Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндокринные гипертонии надпочечниковог генеза (диагностика, хирургическое лечение, прогноз)

На правах рукописи УДК - 616.45-07-089

КУЗНЕЦОВ ЕИКОЛЙ СЕРГЕЕВИЧ

ЭНДОКРИННЫЕ ГИПЕРТОНИИ НШОЧЕЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА ( ДИЬШОСТИКА., ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА. 1995

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 (зав. - профессор Н.М.Кузин) 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.И.Сеченова

Научные консультанты:

- Заслуженный деятель науки Роосии,доктор медицинских наук, профессор О.С.Шкроб

- доктор медицинских наук,профессор П.С.Ветшев

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки России,доктор медицинских наук, профессор А. Л .Калинин

- Заслуженный деятель науки России,член-корреспондент РАИН, доктор медицинских наук .профессор В Л.Харченко

- лауреат Государственной премии РФ,доктор медицинских наук, профессор А Д .Вишневский

Ведущая организация:

Научный центр хирургии (Москва)

Защита состоите* " "___ 19 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета Д.074.05.02 Московской медицинской академии Ш.И.М.Сеченова ( Москва, ул.Б. Пироговская,д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии та.И.К.Сеченова ( Москва.Зубовская площадь ,д.1 )

Автореферат разослан " "__ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета Д.074.05.02,доктор медицинских наук, профессор

А.М.Щулутко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.Артериальная гипертония является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Выявление причин ее вызывающих представляет большие трудности. В последнее врем/. особое внимание исследователей привлекают симлтоматические, вторичные артериальные гипертонии. Это обусловлено более высокой частотой тяжелого и злокачественного течения вторичной артериальной гипертонии по сравнению с гипертонической болезнью, необходимостью точной дифференциальной диагностики вторичных гипертоний, позволявшей установить первопричину стойкого повышения артериального давления, невозможность получения желаемого результата лечения, если остаются невыясненными причинно-следственные взаимоотношения между артериальной гипертоиией и заболеванием, приведшим к ее развитию.

Среди групп заболеваний, обуславливающих развитие симптоматических артериальных гипертоний, одно из ведущих мест занимают эндокринные гипертонии. К ним относятся гипертонии при феохромо-цитоме, альдостероме, сивдроме Кушинга, болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе и др. По данным различных авторов симптоматические артериальные гипертонии надпочечникового генеза составляют до 20% в структуре всех артериальных гипертоний и приводят, как правило, к быстрой инвалвдизации и гибели больных в период наиболее активной их трудовой деятельности. / Палеев Н.Р.,1980; Арабидзе Г.Г., 1981; Кушаковский М.С., 1982; Крылов В.Н.,1983; Беличенко О.И., 1990/. Вместе с тем своевременная и точная диагностика заболеваний надпочечников и вовремя начатое лечение в большинстве наблюдений приводит к стойкому улучшению состояния или к выздоровлению пациентов./ Калинин А.П., 1956; Казеев К.Н.,

1974; Шептуха А.И., 1980; Богатырев О.П., 1989; Дедов И.Н., 1989; Старкова Н.Т.,1991; Марова E.H., 1982 /. Однако до настоящего времени нет достаточно полного и четкого освещения возможности использования современных методов исследования для точной топической диагностики поражений надпочечников. В равной мере остаются нерешенными вопросы оптимальной предоперационной подготовки больных, определения показаний и противопоказаний к адреналэкто-мии, ведения больных в раннем послеоперационном периоде. До настоящего времени отсутствувт и достоверные критерии послеоперационного прогноза, а гак же комплексный анализ причин неуспеха хирургического лечения этой тякелой категории больных. Все выше указанное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕПЬ РАБОТЫ: улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных с симптоматическими гипертониями надпо-чечникового генеза.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Оценить диагностические возможности различных специальных методов исследования ( исследование гормонального фона, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, флебография с "поэтажным" исследованием уровня гормоиоя, пункционная биопсия под ультразвуковым контролем) при симптоматических гипертониях надпочечникового генеза и сопоставить данные с морфологическими изменениями в ткани надпочечника.

2. Изучить возможность использования количественных MFT-лараметров ( время релаксации сигнала- Т2 и показателя

-3-

относительной интенсивности сигналь -Ё) в оценке морфологических изменений надпочечников при симптоматических гипертониях надпочечникового генеза.

3. Разработать наиболее рациональные схемы дооперационного обследования больных с симптоматическими гипертониями надлочеч-никового генеза.

4. Уточнить показания к адреналэктомии и выбору оптимальной стороны у пациентов болезнью Иценко-Кушинга, а также определить обьем оперативного вмешательства при сивдроые Кушинга.

5. Оценить целесообразность применения и возможности интра-операционного УЗИ при операциях по поводу заболеваний, протекающих с симптоматическими гипертониями надпочечникового генеза.

6. Определить содержание предоперационной подготовки и методики послеоперационного ведения больных после адреналэктомии, выработать практические рекомендации по этим вопросам.

7. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения ( от 2 до 5 лет) этой тяжелой категории больных, проведения клинико-морфологических сопоставлений, определить влияние различных факторов на прогноз у больных с симптоматическими гипертониями надпочечникового генеза и разработать индивидуальный индекс прогноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы. В представленной работе впервые на достаточно большом числе клинических наблюдений всесторонне и в сравнительном аспекте изучены результаты применения различных специальных методов исследования ( ультразвукового исследования ( УЗИ), компьютерной томографии ( КТ), магнитно-резонансной томографии ( MFT), флебографии с "поэтажньм" забором крови для исследования гормонального фона) надпочечников при различных заболеваниях, сопрововдагощихся симптомом артериальной гипертензии. Изучена диагностическая ценность и

эначимость каидого метода для определения оптимальной хирургической тактики.

Уточнена ультразвуковая семиотика различных гормонально-активных опухолей надпочечников. Установлено соответствие между УЗ-картиной гиперплазированного надпочечника при болезни Иценко-Кушинга и его морфологической структурой.

Показано, что при опухолях надпочечников тонкоигольная аспира-ционная биопсия под контролем УЗ И является высокоинформативным методом, после применения которого не требуется проведения других инвазивных и дорогостоящих методов исследования ( селективной флебографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

Доказана целесообразность интраоперационного УЗИ. Показано, что интраоперационное ультразвуковое исследование ( ИОУЗИ) дает возможность значительно снизить травматичность и время оперативного вмешательства и выявлять эктопированные участки ткани надпочечников. Описан метод комплексного поэтапного ультразвукового исследования пациентов с различными заболеваниями надпочечников, включающий дооперационное, интраоперационное и послеоперационное УЗИ.

Доказано, что МРТ позволяет с высокой достоверностью установить характер патологического процесса в надпочечниках. Показана возможность использования количественных МРГ-параметров ( время релаксации сигнала- Т2, относительной интенсивности сигнала-Е) для уточнения морфологических изменений надпочечников при заболеваниях, сопровождающихся симптомом артериальной гипер-тензии.

Доказано, что целесообразность проведения заместительной гормональной терапии после адреналэктомки зависит от

морфологических изменений в надпочечниках и характера гормонально-активной опухоли.

