Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения центральной гемодинамики и газообменаи их коррекция в процессе транспортировки больныхс аорто-коронарным шунтированием из операционной в отделение реанимации.

Р Г Б од

1 б Ш'П ^*

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л.ШВАКУЛЕВА

На правах рукописи

АЛИЕВ ИЛЬГАР ПОЛЬМАЛЫ огды

Изменения центральной гемодинамики и газообмена и их коррекция в процессе транспортировки больных с аорто-коронарным шунтированием из операционной в отделение реанимации.

14.00,37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

с

Москва 1994

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирурги» им. А.Н.Бакулева РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.М.Дарбишш, доктор биологических наук, профессор ВЛЛищук.

' ~ Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор БА-Гологорский, доктор медицинских наук, профессор ХХХапий.

Ведущее учреждение - Институт хирургии имА.В.Вишневск'ого РАМН.

Защита диссертации, состоится «л-р>_____Л,.........199-^года в л./. часоЕ

на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН: 117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп.7, конференц-зал.

С диссертацией можно ¡.ознакомиться в библиотеке Института сердечнососудистой хирургии им-А-Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «<1~{-»..................199 Угода.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М-А-Милаева

ДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эффективность лечебных мероприятий в хайшш послеоперационном периоде у коронарных больных обуславливают □кггность гемодинамики, сократительной способности миокарда, газообмена, сферического кровообращения, основного обмена и реакции серяечно-'дисгой системы на операционный стресс.

Изучением ближайшего послеоперационного периода у больных с ИБС после П, его осложнениям» и лечением занимаются в нашей стране и за рубежом згкумов В.В., 1983; Бураковский В.И., с соавт., 1972, 1981; Керцман В.П. 1989; эткикоз B.C., с соавт., 1982; Сандриков В Л., с соавт., 1988; Цховребов СВ., с гг., 1993; J.G. LeBlanc. 1992; Kirklin J.K., et aL, 1981). Специальных гсдований по транспортировке больных ш операционной в отделение тмации мы не обнаружили.

У кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного юобращения, могут возникнуть выраженные нарушения в связи с постуральной зщей на транспортировку из операционной в отделение реанимации, кретные-механизмы котороых малоизвестны. Следует учесть; что у больных с ахенными нарушениями гемодиамики, на пределе резервных возможностей, е относительно незначительные гемодннамнческие сдвиги без своевременной «генетической) коррекции могут привести к критическому состоянию (Иванов [., с соавт., 1987; Insel L, 1984; Waddel, 1975).

Сведения о нарушении гемодинамики и их непосредственной взаимосвязи с обменом, водно - элпетрелитным балансом, температурой тела и клеточным ьболизмом на этапе транспортировки га операционной в отделение реанимации тствуют.

Проблемой остается вопрос о взаимосвязи таких показателей гомеостаза, как К сосудистого русла, вагемия, сократительная способность миокгрда. Каждый лих пекг^лтглей гпязан с едскепкой анестезией - количеством, качгетто^г л isHds видения анальгетиков, пэтногако? релаксантов.

Использование монаторко-коипькгггриых с::ртси и ;ьяе1.'лткчгсксг^ елзгропання для контроля и анализ состояния больного дало возможность

более оперативно выявлять патологические отклонения в течение блихайше послеоперационного периода и обоснованно определять тактику лечеби мероприятий (Бураховский В.И., с соавт., 1974-1994; Лизцук В .А., с соаэт., 19' 1981, 1993; Лищук В.А., 1978, 1981, 1993, 1994; Лебедева Р,Н., с соавг.,.1981, 195 1986; Владимиров П.В., 1988). Применяемые в нашем НЦ ССХ монитор« компьютерные системы позволили проводить динамический объективный контро

и немедленный анализ значительного числа показателей гемодинамики и насосн

г

функции сердца (средних, систолических,' дахастшшчесхих и мгневени показателей давления в различных отделах сердечно-сосудистой систем электрокардиограммы, мок, температуры, частоты сердечных сокращений н т. д.

Однако, в большинстве опубликованных работ по этой проблеме отсутсгв) комплексная оценка влияния транспортировки бальных из операционной отделение реанимации на систему кровообращения после коррекции ИБС

Нели и яячячи исследования. Цель работы заключалась в выявлен основных нарушений центральной гемодинамики и газообмена, возникающих бальных ИБС после АКШ при переводе из операционной в отделение реанимаш -И в разработке методики их терапии и профилактики. ■

Для осуществления этой цели следовало решить следующие задачи:

1. Дать характеристику состояния сердца, центральной и периферичесн гемодинамики и газообмена у бальных посте коррекции ИБС на операциошк столе перед транспортировкой.

2. Оценить состоац^я этих хе систем больных в отделении реанимации сразу пос транспортировки.

3. Определить основные причины нарушений функций сердца, центральной периферической тшоднвамики и газообмена.

