данную группу было наличие:

1) артериальной гипертензии выше 2-й степени по критериям ДАГ 1;

2) хронической обструктивной болезни легких;

3) заболеваний вен нижних конечностей;

4) хронического алкоголизма;

5) другой сопутствующей патологии в фазе декомпенсации;

6) возраста старше 65 лет.

Группу сравнения (контрольную) составили 44 мужчины 52,5±7,9 лет. Критериями включения в контрольную группу было отсутствие (по анамнестическим данным, результатам физикального исследования, а также имеющимся лабораторно-инструментальным данным):

1) заболеваний сердечно-сосудистой системы;

2) хронической обструктивной болезни легких;

3) хронического алкоголизма;

4) любой другой патологии в фазе декомпенсации;

5) данных о профессиональном занятии спортом.

Разделение больных на группы тяжести ХСН проводилось псевдорандо-мезационным методом в соответствии с ее стадиями и с учетом данных оценки клинического состояния по шкале В.Ю. Мареева. В первую подгруппу вошли

35 пациентов с I стадией ХСН- балл по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) до 3,5 (средний - 2,5±0,6); во вторую - 51с На стадией ХСН-балл по ШОКС 3,5-8,5(средний - 6,3±0,9 ); в третью - 2Гс Иб и III стадиями ХСН- балл по ШОКС более 8,5 (средний - 11,5±0,8).

Выделенные группы больных были сопоставимы по возрасту, давности инфаркта миокарда, встречаемости артериальной гипертензии (таблица).

Распределение больных по возрасту, давности инфаркта миокарда и наличию артериальной гипертензии

Показатель Группа Р

1-я (п-35) 2-я (п-51) 3-я (п-21) 1-2 2-3 1-3

Возраст, лет 55,6±6,3 57,3±7,3 61,3±4,9 НД НД НД

Давность ИМ, годы 3.4±2,1- 2,8±1,5 2,9±1,9 НД НД НД

Встречаемость АГ, % 65,7 74,5 76,2 НД НД НД

Примечание: НД - недостоверно.

Комплекс обследования больных наряду с общеклиническим обследованием включал специальные инструментальные методы диагностики.

Электрокардиография. Электрокардиограмма снималась в стандартной методике 12 отведений.

Рентгенологические методы. Использовалась рентгеноскопия. и/или рентгенография грудной клетки в передне-задней проекции для распознавания застоя в малом круге кровообращения и кардиомегалии как проявлений сердечной недостаточности.

Эхокардиография проводилась с общепринятых позиций по стандартным методикам на аппарате «Sigma-44» фирмы «Контрон», Франция (Васюк Ю.А. 2003, Шиллер Н., 1993). При этом определялись следующие параметры: конеч-но-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, размеры правого желудочка и левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки ЛЖ, средняя толщина стенок ЛЖ, индекс от-

носительной толщины (НОТ) ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, масса миокарда (ММ) ЛЖ, индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ; оценивалось наличие гипо-, а- и дис-кинезий стенок сердца..

Полиреокардиография. Полиреокардиографическое исследование гемо-динамки осуществлялось по методике М.А. Зубарева и А.А. Думлера с помощью медицинского диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01 Пермь», серийно выпускаемый АО «Пермская научно-производственная приборостроительная компания» (сертификат РОСС RU. ИМО2.В08519,лицензия № 1047104).Ударный объем (УО) крови (л) определялся по формуле гетерогенной модели грудной клетки (И.А. Гундаров,1983). Минутный объем (МО) крови (л/мин), сердечный индекс (СИ) (л/мин/м2), среднее артериальное давление (САД) (кПа), общее периферическое сопротивление (ОПС) сосудов (кПа с/л) рассчитывались по общепринятым формулам (Т.С. Виноградова, 1986). Гидравлическая мощность (ГМ) сердца (Вт) определялась по методике, предложенной L. В. Tan (1987). Максимальное объемное ускорение изгнания (МОУИ, Ом/с2), пик мощности изгнания (ПМИ, Вт/с), интегральный кардиоге-мокинетический индекс (ИКИ, л-Ом/с /м ), индекс торакального объема жидкости (ИТОЖ, л/м2), продолжительность периода релаксации (ПР, мс) оценивались по методикам, предложенным М.А. Зубаревым с соавт. (1993, 1994, 1999, 2001).