На основании анализа отдаленных результатов лечения больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза выделены основные факторы, влияющие на лрогно?.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработана схема рационального комплексного обследования больных с различными заболеваниями надпочечников, сопровождающихся синдромом артериальной гипертекзии. Обоснована целесообразность замены недостаточно информативных и инвазивных методов исследования ( рентгенография в условиях пневморетроперитонеума, селективная флебография) более эффективными и неинвазивными ( УЗЛ, КТ, ЫРТ).

Выработан эффективный и экономичный диагностический комплекс исследований для выявления заболеваний, сопровождающихся симптомом эвдокринной гипертонии.

Определено место и значение МР-томографии надпочечников в общей схеме обследования больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза.

Рассчитаны количественные МРТ-параметры и показана целесообразность их использования в диагностике морфологических изменений надпочечников. МР-томография позволяет наиболее точно определять взаимоотношение опухоли с окружающими анатомическими образованиями, и, что особенно важно, с крупными сосудистыми структурами.

Показана целесообразность применения УЗИ на ранних этапах обследования больных с гормонально-активными опухолями надпочечников, что позволяет быстро выявить патологические изменения и своевременно начать оптимальное лечение.

-о-

Описана техника и оценены результаты тонкоигольной аспира-ционной биопсии под контролем УЗИ, что в большинстве случаев позволяет верифицировать диагноз.

Разработана и внедрена в практику методика проведения интра-операционного УМ у данной категории больных с целью выбора оптимальных условий для френотомии, определения состояния патологического очага, установления его взаимосвязей с окружающими органами и анатомическими структурами и быстрого его обнаружения в забршинной клетчатке. Показано, что интраолерационное УЗИ необходимо также для обнаружения эктопированной ткани надпочечника.

Рекомендовано ультразвуковое исследование для контроля за состоянием послеоперационной раны и забрюшинной клетчатке в области оперативного вмешательства у больных после адреналэкго-мии, которое облегчает раннюю диагностику послеоперационных осложнений.

Установлено соответствие между УЗ.-картиной гиперплазирован-ного надпочечника, полученной при интраолерационном ультразвуковом исследовании и морфологическими его изменениями, что позволяет соответствующим образом коррегировать гормональные нарушения уже в раннем послеоперационном периоде.

Показана необходимость проведения заместительной гормональной терапии в раннем послеоперационном периоде ( I сутки) при наличии темно- и смешанноклеточных аденом надпочечников при синдроме Кушинга и ыикро-макроаденоматозе коркового слоя надпочечника при болезни Иценко-Кушинга.

Выделены важные факторы, влияющие на прогноз лечения болб-ных с эндокринными гипертониями надлочечникового генеза, и

разработан индивидуальный прогностический индекс. Выделена группа больных с неблагоприятным прогнозом, требующая после операций продолжения комплексного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости" Совета по хирургии АМН СССР ( 21 ноября 1990 г.), на совместных научных конференциях кафедры хирургических болезней № I и факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко 1-го лечебного факультета и лаборатории анестезиологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова { сентябрь 1994 г., октябрь 1995 г.).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 12 работ.

ОББИЛ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, 32 таблицами, Состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включаощего 400 источников, в том числе 246 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЕ

Общая характеристика больных и методов исследования.

В факультетской хирургической клинике им. академика Н.Н.Бурденко находилось на лечении и обследовании 162 больных эндокринными гипертониями надпочечникового генеза ( 48 больных с сивдромом Кушинга, 19 больных с феохромоцитомаии, 10 с альдосте-ромами, £5 больных болезнь» Ицанко-Кушинга). Возраст больных колебался в пределах от 16 до 66 лет ( средний возраст 43,6+ 5,4 года). У кенщин преимущественно эвдокринные гипертонии развивается в репродуктивном периоде ( 75% наблюдений).

Диагноз при различных заболеваниях надпочечника устанавливается на основании совокупности анамнестических и клинических

-3-

данных, показателей гормональных и инструментальных методов исследования. Обследование больных начинали с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания.

В качестве специальных инструментальных методов исследования пациентам выполняли: исследование гормонального фона крови, рентгенографию и компьютерную томографию области гипофиза, ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерную и магнитно-резонансную томографию надпочечников, селективную флебографию с "поэтажным" забором киови для исследования гормонального фона. Количество проведенных исследований у больных эццокринными гипертониями надпочечникового генеза представлено в табл. I.

Исследование кортизола, АКГГ, альдостерона и ренина в крови проводилось радиоиммунологическим методом. В суточной моче определяли адреналин и норадреналин триоксиндоловым методом, вакилилмивдалькую кислоту- методом высоковольтного электрофореза. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга и сиедрома Кушинга использовали большую дексаметазоновую пробу, проводимую по следующей методике: больной принимал вцутрь по 2 мг дексаметазона калдые ô часов в течение 3 сугпк. Сбор мочи на исследование суммарной экскреции метаболитов кортизола производился в течение последних суток получения препарата. I7-0KC в моче определяли с помощью реакции с фенилгидраэиновыы реактивом, .после ферментативного гидролиза.

Компьютерную томограф ко производили на компьютерном томографе " general electric ст max;* y - р - 0,5. xx /США/.

Ширина шага сканирования 5 мм. По компьютерным томограммам определяли размеры надпочечников ( длину, высоту, ширину , Форму, плотность, гомогенность, наличие узлов. )

Дооперационное и послеоперационное ультразвуковое исследование выполняли на аппарате " sonoskop -3" фирмы" kransbuchler "

Частота проведенных специальных исследований у больных с эвдокринньми гипертониями надпочечникового генеза.

Специальные методы исследования

Число ний

исследова-

абс.

1. Гормональные исследования крови.

а) кортизол

б) АКГГГ

в) адреналин

г) норадреналин

д) альдостерон и ренин

2. Гормон&чьные исследования мочи.

а) 17-ОКС

б) ванилилыивдальная кислота

в) адреналин

г) норадреналин

3. Большая дексаметазоновая проба.

4. Инструментальные методы исследования.

а) рентгенография области турецкого седла

б) компьютерная томография области турецкого седла

в) дооперационное ультразвуковое исследование надпочечников

г) компьютерная томография надпочечников

д) магнитно-резонансная томография надпочечников

е) селективная флебография с раздельным забором крови на исследование кортизола или норадреналина и адреналина

рентгенография в условиях пневыоретро-перитонеума.

ж)

з)

и) к)

пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ.

интраоперационное ультразвуковое исследование.

послеоперационное ультразвуковое исследование._

126 98 19 19 10

133 19 19 19 119

106

55

162 156

98

50 15 28 84 84

77.6 60,5

11.7 11,7

6,2

62,1 11,7 П,7 11,7

64,0

33,95

100 96,3

60,5

30,8 9,3 17,3 51,9 51,9

Примечание: расчеты проведены на все 162 пациент.