4. Провести сравнительный анализ изменений показателей централь» гемодинамики и газообмена в зависимости от характера компенсаторной терапии бальных после АКШ при транспортировке из операционной в отделен реанимации. •

5. Разработать методику защиты и терапии бальных послс коррекции ИБС во вре] транспортировки вз операционной в отделение реанимации.

Практическая ценность работы. В исследовании дан анализ клинического еченкя Зольных в непосредственном послеоперационном периоде при ранспортироЕхе из операционной в отделение реанимации.

Разработана следующая методика защиты: введение в конце операции перед ранспортировкой раствора тракриума 0,5 мг/кг и раствора феитанила 4 мхг/кг, охранение адекватной вентиляции, температуры тела и окружающей среды, [ерекладывание и транспортировка с наименьшими постуральными изменениями. 1анная методика позволяет улучшить сократительную способность миокарда в люеайшем послеоперационном периоде у больных ХИБС после АКШ. Результаты [роведенного исследования позволили дать объективную оценку эффективности 1азработанной методики защиты больных с ИБС после АКШ при траспортировке в операционной в отделение реанимации, осноганную на данных изучения (ентральной и периферической гемодинамики, газообмена, КЩС, водно-лектролнтного баланса и клеточного метаболизма.

Научная новизна работы. В работе впервые проведено комплексное изучение, сновиых показателей гемодинамики больных после коррекции ИБС в зависимости гг условий транспотироЕКИ из операционной в отделение реанимации с помощью ^тематического моделирования. Установлено, что среди механизмов снижения ократительной способности миокарда в результате транспортировки присутствуют нижение температуры тела, изменение газообмена и неадекватное обезболивание и елаксация.

Релизация результатов работы. Основные результаты исследования внедрены I клиническую практику при проведении анестезии у бальных с ХИБС после АКШ I лаборатории анестезиологии НЦССХ РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на «бъеднненной конференции лаборатории анестезиологии, отделения нрургического лечения сочетанных поражений коронарных гргерий, отделения функциональной диагностики и отделения кибернетики.

Пубтжаиии. По теме диссертации опубликовано три работы и одна принята I печать.

Основные данные о представленной работе. Работа ылюлнена в лз^орогор анестезиологии (и. о. руководителя - ведущий научный сотрупнлк, Karwi! медицинских наук Т.Ф.Кояесник), в отделешш кибернетики (руководитель-дога биологических наук, профессор, академик В.ЛЛкщук), га Ст:с отдглен хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферичея: артерий (руководитель - доктор медицинских наук Г.П.Влисоэ). Диссергац изложена на 93 страницах машинописного текста и состсг:г из введения, обзе литературы ( гаавы 1 с 5 подглавами), общей харахтернспвп: стиничсскс материала и метода исследования (глава 2 с .3. подглавами), результат исследования ( глава 3 с 4 подглавами), обсуждения ( глава 4), вывсд< практических рекомендаций и указателя литературы, БСиа>;аж'Го отечественных и 54 зарубежных источников. Работа иллюстрировала б таблицам!; 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 дан обзор литературы. Анализ показал, что транспортире! больных ухудшает общее состояние. Конкретные механизмы неизвестны (Jnsei ■Weisman С., Asfcmosi J. ct.aL 1984r, Weddel G, 1975г.) ' - ...

Обезболивание, крзвопотеря, шок, применение миорелаксантов и тд. moi изменить характер постуральных реакций и превратить их из физиалогическ меры защиты в ее противоположность - осложнение постуральной этнолог (Зильбер А.Г.,1961г.).

У больных после АКШ часто возникают выраженные циркулягори нарушешм в связи с транспортировкой из операционной в отделение рсанимащ Это следует поыпить в связи с тем, что у бальных с выраженными нарушении гемодинамики, на пределе резервных возможностей, даже относигель: незначительные гемодикагачесхнс сдвиги . могуг привести к критпческо: состоянию (Иванов М.Н., Морозов М.В.,Торбина А.М., 1937г.).

В.П.Керцианом проведен анализ влияю» исходного состояния бальи (определенных в литературе как " фактор риска ") и интраоперационм параметров гемадшамлхн и функционального состояния миокарда на развит послеоперациоквой сердечной недоегаточносг:. Найдена связь Xäe/j^' всроя

стью ностью возншшозекия острой сердечной недостаточности в ближайшем елеоперационном периапс и всгагшной сердечного выброса и фракции изгнания Есго.желудоч!^ ( Кгрго»ан В.П., 1985 ).

Наиболее частым клиническим проявлением острой поогеоперационной р-сзпой недостаточности является синдром низкого сердечного выброса, который )зжг быть обгслозле» как кардиальными, так и некардиальяыми факторами - Daily, 1981).

В Ьпсгайщем послеоперационном периоде остро развивающаяся сердечкзя Г.остаточкость связана пг только с чисто шюкардиальньгм и шутрксердечным iriX>pcM, ко и пиополеинсй, гиперволеютей, тампонадой перикарда, дыхательной адсхятсчнсстью, дисфункцией гипофиз-адреналовой системы, элекролитным гсбалаксом, нарушением центральной регуляции, неадекватным искусственным ювообращекисм и гмгреишосяъю анестезии (Владимиров П.Е, 1989; Херцман П., 1589).