Статистические методы исследования. Ввиду негауссовского распределения признаков, полученного в ходе исследования, для изучения динамики изменения уровня показателей гемодинамики использовались методы описательной статистики, применяемые для ненормального распределения признака. В качестве усредняющего показателя использовались определение средней (М), медианы (Me), а дисперсия признаков оценивалась по интерквартильному размаху и стандартному отклонению

Для увеличения наглядности динамики изменения уровней признаков определялись Д% их изменений. По отношению к найденным Д% изменений

признаков на этапах нагрузочного теста также применялись методы описательной статистики для негауссовского распределения вариант.

Для изучения статистической значимости внутригрупповых изменений признаков использовался непараметрический метод Вилкоксона для связанных совокупностей. Для исследования. статистической значимости межгрупповых различий динамики признаков применяли непараметрический метод для несвязанных совокупностей Уитни-Мана.

Статистически значимым считалось различие между сравниваемыми группами с уровнемр < 0,05. Обработка результатов проводилась при помощи программных пакетов Статистика 6.0, Excel 97.

СОБСТВЕННЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ

Разработан новый диагностический метод, который получил название «объемная стресс-полиреокардиография» и был применен всем больным и лицам группы сравнения. В качестве методики для постоянного мониторинга показателей гемодинамики выбрана полиреокардиография (ПРКГ), так как она дает возможность всесторонне оценить сердечную деятельность (насосную, сократительную, кардиогемокинстическую, интегрально — систолическую, диа-столическую), при этом проста и необременительна для пациента.

Суть методики - создание венозной компрессии (ВК) нижних конечностей путем нагнетания давления в манжетах, накладываемых на среднюю треть бедер, в течение 3 минут до уровня диастолического давления и последующей венозной декомпрессии (ВД), путем быстрого выпускания воздуха из манжет, с одновременным пассивным поднятием ног под углом 45*, при этом постоянно мониторируются показатели гемодинамики на всех этапах нагрузки : исходный фон (ИФ), ВК, ВД с поднятием ног; 10,20 и 30 с после ВД.

Особенность данной нагрузочной пробы в том, что она состоит из двух этапов: 1) ограничение ВВ с одновременным депонированием части объема крови в венозном русле нижних конечностей и 2) после ВД - толчковое увеличение ВВ.

Для оценки систолической функции ЛЖ использовались показатели -УО, МО, МОУИ, ПМИ, СИ, ГМ; ИКИ, а диастолической - продолжительность ПР, хронотропной -ЧСС. Кроме того, определялись уровни ИТОЖ, САД и ОПС.

Прототипами для разработанной нами' нагрузочной- пробы- явились нагрузки с пассивным подъемом нижних конечностей (Аксенова М.Б., 1993, Матвеева Г.К., 1988) достоинством которых является простота и минимальная заинтересованность вегетативного обеспечения, а также проба с созданием отрицательного давления вокруг нижней половины тела (Карпов Р.С., 1998), безусловными «плюсами» которой является двунаправленность изменения ВВ (уменьшение и увеличение) и стрессовость нагрузки при декомпрессии объемом крови, депонированной в нижней половине туловища в момент компрессии. Выбранный нами угол подъема нижних конечностей 45' в момент венозной декомпрессии обусловлен благоприятным балансом двух факторов, влияющих на ВВ - это увеличение гидростатического градиента венозного давления (чем больше угол , тем больше градиент) и рефлекторного напряжения мышц нижних конечностей (ограничивающих ВВ). Созданием ВК нижних конечностей обеспечиваются двунаправленность изменений ВВ (на этапе ВК -ограничение и в момент ВД - увеличение) и толчково - стрессовый характер нагрузки в момент декомпрессии и пассивного поднятия ног кровью, депонированной в нижних конечностях на предыдущем этапе (ПЭ).