( Германия) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Интраопера-ционное УЗИ выполняли с помощью аппарата " lsc -7500"фирмы и Hitachi м и »picker " ( Япония) с миниатюрным Т-образным

датчиком размерами 62 х 17 х 14 мм, чатотой 5 МГц-. С целью получения наиболее полной информации о состоянии надпочечников производили полипозиционное УЗИ с выбором оптимальных проекций сканирования. В 28 наблюдениях больным с гормонально-активными опухолями надпочечников выполнена пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука. Для нее использовали аппараты "ssd -630"с пункционной насадкой на конвекс-ный датчик 3,5 МГц или "ssd -210 "с пункционныы линейным датчиком 0,7-0,9 мм и специальный шприц-аспиратор обьемом 10-20 мл.

Магнитно-резонансную томографии выполняли на томографе " tomikon " ВМТ 1100 фирмы " ВШЖЕК Метод позволял

получать томограммы участков тела в трех взаимноперпеедикуляр-ных плоскостях: аксиальной, фронтальной, сагиттальной, а также при необходимости в косых проекциях. При MFT изучены количественные параметры ткани надпочечников: время релаксации сигнала-Т2 и показатель относительной интенсивности сигнала- Е.

Селективную флебографию с целью забора крови непосредственно оттекающей от каждого надпочечника для исследования гормонального фона проводили на установке " angiatron CMP" и " tbidors ss" фирмы " Siemens " ( Германия).

Проводили забор венозной крови из нижней полой вены, правой надпочечниковой вены и левой почечной вены. Определение уровня гормонов проводили по описанной выше методике.

При морфологическом исследовании гормонально-активных опухолей надпочечников пользовались классификацией представленной академиками АМН Краевским H.A., Смольянниковым A.B.,

Саркисовым Д.С. ( Натолого-анатомическая диагностика опухолей человека, 1993 ). Данная классификация опухолей надпочечников характеризует особенности их морфогенеза и удобна для оценки вероятного прогноза. Она предусматривает следующие формы: опухоли коры надпочечников- светлоклеточная аденома ( синдром Ку-шинга), темноклеточная аденома ( синдром Кушинга), смешаннокле-точная аденома ( сивдром Кушинга), гломерулоклеточная аденома ( сивдром Конна), адрено кортикальный рак; опухоли хромаффинной ткани- феохроиоцитома, феохромобластома.

фи болезни Иценко-Кушнга выявляли следующие морфологические формы надпочечников: диффузная, диффузно-узелковая гиперплазия, микро-макроаденоматоз. Среди гистологических методов использовали окраски гематоксилином и эозином, Суданом Ш, полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим- Морфометрические исследования проводили с помогаю окулярного микрометра М0В-1-15. Измеряли диаметр клеток и их ядер, вычисляли ядерно-цитоплазма-тический индекс.

Отдаленные результаты обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета программ ВТДР. В работе использовали основные положения методики, регрессивного анализа, разработанной в.й. сох / 1982/.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клиническая картина определялась типом заболевания, вызвавшей эндокринную гипертонии кадпочечникового генеза.

Средняя тяжесть заболевания при синдроме гиперкортицизма ( болезнь Иценко-Кушинга и синдром Кушинга) диагностирована у 95 ( 71,4$) больных, тяжелая у 38 ( 28,65?), среди групп больных с тяжелым течением у II ( 28,9^) имелось крайне тяжелое

течение. В 49 ( 36,8%) наблюдений течение заболевания было медленно прогрессирующим ( длительность заболевания более 5 лет), в 54 ( 40,8%) наблюдениях- прогрессирующим ( длительность заболевания от 2-5 лет) ,в остальных 30 наблюдениях ( 22,0$)-отмечено быстро прогрессирующее течение ( длительность заболевания до 2 лет).

Следует отметить, что в ряде наблюдений поздние сроки установления диагноза при сиццроме гилеркортицизма, вероятно были обусловлены не только малосимлтомностыо на ранних стадиях развития болезни, но и явно недостаточной осведомленностью широкого круга амбулаторных врачей о проявлениях этого синдрома.

Самым частым симптомом у больных с синдромом гиперкортицизма была артериальная гипертензия ( 91,7%), у всех у них артериальная гипергензия была стабильной и артериальное давление варьировало в пределах 160-210/ 100-150 мм.рт.ст. У остальных больных ( 8,3$) периодически отмечался подьем АД, но стабильной оно не являлось. Нарушение сердечного ритма наблюдалось у 26,3% больных. Характерный кушингоидный вид ( лунообразное лицо, синюшность кожных покровов, стрии на кивоте и внутренней поверхности бедер) имелся у всех больных болезнью Иценко-Кушинга, в то время при синдроме Кушинга только у 23 ( 47,9%) больных имелись отмеченные симптомы. Ожирение 2-й - 3-й степени было характерно для больных болезнью Иценко-Кушинга ( 47,1% при болезни Иценко-Кушинга, и 22,9% при синдроме Кушинга). Сахарный диабет или снижение толерантности к глюкозе также чаще выявляется при болезни Иценко-Кушинга ( 27,1% при болезни Иценко-Кушинга и 10,4% при синдроме Кушинга). Основные симптомы гиперкортицизма появляются в первые два года. Первым симптомом почти у всех больных отмзчается артериальная гипертензия. С длительностью

эаболевания возрастают такие клинические проявления, как половые расстройства, остеопороз, нарушение углеводного обмена, трофические расстройства кожи.

Клинические проявления при феохромоцитомах определялись степенью поранения сердечно-сосудистой системы в результате гиперпродукции катехоламинов и развития артериальной гипертензии.

У всех больных отмечались следующие характерные жалобы: артериальная гипертенэия, сильные головные боли, сердцебиение, онемение конечностей, никтурия, ухудшение зрения. У 8 больных определялась пароксизмальная форма артериальной гипертензии ( развитие симпато-адреналовых кризов с повышением АД до 240300/ 120-160 мм.рт.ст. на фоне нормальных цифр АД). У II больных имелась постоянная форма артериальной гипертензии ( постоянное повышение ДД до цифр 210-240/100-140 мм.рт.ст.). У б больных при исследовании глазного дна выявлен отек зрительного нерва.

Клиническая картина при синдроме Конна выражалась в расстройствах электролитного баланса, нарушении функции почек, артериальной гипертензии. У всех больных отмечено повышение ДЦ до цифр 160-190/80-110 мм.рт.ст. Злокачественного характера течения артериальной гипертензии не выявлено ни у одного пациента.

Состояние гормонального фона при синдроме гиперкортицизма, т.е. кортикотропную функцию гипофиза и глхжокортикоидную функцию надпочечников, оценивали по содержанию в крови АКТГ, корти-зола и экскреции 17-ОКС, большой дексаметазоновой пробе.

Ретроспективно проводилось сопоставление показателей гормонального фона и морфологических изменений в надпочечниках.

Исследование концентрации кортизола в крови при сивдроме Кушинга показало, что она почти в 3 раза превышала показатели

у здоровых людей, причем более высокая концентрация кортизола в крови и экскреции 17-ОКС была у больных с гигангоклеточной, темлоклеточной, смешанноклеточной аденомой по сравнению с больными, у которых выявлена светлоклеточная аденома ( статистически достоверные различия) ( табл. 2).