В кардиохирургии, с ппедрепкем в практику искусственного кровообращения гипотгр>2Я1, управляемой пшототш и гемодилюшш, возникла необходимость »лее углубленной оценки состояния различных систем организма при разработке зинципиально новых методов обшей анестезии, поэтому до сих пор не зекрашаюпгся поиски " эдеального " метода анестезии, дающего возможность довести адекватное обезболивание при минимальном изменении гомеостаза Грекова Н.А. с соавт., 1984, 1986, 1988; Бунятян АЛ. с соавт. 1988; Дарбизмн Т.М. соавт., 1988 - 1989; Samulson et al., 1986; Smit ct aL, 1985; Ffezzam et aL,19S6; anison et aL, 1987).

Адекватность анестезии при сложных хирургических вмешательствах книвается, по реакциям следующих систем организма: а) сердечно - сосудистой; I эндокринной; в) дшательной; г) водно-электролитной; д) кислотно-щелочной.

В литературе хорошо освещено влияние операционного стресса при рззлн-яых методах анестезии на гемодинамику во время кардиохирургических операций Владимиров П.В.., 1978; Ззтевахина М.В с соавт., 1979; Дарбииян Т.М. с со-авт., 383-1989; Колесник Т.Ф. с соавг., 1983; Ярустовский М.Б., 1983; Бунятян А-А. с

соавт.,1983; Тракта НА. с соавт., 1984; Bcnnct et aL, 1977; Samuelson et al., 19Í Schiavella ct aL, 1986; Herrison 1987).

Гуыорально-регушггорные системы организма (симпато-адреналова гилофизарно-надаочечниховая) и водно-электролитного обмена в кард» анестезиологии имеют первостепенное значение для выяснения механизме определяющих динамику кровообращения в процессе операции, анестезии ближайшего послеоперационного периода. Кроме того, как известно, изучен показателей этих систем важно и в плане оценки адекватнссти обшей анестез! (Царбинян Т.М. с соавт., 1983, 1985, 1988, 1989; Гиммельфард Г-Н. с соавт., 198 Гологорский В Л. с соавт., 1988;' Кулиев ЭЛ. с соавт., 198S; Stanley et al, Merione aL 1985; Lanza el aL, 1986; Samuelson et aL, 1986).

В настоящее время нет исследований, в которых на современном уров) были бы охарактеризованы скрытые компенсированные формы острой поел операционной сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационнс периоде связанные с транспортировкой больных из операционной 2 отделен} реанимации. Появление таких исследований дало бы возможность проводи1; целенаправленную патогенетически обоснованную терапию.

Сердечно-сосудасг -и система после операций весьма лабильна, а заключен! о се состоянии мы делаем обычно у койки больного, не учитывая влияния на hci транспортировки из операционной в отделение реанимации. На этом этаг возможно углубление критического состояния, несмотря на искусственну; вентиляцию легки: и интенсивную медикаментозную терапию.

В связи с этим необходимо осуществлять непрерывный кошроль : функциями и парамстрг-ми сердечно-сосудистой системы в режиме реальног времени, располагать возможностями дифференцированного и обьехтивиог выделения оснсепого звена, ответственного за развитие и возможно прогрессировала патологичссхого прсц^^са ( Бураковский В.И., Лищук В. А, : соавт., 1978, 1984).

С этих позиций родь математического моделирования и применсни современных компьютеров стала решающей.

Кемшгосалным является к то, что зачастую бывает крайне сложно >еь.к.иеш?о (т.е. на стадии компенсации) в непосредственном после-Ч>лциогшом периоде перед транспортировкой из операционной в отделение доиигции установить диапюз сердечной недостаточности, особенно, если она пана с недостаточной защитой миокарда и натаивается на те же факторы риска, горые связаны с исходным состоянием.

3 литературе пе улучено влияние нарушения терморегуляции и постуральных цецлй на перекладывание и транспортировку при переводе больных го грациокной в отделение реанимации н на возникновении осложнений в -Ежалшем послеоперационном периоде.

Применение монлторпо-компьюгсрных систем в операционной позволяет в шод операции и ¿несгезш! оценить состояние кровообращения в целом.

Однако, в ближайшем послеоперационном периоде при транспортировке

> _

гьных из операционной в отделении реанимации, невозможно непосредственно в п'од транспортировки оценить состояние кровообращения в целом. Изучение ггояния больных непосредственном послеоперационном периоде при [нспортировке из операционной в отделение реанимации, которое обеспечивало возможность не только качественной, но и количественной оценки нарушений годинамихи и контрактильного статуса миокарда (и выквлгаше ведущего звена, ктственного за развитие патологического процесса) возможно лишь с юльзованием , и внедрением в повседневную клиническую практику тематических методов.