Положительный эффект предлагаемого метода по показателям ПРКГ подтвержден путем проведения клинического эксперимента на репрезентативных группах. Были сопоставлены до и на этапах нагрузки полиреокардиогра-фические показатели гемодинамики у 18 здоровых лиц (56,3±6,9 лет) и 18 больных с верифицированной застойной ХСН среднего возраста (59,1±7,9лет, /7>О,О5, (все мужчины).

С использованием изменения уровней полиреокардиографических показателей определена чувствительность и специфичность направленности

изменения последних на этапах нагрузочной пробы по отношению к уровню ИФ и ПЭ нагрузки.

Точками разделения (ТР) между здоровыми и больными с застойной ХСН

были:

1) увеличение уровней: УО,МО,СИ,ГМ,МОУИ,ПМИ,ИКИ на этапе ВК у пациентов с ХСН (причем.чувствительность и специфичность данного диагностического момента-94,4% и 100% соответственно);

2) увеличение продолжительности ПР (исходно «псевдонормалированно-го») на этапе ВК , с последующим уменьшением на этапе ВД по отношению к уровню ВК (чувствительность и специфичность - 77,8% и 72,4% соответственно);

3) отсутствие снижения показателей УО и ИКИ до уровня ИФ на 20 с и 30 с после ВД.

Для практического анализа изменений гемодинамики в ходе ОС-ПРКГ предложено в дальнейшем пользоваться следующими показателями: УО, СИ, МОУИ, ИКИ, ПР. Из рассмотрения исключен МО, так как «идеологически» он соответствует СИ и в клиническом эксперименте менялся однонаправлено с ним, а также ГМ и ПМИ ввиду отсутствия значимой динамики АД на этапах нагрузки в ходе обсуждаемого эксперимента, которая нивелирует их отличия от СИ и МОУИ соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании 44 здоровых мужчин установлена норма гемодинами-ческого обеспечения ОС-ПРКГ. Главной ее особенностью является линейная зависимость между величиной ВВ (уменьшение или увеличение) и систолической функцией сердца (рис.1).

Отмечено снижение уровней показателей систолической функции на 15,7+10,5% - 25,8+14,1% (максимальное снижение установлено для ИКИ) во время ВК, которое обусловлено очевидным уменьшением объема наполнения камер сердца и по закону гетерометрической саморегуляции деятельности последнего ведет к снижению СВ. На этапе ВД наблюдалось увеличение показа-

телей систолической функции к уровню ИФ на (5,3±7,6) - (18,2±28,9) % (р < 0,001). При этом в момент ВД прирост показателей сердечного выброса к их уровню на этапе ВК был более существенным - (28,7±21,0) - (65,9±51,65) % (р < 0,0001). Безусловно, физиологической основой данного прироста является адекватная реализация миокардом ЛЖ механизма Франка-Старлинга. Характерное для здоровых лиц на последующих этапах пробы снижение систолической производительности сердца объясняется линейным уменьшением величины ВВ и адекватной на этот процесс гемодинамической реакцией. Отсутствие значимой изменчивости (р > 0,05) продолжительности ПР на этапах пробы характеризует особенность реакции фаз ранней диастолы на увеличение и уменьшение ВВ крови к сердцу у здоровых (см. рис. 1).

Рис. 1. Изменение уровней показателей гемодинамики на этапах ОС-ПРКГ у здоровых лиц (А%)

У пациентов с I стадией (1-я группа) ХСН клиническая симптоматика проявлялась очень «деликатно», о чем говорит средний балл по ШОКС В.Ю. Мареева-2,5±0,6. Полиреокардиографические показатели, характеризующие СВ, были в пределах нормальных значений. Единственное, что не укладывалось в рамки «нормы», - это большая средняя продолжительность ПР-130±40мс.