.При исследовании концентрации АКТГ установлено, что более высокая концентрация его имеет место при свеглоклеточной аденоме и более низкая при темноклеточной и гигантоклеточной аденоме ( табл.2).

При проведении большой дексаметазоновой пробы отмечено, что у 10 из 46 ( 20,9%) больных она была положительной. При последующем ретроспективном анализе установлено, что у всех этих больных при гистологическом исследовании выявлена светлоклеточная аденома, в одном наблюдении определялась диффузно-узелковая гиперплазия коркового слоя надпочечника вне опухоли и в 9 наблюдениях- гиперплазия клубочковой и сетчатой зоны коркового слоя надпочечника. При комплексном обследовании больных со светло-клеточной аденомой у 4-х выявлена гиперплазия контралатерального надпочечника ( увеличение в 2 раза по данным УЗИ и КГ).

При изучении показателей гормонального фона при болезни Иценко-Кушинга в зависимости от морфологических изменений в надпочечниках установлено, что более высокий уровень кортизола и 17-ОКС был у больных с микроаденоматозсм, но в то же время уровень АК1Г у данной категории больных был ниже нем при диффузной и диффузно-узелковой гиперплазии ( разница статистически достоверна). ; табл. 3). При проведении большой дексаметазоновой пробы при болезни Иценко-Кушинга у больных с диффузной гиперплазией она была положительной в 88,9%, при диффузно-узелковой гиперплазии- в 76$, и только в 59,3% наблюдений

Показатели концентрации кортизола, АКТГ и экскреции 17-ОКС в крови у больных с сивдромоы Кушинга в зависимости от гистологической формы опухоли ( М+ т. ).

Ги ст ол огиче екая

форма опухоли

Светлоклеточная аденома (384,1+ 36,2

Смешанноклеточная аденома 778,4+ 24,4

Темноклеточная

аденома 84о,4+ Зо,2

Гигантоклеточная

аденома 921,2+ 16, ¡Г'**

Злокачественная кортикостерома 932,2+ П,сг

Контрольная

группа 324,6+ 18,5

17-ОКС

16,3+ 1)2ххх 46,5+ 4,8

11,8+ 1.4 58,1+ 9,2

10,1+ 1,8 72,5+ 7,1х

8,1+ 94,7+ 5,3х

8+ I, (4 98,4+ 4,1х

10,8+ 1,7 10,1+ 1,5

Лабораторные показатели кортизол АКТГ

х- статистически достоверные отличия с показателями при

светлоклеточной и смешанноклеточной аденомах р 0,05. хх- статистически достоверные отличия с показателями при

светлоклеточной аденоме, р<С.0,01. ххх- статистически достоверные отличия с показателями при темноклеточной, гигантоклеточной аденомах и злокачественной кортикостероме, р <0,05.

Концентрация кортизола, АГСГГ Иценко-Кушинга в зависимости удаленных надпочечников ( Ц+

и 17-ОКС у больных болезнью от морфологических изменений

гги ) >

Морфологические Лабораторные показатели_

изменения кортизол АКГГ

нмоль/л нмоль/л

17-ОКС мкмоль/сут-

Диффузная

гиперплазия 428,4+ 32,6

Диффузно-узелковая

гиперплазия 534,о+ 32,2 24,4+ 2,6

Кикро-макроадено-

матоз 646,3+ 41,3х 18,2+ 1,5х

Контрольная

группа 324,о+ 18,6 10,8+ 1,7

36,7+ 6,4 46,1+ 5,3 73,5+ 6,1х 10,1+ 1,5

х- разница статистически достоверна с показателями при

диффузной и диффузно-узелковой гиперплазии ( р<0,05). У всех показателей разница статистически достоверна с контрольной группой р < 0,01.

при микро-макроаденоыатозе.

Если заболевание выявлялось в первые два года с момента появления клинических симптомов, то в большинстве наблюдений это была или светлоклеточная аденома при сивдроме Кушинга или диффузная гиперплазия при болезни Иценко-Кушинга.Таким образом наши наблюдения подтверждают гистогенетическую связь патологических изменений в надпочечниках. Так, по мере роста опухоли количество темных клеток возрастает, а количество светлых- уменьшается. Следует также отметить, что проведенные совместно с кафедрой патологической анатомии ММ исследования,

лозволили авдзлить группу гигантоклеточных аденом с чрезвычайно выраженным клеточным атипизмом, ядерным и структурным полиморфизмом, но гистологически не являющихся еще раком.

Показатели гормонального фона свидетельствуют, что и при сивдроме Кушинга пусковой механизм заболевания по-видимому находится в гипоталамо-гипофизарной области, также как и при болезни Иценко-Кушинга. В большинстве наших наблюдений ( 83,3%) отмечено, что проявления синдрома Кушинга начались после стрессовых ситуаций, черепно-мозговой травмы, беременности. По мере прогрессирования заболевания механизм обратной связи нарушается и опухоль начинает вырабатывать гормоны автономно, независимо от гипоталамо-гипофизарной системы. После операции ( удаление опухоли) со временем функция гипоталамо-гипофизарной системы и механизм обратной связи восстанавливается и наступает выздоровление, что подтверждено при изучении отдаленных результатов лечения. При микро-макроаденоматоэе в случаях болезни Иценко-Кушинга аденомы т&кке начинают приобретать определенную автономность и происходит подавление АКТГ по типу обратной связи. В то же время аденомы автономно начинают вырабатывать значительное количество глюкокортикоидов. На основании проведенного исследования следует заключить, что в тех наблюдениях, когда имеется выраженная клиническая картина болезни Иценко-Кушинга,длительный анамнез и отрицательная дексаметазоновая проба, следует предполагать наличие ыикро-иакроаденоматоза коркового слоя надпочечника.

При сивдроме Кушинга, в случае повышения концентрации ЖГГ и положительной большой дексаметазоновой пробы следует предположить наличие светлоклеточной аденомы.

При гормональном исследовании крови при феохромоцитомах

выявлемо достоверное увеличение концентрации адреналина и нор-адрекалина по сравнению с нормой ( концентрация адреналина при феохромоцитомах 1440+ 67,4 пг/мл, норма- 80,3+ 6,1 пг/шс; концентрация норадреналина 4560+ 87,2 пг/мл, норма- 375,6+ 31,4 пг/мл) ( разница статистически достоверна с нормой 0,001).

Концентрация ванилилмивдальной кислоты при феохромоцитомах почти в 4,5 раза возрастала.

У больных с альдостеромой отмечено снижение уровня калия в крови, что в среднем составило 2,8+ 0,26 ыэв/л. Альдостерон крови у всех больных был повышен в 3-4 раза и в среднем составил 1836,8+ 135,7 пг/л ( норма до 830 пг/л). Активность ренина плазмы крови была снидена и в среднем составляла 0,15+ 0,03 нг/мл/г ( норма 0,2-2,8 нг/мл/г).

фи проведении инструментальных методов исследования у больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза были поставлены следующие задачи: I. Определение локализации гормонально-активной опухоли или гиперплазированного надпочечника, установление их размеров и формы. 2. Определение взаимоотношения опухоли или гиперплазированного надпочечника с ближайшими анатомическими структурами. 3. Предположительное определение морфологической структуры опухоли или гиперплазированного надпочечника. 4. Исследование контралатерального надпочечника.