Сохранение адекватной температуры тела и окружающей среды при нспортировке больных ИБС после АКШ из операционной в отделение нимации является одним из главных условий, предупреждающих возникновение юхнекий в блкяайшем послеоперационном периоде.

По мнению некоторых исследователей дрожь, вазоконстрикция, гипер-¡еналинемик и нарушение периферического кровотока - самые нежелательные и юные спутнихи ближайшего послеоперацио:шого периода (Бунятян АЛ. с вт., 1566).

-Таким образом, все изложенное свидетельствует о т>ж , что yentx коронер:: хирургии определяется не только качеством и бсзупречносто техническс выполнения анастомоза, но и контролем и пониманием слохяшх физпологическ процессов, происходящих в организме больного на разных этапах операции послеоперационного периода и выработки соотЕзтсгвующей лечебн профилактической тактики.

В главе 2 "Материалы и методы исследований" представлена клшшчесг^л > рактеристиха 39 больных с ИБС оперированных в ПЦССХ РАМН (TaSJs'si). зависимости от целей и задач исследования все пациенты были рссделсни на группы.

В первую (контрольную) группу вошли 14 больных, хогорым не проводи медикаментозной терапии и не использовали комплекса защитных меропркят пе*ред транспортировкой.

Вторую группу составили 13 коронарных больных, у которых лепользовь кардно и вазотрспную терапию.

В 3-ю группу вошли шесть бальных, у которых транспортировка проводил; под защитой разработанного нами комплекса мероприятий, включающий коктр< за уровнем анестезии, релаксации, состоянием терморегуляции, вентиляции леги

В четвертой группе (6 больных) использовали инотропную поддержку и П[ меняли вазодилятаторы в сочетании с комплексом защитных мероприятий, испа зованных в третьей группе бальных (Ta6Jv61).

Комплекс защитных мероприятий включал: введение раствора фентанил; дозе 4 мкг/кг, раствора тракриума 0.5 мг/кг, вентиляции легких аппаратом ~p¡ РАС" с FI02 1.0, согреванием матрац и одеяло специальным алеэтричсским фен (Т воздуха 45° С), поддержанием адекватной температуры окружающей среды помещения 24° С), выравниванием температурного градиента кожа/прямая кип до 2 - 4° С, пюглщее перекладывание и транспортировка (скорость, торможен положение тела) с целью уменьшения постуральных реакций.

Исследования проводили в два этапа: первый этап - на операционом сп перед транспортеровкой в палату ингена-вней тертой;, второй этап - '-разу nocni транспортировки, в палате интенсивной терапид.

Таблица 1.

Клиническая характеристика бальных.

1 Группы Показателя I п=14 II п=13 III п=6 IV п=*6

Возраст . 4S.it6.46 50.092 аЗ±7.б5

Вес, в кг 7S.7i5.55 Ш5±9.95 75.8±7.6 /6.6±4.6

Кол-во ИМ 1.05±0.35 0.9±1.05 0.8±0.7

НК Ы1А ст 42.5 38.5 50.0 Й.0

НсстаЬнл. стенокард. 10.0 32.3 16.0

ЬЗМ (от) 51.5±24.0 55.85±2175 " 80.Ш8.7 6Ь6±19.4

ФЗ ^в Й) 45.1x7.0 44.75±3.9 ..... ч'3.2±8.2 «13±"111ь "'.

Ьрсмп транспортировки (ir.ni) 12.3±6.4 - 10.95±8.75

Доза адрскали на (мкг/ кг/ мин) — 0.04±Ш5 " йЮ±0.01 " "

Доза мпро-гащер>ш::(мкг / кг/кин) — й.22±0'.32 - &25±0.25

ФКИ - - _ _

ФК III '5.0' " 12.5 _ _

ФК Г/ 95.0 87.5 96.0 . ¿5.0

Поражение артерий (п)

1-а

2-а 12.5 25.0 20.0 13.0

3-а.н > Ы.5 75.0 _ «0.0 Й.0 '

ствол ЛКА 34.2 ' 10.6 12.5 ш

Кол-во шунтируемых артерий 3.25+0.35 3.05±й.45 3.0 12±0.7

Время пережатия аорты (мин) би±14.6 45.3±18.65 57Л±22.0 ¿2.6±29.6

Продолжительность И К (мин) 104.35+19.4 111.2+33.45 106^4-29.0 " ЧГО+41.0 ""

и

Для исследования гемодинамики до операции катетеризовали лучевую ар рию, в легочную артерию вводили катетер "Бугап-Саш" фирмы "Ы\уагс1з ЬаЬога1ог

Измерение давления и определение сердечного выброса методом теры дилюции на этапах исследования осуществляли на мониторе "НеИщ Одновременно регистрировали: давление артериальное (АД), в правом предссрд (ЦВД), в легочной артерии (ДЛА) и давление заклинивания легочного каштя (ДЗЛК). По измеренным значениям давлений крови, минутого сбъс кровообращения (МОК), частоты сердечных сокращений (ЧСС), при пожа программы "Айболит" на основе четырехэлеменгной модели кровообращен рассчитывали показатели и индехсы сердечно-сосудистой системы д комплексной оценки кровообращения.