На этапе ВК и ограничения ВВ, как и у здоровых (рис.2), отмечалось снижение уровней, разных показателей. систолической функции ЛЖ на (12,7±10,7) - (21,9± 15,8) % (максимально изменялся ИКИ на всех этапах пробы) (см. рис.2).

В момент ВД, в отличие от группы сравнения, у больных не наблюдалось заметного, статистически значимого прироста по сравнению с исходным фоном показателей СВ. Увеличение показателей СВ к уровню ВК (ПЭ нагрузки) составило по разным показателям (14,4±18,8) - (36,0±38,6) % и было статистически значимым (для всех показателейр <0,001). Это почти в 2 раза меньше, чем у здоровых (см. рис. 1). Максимальный рост показателей СВ по сравнению с уровнем ИФ (рис.2) отмечен на 10-й с после ВД и составил по разным показателям (7,7±13,3) - (17,3±31,8) % {р < 0,01).

20

лапы нагрузки

Рис.2. Изменение уровней показателей гемодинамики у пациентов с Iстадией ХСНна этапах ОС-ПРКГ(А%) Следовательно, установлена отсроченная реакция показателей систолической функции на нагрузку, которая объясняется, как мы полагаем, сниженными адаптационными способностями миокарда пациентов при сохраненной способности к реализации механизма Франка - Старлинга.

Важным диагностичским моментом является уменьшение средней продолжительности ПР на этапе ВК, обусловленное, по всей видимости, нормали-

зацией диастолической функции на фоне уменьшения объема при ВК заполнения ЛЖ. Последующее увеличение продолжительности ПР (р = 0,002) в момент ВД объясняется обратным процессом, т.е. возвратом к фоновой диастоличе-ской недостаточности ЛЖ(см. рис. 2).

У пациентов 2-й группы (На стадия) ХСН была клинически выраженной, о чем свидетельствует средний балл по ШОКС (6,3±0,9). Несмотря на достоверное отличие средних уровней показателей систолической функции по данным ПРКГ от таковых в группе сравнения и. 1-й группе больных с ХСН, они укладывались в возрастные нормы (Зубарев М.А. и соавт., 2000) Только средняя продолжительность ПР была выше нормы: 140±40мс. Факт наличия нормального ранга уровней показателей гемодинамики у больных с явными признаками ХСН известен (Зубарев МА, 1991).

Анализ динамики уровней показателей систолической функции на этапе ВК показал аналогичное контрольной и 1-й группе пациентов с ХСН их снижение на (14,3+10,3) - (21,8+16,4) % (максимально опять изменялся ИКИ) (рис.3). Особенностью реакции гемодинамики больных этой группы является отсутствие в момент ВД статистически значимого (р > 0,05) прироста значений УО,СИ по отношению к исходным. Однако следует отметить, что к уровню ПЭ нагрузки увеличение показателей СВ было статистически значимым и составило (22,8+21,6) - (35,5+39,5) % (р < 0,001), что свидетельствует о сохранении способности миокарда к реализации механизма Франка - Старлинга.

Представляется интересным уменьшение продолжительности ПР (рис.3) в момент ВД по отношению к уровню этапа ВК (р = 0,003). Данную динамику показателя можно объяснить «псевдонормализацией» продолжительности диа-столической дисфункции вследствие увеличения градиента давления заполнения ЛЖ на фоне толчкового роста величины объемного ВВ крови.

Таким образом, отличительными особенностями гемодинамической реакции пациентов с умеренной ХСН являются:

1) отсутствие прироста уровня УО, СИ после ВД по отношению к уровню ИФ;

2) уменьшение продолжительности ПР в момент ВД по отношению к ПЭ компрессии.