Сравнение полученного при УЗИ, КГ, МРГ объема удаленного надпочечника и контралатерального позволило выявить следующую зависимость: микро-макроаденоматоз характеризуется самым большим обьемом удаленного надпочечника по сравнению с диффузно-узелковой и диффузной гиперплазией ( табл. 4).При микро-макро-ад еноматозе разница объема удаленного надпочечника, по сравнению с контралатеральныы, составляла 18-25% ( в среднем 21,9%).

Средний обьем надпочечника, установленный при КГ, МРТ, УЗИ в зависимости от морфологических изменений в них. ( М+ р\-см3).

Морфологическая Обьем надпочечника

структура удаленного контралатерального

Диффузная гиперплазия 29,8+ 0,6 28,2+ 0,87

Диффузно-узелковая гиперплазия, микро-зденоматоз 32,9+ 0,6х 29,1+ 0,62

Макроаденоматсз ка фоне диффузной гиперплазии 36,4+ 0,86х 29,6+ 0,82

х- разница статистически достоверна по сравнению с площадью контралатерального надпочечника, р < 0,05.

Поэтому увеличение обьема одного надпочечника на 18-25% по сравнению с контралатеральным может свидетельствовать о наличии микро-макроаденоматоэа.

Для диффузной гиперплазии характерны следующие признаки, выявляемые с помощью дополнительных методов исследования: УЗИ- однородная гиперэхогенность, КГ- структура гомогенная, плотность + 20+ 2,6 ед. Н., ИРГ- структура также гомогенная, но имеет нечеткие контуры, изо- или гилоинтенсивна по сравнению с паренхимой печени.

Для диффузно-узелковой гиперплазии характерны следующие признаки: УЗИ- неоднородная гиперэхогенность, КТ- увеличение размеров надпочечника, нечеткость контуров, негомогенность структуры, плотность ткани надпочечников + 23+ 4,6 ед.Н., МРГ- неоднородная, негомогенная структура, контуры нечеткие.

При микро-макроаденоматозе определяются следующие признаки: УЗИ- определялись округлые образования на фоне диффузно-неод-нородной структуры-, КТ- неровность, фестончатость контуров, наличие узлов диаметром от 5 до 10 мм, негомогенная структура, плотность надпочечников + 28 + 6,7 ед.Н., МРГ- также на фоне негомогенной структуры выявлялись узлы от 3 до 10 мм.

При использовании всех этих методов исследования отдифференцировать диффузно-узелковую гиперплазию от микро-макроаденомато-за не представлялось возможным. Поэтому при изучении чувствительности каждого метода больные этих двух групп с исследуемым патологическим процессом были объединены.

Чувствительность дооперационного УЗИ в выявлении диффузной

гиперплазии составила 75,9% дирфузно-узелковой гиперплазии---

и микроаденоматоза-66,7%, при макроаденоматозе- 52,3%.Размеры незкявленных при УЗИ аденом составили 3-5 мм, то есть причиной неудачной диагностики в этих наблюдениях явилась ограниченная разрешающая способность ультразвуковых аппаратов. К тому же необходимо, учесть конституциональные особенности этой группы больных ( чрезмерное развитие подкожно-жировой и забрюшинной клетчатки). Одной из причин неудач при УЗИ является и то обстоятельство, что при болезни Иценко-Кушинга эхоструктура надпочечников становится более гиперэхогенной и неоднородной, приближаясь к эхоструктуре окружающей жировой клетчатки.

Чувствительность КТ в выявлении микро-макроаденоматоза составила 63,6%, при диффузно-узелковой гиперплазии-72,9%, при диффузной гиперплазии- 76,7%. Чувствительность МРТ в выявлении диффузной гиперплазии составило 8С$, диффузно-узелковой и микроаденоматоза-84,2%, макроаденоматоза- 76,9%. Таким образом ¡¿PI продемонстрировала максимально высокую чувствительность ( по сравнению с УЗИ и КТ) выявления морфологических

изменений в корковом слое надпочечников.

При болезни Иценко-Кушинга всем пациентам выполнены боковые краниограммы, которые в случае необходимости дополняли КТ. В 34,3$ наблюдений выявлены микроаденомы гипофиза размерами 4-7 мм. В 12 наблюдениях, когда при краниографии были выявлены микроаденомы гипофиза, при морфологическом исследовании только в 2 из них был выявлен микро-макроаденоматоз надпочечников. Поэтому мы не можем согласиться с мнением некоторых авторов, которые утверждают, что при микро-макроаденоматозе надпочечников в большинстве наблюдений выявляются аденомы гипофиза. По нашим данным корреляции между морфологическими изменениями в гипофизе и надпочечниках не определяется.

Изучение количественных параметров ткани надпочечников при болезни Иценко-Кушинга выявило более низкие показатели относительной интенсивности сигнала по сравнению с диффузной и диффуз-но-узелковой гиперплазией ( разница статистически достоверна, р С 0,05). ( табл. 5).

В контралатеральном надпочечнике самые низкие показатели относительной интенсивности сигнала также определялись при макро-аденоматозе. Показатели Т2 были более пролонгированными при макроаденоматозе по сравнению с таковыми в случае диффузной и диффузно-уэелковой гиперплазии. Более низкие показатели относительной интенсивности сигнала при макроаденоиагозе можно объяснить повышенной продукцией глюкокортикоидов. Таким образом использование количественных параметров повышает диагностические возможности МРГ при болезни Иценко-Кушинга и позволяет с большой степенью достоверности предположить морфологические изменения в корковом слое надпочечников.

Таблица 5

Показатели относительной интенсивности сигнала и времени релаксации в зависимости от морфологической структуры надпочечника при болезни Иценко-Кушинга ( М+ т> ).

Показатели Макроаденоматоз на фоне Диффузно-узелковая гипер- Диффузная

диффузной гиперплазии плазия+ микроаденом&тоз гиперплазия

А Б А Б А Б

Относительная интенсивность

сигнала, Е 0,640+ 0,024х 0,84+0,Об!3" 0,78+0,042 0,9+0,026 0,91+0,068 0,96+ 0,05 ^

— ~~ м

I

Время релаксации

Т2 ( м/сек). 124,1+ 2,91 115,4+ 2,84 117,8+ 3,6 110,2+ 2,8 108,4^2,8 106,6*1,2

А- впоследствии удаленный надпочечник, Б- контралатеральный надпочечник.

х- статистически достоверные различия макроаденоматоза с диффузно-узелковой гиперплазией и диффузной гиперплазией ( р ¿0,05).

хх- статистически достоверные различия с показателями при диффузной гиперплазии в контралатеральном надпочечнике при р •¿0,05.

Важно отметить, что если при болезни Иценко-Куиинга наиболее информативным методом является МРГ, то при гормонально-активных опухолях надпочечников УЗИ не уступает по чувствительности МРГ и несколько превосходит КТ. Чувствительность УЗЯ при синдроме Кунинга составила 100$, КГ- 93,0%, МРГ- 100%. Чувствительность УЗИ при фе охр о но цитомах составила 100%, КТ- 94,7%,МРТ- 100%. Чувствительность УЗИ при альдостеромах составила 90%, КТ- 80%, МРГ- 100%.