Показатели кислотно-щелочного состояния (К1ДС), гемотскрнт, теыоглобп насыщение кислородом в артериальной (ЭОза) и Ее:!оз:;о!1 крови (БО^в); избыл или дефицит оснований (ВЕ) исследовали на аппаратах АВЬ-2 и ОЗМ-2 фар!. "ЛаЛотегег" (Дания).

Транспорт кислорода (ТО2), артериовенозную разницу по О2 (АВРО^, с потребление (ПО^) расчитывали по общепринятой формуле:

Измеряли температуру крови в легочной артерии, носоглотке, прямой киш и на коже пальца (Т4;2;3;1 С0 кожи).

Записывали ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Полученные показатели вносили в базу дащгых компьютера ЬаЬ1аш 3000 дз дальнейшей статистической обработки.

В главе 3 представлены результаты собственных исследований. Выявлено, чу всех бальных после транспортировки имелось достоверное (Р=0.028) снижсш СИ на 11%.

Изменения показателей гемодинамики, кислородного баланса, КЩС, ПО2 ,Т02 на этапах исследование предскшгенны в таблице 2 и 3, различия (Б %) и ) достоверность (Р) в таблице 4. Исследования показали, что у больных перге группы после транспоршроЕхи имелось достоверное снижение СИ на 23%. ПС при этом недостоверно (Р^О.З) увеличилось на 11%. Наблюдалось нсдостовернс уменьшение ЦВД (Р=0.3), ДЗЛК (Р=0«Т), Ъ {?—0.08). Достоверно уг-лих^;»

Таблица 2.

Изменение показателей гемодинамики , температуры , кислородного балланса, КЩС, ПО2 и ТО2 у бальных ИБС после АКШ в 1 и 2 группах.

Группа I п=14 II п=13

показатели I этап II этап I этап II этап

ЧСС, уд .мин 90.0+15.0 94.0+15.0 93.0+15.0 97.7+17.0

ЦВД, мм.рт.ст 8.0+3.0 7.7+1.8 8.3+3.0 8.8+2.0

ДЗЛК, шл.рт.ст Ю.О+3.6 8.9+3.1 9.3+3.0 10.3+4.0

АД ср, мм.рт.ст 91.0+16.0 88.0+19.0 82.0+12.7 90.0+17.0

ЛАД ср, мм.рг.ст 18.1+5.0 14,0+4.0 17.0+6.0 17.0+9.0

СИ, л/(мии*ц2) 3.4+0.6 2.6+0.5 3.2+0.8 2.8+1.0

УК, мл/(ул*м2) ' 39.0+7.0 28.0+7.8 33.9+7.9 29.9+11

НКЛЖ^4л/(ми.рт.ст*с *м2) 6.6+3.0 5.5+2.0 6_5±3.5 5.0+15

НКПЖ,мл/(мм.рт.ст*с ♦м2) 8.0+3.8 6.0+2.6 7.5+4.0 5.4+1.6

ОПС, дин*с*м2*ем-5 1924.0+578.0 2477.0+779.0 20008.5+483.8 2535+880

ОЛС, дкн*с*м2*см"5 167.0+56.0 173.0+123.0 176.2+131.0 1Е6.8+123

Ъ. С0 (кожа) 29.8+3.5 28.0+г9 29.3+3.0 27.5+3.0

ЭВ, мл/км.рт.сг.*м2 37.0+0.6 37.0+0.6 37.4+0.9 37.0+0.9

АВР02 мл/100мл 23.8+10.0 35.0+1X0 25.5+9.0 35.5+10.0

ВЕа, ммать/л -3.1+3.2 -2.3+3.4 3.9+2^ 3.2+3.8

П02, мл/мин*м2 144.0+76.3 ' 159.0+8X0 135.8+43.0 175.9+54

Т02, мл/мин*м 549.0+115.0 391.0+114.0 508.0+180.0 473.0+192

Таблица 3.

Изменение показателей гемодинамики, температуры, кислородного балпанса, КЩС, П02 н Т02 у басшых ИБС после АКШ в 3 и 4 группах.