—♦-УО -»-СИ МОУИ

—ики

-Ж-ПР

этапы нагрузки -

Рис.3 Изменение уровней показателей гемодинамики у пациентов с Па стадиейХСНна этапах ОС-ПРКГ(А%) Застойный характер ХСН у пациентов 3-й группы (Пб-Ш стадии) подтвержден клиническим статусом (по ШОКС В.Ю. Мареева средний балл 11,5±0,8), данными рентгенологического (увеличение кардиоторакального индекса более 0,5;признаки усиления сосудистого рисунка за счет венозного компонента) и эхокардиографического обследования (КДР6,03±0,84см, КСР4,72±1, Осм, ММЛЖ319,4±68, 1г, И0Т0,34±0,04см, ИКДРЗ,09±0,931см/м2, ФВЛЖ42±9,4%). Донагрузочные уровни полиреокардиографических показателей соответствовали тяжелой систолической и диастолической дисфункции, что согласуется с результатами исследований М.А. Зубарева с соавт. (1991,1994,1995,2000). Высокий средний уровень ИТОЖ 2,4±0,63 л/м2 свидетельствовал о застое крови в малом круге кровообращения, что ранее было продемонстрировано в работах МАЗубарева и соавт.(2001).

Установлен примечательный факт (рис.4) увеличения систолической производительности сердца по показателям СВ на (11,9+11,4) - (28,0±35,5) % во время ВК, когда создаются благоприятные условия для работы сердца за счет уменьшения преднагрузки у больных с выраженной застойной декомпен-

сацией. Данный эффект известен и подтвержден другими методами инструментальной верификации (Карпов Р.С., 1998).

В момент ВД отмечен значимый рост уровней показателей систолической функции на (25,9±16,1) - (45,6±47,5) % по отношению к исходному (р<0,001). Однако их увеличение к уровню этапа ВК, непосредственно предшествующего ВД, было недостоверным (р >0,05). Это свидетельствует о достижении плато экспоненциальной кривой зависимости между величиной ВВ и СВ.

Рис.4. Изменение уровней показателей гемодинамики у пациентов с Пб-ШстадиейХСНна этапах ОС-ПРКГ(А %) Отмеченное увеличение продолжительности ПР (фоново «псевдонормализованной») на этапе ВК (см; рис. 4), по всей видимости, связано с уменьшением компенсаторно высокого застойного давления заполнения ЛЖ у этих больных, а последующее достижение исходного уровня в момент ВД (р= 0,003) обусловлено восстановлением прежнего градиента давления (возврат на платформу тяжелой диастолической дисфункции).

Таким образом, результаты, полученные при обследовании пациентов с различной тяжестью ХСН, позволяют говорить о возможности применения ОС-ПРКГ для диагностики начальных стадий ХСН, оценки ее тяжести и рекомендовать использовать нагрузку в качестве верифицирующего метода для контроля терапии ХСН.

18

ВЫВОДЫ

1. Новый функциональный тест - объемная стресс-полиреокардиография, тестирующий возможность сердца адаптировать свою работу к изменяющейся величине ВВ, представляет собой простую, непродолжительную процедуру, являющуюся, безопасной и выполнимой для большинства лиц, которую можно использовать при стационарном и амбулаторном обследовании. Интерпретацию результатов объемной стресс- полиреокардиографии следует проводить с учетом изменений значений уровней показателей гемодинамики и направленности ВВ крови к сердцу.

2. Признаками нормального гемодинамического обеспечения объемной стресс-полиреокардиографии является линейная зависимость между уменьшением или увеличением величины ВВ и уровнем показателей СВ, а также отсутствие изменения продолжительности периода релаксации левого желудочка.

3.Объемная стресс-полиреокардиография позволяет диагностировать начальную стадию ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом, у которых при сохранении линейного характера зависимости между уровнем пред-нагрузки (уменьшение с последующим увеличением) и величиной показателей СВ снижаются адаптационные возможности на «толчковое» увеличение венозного притока к сердцу (сдвигается время достижения «гемодинамического максимума» после венозной декомпрессии нижних конечностей), а также отмечается «нормализация» исходно увеличенной продолжительности периода ранней диастолической релаксации ЛЖ во время ограничения венозного возврата с восстановлением прежнего патологического уровня в момент его «стрессового» увеличения при венозной декомпрессии.