УЗИ при сицдроме Кушинга в случаях доброкачественной опухоли показывало наличие тонкой наружной капсулы, четких контуров, в 75% наблюдений была однородная эхоструктура. Средний диаметр доброкачественных опухолей составил 2,6+ 0,9 см. Бри УЗИ четко определялась связь с окружающими органами и сосудистыми структурами При КГ определялись опухоли округлой или овальной формы, с четкими контурами, гомогенной структуры, с плотностью + 25+ 4 ед. Н. В трех наблюдениях при КТ не удалось выявить опухоль надпочечника ( в 2 наблюдениях опухоль располагалась по задней стенке нижней полой вены и в I наблюдении- в области хвоста поджелудочной железы. При УЗИ в положении больного ка спине и боку, во всех этих наблюдениях опухоль была выявлена. При МРГ опухоли выявлялись как образования с четкими контурами, однородной структуры, изо- или чаще гиперинтенсивные по сравнению с паренхимой печени.

Феохромоцитомы при УЗИ определялись как образования округлой или овальной формы с четкими контурами без выраженной капсулы, имеющие, как правило, неоднородную структуру. При КГ они имели четкие ровные контуры, негомогенную структуру, плотность + 34+ 6 ед. Н. При МРГ феохромоцитомы также определялись как образования овальной формы с четкими контурами, гиперинтексивные по

сравнению о паренхимой печени.

Альдостеромы при УЗИ имели четкие контуры, гипоэхогенную однородную струрктуру, только в 3 наблюдениях альдостеромы вызывали деформацию контуров надпочечника. В одном наблюдении при УЗИ был ложно-положительный результат. При КГ альдостеромы имели гомогенную структуру, стреднюю плотность + 16+ 4 ед.Н. При МРТ определялись как дополнительные образования, изоинтенсивные или несколько повышенной плотности по сравнению с паренхимой печени.

Показатели относительной интенсивности сигнала при MPI при свэтлоклеточной аденоме ниже по сравнению с показателями при других видах аденом ( разница статистически достоверна) \ табл. 6). Светлоклеточная аденома состоит в основном из клеток, содержащих значительное количество липвдов. В них преобладают скопления липидов средней и большей величины, в клетках темноклеточ-ной аденомы липкды в основном не выявляются. У больных, имеющих более высокую продукцию стероидных гормонов, определяются более высокие показатели относительной интенсивности сигнала, но менее пролонгированное время релаксации ( табл. 6).

При исследовании гормонального фона при селективной флебографии у больных болезнью Иценко-Кушнга самая высокая концентрация кортизола определялась в крови, оттекающей от надпочечника при микро-макроаденоматозе. Так, концентрация кортизола на стороне, впоследствии удаленного надпочечника составляла при мак-роаденоиатозе 672,+ 11,5 нмоль/л, при диффузно-узелковой гиперплазии 544,8+ 6,7 нмоль/л, при диффузной гиперолаз ии-484,3+ 7,1 иыоль/л ( р <0,05). Если при диффузной гиперплазии показатели концентрации кортизола почти идентичны с обоих сторон, то при мжкро-макроадеиоматозе уровень кортизола в 1фови оттекающей от контралатерального надпочечника снижен почти на 25% ( уровень

Показатели относительной интенсивности сигнала и времени релаксации в зависимости от гистологической формы опухоли при сиедроме Кушинга ( М+ т- ).

Гистологическая _Показатели_

форма опухоли относительная время релаксации

интенсивность Т ( м/сек).

сигнала, Е

Светлоклеточная аденома 0,68+ 0,021 125+ 2,4

Смешанноклеточная аденома 1,01+ 0,026х 108+ М3"

Темноклеточиая аденома 1,25+ 0,С64Х пб+ г.в™

Гигант оклет очная аденома 1,26+ 1,34х 115+

х- статистически достоверные отличия от показателей при

светлоклеточной аденоме при р <0,01. хх- статистически достоверные отличия от показателей при светлоклеточной адеяоме при р <0,05.

кортизола контралатерального надпочечника при микро-макроадено-матозе- 493,6+ 9,6 кмоль/л. Это еще раз подтверждает положение, что при болезни Ицэнко-Кушинга имеются различные изменения в надпочечниках, особенно они отличаются при микро-макроаденоматозе.

При сивдроме Кушинга у больных с темно и смешанноклеточной аденомами концентрация кортизола по сравнению с показателями при светлоклеточной аденоме была повышена почти в 1,2-1,5 раза ( так концентрация кортизола при темноклеточной- составила 882,3+ 41,7 толь/л, смешанноклеточной-851,5+ 39,8 нмоль/л, светлоклеточной аденоме- 591,4+ 26,1 нмоль/л) ( р <0,05). У больных со светлоклеточной аденомой также отмечался повышенный уровень кортизола со стороны контралатерального надпочечника ( концентрация кортизола контралатерального надпочечника 408,+ 18,2 нмоль/л) тогда как у больных с темноклеточной и смешанноклеточной аденомами изменения концентрации кортизола с контралатеральной стороны по сравнении с нормой отмечено не было.

Все больные с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза были оперированы. Во время оперативного вмешательства производилось интраоперационное ультразвуковое исследование ( ИОУЗИ), которое позволяло выбрать оптимальное место и длину френотомии, уточнить характер структуры гиперплазироваиного надпочечника или опухоли, характер связи патологического очага с окружашцими органами и анатомическими структурами.Чувствительность ИОУЗИ в.выявлении диффузной гиперплазии составила 86,7%, при диффузяо-узелковой и микроадеиоматозе 76,9% и макроадеио-матозе 90% и , таким образом, значительно превосходит показате-лизданных дооперациокиого УЗИ. Следует отметить, что в 5 наблюдениях при болезни Ицеико-Кушикга во время проведения ИОУЗИ

была обнаружена эктопированная надпочечниковая ткань. Это подчеркивает большую диагностическую ценность ИОУЗИ, так как оставление зктопированной ткани надпочечника может привести к раннему возникновению рецидива заболевания.

Послеоперационное ведение пациентов с синдромом гилеркорти-цизма является весьма сложной задачей. Гормонотерапия сразу же после операции с одной стороны должна предотвратить развитие острой надпочечниковой недостаточности, а с другой не ухудшать состояние больного из-за ведения чрезмерно больших доз препаратов. В последние годы, благодаря комплексному обследованию больных перед операцией изменился подход к назначению гормональной терапии. Ни одной больной, когда было высказано предположение о диффузной гиперплазии, в послеоперационном периоде не потребовалось введение гормональных препаратов. В то же время при микро-макроаденоматозе была необходима заместительная гормональная терапия уже на операционном столе.

Отдаленные результаты лечения больных БИК были изучены у 59 больных.

В наших наблюдениях применялись 3 схемы лечения БИК.

1 схема- лучевая терапия области гипофиза + ингибиторы стероидогенеза до операции + адреналэктомия + ингибиторы стероидогенеза после операции.