Группы III п=6 IV п=6

показатели I этап П этап I этап И этап

ЧСС, уд.мин 98.7+120 93.5+16.0 94.6+10.3 96.7+13.4

ЦВД, мм.рт.ст 6.3+2.6 5.9+2.4 6.5+22 6.6+3.3

ДЗЛК, мм.рт.ст 10.3+3.2 8.2+3.9 7.1+2.0 7.16+1.9

АД ср, KM.pr.cr 87.0+24.9 89.7+12.0 74.0+8.8 93.0+9.8

ЛАД ср. мм.рт.ст 15.2+3.6 14.3+3.0 13.9+3.3 14.0+4.9

СИ, Л/(Х!ИН'М2) 2.2+0.4 2.3+0.48 248+0.5 2.8+0.-0.7

УИ, мл/(уд"м2) 22+4.3 24.4+0.3 26.0+4.1 28.1+6.0

ККЛЖ, мл/(мм*рг.сгг*с'м2) 3.7+0.18 5.2+2.3 6.3+2.4 6.7+24

НКШС, мл/(мм ,рт.ст*г.* м2) 5.4+1.2 7.2+3.1 6.8+22 9.5+7.2

ОПС, дин*с*м2*см-5 ' 3045.04881.0 3084 0+9220 2466.0+1035 2421.0+385.8

СЛС, дин*с*м2,см-5 190.0+85.5 179.2+137.4 125.8+81.5 193.2+82.4

Т1, С°(кожл) 27.0+3.6 26.2+2.0 30.8+2.5 29.78+2.4

ЭВ, мл/(мм.рт.ст.*м2) 94.8+24.0 96.0+69.0 97.9+28.0 116.8+80.0

АВРСЪ кл/!00мл 27.0+4.0 38.0+10.3 34.74 7.0 43.8+7.?

ВНа, имолъ/л 1.8+4.4 0.06+1.9 3.0+2.1 -25+4.0

П02, мл/мин'«2 1126+37.0 165.5+39.9 143.9+55.3 178.1+429

Т02, мл/мин*м 378.6+91.1 350.3+44.6 414.4+112.4 499.3+166.0

ОПС (Р-0.02); АВР02 (Р=0.0003) и ЧСС (Р=ОЛ), достоверно уменьшилось НКГЕХ (Р=0.04).

У пациентов 2 труппы (п=13), у которых применялась инотропная поддержка н вазодилягаторная терапия в связи со склонностью к снижению СИ на операционном столе, после трансгортировки наблюдалось недостоверное снижение СИ (Р=0.18) на 12%, ПС>2 при этом достоверно (Р=0.0023) увеличилось на 28%. Имелось так же недостовернее увеличение ЧСС (Р=0.28); ЦВД (Р=0.3); ДЗЛК (Р=0Л); АД (Р=0.03); ОЛС (Р=0.43). Недостоверно уменьшились НКЛЖ (Р=0.09), НКПЖ (Р=0.05); ТС>2 (Р=0.31); ВЕа (Р-0.27); Т! (Р=0.07). Достоверно увеличилось ОПС (Р=0.02) и АВР02 (Р=0.000б).

В 3 группе после транспортировки СИ увеличился недостоверно (Р=0.39) на 3%; П02 при этом увеличилось достоверно на 51% (Р=0.014), АВР02 на 40% (Р=0.018). Недостоверно увеличилось АД (Р=0.39); ЛАД (Р=0.37); НКЛЖ (Р=0.08); НКПЖ (Р=0.12); ОЛС (Р-0.43); ТО2 (Р=0.25). Недостоверно уменьшились ЧСС (Р=0.4); ДЗЛК (Р=0.17); ЦВД (РЮ.39); ОПС (Р=0.47); Т1 (Р=0.3); ВЕа (Р=0.2).

У пациентов 1-сй группы после транспоргтировки СИ увеличился на 12%, (Р=0.2), ПО2 на 23% (Р=0.12). Увеличилось достоверно АД (Р=0.01); АВР02 (Р=0.03), недостоверно ЦВД (Р=0.47); ДЗЛК (Р=0.5); ЛАД (Р=0.48); НКЛЖ (Р=0.37); НКПЖ (0.19); ОЛС (Р=0.12); Т02 (Р=0.1б).

В главе "Обсуждение результатов" исследования показано, что снижение СИ у больных первой, контрольной группы, сопровождалось достоверным увеличением ОПС. Ухудшение показателей центральной гемодинамики вероятнее всего можно объяснить периферической вазоконстрикцией, ишемией (Бунятян АА. с соавт., 1984; Дарбинян Т.М. с соавт., 1986; Лебедева Р.И. с соавт., 1988; Панцырев Ю.М., 1988). Снижение СИ обуславливалось, снижением как функционального состояния правого так и левого желудочка. Следует отметить, что изменение функционального состояния сердечно сосудистой системы обуславливалась повышенной посгна-грузкой на левый желудочек вследствие увеличения ОПС на 29%, по сравнению с благополучными больными. Однако левопредсердное давление не росло и даже было ниже нормы. Наряду с этим функциональное состояние правого сердца было снижение на 30%, чем и обуславливалось снижение СИ.

Таблица 4.

Различия (0,%) и их достоверность (Р) между .показателями на этапах исследования.