4. Объемная стресс-полиреокардиография способствует верификации «застойной» ХСН, при которой на уменьшение уровня преднагрузки на сердце (этап венозной компрессии нижних конечностей) отмечается парадоксальное увеличение величины показателей СВ с диагностической чувствительностью -94,4% и 100%-ной специфичностью этого момента. Отсутствие в момент толчкового увеличения венозного возврата при венозной декомпрессии значимого

прироста показателей, характеризующих систолическую функцию, к достигнутому на. предыдущем этапе уровню свидетельствует об утрате линейного характера зависимости Франка-Старлинга. На этапе венозной компрессии i характерна «демаскировка» • диастолической дисфункции (увеличение продолжительности периода релаксации ЛЖ) исходно «псевдонормальной» и ее возврат к патологическому состоянию при венозной декомпрессии (чувствительность -77,8%, специфичность - 72,2%).

5. Разработанный метод объемной стресс-полиреокардиографии в комплексе и при учете клинического статуса больных с постинфарктным' кардиосклерозом может использоваться также для верификации степени тяжести ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный функциональный метод - объемная стресс-полиреокардиография — является эффективным тестом для диагностики постинфарктной СН, при этом он прост, необременителен и безопасен для больного, следовательно, может использоваться при амбулаторном и стационарном обследовании.

2.Адекватное (нормальное) гемодинамическое обеспечение используемого объемного стресса у здоровых лиц проявляется следующими моментами:

а) исходный уровень ПРКГ - показателей соответствует критериям нормы;

б) снижением величины показателей СВ (УО,СИ,МОУИ и ИКИ) на этапе венозной компрессии нижних конечностей и их увеличением в момент венозной декомпрессии по отношению как к исходному ,так и к предыдущему этапу нагрузки с последующим уменьшением их вплоть до 20-й секунды;

в) отсутствием изменения продолжительности ПР на этапах пробы.

3. Гемодинамическое обеспечение нагрузочного теста у пациентов с начальной (16 стадией) ХСН по классификации ОССН характеризуется следующим:

а) исходные уровни показателей СВ (УО,СИ,МОУИ и ПМИ) и ИТОЖ находятся в пределах нормы, а продолжительность ПР превышает норму;

б) снижение уровней УО, СИ, МОУИ и ИКИ во время венозной компрессии нижних конечностей и отсутствие их прироста по отношению к исходным значениям в момент венозной декомпрессии ног (по сравнению с уровнем этапа венозной компрессии увеличение присутствует), а максимальный рост показателей СВ характерен на 10-й секунде;

в) уменьшение продолжительности ПР на этапе ВК с последующим ее увеличением в момент ВД по отношению к исходно патологическому.

4. Гемодинамическое обеспечение объемной стресс-полиреокардиогра-фии у больных с умеренно тяжелой (На стадией) ХСН характеризуется:

а) пограничными i между нормой и патологией исходными значениями показателей СВ и ИТОЖ в сочетании с увеличенной продолжительностью ПР;

б) уменьшением уровней УО, СИ, МОУИ и ИКИ на этапе венозной компрессии при отсутствии роста УО и СИ к исходному уровню после венозной декомпрессии ног;

в) отсутствием изменения продолжительности ПР во время венозной компрессии с последующим уменьшением («псевдонормализацией») в момент венозной декомпрессии нижних конечностей.

5.Для гемодинамического обеспечения нагрузочного теста у пациентов с тяжелой (Нб-Ш стадиями) ХСН характерно:

а) исходно низкий уровень показателей систолической функции в сочетании с «псевдонормализацией» продолжительности ПР при величине ИТОЖ более 2,3 л/м2;

б) увеличение значений показателей СВ во время венозной компрессии («парадоксальная» реакция) при отсутствии их прироста в момент венозной декомпрессии по сравнению с предыдущим уровнем ;

в) отсутствие достижения показателями систолической функции исходного уровня вплоть до 30-й секунды после венозной декомпрессии восстановительного периода);

г) увеличение продолжительности ПР на этапе ВК («демаскировка его псевдонормализованности» ) с последующим возвращением к исходному уровню в момент венозной декомпрессии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Оценка, гемодинамики здоровых лиц методом объемной стресс-полиреокариографии // Науч.-практ. конф. молодых ученых Перм. гос. мед. академии 1996 г. -Пермь, 1996.-С.47 (соавт. А.А.Думлер, Л.В. Кокаровцева).