2 схема- ингибиторы стероидогенеза и АКТГ до операции + адреналэктомия + лучевая терапия области гипофиза + ингибиторы стероидогенеза после операции.

3 схема- ингибиторы стероидогенеза до операции + адреналэктомия + ингибиторы стероидогенеза после операции.

При проведении I схемы лечения при БИК, несмотря на то,

что в этой группе больных были пациенты в основном с тяжелым течением заболевания, у 62,5$ удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов, при лечении по 2 схеме такие результаты получили у 67,8$ пациентов и при лечении по 3 схеме в 41,6$.

Таким образом ограничивать лечение только адреналэктомией и ингибиторами стероидогенеза при средней тяжести БИК нецелесообразно. При аденомах гипофиза, когда невозможно произвести транс-сфеноидальную аденомэктомию обязательна протонотерапия или теле-гамматерапия области гипофиза.

Цри диффузной гиперплазии хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 85,7$, при диффузно-узелковой у 66,7$, и при микро-иакроаденоматозе только у 27,8$ больных.

5 больным с тяжелым течением заболевания в последующем потребовалось выполнение адреналэктомии с другой стороны. Ретроспективное изучение историй болезни выявило, что в 3 наблодениях при первой адреналэктомии в удаленном надпочечнике при морфологическом исследовании отмечена диффузная и диффузно-узелковая гиперплазия, после второй адреналэктомии во всех случаях диагностирован микро-макроаденоматоз. Таким образом правильное определение более измененного надпочечника на доопера-ционном этапе ( особенно микро-макроаденоматоза) позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

При изучении отдаленных результатов операций у больных с синдромом Кушинга .установлено, что при темноклеточной и сме-шанноклеточной аденомах после операции наблюдается выздоровление больных, фи светлоклеточной аденоме после удаления опухоли только у 46,5$ больных отмечено улучшение состояния.После назначения курса ингибиторов стероидогенеза у 92,6$ этих

больных в течение года отмечено выздоровление.

При разработке прогноза у больных с сивдромом гилеркортицизма целесообразно использовать метод комплексной оценки факторов прогноза. Основными неблагоприятными факторами, влияющими на прогноз являются: тяжесть течения заболевания, длительность заболевания ( более 2 лет), наличие микро-макроаденоматоза при болезни Иценко-Кушинга; при синдроме Кушинга- размер опухоли более 5см, наличие светлоклеточной и гигантоклеточной аденомы. На прогноз результатов хирургического лечения больных с феохромоцитомами и альдостеромами оказывают существенное влияние длительность заболевания,размер опухоли более 4 см. Так, у 5 больных с феохромоцитомами, где длительность заболевания составила 4-12 мес. и средний размер опухоли 3,1+ 2,4 см, уже в первый год после операции отмечена ремиссия заболевания. У остальных больных с длительностью заболевания 3-4 года и средним размером опухоли 5,2+ 1,6 см удовлетворительной ремиссии заболевания после операции не наступило.

Ми понимаем, что приведенные положения еце далеки от окончательного решения, безусловно требуют дальнейшего развития, но на данном этапе, по-видимому, могут быть полезны коллегам, занимающимся вопросами лечения больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза.

выводы

1. Комплексное обследование больных эндокринными гипертониями надпочечникового генеза, включающее исследование гормонального фона, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а при необходимости- прицельную тонкоигольную аспирационную биопсию дает возможность во всех наблюдениях правильно поставить клинический и топический диагноз.

2. Магнитно-резонансная томография является наиболее высокоинформативным неинвазивным, не требующим использования ионизируя щего излучения методом исследования надпочечников при болезни Иценко-Кушинга. Она позволяет с высокой достоверностью установить характер патологического процесса в корковом слое надпочечника ( диффузная, диффузно-узелковая гиперплазия, микро-макроаденоматоз), и в совокупности с данными других специальных методов исследования правильно выбрать сторону адреналэкто-мии.

3. Проведение с помощью магнитно-резонансной томографии одномоментного исследования надпочечников в 3-х взаиыно-перпевдикулярных плоскостях ( аксиальной, сагиттальной,фронтальной) позволяет определить взаимоотношения опухоли надпочечника с окружающими органами и сосудами, выявить инвазивный рост, определить оптимальный обьем оперативного вмешательства. Фронтальные срезы обеспечивают исследование симпатической цепочки-области риска развития феохромоцитоы вненадпочечниковой локализации.

4. Использование количественных параметров ( время релаксации и относительная интенсивность сигнала) повышает диагностические возможности магнитно-резонансной томографии и

поэволяет предположить морфологическую структуру гиперплазиро-ванного надпочечника и опухоли.

5. Компьютерная томография надпочечников позволяет установить характер морфологических изменений в гиперплазированных надпочечниках или опухоли, однако чувствительность компьютерной томографии ниже чувствительности магнитно-резонансной, как при болезни Иценко-Кушинга, так и при гормонально- активных опухолях надпочечников.

6. Наиболее доступным и вместе с тем высокоинформативным методом выявления гормонально-активных опухолей надпочечников диаметром I см и более является ультразвуковое исследование. При болезни Иценко-Кушинга дооперационное ультразвуковое исследование имеет ограниченное значение в решении вопроса о выборе стороны адреналэктомии, уступая при этом компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

УЗИ может быть использовано в качестве скринингового метода у.больных с артериальной гипертензией неясного генеза.

7. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем опухолей надпочечников и забрюшинной клетчатки значительно повышая чувствительность метода, ( до 96,4%) позволяет установить морфологический диагноз и определить оптимальную тактику лечения.

8. Интраоперационное ультразвуковое исследование является необходимым диагностическим методом во время оперативного вмешательства у больных с эндокринными гипертониями надпочеч-никового генеза. Оно позволяет выбрать оптимальное направление и длину френотомии, быстро обнаружить патологический очаг, установить характер его взаимосвязи с окружающими анатомическими

структурами, обусловливая в целом существенное снижение трав-матичности и времени операции. Интраояерационное ультразвуковое исследование является высокочувствительным методом и превосходит дооперационное ультразвуковое исследование в выявлении морфологических изменений в удаляемом гилерплазированном надпочечнике при болезни Иценко-Кушинга. Это дает возможность соответствующим образом коррегировать заместительную гормональную терапию в ближайшем послеоперационном периоде.

9. Независимо от тяжести и длительности сицдрома гиперкорти-цизма больным следует проводить комплексное лечение с направленным воздействием на центральные и переферические звенья патологического процесса ( лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области, ингибиторы биосинтеза ЖГГ и стероидогенеза, адреналэктомия).

Схема лечения больных с сивдромом гиперкортицизма зависит от морфологических изменений в гилоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системе. При выявлении микроаденом гипофиза необходимо удаление аденом гипофиза или проведение предоперационной лучевой терапии. Назначение ингибиторов стероидогенеза коры надпочечников во всех случаях является обязательным компонентом лечения больных болзенью Иценко-Кушинга.

10. Необходимым условием достижения хороших результатов хирургического лечения больных эндокринными гипертониями надпочечникового генеза являются адекватная предоперационная подготовка, оптимальный обьем хирургического вмешательства,

и правильно подобранная заместительная гормональная терапия после операции.