Группы X п-14 II п-13- III п-б IV п-6

показатели 01 Р1 02 Р2 Ы рз Ы р4

ЧСС, улллш 7 0.2 5 0.28 0 0.4 2 0.38

ЦВД, нм.рт.сг 4 0.3 6 0.3 4 0.39 1 0.47

ДЗЛК, ми.эт.ст 1] 0.2 10 0.2 20 0.17 0 0.5

АД ср, мм.рт.сг 3 0.3 10 0.09 3 0.39 25 0.0002

ЛАД ср, мм.рт.ст 21 0.02 0 0.48 5 0.37 0 0.48

СИ, л/(мнн*ц2) 23 0.00003 13 0.18 ' 4 0.39 12 0.2

УИ, мл/(уд»м2) 28 0.00003 12 0.14 10 0,14 8 0.24

НКЛЖмл/(мм.рг.ст*с»м2> 17 0.14 23 0.09 40 0.08 6 0.37

НКПЖмлДмм.рт.ст'с'м2) 25 0.04 28 0.05 33 0.12 39 0.19

ОПС, дин*с*м2,см"5 29 0.02 29 0.02 •• 1 0.47 2 0.4«

ОЛС, дин'См^см"5 3 0.4 ' 6 0.41 6 0.43 42 0.12

Т|, С0 (кожа) 6 0.08 б 0.07 • 3 0.3 3 0.24

ЭВ, млДмм.рт.ст.'и2) 4 0.4 15 0.18 1 0.48 19 0.3

АВРСЬ мл/100мл 47 0.0003 39 0.0006 40 0.0)8 26 0.03

ВЕа, ммоль/л 26 0.2 8 0.27 22 0.2 7 0.39

ПО-), мл/мин*м2 10 0.3 29 0.023 50 0.014 23 0.12

ТО}, Мл/Ш1Н*11 29 0.00006 7 0.317 8 0.25 20 0.16

Рост постнпгрузки обуславлено также влиянием охлаждения бального после контакта его схолодным постельным бельем, на что указывает снижнне Т1 на б% (Р=0.08), выходом из обшей анестезии. ЦВД практически не изменилось в процессе транспортировки и по нашим данным не являлось значимых! звеном в цепи патогенеза сердечной недостаточности у этих больных.

Кнслороднотранспортная функция крови характеризовалась увеличением артериовенозной разницы на 47%, увеличением потребления миокардом кислорода на 10%, что гвидетельсьвует о напряжении компенсаторного механизма доставки (ТО2 уменьшилось на 25%) и потребления кислорода тканями организма и повышением метаболической кислородной задолженности и экстракции кислорода тканями на 33%.

Во второй группе бальных изменения гемодинамики были не столь заметны ках в первой группе. Имелось недостоверное снижение СИ на 13% (Р=0.18), в отличие от контрольной группы больных, такое улучшение гемодинамики объяснялось не снижении ОПС, оно практически претерпевало ту же динамику что и в контрольной группе, а приостановкой резкого снижения НКПЖ и НКЛЖ. Достоверно увеличилось АВРО2 на "38% (Р=0.000б). Такое сочетание увеличения постнагрузки, некоторое ухудшение показателей сократимости миокарда и одновременно АВРО2 может свидетельствовать о недостаточности кардио- и вазодилятаторной терапии для облегчения неблагоприятного влияния транспортировки на состояние бальных данной группы. - ' 4

Гемодинамические изменения у ' больных третьей группы после транспортировки, осуществленной модифицированным способом (см. "Материалы и методы"), отличались по направленности от показателей первой группы. СИ имел тенденцию к увеличению на 4% (Р=0.39), состояния НКПЖ и НКЛЖ улучшились соответственно на 40% и на 33%, что объясняется умеренной периферической вазодилягацией. ОПС практически ^изменилось. Дилятация емкостных сосудов большого круга крово-обращения не оказала отрицательного влияния на инотропную функцию сердца. Температура кожи при этом оставалось неизмененной.

Некоторое увеличение АВРО2 на 40% возможно бьшо связано с наличием "кислородного долга" у этих больных.

Однако следует отметить, что хотя СИ и не претерпевал отрицательной динамики, абсолютные его значения в этой групп: бальных оставались ни?пзл1, что потребовало от нас в следующей группе больных объединить комплекс, кирдчо и вазо-тронной терапии со специальной защитой при транспортировке.

У бальных четвертой группы котхгоы.. получили кардис и г-зотрогагую терапию и специальную защиту наблюдалось усс-пт"*.-«? СИ на 12% (Р=С.2), что обуславливалось улучше1шем функционального сослелнкя прагэго желудочке на 39% (Р^О.19) и, мень-ше, фунционального сосгояи:_>; левого желудочка на 6X (Р=0.37). Периферическая гемодинамика при этом характеризовалась ислоторым улучшением ОПС на 2% (Р=0.46)-и дшвпацией емкоспотх сосудов большого круп, кровообращения ЭЕ на 19% (Р=0-3). Увеличсгшс сердечного выброса с незначительным снижением ОПС (на 2%) свидетельствует о положительном инспропном эффекте исследуемых мероприятий.