2.О возможности применения объемной стресс -полиреокардиографии для оценки гемодинамики при санаторно-курортном отборе // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии; и ребилитологии.: Сб. науч. тр. - Пермь, 1996.-С.15-16 (соавт. М.А.Зубарев,А.А.Думлер,Л.В. Кокаровцева).

3. Оценка гемодинамики пациентов с сердечной недостаточностью методом объемной стресс-полиреокардиографии // Материалы 70-й итоговой студенческой науч. конф. 1997г.-Пермь, 1997.-С. 11.(соавт. М.А. Зубарев, А.А. Дум-лер).

4. Оценка гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью методом объемной стресс-полиреокардиографии II Материалы I Регион. Конгр. ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области. - Пермь, 1997.-С.57-58 (соавт. А.А.Думлер).

5. Hemodynamics Evaluation in Patients with cardiac Insufficiency by Volume Stress- Polyrheocardiography Method// Abstract book 8th European students conference ofthe charite- for students and young doctors.-Berlin,1997.- P. 62.

6. Оценка изменения индекса торакального объема жидкости на этапах пробы объемной стресс-полиреокардиографии // Материалы итоговой научной сессии Перм. гос. мед. академии.- Пермь, 1999.-С.19-20 (соавт. ОТ. Терехина).

7. Гемодинамическая реакция на объемный стресс больных сердечной недостаточностью // Материалы юбилейной науч. конф., поев. 100-летию со дня рожденния А.Л. Мясникова.- СПб, 1999.- С. 56-57 (соавт. А.А. Думпер).

8. О возможности применения метода объемной стресс- полиреокардио-графии для верификации тяжелой сердечной недостаточности // Материалы междунар. науч.-практ. конф.-Бишкек,1999.-С.45-46.

9. Применение метода объемной стресс-полиреокардиографии для оценки миокардиального резерва у пациентов с сердечной недостаточностью // Материалы научной сессии Перм. гос. мед. академии.-Пермь, 2000.-С.132-133 (соавт. А.А.Думлер)

10. Применение метода объемной стресс-полиреокардиографии для оценки миокардиального резерва у пациентов с сердечной недостаточностью при санаторно-курортном отборе // Материалы Междунар. конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» -Пермь, 2000.- Т.2.-С. 61-63 (соавт. М.А. Зубарев).

11. Косвенная оценка методом объемной стресс-полиреокардиографии диастолической податливости левого желудочка у пациентов с сердечной недостаточностью // Материалы VI науч.-практ. конф. молодых ученых Западного Урала. - Пермь, 2002.- С.51-52.

12. Оценка диастолической функции левого желудочка в ходе объемной стресс- полиреокардиографии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом // Материалы ежегодной Всерос. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2002.-С. 137-138 (соавт. М.А. Зубарев).

13. Полиреокардиография: вчера, сегодня, завтра // Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского округов Российской Федерации. -Пермь, 2003. -С.99-103 (соавт. М.А. Зубарев, А.А. Думлер).

УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНУЮ СОБСТВЕННОСТЬ

№ 73200200038 от 04.03.2002 г. Способ оценки функционального состояния сердца - объемная стресс-полиреокардиография (соавт. М.А.Зубарев, А.А. Думлер).

На правах рукописи

ВЛАДИМИРСКИЙ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОБЪЕМНАЯ СТРЕСС-ПОЛИРЕОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ПОСТИНФАРКТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.04.2004 г. Набор компьютерный. Формат 60x90 1/16 Усл. печ. л.1. Тираж 100 экз. Заказ № 269/2004

Отпечатано в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, Пермь, Комсомольский пр., 29а, ауд. 113. Т. (3422)198-033

! - 7 3 3 S