11. Основными факторами определяющими неблагоприятный прогноз у больных эндокринными гипертониями надпочечникового генеза

являстся: тяжелое течение заболевания, длительность заболевания более 2 лет, размер гормонально-активной опухоли более 4 см, наличие ди(рфузно-уэелковой гиперплазии и микро-макроаденоматоза при болезни Иценко-Кушинга, светлоклеточной и гигантоклеточной аденомы при синдроме Кушинга, гиперплазия окружающей опухоль ткани надпочечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Для успешного проведения дифференциальной диагностики при эндокринных гипертониях надпочечникового генеза и определения схемы лечения целесообразно использование рекомендуемого диагностического алгоритма. Обследование следует начинать с неинвазивных, но высокоинформативных методов исследования ( УЗИ, КГ и МР-томография).

2. При подтверждении диагноза гормонально-активной опухоли надпочечника данными клинического, гормонального, ультразвукового исследования и пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии в применении других инструментальных методов вдт необходимости.

3. Проводя МРТ при гормонально-активных опухолях, имеющих размер менее I см в диаметре, необходимо проводить ее в трех проекциях, что позволит определить точную локализацию опухоли, ее отношение с окружающими тканями, позволяет выявить опухоль при зненадпочечниковой ее локализации.

4. При выраженной клинической картине болезни Иценко-Кушинга длительном анамнезе и отрицательной дексаметазоновой пробе следует предполагать наличие микро-макроаденоматоза коркового слоя надпочечника. В случаях наличия клинической картины синдрома Кушинга, коротком анамнезе ( менее 3 лет), положительной

дексаметазоновой пробе следует предполагать наличие светлоклеточ-ной аденомы.

5. При выполнении MP-томографии целесообразно анализировать не только получаемые изображения надпочечников, но и определять количественные показатели ( время релаксации и относительную интенсивность сигнала), что с большей степенью достоверности позволяет определить характер морфологических изменений в них.

о. Для выбора оптимальной тактики лечения болезни Иценко-Кушинга необходимо проведение комплексного обследования с оценкой состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы ( исследование гормонального фона, УЗИ, КГ, МРТ), которое позволя определить характер морфологических изменений в надпочечниках и правильно .выбрать сторону адреналэктомии.

7. При выполнении оперативного вмешательства целесообразно проведение интраоперационного ультразвукового исследования, что позволяет уточнить характер морфологических изменений в удаляемом надпочечнике при болезни Иценко-Кушинга, выявить эктопированную ткань надпочечника, и дает возможность выбрать оптимальную заместительную гормональную терапию в раннем послеоперационном периоде ( 1-е сутки после операции). При гормонально-активных опухолях интраоперационное ультразвукове исследование позволяет установить взаимоотношение опухоли с окружающими тканями и сосудами.

Ь. Рациональным доступом для удаления гиперплазированного надпочечника или опухоли является трансплевральная торакофрено-томия в 9-10 межреберье,

9. При наличии у больных болезнью Иценко-Кушинга микро-иакроаденоматоза, темно-смешанно- и гигантоклеточных аденом при сивдроме Кушинга показано проведение заместительной гормональной терапии, которую необходимо назначать уже на

операционном столе. При наличии светлоклаточной аденомы при сивдроме Кушинга в ближайшем послеоперационном периоде необходимо применение ингибиторов стероидогенеза.

10. В послеоперационном периоде у больных целесообразно использование динамического ультразвукового исследования для раннего выявления послеоперационных осложнений и осуществления в случае необходимости малоинвазивных лечебных манипуляций.

11. При болезни Иценко-Кушинга необходимо проведение комплексного лечения с обязательным включением лучевой терапии до и после операции, ингибиторов биосинтеза АКТГ и стероидогенеза. Прогнозирование неблагоприятных результатов указывает на необходимость назначения после операции не только ингибиторов сгероедогенеза, но и проведения лучевой терапии на область гипофиза, а также решения вопроса о целесообразности удаления второго надпочечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика различных поражений надпочечников при болезни и синдроме Иценко-Кушинга: Тез.докл. Областной научной практической конференции "Онкологические принципы в хирургии"- Одесса, май- 1991.- С. II / соавт. О.С.Шкроб, П.С.Ветшев/.

2. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых хирургических заболеваний // Хирургия.-1991- !f 9- с.107-113 /соавт. М.И.Кузин, О.С.Шкроб, О.И.Беличенко, А.М.Кулакова, П.С.Ветшев, Л.И.Мурза, Л.И.Воронов/.

3. Интраоперационное ультразвуковее исследование при болезни и синдроме Иценко-Кушинга // Хирургия- 1993,- № 5- с. 79-83 /соавт. О.С.Шкроб, П.С.Ветшев, Ю.В.Кулезнева, А.Н.Лотов/.

4. Сравнительная оценка различных методов диагностики при заболеваниях надпочечника. Обзор литературы // Хирургия-1994-с. 37-41 / соавт. В.П.Ягельский, ¡О.В.Кулеэнева/.

5. Информативность различных диагностических методов при болезни Иценко-Кушинга // Хирургия-1994- № 5- с. 25-29 /соавт. Л.С.Вегшев, О.С.Шкроб, О.И.Беличенко, В.Д.Ягельский,Ю.В.Кулезне-ва,Н.А.Соловьева, Л.И.Ипполитов/.

6. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечника // Проблемы эндокринологии-1994.-№' 6-

с. 36-47 / соавт. П.С.Ветшев, О.С.Шкроб, А.Н.Лотов, Ю.В.Кулезнова.,

7. Информативность различных диагностических методов

при сивдроме Кушинга // Тез.докл. Всероссийский сьезд эндокринологов- Самара, сентябрь. 1994- с. 33-34 / соавт. О.С.Шкроб, П.С.Ветшев, Л,И.Ипполитов/.

8. Информативность различных диагностических методов при гормонально-активных опухолях надпочечников // Хирургия-1995-№ I- С, 4-8/соавт. О.С.Шкроб, П.С.Ветшев, Л.И.Ипполитов, В.П.Ягельский/.

9. Сивдрои Сиппла ( клиническое наблюдение) // Проблемы эндокринологии- 1995- т. 41- № 2- с. 26 / соавт. П.С.Ветшев, Г.А.Мельниченко, I.И.Ипполитов, Н.А.Соловьева/.

10. Комплексная ультразвуковая диагностика при различных заболеваниях надпочечника // Тез. 2-ой сьезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине- Москва, май-1995 / соавт. П.С.Ветшев, А.Н.Лотов,В.П.Ягельский,Л.И.Ипполитов/.

11. Гигантоклеточная аденома коры надпочечников- новый гистологический тип опухолей. // Тез. I сьезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов- Москва, октябрь, 1995-с.

116 / соавт. М.А.Пальцев, А.И.Лысенко, Н.А.Соловьева,П.С.Ветшев/.

12. Гормонально-активные опухоли надпочечников ( диагностика, хирургическое лечение, прогноз) // Тез. конференции молодых ученых- Москва, МНИОИ, декабрь, 1995 / соавт. Л.И.Ипполитов, М.А.Лысенко /.