Недостоверное увеличение на 23% (Р=0.12) потребление кислорода, частично компенсируете: за счет вентиляции 100% кислородом и увеличением Т02 на 20% (Р=0.16).

В результате проводимой полноценной терапии и специальной защиты бальных ИБС после АКШ при транспортировке из операционной в отделение реанимации мы достигли улучшения функционального состояния сердечно -сосудистой системы.

ВЫВОДЫ

1. У больных, которые не получали кардиопоническую подержку к вазодиля-таторную терапию и для которых не проводилась специальная защита во время транспортировки, сердечный индекс до транспортировки в среднем был 3.41.0.6; потребление кислорода - 144+75.6; после транспортировки имелось достоверное снижение (Р=0.00003) сердечного индекса на 23% (СИ=2.6+0.5), потребление кислорода недостоверно увеличилось (Р=0.3) на 11% (ПСЬ~159+82.6).

2. Сзсьснкс СИ у основной группы (п=14) обуславливалась ухудшением функционального состоякня сердца ( правого желудочка на 30% и левого желудочка на 20%), что сгязапо с увеличением постнагрузки ( ОПС на 30%).

3. Больные, которые получали кардиотоническую поддерлку и вазодилстютр.чую терапию, но которые не получали специальной защиты зо Ерекя градспортнросга, имели до транспортировки сердечный индекс 3.2+0.8; потребление хлелорода - 136+43; после транспортировки сердечный индекс у этих больных сн'лу'псг, (Р=0.18) на 12% (СИ = 2.8+1.1), потребление кислорода достоверно увеличилось (Р=0.023) на 28% (П02=175±53).

4. У больных без кардиотоничесхой поддержки и вазедилятаторной терапии, но со специальной защитой сердечный индекс был 2.2+0.5; потребление кислорода - 112+37; после транспортировки имелось недостоверное увеличение (Р=0.39) сердечного индекса ка 3% (СИ=2.3±0.5), потребление кислорода увеличилось достоверно (Р—0.014) на 51% (П02=1б9±40).

5.У бальных со специальной защитой и с кардиотошгеесксй поддержкой и газодилятаторной терапией до транспортировки сердечный индекс был 2.5+0.5; потреСле!ше кислорода - 144+55; после транспортировки имелось недостоверное увеличение сердечного индекса (Р=0.2) на 12% (СИ=2.8+0.8) и потребления кислорода (Р=0.12) на 23% (П02=178±43).

6. Состояние больных, до транспортировки получивших специальную защиту, было более тяжелым (СИ на 27%; НКПЖ на 15%; ОПС на 25%), чем в группе не получивших защиту. Несмотря на это, после транспортировки состояние у группы больных получивших защиту было лучше (СИ на 8%; НКПЖ на 58%; ОПС спазмировалось недостоверноЗ%), чем у группы больных не получивших ее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения развития острой сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде после операций АКШ следует обращать внимание на транспортировку больных из операционной в отделение реанимации.

2. Наблюдающееся в отделении реанимации сразу после транспортировки снижение сердечного выброса, в основном, возникает за счет вазоконстрккции и неадекватной анельгезии на этом этапе, однако медгосоментозную коррекцию

вследствие исходной миокардиальной слабости левого желудочка у бальных с ХИБС необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей.

3. У больных после- ИК необходимо предотвращать повышение потребности миокарда в кислороде путем поддержания оптимальных уровней показателей гемодинамики, применения расширенного мониторинга в период транспортировки, что позволяет своевременно выявить характер и причины их нарушений и назначить патогенетическую терапию.

4. Устранение неблагоприятного влияния транспортировки на гемодинамику /У больных с низким сердечным выбросом требует предварительной тщательной оценки состояния больного на операционном столе перед перекладыванием на кровать с последующим уменьшением теплопотери, обеспечения адекватной вентиляции, удлинения анельгезии и миорелаксации, а также проведения организационных мероприятий по бережному перекладыванию и уменьшения периода транспортировки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Дарбинян Т.М., Алиев-И.Г. Постуральныс реакции при транспортировке критических бальных - Тезисы доклада 1-го Международного Конгресса анестезиологов и реаниматологогов Украины, -Запорожье, 1992, стр. 183.

- 2. Алиев И. Г., Власов Г.П., Затевахина М.В., Магин СЛ., Руденко М.В., Пантелеев С.М., Сазыкина КВ. Проблема профилактической защиты тяжелобольных после операции аорто-коронарного шунтирования во время транспортировки -Тезисы доклада 2-й Международной конференции "Актуальные вопросы неотложной медицины и гипербарической оксигенации" - Одесса, 1994, стр. 242-243.

3. Лищук В А., Сазыкина Л.В., Цховребов С.В., Руденко М.В., Малыгин СЛ., Газизова Д.Ш., Алиев И.Г. Польза перехода от ручных записей к компьютерному мониторингу анестезии - Тезисы 2-ой международной конференции " Актуальные вопросы неотложной медицины и гипербарической оксигенации " - Одесса, 1994, 154-155.